Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Informan (Inform Concent) ANALISIS PERSEPSI PENYAKIT DAN NILAI SYARIAT ISLAMI TERHADAP MINAT MEMANFAATKAN PELAYANAN VOLUNTARY COUNSELING AND TESTING (VCT) DI KOTA LANGSA Dengan hormat, Saya adalah mahasiswa Program Studi S-2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir. Tujuan penelitian ini untuk menganalisis faktor persepsi dan nilai syariat Islami terhadap pemanfaatan pelayanan VCT di Kota Langsa. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan saudara/i untuk menjadi informan dalam penelitian ini. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi informan atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Dan mohon menandatangani form ini jika saudara/i bersedia menjadi informan dalam penelitian ini. Nama Informan : Usia
:
Saya menyatakan bersedia untuk menjadi informan dalam penelitian yang dilaksanakan oleh saudara : T. Chik Mohamed Iqbal Fauriza, nim:127032125.
Kerahasiaan informasi dan identitas saudara dijamin oleh peneliti dan tidak akan disebarluaskan baik melalui media massa atau pun elektronik.
Langsa, Mei 2014 Informan
(____________________)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2. Kuesioner Penelitian ANALISIS PERSEPSI PENYAKIT DAN NILAI SYARIAT ISLAMI TERHADAP MINAT MEMANFAATKAN PELAYANAN VOLUNTARY COUNSELING AND TESTING (VCT) DI KOTA LANGSA No Responden Umur
: ____ tahun
Pendidikan
: (1) tamat SD (2) tamat SLTP/sederajat (3) tamat SMU/sederajat (4) tamat Diploma (5) tamat Sarjana
Status Perkawinan : (1) kawin (2) belum kawin
Pekerjaan
: (1) Buruh/Petani (2) Pegawai Swasta/Wiraswasta (3) PNS (4) tidak bekerja/Ibu Rumah Tangga
Asal Daerah
: (1) Asli Penduduk Kota Langsa (2) Bukan Penduduk Kota Langsa :__________________________________________________
Alamat
: _____________________________________________________
Universitas Sumatera Utara
Persepsi Penyakit A.Persepsi tentang kerentanan No
Pernyataan
1
HIV/AIDS adalah jenis penyakit menular seksual yang disebabkan oleh virus yang mudah menyerang siapa saja HIV adalah jenis virus yang menyerang kekebalan tubuh manusia dan akan menimbulkan AIDS dan menyerang siapa saja Ketika tubuh terserang HIV, maka tubuh akan rentan terkena penyakit lainya seperti TB paru, jamur dimulut Penyakit HIV/AIDS akan menyebabkan penderita kehilangan nafsu makan
2
3
4
SS
S
Jawaban KS TS
STS
SS
Jawaban S KS TS
STS
B.Persepsi tentang Keparahan No
Pernyataan
1
Faktor resiko terjadinya HIV/AIDS adalah karena perilaku seks bebas Penderita HIV/AIDS dapat menyebabkan kematian Penderita HIV/AIDS tidak dapat disembuhkan Penderita HIV/AIDS dapat mudah menularkan penyakit kepada siapa saja termasuk istri Menggunakan narkoba jenis jarum suntik secara bergantian berisiko terjadinya HIV/AIDS Ibu hamil yang menderita HIV/AIDS dapat menularkan kepada bayi yang dikandungnya Karena susah diprediksi maka setiap orang harus melakukan cek kesehatan ke klinik VCT
2 3 4 5
6 7
Universitas Sumatera Utara
C. Persepsi tentang Ancaman No
Pernyataan
1
Penyakit HIV/AIDS akan membuat penderita dikucilkan oleh teman-teman Penyakit HIV/AIDS akan membuat penderita akan dicemoohkan oleh masyarakat Menggunakan klinik VCT akan merasa malu Menggunakan klinik VCT takut akan dipublikasikan Tidak ada yang peduli dalam keluarga, sehingga enggan menggunakan klinik VCT
2 3 4 5
SS
S
Jawaban KS TS
STS
SS
Jawaban S KS TS
STS
Kuesioner Persepsi Nilai Syariat Islam No
Pernyataan
1
Penyakit HIV/AIDS adalah penyakit yang dilarang dalam agama islam Penderita HIV/AIDS akan mendapatkan dosa besar karena melanggar syariat islam Nilai Syariat Islam mengajarkan pemeluknya untuk selalu menjaga kesehatan dari penyakit berbahaya Nilai Syariat Islam mengajarkan untuk mencegah baru mengobati Penderita HIV/AIDS akan mendapatkan sanksi moral Taat pada Syariat Islam merupakan cara untuk terhindar dari HIV/AIDS Larangan Syariat islam untuk tidak berzina merupakan cara islam untuk menghindarkan dari HIV/AIDS Larangan Syariat islam untuk tidak enggunakan narkoba termasuk jenis suntik merupakan cara islam untuk menghindarkan dari HIV/AIDS
2 3
4 5 6 7
8
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3. Panduan Wawancara A.Persepsi tentang Kerentanan 1. Bagaimana pandangan saudara/i tentang HIV/AIDS? 2. Menurut pandangan saudara/i bagaimana seseorang dapat terinfeksi penyakit HIV/AIDS? 3. Menurut pandangan saudara/i bagaimana konsekuensi yang terjadi jika seseorang menderita HIV/AIDS?
B.Persepsi tentang Keparahan 1. Menurut pandangan saudara/i bagaimana kondisi kesehatan jika seseorang sudah dianggap sebagai tersangka HIV/AIDS? 2. Menurut pandangan saudara/i apakah HIV/AIDS dapat disembuhkan? Jika ya..bagaiman? jika tidak, kenapa? 3. Menurut saudara/i bagaimana cara efektif mencegah terjadinya keparahan penyakit HIV/ADIS?
C.Persepsi tentang Ancaman 1. Bagaimana pandangan saudara/i dampak jika menderita HIV/AIDS dalam kehidupan berkeluarga dan bermasyarakat? 2. Bagaimana pandangan saudara/i terhadap penularan HIV/AIDS kepada istri/suami dan anak?
Universitas Sumatera Utara
Nilai Syariat Islami 1. Menurut pandangan saudara/i pendekatan kaedah agama Islam bisa menurunkan kejadian HIV/AIDS? Jika ya mengapa, jika tidak mengapa? 2. Bagaimana keseharian saudara/i dalam menjalankan ibadah seperti sholat dan seluruh ajaran islam lainnya? 3. Bagaimana pandangan saudara/i tentang taat agama agar terhindar dari penyakit HIV/AIDS? 4. Bagaimana pandangan saudara/i tentang stigma masyarakat tentang penderita HIV/AIDS? 5. Bagaimana pandangan saudara/i tentang konsekuensi penerapan syariat Islam di Aceh terhadap pelaku seks bebas ? 6. Bagaimana pandangan saudara/i tentang konsekuensi penerapan syariat Islam di Aceh terhadap penderita HIV/AIDS? 7. Sepengetahuan saudara/i bagaimana penerapa syariat Islam di Aceh yang berkaitan dengan penanggulangan penyakit HIV/AIDS?
Minat Memanfaatkan VCT 1. Berapa kali saudara/i memanfaatkan klinik VCT di RSUD Langsa? 2. Mengapa sudara/i memanfaatkan klinik VCT di RSUD Langsa? 3. Apa yang saudara/i dapatkan dari klinik VCT berkaitan dengan penyakit yang saudara/i alami? 4. Bagaimana pandangan saudara/i tentang pelayanan di Klinik VCT RSUD Kota Langsa? 5. Bagaimana pandangan saudara/i tentang sikap petugas di klinik VCT RSUD Kota Langsa? 6. Bagaimana pandangan saudara/i tentang pendapat masyarakat jika seseorang diketahui datang ke klinik VCT RSUD Kota Langsa? 7. Bagaimana pandangan saudara/i tentang kelengkapan sarana pemeriksaan dan obat-obatan di klinik VCT RSUD Langsa 8. Bagaimana pandangan saudara/i tentang tarif pelayanan yang dibebankan di klinik VCT RSUD Kota Langsa?
Universitas Sumatera Utara
