LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN BISITOPENIA DI RUANG HCU ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR
Oleh: Nama: Dewi Rahmawati NIM: 201420461011056
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN BISITOPENIA DI HCU RSSA Tempat Praktik: Ruang HCU Anak Tgl Praktik : 20-26 September 2015
KELOMPOK 2
I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat
No.RM : An. R Tgl.MRS : 9 tahun Tgl Pengkajian : laki-laki Sumber informasi : Wonorejo, Selopuro, Blitar
: 1527xxx : 21 September 2015/ 16.00 : 21 September 2015/ 21.00 : keluarga klien, klien dan rekam medis
B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan Utama Saat MRS : Nyeri pada kedua telapak kaki 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Klien mengatakan panas dan nyeri pada kedua kaki 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien rujukan dari RSUD Ngudi Waluyo Wlingi dengan keluhan pucat dan nyeri pada tungkai ekstrimitas, klien dirawat selama 2 hari 1 malam dan terapi yang telah diberikan terapi IVFD D5 ¼ NS 2520 cc/24 jam, iv ceftriaxone, iv allopurinol, po. Nabic. Pada tanggal 21-9-2015 jam 12.30, klien di rujuk ke IGD RSSA dan jam 16.00 klien di antar ke ruang perawatan 4.
HCU anak. Diagnosa Medis : Bisitopenia Organomegali Suspect leukemia
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU a)
Penyakit yang pernah dialami : Pada 1 bulan yang lalu, klien pernah menderita thypoid dan MRS selama 6
hari b) Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk kecelakaan lahir/persalinan, Bila pernah: Jenis dan waktu, siapa penolong kelahirannya): Nenek klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami trauma. Klien c)
lahir dengan persalinan normal di rumah sakit dengan penolong dokter. Riwayat infant : Klien mendapatkan ASI s/d umur 1 tahun.
d) Riwayat tumbang : Klien mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. e) Operasi (Jenis dan Waktu) : tidak pernah f) Penyakit kronis/akut : Klien pernah mengalami thypoid satu bulan yang lalu. g) Terakhir kali MRS : Satu bulan yang lalu h) Imunisasi : a. BCG (+) b. c. d. e.
Campak (+) DPT (+) Polio (+) Hepatitis (+) (Keluarga klien mengatakan imunisasi lengkap)
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1.
Penyakit yang pernah diderita keluarga : Dalam keluarga klien, kakek klien mengalami penyakit stroke. 2. Lingkungan rumah dan komunitas : Lingkungan rumah klien dekat dengan peternakan ayam, burung, sapi, dan kambing. 3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Klien sering mengkonsumsi mie instan, chiki dan jajanan sekolahan. 4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Keluarga klien kurang memahami tentang penyakit yang diderita klien dan keluarga menganggap anaknya baik-baik saja hanya karena seperti demam biasa. Klien kooperatif dalam perawatan serta keluarga klien ingin klien segera cepat sembuh. E. POLA NUTRISI-METABOLIK Item Jenis diet/makanan/ Komposisi menu Frekuensi/pola Porsi/jumlah Pantangan
Deskripsi di Rumah Nasi, tahu, tempe, telor daging, ikan, buah, dan sayur 3x sehari Porsi habis Tidak ada pantangan
di Rumah Sakit Nasi, tempe, telor, daging, sayur, Susu Formula 3x/hari+susu 3 x 200 cc sehari porsi habis Tidak ada pantangan
Nafsu makan Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir Kesulitan Jenis minuman Frekuensi minum
Stabil -
stabil BB 29 kg
Tidak ada Air putih dan susu 3-4 gelas/hari
Tidak ada Air putih 6x sehari
F. POLA ELIMINASI Deskripsi
Item BAB Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi BAK Frekuensi/pola
di Rumah 1x/hari Lembek Kuning / khas feses Tidak ada kesulitan Tidak ada 4-5x/hari Cair Kuning jernih/ khas urine Tidak ada kesulitan
Konsistensi Warna/bau Kesulitan Kebutuhan cairan : I. 10 x 100 cc = 1000 cc II. 10 x 50 cc = 500 cc III. 9 x 20 cc = 180 cc Jumlah keb. Cairan = 1000 + 500 + 180 = 1680 cc/hari
di Rumah Sakit 1x/hari Lembek Kuning/ khas feses Tidak ada kesulitan Tidak ada 1000 cc/13 jam Cair Kuning jernih/ khas urine Tidak ada kesulitan
Balance Cairan : Intake 13 jam (17.00-06.00) *IVFD = 1052 cc infus *minum = 450 cc Output 13 jam (17.00-06.00) *Urine = 1000 cc *IWL = 376 cc Balance = input-output = (1052 + 450) – (1000+376) = 1502 - 1376 = + 126 G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
BB saat ini 29 kg (BB ideal 29 kg, %BB ) TB 136 cm LK 51 cm
LILA 20 cm BB sebelum sakit: keluarga tidak tahu ( Riwayat Perkembangan : Usia anak saat Berguling : 3 bulan Duduk
: 6 bulan
Merangkak: 9 bulan Berdiri
: 1 tahun
Berjalan
: 1,5 tahun
Bicara pertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan : mama Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun
H. GENOGRAM
Keterangan : : perempuan : laki-laki : pasien : tinggal serumah
H.
PEMERIKSAAN FISIK - Keadaaan Umum: compos mentis Kesadaran : GCS 456 Pemeriksaan TTV : TD = 110/80 mmHg RR = 26x/i Nadi = 92x/i Suhu = 37,8ºC 1. Kepala: simetris, distribusi rambut merata, rambut tampak hitam dan tidak terdapat ketombe, tidak ada benjolan. 2. Mata : Bentuk simetris, pupil isokor, mata cowong (-), bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik. 3. Hidung: Tidak ada deformitas, tidak ada pembengkakan, tidak ada perdarahan. 4. Mulut dan Tenggorokan : membran mukosa kering, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada ulkus, stomatitis (-), keries gigi(-) 5. Telinga : Simetris D/S, lesi (-), massa (-), perdarahan (-), peradangan (-), fungsi pendengaran baik. 6. Leher : kekakuan (-), nyeri tekan (-), distensi vena jugularis (-), posisi trakea simetris, pembesaran kelenjar limfe (-). 7. Dada Bentuk thorak Palpasi Vocal fremitus
Inspeksi Normal chest, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu nafas (-) Nyeri tekan (-), massa (-) Getaran antara kanan dan kiri sama
Perkusi
Sonor
Auskultasi Paru Suara Nafas Irregular Ο Bronkial (-) Ο Bronkovesikuler (-) Ο Vesikuler (+) Suara Ucapan Dextra Sinistra Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni (-) (-) Suara Tambahan Dextra Sinistra Rales/Rhonchi/Wheezing/PleuralFriction -
-
Batuk dengan sputum/tidak
-
Tidak batuk
Pemeriksaaan Jantung Inspeksi dan Palpasi Prekordium Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Ada Area tricuspid-Ventrikel Pulsasi: Ada kanan Letak Ictus Cordis Ictus cordis visible dan teraba pada ICS V midclavikula sinistra Perkusi Batas jantung Batas atas : ICS II, batas bawah: ICS V, Batas kiri: ICS V midklavikula sinistra, batas kanan: ICS IV midsternalis dextra Suara Dullness Auskultasi Bunyi Jantung I Tunggal Bunyi Jantung II Tunggal Bunyi Jantung III Murmur (-), gallop (-) Bunyi Jantung IV (-) Kelainan Tidak ada 8. Punggung : Lesi (-), Massa (-), Radang (-), Kelainan tulang belakang: Lordosis (+), kifosis (-), skoliosis (-) 9. Mamae dan Axila: Pertumbuhan mammae belum tampak, Benjolan/massa (-), Nyeri tekan: tidak ada 10. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Lain-lain
Bentuk flat, Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi(-) Ascites (-) Bising Usus (+) : 8 x/menit Scibala (-), Pembesaran Hati (+) dan Limpa (-) Thympani Tidak ada
11. Genetalia Pengkajian Data/Gejala Inspeksi Lesi (-) Scar (-) Massa(-) Distensi (-) Palpasi Nyeri tekan (-) Keluhan Tidak Ada
Deskripsi Tidak ada iritasi Tidak terdapat nyeri tekan Tidak ada
12 Ekstremitas Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (-) Clubbing finger (-) gerakan volunter (-) Atas Terpasang infus di tangan kiri dan kanan. Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (+) Bawah Clubbing finger (-) gerakan volunter (-) Kekuatan Ekstremitas Atas 5/5 Otot Ekstremitas Bawah 5/5 13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT : Warna : Pucat Akral : Hangat Turgor : Baik CRT <2 detik Edema (-) Memar (-) Kemerahan (-) Pruritus (-) NEUROSENSORI 1)Pupil: Kiri 3 mm; Kanan 3 mm 2)Reaktif thd cahaya: refleks cahaya pada mata kanan dan kiri baik 3)Sistem neuro : Kaku kuduk (-), burdiznsky I (-),burdiznsky II (-) kejang (-). PEMERIKSAAN NEUROLOGI No 1 2 3 4 5
Pengkajian Nerves Olfaktorius Optikus Okulomotor Troklearis Trigeminalis
6 7
Abdusens Fasialis
8 9
Vestibulokoklear Glossofaringeus
10
Vagus
11
Assesorius
Jenis fungsi
Hasil pemeriksaan
Sensorik Sensorik Motorik Motorik Sensorik Motorik
normal normal normal normal normal normal
Motorik Sensorik Motorik Sensorik Sensorik Motorik Sensorik Motorik Motorik
normal normal normal normal normal normal normal normal normal
12
14.
Hipoglossus
Motorik
normal
DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain) Tanggal 21 September 2015 Jenis Hasil satuan Elektrolit Serum Natrium (Na) 139 mmol/l Kalium (K) 2,88 mmol/l Klorida (Cl) 111 mmol/l
Nilai rujukan 136-145 3,5-5,0 98-106
Tanggal 21 September 2015 Hematologi Jenis Hasil satuan Nilai rujukan Hemoglobin (HGB) 4,60 gr/dl 13,4 – 17,7 Eritrosit (RBC) 1,78 106/μl 4,0 - 5,5 3 Leukosit (WBC) 523,61 10 / μl 4,3 - 10,3 Hematokrit 17,90 % 40 - 47 Trombosit (PLT) 31 103/ μl 142-424 MCV 100,60 fl 80-93 MCH 25,80 pg 27-31 MCHC 25,70 g/dl 32-36 RDW Hasil menyusul 11,5-14,5 PDW ---9-13 MPV ----7,2-11,1 P-LCR ----15,0-25,0 PCT ----0,15-0,4 Hitung jenis 0,0 % 0-4 - Eosinofil 1,0 % 0-1 - Basofil 2,0 % - Neutrofil stab 2,0 % 51-67 - Neutrofil 6,0 % 25-33 - Limfosit 0,0 % 2-5 - Monosit Evaluasi Hapusan darah : Eritrosit : Hipokrom, anisopoikilositosis, target cell (+), Tear drop cell (+), Leukosit : Kesan Jumlah sangat meningkat Trombosit : Kesan Jumlah Menurun Faal hati Jenis SGOT
Hasil satuan 71 U/L
Nilai rujukan 0 - 40
SGPT
67 U/L
0 - 41
Jenis
Hasil satuan 19,00 mg/dL 0,62 mg/dL
Nilai rujukan 16,6 – 48,5 < 1,2
Jenis Kalsium (Ca) Phospor (F)
Hasil satuan 8,3 mg/dL 5,1 mg/dL
Nilai rujukan 16,6 – 48,5 2,7 – 4,5
Faal ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit
Urinalisis Jenis Kekeruhan Warna pH Berat Jenis Glukosa Protein Keton Bilirubin Urobilinogen Nitrit Lekosit
Hasil satuan Jernih Kuning 6,0 1,005 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
Nilai rujukan 4,5 – 8 1,005 – 1,030 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
16. TERAPI YANG DIBERIKAN - IV Ceftriaxon 2 x 1 gr - IVFD C1 : 4 = 2020 cc/24 jam (84cc/jam) + Nabic 1 vial 25 cc - Transfusi PRC 3 x 250 cc - PO. Vit BC 1 x 1 tab, vit. C 1 x 100 mg, vit. E 100 iu, as. Folat 1 x 1 tab
ANALISIS DATA NO 1.
2. 2
DATA DS: Klien mengeluh panas dan lemas. DO : - Klien saat diraba tangan terasa panas - RR = 26x/mnt - Nadi = 92x/mnt - Suu = 37,8 C. DS: Klien mengatakan lemas
ETIOLOGI hipertermi
PROBLEM Resiko Syok
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Intoleransi aktivitas
DO : - Klien tampak lemah di atas tempat tidur - TD : 100/80 mmhg - Nadi : 92x/menit - Hb : 4,6 g/dl - Eritrosit : 1,78 106/μl 3.
DS : Klien mengatakan nyeri da nada bintik bintik merah di tangan DO : - Hb : 4,6 g/dl - Eritrosit : 1,78 106/μl - Leukosit : 523,61 103 /
trombositopenia
Resiko perdarahan
-
μl Hematokrit : 17,90 % Trombosit : 31 103/ μl hepatomegali
Diangnosa Keperawatan Diagnosa (Berdasarkan Prioritas) No. 1 2
Diagnosa prioritas Resiko Syok berhubungan dengan hipertermi Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
3
suplai dan kebutuhan oksigen Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Resiko Syok berhubungan dengan hipertermi
NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x7 jam shock tidak terjadi dengan kriteria : - Tidak ada demam (5) - Temperature stabil (5) - Tidak ada nyeri (5) - Tidak ada menggigil (5) - Tidak ada peningkatan nilai leukosit (5) - Tidak ada penurunan nilai leukosit (5)
NIC NIC: shock management: vasogenic 1. Berikan antibiotic sesuai jadwal 2. Berikan obat antiinflammatory sesuai instruksi 3. Tangani hipertermia dengan obat antipiretik, mattress pendingin atau sponge bath 4. Cegah dan control menggigil dengan pemberian obat dan menutup ekstremitas NIC: management shock : volume 1. Monitor tanda dan gejala adanya perdarahan yang persisten 2. Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah kehilangan darah
3. Berikan produk darah sesuai instruksi (platelet or fresh frozen plasma) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimba ngan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x7 jam intoleransi aktivitas diharapkan berkurang dengan kriteria : - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR (5) - Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri (5)
Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopen ia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x7 jam perdarahan diharapkan tidak terjadi dengan kriteria : - Menunjukkan tanda-tanda vital stabil dengan kehilangan darah yang minimal
Energy Management 1. Tentukan penyebab dari intoleransi aktivitas yang dialami pasien apakah penyebab berasal dari faktor fisik, psikologis, atau motivasi. 2. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas. 3. Monitor nutrisi dan sumber yang adekuat. 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan. 5. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispnea, diaphoresis, pucat, atau perubahan hemodinamik). 6. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. 7. Bantu pasien untuk mendapatkan alat bantu aktivitas yang sesuai seperti kursi roda, krek. Hemorrhage Control 1. Kaji riwayat penyakit pasien untuk menentukan risiko mengalami peningkatan perdarahan. 2. Monitor tanda-tanda perdarahan pada urin, feses, sputum, atau muntah. Kaji terhadap adanya petekie, purpura, atau ekimosis. 3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan perdarahan meliputi hemoglobin, hematokrit, dan PT (prothrombin time).
4. Periksa tanda-tanda vital. 5. Monitor obat-obatan yang dapat menyebabkan peningkatan perdarahan misalnya aspirin. 6. Berikan vitamin K secara oral atau intravena jika diperlukan.
IMPLEMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko Syok berhubungan dengan hipertermi
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
TGL/ IMPLEMENTASI TTD JAM 21/9/ 1. Memberikan antibiotic (ceftriaxone 1 gr) 15 sesuai jadwal 21.20 2. Menangani hipertermia dengan obat antipiretik (paracetamol 500 mg) dan compress air hangat. 3. Mencegah dan mengontrol menggigil dengan pemberian obat dan menutup ekstremitas dengan menyelimuti pasien 4. Memonitor tanda dan gejala adanya perdarahan yang persisten 4. Mencatat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah kehilangan darah. 5. Memberikan produk darah sesuai instruksi (platelet or fresh frozen plasma) (Transfusi PRC 3 x 250 cc) 6. Memonitor suhu sesering mungkin (37,8 C). 7. Memonitor warna dan suhu kulit (kulit tampak pucat). 8. Memonitor nadi (92x/i) dan RR (28x/i) 9. Memberikan KIE : Kompres pasien dengan air hangat pada lipat aksila dan paha 21/9/ 1. Menentukan penyebab dari intoleransi 15 aktivitas yang dialami pasien apakah 22.00 penyebab berasal dari faktor fisik, psikologis, atau motivasi. (karena factor fisik yaitu penurunan HB dan trombosit). 2. Mengobservasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas. 3. Memonitor nutrisi dan sumber yang
Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia
22/9/ 15 05.00
adekuat. 4. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan. 5. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispnea, diaphoresis, pucat, atau perubahan hemodinamik). (klien tampak pucat). 6. Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. 1. Mengkaji riwayat penyakit pasien untuk menentukan risiko mengalami peningkatan perdarahan. 2. Memonitor tanda-tanda perdarahan pada urin, feses. Mengkaji terhadap adanya petekie, purpura, atau ekimosis. 3. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan perdarahan meliputi hemoglobin, hematokrit, dan PT (prothrombin time). 4. Memeriksa tanda-tanda vital. 5. Mencatat dan laporkan hasil laboratorium (seperti sel darah putih dan diferensialnya, protein serum, albumin serum, dan kultur). Hb : 4,6 g/dl Eritrosit : 1,78 106/μl Leukosit : 523,61 103 / μl Hematokrit : 17,90 % Trombosit : 31 103/ μl
EVALUASI DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko Syok berhubungan dengan hipertermi
TGL/ EVALUASI JAM 22/9/1 S : 5 - Klien mengatakan sudah tidak panas (5) 06.00 - Klien masih mengeluh nyeri nyeri (2) O: - Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing (5) - Tanda vital dalam rentang normal (5) Nadi : 88x/menit RR : 26x/menit S : 36,7 C
TTD
-
Klien tidak tampak menggigil (5) Leukosit : 523,61 103 / μl (2)
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi DEWI Intoleransi aktivitas 22/9/1 S : berhubungan 5 - Nenek klien mengatakan masih dengan 06.30 membantu kebutuhan aktivitas sehari ketidakseimbangan hari klien (3) antara suplai dan kebutuhan oksigen O: - Vital sign dalam batas normal (5) TD : 110/80 mmhg Nadi : 88x/menit RR : 26x/menit A: Masalah Teratasi sebagian
Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia
P: Hentikan intervensi DEWI 22/9/1 S : 5 - Nenek klien mengatakan cucunya tiak 06.40 ada tanda tanda perdarahan (5). O: - TTV normal (5) Nadi : 88x/menit RR : 26x/menit S : 36,7 C - Hb : 4,6 g/dl Eritrosit : 1,78 106/μl Leukosit : 523,61 103 / μl Hematokrit : 17,90 % Trombosit : 31 103/ μl (2) A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
DEWI
