18‐5‐2015
Leren van ongevallen
Landelijke Arbo Congres 18 mei 2015
Vera Sol, Adri Frijters.
2
Leren van ongevallen | 18 mei 2015
Storybuilder: een schat aan informatie
Leren van ongevallen: het proces Stap 0
Stap 1
Stap 2
Stap 3
Stap 4
Bewustwording
Gegevens verzamelen
Analyse en/of onderzoek van ongevallen
Bepalen van maatregelen (actieplan)
Maatregelen uitvoeren
Stap 5 Evalueren
● Een database met analyse van 25.000 ernstige ongevallen ● Gemeld bij de Inspectie SZW ● Inzicht in meest voorkomende ongevallen – Directe oorzaken – Achterliggende oorzaken ● Per type / per sector
3
Leren van ongevallen | 18 mei 2015
4
Producten
Vraag aan u
● Storybuilder en webORCA
Top 3 ernstige ongevallen?
Leren van ongevallen | 18 mei 2015
● Factsheets voor snel overzicht › analyses per sector › analyses per type ongeval › analyses over specifieke doelgroepen ● Analyses op maat ● Helpdesk Storybuilder
5
Leren van ongevallen | 18 mei 2015
6
Leren van ongevallen | 18 mei 2015
1
18‐5‐2015
Analyse van ongevallen – de stappen
Vraag aan u
Activiteit
Steiger opbouwen
Preventieve barrière
Randbeveiliging
Directe oorzaak
Slachtoffer verliest evenwicht
Ongewenste gebeurtenis
Val van steiger
Top 3 ernstige ongevallen? Storybuilder analyse alle sectoren, ‘98-’09: Ongevalstype
Aantal Aantal Overleden ongevallen slachtoffers
Contact met bewegende delen van een machine Contact met vallende objecten niet van kranen/ hijswerktuigen Val van ladder of trap
5.094
5.097
72
2.394
2.434
154
2.012
1.993
38
Repressieve barrière
Valbeveiliging
Directe oorzaak
Impact door val
Letsel Leren van ongevallen | 18 mei 2015
7
Letsel Leren van ongevallen | 18 mei 2015
8
Vraag aan u
Aanrijding: barrières Falende barrière
Wat zijn de belangrijkste directe oorzaken van aanrijdingen?
Leren van ongevallen | 18 mei 2015
9
Aanrijding – achterliggende oorzaken Falende managementfactoren
Omschrijving Het managementsysteem moet zorgen voor: Motivatie, alertheid en risicobewustzijn van bestuurder om visueel contact te maken met voetganger.
32 (37%)
Motivatie/Alertheid voor: Juiste locatie/ positie (voetganger)
Motivatie, alertheid en risicobewustzijn van voetganger om de juiste locatie/ positie in te nemen.
25 (28%)
Plannen en procedures voor: Adequate infrastructuur
De, meestal op papier uitgeschreven, gedetailleerde specifieke prestatiedoelstellingen waarmee medewerkers hun taken uitvoeren voor het bereiken van: Adequate infrastructuur (staat/ geometrie)
14 (16%)
Motivatie/Alertheid voor: Audio - /visueel contact (voetganger->bestuurder)
Het managementsysteem moet zorgen voor de motivatie, alertheid en risicobewustzijn waarmee medewerkers hun taken uitvoeren voor het bereiken van: Audio - / visueel contact (van voetganger t.a.v. bestuurder)
14 (16%)
Leren van ongevallen | 18 mei 2015
Aantal Per jaar 49 (56%)
Falende locatie/ positie (voetganger)
Voetganger (slachtoffer) in gevaren zone.
42 (48%)
Falende infrastructuur
Bijv: ondeugdelijke markering, vangrails; onvoldoende verlichting; onvoldoende scheidingsmaatregelen.
35 (40%)
Falend contact (voetganger Voetganger hoort/ziet voertuig niet/te laat. -> bestuurder)
22 (28%)
Falende besturing of bediening van het voertuig
Falende rijvaardigheid, bv. Door vermoeidheid, slechte ogen; gedrag (stoeien etc.); afgeleid zijn).
17 (19%)
Falen van ontwijken voertuig door voetganger
Bijv: onjuist inschatten ander verkeer/anticiperen.
13 (14%)
Onbedoeld in beweging komen/zijn van voertuig
Bijv. bij vroegtijdig verlaten voertuig, voertuig niet op de (hand)rem wegzetten.
12 (14%)
Falende staat/ conditie van het voertuig
Mechanisch, elektrisch of elektronisch defect.
3(3%)
Te 10 hard rijden
Bijv. onvoldoende tijdLeren omvan te ongevallen stoppen |of 18voertuig mei 2015 verliest controle.
2 (2%)
Leren van ongevallen proces Aantal ongevallen Per jaar
Motivatie/Alertheid voor: Visueel contact (bestuurder -> voetganger)
11
Omschrijving/voorbeeld
Falend visueel contact Niet (tijdig) zien van slachtoffer, of niet detecteren bij (bestuurder -> voetganger) onbemand voertuig.
Stap 0
Stap 1
Stap 2
Stap 3
Stap 4
Bewustwording
Gegevens verzamelen
Analyse en/of onderzoek van ongevallen
Bepalen van maatregelen (actieplan)
Maatregelen uitvoeren
Stap 5 Evalueren
Storybuilder data
12
Leren van ongevallen | 18 mei 2015
2
18‐5‐2015
Arbouw adopteert Storybuilder
Meer informatie ● www.rivm.nl/veiligwerken ● Helpdesk Storybuilder:
[email protected]
Leren van ongevallen | 18 mei 2015
13
Arbouw Doelstelling Verbeteren arbeidsomstandigheden Beschermen en bevorderen van de gezondheid Terugdringen ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid
Paritair bestuur werkgevers en werknemers Bouw, Afbouw, Schilders
Financiering bedrijfstak Bouw, Afbouw, Schilders
Probleemschets
In de bouw komen relatief veel arbeidsongevallen voor. bepaalde type ongevallen keren regelmatig terug herhaling specifieke ongevalscenario’s
Ieder ongeval of bijna-ongeval biedt de mogelijkheid om deze te analyseren en er zo van te leren herhaling in de toekomst te voorkomen
14
Leren van ongevallen | 18 mei 2015
Verplichtingen werkgever
Artikel 3 = zorgplicht Opdracht om onveiligheid en ongezondheid te voorkomen Artikel 5 = inventariseren Opdracht om te weten wat er aan de hand is en te handelen Artikel 8 = voorlichting en onderricht Medewerkers te vertellen wat er aan de hand is en hoe te handelen Artikel 9 = registratie van ongevallen en beroepsziekten Vastleggen wat er mis is gegaan
Maar er worden nu toch ook ongevallen onderzocht? Bedrijven (deskundigen) doen dat !! ieder voor zich met eigen zelfstandig systemen eigen methoden relatief gering aantal ongevallen per bedrijf zonder vergelijkingsmateriaal symptoombestrijding Lerend effect te beperkt
3
18‐5‐2015
Probleemstelling • • • • • • • • • •
Doel StoryBuilder bouw
Verschillende registratie methoden Meeste ongevallen niet onderzocht Verschillende onderzoeksmethoden Onvergelijkbare uitkomsten Ontbreken overzicht van oorzaken Onmogelijkheid advisering op berdrijfstak/branche niveau Symptoombestrijding (technische fix) Lerend effect Uitwisselen maatregelen Rendement van maatregelen laag
Opzet StoryBuilder bouw
Een laagdrempelig instrument voor het vastleggen, melden, registreren en opvolgen van arbeidsongevallen (procesverstoringen) in de bouw Herkenbaar en acceptabel is voor de sector Bevorderen van het uitwisselen van de door bedrijven gekozen oplossingen
Resultaten pilot JA
Minimaal aantal vragen Begrijpelijke vragen Minimale instructie Op maat voor de bouw Standaard rapportage voor extern gebruik Voldoet aan wet- en regelgeving en certificeringnormen.
Bedrijfsproces na een ongeval
Invoeren gegevens gemakkelijk Vragen gemakkelijk te beantwoorden Vragen duidelijk Oorzaken duidelijk aan te geven Automatische rapportage (AI) zinvol Vergelijken met andere bedrijven zinvol Delen van oplossingen zinvol
80% 80% 80% 80% 60% 100% 100%
Opzet & rollen StoryBuilder
Kammedewerker; beheer bij gebruiker Melder; leidinggevende op bouwplaats
Melder
Melder
Kammedewerker
Hoe gaat het bij u in het bedrijf????
4
18‐5‐2015
StoryBuilder
StoryBuilder
Naam & rol
Melder 1. Ongeval
Administratieve gegevens Datum en tijd Getuigen Arbeidsmiddelen Schade (schatting) 2. Wat en Waar
KAM medewerker 4. Hoe en waarom?
Management opties
Oorzaak van falende barrière Basis oorzaak
5 tabs
5. Maatregel
Suggestie Kiezen & uitzetten Volgen
Wat ging er mis? Hoe kon het gebeuren?
Melder
Kam medewerker
Drop-down menu
Beheer KAM-medewerker Aanmaken Projecten Melders Vergelijken met . . .
3. Slachtoffer?
Naam Gevolgen
Presentatie van het product
StoryBuilder Bouw, Bereikbaar via http://www.bouwongeval.nl/
Vragen?
[email protected] of Adri C.P. Frijters,
[email protected]
5
