Krycí list technických parametrů k žádosti o podporu z oblasti podpory B - Výstavba rodinných domů s velmi nízkou energetickou náročností

2013

v1.4

Krycí list technických parametrů k žádosti o podporu z oblasti podpory B - Výstavba rodinných domů s velmi nízkou energetickou náročností 1

ČÍSLO ŽÁDOSTI *

Část A - Identifikační údaje IDENTIFIKACE ŽADATELE Příjmení / Název *: 3 Dat. nar. / IČ *:

Jméno: Telefon *:

2

IDENTIFIKACE NEMOVITOSTI Katastrální území (číslo) *: 5 Číslo listu vlastnictví *: 6 Ulice: 7 Obec *: 4

8 9 10 11 12 13

14 15 16 17 18 19

E-mail *:

Katastrální území (název) *: Číslo parcely *: Typ parcely*: pozemková Číslo popisné: Číslo orientační: PSČ *: Kraj *:

stavební

IDENTIFIKACE ZPRACOVATELE PROJEKTOVÉ DOKUMENTACE IČ: Příjmení / Název *: Jméno: Telefon *: E-mail *: Ulice: Číslo popisné *: Číslo orientační: Obec *: PSČ *: Kraj *: Autorizovaná osoba Číslo autorizace *: Příjmení *: Jméno *: IDENTIFIKACE ZPRACOVATELE ENERGETICKÉHO POSUDKU IČ: Příjmení / Název *: Jméno: Telefon *: E-mail *: Ulice: Číslo popisné *: Číslo orientační: Obec *: PSČ *: Kraj *: Energetický specialista Číslo oprávnění *: Příjmení *: Jméno *:

Část B - Výchozí stav budovy TYP BUDOVY 20 Stav budovy *: 21 Způsob využití *:

nová výstavba

změna dokončené stavby

Část C - Technické parametry budovy po realizaci KONSTRUKCE OBÁLKY BUDOVY Technické údaje o všech konstrukcích obálky budovy uveďte na samostatnou přílohu č. 1 - Soupis konstrukcí na obálce budovy. V případě potřeby využijte list přílohy č. 1 vícekrát. 22

Počet listů přílohy č. 1 *:

Státní fond životního prostředí ČR, sídlo: Kaplanova 1931/1, 148 00 Praha 11, Korespondenční a kontaktní adresa: Olbrachtova 2006/9, 140 00 Praha 4, T:+ 420 267 994 300, F:+420 272 936 585, zelená linka 800 260 500 www.nzu2013.cz, [email protected]

listů

1/4

2013

v1.4

ZDROJE TEPLA

23 24 25 26 27 28 29 30

ZDROJE TEPLA NA VYTÁPĚNÍ * Uveďte všechny zdroje tepla na vytápění v budově: Zdroj je napojen do otopné Typ zdroje * soustavy * ano ne tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva zemní plyn LTO, LPG, propan-butan elektrická energie tepelné čerpadlo sluneční energie biomasa ostatní (uveďte typ)

Procentuální pokrytí [%] *

Účinnost zdroje [%] *

Jmenovitý výkon zdroje [kW] *

Účinnost zdroje [%] *

Jmenovitý výkon zdroje [kW] *

ZDROJE TEPLA NA PŘÍPRAVU TEPLÉ VODY * Uveďte všechny zdroje tepla na přípravu teplé vody v budově: Procentuální pokrytí [%] *

Typ zdroje * 31 32 33 34 35 36 37 38

39 40 41 42 43

tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva zemní plyn LTO, LPG, propan-butan elektrická energie tepelné čerpadlo sluneční energie biomasa ostatní (uveďte typ) PARAMETRY HLAVNÍHO ZDROJE TEPLA NA VYTÁPĚNÍ (zdroj s nejvyšším procentuálním pokrytím) Název zdroje (typové označení) **: Kód SVT: Typ zdroje *: Kotel na biomasu s ruční dodávkou paliva (vyberte jeden zdroj) Kotel na biomasu se samočinnou dodávkou paliva Krbová kamna na biomasu s teplovodním výměníkem s ruční dodávkou paliva a uzavřené krbové vložky s teplovodním výměníkem Krbová kamna na biomasu s teplovodním výměníkem se samočinnou dodávkou paliva

44 45

Tepelné čerpadlo voda - voda Tepelné čerpadlo země - voda Tepelné čerpadlo vzduch - voda Plynový kotel Elektrické přímotopné vytápění Elektrické akumulační vytápění Jiný (uveďte):

46 47 48 49 50 51 52 53 54

Zdroj slouží také pro přípravu TV *: Jmenovitý výkon zdroje [kW] *:

ano Účinnost zdroje [%] / Topný faktor [-] *:


ne

2/4

2013

v1.4

SOLÁRNÍ TERMICKÝ SYSTÉM 55 Instalace solárního termického systému pro přípravu teplé vody 56 a přitápění *.

ano (vyplňte řádky č. 56 - 65) ne (pokračujte na řádku č. 66)

Název systému (typové označení) **: Způsob využití *: 59 Typ solárního kolektoru *:

64

Kód SVT: pouze příprava teplé vody příprava teplé vody a přitápění plochý zasklený trubkový vakuový s plochým absorbérem trubkový vakuový s válcovým absorbérem jiný (uveďte): Počet kolektorů *: ks Celková plocha apertury *: m2 Celkový využitelný zisk ze solárního systému QSS,u *: kWh.rok-1

65

Měrný využitelný zisk ze solárního systému qSS,u *:

66

Pokrytí potřeby tepla na přípravu teplé vody (solární podíl) f *:

57 58 60 61 62 63

kWh.m-2.rok-1 %

ZÁSOBNÍKY TEPLA * 67 Celkový objem zásobníků tepla na vytápění (ohřev TV řešen samostatně): 68 Celkový objem zásobníků teplé vody (ohřev TV řešen samostatně): 69 Celkový objem kombinovaných zásobníků tepla na vytápění a přípravu TV:

l l l

VÝROBA ELEKTRICKÉ ENERGIE SYSTÉM VÝROBY ELEKTRICKÉ ENERGIE 70 V budově je instalován systém pro výrobu elektrické energie *:

ano (vyplňte řádky č. 72 - 74) ne (pokračujte na řádku č. 75)

71 72

Typ systému *:

kogenerační systém fotovoltaický systém kW e / kWp

73 74

Instalovaný (špičkový) elektrický výkon *: VĚTRÁNÍ BUDOVY

75

SYSTÉM NUCENÉHO VĚTRÁNÍ SE ZPĚTNÝM ZÍSKÁVÁNÍM TEPLA Název zařízení (typové označení) **:

Kód SVT:

SOUHRNNÉ PARAMETRY VLASTNOSTI BUDOVY 76 Celková energeticky vztažná plocha AC *: Celková vnitřní podlahová plocha dle ČSN EN ISO 13 789 *: 78 Užitná podlahová plocha *: 79 Měrná potřeba tepla na vytápění EA *: 77

m2 m2 m2 kWh.m-2.rok-1

80

Roční potřeba tepla na přípravu teplé vody QTV,r *:

kWh.rok-1

81

Měrná neobnovitelná primární energie EpN,A *:

kWh.m-2.rok-1

82

Průměrný součinitel prostupu tepla Uem *:

W.m-2.K-1

83

Referenční hodnota průměrného součinitele prostupu tepla Uem,R *:

84

Podíl Uem / Uem,R *:

W.m-2.K-1 -

85

Průvzdušnost obálky budovy n50 *:

86

Nejvyšší teplota vzduchu v pobytové místnosti v letním období θai,max *: Státní fond životního prostředí ČR, sídlo: Kaplanova 1931/1, 148 00 Praha 11, Korespondenční a kontaktní adresa: Olbrachtova 2006/9, 140 00 Praha 4, T:+ 420 267 994 300, F:+420 272 936 585, zelená linka 800 260 500 www.nzu2013.cz, [email protected]

h-1 °C

3/4

2013

87 88 89 90 91 92 93

TYP BUDOVY Způsob využití *: Počet bytových jednotek *: Počet nadzemních podlaží *: Počet podzemních podlaží *: Faktor tvaru A/V *: Typ budovy *: volně stojící Konstrukční systém *: stěnový

94 95 96

dřevostavba

97 98 99 100 101 102 103

Střecha*:

sedlová

kovový smíšený jiný (uveďte): plochá

v1.4

b.j. m2.m-3 řadová - střední řadová - krajní keramické tvárnice tvárnice z lehčených betonů porobetonové tvárnice VPC tvárnice monolitický se ztraceným bedněním jiný (uveďte): montovaná sendvičová z masivních panelů sloupková konstrukce skeletová konstrukce jiná (uveďte):

pultová

valbová

polovalbová

jiná

Část D - Prohlášení energetického specialisty Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v tomto krycím listu technických parametrů a jeho přílohách jsou v souladu s odborným posudkem, který byl řádně vypracován dle platných právních předpisů a podmínek Programu. Jsem si vědom, že nepravdivost tohoto prohlášení může mít za následek sankce vyplývající z příslušných právních předpisů. 104

V

dne

jméno, příjmení (hůlkovým písmem), podpis a číslo oprávnění energetického specialisty

Část E - Prohlášení žadatele o podporu Prohlašuji, že jsem se seznámil s odborným posudkem i se všemi údaji uvedenými v tomto krycím listu technických parametrů a že opatření, které má být podpořeno z programu Nová zelená úsporám 2013, bude provedeno v souladu s odborným posudkem a s tímto krycím listem technických parametrů. 105

V

dne

jméno, příjmení (hůlkovým písmem) a podpis žadatele


4/4

2013

v1.4

Příloha č. 1 - Soupis konstrukcí na obálce budovy 1

ČÍSLO ŽÁDOSTI *

2

Část A - Parametry konstrukcí

ČÍSLO LISTU *

Název konstrukce *: Označení konstrukce v odborném posudku *: 5 Typ konstrukce dle ČSN 73 0540-2:2011, tab. 3 *: 6 Název výrobku (typové označení) **: 7 Deklarovaný součinitel tepelné vodivosti izolačního materiálu λd ***:

Z

3 4

8 9

Tloušťka tepelně izolačního materiálu ***: Součinitel prostupu tepla konstrukce U *:


Kód SVT: W.m-1.K-1 mm W.m-2.K-1

10 11

Tloušťka tepelně izolačního materiálu ***: 16 Součinitel prostupu tepla konstrukce U *: 15

Název konstrukce *: Označení konstrukce v odborném posudku *: 19 Typ konstrukce dle ČSN 73 0540-2:2011, tab. 3 *: 20 Název výrobku (typové označení) **: 21 Deklarovaný součinitel tepelné vodivosti izolačního materiálu λd *:


17 18

22 23




24 25




31 32

36 37




1/2

2013

v1.4

Název konstrukce *: Označení konstrukce v odborném posudku *: 40 Typ konstrukce dle ČSN 73 0540-2:2011, tab. 3 *: 41 Název výrobku (typové označení) **: 42 Deklarovaný součinitel tepelné vodivosti izolačního materiálu λd ***: 38 39

43 44







57 58







71 72



Část B - Podpis energetického specialisty 73

V

dne

jméno, příjmení (hůlkovým písmem), podpis a číslo oprávnění energetického specialisty Státní fond životního prostředí ČR, sídlo: Kaplanova 1931/1, 148 00 Praha 11, Korespondenční a kontaktní adresa: Olbrachtova 2006/9, 140 00 Praha 4, T:+ 420 267 994 300, F:+420 272 936 585, zelená linka 800 260 500 www.nzu2013.cz, [email protected]

2/2

2013

v1.4

Vysvětlivky ke krycímu listu technických parametrů k žádosti o podporu z oblasti podpory B - Výstavba rodinných domů s velmi nízkou energetickou náročností Použité označení: * - povinné pole ** - povinné pole v okamžiku doložení dokumentů prokazující ukončení realizace *** - nezadává se pro výplně stavebních otvorů (okna a dveře)


1/1

Krycí list technických parametrů k žádosti o podporu z oblasti podpory B - Výstavba rodinných domů s velmi nízkou energetickou náročností

Recommend Documents