Vitamine deficiëntie en suppletie bij de (vaat)chirurgische patiënt Cora Arts, Vaat-/longchirurg
Indeling • • • •
Inleiding Verschillende supplementen Informatie per supplement Eigen praktijk: • Pilot • Voorbeelden patiënten
• Conclusie/take home message
Inleiding • Drs. M. Loubert, vaatchirurg/Dr. J.P.M. Wielders, klin chemicus Meander MC • <5% haalt ADH voor vitaminen/mineralen • 70% oncologie pt gebruikt suppletie
Vaatchirurgische behandeling Invasief
• PTA+stent/bypass
Non-invasief
• Medicamenteus/wondbeleid
Diverse voedingssupplementen • Vitamines:
Vitamine D/K2 Vit B12 en Foliumzuur Vitamine C Co-enzym Q10 (vitamine achtig) • Alfa-liponzuur (vitamineachtig) • • • •
• Zouten/aminozuurhoudend/metaboliet: • Carnitine
• Vitamines:
• Niacine (nicotine zuur, vitamine B3)
• Zouten/aminozuurhoudend/metaboliet: • Taurine • N-acetyl-cysteïne
• Elementen:
• Magnesium • Zink • Calcium
Info Vitamine D: Achtergrond • • • • •
Bot- en calciumhomeostasis Iedere lichaamscel heeft vit D-receptoren > 90 % maken we zelf aan Voeding: supplementen, levertraan, vette vis, paddestoelen Intracellulaire aanmaak van honderden eiwitten, peptiden en enzymen
Info Vitamine D: Achtergrond
Heaney AACC 2010
Info Vitamine D: Functie • • • • • •
Versteviging botten (osteoporose, -malacie, rachitis) Spierkracht Immunologische afweer Remt proliferatie van maligne cellen Stofwisseling Hart en vaten:
• Tekort geassocieerd met cardiovasculaire ziekten /HT/DM/amputatie risico • Tekort direct effect op de vaatwand • Na toediening D sign. verschillen VCAM, IL-6, CRP
Info Vitamine D: Contradicties • Hartfalen/HT/osteoporose verbetert, teveel vit D leidt tot calcificatie vaatwand • Vaak laag gedoseerd, niet altijd serumspiegels gecontroleerd of tot optimaal niveau. • <30 nmol/l: osteoporose en spierzwakte • >75 nmol/l: optimalere functie immuunsysteem
• Vit D verhoogt calcium-opname: • Extra suppleren indien nodig • Anders uit botten gemobiliseerd
• Vit K2 (menaquinon):
• Vaat niet in acht genomen • Noodzakelijk om overmaat serum-Calcium af te zetten in bot, anders méér in vaatwand
Info Vitamine D Combinatie met Vitamine K 2 • Hart en vaatziekten: • Tragere progressie micro-angiopathische calcificaties bij dialysepatiënten • Hogere K2-inname: lagere kans op coronair lijden (cohort 16.000 post-menop v Utrecht 2009) • Associatie laag K2 hogere calciumscore in aorta, carotiden en coronairen (36 HT pt) • Minder insuline-resistentie (DM)
Info Vitamine D: Dosering • Deficiëntie hoger bij donkere huid • Suppleren (25-hydroxyvitamine D): <70nmol/L, tot max 130nmol/L) • Combineren met K2? • Wat dan met de antistolling (coumarines)?
• Dosering: • Wk 1: 1x/w 100.000IE • Wk 2-5: 1x/w 50.000IE • Nadien 1x/mnd 50.000IE tot 3mnd, dan onderhoud
Info Vitamine B12: Achtergrond • Macrocyclisch organometaalverbinding • Enige kobalthoudende verbinding in natuur • Meerdere vormen (methyl-, hydroxyl-, cyanocobalamine), omgezet tot metaboliet • Cofactor van een aantal belangrijke enzymen • Alleen in dierlijke producten: melkproducten, vleeswaren, vis en eieren
Info Vitamine B12: Functie • Methylcobalamine: cofactor bij enzym methioninesynthase: • Methylgroep foliumzuur → homocysteïne → methionine, aminozuur essentieel voor DNA synthese • Essentieel bij vorming purines en pyrimidines
• Methylcobalamine: co-factor in enzym L-methyl-malonyl-CoA mutase • B12 deficiëntie leidt tot accumulatie methyl malonylCoA verantwoordelijk voor neurologische effecten
• Cobalamine: vorming myeline
Info: Vitamine B12: Symptomen deficiëntie • Macrocytaire anemie. • Neurologische gevolgen (tintelingen, paraesthesie, geheugenverlies, coördinatiestoornissen of ataxie en spierzwakte) • Kan leiden tot verhoogd homocysteïne
Info Vitamine B12: Oorzaak deficiëntie • 5-10% van de NL bevolking • 25% vd NL bevolking >65
• Veganisten • Maag aandoening: • ouderen met de maagziekte atrofische gastritis • tekort aan het maageiwit Intrinsic Factor (na maagresectie) • maagzuurremmers
• Metformine remt opname vit B12 • Na ileocoecaal resectie (ziekte van Crohn)
Info Vitamine B12: Dosering • Geen effecten bekend van overdosering • Nl waarde 130-700 pmol/L, hier >300 pmol/L • Later actief vit B12 (=B12 gebonden aan transcobalamine) • Als waarde in grijs gebied 10-80pmol/L homocysteïne bepalen
• Dosering: • Cyanocobalamine 1dd 1000μg 2mnd • Hydroxycobalamine 1000μg/w injectie, 3mnd, nadien 1x/mnd
Info Vitamine C: Achtergrond • ‘Anti-scheurbuik-factor’ in citrus/zuurkool (zeevarenden) • Nobelprijs 1937 Dr. Albert Szent-Gyorgi
Info Vitamine C: Functie • Spiermetabolisme • Immuunsysteem • Collageenaanmaak: als co-enzym betrokken bij vorming triple helix, tekort: • Stoornis wondgenezing • Fragiele bloedvaten/angiogenese
• • • •
Essentieel voor Fe-opname uit de darm (anemie) Co-factor bij hormoonsynthese Voorkomt oxydatieve schade aan DNA, eiwitten en lipiden Remt platelet activating-factor
Info Vitamine C: Oorzaak deficiëntie • Te lage intake • Verhoogd verbruik door oxydatieve stress agv radicalenvorming bij chron. ziekte, infectie/sepsis, trauma, operatie, roken en zware inspanning (topsport) • Roken: • Oxidatieve stress • Verhoogde platelet-activation-factor
Info Vitamine C: Dosering • Normaal waarde 25-85 μmol/L • 2dd 1 gram met groente of fruit levenslang
Citroenzuurcyclus
Citroenzuurcyclus • Glucose wordt afgebroken tot pyruvaat • actief getransporteerd naar mitochondria
• Daar word pyruvaat omgezet naar acetylco-enzym A • 5 stappen met enzymen • Een ervan is lipoamide
• Ook vetzuren worden getransporteerd naar mitochondia en via acyl co A omgezet naar acetylco-enzym A (= β-oxydatie) • Verdere afbraak acetylco-enzym A in matrix (via citroenzuurcyclus) • Energie die vrijkomt wordt vastgelegd in ATP (=oxidatieve fosforylering)
Info Co-enzym Q 10: Achtergronden • Onmisbaar voor ATP-vorming, de energievoorziening in de cel • Eigen synthese in het lever met aminozuur tyrosine • Afname bij lft > 40jr • Afname bij chronische ziekte
• Voeding: vlees, vis en noten
Info Co-enzym Q 10: Functie • Cardiaal: • Hartfalen (div RCT’s): toename activiteiten, minder hospitalisatie • Hartoperatie: kortere opnameduur, minder aritmiën, lagere inotropie, minder medicatie • Reanimatie (RCT): betere overleving • Myocard-infarct (RCT 141 pt): minder aritmie, minder AP, betere LVEF
• Vasculair: verbetering microcirculatie en endotheel-dysfunctie • Hypertensiepatiënten: daling RR • DM (RCT 74 pt): betere glycemische controle
Info Co-enzym Q 10: Interactie • Statines: remmen aanmaak coenzym Q10 • Aanmaak cholesterol en Q10 deels common pathway • Statine remt cholesterol-aanmaak door remming mevalonaatsynthetase (C6); mevalonaat = ook de voorloper van co-enzym Q10
• Coumarines: tegenstrijdige meldingen, Q10 zou potentiërend effect kunnen hebben vs daling van de INR veroorzaken • Sommige geneesmiddelen: • Verhoogde behoefte agv verhoogd metabolisme • Antidiabetica, anti-hypertensiva: verlaagde behoefte
Info Co-enzym Q 10: Dosering • Meeste studies: minimaal 2dd 100mg • Reanimatie-studie: 700mg/d • Hartfalen: 200-800mg/d
Info Alfa-liponzuur: Achtergronden • Zwavelhouden vetzuur, in de mitochondriën van alle cellen • Water en vet oplosbaar, passeert bloed hersenbarrière • Breedspectrum super anti-oxidant: • Kunnen geoxideerde anti-oxidanten in oorspronkelijke staat herstellen (vit C, E en Q10)
• Makkelijk omgezet in dihydroliponzuur • Draagt bij aan energiestofwisseling cel, deel van lipoamide
Info Alfa-liponzuur: Functie • Preventief en therapeutisch bij DM 1 en 2 • Preventief tegen oxydatieve stress • Beschermt tegen degeneratie zenuwstelsel • Werkt bij neuropathische pijn
• Moduleert mogelijk visceraal adipeus vet inflammatie
Info Alfa-liponzuur: Dosering • Orthomoleculair: 400-800mg /d; onderhoud 50-100mg/d • Meander MC: R-draaiend alfa liponzuur • 2dd 100mg • Afh budget en klachten ophogen naar 2dd 200mg
Info Carnitine: Achtergrond • Ammoniumzout aanwezig in vlees • Aanmaak in het lichaam: uit aminozuren methionine en lysine (co-factor Vit C) • Interactie met Acyl Co A, waardoor transport door mitochondriale membranen naar matrix • Zonder carnitine geen ATP
Info Carnitine: Functie • Hartfalen (RCT’s): • verbetering cardiale en klinische variabelen • AP-klachten: verbetering inspanning
• PAV: • Snellere wondgenezing bij arteriële ulcera. • Verbetering loopafstand bij claudicatio intermittens
• Verbetering lipidenprofiel • DM: • Gewichtsverlies, HbA1c-daling, lagere nuchtere glucose • Betere insulinegevoeligheid (+calorie-restrictie) • Vermindering van neuropathie (aangetoonde zenuwregeneratie na 1 jaar!)
Info Carnitine: Dosering • L-carnitine (330mg), acetyl-L-carnitine natuurapotheek (500mg) of propionyl-L-carnitine, meestal meerdere grammen (2x1á2 g) per dag, verdeeld in 2-3 doseringen. • Bij nierfalen: alleen bij GFR < 15 mogelijk stapeling en toxiciteit (evt aanpassen dosering), daarboven aanwijzingen voor verbetering van de nierfunctie.
Pilot studie onder de vaatpt
Bepaling: vit D, B12, C, FZ, B1, B6, homocysteïne
Karakteristieken • • • •
Duur 2012-2014 Eigen poli + afdeling N pt: 243 M:V = 62%:38%
Uitslag • Normaal: • Vit B1 • Vit B6 • Foliumzuur
Vitamine D • N=226 • Gem: 65,5 +/- 36,7 nmol/L (nl >70nmol/L) • Verdeling nl, verlaagd:
normaal 34% verlaagd 65%
Vitamine D, studies • Luijtgaarden .. Verhagen et al. Eur J of Vasc and Endovasc Surg 2012: • 45% gemiddeld tot ernstige Vit D def; 26,5% nl
• Boonman et al, NTVG 2015: • Winter 58,5% vit D deficiëntie, zomer 35,4% • Meer deficiëntie in de stad, ook bij jonge pt
• Stricker et al, Eur J Vasc and Endovasc Surg 2012: • 86% vit D deficiëntie
Vitamine B12 1 • 1e periode totaal vit B12 • N=171 • Gem 265+/-160 pmol/L (nl >300pmol/L, verlaagd <130pmol/L)
• 2e periode actief B12 • N=60 • Gem 94,5+/-40,6 pmol/L (nl >80pmol/L, verlaagd <21pmol/L)
Vitamine B12 2 • Bepaling totaal B12 • Verdeling nl, mogelijk verlaagd, verlaagd:
normaal 25%
• Bepaling actief B12 • Verdeling nl, mogelijk verlaagd, verlaagd:
normaal 61,5%
verlaagd 9,5%
verlaagd 1,5%
mogelijk verlaagd 65,5%
mogelijk verlaagd 37%
Vitamine C • N=78 • Gem 47,9 +/- 37,0 (25-85μmol/L) • Verdeling nl, verlaagd:
normaal 60% verlaagd 40%
Homocysteïne • N=51 • Gem: 14,8+/-5,2 (nl <12μmol/L) • Verdeling nl, verhoogd:
normaal 35% verhoogd 65%
Take home message 1 • Vitamine D: • Hoge frequentie deficiëntie • Directe relatie met hart- en vaatziekten • Uitslagen grote trials suppletie moeten nog volgen, idem combi met vitamine K2
• Vitamine B12: • Frequente deficiëntie • Denk eraan bij anemie, neuropathie, verhoogd homocysteïne
• Vitamine C: • 40% van de pt met wonden, toename als wond lang bestaat • Verbetert wondgenezing
Take home message 2 • Co-enzym Q10: • Postief effect bij H&V-ziekten, DM, HT • Mogelijke rol bij myopathie agv statines
• Alfa-liponzuur: • Toegevoegde waarde bij neuropathie • Positief effect op DM (ook preventief)
• Carnitine: • Toegevoegde waarde bij neuropathie • Positief effect op DM • Toegevoegde waarde bij verbetering loopafstand/wonden
Bronnen • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Voedingscentrum Wikipedia Orthokennis.nl Ned Ver klin chem Luijtgaarden et al. Vitamine D… Disease. Eur J of Vasc and Endovasc Surg 2012;44:301-6 Cozzolino et al. Reprint of … ageing. Nutrition, Metabolism and Cardiovasc Dis 2012;xx, 1-6 Stricker et al. Effect of a single … Controlled Pilot Study. Eur J of Vasc and Endovasc Surg 2012;44:307-12 Chua et al. Vitamin D … so far. Vasc Health and Risk Management 2011;7:671-75 Zitterman et al. Vitamin D disease. Current Op in Clin Nutr and Metabolic Care 2008;11;752-57 Arnson et al. Vitamine D … comprehensive review. Clinic Rev Allerg Immunol 2013;45:236-47 Bindels, Vitamine D … er mee. NTVG 2015;20:864-65 Boonman et al, Hoge prevalentie … Zuidwest-Nederland. NTVG 2015; 20: 866-871 Bleys et al, Vitamin-mineral … controlled trials. Am J of clin Nutr 2006;84:880-7 DTB.bmj.com. Co-enzyme … myopathie. DTB (http://dtb.bmj.com) 2015;53(5):54-56 Delaney et al, A systematic review … intermittent claudication. Atherosclerosis 2013;229:1-9 Kluesner et al. Scurvy … of plenty. The J of Emergency medicine 2014;46:530-32 Morris et al. Severe motor … B12 deficiency. Muscle and Nerve 2015;614-16 Desai et al. The role of … disease events. Clin cardiol 2014;37:576-81 Fusaro et al. Vitamin K … studied relationship. J Endocrinol Invest 2011;34:317-23
