Kroonslagader overbrugging
Zoals alle andere organen van ons lichaam, heeft het hart bloed en zuurstof nodig. De kransslagaders vervullen deze functie en zijn dus de voedende slagaders voor de hartspier.
Overzicht van de kroonslagaders
Doorsnede van een normale kroonslagader en een coronair met slagader verkalking
Bij patiënten met kransslagaderverkalking worden er plaques gevormd in de slagaderwand. Hierdoor gaat de slagaderwand verdikken, zal de inwendige opening verkleinen, en spreekt men van slagader vernauwing. Als gevolg hiervan kan de slagader minder bloed transporteren waardoor ischemie of zuurstoftekort ontstaat en in een verder stadium spiernecrose. Dit is het afsterven van spierweefsel wat beter bekend is als een hartinfarct.
Wat is bypasschirurgie? Dit is een chirurgische ingreep waarbij één of meer zieke kransslagaders kortgesloten worden. De zieke kransslagader krijgt een omleiding waardoor opnieuw voldoende bloed voorbij de zieke regio stroomt tot in de hartspier. Deze bypasschirurgie kan gecombineerd worden met andere hartchirurgische interventies zoals, klepchirurgie, aortachirurgie of ritmechirurgie.
Het Brussels Heart Center is het enige Belgische centrum dat een associatie heeft tussen cardiologen en cardiochirurgen. Het voordeel van deze associatie is een intensief, collegiaal overleg tussen verschillende specialisten. Dit leidt tot een therapeutisch voorstel, bij voorbeeld een medicamenteuze therapie, een ballondilatatie of een chirurgische interventie. In deze complexe beslissing zijn vele factoren belangrijk als daar zijn: uw algemene toestand en conditie, leeftijd, kracht van het hart, uw klachten, overige aandoeningen, levensstijl, enz... De beslissing tot interventie steunt op de aanbevelingen zoals vooropgesteld door internationale cardiologische en cardiochirurgische organisaties. Algemeen wordt een overbruggingschirurgie aanbevolen bij een patiënt met angina pectoris die onvoldoende reageert op medicatie, en bij patiënten die geen goede kandidaten zijn voor ballondilatatie.
Overzicht van de donor plaatsen bij overbruggingschirurgie
Bij andere patiënten wordt een chirurgie voorgesteld indien dit de levensverwachting kan verbeteren, onafhankelijk van de symptomatologie. Het overbruggingsmateriaal bij bypasschirurgie zijn lichaamseigen slagaders en aders.
De arterie mammaria (slagader) is de ideale bypass. Elke patiënt heeft twee mammaria arteries. Ze geven de beste resultaten op lange termijn en zijn bijna altijd vrij van slagaderverkalking. Deze slagaders bevinden zich aan de binnenzijde van de borstkas links en rechts. Het zijn aftakkingen van de grote slagader naar het bovenste lidmaat. Tijdens de chirurgie worden ze vrij geprepareerd van de borstkaswand. Meestal laat men de linker arteria mammaria in contact met de slagader van het bovenste lidmaat. Arteria mammaria ontstaat uit de arterie subclavia Zijn uiteinde wordt ingeplant op een zieke kransslagader voorbij een vernauwing. De rechter arteria mammaria wordt meestal volledig ontkoppeld en als vrije greffe gebruikt. Hij kan bij voorbeeld aan de linker arteria mammaria worden geanastomoseerd (een Y-constructie) en met zijn andere uiteinde op één of meer zieke kransslagader worden ingeplant. Maar allerlei combinaties zijn mogelijk. Meerdere studies hebben een goede doorgankelijkheid aangetoond van de arteria mammaria, en dit met een followup van meer dan 20 jaar. Indien de linker arteria mammaria ingeplant wordt op de LAD (Left Anterior Descendens, de grootste kransslagader van het hart), verlengt dit sterk de levensduur en vermindert de kans op een herinterventie. Er is geen hard bewijs dat er een extra verlenging is van levensduur indien twee mammaire arteries worden gebruikt. Echter gezien de uitzonderlijke kwaliteiten van deze graft, zal men ze allebei gebruiken indien dit nuttig blijkt en veilig kan uitgevoerd worden.
Een Y constructie waarbij de rechter arterie mammaria op de linker werd ingeplant
De arteria radialis is de ander frequent gebruikte slagader graft. Deze slagader ligt samen met de arteria ulnaris in de voorarm. Zij voorziet de voorarm en hand van bloed. Preoperatief zullen eenvoudige testen de bruikbaarheid van deze slagader evalueren. Postoperatief zal men de patiënt aanraden om gedurende enkele maanden een calciumblokker te gebruiken. Deze medicatie induceert een vaatverwijding van slagaders.
Overbruggingsmateriaal, arterie mammaria, arterie radialis en vena safena
De arteria gastro-epiploica wordt minder vaak gebruikt. Deze slagader is een onderdeel van de bloedvoorziening van de maag. Hij kan worden gebruikt om de onderkant van het hart te revasculariseren. Indien hij aangewend wordt in juiste omstandigheden functioneert hij goed en lang. Ook aders uit het been worden veelvuldig gebruikt als overbruggingsmateriaal. Bij patiënten die voordien spataders chirurgie ondergingen, zijn de bruikbare aders meestal verwijderd. Arterie gastro epiploica
De chirurgische equipe beslist over het type overbruggingsmateriaal dat zal worden gebruikt, afhankelijk van de locatie van het letsel op de kransslagaders, de leeftijd en de algemene toestand van de patiënt. De ingreep duurt drie à zes uur afhankelijk van het aantal overbruggingen dat moet worden gemaakt, en gebeurt altijd onder algemene verdoving. De meerderheid van de overbruggingschirurgie wordt klassiek uitgevoerd. Dit wil zeggen dat er een verticale incisie gemaakt wordt over de borstkas zodat het borstbeen verticaal kan worden geopend. Aldus heeft men een goed zicht op alle regio's van het hart, en dit komt de veiligheid van de procedure sterk ten goede. Hoewel de term "openhartchirurgie" dikwijls gebruikt wordt, geldt dit niet voor overbruggingschirurgie waar de chirurg enkel aan de buitenkant van het hart werkt.
Types van benadering: volledige sternotomie, mini-sternotomie of intercostale benadering
Indien slechts één overbrugging noodzakelijk is, kan bij sommige patiënten besloten worden deze uit te voeren via een kleine incisie aan de voorkant van de borstkas. Tijdens de chirurgie wordt een hartlongmachine gebruikt of een extra corporele circulatie (ECC). Deze machine neemt de functie van hart en longen over tijdens de ingreep waardoor andere organen voorzien blijven van zuurstofrijk bloed. Het hart wordt stilgelegd en de overbruggingen kunnen gerealiseerd worden.
Door de technische vooruitgang is de "chirurgie op kloppend hart" ontstaan, ook wel off-pumpchirurgie genaamd. Door middel van fixeerbare armen wordt een klein oppervlak van het hart geïmmobiliseerd terwijl het hart blijft kloppen. Overbruggingen worden op deze regio gemonteerd maar het hart blijft zijn functie van bloed voortstuwing uitvoeren. Met deze nieuwe techniek zijn alle kransslagaders van het hart overbrugbaar. Deze techniek heeft zijn voordeel bij patiënten met een verhoogd risico van de extra corporele circulatie; zoals een zware aortaverkalking of een verminderde nier- en/of longfunctie. Hoewel het herstel van de patiënt post-operatief sneller verloopt, heeft tot op heden geen enkele studie onomstotelijk het voordeel van de off-pumpchirurgie bewezen. Over het al of niet aanwenden van de pompchirurgie, wordt meestal beslist na inspectie van het hart tijdens de ingreep zelf. In het Brussels Heart Center worden ongeveer 60% van de patiënten zonder kunsthart geopereerd, wat sterk boven het nationaal gemiddelde ligt.
Vóór de ingreep Voor de ingreep worden enkele basisonderzoeken uitgevoerd, zoals een bloedanalyse, een radiologische opname van de borstkas, een elektrocardiogram, een longfunctieonderzoek en een echodoppleronderzoek van de halsslagaders. Een echocardiografie onderzoekt de functie van het hart. Meer specifieke onderzoeken zoals een electrofysiologische onderzoek kunnen bijkomend op indicatie noodzakelijk zijn.
Ná de heelkundige ingreep Na de interventie wordt de patiënt overgebracht naar de dienst "intensieve zorgen". Zodra de stabilisatie van de vitale parameters bevestigd is, wordt de beademingsassistentie afgebouwd en kan de patiënt worden gewekt. Postoperatieve pijnen worden erg intensief bestreden. De duur van het verblijf op de dienst intensieve zorgen is afhankelijk van de complexiteit van de heelkundige procedure, maar bedraagt minstens 48 uur. Zodra mogelijk wordt de patiënt overgebracht naar de gewone afdeling, waar hij initieel verder intensief gevolgd wordt op de "medium-care".
Meestal kan de patiënt het ziekenhuis verlaten binnen 10 dagen na de chirurgische ingreep. De werkonbekwaamheid bedraagt al gauw 3 maanden. Het besturen van voertuigen is toegelaten na 6 weken.
Kransslagader overbruggingschirurgie speelt een belangrijke rol in de behandeling van kransslagaderverkalking, maar geeft geen genezing van de aandoening. Deze chirurgie zorgt voor een verhoging van de bloedtoevoer naar het hart, waardoor de symptomen verdwijnen en de levensverwachting duidelijk verlengt.
Ook de risicofactoren zullen moeten worden aangepakt, met name:
Stoppen met roken Behandeling van een hypercholesterolemie Controle van de bloeddruk Controle van suikerziekte Lichaamsbeweging Vermageren Verminderen van stress
Bij onze patiënten stellen wij een cardio revalidatieprogramma voor. Ook raden wij een regelmatige visite bij de huisarts aan voor het opvolgen van de risicofactoren en minstens éénmaal per jaar naar de cardioloog voor de opvolging van zijn kransslagaderaandoening.
