Republik Indonesia
Dokumen Pengadaan
Pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Hukum Dalam Rangka Penerbitan SBSN di Pasar Perdana Dalam Negeri
Tahun Anggaran 2013
Seleksi Sederhana dengan Prakualilikasi
Kementerian Keuangan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengelolaan Utang
ktrnk?
DOKUMEN KUALIFIKASI Nomor : DOK-01/PPAPKI|/ZO12 Tanggal : 12 November 2012
untuk Pengadrau Jasa Konsultansi Konsultan Hukum Dalam Rangka Penerbitan SBSN Pasar Perdana Dalam Negeri Tehun Anggaran 2013
di
Dircktorrt Jendersl Pengelolaan Utang Kementerlan Keuangan RI Tahun Anggaran 2013
y-en&f,
DAFTARISI BAB I. UMUM.
A, UMIjM
l. LARANGAN KoRUpsr, KoLUsr, DAN NEporrsME (KKN) sERrA PENrpuAN....................... 5 2. LAMNGAN PERTENTANGAN I(EPENTINGAN .............5 DoKUMEN 3. SATU KUALIFIKASI TIAP PESERTA ........,..6 B. DOKUMEN KUALIFIKASI.
C, PEI{YIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI............
D. PEMASUKAN DOKUI}TEN KUALIFIKASI
E. EVALUASI KUALIFIKASI..,..
F. HASIL KUALIFIKASI............
.............9
I
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
.......,,............... I
BAB V. PAKTA INTEGRITAS......,..
..............,......... 13
BAB VI. FORMULIR rSrAN KUALIFIKASI
...............
................. 14
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAII KUALIFIKASI ............... I7
U
ft..T,*&
BAB I. UMUM A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 70 tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan Peraturan Menteri Keuangan Terkait Penerbitan SBSN di Pasar Perdana Dalam Negeri. B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebasai berikut
:
1. Surat Berharga Syariah Negara
2. Sukuk Negara Ritel
3. Konsultan Hukum
Surat Berharga Syariah Negara, yang selanjutnya disingkat SBSN, atau dapat disebut Sukuk Negar4 adalah surat berharga negara yang diterbitkan berdasarkan prinsip syariah, sebagai bukti atas bagian penyertaan terhadap Aset SBSN, baik dalam mata uang rupiah maupun valuta asing;
Surat Berharga Syariah Negara yang dijual kepada individu atau perseorangan Warga Negara Indonesia melalui Agen Penjual;
Pihak yang ditunjuk untuk membantu penyusunan dokumen hukum dalam rangka penerbitan Sukuk Negara Ritel di pasar perdana dalam negeri;
4. Jasa Konsultan Hukum
5. Panitia Pengadaan
Jasa yang diberikan oleh konsultan hukum untuk membantu penerbitan dan penjualan SBSN di pasar perdana dalam negeri tahun 2013;
Panitia yang ditetapkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran untuk melaksanakan pengadaan jasa konsultansi konsultan hukum penerbitan SBSN di pasar perdana dalam negeri tahun anggaran 2013 pada Direktorat Jenderal Pengelolaan Utang, Kementerian Keuangan;
6. Pengguna Anggaran (PA)
Pejabat pemegang kewenangan
penggunaan
anggaran Kementerian Keuangan;
^'erR9
7. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Pejabat yang ditetapkan oleh Pengguna Anggaran
untuk menggunakan anggaran pada Direktorat Jenderal Pengelolaan Utang, Kementerian Keuangan;
8. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
9.
LDK
10. SPPBJ
Pejabat yang bertanggungiawab atas pelaksanaan pengadaan jasa konsultansi konsultan hukum penerbitan SBSN di pasar perdana dalam negeri tahun anggaran 2013 pada Direklorat Jenderal Pengelolaan Utang, Kementerian Keuangan; Lembar Data Kualifikasi; Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa.
C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi: 1. Umum: 2. Pengumuman Prakualifi kasi; 3. Instruksi Kepada Peserta; 4. Lembar Data Kualifikasi; 5. Pakta Integritas; 6. Formulir Isian Kualifikasi; 7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi. D. Pengadaan melalui prakualifikasi tercantum dalam LDK.
ini dibiayai dari sumber pendanaan
yang
E, Panitia Pengadaan mengumumkan pelaksanaan prakualifikasi melalui alamat we bsite Kemenlerian Keuangan (www.depkeu.go.id) dan Direktorat Jenderal Pengelolaan Utang (www.dmo.or.id).
F. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua p€serta yang berbentuk badan usaha.
.. .. ..
... .....
t^/..A.rte),
BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK II\DONESIA DIREKTORAT JENDERAL PENG ELOLAAN UTANG PANITIA PENCADAAN JASA AGEN PENJUAL DALAM RANCKA PENERBITAN DAN PENJUALAN SURAT BERHARCA SYARIAH NEGARA RITEL DI PASAR PERDANA DALAM NECERI TAHUN ANGGARAN 20 13 DAN KONSULTAN HUKUM DALAM RANCKA PENERBITAN DAN PENJUALAN SURAT BERHARGA SYARIAH NECARA DI PASAR PERDANA DALAM NEGERI TAHT'N ANCCARAN 2OI3 Gedung frars Scda
Ldtai
5, Jal@ Walidin Raya No. I Jalana 10710 15107281 Situs ww.dmo.or.id
Tolepon 021-3516296, Falsim
e02l
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI Nomor : PENG-0 I /PPAPKFV2O I 2
Panitia Pengadaan pada Direktorat Jenderal Pengelolaan Utang akan melaksanakan Prakualifikasi untuk paket pekerjaan jasa konsultansi sebagai berikut: 1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan
Jasa Konsultansi Konsultan Hukum Dalam Rangka Penerbitan dan Penjualan Surat Berharga Syariah Negara
di Pasar Perdana
Dalam Negeri Tahun Anggaran 2013.
Lingkup pekerjaan
Memberikan jasa konsultansi hukum terkait penerbitan dan penjualan Surat Berharga Syariah
Negara
di
pasar perdana dalam negeri tahun
anggaran 20 | 3 yang terdiri dari
:
a. melakukan legal review dokumen hukum Penerbitan Sukuk Negara Ritel 2013, termasuk review atds proyek yang akan digunakan sebagai Aset SBSN;
b. menyediakan narasumber dan materi untuk half-day workshop tentang hukum perjanjian;
c. melakukan kajian hukum terkait dengan penerbitan SBSN dalam hal diperlukan;
d. melaksanakan kegiatan uji tuntas aspek hukum (due dilligence) BMN yang akan dijadikan sebagai Aset SBSN. Sumber pendanaan
APBN Tahun Anggaran 2013.
Lr
lL hrt/&
2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokunen Kualifkasi:
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat dan
alamat
: Selasa/l3 November 2012 s.d. Rabu/2l November 2012 : 09.00 s.d.15.00 WIB : Direktorat Pembiayaan Syariah Direldorat Jenderal Pengelolaan Utang Gd. Frans Seda lantai 5 Jl. DR. Wahidin RayaNo. I Jakarta 10710
Telepon: 021-3516296 t02l-3510728
Fax
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian. Jakarta, 12 Novembr;r 2012
Panitia Pengadaan
u_ffi&r
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. Umum
1
Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan
Ll
Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. berusaha mempengaruhi anggota Panitia Pengadaan dan PPK dalam bentuk dan cara apapun, untuk
memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain
untuk mengatur hasil kualifikasi,
sehingga
l/meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain; membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi. mengurangi/menghambaVmemperkeci
c.
1.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 1.1 di atas dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif seperti digugurkan dari
proses
kualifi kasi, atau pembatalan kelulusan kualifi kasi; b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. d.
gugatan secara perdata; dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
1.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan kepada PA dan KPA.
2. Larangan Pertentangan Kepentingan
2.1 Para peserta dilarang memiliki hubungan afiliasi yaitu keterkaitan hubungan, baik antar pesert4 maupun antara peserta dengan PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan, antara lain meliputi:
a. hubungan keluarga karena perkawinan
dan
keturunan sampai dengan derajat kedua, baik secara horizontal maupun vertikal;
b. PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta;
L'&qfr/V
c. hubungan antarl 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama.
2.2 Pegawai Negeri Sipil dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan negara. 2.3 Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2.'l dan 2.2 di atas dikenakan sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifikasi, atau pembatalan kelulusan kualifikasi.
3. Satu Dokumen Kualilikasi tiap Peserta
Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai afiliasi hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Kualifikasi.
B. Dokumen Kualilikasi 4. Isi Dokumen Kualifikasi
4.1 Peserta dapat mengunduh formulir Dokumen Kualifikasi pada weDsfle www.dmo.or. id.
iban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi, dan kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen
4.2 Peserta berkewaj
Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta. 4.3 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis maupun lisan mengenai isi Dokumen Kualifikasi.
5. Bahasa Dokumen Kualifikasi
Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.
6. Perubahan
6.1 Sebelum batas
Dokumen
akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Panitia Pengadaan dapat mengubah
Kualifikasi
Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan adendum.
yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peserta.
6.2 Setiap adendum
6.3
Panitia Pengadaan dapat memperpanjang batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifi kasi.
.... .... .
...
.
.t'-.&.h
.#t,
7. Berlakunya Kualifikasi
Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK.
8, Biaya Kualifikasi
8.1Peserta sepenuhnya menanggung
biaya
untuk
mengikuti kualifi kasi ini. 8.2
Panitia Pengadaan tidak bertanggung jawab
atas
kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.
C. Penyiapan Dokumen Kualifikasi
9.
Pengisian
Dokumen
9.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi.
Kualifikasi 9.2 Pdkta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh
:
a. Partneri atau b. Associate yang diberikan kuasa dari partner yang namanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. Surat kuasa asli wajib dilampirkan.
10. Bentuk Dokumen Kualifikasi
Dokumen Kualifikasi disampaikan sebanyak 3 (tiga) rangkap, yang terdiri dari: dokumen asli I (satu) rangkap dan salinannya 2 (dua) rangkap serta ditandai "ASLI" dan 'SALINAN". Jika terdapat ketidaksesuaian antara dokumen asli dan salinan maka dokumen asli yans berlaku.
D. Pemasukan Dokumen Kualifikasi 11. Pemasukan Dokumen Kualifikasi
ll.l
Dokumen Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis "Dokumen Kualifikasi" dan nama paket pekerjaan, nama dan alamat peserta, serta disampaikan kepada Panitia Pengadaan dengan alamat
yang ditentukan dalam LDK.
11.2
Peserta menyampaikan langsung
Dokumen
Kualifikasi kepada Panitia Pengadaan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.
ll.3
I
Peserta dapat menyampaikan Dokumen Kualifikasi melalui pos/jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diterima Panitia Pengadaan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.
1.4 Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui
pos/jasa pengiriman, maka sampul penutup dimasukkan ke dalam I (satu) sampul luar yang
L'_Lq
&
mencantumkan nama paket pekerjaan dan alamat Panitia Pengadaan.
12. Dokumen Kualifikasi Terlambat
Kualifikasi yang diterima oleh Panitia Pengadaan setelah batas akhir waktu
12.l Setiap Dokumen
penyampaian Dokumen Kualifikasi ditolak. Panitia Pengadaan segera memberitahukan kepada peserta yang bersangkutan untuk mengambil kembali seluruh Dokumen Kualifikasi disertai denean bukti serah terima,
Kualifikasi disampaikan melalui risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen meniadi risiko
12.2 Dalam hal Dokumen
poVjasa pengiriman, maka segala Deserta.
E, Evaluasi Kualifikasi 13, Kerahasiaan Proses
14. Evaluasi Kualifikasi
Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para pesefta atau pihak lain hingga hasil kualifi kasi diumumkan.
l4.l
Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yang terdiri dari: a. penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur; dan
b. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.
14.2 Pakta Integritas yang telah diisi wajib ditandatangani dan dilampirkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi. 15, Pembuktian Kualifikasi
15.1 Terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek dapat dilakukan pembuktian kualifikasi bersamaan dengan klarifikasi teknis. 15.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya.
15.3 Panitia Pengadaan melakukan klarifikasi dan/atau
verifikasi kepada penerbit dokumen,
apabila
diperlukan.
15.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan dat4 maka peserta digugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar
Hitam.
Ll
&\&/
F. Hasil Kualifikasi 16. Penetapan Hasil Kualiftkasi
Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Panitia Pensadaan ke dalam Daftar
17. Pengumuman Hasil Kualifikasi
Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan diberitahukan kepada seluruh peserta dan diumumkan oleh Panitia Pengadaan melalui alamat website Kementerian Keuangan (www.deokeu.go.id) dan Direktorat Jenderal Pengelolaan Utang (www.dmo.or.id).
18. Sanggahan
l8.l
Pendek (short list\.
Peserta dapat menyampaikan sanggahan tertulis kepada Panitia Pengadaan dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah pengumuman hasil kualifikasi, disertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada PPK, dan PA./KPA.
18.2
Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara sendiri-
sendiri maupun bersama-sama dengan peserta lain apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi:
a. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang diatur dalam Peraturan Presiden Nomor 70 tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, Peraturan
Menteri Keuangan Terkait Penerbitan SBSN di Pasar Perdana Dalam Negeri dan hal-hal yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi;
tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat; dan/atau
b. rekayasa
c. penyalahgunaan wewenang oleh Panitia Pengadaan dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.
18.3 Panitia Pengadaan wajib memberikan
jawaban tertulis atas semua sanggahan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah menerima surat sanggahan.
18.4 Apabila
sanggahan dinyatakan benar maka Panitia Pengadaan menyatakan seleksi gagal.
18.5
Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Panitia Pengadaan atau disampaikan di luar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap akan
k-PkK/l
l0
ditindaklanjuti oleh unit terkait.
18.6 Tidak ada sanggahan banding dalam
proses
prakualifikasi.
19. Kualilikasi Ulang
l9.l
Apabilajumlah pes€rta yang lulus kualifikasi kurang dari 3 (tiga) maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi.
19.2
Jika setelah kualifikasi ulang temyata peserta yang lulus kualifikasi be{umlah kurang dari 3 (tiga) maka proses seleksi dilanjutkan.
kepada Peserta
Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peserta yang masuk dalam Daftar Pendek diundang untuk mengambil Dokumen Pemilihan untuk memasukkan
Kualifikasi
Denawaran.
20. Undangan
yang Lulus
Yek&!
ll
BAB IV. LEMBARDATA KUALIFIKASI (LDK) A. Lingkup Kualifikasi
Nama Panitia
Pengadaan :
Panitia Pengadaan Jasa Agen Penjual
Dalam Rangka Penerbitan
dan
Penjualan Surat Berharga Syariah Negara Ritel Di Pasar Perdana Dalam Negeri Tahun Anggaran 2013 dan Konsultan Hukum Dalam Rangka Penerbitan Dan Penjualan Surat Berharga Syariah Negara di Pasar
Perdana Dalam Negeri
Tahun
Anggaran 2013
Alamat Panitia
Pengadaan
: Direktorat Pembiayaan Syariah Direldorat Jenderal Pengelolaan Utang Gedung Frans Seda, Lantai 5 Jl. DR. Wahidin Raya No.l Jakarta, 10710, Indonesia
Telepon: (021) 3516296 Faksimile: (021) 35 10728 Alamat website : w*rr.dmo.or.id
B. Sumber Dana
Pengadaan ini dibiayai Tahun Anggaran 2013
C. Berlakunya Kualifikasi
Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan Jasa Konsultansi Konsultan Hukum Penerbitan SBSN di
dari sumber pendanaan APBN
Pasar Perdana Dalam Negeri Tahun Anggaran 2013.
D. Penyampaian Dokumen
Kualifikasi
Hari Tanggal Pukul Tempat
Selasa s.d. Kamis
l3 s.d. 22 November 2012 09.00 s.d. 15.00 WIB Direktorat Pembiayaan Syariah Direktorat Jenderal Pengelolaan Utang Gedung Frans Sed4 Lantai 5 Jl. DR. Wahidin Raya No.l Jakarta I 071 0
Persyaratan
Kualifikasi
L
formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. Partneri atau b, Associate yang diberikan kuasa dari partner yang namanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. Surat kuasa asli wajib dilampirkan;
.................
.u
a-$"
ft*
't2
2. menyampaikan pemyataan/pengakuan tertulis bahwa:
a. badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang
b. 3.
dihentikan kegiatan usahanya; salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam;
memiliki surat tanda terdaftar di
dinas
perdagangan/perindustrian;
4. menyampaikan
data pmtnerlassociate;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta
memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25lPasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta
dapat mengganti persyaratan ini
dengan
menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);
6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi hukum di bidang pasar modal dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta;
7. memiliki partner yang telah terdaftar sebagai profesi penunjang pasar modal pada otoritas di bidang pasar modal;
8. menyampaikan surat pemyataan bahwa kantor konsultan hukum/personalia yang terlibat tidak sedang melaksanakan pekerjaan yang berseberangan dengan kepentingan Pemerintah.
?*rt
frl
BAB V. PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
[nama wakil sah badan usahaJ
Nama
_
No. Identitas
[diisi nonor KTPJ
Jabatan
Bertindak untuk
fnama badan usaha Calon Konsultan HukumJ
dan atas nama
dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Hukum Dalam Rangka Penerbitan Dan Penjualan SBSN di Pasar Perdana Dalam Negeri Tahun Anggaran 2013 pada Direktorat Pembiayaan Syariah, Direktorat Jenderal Pengelolaan Utang, Kementerian Keuangan dengan ini menyatakan bahwa:
l.
tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang
berwaj
ib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundangundangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
ftempatJ,
JtanggalJ
fbulanJ
[tahun]
[Nama Badan Usaha Calon Konsultan Hukum]
ftanda taneanl. [nama lengkap]
fiabatanl
....................k-.p.fi
f,/
BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang be(anda tangan di bawah ini:
Nama
ldiisi nama wakil sah badan usahal
Jabatan
fdiisi jabatan dalam akte notaris]
Bertindak untuk dan atas nama
fNama badan usaha Calon Konsuhan Hufuml
Alamat Telepon/Fax
Email menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
l.
saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte
Notaris
[sesuai
akle
pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendiriaty'perubahan/surat kuasa.J ; 2. saya bukan pegawai negeri sipil (apabila PNS wajib melampirkan surat cuti di luar tanggungan negara); 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam: 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
uffiftfl
l5
A. 1.
Data Administrasi Nama (badan usaha Calon Konsultan Hukum)
Alamat Kantor No. Telepon No. Fax
E-Mail
B.
Surat Tanda Terdaftar di Dinas Perdagangan/Perindustrian
l. No. Surat
Tanggal
2. Masa berlaku
3. lnstansi pemberi izin usaha
c.
Surat Tanda Terdaftar di Bapepam-LK
l. No. Surat lzin
Tanggal
2. Masa berlaku izin
D.
Landasan Hukun Pendirian Badan Usaha
t. Akte Pendirian Badan Usaha a. No. Akte
b. Tanggal c. Nama Notaris
Akte Perubahan Terakhir a. No. Akte
b. Tanggal c. Nama Notaris
E.
Pengurus/Personalia
l.
Purtner in-charge
No.
Nama
No. KTP
Pengalaman
KAT trK ... ....... ..t..-. ..'/-
t6
2.
Associate/Paralegal (yangakan ditugaskan.l
No.
F.
No. KTP
Nama
Pengalaman
Data Keuangan (Pajak) a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti Laporan Pajak Tahun
tanggal
terakhir (201 I )
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir tahun 2012)
l)
No.tanggal_ No._ No._ No._
:
PPh Pasal 21
2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25lPasal29 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b
No.
tanggal tanggal
tanggal tanggal
dqn c
Data pengalaman kantor konsultan hukum
4
(empat) tahun
terakhir No.
H.
Nama Paket Pekeriaan
Instansi Pemberi Keria
Tahun
Surat Pernyataan bahwa kantor konsultan hukum/personalia yang terlibat tidak sedang melaksanakan pekerjaan yang berseberangan dengan kepentingan Pemerintah.
Demikian pemyataan
ini
saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa data,/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dar/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
[tempat], JtanggalJ fbulanJ [tahunJ badan usaha calon Konsultan HukumJ [nama [rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan] (nama lenskap wakil sah badan usahay [jabatan pada badan usaha]
L/e ''1q,.4 (, ! .../7
t7
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN
KUALIFIKASI A. Administrasi l. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e-mail kantor yang dapat dihubungi. B. Surat Tanda Terdaftar di Dinas Perdagangan/Perindustrian L Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha, C. Surat Tanda Terdaftar di Bapepam-LK l. Diisi denganjenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit akte pendirian
2.
badan usaha. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usah4 apabila ada.
E. Pengurus/personalia l, Diisi dengan nama Partner in-charge, nomor KTP, dan pengalaman. 2. Diisi dengan nama Associate/paralegal (yang akan ditugaskan), nomor KTP, dan pengalaman.
F. Data Keuangan @ajak) a. Diisi NPWP badan usaha. b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT Tahunan (201l). c. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir tahun 2012): I
)
PPh Pasal 21.
2) PPh Pasal 23. 3) PPh Pasal 25/Pasal29. 4) PPN.
d.
Diisi nomor dan tanggal Surat Keterangan Fiskal (SKF)
yang
dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak (sebagai pengganti huruf b dan c)
.............t"P-.t
.
tr (
1E
G. Data
Pengalanan Kantor Kongultan Hukum 4 (emprt)
trh[n terrkhir
Diisi dengan nama paket pekerjaarL nama instansi pemberi tugas, dan tahun pelaksanaan pekedaan, diutamakan pekerjaan yang berkaitan dengan penerbitan sukuk/obligsi syariah. H.
Surat Penyatran bahwa kantor konsultan huknm/personalla yang terlibat tidak sedang melaksanakan pekerjaan yang berseberangan dengan kepentlngan Pemerintah.
Diisi
dengan Surat Pemyataan bahwa kantor konsultan hukum/personalia yang terlibat tidak sedang melaksanakan pekerjaan yang berseberangan atau bertentangan dengan kepentingan Pemerintah.
!("f IK-//
