Laat zien wat je doet…………
LEG UIT WAT JE DOET.
Van wetenschap naar praktijk ?? Jan Pool PhD Senior onderzoeker Lectoraat Leefstijl en Gezondheid Manueel therapeut
Inhoud 1. Waar gaat het eigenlijk over ?? 2. De evidence van EBP 3. De expertise van EBP; klinisch redeneren 4. Conclusie
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Leg uit wat je doet ………..
Het is toch allemaal maar luxe……… Huisarts K te Zoetermeer jan 2014 Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Dry needling ?? Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Dry needling ( AB mei 2007) Dry needling past wel binnen het domein van de fysiotherapie. Als verrichting moet het wel onderdeel uitmaken van een toetsbaar fysiotherapeutische behandelplan. Het grijpt aan op het bewegingsapparaat en er ligt een theoretische westerse rationale aan ten grondslag Formeel ingenomen standpunt KNGF mei 2013 Het oude spelletje Ezeltje Prikje heeft er een nieuwe variant bij gekregen. Naast allerlei vormen van acupunctuur heeft “Dry Needling” zich een plaatsje weten te veroveren. Formeel standpunt Vereniging tegen kwakzalverij Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
legal, but … painful
Kenniscentrum/ Watch the grip…. Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
KNGF standpunt Shockwave therapie (AB 24-11-2010) Shockwave therapie past wel binnen het domein van de fysiotherapie. Als verrichting moet het wel onderdeel uitmaken van een toetsbaar fysiotherapeutisch behandelplan. Het grijpt aan op het bewegingsapparaat en er ligt een theoretische westerse rationale (gebaseerd op de ‘beta en gamma wetenschappen’) aan ten grondslag. Er is wel slechts beperkte evidentie voor de effectiviteit van shockwave therapie. Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
“Manuele therapie is kwakzalverij “
WERKZAAMHEID NIET AANGETOOND, RISICO'S WEL
Cees Renckens vrouwenarts niet-praktiserend bestuurslid Vereniging tegen de Kwakzalverij
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
fysiotherapie
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Relevante research ?????
Evidence Based Health Care
Clinical presentation
Patient preferenc
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Clinical experience
Research evidence 12
Probleemstelling in de literatuur * Reporting of complex interventions is often not satisfying, withholding important information on the interventions’ theory base, modelling of components and outcomes, pilot testing and process evaluation alongside the clinical trial. * Transparent and comprehensive reporting is needed for knowledge synthesis and successful transfer into practice.
LAAT STAAN IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK !!
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
R. Mohler et al. / International Journal of Nursing Studies 49 (2012) 40–46
Probleemstelling
Vragen als; • Wat is die onderzochte interventie dan ? • Wat is oefentherapie, • Wat is manuele therapie • Welke frequentie • Welke dosis • Welke duur Kan het een beetje duidelijker ?????? Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
R. Mohler et al. / International Journal of Nursing Studies 49 (2012) 40–46
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Patients ??
Exposure ??
Interventie Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
D.Grimes Lancet 2002
Consort 2010 checklist voor RCT’s Interventies van elke groep dient voldoende details te beschikken om duplicatie van de interventie mogelijk te maken inclusief het hoe,waarom en waar
Hoe dan ????? Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Doen we dat ???
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
(Glasziou BMJ 2010)
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
(Glasziou BMJ 2010)
In alle sectoren ???
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
•Een voorbeeld uit de wetenschappelijke praktijk
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Gross A, et al. Manipulation or Mobilisation for Neck Pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. • Authors’ conclusions • Cervical manipulation and mobilisation produced similar changes. Either may provide immediate- or short-term change; no longterm data are available. Thoracic manipulation may improve pain and function. Optimal techniques and dose are unresolved. Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Vertaling naar de praktijk ?? • Is het patiënt profiel herkenbaar ?? • Is de interventie reproduceerbaar • Zijn gebruikte uitkomstmaten generiek of interventie gestuurd??
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Twee black boxen • 1)
De patiënt met nekklachten
• 2) De interventie
• Patient
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
• Interventie
• Uitkomst
• Patient • Nekpijn is een gewone musculoskeletale klacht. Het kan op vele nivo beperkingen veroorzaken. • Nekpijn kan gepaard gaan met uitstralende pijn en hoofdpijn
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
• Patient • Mechanische nekklachten, inclusief – WAD categorie I en II – myofasciale nek pijn – degeneratieve veranderingen • Nekklachten met hoofdpijn • Nekklachten met radiculopathie, inclusief WAD categorie III Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
• Patient Maar ook; – Leeftijd ?? – Pijnnivo – Prognostische factoren – Risicofactoren – Activiteiten nivo (fitheid) – Participatienivo – Persoonlijke factoren – Illness perceptions – Expectancies Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Al deze factoren kunnen een effect beïnvloeden?
Wat onderzoek ik nu eigenlijk
Tja; ik eet alles dan zit mijn dieet er ook wel bij ???? Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Oplossing; Clinical Prediction Rule ??
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
• Doel : selecteer een homogene population waarvan je een positieve reactie vermoed op een tevoren vastgestelde interventie
toename proportie herstelden
verbetering van het klinisch redeneer proces
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Tseng et al 2006 32
Voorbeeld clinical prediction rule
N=80 Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Childs et al 2007 33
Thoracale manipulatie en oefentherapie
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
34
Clinical Prediction Rules • Clinical prediction rules tot op heden niet zo hulpzaam • Huidige kennis omtrent evidentie van CPR geeft nog weinig vertrouwen • Goede validatie studies zijn nodig (Haskins et al, 2012)
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
• Interventie • Unpacking the black box, laat zien wat je doet !! 1. Door gedetailleerde beschrijving kan je een interventie herhalen en vergelijken. 2. De vertaalslag naar de praktijk is gemakkelijker Gem. 7% van artikel ruimte wordt besteed aan de Interventiebeschrijving in 141 studies in Nursing Research Journals
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Unpacking the Black Box: Countering the Problem of Inadequate Intervention Descriptions in Research Reports Vicki S. Conn West J Nurs Res 2012 34: 427
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Glasziou 2010
• Interventie Ons voorbeeld de review van Gross et al.; • Manipulaties en/of mobilisaties kunnen gebruikt worden seperaat of met andere fysiotherapeutische interventies om nekklachten te behandelen
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
• Interventie • Dus drie interventies ??? 1. Manipulaties 2. Mobilisaties 3. Apart of in combinatie met andere fysiotherapeutische applicaties
Wat nu??
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Of retrospectief; data van 2 RCT’s
• Ann Intern Med 2002;136:713-722
• Spine 2010 vol 35(10)
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
40
Het design artikel als oplossing ?? • Manipulatie is een gelokaliseerde snelle beweging met een kleine amplitude uitgevoerd op een gewricht met als doel herstel van mobiliteit en functie en vermindering van pijn. • Mobilisatie is een minder krachtige passieve beweging met een grote amplitude, kan oscillerend zijn met als doel herstel van mobiliteit en vermindering van pijn.
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Pool JJ ,, et al. Comparison of the effectiveness of a behavioural graded activity program and manual therapy in patients with sub-acute neck pain: design of a randomized clinical trial . Man Ther 2006 ; 11 : 297 – 305 .
De gekozen specifieke techniek hangt af van de therapeut en is geen onderwerp van het onderzoek. •Beroepsvereniging NVMT / IFOMPT •Focus groep participerende therapeuten Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Tja nu de vraag; • Is de onderzoekinterventie in de dagelijks praktijk toe te passen • Is de interventie te reproduceren??
Externe validiteit, laat zien wat je doet! Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
5 catogorieen • Muscle techniques • Specifieke articulaire mobilisatie technieken • Coördinatie– of stabilisatie oefeningen • Instructie en zelf management • Advies en huiswerkoef
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
44
Interventie uitgevoerd (%) (n=618) Aantallen
Percentages
700
600
Aantal en/of percentage
500
400
300
200
100
0
Aantallen
Musculaire mobilisatie technieken
Articulaire bew egingen
Coördinatie/ stabilisatietraining
Huisw erkoef eninge n
Voorlichting en adviezen
376
578
252
515
409
90,53%
40,78%
83,33%
66,18%
60,84% Percentages Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Aard van inte rve ntie
45
Differentiatie spiertechnieken ( n=376) 5,85%
f ricties
21,28%
hold/contract-relax rekken muscle-energy tech-nieken
72,87%
Percentages van totaal aantal behandelingen (n=618)
60 40 20 0 Percentages van totaal aantal behandelinge Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
fricties 13
hold/contr muscle44
4
Percentages van totaal aantal behandelingen
46
Articulair techniques per dimension ( n=794)
22,41%
1-dimensionaal 2-dimensionaal
53,53%
3-dimensionaal
24,06%
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
47
Specifiek of a-specifiek (704) Zittend of liggend (749) 70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00% Specifiek 68,18% Specifieke uitvoering van Kenniscentrum/ articularie bew egingen; Innovatie van zorgverlening (A)specifiek en (On)belast www.kenniscentrumivz.hu.nl
A-specifiek
Belaste techniek
Onbelaste techniek
31,82%
51,80%
48,20%
48
Het nivo in de nek (n=2368) 0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
C0-C1 C1-C2 C2-C3 C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-T1 T1-T2 T2-T3 T3-T4 T4 T/m T12 T12 t/m S1 1e Rib 2e-12e rib 2e12e rib
1e Rib
Kenniscentrum/ Specifieke uitvoering articulaire bewegingen; 4,81% 9,42% Innovatie van zorgverlening "segmentaal niveau" www.kenniscentrumivz.hu.nl
T4 T12 T/m t/m S1 T12
T3-T4 T2-T3 T1-T2 C7-T1
C6C7
C5C6
C4C5
C3C4
C2C3
C1-C2 C0-C1
0,34% 3,97% 5,53% 7,43% 13,30%14,27% 9,38% 5,07% 4,01% 3,34% 8,06% 5,74% 5,32%
49
Advisering (n=409) 70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening Voorlichting en Adviezen (n= 409) www.kenniscentrumivz.hu.nl
Over oorzaak, beloop en prognose
Over bijkomende klachten zoals
Over de gevolgen van de nekklachten
Over gezond gedrag en omgaan met
Over aanpassingen in w erk- of
48,90%
36,43%
29,83%
59,90%
28,61%
50
Huiswerkoefeningen( n=515) 90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00% Percentage Huisw erkoefeningen 30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Aktieve
Coordina Oefenen
PNF-
Weersta
Cardio-
Houdings-
oefening tie/stabil vaardigh oefening ndoefeni vasculair oefening en 77,09%
Percentage Huiswerkoefeningen Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
iteits24,67%
e-
en
ngen
e
en
0,78%
1,55%
10,87%
0
48,35%
Ontspan Rekken
ningsoef eningen
38,06%
7,96%
51
Gemiddelde intensiteit van de Behandeling (NRS) 6,5
6,4
6,3
Gemiddelde intensiteit behandeling
6,2
6,1
6
5,9
Gemiddelde
1e 2e 3e 4e 5e 6e behandel behandel behandel behandel behandel behandel ing ing ing ing ing ing 6,08
6,34
Kenniscentrum/ intensiteit behandeling Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
6,42
6,3
6,25
6,25
52
Herstel van de patiënt gescoord door therapeut
100% 90% 80% 70%
80%
90%
60% 50%
85%
J. Pool (2007) J. Hoving (2002) Totaal
40% 30% 20% 10% 0% 1
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
53
Blijft de vraag …………
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Resultaat • 5 categorieen: Hold Relax tech 44% Mobilisation tech. 57% Manipulaties CTO 45% Coordination/ stabilisation training; 27% Oefentherapie: Active 64%, Stretching 32% Adviezen en huisweroefeningen relatief laag
Kan een therapeut deze interventie nu wel reproduceren ?? Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
55
Zo kan het ook ………
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Glasziou 2010
Nu de dagelijkse praktijk • Welke interventie ga je nu toepassen • Volledige beschrijving interventie (doel, duur, intensiteit, lokatie, richting etc) • Reproduceerbaar rapporteren ( FRM, Abakus, fysiomanager, intramed etc) Klinisch redeneer proces Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
fysiotherapie
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Relevante expertise ?????
Een voorbeeld van een raamwerk
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Reflecteer eens op je laatste intake; anamnese en onderzoek • Hoe lang was je bezig? • Hoeveel hypotheses genereerde je? • Welk klinisch redeneer proces volgde je? • Was je kennis voldoende aanwezig? • Welke PROMS gebruikte je? • Heb je een effectieve planning gemaakt van je onderzoek • Welke interventie is er uit gekomen • etc Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Raamwerk van klinisch redeneren • Het cognitieve proces of denkmodel wat je gebruikt bij het onderzoeken en behandelen van een patient Componenten van klinisch redeneren zijn (Higgs et al, 2008) – Het proces van klinisch redeneren – Kennis over EBP (Rushton and Lindsay, 2010) – Metacognitie ( kennis over je kennis) Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Een van de komponenten is de expertise • De capaciteit om kennis en praktische vaardigheden te ontwikkelen die uitstijgen boven die van een student (Coulon et al, 1996) • Drie vormen van expert denken: – Hypothetico-deductief – Domein specifieke kennis (Jensen et al, 2000) – Combinatie (Norman, 2005)
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
"Good decisions come from experience. Experience comes from making bad decisions." Mark Twain (1835 - 1910) American Novelist and Journalist
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Laat zien wat je doet ….??? “ Door je als expert op te stellen wordt je serieus genomen”
Vereist een attitude als expert
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Characteristics of expertise in PT
Advanced clinical reasoning
Advanced use of knowledge
Personal characteristics
Context of evidence based practice
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
(Rushton and Lindsay, 2010)
• Justification of decisions • Criticality of practice • Criticality of evidence to inform practice • Adaptability • Creativity • Reflective practice • Self-analysis • Motivation for CPD • Confidence • Supports in-action activities (Norman, 2005)
De routine van een expert in zijn domein • Patroon herkenning(Groen and Patel, 1985) • Snelheid • Kan terugvallen op eerdere gevallen (Chase and Simon, 1973)
• ‘Forward’ reasoning van gegevens van de patient tot een oplossing van het probleem (Patel and Groen, 1991) • Heeft adequete kennis van het domein om fouten te voorkomen
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Patroon herkenning • Inductief proces • Ook wanneer er onvolledige informatie is, let op dat kan weleens fout gaan • Gevolg van ervaring in meerdere voorafgaande gevallen (Norman et al, 1996)
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Patroonherkenning; • herkenbare symptomatologie • Vereist kennis
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Evidence for clinical reasoning examination processes in physical therapy experts • Hypotheticodeductive
• Pattern recognition
• Payton (1985) • Jensen et al (1992) • Rivett and Higgs (1997) • Doody and McAteer (2002) • Rushton and Lindsay (2010)
• Rivett and Higgs (1997) • King and Bithell, (1998) • Doody and McAteer (2002) • Rushton and Lindsay (2010)
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Doody and McAteer (2002) key findings Criterion
Experts
Novices
Mean number of hypotheses generated
12.7
9.2
Mean (SD) time to generate first hypothesis (seconds)
112 (62.17)
108 (53.60)
When majority of hypotheses were generated
Subjective examination
Physical examination
Mean (SD) time to complete subjective examination
14.22 (6.47)
8.60 (2.83) *
Ratio of time spent on subjective examination to physical examination
1:1
1 : 2.32
Errors of clinical reasoning
No errors
Errors
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Complete
Incomplete
Completion of clinical reasoning processes
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
• Experts besteden meer tijd aan de patient dan beginnende fysio’s • Met name op proces evaluatie
Thomas-Edding (1987) Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Schenkman et al Physical Therapy 2006
fysiotherapie
Het klinisch redeneren en de kwaliteit van evidence based patient management wordt geillustreerd door de drie pilaren van het EBP; patient values, clinical expertise and research Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Laat zien wat je doet…………… • Expert in je vak; Ben je fysiotherapeut of fysiotherapeut specialist (master) of …….. • Kennis van de evidentie • Toepassen van de kennis en vaardigheden in het klinische redeneren • Reflectie op je klinische redeneren • Uitdragen van je kennis, communicatie (spreek de juiste taal) » En.. de juiste professionele attitude Kenniscentrum/ Innovatie van zorgverlening www.kenniscentrumivz.hu.nl
Thank you
Niets is erger voor de vooruitgang dan een vast geloof in oude waarde (van der Bijl DO)