Kwaliteitsindicatoren: Farmacie: Ziekenhuisapotheken (ZHA) meting over 2014

Kwaliteitsindicatoren Farmacie: Ziekenhuisapotheken Meting over 2014

Kwaliteitsindicatoren: Farmacie: Ziekenhuisapotheken (ZHA) meting over 2014

Inhoud Inleiding

7

9

Samenvatting indicatoren

Bij de totstandkoming van de kwaliteitsindicatoren hebben de volgende partijen samengewerkt:

1 Kwaliteitsmanagement

13

2 Continuïteit van zorg

20

4 Medicatiebewaking

34

5 Bereiding

44

6 Ter hand stellen

53

8 Medicatiebeoordeling

55

9 Beheer van Geneesmiddelen

62

11 Toediening van Geneesmiddelen

67

• Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP) • Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF) • Landelijke Huisartsen Vereniging, Apotheekhoudende Afdeling (LHV AHA) • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) • Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) • Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) • Zorgverzekeraars Nederland (ZN) • Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) • Consumentenbond

Hoofdstukken 3 (communicatie met de patiënt) NVZA

en hoofdstuk 7 (monitoring geneesmiddelengebruik)

T 030 30 35 400

worden niet uitgevraagd bij ziekenhuisapotheken

E [email protected] I www.nvza.nl Aan de totstandkoming van deze uitgave is uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaardt de NVZA geen aansprakelijkheid.

5

Kwaliteitsindicatoren farmacie: Ziekenhuisapotheken

Inleiding Apothekers en apotheekhoudende huisartsen werken hard aan het inzichtelijk en transparant maken van de kwaliteit van geleverde zorg. Dat gebeurt op drie verschillende manieren; via deze zorginhoudelijke kwaliteitsindicatoren, door gebruik making van patiëntervaring en met etalageplus informatie over afzonderlijke apotheken. Deze publicatie gaat alleen over de zorginhoudelijke indicatoren. De uitvraag van de kwaliteitsindicatoren gebeurt sinds 2012 via de Stichting Kwaliteitsindicatoren Farmacie (SKIF). In SKIF zijn de koepelorganisaties KNMP, NVZA, NVPF en LHV Apotheekhoudenden vertegenwoordigd. SKIF is in het leven geroepen om farmaceutische data te verzamelen, te beheren en (onder strikte voorwaarden) te delen met (zorg)consumenten, andere zorgverleners, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en zorgverzekeraars. Rond de uitvraag van de kwaliteitsindicatoren over de verslagjaren 2011, 2012 en 2013 is veel kennis opgedaan die opnieuw heeft geleid tot concrete verbeterstappen. Niet alleen het proces van de uitvraag is verbeterd, ook inhoudelijk zijn de kwaliteits indicatoren waar nodig herzien. De verbeteringen zijn ingegeven door meldingen over de indicatoren afkomstig van apothekers en apotheekhoudende huisartsen. Daarnaast is de balans tussen structuur-, proces- en uitkomstindicatoren in de set over 2014 opnieuw verbeterd. De voorliggende set voldoet aan de informatiebehoefte van zowel de zorgverleners als de ‘vragende’ partijen: zorgverzekeraars, patiënten en consumenten, en de toezichthouder IGZ. Deze set is opnieuw in nauw overleg met apothekers en apotheekhoudende huisartsen samengesteld en zorgvuldig afgestemd met zorgverzekeraars en patiënten- en consumentenorganisaties. Er is veel aandacht gegeven aan het beperken van de administratieve last voor apothekers en apotheekhoudende huisartsen rond de uitvraag. Er ligt voor verslagjaar 2014 een goede, weloverwogen set die geleverde farmaceutische zorg inzichtelijk maakt en daarmee betekenisvolle informatie oplevert voor alle belang hebbenden.

6

7


Wie heeft er belang bij de uitvraag van de kwaliteitsindicatoren en/of welke partijen hebben interesse in de resultaten:

Samenvatting indicatoren

• Apothekers en apotheekhoudende huisartsen krijgen de mogelijkheid om de kwaliteit van hun geleverde zorg te tonen. Het levert hen ook direct inzicht in welke

In de set onderscheiden we drie soorten indicatoren: structuur-, proces-, en

verbeteringen gemaakt kunnen worden.

uitkomstindicatoren.

• Zorgconsumenten krijgen inzicht in de kwaliteit van een apotheek en hiermee de mogelijkheid om een zorgverlener te kiezen die voldoet aan hun eisen en behoeften. • Zorgverzekeraars krijgen inzicht in de kwaliteit van de zorg in een apotheek en zijn hierdoor beter in staat om zorg in te kopen.

Structuurindicatoren geven informatie over de organisatorische voorwaarden waarbinnen een apotheekhoudende verantwoord zorg kan leveren. Procesindicatoren geven informatie over de handelingen die binnen een zorgproces

• IGZ gebruikt de informatie voor haar toezicht- en handhavingstaak.

worden uitgevoerd om kwaliteit te leveren.

• Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) kan passend (toekomstig)

Uitkomstindicatoren geven informatie over de uitkomst van de zorg.

beleid ontwikkelen dat leunt op realistische mogelijkheden van apotheken. • Het kwaliteitsinstituut heeft als doel de kwaliteit van de in Nederland geleverde

Kwaliteitsdomein Kwaliteitsmanagement

zorg te helpen verbeteren. Daartoe worden via het Kwaliteitsinstituut de scores

1.1 Aanwezigheid gecertificeerd kwaliteitssysteem (pag. 13)

op de openbare data set gepubliceerd.

1.2 Onderzoek naar patiëntervaringen of patiënttevredenheid (pag. 14) 1.3 Registreren van intern geconstateerde bijna incidenten (pag. 15)

Publicatie van resultaten Met de uitvraag van de kwaliteitsindicatoren wordt informatie verzameld die meerdere

1.4 Registratie en analyse van incidenten waarbij de cliënt onjuiste medicatie heeft ontvangen (pag. 16)

doelen dient en bruikbaar is voor meerdere partijen. Specifieke resultaten van de

1.7 Deelname aan de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) (pag. 18)

uitvraag worden na een toetsing op validiteit en onder specifieke voorwaarden

1.8 Ziekenhuisapotheekinformatiesysteem (Z)AIS: doorvoeren wijzigingen en borgen

gedeeld met de toezichthouder en beleidsmakers. Ook wordt een deel van de

kennisniveau medewerkers (pag. 19)

resultaten openbaar gemaakt voor het algemene publiek. Om het ontsluiten van verzamelde data zorgvuldig en transparant te doen is door SKIF een dataprotocol

Kwaliteitsdomein Continuïteit van zorg

opgesteld waarin afspraken staan over gebruik en ontsluiting van de data. Apothekers

2.1 Navragen en vastleggen actueel geneesmiddelgebruik (patiëntendossier) (pag. 20)

en apotheekhoudende huisartsen maar ook de vragende partijen hebben uiteraard

2.2 Deelname aan overleg tussen voorschrijvers en apothekers (pag. 22)

actief inbreng geleverd bij het opstellen van het dataprotocol.

2.4 Percentage patiënten met een actueel en geverifieerd medicatieoverzicht bij

Met de jaarlijkse uitvraag van de kwaliteitsindicatoren en publicatie van de resultaten

2.5 Aanwezigheid schriftelijke behandelprotocollen farmaceutische zorg in het

klinische opname en bij ontslag uit het ziekenhuis (pag. 24) komen apotheekhoudenden tegemoet aan de wens van zorgconsumenten, zorg

ziekenhuis (pag. 27)

verzekeraars en beleidsmakers om inzicht te verschaffen in geleverde zorgprestaties

2.6 Systeem elektronische gegevensuitwisseling tussen apotheken (pag. 29)

op apotheekniveau. De resultaten worden door apotheken en apotheekhoudenden

2.8 Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt anti-TNF middel waarbij de

ingezet om hun zorgtaak en dienstverlening (nog) beter uit te voeren en hun zorgverlening aan de patiënt voortdurend te verbeteren.

verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek (pag. 31) 2.9 Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt oraal oncolytisch middel waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek (pag. 32) 2.10 Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt groeihormoon waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek (pag. 33)

8

9


Kwaliteitsindicatoren Farmacie

Kwaliteitsdomein Medicatiebewaking 4.2 Elektronisch vastleggen van de afhandeling van interacties (pag. 34) 4.9 Werkafspraken over navragen van contra-indicaties bij de patiënt (pag. 35) 4.12 Betrekken van nierfunctie bij farmacotherapie 1 (pag. 36) 4.13 Betrekken van nierfunctie bij farmacotherapie 2 (pag. 37) 4.14 Risico op bloedingen als gevolg van combinatie orale anticoagulantia en heparine preparaten (pag. 38)

8.3A Aantal uitgevoerde medicatiebeoordelingen conform de KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling en/of de Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie in het rapportagejaar (pag. 58) 8.3B Gemiddeld aantal FTP’s per medicatiebeoordeling uitgevoerd volgens de richtlijn (pag. 60) 8.3C Percentage FTP’s waaruit een voorstel komt om de bestaande medicatie te wijzigen (pag. 61)

4.15 Percentage gemelde interventies op basis van de clinical rule coumarines gedurende 1 maand (pag. 40) 4.17 Clinical rule maagbescherming: percentages gemelde interventies, gedurende 1 maand, op basis van clinical rule maagbescherming (pag. 41) 4.18 Clinical rule kalium: percentages gemelde interventies, gedurende 1 maand, op basis van de clinical rule kalium (pag. 42)

Kwaliteitsdomein Beheer van Geneesmiddelen 9.1 Gebruik maken van betrouwbare leveranciers (pag. 62) 9.3 Aanwezigheid sluitend vervaldatumsysteem (pag. 63) 9.4 Het uitvoeren van recalls (pag. 64) 9.5 Het aantal niet volledig uitgevoerde relevante recalls van geneesmiddelen (pag. 65)

Kwaliteitsdomein Bereiding 5.1 Bereiden conform GMP-z of richtlijn bereidingen of aantoonbaar werken volgens de IGZ circulaire doorgeleverde bereidingen (pag. 44) 5.2 Vrijgeven van bereidingen door apotheker voorafgaand aan het ter hand stellen (pag. 45)

Kwaliteitsdomein Toediening van Geneesmiddelen 11.1 Aanwezigheid werkafspraken voor toediening gereed maken (pag. 67) 11.2 Percentage parenteralia in het assortiment waarvoor een schriftelijke toedieninstructie voorhanden is (pag. 68)

5.4 Beschikbaarheid productdossier en vastgelegde ontwerpkwaliteit bij bereidingen (pag. 46) 5.5 De richtlijnen en procedures die bij het bereiden van geneesmiddelen gehanteerd worden zijn conform de GMP-z richtlijnen (pag. 48) 5.6 Uitvoering cytostaticabereidingen op meer dan één locatie (pag. 49) 5.7 Volledigheid van gegevens van een cytostaticum aanvraag (pag. 50) 5.8 Vrijgifte van voor toediening gereed gemaakte cytostatica voordat de cytostatica de apotheek verlaten (pag. 52)

Kwaliteitsdomein Ter hand stellen 6.2 Beschikbaarheid controlesysteem voor uitzetten van medicijnen in weekdoseersystemen niet zijnde GDS (pag. 53)

Kwaliteitsdomein Medicatiebeoordeling 8.1 Kwalificaties op het gebied van medicatiebeoordelingen (pag. 55) 8.2 Werkafspraken omtrent het uitvoeren van medicatiebeoordelingen (pag. 57)

10

11


Toelichting aspecten van de indicatoren Kwaliteitsdomein

Toepassingsgebied

Niet alle indicatoren zijn relevant voor iedere apotheekhou dende setting. Hier wordt omschreven of de indicatoren van toepassing zijn voor alle apotheekhoudenden (algemeen) of voor een specifieke setting: ziekenhuisapotheek, openbare apotheek of apotheekhoudende huisartsen.

Risico

Omschrijving van het risico dat gelopen wordt.

Indicator

Hier wordt de indicator omschreven.

Toelichting

Indien in de indicatoren termen worden gebruikt die enige toelichting nodig hebben, dan wordt deze hier gegeven. Bijvoorbeeld toelichting op medicatie en/of middelen.

Teller

Indicatoren worden vaak als een breuk gepresenteerd (behalve structuurindicatoren). De teller is het getal boven de streep van een breuk. Daarnaast is de teller een deel verzameling van de noemer.

Noemer

De noemer is het getal onder de streep van een breuk.

Onderbouwing

Indicatoren zijn een middel om inzichtelijk te maken wat de kwaliteit van zorg is op een bepaald moment. Hier wordt een korte samenvatting gegeven van het belang van deze indicator in relatie tot kwaliteit van zorg en een weergave van de gebruikte bronnen.

Type indicator

12

Kwaliteit van zorg wordt onderverdeeld in domeinen, namelijk: Kwaliteitsmanagement, Continuïteit van zorg, Communicatie met de patiënt, Medicatiebewaking, Bereiding, Ter hand stellen, Monitoring van geneesmiddelgebruik, Medicatie beoodeling, Beheer van geneesmiddelen, Onderwijs, onderzoek en ontwikkeling van zorg, Toediening van geneesmiddelen

Indicatoren naar kwaliteitsdomein Kwaliteitsmanagement Indicator 1.1 ZHA (AHHA, OA, PoliA)

Aanwezigheid gecertificeerd kwaliteitssysteem

Kwaliteitsdomein

Kwaliteitsmanagement

Toepassingsgebied

Alle branches

Risico

De apotheek beschikt niet over een gecertificeerd kwaliteitssysteem, waardoor de kwaliteit onvoldoende geborgd is.

Indicator OA, AHHA, PoliA

A) Beschikt de apotheek over een kwaliteitssysteem? Ja Nee (u bent klaar met deze indicator) B) Zo ja, is dit extern getoetst volgens: ISO CCKL GMP-z NIAZ

Onderbouwing

De zorginstelling waar farmaceutische zorg wordt geleverd, beschikt over een kwaliteitssysteem dat is gebaseerd op vigerende weten regelgeving en recente inzichten. De eindverantwoordelijke in een zorginstelling zorgt ervoor dat de documenten van het kwaliteitssysteem regelmatig op inhoudelijke en technische kwaliteitseisen worden getoetst, en dat zorgverleners bekend zijn met de onderdelen van het kwaliteitssysteem.

Type indicator

Structuur

Er worden drie typen indicatoren onderscheiden: Structuur indicatoren, Procesindicatoren, Uitkomstindicatoren.

13


Indicator 1.2 Onderzoek naar patiëntervaringen of patiënttevredenheid ZHA (AHHA, OA, PoliA)

Indicator 1.3 Registreren van intern geconstateerde bijna incidenten ZHA (AHHA, OA, PoliA)

Kwaliteitsdomein


Kwaliteitsdomein


Toepassingsgebied

Alle branches

Toepassingsgebied

Alle branches

Risico

Door het niet (periodiek) meten van patiëntervaringen kan niet worden nagegaan of de zorg voldoende aansluit bij de behoefte van de patiënt, of er zich knelpunten voordoen en hoe interventies of verbeteractiviteiten in de apotheek zijn ervaren.

Risico

Een gebrekkige registratie van intern geconstateerde bijna incidenten ontneemt de mogelijkheid tot verbetering.

Indicator

A) In welke mate worden bijna incidenten die door apotheekmedewerkers (intern) worden geconstateerd, systematisch geregistreerd door de apotheek? in > 80 % van de voorvallen in < 80% en > 50% van de voorvallen in < 50% en > 20% van de voorvallen in < 20% van de voorvallen

Indicator

A) Heeft u in de afgelopen 3 jaar een onderzoek uitgevoerd naar patiëntervaringen of patiënttevredenheid? Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee

B) Aantal door apotheekmedewerkers intern (binnen de apotheek of praktijk) geconstateerde en geregistreerde bijna incidenten voordat zij de patiënt hebben bereikt in het rapportagejaar?

B) In welk jaar heeft u het meest recent een onderzoek uitgevoerd naar patiëntervaringen of patiënttevredenheid? C) Welke methode was daarbij gebruikt? CQI-Farmacie Apotheken door Cliënten Bekeken (ACB) Een andere methode, namelijk... Onderbouwing

Type indicator

14

Deze indicator gaat in op het betrekken van patiënt ervaringen in de zorgverlening door middel van onderzoek. Door het periodiek meten van patiëntervaringen kan worden nagegaan of de zorg voldoende aansluit bij de behoefte van de patiënt, of er zich knelpunten voordoen en hoe interventies of verbeteractiviteiten in de apotheek zijn ervaren. Deze indicator vraagt naar het laatste jaar waarin een dergelijk onderzoek is uitgevoerd in de apotheek en naar de methode die gebruikt is.

Toelichting

Een intern geconstateerd bijna incident is een onvoorziene gebeurtenis (denk aan een fout of afwijking), dat niet noodzakelijk schade heeft veroorzaakt, maar is onderschept binnen de apotheek, voordat de medicatie of informatie de patiënt of een andere zorgverlener heeft bereikt. Dit is het aantal VIMs en KAPA’s (opgeteld) binnen de ziekenhuisapotheek. Wanneer een bijna incident via de standaard procedure wordt ondervangen, deze niet meetellen bij deze indicator.

Onderbouwing

Deze indicator vraagt naar de aanwezigheid van een procedure voor het registreren van bijna incidenten die door medewerkers van de apotheek zijn geconstateerd en waarvan de patiënt nog niets heeft gemerkt. Uiteindelijk is het van belang dat bijna incidenten worden geregistreerd, geanalyseerd en waar mogelijk aanleiding geven tot verbeteringen in procedures en controles.

Type indicator

Proces

Structuur

15


Indicator 1.4 Vindt er registratie en analyse plaats van incidenten ZHA (AHHA, OA, PoliA) waarbij de cliënt daadwerkelijk onjuiste medicatie heeft ontvangen? Kwaliteitsdomein


Toepassingsgebied

Specifiek Ziekenhuisapotheek

Risico

Er is onvoldoende zicht op incidenten bij de terhandstelling van geneesmiddelen waardoor daaruit onvoldoende lering voor de toekomst kan worden getrokken, en dezelfde of vergelijkbare fouten zullen blijven bestaan.

Indicator

A) Vindt er registratie plaats van incidenten waarbij de cliënt daadwerkelijk niet de juiste medicatie heeft ontvangen? Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee

Onderbouwing

De apotheekhoudende zorgt voor een optimaal controle systeem, zodat de juiste patiënt het juiste middel krijgt. Daarbij hoort optimale vastlegging van de interne controles en de uitkomsten daarvan. De systematiek van de controles wordt vastgelegd in het kwaliteitssysteem. Indien desondanks onjuiste medicatie wordt verstrekt, worden de meldingen daarvan systematisch vastgelegd en geanalyseerd ten behoeve van verbetering. Apotheekhoudenden die erg alert zijn op het inzichtelijk krijgen van gemaakte fouten en incidenten zullen hierover meer meldingen rapporteren. Weinig meldingen is niet per definitie goed.

Type indicator

Structuur

B) Worden incidenten geanalyseerd ten behoeve van verbetering? Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee Toelichting

16

Onder niet juiste medicatie wordt verstaan: onjuiste dosering en/of onjuiste stof en/of onjuiste bereiding en/ of niet op juiste naam gesteld en/of onjuist gebruik op het etiket. Een incident is elke onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces welke de patiënt heeft bereikt en die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden (denk aan een fout of afwijking).

17


Indicator 1.7 ZHA (PoliA, OA)

Deelname aan Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR)

Indicator 1.8 ZHA

Ziekenhuisapotheekinformatiesysteem (Z)AIS: doorvoeren wijzigingen en borgen kennisniveau medewerkers

Kwaliteitsdomein


Kwaliteitsdomein


Toepassingsgebied

Ziekenhuisapotheek, Poliklinische Apotheek en Openbare apotheek

Toepassingsgebied


Risico

Risico

Er wordt niet geleerd van medicatie incidenten.

Indicator

De instellingen van het ziekenhuisapotheek informatiesystemen ZAIS worden niet gecontroleerd en indien nodig bijgesteld.

Neemt u deel aan CMR? Ja Nee

Indicator

A) Geeft u invulling aan de controle en eventuele bijstelling van de signaleringen en instellingen van uw ZAIS door installatie van updates zodra deze beschikbaar zijn of door het volgen van aangeboden instructie/bijscholing door de fabrikant? Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee

Onderbouwing

Type indicator

18

Onderdeel van het kwaliteitssysteem is het veilig (‘blame free’) melden van interne incidenten en/of (bijna) fouten. Deze interne meldingen, alsmede externe meldingen afkomstig van patiënten of zorgverleners, dienen minstens eenmaal per jaar te worden geanalyseerd om de werk zaamheid van het kwaliteitssysteem te evalueren. Tevens dienen ze gemeld te worden bij CMR. Op basis van de verzamelde informatie in deze landelijke databank, worden adviezen voor verbetering opgesteld voor alle apotheken. .

B) Borgt u dat uw medewerkers de controle en eventuele bijstelling van de signaleringen en instellingen van uw ZAIS kennen en er mee kunnen werken door een interne instructie bij iedere update te geven of door het volgen van een aangeboden instructie/scholing door de fabrikant? Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee

Proces

Onderbouwing

Deze indicator, bestaande uit meerdere subitems, heeft betrekking op de instelling van de medicatie bewakingparameters in de apotheekinformatiesystemen.

Type indicator

Structuur

19


Continuïteit van zorg

D) Bij elk ontslag uit het ziekenhuis registreert u alle bij ontslag benodigde en verstuurde medicatiegegevens uit het overdrachtsdocument van het ziekenhuis (ontslagbrief / bericht van de apotheek van het ziekenhuis) ook in uw eigen apotheek informatie systeem ((Z)AIS) of het Huisarts Informatie Systeem (HIS). Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee

Indicator 2.1 Navragen en vastleggen actuele geneesmiddelgebruik ZHA (AHHA, OA, PoliA) (patiëntendossier) Kwaliteitsdomein


Toepassingsgebied

Alle branches

Risico

Van patiënten is het huidige geneesmiddelengebruik niet of onvoldoende bekend waardoor mogelijke schadelijke effecten van een nieuw (additioneel) geneesmiddel onvoldoende of niet onderkend worden.

Indicator

A) Gebruikt u bij elk voorschrift de historie van het (Z)AIS of HIS voor iedere patiënt (inclusief passanten) om het actuele geneesmiddelgebruik van de patiënt vast te leggen in het dossier, voordat de terhandstelling van een receptgeneesmiddel plaatsvindt? Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee B) Bij elk voorschrift - oftewel bij elke opname voor ZHA wordt het regionaal systeem om medicatiegegevens uit te wisselen (Ozis, LSP) geraadpleegd, zo nodig telefonisch/per fax bij de eerstelijns apotheek van de patiënt opgevraagd. Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee C) Bij elk eerste voorschrift- oftewel bij elke opname voor ZHA - worden de gegevens uit het apotheek informatiesysteem getoetst op juistheid en volledigheid door het actuele geneesmiddelgebruik te verifiëren bij de patiënt (inclusief zelfzorgmiddelen). Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee

20

Toelichting

Deze vraag is van toepassing op iedere patiënt (exclusief neonaten, comateuze patiënten, etc.) aan wie u geneesmiddelen ter hand stelt (inclusief passanten). Vult u deze vraag in voor alle electieve opnames en voor spoedopnames waar u dit binnen 24 uur doet. Uitgesloten zijn poliklinische behandelingen en poliklinische dagopnames. Kennis van het actuele geneesmiddelengebruik is essentieel voor het uitvoeren van een goede medicatiebewaking en voor het voorschrijven van nieuwe medicatie.

Onderbouwing

Het actuele geneesmiddelengebruik (conform richtlijn medicatieoverdracht) is een gecombineerd overzicht van de geneesmiddelen, die de arts heeft voorgeschreven, die de apotheek heeft ter hand gesteld, die de patiënt op eigen initiatief heeft aangeschaft (via drogisterij of internet) én die de patiënt ook daadwerkelijk gebruikt. Het is een randvoorwaarde dat deze overzichten één uniek document vormen. Zowel de digitale overzichten van arts en apotheker als de kennis van de patiënt spelen hierin een rol. Onder relevante zelfzorgmiddelen (op basis van de NZalijst) vallen in ieder geval die OTC geneesmiddelen die door de KNMP worden aangemerkt als OTC middelen waarop medicatiebewaking dient te geschieden. Hier vallen ook middelen onder die patiënten via internet verkrijgen (o.a. lifestyle geneesmiddelen).

Type indicator

Structuur

21


Indicator 2.2 Deelname aan overleg tussen voorschrijvers en apothekers ZHA (AHHA, OA, PoliA) Kwaliteitsdomein


Toepassingsgebied

Alle branches

Risico

Patiënten worden niet eenduidig (en als gevolg mogelijk suboptimaal) behandeld als gevolg van onvoldoende afstemming tussen voorschrijvers en apotheken of omdat niet volgens afspraken wordt gehandeld.

Indicator

Onderbouwing

Voorschrijvers en apotheekhoudenden werken samen binnen overlegstructuren, zoals het farmaco therapeutisch (transmuraal) overleg (FT(T)O) of 2e lijnsoverleg formularium/geneesmiddelcommissies. Binnen deze en andere overlegstructuren maken zorgverleners gezamenlijk afwegingen en afspraken over de effectiviteit, veiligheid en doelmatigheid van geneesmiddelen(gebruik).

Type indicator

Structuur

A) Neemt uw apotheek aan tenminste één vorm van de hieronder staande farmacotherapeutisch overleggen met andere zorgverleners (FT(T)O)/ formulariumcommissie(s) deel? – extramurale/1e lijns overleggen/commissies zoals FT(T)O – (interne) ziekenhuis/2e lijns overleggen/commissies/ formularium/geneesmiddelcommissies over intramuraal voorschrijfbeleid – (interne) ziekenhuis overleggen/formularium/ geneesmiddelcommissies over extramuraal voorschrijfbeleid – transmurale (multilijns) overleggen/commissies – overleggen in het ziekenhuis op patiëntniveau Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee B) Indien u aan een FT(T)O deelneemt, wat is het niveau van het FT(T)O? niveau 1: geen gestructureerd overleg niveau 2: regelmatig overleg zonder concrete afspraken niveau 3: regelmatig overleg met concrete afspraken niveau 4: regelmatig overleg met toetsing van gemaakte afspraken

22

23


Indicator 2.4 ZHA (PoliA)

Percentage patiënten met een actueel en geverifieerd medicatieoverzicht bij klinische opname en bij ontslag uit het ziekenhuis

Kwaliteitsdomein


Toepassingsgebied

Ziekenhuisapotheek en Poliklinische apotheek

Risico

Een niet actueel en geverifieerd medicatieoverzicht leidt tot mogelijke gezondheidsschade voor de patiënt.

Indicator

A) Percentage patiënten dat electief is opgenomen in het ziekenhuis en dat is ontslagen uit het ziekenhuis, waarbij u bij opname aantoonbaar een actueel medicatieoverzicht heeft opgevraagd en geverifieerd bij de openbare apotheek? B) Percentage patiënten dat electief is opgenomen in het ziekenhuis, waarbij u bij opname aantoonbaar een actueel medicatieoverzicht heeft opgevraagd en geverifieerd bij de openbare apotheek?

Toelichting

Medicatieoverzicht: Conform definitie uit de richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens in de keten, zoals vastgesteld door de Landelijke Stuurgroep Medicatieoverdracht in oktober 2009: Onder actueel medicatieoverzicht wordt hier verstaan een overzicht ‘conform het format medicatieoverzicht 2.0.’ Het medicatieoverzicht is de registratie per patiënt van alle verstrekte geneesmiddelen (al dan niet op recept) en relevante gegevens over het gebruik daarvan in een periode van ten minste drie maanden voorafgaand aan het moment van aanmaak en gebruik van dat medicatieoverzicht of zolang als nodig is voor verantwoorde zorg.

24

In het medicatieoverzicht staan ten minste de volgende gegevens: – Voorgeschreven, ter hand gestelde, toegediende en gebruikte medicatie, de sterkte, dosering en de toedieningsvorm van het geneesmiddel, gebruiksperiode, inclusief eventuele vermelding dat het gebruik van een geneesmiddel voortijdig is gestopt. – Gebruik van alcohol en/of drugs (aard en duur). – De reden van starten/stoppen/wijzigen van medicatie en de initiator hiervan. – De 1e voorschrijver en actuele voorschrijver. -– De apotheken die deze geneesmiddelen hebben verstrekt. – Basale patiëntkenmerken: Burger Service Nummer (BSN), naam, geboortedatum, geslacht en adres van de patiënt. – Afgeleide of indien beschikbaar contra-indicatie onderdeel co-morbiditeit. – Afgeleide of indien beschikbaar contra-indicatie onderdeel geneesmiddelallergie/intolerantie en ADE (ernstige bijwerkingen). Op aanvraag kunnen de volgende gegevens worden verstrekt: – Laboratoriumgegevens. – Indicatie, indien nodig om de dosering te kunnen beoordelen. Actueel medicatieoverzicht: Het medicatieoverzicht is geverifieerd door de zorgverlener in een gesprek met de patiënt. Hierdoor is zelfzorg, daadwerkelijk gebruik van medicatie en andere informatie bekend en toegevoegd aan het medicatieoverzicht. Het proces moet goed zijn ingericht. Volgens de richtlijn is delegatie van werkzaamheden naar bijvoorbeeld een zaalarts mogelijk. .

25


Teller

A) Aantal patiënten dat in de maanden april, juli en november van het rapportagejaar electief is opgenomen in het ziekenhuis, waarbij u aantoonbaar een actueel medicatieoverzicht beschikbaar had. B) Aantal patiënten dat in de maanden april, juli en november van het rapportagejaar is ontslagen uit het ziekenhuis, waarbij u aantoonbaar een actueel medicatieoverzicht heeft verstrekt aan de openbare apotheek.

Noemer

A) Totaal aantal patiënten dat in de maanden april, juli en november van het rapportagejaar electief is opgenomen in het ziekenhuis. B) Totaal aantal patiënten dat in de maanden april, juli en november van het rapportagejaar is ontslagen uit het ziekenhuis.

Onderbouwing

Deze indicator is een operationalisatie van de indicator die de Landelijke Stuurgroep Medicatieoverdracht heeft vastgesteld in oktober 2009. Deze indicator behelst het bij ieder contactmoment beschikbaar zijn van een actueel medicatieoverzicht dat door iedere hulpverlener bij het contact geverifieerd wordt en zn. geactualiseerd wordt. In het kader van de meetbaarheid kiezen we hier voor de uitvraag bij een gespecificeerde risicogroep patiënten en op een erkend risicomoment als indicator voor alle patiënten en contactmomenten. Doel: De indicatoren geven de zorginstellingen en de zorgverleners inzicht in de mate waarin zij in hun dagelijks handelen daadwerkelijk een actueel medicatieoverzicht ter beschikking hebben op het moment dat inzicht in daadwerkelijk gebruik van medicatie vereist is.


Aanwezigheid schriftelijke behandelprotocollen farmaceutische zorg in het ziekenhuis

Kwaliteitsdomein


Toepassingsgebied

Ziekenhuisapotheek en Poliklinische Apotheek

Risico

Ziekenhuispatiënten en poliklinische patiënten lopen gezondheidsrisico wanneer er geen behandelprotocollen rondom farmaceutische zorg binnen het ziekenhuis zijn opgesteld.

Indicator

A) De poliklinische / ziekenhuisapotheek is mede verantwoordelijk voor behandelprotocollen met betrekking tot: 1. oncologisch anti-emetica beleid ja nee n.v.t. 2. antibiotica beleid ja nee n.v.t. 3. postoperatieve pijnbestrijding ja nee n.v.t. 4. peri-operatieve preventie diepveneuze trombose en longembolie ja nee n.v.t.

Het proces moet goed zijn ingericht. Volgens de richtlijn is delegatie van werkzaamheden naar bijvoorbeeld een zaalarts mogelijk. Type indicator

26

Uitkomst

27


B) De poliklinische / ziekenhuisapotheek beschikt over actuele behandelplannen met betrekking tot: 1. cytostatica – dagbehandeling ja nee n.v.t. 2. cytostatica – klinische behandeling ja nee n.v.t. Toelichting

Behandelplannen zijn belangrijk voor het verhogen van de medicatieveiligheid. Dit speelt zeker een rol bij de 5 opgenomen behandelingen.

Onderbouwing

In het ziekenhuis is het van belang dat tussen voorschrijvers en apotheek behandelprotocollen aanwezig zijn van de farmaceutische zorg die er wordt verleend. Met het oog op de naleving van deze afspraken is het wenselijk dat deze schriftelijk zijn vastgelegd en goed toegankelijk zijn voor relevante zorgverleners.

Type indicator

Indicator 2.6 ZHA (AHHA en PoliA)

Systeem elektronische gegevensuitwisseling tussen apotheken

Kwaliteitsdomein


Toepassingsgebied

Ziekenhuisapotheek, Apotheekhoudende Huisarts en Poliklinische Apotheek

Risico

Er is onvolledige elektronische gegevensuitwisseling tussen apotheken onderling.

Indicator

A) Participeert uw apotheek in uitwisseling van medicatiegegevens tussen apotheken? Ja Nee B) Participeert uw apotheek in uitwisseling van medicatiegegevens met andere zorgverleners? Ja Nee C) Op welk niveau participeert u in uitwisseling medicatiegegevens? (meerdere antwoorden mogelijk) Organisatieniveau (vestigingen onderling) Regionaal niveau Provinciaal niveau Landelijk

Structuur

D) Op welke wijze participeert uw organisatie in uitwisseling medicatiegegevens? (meerdere antwoorden mogelijk) In een OZIS-ring Via het Landelijk Schakelpunt (LSP) In een keten van apotheekhouders Anders, namelijk.. Toelichting

28

Toelichting bij C en D: meerdere antwoorden zijn tegelijk mogelijk. Een fax mag ook worden gezien als ‘elektronische uitwisseling.

29


Onderbouwing

Deze indicator richt zich op het delen van gegevens tussen apotheken via de zogenaamde regionale of lokale OZIS-koppeling of het LSP.

Type indicator

Structuur


Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt anti-TNF middel waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek

Kwaliteitsdomein


Toepassingsgebied


Risico

Zorgverleners zijn onvoldoende geïnformeerd over medicatiegebruik patiënt.

Indicator

Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt anti-TNF middel waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek.

Toelichting

Conform aanspraak en bekostiging (overgehevelde) TNF alfaremmers. Onder overdracht naar de openbare apotheek wordt het aantal informatieberichten m.b.t. middel/patiënt naar de openbare apotheek verstaan voor de uitgegeven anti-TNF middelen.

Teller

Aantal patiënten aan wie anti-TNF middelen zijn geleverd (Uitgifte middelen) in de rapportageperiode waarbij de verstrekking is doorgegeven aan de lokale apotheek.

Noemer

Aantal patiënten aan wie anti-TNF middelen zijn geleverd in de rapportageperiode.

Onderbouwing

In het kader van de meetbaarheid kiezen we hier voor de uitvraag bij een gespecificeerde groep middelen voor specifieke patiënten en op een erkend risicoproces als indicator voor veilige zorg. Doel: De indicatoren geven de zorginstellingen en de zorgverleners inzicht in de mate waarin zij in hun dagelijks handelen daadwerkelijk informatie overdragen met betrekking tot middelen die in de thuissituatie worden gebruikt.

Type indicator

30

Proces

31



Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt oraal oncolytisch middel waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek


Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt groeihormoon waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek

Kwaliteitsdomein


Kwaliteitsdomein


Toepassingsgebied


Toepassingsgebied


Risico


Risico


Indicator

Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekte orale oncolytica waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek.

Indicator

Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt groeihormoon waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek.

Toelichting

Conform aanspraak en bekostiging (overgehevelde) oncolytica. Onder overdracht naar de openbare apotheek wordt het aantal informatieberichten m.b.t. middel/patiënt naar de openbare apotheek verstaan voor de uitgegeven orale oncolytica.

Toelichting

Conform aanspraak en bekostiging (overgehevelde) groeihormonen. Onder overdracht naar de openbare apotheek wordt het aantal informatieberichten m.b.t. middel/patiënt naar de openbare apotheek verstaan voor de uitgegeven groeihormonen.

Teller

Teller

Aantal patiënten aan wie orale oncolytische middelen zijn geleverd in de rapportageperiode waarbij de verstrekking is doorgegeven aan de lokale apotheek.

Patiënten aan wie groeihormonen zijn geleverd in de rapportageperiode waarbij de verstrekking is doorgegeven aan de lokale apotheek

Noemer

Aantal patiënten aan wie groeihormonen is geleverd in de rapportageperiode.

Onderbouwing

In het kader van de meetbaarheid kiezen we hier voor de uitvraag bij een gespecificeerde groep middelen voor specifieke patiënten en op een erkend risicoproces als indicator voor veilige zorg.

Noemer

Aantal patiënten aan wie orale oncolytische middelen zijn geleverd in de rapportageperiode.

Onderbouwing

In het kader van de meetbaarheid kiezen we hier voor de uitvraag bij een gespecificeerde groep middelen voor specifieke patiënten en op een erkend risicoproces als indicator voor veilige zorg.

Doel: De indicatoren geven de zorginstellingen en de zorgverleners inzicht in de mate waarin zij in hun dagelijks handelen daadwerkelijk informatie overdragen met betrekking tot middelen die in de thuissituatie worden gebruikt.

Doel: De indicatoren geven de zorginstellingen en de zorgverleners inzicht in de mate waarin zij in hun dagelijks handelen daadwerkelijk informatie overdragen met betrekking tot middelen die in de thuissituatie worden gebruikt. Type indicator

32

Proces

Type indicator

Proces

33


Medicatiebewaking Indicator 4.2 ZHA (AHHA, OA, PoliA)

Vastleggen van de afhandeling van interacties

Kwaliteitsdomein

Medicatiebewaking

Toepassingsgebied

Alle branches

Risico

Het niet navragen, verifiëren en vastleggen van interacties leidt tot het risico op gezondheidsschade bij de patiënt.

Indicator

Worden ondernomen acties naar aanleiding van het vaststellen van een interactie herleidbaar elektronisch vastgelegd (exclusief scannen van recepten)? Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee

Onderbouwing

Er wordt bedoeld of u vastlegt welke communicatie u met de behandelaar hebt gehad naar aanleiding van de interactie en de daarop ondernomen actie zelf.

Onderbouwing

Type indicator

34

Deze indicator vraagt naar het elektronisch vastleggen van informatie over de afhandeling van interacties in de apotheek. Er moet teruggevonden kunnen worden hoe het signaal is afgehandeld, de reden voor de gekozen afhandeling en de uitkomst van een eventueel overleg met een andere zorgverlener of met de patiënt. Omdat deze informatie eenvoudig toegankelijk moet zijn tijdens de receptverwerking, dient dit elektronisch vastgelegd te worden. In deze indicator wordt (het scannen van) handmatig op het recept vastgelegde informatie uitgesloten.

Indicator 4.9 ZHA

Werkafspraken over navragen van contra-indicaties bij de patiënt

Kwaliteitsdomein

Medicatiebewaking

Toepassingsgebied


Risico

Het niet navragen, verifiëren en vastleggen van contraindicaties leidt tot het risico op gezondheidsschade bij de patiënt.

Indicator

Is er in de apotheek een vastgelegde werkafspraak dat voor iedere patiënt bij geplande klinische opname mogelijke contra-indicaties (conform de lijst in de G-standaard) worden nagevraagd bij de patiënt en worden vastgelegd? Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee

Toelichting

Deze werkafspraak kan in de apotheek maar ook elders in het ziekenhuis worden uitgevoerd.

Onderbouwing

Deze indicator gaat in op het navragen van contraindicaties bij patiënten. Dit zou moeten gebeuren voor iedere patiënt die voor een geplande klinische opname in aanmerking komt. In deze indicator wordt specifiek gevraagd naar vastgelegde werkafspraken over het vragen naar mogelijke contra-indicaties bij iedere patiënt die tot dusverre onbekend zijn in de ziekenhuisapotheek. Het op de hoogte zijn van mogelijke contra-indicaties is een randvoorwaarde voor het uitvoeren van een zorgvuldige medicatiebewaking.

Type indicator

Structuur

Structuur

35


Indicator 4.12 ZHA

Betrekken van nierfunctie bij farmacotherapie 1

Indicator 4.13 ZHA

Betrekken van nierfunctie bij farmacotherapie 2

Kwaliteitsdomein

Medicatiebewaking

Kwaliteitsdomein

Medicatiebewaking

Toepassingsgebied

Specifiek Ziekenhuisapotheek (dagbehandeling en poliklinische patiënten worden uitgesloten)

Toepassingsgebied


Risico

Patiënten die op grond van een verminderde nierfunctie of het gebruik van geneesmiddelen met CI verminderde nierfunctie aangepaste farmacotherapie nodig hebben.

Risico

Patiënten die op grond van een verminderde nierfunctie of het gebruik van geneesmiddelen met CI verminderde nierfunctie aangepaste farmacotherapie nodig hebben.

Indicator

A) Wordt in het ziekenhuis (in de ziekenhuisapotheek) gebruik gemaakt van een clinical rule nierfunctie bij onderstaande geneesmiddelen? Ja Nee (u bent klaar met deze indicator)

Indicator

Aantal gemelde doseeradviezen en daarop volgende interventie op basis van de clinical rule nierfunctie met in toelichting opgenomen geneesmiddelen bij een incorrecte dosis, gemeten gedurende een willekeurige periode van 1 maand.

Toelichting

Middel Metformine Hydrochloorthiazide NSAID’s Ciprofloxacine Allopurinol Clavulaanzuur

Teller

Aantal meldingen met doseeradviezen bij gebruik van bovenstaande geneesmiddelen met incorrecte dosis gevolgd door een interventie.

Noemer

Aantal meldingen met doseeradviezen bij gebruik van bovenstaande geneesmiddelen met incorrecte dosis.

Onderbouwing

NVZA Clinical rule Nierfunctie

Type indicator

Uitkomst

B) Zo ja, wordt er gebruik gemaakt van (meerdere antwoorden zijn mogelijk): doseeradviezen op basis van een specifieke, geneesmiddelafhankelijke, afkapwaarde doseeradviezen bij een algemene afkapwaarde van de eGFR van .... ml/min doseeradviezen bij een eerder afwijkende, maar nu weer herstelde, normale nierfunctie Toelichting

36

Zie de definitie zoals vermeld in taakopdracht A en de clinical rule nierfunctie van de NVZA. Er is een top 6 opgesteld van geneesmiddelen waarbij een evidente dosisaanpassing dient plaats te vinden met een duidelijk doseeradvies bij een specifieke afkapwaarde van de eGFR.: Middel Afkapwaarde nierfunctie (eGFR) Metformine < 30 ml/min Hydrochloorthiazide < 20 ml/min NSAID’s < 10 ml/min Ciprofloxacine < 30 ml/min Allopurinol < 30 ml/min Clavulaanzuur < 30 ml/min

Onderbouwing

NVZA Clinical rule Nierfunctie

Type indicator

Structuur

Afkapwaarde nierfunctie (eGFR) < 30 ml/min < 20 ml/min < 10 ml/min < 30 ml/min < 30 ml/min < 30 ml/min

37


Indicator 4.14 ZHA

Risico op bloedingen als gevolg van combinatie orale anticoagulantia en heparine preparaten

Kwaliteitsdomein

Medicatiebewaking

Toepassingsgebied

Specifiek Ziekenhuisapotheek (opgenomen patiënten)

Risico

Risico op bloedingen als gevolg van te sterke antistolling ten gevolge van combinatie van orale anticoagulantia en heparine preparaten.

Indicator

A) Wordt in het ziekenhuis (in de ziekenhuisapotheek) gebruik gemaakt van een clinical rule coumarines? Ja Nee (u bent klaar met deze indicator) B) Zo ja, wordt er bij gebruik van een coumarinederivaat gebruik gemaakt van (meerdere antwoorden zijn mogelijk): adviezen op basis van de in de NVZA clinical rule coumarines gedefinieerde criteria adviezen op basis van alleen een afwijkende INR, INR < ….. en/of INR > …. adviezen op basis van alleen het gelijktijdig gebruik van een gecontraïndiceerd middel cotrimoxazol, miconazol (inclusief cutaan, vaginaal en orale gel), fenylbutazon en analgetisch gedoseerde salicylaten)

38

Onderbouwing

Bij behandeling met vitamine K antagonisten, coumarines, wordt een balans gezocht tussen voldoende antistolling, trombose-profylaxe, enerzijds en het risico op bloedingen anderzijds. De coumarines hebben een smalle therapeutische breedte en zijn gevoelig voor interacties. Het is dan ook bekend, o.a. uit het HARM onderzoek, dat coumarines behoren tot een van de risicogroepen van geneesmiddel geïnduceerde schade. Monitoring van de INR dient bij de medicatiebewaking dan ook een belangrijke rol te spelen. De clinical rule coumarines is onderdeel van een basisset clinical rules die ontwikkeld wordt door de werkgroep Clinical Rules, en bedoeld als praktische ondersteuning bij de implementatie in het ziekenhuis. Voor algemene informatie wordt verwezen naar het landelijk toepasbare, systeemonafhankelijke model voor ontwikkeling, validatie en implementatie van clinical rules dat door de werkgroep ontwikkeld is.

Type indicator

Structuur

39


Indicator 4.15 ZHA

Percentage gemelde interventies op basis van de clinical rule coumarines gedurende 1 maand

Kwaliteitsdomein

Medicatiebewaking

Toepassingsgebied


Risico

40

Risico op bloedingen als gevolg van te sterke antistolling ten gevolge van combinatie van orale anticoagulantia en heparine preparaten.

Indicator

Percentage gemelde interventies op basis van de clinical rule coumarines, gemeten gedurende een periode van 1 maand.

Teller

Aantal meldingen met combinatie van orale anticoagulantia en heparine preparaten waarbij streefwaarde INR is bereikt, gevolgd door een interventie.

Noemer

Aantal meldingen met combinatie van orale anticoagulantia en heparine preparaten waarbij streefwaarde INR is bereikt.

Onderbouwing

NVZA clinical rule coumarines

Type indicator

Uitkomst

Indicator 4.17 ZHA

Clinical rule maagbescherming: percentages gemelde interventies, gedurende 1 maand, op basis van clinical rule maagbescherming

Kwaliteitsdomein

Medicatiebewaking

Toepassingsgebied


Risico

Risico op maagschade.

Indicator

A) Wordt in het ziekenhuis gebruik gemaakt van clinical rule maagbescherming? Ja Nee (u bent klaar met deze indicator) B) Wat zijn de percentages gemelde interventies, gedurende 1 maand, op basis van clinical rule maagbescherming?

Toelichting

Toelichting vanuit clinical rule: – indien de patiënten al maagprotectie gebruiken (protonpompremmer, misoprostol ofhistamine2-antagonist) in de juiste dosering (zie boven) dan dienen de patiënten niet meegenomen te worden – indien de medicatie zonodig wordt gebruikt kan overwogen worden deze patiënten niet mee te nemen – indien de medicatie binnen 1 dag weer wordt gestopt, kan overwogen worden deze patiënten niet mee te nemen

Onderbouwing

NVZA clinical rule maagprotectie

Teller

B) Aantal meldingen met lopende medicatie (stopdatum is leeg of in toekomst) waarbij maagprotectie nodig is gevolgd door een interventie.

Noemer

B) Aantal meldingen met lopende medicatie (stopdatum is leeg of in toekomst) waarbij maagprotectie nodig is.

Type indicator

Proces

41


Indicator 4.18 ZHA

Clinical rule kalium: percentages gemelde interventies, gedurende 1 maand, op basis van de clinical rule kalium

Onderbouwing

NVZA clinical rule kalium

Kwaliteitsdomein

Medicatiebewaking

Teller

Toepassingsgebied


Risico

Risico op hyper- en hypokaliëmie, beïnvloeding werking en/of toxiciteit.

B) Aantal meldingen van patiënten met een laatste kaliumspiegel boven of onder de gehanteerde drempelwaarde en een actieve medicatieopdracht voor kalium verhogende/beïnvloedende medicatie gevolgd door een interventie.

Indicator

A) Wordt in het ziekenhuis gebruik gemaakt van clinical rule kalium? Ja Nee (u bent klaar met deze indicator)

Noemer

B) Aantal meldingen van patiënten met een laatste kaliumspiegel boven of onder de gehanteerde drempelwaarde en een actieve medicatieopdracht voor kalium verhogende/beïnvloedende medicatie.

Type indicator

Proces

B) Wat zijn de percentages gemelde interventies, gedurende 1 maand, op basis van clinical rule kalium? Toelichting

42

Toelichting vanuit clinical rule: – Actueel is niet vastomlijnd en vaak praktisch gestuurd, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van actuele tabellen bij de bron – Afwijkende waarden vaststellen in overleg met kliniek en KCL (bijv. kalium <3,0 en > 5,5 mmol/l) – Splits de clinical rule op in een hyperkaliëmie-, een hypokaliëmie rule en een rule ‘beïnvloeding werking/ toxiciteit’ – Selecteer voor de hyperkaliëmie rule de patiënten met een laatste kaliumspiegel boven de gehanteerde drempelwaarde en een actieve medicatieopdracht voor kalium verhogende/beïnvloedende medicatie – Selecteer voor de hypokaliëmie rule de patiënten met een laatste kaliumspiegel onder de gehanteerde drempelwaarde en een actieve medicatieopdracht voor kalium verlagende/beïnvloedende medicatie – Selecteer voor de rule ‘beïnvloeding werking/toxiciteit’ de patiënten die een afwijkende kaliumspiegel hebben onder gebruik van medicatie waarvan de werking/ toxiciteit wordt beïnvloed door afwijkingen in de kaliumspiegel

43


Bereiding

Indicator 5.2 ZHA

Vrijgeven van bereidingen door apotheker voorafgaand aan het ter hand stellen

Bereiden conform GMP-z of richtlijn bereidingen of aantoonbaar werken volgens de IGZ-circulaire doorgeleverde bereidingen

Kwaliteitsdomein

Bereiding

Toepassingsgebied


Kwaliteitsdomein

Bereiding

Risico

Toepassingsgebied

Ziekenhuisapotheek, Apotheekhoudende Huisarts en Poliklinische Apotheek

De bereiding vindt onjuist plaats waardoor de patiënt risico loopt op gezondheidsschade.

Indicator

Heeft u een procedure waarmee u de vrijgifte van een eigen bereiding voorafgaand aan de aflevering heeft geborgd? Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee

Onderbouwing

Deze indicator vraagt naar vrijgifte van bereidingen, zowel voorraad als individueel, door een apotheker. Vrijgifte door een apotheker van bereidingen voorafgaand aan het ter hand stellen is een onderdeel van een systeem van controles op het ter hand stellen van het juiste genees middel in de juiste dosering. Deze vrijgifte moet plaatsvinden vóór het ter hand stellen aan de patiënt. Deze indicator vraagt uitsluitend naar apotheekbereidingen die in uw eigen apotheek zijn bereid.

Type indicator

Structuur

Indicator 5.1 ZHA (AHHA, PoliA)

Risico

Het bereiden dient onder gecertificeerde omstandigheden plaats te vinden om gezondheidsrisico’s voor de patiënt uit te sluiten. Onvoldoende borging van de kwaliteit van door de apotheekhoudende bereide geneesmiddelen werkt risicoverhogend.

Indicator

A) Bent u een bereidende apotheek? Ja Nee B) Indien ja, werkt u conform de richtlijn GMP-Z of de richtlijn bereidingen? Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee C) Indien nee, werkt u (aantoonbaar) volgens de circulaire IGZ doorgeleverde bereidingen? Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee

44

Onderbouwing

Deze indicator vraagt naar toepassen van richtlijnen en procedures rondom bereiden. Bereiden is een risicovol proces en dient op de juiste wijze en onder de juiste omstandigheden plaats te vinden. Deze indicator heeft betrekking op het bereiden van geneesmiddelen, VTGM (voor toediening gereed maken) is hier geen onderdeel van.

Type indicator

Structuur

45


Indicator 5.4 ZHA

Beschikbaarheid productdossier en vastgelegde ontwerpkwaliteit bij bereidingen

Kwaliteitsdomein

Bereiding

Toepassingsgebied

Ziekenhuisapotheek die een bereidende apotheek is.

Risico

Onvoldoende borging van de kwaliteit van de door de apotheekhoudende bereide geneesmiddelen.

Indicator

A) Percentage van de gestandaardiseerde bereidingen waarvoor u beschikt over een productdossier B) Percentage individuele bereidingen in uw apotheek in het rapportagejaar waarvan de ontwerpkwaliteit vooraf is vastgelegd

Toelichting

Deze indicator betreft bereiding van geneesmiddelen uit grondstoffen. Het voor toediening gereed maken (VTGM) valt niet onder deze indicator

Teller

A) Aantal gestandaardiseerde bereidingen in het rapportagejaar waarvan u over een productdossier beschikt.

Onderbouwing

De bereidende apotheekhoudende beoordeelt de verenigbaarheid van de verschillende bestanddelen van een bereiding, en de stabiliteit en houdbaarheid van het ontstane product, en legt dit vast. Het hanteren van protocollen en een gestandaardiseerde werkwijze bij de bereidingen van geneesmiddelen draagt bij aan het voorkomen van onjuist bereide geneesmiddelen. De GMP-z is de standaard voor de bereiding in de Nederlandse ziekenhuisapotheek. De GMP-z geeft waar nodig een interpretatie van de Europese GMP. De afwijkende zaken worden benoemd als richtsnoer GMP-z met een eventuele toelichting.

Type indicator

Proces

B) Aantal individuele bereidingen in uw apotheek in het rapportagejaar waarvan de ontwerpkwaliteit vooraf is vastgelegd. Noemer

A) Totaal aantal gestandaardiseerde bereidingen in uw apotheek in het rapportagejaar. B) Totaal aantal individuele bereidingen in uw apotheek in het rapportagejaar.

46

47


Indicator 5.5 ZHA

Zijn de richtlijnen en procedures die bij het bereiden van geneesmiddelen gehanteerd worden, conform de GMP-z richtlijnen

Kwaliteitsdomein

Bereiding

Toepassingsgebied


Risico

Er is onvoldoende kwaliteitsborging in het bereidingsproces van geneesmiddelen.

Indicator

In welke mate zijn de richtlijnen en procedures die bij het bereiden van geneesmiddelen gehanteerd worden, conform de GMP-z richtlijnen? bij meer dan 80% van de bereidingen bij 50% tot 80% van de bereidingen bij 20% tot 50% van de bereidingen bij minder dan 20% van de bereidingen

Onderbouwing

Type indicator

48

De kwaliteit van het bereide geneesmiddel dient te worden gewaarborgd door een nauwkeurige omschrijving van het productieproces, door procesvalidatie en een gecontroleerde uitvoering. Hierbij worden de door de beroepsgroep ontwikkelde richtlijnen en procedures gehanteerd die zijn gebaseerd op Good Manufacturing Practice in ziekenhuizen (GMP-z).

Indicator 5.6 ZHA

Worden cytostaticabereidingen op meer dan een locatie uitgevoerd?

Kwaliteitsdomein

Bereiding

Toepassingsgebied


Risico

Het risico op fouten bij de bereiding, het Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) en de toediening van cytostatica is groot. Als een fout optreedt, is het risico op schade voor de patiënt groot. De inspectie wordt bij herhaling geconfronteerd met doseringsfouten van cytostatica en heeft naar aanleiding daarvan in november 2005 een circulaire doen uitgaan betreffende maatregelen ter voorkoming van deze doseringsfouten. Bij het opstellen van de indicator is deze circulaire als uitgangsdocument gebruikt.

Indicator

Worden cytostaticabereidingen op meer dan één locatie uitgevoerd? Ja, op …. locaties Nee

Type indicator

Structuur

Proces

49


Indicator 5.7

Volledigheid van gegevens van een cytostaticum aanvraag

ZHA Kwaliteitsdomein

Bereiding

Toepassingsgebied


Risico

Het risico op fouten bij de bereiding, het Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) en de toediening van cytostatica is groot. Als een fout optreedt, is het risico op schade voor de patiënt groot. De inspectie wordt bij herhaling geconfronteerd met doseringsfouten van cytostatica en heeft naar aanleiding daarvan in november 2005 een circulaire doen uitgaan betreffende maatregelen ter voorkoming van deze doseringsfouten. Bij het opstellen van de indicator is deze circulaire als uitgangsdocument gebruikt.

Indicator

Toelichting

Onderbouwing

De bedoeling van deze indicator is om na te gaan in een aselecte groep met cytostatica behandelde patiënten of het ziekenhuis werkt met volledig ingevulde aanvraagformulieren zoals bedoeld in de circulaire.

Teller

A) Aantal volledig ingevulde dossiers m.b.t. lichaamsgewicht + lengte of het lichaamsgewicht + lichaamsoppervlak van de patiënt B) Aantal volledig ingevulde dossiers m.b.t. dosering C) Aantal volledig ingevulde dossiers m.b.t. datum van toediening

Noemer

Percentage cytostaticabereidingen (neem een steekproef) met volledige informatie ten opzichte van lichaamsgewicht/lengte of lichaamsoppervlak, dosering, datum van toediening? Controleer de aanvraagformulieren op het volledig ingevuld zijn ten aanzien van de volgende kenmerken: – Lichaamsgewicht en lengte of lichaamsgewicht en lichaamsoppervlak van de patiënt – Dosering – Datum van toediening (Deze informatie dient hieronder in het scherm bij ‘teller’ en ‘noemer’ ingevuld te worden.)

A) Aantal onderzochte dossiers m.b.t. lichaamsgewicht + lengte of het lichaamsgewicht + lichaamsoppervlak van de patiënt B) Aantal onderzochte dossiers m.b.t. dosering C) Aantal onderzochte dossiers m.b.t. datum van toediening

Type indicator

Proces

De bedoeling van deze indicator is om na te gaan in een aselecte groep met cytostatica behandelde patiënten of het ziekenhuis werkt met volledig ingevulde aanvraagformulieren zoals bedoeld in de circulaire. Inclusiecriterium: alleen eerste kuren. Exclusiecriterium: vervolgkuren.

50

51


Indicator 5.8 ZHA

Vrijgifte van voor toediening gereed gemaakte cytostatica voordat de cytostatica de apotheek verlaten

Kwaliteitsdomein

Bereiding

Toepassingsgebied


Indicator

Geeft een apotheker voor toediening gereed gemaakte cytostatica vrij vóórdat de cytostatica de apotheek verlaten? Ja Nee

Toelichting

Onderbouwing

Type indicator

De vrijgifte van individuele bereidingen dient te geschieden door een daarvoor gekwalificeerde apotheker. De vrijgifte kan worden gesplitst in een voorlopige en een definitieve vrijgifte. In geval van splitsing delegeert de apotheker de voorlopige vrijgifte aan een voldoende gekwalificeerde medewerker en vindt definitieve vrijgifte uiterlijk aan het eind van de werkdag plaats, door een daarvoor gekwalificeerde apotheker.

Ter hand stellen Indicator 6.2 ZHA (AHHA, OA)

Beschikbaarheid controlesysteem voor uitzetten van medicijnen in weekdoseersystemen niet zijnde GDS (geautomatiseerd distributiesysteem)

Kwaliteitsdomein

Ter hand stellen

Toepassingsgebied

Ziekenhuisapotheek, Apotheekhoudende Huisarts en Openbare Apotheek

Risico

Er is geen controlesysteem aanwezig ter voorkoming van onjuist uitzetten van medicijnen in weekdoseersystemen niet zijnde GDS.

Indicator

A) Zet uw apotheek medicijnen uit met behulp van weekdoseersystemen of een ziekenhuisapotheek distributiesysteem? Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee

Vrijgifte van cytostaticabereidingen moet plaatsvinden door een apotheker, mits deze de bereiding niet zelf heeft uitgevoerd.

B) Beschikt de apotheek over een effectief controlesysteem ter voorkoming van onjuist uitzetten van medicijnen in weekdoseersystemen of het ziekenhuisapotheek distributiesysteem? ja, met behulp van barcodes of handmatig door een ander persoon dan degene die de medicijnen heeft uitgezet nee, geen barcodes of door dezelfde persoon die de medicijnen heeft uitgezet

Structuur

Toelichting

52

Het betreft het uitzetten in een doseringssysteem, ongeacht de frequentie. Hieronder valt niet het eventueel door de verpleegkundige gereedzetten van medicatie voor een deelronde.

53


Medicatiebeoordeling Onderbouwing

Type indicator

Zorgverleners bieden de patiënt hulp door, indien noodzakelijk, de ter hand gestelde geneesmiddelen per moment van inname klaar te zetten (uitzetten van medicatie). Het is van belang dat de apotheekhoudende het uitzetten van medicijnen door de apotheek controleert en monitort. Structuur

Indicator 8.1 ZHA (OA, PoliA)

Kwalificaties op het gebied van medicatiebeoordelingen

Kwaliteitsdomein

Medicatiebeoordeling

Toepassingsgebied

Ziekenhuisapotheek, Openbare Apotheek en Poliklinische Apotheek

Risico

Onvoldoende monitoring van het gebruik van medicatie verhoogt het risico op onjuist gebruik en als gevolg daarvan het risico op gezondheidsschade bij de patiënt.

Indicator

Heeft de apotheker een aanvullende kwalificatie behaald op het gebied van het uitvoeren van medicatiebeoordeling op basis van een erkende cursus of is de apotheker bezig met een opleiding? Ja Nee

Toelichting

Definitie uit Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen 2012: Medicatiebeoordeling: Beoordeling van de farmacotherapie door patiënt, arts en apotheker op basis van een periodieke gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische- en gebruiksinformatie. Maatstaf bij de beoordeling zijn de individuele behoeften van een patiënt ten aanzien van zijn of haar geneesmiddelgebruik. Voorbeelden van opleidingen zijn: PUOZ cursus behandelaar schap, PIAF, SAFE, IVM i.s.m. CME-Online en modules in de huidige vervolgopleiding tot openbaar apotheker.

54

55


Onderbouwing

Type indicator

56

Deze indicator gaat in op de patiëntgerichtheid van de zorg en het bevorderen van juist gebruik van geneesmiddelen door patiënten. Extra aandacht voor patiënten met polyfarmacie door middel van een medicatiebeoordeling kan hiervan een onderdeel zijn. Voor het goed kunnen uitvoeren van medicatie beoordelingen is het noodzakelijk dat een aantal randvoorwaarden zijn vervuld. Daarom vraagt deze indicator naar behaalde kwalificaties. Proces

Indicator 8.2 ZHA (OA, PoliA)

Kwalificaties op het gebied van medicatiebeoordelingen

Kwaliteitsdomein


Toepassingsgebied


Risico


Indicator

Heeft de apotheker aantoonbaar werkafspraken gemaakt met voorschrijvers t.a.v. de inclusie van patiënten in en de samenwerking bij medicatiebeoordeling? Ja, t.a.v. inclusie patiënten en samenwerking Alleen t.a.v. inclusie patiënten Alleen t.a.v. samenwerking Nee, omdat...

Toelichting

De KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling geeft de aan beveling om lokaal afspraken te maken over de samen werking. Onderwerpen waarover afspraken gemaakt moeten worden betreffen regievoering over het medicatie beoordelingsproces (procescoördinatie), het uitwisselen van patiëntengegevens, patiëntvoorlichting, taakverdeling en het afhandelen van de oplossingen van de tijdens medicatiebeoordeling gevonden farmacotherapie gerelateerde problemen (terugkoppeling aan de patiënt en follow-up). Hieronder vallen ook afspraken over medicatiereview en deelname aan MDO.

Onderbouwing

Deze indicator gaat in op de patiëntgerichtheid van de zorg en het bevorderen van juist gebruik van geneesmiddelen door patiënten. Extra aandacht voor patiënten met polyfarmacie door middel van een medicatiebeoordeling kan hiervan een onderdeel zijn. Voor het goed kunnen uitvoeren van medicatiebeoor delingen is het noodzakelijk dat een aantal randvoorwaarden zijn vervuld. Daarom vraagt deze indicator naar gemaakte werkafspraken met de (huis)arts.

Type indicator

Proces

57


Indicator 8.3A ZHA (OA, PoliA)

Aantal uitgevoerde medicatiebeoordelingen conform de KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling en/of de Multi disciplinaire richtlijn Polyfarmacie in het rapportagejaar?

Kwaliteitsdomein


Toepassingsgebied


Risico


Indicator

Hoeveel medicatiebeoordelingen heeft de apotheker uitgevoerd conform de KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling en/of de Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie in het rapportagejaar?

Toelichting

Definitie uit Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen 2012:

Onderbouwing

Deze indicator gaat in op de patiëntgerichtheid van de zorg en het bevorderen van juist gebruik van geneesmiddelen door patiënten. Extra aandacht voor patiënten met poly farmacie door middel van een medicatiebeoordeling kan hiervan een onderdeel zijn. Deze indicator vraagt naar het aantal medicatiebeoordelingen dat is uitgevoerd voor patiënten met polyfarmacie, hier gedefinieerd als het gelijktijdige, chronische gebruik van meer dan vijf geneesmiddelen

Type indicator

Proces

Medicatiebeoordeling: Beoordeling van de farmacotherapie door patiënt, arts en apotheker op basis van een periodieke gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische- en gebruiksinformatie. Maatstaf bij de beoordeling zijn de individuele behoeften van een patiënt ten aanzien van zijn of haar geneesmiddelgebruik. De KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling geeft de aanbeveling om lokaal afspraken te maken over de samenwerking. Onderwerpen waarover afspraken gemaakt moeten worden betreffen regievoering over het medicatiebeoordelingsproces (procescoördinatie), het uitwisselen van patiëntengegevens, patiëntvoorlichting, taakverdeling en het afhandelen van de oplossingen van de tijdens medicatiebeoordeling gevonden farmaco therapie gerelateerde problemen (terugkoppeling aan de patiënt en follow-up).

58

59


Indicator 8.3B ZHA (OA, PoliA)

Gemiddeld aantal FTP’s per medicatiebeoordeling uitgevoerd volgens de richtlijn

Indicator 8.3C ZHA (OA, PoliA)

Percentage FTP’s waaruit een voorstel komt om de bestaande medicatie te wijzigen

Kwaliteitsdomein


Kwaliteitsdomein


Toepassingsgebied


Toepassingsgebied


Risico

Niet optimale farmacotherapie.

Risico

Niet optimale farmacotherapie.

Indicator

Gemiddeld aantal farmacotherapie gerelateerde problemen (FTP’s) per medicatiebeoordeling in het rapportagejaar.

Indicator

Percentage FTP’s waaruit een voorstel komt om de bestaande medicatie te wijzigen.

Toelichting

Farmacotherapie gerelateerde problemen (FTP’s) kunnen aanleiding geven tot diverse acties, zoals patiënt informeren over bijvoorbeeld mogelijke bijwerkingen, wijzigen van doseringsschema etc. Daarnaast kunnen FTP’s leiden tot wijzigingsvoorstellen van de bestaande therapie. Hierbij gaat het om: – voorstel om te starten met een geneesmiddel (bij onderbehandeling); – voorstel om te stoppen met een geneesmiddel (bij overbehandeling of niet meer bestaande indicatie); – voorstel om te switchen naar een ander middel of om de dosering van een middel aan te passen.

Onderbouwing

Het verdient de voorkeur om te meten hoeveel wijzigingen in therapie daadwerkelijk worden doorgevoerd per medicatiebeoordeling. Dat is echter een uitkomst van een multidisciplinair traject en is niet te meten onder apothekers. Wel kan door deze indicator gemeten worden in welke mate apothekers problemen in de therapie constateren en welk deel daarvan ook leidt tot voorstellen om de therapie te wijzigen.

Teller

Het totaal aantal wijzigingsvoorstellen (starten, stoppen en switchen) in alle medicatiebeoordelingen uitgevoerd volgens de richtlijn in het rapportagejaar.

Noemer

Totaal aantal farmacotherapiegerelateerde problemen (FTP’s) gevonden in alle medicatiebeoordelingen uitgevoerd volgens de richtlijn in het rapportagejaar

Type indicator

Proces

Toelichting

FTP’s kunnen o.a. zijn: onder- of overbehandeling; effectiviteit van de medicatie; (onacceptabele) bijwerkingen; contra-indicaties en interacties; onjuiste doseringen (in het bijzonder bij een sterk verminderde nierfunctie); problemen met gebruik van geneesmiddelen (signalen van verminderde therapietrouw).

Onderbouwing

Deze indicator geeft aan hoeveel FTP’s gemiddeld worden gevonden in de analysestap van een medicatie beoordeling. Bij de FTP’s kan gekeken worden of farmacotherapie geoptimaliseerd kan worden en de kwaliteit van leven verbeterd kan worden.

Teller

Totaal aantal farmacotherapiegerelateerde problemen (FTP’s) gevonden in alle medicatiebeoordelingen uitgevoerd volgens de richtlijn in het rapportagejaar.

Noemer

Totaal aantal medicatiebeoordelingen uitgevoerd conform de KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling en/of de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie.

Type indicator

60

Proces

61


Beheer van geneesmiddelen Indicator 9.1 ZHA (OA, PoliA)

Gebruik maken van betrouwbare leveranciers

Kwaliteitsdomein

Beheer van geneesmiddelen

Toepassingsgebied


Risico

De kwaliteit van de door de leveranciers geleverde grondstoffen en verpakkingsmaterialen voldoet niet aan de gestelde kwaliteitseisen.

Indicator

Maakt u uitsluitend gebruik van leveranciers die als betrouwbaar zijn beoordeeld door de NVZA/KNMP of beoordeelt u de kwaliteit van de leveranciers periodiek? Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee

Onderbouwing

Type indicator

62

Indicator 9.3 Aanwezigheid sluitend vervaldatumsysteem ZHA (AHHA, OA, PoliA) Kwaliteitsdomein


Toepassingsgebied

Alle branches

Risico

De patiënt ontvangt producten waarvan de vervaldatum is verstreken.

Indicator

Beschikt u over een sluitend vervaldatumsysteem waarmee wordt geborgd dat er geen verlopen medicatie ter hand wordt gesteld? Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee

Toelichting

Hieronder wordt verstaan een werkwijze die zodanig is dat er planmatig een controle van de voorraad plaatsvindt. In de controle worden zowel geneesmiddelen als reagentia, verbandmiddelen, geneesmiddelen en hulpmiddelen waarop een vervaldatum staat aangegeven gecontroleerd. Gevolg van deze werkwijze is dat er in de apotheekvoorraad geen middelen waarvan de vervaldatum verstreken is aanwezig zijn tenzij dat voldoende herkenbaar is voor de medewerkers.

De apotheekhoudende zorgt dat de ingekochte geneesmiddelen van voldoende kwaliteit zijn. Inkoop vindt plaats bij leveranciers die een vergunning bezitten in het kader van de Geneesmiddelenwet. De kwaliteit van leveranciers wordt periodiek beoordeeld door de apotheekhoudende.

Medicatie dient niet te worden verstrekt als de uiterste gebruiksdatum eerder is dan de gebruiksperiode plus één maand.

Structuur Onderbouwing

De opslag van geneesmiddelen is zo ingericht dat de middelen op het moment van terhandstelling en voor de duur van het verwachte gebruik door de patiënt, voldoen aan alle kwaliteitseisen, veiligheideisen, weten regelgeving.

Type indicator

Structuur

63


Indicator 9.4 Het uitvoeren van recalls ZHA (AHHA, OA, PoliA)

Indicator 9.5 Het aantal niet volledig uitgevoerde relevante recalls van ZHA (AHHA, OA, PoliA) geneesmiddelen

Kwaliteitsdomein


Kwaliteitsdomein


Toepassingsgebied

Alle branches

Toepassingsgebied

Alle branches

Risico

De apotheek reageert niet adequaat op recalls.

Risico

De apotheek reageert niet adequaat op recalls.

Indicator

Voert u relevante recalls uit? Ja, door certificerende instelling getoetst Ja, zelf inschatting Nee

Indicator

A) 1. Hoeveel verzoeken tot relevante recall heeft u het afgelopen jaar gehad? 2. Hoeveel van deze recall-verzoeken heeft u niet volledig uitgevoerd? (Zie hiervoor toelichting)

Toelichting

Relevante recalls zijn recalls, waarin gevraagd wordt om de voorraad in de apotheek terug te sturen naar de fabrikant of groothandel. De kans op patiëntenrisico is zodanig dat de geneesmiddelen ook moeten worden teruggehaald bij de patiënt.

Onderbouwing

De apotheekhoudende of zorginstelling dient het beheer en de terhandstelling van geneesmiddelen zo in te richten dat het geneesmiddel te allen tijde te herleiden is tot de apotheek/zorginstelling of tot een individuele patiënt.

Type indicator

Structuur

B) Wat was/waren de reden(en) voor het niet volledig uitvoeren? Het was te veel werk om alle patiënten te benaderen en er had zich nog geen incident voorgedaan Recall gemist of te laat gezien Anders, namelijk… Toelichting

Relevante recalls zijn recalls, waarin gevraagd wordt om de voorraad in de apotheek terug te sturen naar de fabrikant of groothandel. De kans op patiëntenrisico is zodanig dat de geneesmiddelen ook moeten worden teruggehaald bij de patiënt. Onder volledige uitvoering hoort dat u geverifieerd heeft of het betreffende geneesmiddel en/of charge in de apotheek is geweest Als blijkt dat het middel niet in de apotheek is (geweest), kunt u deze recall meetellen bij volledig uitgevoerde recalls. Ook als u de patiënt die het betreffende geneesmiddel en/of charge heeft ontvangen, niet heeft kunnen bereiken vanwege verhuizing of onbekend adres, kunt u dit meetellen onder volledig uitgevoerde recalls. Een reden van het niet volledig uitvoeren van een recall is indien men de geneesmiddelen niet kan herleiden tot de patiënt. Dit kan gebeuren als de receptscanner niet goed werkt of als een ander merk medicatie is meegegeven en dat niet is geregistreerd. Ook kan het zijn dat men een recall mist doordat men de organisatie op dit onderwerp onvoldoende geregeld heeft.

64

65


Toediening van Geneesmiddelen Onderbouwing

Type indicator

66

De apotheekhoudende of zorginstelling dient het beheer en de terhandstelling van geneesmiddelen zo in te richten dat het geneesmiddel te allen tijde te herleiden is tot de apotheek/zorginstelling of tot een individuele patiënt. Proces

Indicator 11.1 ZHA

Aanwezigheid werkafspraken voor toediening gereedmaken

Kwaliteitsdomein

Toediening van geneesmiddelen

Toepassingsgebied


Risico

Het Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) gebeurt niet adequaat.

Indicator

Zijn er protocollen of werkafspraken met betrekking tot het instrueren rondom het voor toediening gereed maken (VTGM) van relevante middelen? Ja, voor (bijna) alle relevante middelen Deels, het merendeel van de relevante middelen Nee, voor (bijna) geen relevante middelen

Toelichting

Het betreft VTGM op de afdeling en/of in de apotheek.

Onderbouwing

Bij sommige geneesmiddelen is het noodzakelijk dat ze voor toediening gereed gemaakt worden, bijvoorbeeld een antibioticum-infuus. De apotheekhoudende dient ervoor te zorgen dat voldoende technische informatie is verstrekt aan de uitvoerder van het klaarmaken om dit verantwoord te kunnen doen.

Type indicator

Structuur

67


Indicator 11.2 ZHA

Percentage parenteralia in het assortiment waarvoor een schriftelijke toedieninstructie voorhanden is

Kwaliteitsdomein

Toediening van geneesmiddelen

Toepassingsgebied


Risico

De zorgverlener (verpleegkundigen) die parenteralia toedient is door de apotheek onvoldoende geïnstrueerd om dit verantwoord te kunnen doen.

Indicator

A) Verstrekt u parenteralia aan zorgverleners (verpleegkundigen)? Ja Nee (u bent klaar met deze indicator) B) Is er een handboek parenteralia beschikbaar voor de betreffende zorgverleners? Ja Nee

Colofon NVZA T 030 3035400

C) Geeft u als apotheker periodiek instructie/training (als onderdeel van de periodieke instructie voorbehouden handelingen/skillslab-instructie) aan zorgverleners (verpleegkundigen) met betrekking tot de toediening van parenterale geneesmiddelen? Het geven van instructie kan ook door de apotheek uitbesteed zijn aan de afdeling opleiding, mits de apotheek inhoudelijk verantwoordelijk is. Ja Nee D) Toetst u als apotheek de naleving van het handboek parenteralia door de zorgverleners? Zie voor toetsen eventueel ook de indicatoren bij VMS-thema 8. Ja Nee

68

Onderbouwing

Bij toediening van een parenteraal geneesmiddel, inclusief medicatiecassettes, door een zorgverlener zorgt de apotheekhoudende voor voldoende instructie om dit verantwoord te kunnen doen.

Type indicator

Structuur

E [email protected] I

www.nvza.nl

Aan de totstandkoming van deze uitgave is uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaardt de NVZA geen aansprakelijkheid. Foto voorzijde: Michiel Duyvendak, ziekenhuisapotheker

69 3

NVZA: Zichtbaar actief NEDERLANDSE VERENIGING VAN ZIEKENHUISAPOTHEKERS Rijnzathe 8 - 3454 PV De Meern - Tel +31 (0)30 30 35 400 - www.nvza.nl - [email protected]

Kwaliteitsindicatoren: Farmacie: Ziekenhuisapotheken (ZHA) meting over 2014

Recommend Documents