LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN
No
: _____
Nama
: _________________________________
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Umur
: __________tahun
Pendidikan
: SD / SLTP / SLTA / PT
Suku
: ___________________
Status Perkawinan
: kawin / bercerai / janda / duda
Alamat
: _______________________________________
Pekerjaan
: ada / tidak ada
Penyakit medis penyerta
: _______________________________________
Skor MMSE
: _________
Skor GDS
: _________
LAMPIRAN 2 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) (modifikasi Folstein)
Item
Nama Pasien
: _______________________ Lk/Pr
Umur
: _____tahun
Pendidikan
: ____________
Medical Record
:
Riwayat Penyakit
:
Pemeriksa
:
Tgl :
Tes
Nilai Maks
ORIENTASI 1
Sekarang tahun, musim, bulan, tanggal, hari apa?
5
2
Kita berada di mana? Negara, propinsi, kota, puskesmas
5
REGISTRASI 3
Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin), tiap benda 1 detik,
3
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat mengulangi dengan benar dan catat jumlah pengulangan. ATENSI DAN KALKULASI 4
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan
5
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “WAHYU” ( nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan, misalnya uyahw = 2 nilai) MENGINGAT KEMBALI (RECALL) 5
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas.
3
BAHASA 6
Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku)
2
7
Pasien disuruh mengulang kata-kata : “namun”, “tanpa”, “bila”
1
8
Pasien disuruh melakukan perintah, “ambil kertas ini dengan tangan anda,
3
Nilai
lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai” 9
Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “pejamkan mata anda”
1
10
Pasien disuruh menulis dengan spontan
1
11
Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini.
1
Total
30
Skor : 24 – 30 : normal 17 – 23 : probable gangguan kognitif < 17
: definite gangguan kognitif
Dikutip dari : Asosiasi Alzheimer Indonesia. Pengenalan dan Penatalaksanaan Demensia Alzheimer dan Demensia Lainnya. Jakarta, 2003.
LAMPIRAN 3 Geriatric Depression Scale (Long Version) Jawaban-jawaban yang mengindikasikan depresi ditebalkan. Tiap-tiap jawaban bernilai 1 angka; skor yang lebih dari 11 mengindikasikan kemungkinan depresi. Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda selama satu minggu terakhir. Beri tanda v pada kolom ya atau tidak. 1
Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan Ya Tidak anda?
2
Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya Tidak minat/kesenangan anda?
3
Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?
Ya Tidak
4
Apakah anda sering merasa bosan?
Ya Tidak
5
Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan?
Ya Tidak
6
Apakah anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak Ya Tidak dapat anda keluarkan/ungkapkan?
7
Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang Ya Tidak waktu?
8
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya Tidak anda?
9
Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu Ya Tidak anda?
10
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
Ya Tidak
11
Apakah anda sering merasa gelisah dan resah/gugup?
Ya Tidak
12
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya Tidak keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
13
Apakah anda seringkali kuatir akan masa depan?
Ya Tidak
14
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Ya Tidak dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
15
Apakah
anda
menyenangkan?
pikir
hidup
anda
sekarang
ini Ya Tidak
16
Apakah anda merasa murung dan sedih?
Ya Tidak
17
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Ya Tidak anda saat kini?
18
Apakah anda sangat kuatir tentang kejadian-kejadian Ya Tidak masa lalu?
19
Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat Ya Tidak menyenangkan/menarik?
20
Apakah
anda
merasa
berat
untuk
memulai Ya Tidak
proyek/pekerjaan baru? 21
Apakah anda merasa penuh semangat?
Ya Tidak
22
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Ya Tidak harapan?
23
Apakah
anda
pikir
bahwa
orang
lain
lebih
baik Ya Tidak
keadaaannya daripada anda? 24
Apakah anda seringkali kesal terhadaphal-hal sepele?
Ya Tidak
25
Apakah anda seringkali merasa ingin menangis?
Ya Tidak
26
Apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkonsentrasi?
Ya Tidak
27
Apakah anda senang bangun di pagi hari?
Ya Tidak
28
Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan sosial?
Ya Tidak
29
Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan?
Ya Tidak
30
Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya?
Ya Tidak
Instruksi-instruksi khusus : Skala ini dapat digunakan sebagai pengukuran self-rating maupun observedrated. Juga telah digunakan sebagai skala observed-rated pada subyeksubyek yang mengalami demensia ringan.
LAMPIRAN 4 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat siang, Saya dr. M. Surya Husada, peserta program pendidikan dokter spesialis di Departemen Psikiatri FK-USU akan membuat suatu penelitian yang berjudul ”Sindroma Depresif Pada Lanjut Usia di Puskesmas Padang Bulan ”. Saudara akan mengisi suatu angket yang disebut dengan “Geriatric Depression Scale” untuk mengetahui apakah saudara memiliki gejala-gejala depresi yang bermakna secara klinis atau tidak, karena gangguan ini sering ditemui pada lanjut usia (usia 60 tahun ke atas). Setelah diketahui, akan dicari apakah ada hubungan antara sindroma depresif tersebut dengan karakteristik demografik dan penyakit medis penyerta dari para peserta penelitian ini. Sebelumnya saudara akan mengisi angket pendahuluan yang bernama ”Mini Mental State Examination” untuk menguji apakah ada gangguan kognitif atau tidak, dimana apabila saudara mendapat nilai skor yang mencukupi maka akan dilanjutkan dengan pengisian angket selanjutnya seperti yang telah disebutkan sebelumnya diatas. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai sindroma depresif pada lanjut usia yang tinggal di Puskesmas Padang Bulan Kota Medan, sehingga bisa mendapatkan penilaian dan perawatan yang lebih baik dan adekuat. Partisipasi saudara dalam penelitian ini adalah sukarela dan tanpa paksaan serta tekanan dari siapapun. Seandainya pun saudara menolak untuk berpartisipasi, tidak ada sanksi atau pengaruh terhadap saudara. Data saudara adalah rahasia dan hanya diketahui oleh peneliti dan saudara sendiri serta diolah secara ilmiah. Jika selama menjalani penelitian ataupun setelahnya, ada hal-hal yang kurang dimengerti yang berhubungan dengan penelitian ini, saudara dapat menghubungi saya : dr. M. Surya Husada, Departemen Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RS H. Adam Malik Medan, Telepon Genggam 08126439886.
LAMPIRAN 5 LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Telah menerima dan mengerti penjelasan Dokter tentang penelitian : “Sindroma Depresif pada Lanjut Usia di Puskesmas Padang Bulan
Kota
Medan” dengan menimbang untung ruginya. Saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut dengan kesadaran dan kerelaan sendiri. Demikianlah surat persetujuan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan siapapun.
Medan, September 2009 Yang menyatakan,
(
Peneliti,
)
(dr. M. Surya Husada)
LAMPIRAN 6 TABEL INDUK PENELITIAN Penyakit Medis No
Nama
Umur
Jenis kelamin
Tingkat Pendidikan
Status Perkawinan
Suku
Pekerjaan
Penyerta
GDS
1
DS
1
2
3
1
2
1
5
1
2
HM
2
1
1
1
4
1
5
2
3
YN
1
2
1
1
1
2
5
1
4
ET
1
2
3
1
2
1
1
1
5
YK
2
1
2
2
4
2
5
2
6
SA
3
2
1
2
5
2
3
2
7
BY
1
2
1
1
3
2
3
2
8
EK
2
2
3
1
2
1
6
1
9
JN
1
1
2
1
4
1
4
1
10
SB
2
1
1
1
4
1
3
2
11
MN
3
2
1
2
4
2
2
1
12
MI
1
2
3
1
4
1
1
2
13
NJ
2
2
3
2
3
2
1
2
14
Ami
2
2
3
2
4
2
6
2
15
NB
1
2
2
1
3
2
5
2
16
MD
1
1
1
1
4
1
3
2
17
SM
1
1
1
1
4
1
1
2
18
PS
2
1
2
2
4
2
1
2
19
MK
3
2
1
2
4
2
5
2
20
BT
1
2
1
1
4
2
6
2
21
DI
1
2
1
1
4
2
1
2
22
SI
2
1
1
1
4
2
1
2
23
SH
1
2
1
1
4
1
1
1
24
SN
1
2
1
1
4
2
1
2
25
SR
1
2
3
1
4
2
6
2
26
SW
2
2
2
2
4
1
1
1
27
SS
1
2
3
1
1
2
1
2
28
RY
1
2
2
1
5
2
5
2
29
NA
1
2
1
1
4
2
1
2
30
Shi
1
2
2
1
4
2
1
2
31
KT
1
2
3
2
5
2
3
2
32
MA
2
1
2
1
4
2
1
2
33
TI
1
1
1
2
3
2
5
1
34
AS
3
1
1
2
3
2
5
2
35
FH
2
2
1
2
1
2
6
2
36
AI
1
2
2
1
1
1
1
2
37
DI
2
2
1
1
5
1
5
2
38
Mar
1
2
1
1
3
2
5
2
39
JH
1
2
2
1
4
2
1
2
40
NO
3
2
1
2
3
2
1
2
41
RI
1
1
1
2
3
1
3
1
42
ZR
1
2
1
2
3
2
3
1
43
YI
1
2
1
1
3
2
1
2
44
LI
1
2
3
1
5
2
1
2
45
SU
1
2
1
1
5
2
5
2
46
ST
1
2
2
1
5
1
1
1
47
AI
2
2
2
1
5
1
1
2
48
BA
1
2
2
2
5
2
3
2
49
DA
1
2
3
1
2
2
1
2
50
RB
1
2
1
1
2
2
3
2
51
SZ
2
2
1
2
4
2
3
1
52
MR
3
1
1
1
5
1
1
2
53
MY
1
2
2
1
4
2
1
2
54
MS
1
2
1
1
4
1
1
2
55
YD
2
2
2
2
3
1
5
2
56
AM
3
1
1
2
5
2
3
1
57
HB
1
1
3
1
5
1
1
2
58
YU
2
2
2
2
5
1
1
1
59
MJ
3
1
1
1
5
2
5
1
60
KS
2
1
1
1
2
1
4
2
61
IS
1
2
1
1
2
2
3
1
62
KD
1
2
3
1
1
2
3
2
63
NG
1
2
1
1
2
1
1
2
64
LR
1
2
3
1
1
2
1
2
65
RG
1
2
2
1
2
1
1
1
66
AT
1
2
2
1
2
2
1
1
67
YD
1
1
3
2
5
1
3
2
68
JW
2
2
2
2
3
1
1
2
69
NP
3
1
1
2
2
2
3
2
70
RA
1
2
1
1
4
2
6
1
71
KN
2
2
3
1
2
1
5
2
72
RT
1
2
2
1
2
1
5
1
73
FE
2
1
1
1
4
2
2
2
74
BR
2
2
2
2
2
2
1
2
75
SL
1
2
1
1
4
2
3
2
76
KI
2
2
2
1
4
2
5
2
77
JT
3
1
1
2
1
2
3
1
78
MC
1
1
3
1
1
1
1
2
79
HL
2
2
2
2
1
2
5
2
80
MH
3
1
1
2
1
2
2
2
81
ZS
1
2
4
2
1
1
1
2
82
Btr
2
1
2
1
2
1
3
2
83
Reh
3
2
1
2
2
2
5
1
84
Ara
1
1
3
1
2
1
1
2
85
Sap
2
2
2
2
2
1
5
2
86
LT
3
1
1
2
2
2
3
2
87
Zul
1
2
3
1
3
1
1
2
88
Amr
2
1
2
1
3
1
4
2
89
Zae
3
2
1
2
3
2
2
1
90
Zai
1
1
3
1
3
1
1
2
I. Umur
1 : 65-74 thn
V. Suku
1 : Batak
2 : 75-84 thn
2 : Karo
3 : ≥ 85 thn
3 : Minang
VIII. Skor GDS 1: Sind. Depresif (+) 2: Sind. Depresif (-)
4 : Jawa II. Jenis Kelamin
1 : Laki-laki
5 : Lain-lain
2 : Perempuan VI. Pekerjaan III. Tingkat Pendidikan
1 : SD
1 : Bekerja 2 : Tidak bekerja
2 : SMP 3 : SMA 4 : PT
VII. Peny. Medis Penyerta 1 : Tanpa riwayat 2 : Peny. sist. susunan saraf 3 : Peny. sist. kardiovaskular
IV. Status Perkawinan
1 : Kawin
4 : Peny. sist. pernafasan
2 : Tidak kawin/janda/duda
5 : Peny. sist. muskuloskeletal 6 : Peny. lain-lain