KNOV-standaard Auteurs: Mieke Beentjes Alieke de RoonImmerzeel Kristel Zeeman
koninklijke nederlandse organisatie van verloskundigen
Opsporing van foetale groeivertraging
Opsporing van foetale groeivertraging
KNOV-standaard
Colofon Deze standaard en de bijbehorende praktijkkaart zijn uitgaven van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). Auteurs Mieke Beentjes, Alieke de Roon-Immerzeel en Kristel Zeeman Redactionele adviezen Taallijn Tekstservice Druk Ovimex Grafische Bedrijven Deventer ISBN 9789081051064 © Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, maart 2013. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de KNOV.
Voorwoord KNOV-standaarden zijn evidencebased richtlijnen. Ze geven aanbevelingen op basis van wetenschappelijke onderzoeksresultaten, klinische ervaring, voorkeuren van cliënten en beschikbaarheid van hulpmiddelen. De KNOV-standaarden zijn richtinggevend voor het professioneel handelen van verloskundigen. Ze hebben ten doel de kwaliteit van verloskundige zorg te verbeteren door de variatie in handelen te verminderen en de zorg transparanter te maken. Verloskundigen gaan uit van de specifieke, individuele situatie en wensen van hun cliënten. Die betrekken zij bij hun beslissingen. Op grond daarvan kan een verloskundige besluiten om af te wijken van de aanbevelingen uit de standaard. De Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS) beoordeelt vijf jaar na verschijning van een KNOVstandaard of die moet worden aangepast. De meest actuele versie van een standaard is steeds beschikbaar op de website van de KNOV: www.knov.nl. Deze standaard is opgesteld door Mieke Beentjes, Alieke de Roon-Immerzeel en Kristel Zeeman en is vastgesteld door het KNOV-bestuur op 22 maart 2013.
Inhoudsopgave DEEL 1
Inleiding en achtergrond 1
1.1 1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.5.1
2.5.2
2.5.3
2.6 2.7
Inleiding Aanleiding Doel Voor wie? Afbakening Werkwijze Leeswijzer Belangrijkste veranderingen voor de praktijk
9
9
9
9
9
9
10
10
De achtergrond van foetale groeivertraging Terminologie en definities Epidemiologie Etiologie Pathofysiologie Determinanten Maternale determinanten Foetale determinanten Placentaire determinanten Biochemische markers Gevolgen van foetale groeivertraging
11
11
11
12
12
13
13
15
16
16
17
DEEL 2
Literatuuronderzoek: screening en diagnostiek in de eerste lijn 3
3.1
3.2
3.3
3.4
Inleiding bij het literatuuronderzoek Sensitiviteit en specificiteit Positief en negatief voorspellende waarde Invloed van prevalentie op testeigenschappen Referentiewaarden
4
Fundushoogte gerelateerd aan anatomische referentiepunten 4.1 Testeigenschappen 4.2 Conclusie 4.3 Overige overwegingen 5
5.1 5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
7
Fundus-symfysemeting Testeigenschappen
Invloed van de manier van meten
Invloed van het aantal zorgverleners
Invloed van maternale karakteristieken
Invloed van gebruikte curves
Overige overwegingen
19 21
21
21
21
21 23
23
23
23 25
25
26
26
26
27
27
6
6.1
6.2
6.3
6.4
(Standaard) derdetrimesterechoscopie Prevalentie in de populatie Referentiewaarden Tijdstip van de echo Overige overwegingen
29
29
29
30
30
7
(Groei)curves 7.1 Populatiecurves 7.2 Geïndividualiseerde curves 7.3 Onderzoek in ongeselecteerde populaties 7.4
CGC’s in een hoogrisicopopulatie 7.5
Kenmerken 7.6 Conclusies 7.7 Overige overwegingen
31
31
31
32
33
33
33
34
DEEL 3
Opsporing en vervolgbeleid
35
8
8.1 8.2
8.3 8.4
8.5
8.6
8.7
8.7.1 8.7.2 8.7.3 8.7.4
Opsporing: GROW-NL Geïndividualiseerde curve aanmaken Seriële fundus-symfysemetingen Echoscopie in het derde trimester Geschat foetaal gewicht (EFW) Beleid na een diagnostische echo Verhoogd risico op foetale groeivertraging Voorwaarden voor goede uitvoering van GROW-NL Training en kwaliteit Aantal zorgverleners Datering van de zwangerschap Fundushoogte gerelateerd aan anatomische referentiepunten
37
37
38
39
40
41
41
42
42 42 42 43
Vervolgbeleid Doppler-onderzoek Monitoring van de foetale groei en conditie Inleiden van de baring
45
45
46
46
Samenhang met andere KNOV-standaarden of -standpunten Standaard ‘Hygiëne en infectiepreventie’ Standaard ‘Prenatale verloskundige begeleiding’ Standaard ‘Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode’ Standpunt ‘Preconceptiezorg’
49
49
49
49
49
9
9.1
9.2
9.3
10
10.1
10.2
10.3
10.4
Referenties
51
Bijlage 1
Lijst van betrokkenen Bijlage 2
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht Bijlage 3
Handreiking gestandaardiseerde fundus-symfysemeting Bijlage 4
Overzicht van de aanbevelingen
57
61
63
63
DEEL 1
Inleiding en achtergrond
7
8
1
Inleiding
1.1 Aanleiding Foetale groeivertraging opsporen is een van de belangrijkste taken in de prenatale zorg. Jaarlijks wordt ongeveer 10% van de kinderen geboren met een geboortegewicht onder de p10. Deze kinderen hebben een verhoogde kans op perinatale morbiditeit en mortaliteit. Het huidige systeem van uitwendig onderzoek en aanvullende echografie voldoet niet goed. Het spoort maar weinig gevallen van foetale groeivertraging op, de opsporing is laag. Bovendien maakt het geen verschil tussen kinderen die in aanleg klein zijn en kinderen die te klein zijn door groeivertraging.1 1.2 Doel Het doel van deze standaard is het verbeteren van de opsporing van foetale groeivertraging met een pakket van aanbevelingen. 1.3 Voor wie? Deze standaard is geschreven voor verloskundigen maar bevat ook voor andere verloskundige zorgverleners bruikbare informatie. Buiten deze standaard om verschijnt een apart deel met samenwerkingsafspraken. Daarin worden specifiek de tweedelijnszorg en samenwerking beschreven. 1.4 Afbakening De standaard richt zich op de risicoselectie bij zwangere vrouwen die worden begeleid door een verloskundige. De standaard richt zich specifiek op opsporing van foetale groeivertraging en bijbehorende verwijsindicaties. De diagnostiek en interventies in de tweede lijn vallen buiten het bereik van deze standaard. 1.5 Werkwijze In 2008 gaf de Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS) opdracht om een standaard te ontwikkelen voor het opsporen van foetale groeivertraging. De KNOV installeerde daarop in 2009 een werkgroep van verloskundigen uit de eerste en tweede lijn. Deze werkgroep fungeerde als klankbordgroep bij het ontwikkelen van de standaard en zorgde ervoor dat de aanbevelingen voldoende aansluiten bij de praktijkvoering van verloskundigen. De werkgroep kwam vijf keer bij elkaar tijdens het ontwikkeltraject. Voor deze standaard is een literatuuronderzoek uitgevoerd dat uit twee delen bestond. Het eerste deel was een oriënterend onderzoek naar achtergrondinformatie over foetale groeivertraging. Wat zijn de definities, de pathofysiologie, de epidemiologie en de determinanten van foetale groeivertraging? Welke determinanten zijn relevant voor de risicoselectie? En waarop kan de eerste lijn eventueel interveniëren? Het tweede deel was een gestructureerd onderzoek in Medline en in de Cochrane-database. De uitgangsvragen daarbij waren: 1. Wat zijn de testeigenschappen van de verschillende mogelijkheden voor het opsporen van foetale groeivertraging in de eerste lijn? Gezocht is op de volgende diagnostische mogelijkheden: fundushoogtebepaling aan de hand van anatomische referentiepunten, fundus-symfysemeting en routinematige derdetrimesterecho. 2. Wat is de meerwaarde van het uitzetten van de metingen op een (geïndividualiseerde) curve? De search leverde 503 artikelen op. Twee wetenschappelijk medewerkers beoordeelden deze artikelen onafhankelijk van elkaar aan de hand van inhoudelijke en methodologische criteria. 29 artikelen zijn op die manier geïncludeerd in evidencetabellen bij de uitgangsvragen. De andere artikelen zijn gebruikt als 9
achtergrondinformatie of geëxcludeerd vanwege gebrek aan relevantie of kwaliteit. De evidencetabellen laten zien waarvoor een artikel gebruikt is of wat de reden voor exclusie was. Zie voor deze tabellen de KNOVwebsite (www.knov.nl). Op basis van de conclusies van het literatuuronderzoek en discussies in de werkgroep zijn er aanbevelingen geformuleerd. Tijdens een invitational conference in oktober 2012 is over deze aanbevelingen gediscussieerd met vertegenwoordigers van verschillende disciplines. Het uiteindelijke concept van de standaard is in 2012 voorgelegd aan verloskundige- en externe referenten. Een complete lijst met referenten vindt u in bijlage 1. Het commentaar van de referenten is in overleg met de VAS verwerkt in de standaard. 1.6 Leeswijzer Deze standaard bestaat uit drie delen en een praktijkkaart. Na deze inleiding, aan het begin van deel 1, volgt achtergrondinformatie over foetale groeivertraging (hoofdstuk 2). Het tweede deel begint met een inleiding over testeigenschappen (hoofdstuk 3). Daarna volgen vier hoofdstukken over de uitgangsvragen van het literatuuronderzoek. Dit zijn achtereenvolgens de abdominale palpatie met anatomische referentiepunten (hoofdstuk 4), de fundus-symfysemeting (hoofdstuk 5), de (standaard) derdetrimesterecho (hoofdstuk 6) en het gebruik van groeicurves (hoofdstuk 7). Het derde deel van deze standaard geeft aanbevelingen voor de opsporing van groeivertraging met GROW-NL (hoofdstuk 8) en beschrijft het vervolgbeleid bij foetale groeivertraging (hoofdstuk 9). Tot slot volgt nog een overzicht van KNOV-richtlijnen die aansluiten op deze standaard (hoofdstuk 10). Achter in deze standaard vindt u vier bijlagen. Bijlage 1 bevat een lijst met betrokkenen bij deze KNOVstandaard. In bijlage 2 wordt de onderzochte literatuur ingedeeld naar de mate van bewijskracht. Bijlage 3 is een handreiking voor gestandaardiseerde fundus-symfysemeting. Bijlage 4 ten slotte geeft een overzicht van alle aanbevelingen uit deze standaard. De evidencetabellen bij de uitgangsvragen vindt u op de KNOV-website (www.knov.nl). 1.7
Belangrijkste veranderingen voor de praktijk
• Foetale groei beoordelen vanaf 26-28 weken met gestandaardiseerde fundus-symfysemetingen. • Foetale groei serieel volgen door fundus-symfysemetingen uit te zetten op een curve. • Gebruikmaken van een geïndividualiseerde groeicurve die uitgaat van een geschat optimaal geboortegewicht voor elk specifiek kind. • Anatomische referentiepunten niet meer gebruiken voor de beoordeling van de foetale groei. • Echo op indicatie. • Echografisch het geschat foetaal gewicht berekenen en op dezelfde curve uitzetten als de fundussymfysemetingen. • Bij een afwijkende curve een diagnostische echo uitvoeren. Bij een geschat foetaal gewicht onder de p10 verwijzen naar de tweede lijn. • In het derde trimester de foetale groei volgen met maximaal twee zorgverleners.
10
2
De achtergrond van foetale groeivertraging
2.1 Terminologie en definities Elk kind groeit in aanleg verschillend en heeft zijn eigen optimale geboortegewicht, het individuele groeipotentieel. Dit groeipotentieel is afhankelijk van de zwangerschapsduur, het geslacht van het kind en de maternale pariteit.1-3 Daar houden de meeste referentiecurves dan ook rekening mee.2 Maar ook andere factoren – zoals etniciteit, lengte en gewicht van de moeder – bepalen het groeipotentieel. Geïndividualiseerde curves corrigeren ook voor deze factoren (zie hoofdstuk 7).1;3 Foetale groeivertraging (FGV) In deze standaard is sprake van ‘foetale groeivertraging’ als een foetus of neonaat beperkt is (geweest) in het bereiken van zijn individuele groeipotentieel. De literatuur hanteert ook de term ‘intra-uteriene groeirestrictie of -retardatie’ (IUGR). Uitgangspunt bij FGV is het optimale gewicht. Small for gestational age (SGA) Pasgeboren kinderen die met hun geboortegewicht onder een voor hun leeftijd bepaald percentiel vallen, worden in deze standaard aangeduid met ‘small for gestational age’. De grenzen die worden gebruikt om SGA aan te geven, zijn arbitrair. Meestal hanteert de literatuur het tiende percentiel (p10). Soms wordt ook het vijfde (p5) of derde (p3) percentiel gebruikt, of een afwijking van twee standaarddeviaties van het gemiddelde (-2SD, p2,3). Verschillen tussen FGV en SGA De literatuur gebruikt FGV en SGA vaak als synoniemen.1 Maar niet elk SGA-kind is groeivertraagd en niet elk groeivertraagd kind is SGA (zie figuur 1).
Figuur 1 Schematische weergave van het verschil tussen FGV en SGA
In de SGA-groep bevinden zich kinderen die hun individuele groeipotentieel niet hebben bereikt, en die dus groeivertraagd zijn. Daarbij geldt: hoe lager het gebruikte percentiel (de referentiewaarde), hoe groter het aandeel groeivertraagde kinderen.4 Omgekeerd hoeft een groeivertraagd kind niet SGA te zijn. Sommige kinderen bereiken hun individuele groeipotentieel niet terwijl ze een geboortegewicht boven de gehanteerde referentiewaarde (percentiel) hebben.1 2.2 Epidemiologie Van alle in Nederland in de eerste lijn a term geboren kinderen had in 2009 3,0% (n=1631) een geboortegewicht onder de p5 en 6,9% (n=3820) onder de p10. Van álle kinderen die in Nederland in 2009 geboren zijn, had 4,4% een geboortegewicht onder de p5 en 8,8% onder de p10. Van de kinderen die overgedragen zijn vanwege verdenking op ‘negatieve discongruentie’ had in 2009 46% een geboortegewicht onder de p5 en 66% een geboortegewicht onder de p10. Hierbij is gecorrigeerd voor zwangerschapsduur, pariteit en geslacht volgens de PRN-referentiecurves 2007.2 Voor deze verwijsreden geldt overigens wel een 11
duidelijke onderrapportage.* Bij een eerder kind met groeivertraging is de kans op weer een (ernstig) groeivertraagd kind 50% hoger (OR 1,5, 95%BI 1,2-1,6).1;5;6 Groeivertraagde kinderen hebben een vijf- tot tienmaal hogere kans op foetale sterfte.1;7 Ook is ruim de helft van de foetale sterfte bij kinderen zonder congenitale afwijkingen gerelateerd aan foetale groeivertraging.1;8 2.3 Etiologie De foetale groei is afhankelijk van maternale, foetale en placentaire factoren. Deze determinanten zijn voor een deel fysiologisch; ze bepalen het individuele groeipotentieel. Naast het eigen groeipotentieel is vooral de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen van belang.1;6;9 Pathologische factoren die de groei beïnvloeden, grijpen vooral hierop aan. Paragrafen 2.5.1, 2.5.2 en 2.5.3 behandelen de verschillende fysiologische en pathologische determinanten. De foetale groei doorloopt drie fasen.10 De eerste fase loopt vanaf de bevruchting tot een zwangerschapsduur van 16 weken en bestaat uit een toename van het aantal cellen van alle organen (cellulaire hyperplasie). Daarna gaat de hyperplasie verder maar nemen de bestaande cellen ook in grootte toe (cellulaire hypertrofie). Na 32 weken vormt de cellulaire hypertrofie het belangrijkste onderdeel van de groei. De foetus slaat daarbij ook vet op.11;12 Van de foetale gewichtstoename vindt 95% plaats in de laatste 20 weken.13 De foetus blijft groeien tot aan het einde van de zwangerschap. A terme groeit een kind ongeveer 20 gram per dag.14 Eerder werd aangenomen dat de groei a term vertraagt. Dat komt waarschijnlijk door een vertekening die ontstaat als een zwangerschap wordt gedateerd op basis van de menstruele cyclus in plaats van een vroege echo.15;16 2.4 Pathofysiologie Foetale groeivertraging heeft een vroege verschijningsvorm (eerste en tweede trimester) en een late (derde trimester). De verschijningsvorm hangt samen met de onderliggende pathologie. Symmetrische groeivertraging Bij de vroege vorm treedt vaak symmetrische groeivertraging op. Dit is een proportionele groeiafname van zowel het hoofd als de rest van het lichaam. Als de groei van de foetus in het eerste trimester verstoord is, leidt dit tot een relatieve afname van zowel het aantal cellen als de celgrootte. Dit is bijvoorbeeld het geval bij intoxicaties, maternale infecties en abnormale celontwikkeling bij chromosomale afwijkingen.6;11 Asymmetrische groeivertraging Bij de late verschijningsvorm is vaak sprake van asymmetrische groeivertraging. Daarbij krijgt de groei van de hersenen prioriteit, ten koste van andere organen (het ‘brainsparing-effect’). De foetale buikomtrek blijft achter ten opzichte van de hoofdomtrek. Deze vorm van groeivertraging treedt vooral op als gevolg van een verminderde placentafunctie.1;12 Opsporing en behandeling Bij het merendeel van de groeivertraagde kinderen is sprake van asymmetrische groeivertraging in het derde trimester.17 Maar de indeling naar symmetrische en asymmetrische groeivertraging is vooral theoretisch, en incidentiecijfers van de verschillende vormen zijn er niet. Bovendien is de prognostische waarde van het verschil gering.14 De vroege verschijningsvorm is in het algemeen relatief gemakkelijk op te sporen, bijvoorbeeld bij het Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO). Maar deze vorm is moeilijker te behandelen, vanwege de termijn en de onderliggende pathologie. De late vorm is juist moeilijk op te sporen1;18 maar daarop is weer gemakkelijker te interveniëren. Bron: Perinatale Registratie Nederland, data-analyse november 2012. (Cijfers over een latere periode waren niet te analyseren, vanwege een vernieuwde dataset.)
*
12
Betere opsporing leidt tot betere kansen voor groeivertraagde kinderen.1;19 Maar daadwerkelijke behandeling van foetale groeivertraging is niet mogelijk. De behandeling bestaat vooral uit monitoring van de groei en het bewaken van de foetale conditie. De uitdaging is niet te vroeg of te laat in te grijpen door het inleiden van de baring of uitvoeren van een sectio1 (zie daarover hoofdstuk 9). 2.5 Determinanten Er zijn talloze determinanten van foetale groei bekend6, zowel fysiologische als pathologische. Voor de zorgverlener zijn vooral determinanten van belang die een sterke associatie met groeivertraging hebben en waarop (preventief) beleid mogelijk is. De volgende paragrafen gaan over zulke factoren, hier verdeeld in maternale factoren (paragraaf 2.5.1), foetale factoren (paragraaf 2.5.2) en placentaire factoren (paragraaf 2.5.3). Al deze factoren zijn sterk gerelateerd aan foetale groei en kunnen het beleid van de verloskundige beïnvloeden. 2.5.1 Maternale determinanten Lengte Maternale lengte is een van de belangrijkste determinanten van foetale groei. Hoe langer de moeder, hoe hoger het geboortegewicht.6;20-25 Vrouwen die kleiner zijn dan 1,55 meter hebben een grotere kans om een kind te krijgen met een geboortegewicht van onder de p10 dan vrouwen van 1,70 meter of langer.26 De correlatie tussen maternale lengte en foetaal gewicht is intra-uterien zichtbaar vanaf 32 weken.27 De lengte van de vader is een relatief kleine determinant van foetale groei. Gegevens van de vader zijn niet altijd aanwezig of zijn niet altijd betrouwbaar. Daarom wordt deze factor vaak buiten beschouwing gelaten bij bepaling van het optimale gewicht (zie hoofdstuk 7).28-31 Normaal gewicht (BMI tussen 20 en 25 kg/m2) Een normaal gewicht beïnvloedt de groei positief. Een hoger maternaal gewicht correspondeert met een hoger geboortegewicht.6;22;23;23;32 Een vrouw van 75 kg krijgt dus een zwaarder kind dan een vrouw van 65 kg, mits zij beiden een normale BMI (Body Mass Index) hebben. Een significante relatie tussen maternaal gewicht (gemeten tijdens het eerste bezoek) en foetaal gewicht is al zichtbaar vanaf 28 weken.27 Let op: dit geldt bij een BMI tussen 20 en 25 kg/m2. Een BMI onder de 20 kg/m2 (ondergewicht) of boven 25 kg/m2 (overgewicht) is een aparte, niet-fysiologische determinant. Zie hiervoor verderop, bij ‘Ondergewicht of overgewicht’. Pariteit Toenemende pariteit is significant gerelateerd aan een toenemend geboortegewicht20;22, ook na correctie voor andere (constitutionele, fysiologische) factoren. Dit verschil is het grootst tussen het eerste en het tweede kind.33 Over het biologische mechanisme op grond waarvan pariteit het geboortegewicht verandert, is weinig literatuur bekend.33 De correlatie tussen perinatale mortaliteit en SGA is hoger bij correctie voor pariteit.7 Er lijkt een sterkere correlatie tussen SGA en nullipariteit te bestaan.13 Pariteit heeft intra-uterien invloed op de gewichtstoename. Het effect wordt pas later in de zwangerschap zichtbaar (vanaf ongeveer 36 weken).23;23;23;27;32-34 Etniciteit Etniciteit is een fysiologische groeideterminant. Etnische verschillen kunnen resulteren in lagere geboortegewichten.2;6;20;23;23;32;32 Ook na correctie voor andere verschillen (zoals constitutionele verschillen en verschillen in sociaal-economische status) blijken niet-westerse kinderen genetisch lichter. Zo zijn Surinaamse 13
en Ghanese kinderen lichter dan autochtone Nederlandse kinderen.2;20;32 Verschillen in postuur verklaren een groot deel van de etnische verschillen.27 Gebruik van geboortegewichtcurves die gebaseerd zijn op een voornamelijk autochtone populatie levert het beeld op dat een onevenredig groot aantal vrouwen van niet-westerse afkomst een kind krijgt met een gewicht onder de p10. Dit gewicht lijkt eerder fysiologisch dan pathologisch te zijn bepaald, aangezien de niet-westerse kinderen betere perinatale uitkomsten hebben dan kinderen met eenzelfde gewicht uit de autochtone populatie.23;35;36 Roken Roken is de duidelijkste en sterkste pathologische determinant van foetale groei.20;23;32 Het effect op de groei is dosisafhankelijk: Hoe meer de moeder rookt, hoe minder het kind weegt. Dit verschil kan oplopen tot 250 gram op het uiteindelijke geboortegewicht.6;6;20;27;31;32;37-40 Bij meeroken is dit effect weliswaar (veel) kleiner maar het is nog steeds significant aanwezig (ongeveer 25 gram vermindering van het geboortegewicht).6 Roken is tegelijkertijd ook de meest beïnvloedbare determinant van foetale groei.6 Een Cochrane-review laat zien dat programma’s om roken te ontmoedigen in het begin van de zwangerschap een relatief klein maar significant effect hebben op roken tijdens de zwangerschap (RR 0,94, 95%BI 0,93-0,95) en op het voorkomen van een laag geboortegewicht (RR 0,81, 95%BI 0,70-0,94).41 In Nederland kunnen verloskundigen de V-MIS* gebruiken. Een Nederlandse studie (geen onderdeel van de genoemde Cochrane-review) evalueert het effect van de VMIS en concludeert dat deze strategie significant bijdraagt aan stoppen met roken.42 De V-MIS is verder uitgewerkt in de KNOV-handreiking ‘Beleid voor Begeleiding Stoppen met Roken in Verloskundigenpraktijken’ (beschikbaar voor KNOV-leden). Andere intoxicaties Naast roken beïnvloedt ook alcohol- en drugsgebruik de foetale groei.6 Het foetaal alcoholsyndroom (FAS) kenmerkt zich onder meer door foetale groeivertraging.11;12;43 Ook harddrugs als heroïne, methadon en cocaïne veroorzaken foetale groeivertraging.6;11;12;43 De relatie tussen marihuana en foetale groeivertraging is minder duidelijk maar laat wel een trend zien naar vermindering van het geboortegewicht.6 Stress en werkbelasting Kinderen van moeders die veel psychosociale stress ervaren, zijn bij de geboorte gemiddeld 150 tot 190 gram lichter.44;45 Hoe angstiger of gestrester de moeder, hoe lager het geboortegewicht.46 Ook een hoge werkbelasting kan foetale groeivertraging veroorzaken. Bekende variabelen zijn nachtdiensten, onregelmatige dienst of ploegendienst, minimaal vier uur per dag staan, zwaar tillen, lawaai en matige tot hoge werkbelasting in combinatie met slechte sociale steun. Hoe meer van deze factoren aanwezig zijn, hoe groter het risico op SGA.6 Het is belangrijk om als verloskundige zorgverlener in kaart te brengen of er sprake is van maternale stress (of een hoge werkbelasting). De NVAB-richtlijn ‘Zwangerschap, postpartumperiode en werk’47 raadt aan om
V-MIS staat voor Minimale InterventieStrategie stoppen met roken voor de Verloskundigenpraktijk. Meer informatie over de V-MIS vindt u via www.trimbos.nl.
*
14
stress en een hoge werkbelasting te vermijden, zeker als er al eerder foetale groeivertraging optrad. Zo mogelijk zoekt de bedrijfsarts naar een oplossing met de zwangere, werkgever en zorgverlener. Ondergewicht of overgewicht Zowel een te lage BMI (<20 kg/m2) als een te hoge BMI (≥25 kg/m2) heeft een negatief effect op het geboortegewicht.17 Een normaal gewicht (BMI 20 tot 25 kg/m2) heeft een positief effect op het geboortegewicht. Het risico op SGA is ongeveer tweemaal hoger bij vrouwen die aan het begin van de zwangerschap minder dan 45 kg wegen (OR 2,4, 95% BI 1,8-3,2) en bij vrouwen met een gewicht van 45-56 kg (OR 1,6, 95% BI 1,3-1,8). Dit in vergelijking met vrouwen van 57-73 kg.26;48 Vrouwen die minder dan 54 kg wegen , krijgen vaker kinderen met een laag geboortegewicht (<2500 gram). Hoe meer vrouwen aankomen in de zwangerschap, hoe kleiner de kans daarop.48 Een hoge BMI en obesitas werden eerder gezien als beschermende factor voor het krijgen van een SGA-kind (lees: groeivertraagd kind).6;49;50 Gebruik van geïndividualiseerde curves (zie hoofdstuk 7) in plaats van populatiecurves laat bij een hoge BMI echter een 50% hoger risico op SGA zien (OR 1,5, 95%BI 1,31,7).1;22;51 Om groeivertraging te voorkomen hebben vrouwen met onder- of overgewicht mogelijk baat bij goede eeten beweegadviezen, bij voorkeur in samenwerking met een diëtist. Diabetes Vrouwen met (zwangerschaps)diabetes hebben een verhoogde kans op een te groot (LGA, ‘large for gestational age’) of een te klein kind (SGA), beiden met een verhoogde kans op perinatale problematiek.1;6;52;53 Gebruik van geïndividualiseerde curves (zie hoofdstuk 7) laat een sterker verband zien tussen diabetes en SGA dan gebruik van populatiecurves.1;53;54 Hypertensieve aandoeningen Zwangerschapshypertensie (pregnancy-induced hypertension, PIH) en pre-eclampsie gaan gepaard met stoornissen in de aanleg en doorbloeding van de placenta. Dit heeft gevolgen voor de placentafunctie, wat kan leiden tot foetale groeivertraging.6;55 Overigens lijken hypertensieve aandoeningen en foetale groeivertraging, in tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, onafhankelijke aandoeningen te zijn.5 Chronische hypertensie, zowel essentiële hypertensie als hypertensie door renale problemen, heeft een negatief effect op de foetale groei. Dit komt mogelijk door een verminderde placentaperfusie of door de verhoogde kans op pre-eclampsie.6 Lichaamsbeweging Over lichaamsbeweging in relatie tot groeivertraging is weinig bekend.6 Deze zou de doorbloeding van de uterus kunnen beïnvloeden. Gematigde lichaamsbeweging vroeg in de zwangerschap bevordert zeer waarschijnlijk de foetale groei. Vooralsnog lijkt normaal sporten geen invloed te hebben op het geboortegewicht van het kind.56 Beweging als vrijetijdsbesteding in de zwangerschap voorkomt mogelijk SGA maar het effect op foetale groeivertraging is onduidelijk.57 2.5.2 Foetale determinanten Zwangerschapsduur Een langere zwangerschapsduur correspondeert uiteraard met een toenemend geboortegewicht.6;20;23;32 15
Geslacht van het kind Het geslacht van het kind heeft invloed op het geboortegewicht. Meisjes zijn gemiddeld lichter dan jongens.2;6;20;23;32 Verschillen in foetaal gewicht tussen jongens en meisjes zijn zichtbaar vanaf 26 weken.27 Het effect van het geslacht op het geboortegewicht varieert in de literatuur tussen 232 en 310 gram bij 280 dagen.17 Congenitale afwijkingen Bij 22-38% van de kinderen met chromosomale afwijkingen is sprake van foetale groeivertraging.6 Ook andere congenitale afwijkingen kunnen foetale groeivertraging veroorzaken, zoals anencefalie, Pottersequentie en het Prader-Willi-syndroom.6 Infecties Diverse congenitale infecties hebben invloed op het geboortegewicht. De lijst is lang.6;12 Bij vastgestelde foetale groeivertraging blijkt (achteraf) in ongeveer 10% sprake van een virale, bacteriële of protozoïsche infectie.11;58 Vaak wordt bij verdenking op groeivertraging labonderzoek verricht onder de noemer ‘TORCH’ of ‘TORCHES’. Dat staat voor Toxoplasmose, Other (waaronder varicella, malaria en listeria), Rubella, Cytomegalie, Herpes simplex, Epstein-Barr (ziekte van Pfeiffer) en Syfilis (lues). 2.5.3 Placentaire determinanten Veel van de hierboven besproken determinanten hebben direct invloed op de placenta. Naast het eigen groeipotentieel is vooral de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen van belang (zie paragraaf 2.3)1;6;9, waarin de placenta een cruciale rol speelt. Ook afwijkingen in de placenta zelf kunnen daarom groeivertraging veroorzaken.6 Morfologie van de placenta De grootte van de placenta bepaalt de hoeveelheid voedingsstoffen en de zuurstofoverdracht naar het kind. Een relatief kleine placenta geeft een verminderde bloedstroom naar de foetus.6 Hetzelfde geldt bij placentaafwijkingen, bijvoorbeeld bij een placenta circumvallata11 en chromosomale afwijkingen als partiële mola12 en mozaïcisme6. Morfologie van de navelstreng Ook morfologische afwijkingen van de navelstreng zijn geassocieerd met groeivertraging. Zo zorgt de aanwezigheid van slechts één navelstrengarterie12;43 of een velamenteuze of marginale insertie van de navelstreng voor een grotere kans op groeivertraging.6;11;43;59 2.6 Biochemische markers De verloskunde maakt al langer gebruik van biochemische markers via serumonderzoek. Over het algemeen zijn dit screeningsmarkers van chromosomale en congenitale afwijkingen. Voor dit doel komen vooral pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) en de vrije ß-subunit van humaanChorionGonadotropine (fß-hCG) in aanmerking. Behalve een relatie met congenitale afwijkingen is er ook een relatie tussen biochemische markers en foetale groeivertraging. In het eerste trimester is een onverklaard laag PAPP-A of fß-hCG geassocieerd met een verhoogd risico op foetale groeivertraging. In het tweede trimester geldt dit voor een onverklaarde stijging van serum alfafoetoproteïne (αFP), fß-hCG of inhibine-A. In het algemeen is dit gerelateerd aan vroege verschijningsvormen van foetale groeivertraging. De sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende
16
waarde van deze markers zijn echter zo laag dat ze nog niet bruikbaar zijn in de praktijk.1 Biochemische markers worden daarom op dit moment nog afgeraden als screeningsinstrument voor foetale groeivertraging*. 2.7 Gevolgen van foetale groeivertraging Een kind met groeivertraging heeft een verhoogd risico op een aantal specifieke problemen.1;4;9 Hoe langer er sprake is van groeivertraging, hoe groter de kans daarop.1 Perinatale mortaliteit Foetale groeivertraging is een belangrijke oorzaak van perinatale sterfte. Er zijn diverse methoden om sterfte te classificeren: op basis van het moment van sterven (‘wanneer’, zoals bij de Wigglesworth-classificatie), de klinische conditie gerelateerd aan de sterfte (‘wat’, zoals bij de ReCoDeclassificatie) of de onderliggende oorzaak van de sterfte (‘waarom’, zoals bij de Tulip-classificatie).1;8;60 De laatste twee classificatiesystemen zijn relatief nieuw (respectievelijk uit 2005 en 2006) en worden nog weinig gebruikt. De veelgebruikte Wigglesworth-classificatie dateert van 1980. Iedere methode heeft onvermijdelijk ook een groep met onverklaarde sterfte. Die groep varieert in grootte.1;8;60 Een studie naar alle foetale sterfgevallen in de West Midlands (Verenigd Koninkrijk) herclassificeert de gebruikelijke Wigglesworth-classificatie naar de ReCoDe-classificatie.1;8 De groep onverklaarde sterfte is bij ReCoDe slechts 15,2% tegen 66,2% bij Wigglesworth.1;8 Uit de herclassificatie blijkt dat foetale groeivertraging de meest voorkomende aandoening is onder de doodgeboren kinderen, namelijk 43,0%. ReCoDe wijst bovendien 57,7% van de door Wigglesworth onverklaarde sterfte aan als groeivertraagd. De Tulip-classificatie (‘waarom’) relateert 64,9% van de foetale sterfte aan placentaire problematiek61, een belangrijke oorzaak van groeivertraging (zie paragraaf 2.3, 2.4 en 2.5.3). Perinatale morbiditeit Kinderen met een geboortegewicht onder de p2,3 hebben een verdubbelde kans op asfyxie (lage Apgarscores en navelstreng-pH). Matige groei laat in de zwangerschap is geassocieerd met een grotere kans op zowel een kunstverlossing vanwege foetale nood als NICU-opname.1;4;9 Eerste levensjaren De meeste groeivertraagde kinderen (80%) vertonen inhaalgroei na de geboorte. Ondanks de inhaalgroei blijft ongeveer een derde van de kinderen op of onder de derde percentiellijn van de groeicurve.4;62 Als er langer sprake was van groeivertraging, vertonen kinderen minder inhaalgroei (vooral bij symmetrische groeivertraging). Zowel in lengte en gewicht als in hoofdomvang blijft een grotere achterstand bestaan.62 Bij foetale groeivertraging kan bovendien blijvende, irreversibele neurologische schade ontstaan. Zo vindt een studie die SGA-kinderen (
Persoonlijke communicatie RIVM, mei 2012.
17
18
DEEL 2
Literatuuronderzoek: screening en diagnostiek in de eerste lijn
19
20
3
Inleiding bij het literatuuronderzoek
De drie huidige methoden van het klinisch onderzoek naar groeiafwijkingen zijn fundushoogtebepaling gerelateerd aan anatomische referentiepunten, fundus-symfysemetingen en echografie. Naast klinisch onderzoek zijn gegevens uit de anamnese van belang, bijvoorbeeld of de moeder rookt of hypertensie heeft. Met deze methoden worden slechts weinig groeivertraagde kinderen opgespoord. Verloskundigen maken gebruik van screening om groeivertraging op te sporen. Een screeningstest presteert goed als de kans op een correcte diagnose na de test toeneemt. Ofwel: de achterafkans (positief voorspellende waarde) op foetale groeivertraging moet hoger zijn dan de voorafkans (prevalentie). Screeningstesten om abnormale bevindingen op te sporen, moeten voor alle zwangerschappen geschikt zijn. Ze moeten goedkoop en eenvoudig uitvoerbaar zijn en reproduceerbare en eenduidige resultaten opleveren. 3.1 Sensitiviteit en specificiteit De waarde van een diagnostische test of screeningstest wordt bepaald door een aantal kenmerken. De sensitiviteit (sens) en specificiteit (spec) geven aan hoe vaak een test positief is bij groeivertraagde kinderen (sens), of negatief bij niet-groeivertraagde kinderen (spec). Aangezien bij verdenking op groeivertraging tijdens de zwangerschap nog niet bekend is welke kinderen werkelijk te klein zijn, is de klinische waarde van sensitiviteit en specificiteit beperkt. 3.2 Positief en negatief voorspellende waarde Als er tijdens de prenatale zorg een verdenking is op foetale groeivertraging, zullen zowel de aanstaande ouders als de zorgverleners willen weten hoe groot de kans is op een daadwerkelijk te klein kind. De positief voorspellende waarde (PVW) van een test beantwoordt deze vraag. De PVW van de test laat zien hoeveel mensen met de positieve testuitslag ook werkelijk een SGA-kind hebben. De negatief voorspellende waarde (NVW) is de kans dat de aandoening niet aanwezig is bij een negatieve testuitkomst. Een hoge negatief voorspellende waarde zegt in dit geval dus dat de kans op een kind met een gewicht van onder de p10 bij een normale testuitkomst erg gering is. De PVW van een test is hoger naarmate de specificiteit van de test en de prevalentie van de aandoening hoger zijn. De NVW van een test is hoger naarmate de sensitiviteit van de test hoger is en de prevalentie van de aandoening lager. 3.3 Invloed van prevalentie op testeigenschappen Bij de keuze van een screeningsmethode hebben we te maken met de betrekkelijk lage prevalentie (7-9%)63 van SGA (
22
4
Fundushoogte gerelateerd aan anatomische referentiepunten
Ter beoordeling van de foetale groei wordt abdominale palpatie gebruikt (Leopold 1). Daarbij worden de hoogte van de fundus en de grootte van de uterus gerelateerd aan de volgende anatomische referentiepunten: de bovenrand van de symfyse, de navel en het xyfoïd. De referentiewaarde van groei conform de zwangerschapsduur is het aantal vingerbreedtes boven of onder het anatomische punt, of een fractie van de afstand tussen twee van deze punten (bijvoorbeeld halverwege of op een kwart van de afstand tussen navel en xyfoïd). Vraagstelling Wat zijn de testeigenschappen van fundushoogtebepaling gerelateerd aan anatomische referentiepunten voor de opsporing van SGA bij (eerstelijns)zwangeren? (evidencetabel 1) In totaal zijn er 127 artikelen gevonden, waarvan er na selectie op titel en samenvatting 11 overbleven. Daarvan zijn er 2 niet verkrijgbaar.64;65 Van de overgebleven 9 artikelen is er 1 geïncludeerd en zijn er 8 geëxcludeerd. Via de sneeuwbalmethode werden nog 2 artikelen gevonden.66;67 Beide zijn geëxcludeerd. Informatie over de redenen van exclusie vindt u in evidencetabel 1 (zie voor de evidencetabellen www.knov.nl). 4.1 Testeigenschappen Het Nederlandse observationele onderzoek van Bais18 toont aan dat fundushoogtebepaling gerelateerd aan anatomische referentiepunten als screeningstest voor het opsporen van groeivertraagde kinderen (≤p10) in een eerstelijnspopulatie van beperkte waarde is. Slechts 21% van de kinderen met een geboortegewicht van onder de p10 (28% voor kinderen
Studies C Bais, 200418
Niveau 3
4.3 Overige overwegingen Er is sterke biologische variatie bij de anatomische referentiepunten. De variatie in de afstand tussen de symfyse en de navel is al vroeg beschreven; Spiegelberg68 gaf in 1887 aan dat deze afstand varieert van 13-28 cm. Ook zijn er aanwijzingen dat de positie van de navel verandert tijdens de zwangerschap.69 De lengte van het maternale abdomen varieert van 25-43 cm.69;70 Er is bij de interpretatie van de anatomische referentiepunten geen eenduidigheid over welk punt overeenkomt met welke zwangerschapsduur. Vooral tussen 18 en 26 weken is er veel variatie. Aan het einde van de zwangerschap lijkt de hoogte van de fundus te stabiliseren, wanneer men de anatomische referentiepunten (3/4 NX, ribbenboog) hanteert. Dan is niet meer te beoordelen of er nog sprake is van groei. Bij beoordeling van de fundushoogte speelt een rol of de uterus al dan niet wordt gecentreerd.
23
24
5
Fundus-symfysemeting
Fundus-symfysemeting is een techniek waarbij de afstand van de fundus uteri naar de symfyse wordt gemeten. De fundushoogte is een reflectie van de totale massa van foetus, placenta en vruchtwater en kan een maat zijn voor de intra-uteriene groei.71 Vraagstelling Wat zijn de testeigenschappen van fundus-symfysemeting(en) voor de opsporing van foetale groeivertraging bij laagrisicozwangeren? (evidencetabel 2) Het literatuuronderzoek leverde 137 titels op. Na selectie op titel en samenvatting bleven er 29 artikelen over. Daarvan zijn er 7 geïncludeerd. Een update in februari 2011 leverde 22 extra titels op. Na selectie op titel en samenvatting bleven daar 2 titels van over. Beide artikelen zijn geëxcludeerd. Via de sneeuwbalmethode werden nog 18 artikelen gevonden, waarvan er 5 zijn geïncludeerd. In totaal zijn er voor deze vraag 12 artikelen geïncludeerd. 5.1 Testeigenschappen De sensitiviteit van fundus-symfysemeting voor het opsporen van een geboortewicht onder de p10 varieert bij seriële metingen van 41-85%. De specificiteit varieert van 81-99%.71-79 Harding80 keek naar de testeigenschappen bij een eenmalige meting bij uiteenlopende zwangerschapsduur met diverse referentiewaarden. De sensitiviteit varieert dan van 16-69%, de specificiteit van 58-95%. Bij een hoge sensitiviteit wordt een lage specificiteit gevonden, en andersom. De positief voorspellende waarde varieert voor de fundus-symfysemeting van 19-30% (eenmalige meting in de studie van Harding80) tot 21-75% in studies met seriële metingen die zijn uitgezet op een curve (meerdere metingen tijdens de zwangerschap).71-79 De negatief voorspellende waarde is bij alle geselecteerde onderzoeken groot: 92-98%. Conclusies
Artikelen
Niveau
Seriële fundus-symfysemetingen in de zwangerschap die zijn uitgezet op een curve presteren beter in de opsporing van SGA
B Harding, 199580 B Pattinson, 198979 B Roex, 201278 B Rogers, 198572 C Cnattingius, 198575 C Jensen, 199173 C Linasmita, 198571 C Mathai, 198777 C Rosenberg, 198276 C Stuart, 198974 B Pattinson, 198979 B Roex, 201278 B Rogers, 198572 C Cnattingius, 198575 C Jensen, 199173 C Linasmita,198571 C Mathai, 198777 C Rosenberg, 198276 C Stuart, 198974
2
De sensitiviteit van seriële fundus-symfysemetingen die zijn uitgezet op een curve voor het opsporen van SGA
2
25
De meeste studies laten zien dat de test een hoge specificiteit met gemiddelde sensitiviteit heeft en hoge negatief voorspellende waarde. Dat maakt de fundus-symfysemeting geschikt als eerste niveau van screening.81 Uit de literatuurstudie komt een grote variatie in testeigenschappen naar voren. Die variatie wordt verklaard door factoren als het gebruik van verschillende definities, de manier van meten, het aantal zorgverleners dat metingen verricht, de gebruikte curve en de referentiewaarden voor verdenking op foetale groeivertraging. 5.2 Invloed van de manier van meten In studies waarin de fundus-symfysemeting gestandaardiseerd plaatsvindt30;71;72;74-78;82, sporen zorgverleners groeivertraging beter op dan bij niet-gestandaardiseerde meting.73 De laagste sensitiviteit (41%) van seriële metingen die zijn uitgezet op een curve werd gevonden in onderzoek van Jensen.73 De auteurs merken op dat er sprake is van een grote inter- en intra-observervariatie. De sensitiviteit in de studies met gestandaardiseerde meting varieert van 48-78%. Onderzoeken van Gardosi en Roex laten verschil zien tussen de groep met standaardzorg (fundus-symfysemeting niet gestandaardiseerd) en de studiegroep (wel gestandaardiseerd). In beide studiegroepen was de opsporing beter dan in de groep met standaardzorg. Conclusie In studies waarin de fundus-symfysemeting gestandaardiseerd plaatsvindt, sporen zorgverleners groeivertraging beter op dan bij niet-gestandaardiseerde meting.
Artikel B Gardosi, 199930 B Pattinson, 198979 B Roex, 201278 B Rogers, 198572 C Cnattingius, 198575 C Jensen, 199173 C Linasmita, 198571 C Mathai,198777 C Mongelli, 199982 C Rosenberg, 198276 C Stuart, 198974
Niveau 2
5.3 Invloed van het aantal zorgverleners Het aantal zorgverleners dat de groei beoordeelt, speelt ook een rol bij de testeigenschappen van de fundussymfysemeting: hoe meer zorgverleners bij de metingen betrokken zijn, hoe hoger de interobservervariabiliteit.83 In studies waarbij meerdere zorgverleners meten bij dezelfde zwangere is de opsporing lager dan in studies waar een of twee zorgverleners de fundus-symfysemetingen verrichten. Pattinson laat zien dat de sensitiviteit en positief voorspellende waarde in een laagrisicogroep waar een of twee vaste verloskundigen meten veel hoger zijn dan in een groep waar veel verschillende zorgverleners de metingen uitvoeren (respectievelijk 85,7% versus 41,7% en 57,1% versus 35,7%).79 Conclusie
Artikel
Niveau
Uitvoering van de fundus-symfysemetingen door een of twee zorgverleners geeft betere testeigenschappen dan uitvoering door meer zorgverleners.
B Pattinson, 198979
3
5.4 Invloed van maternale karakteristieken Maternale karakteristieken verklaren bijna de helft van de variabiliteit van de fundus-symfysehoogte, zo blijkt uit een studie van Mongelli. Er zijn significante verschillen in fundus-symfysemetingen voor een bepaalde 26
zwangerschapsduur tussen vrouwen met een verschillend gewicht en uiteenlopende pariteit.82 Daarnaast is er bij een moeder met een hogere BMI sprake van grotere inter-obervervariabiliteit in meten.84 Multiparae en moeders die zwanger zijn van een jongen hebben een fundus-symfysehoogte van gemiddeld 1 cm hoger dan het gemiddelde. Conclusie
Artikel
Niveau
Maternale karakteristieken verklaren bijna de helft van de variabiliteit van de fundus-symfysehoogte.
C Mongelli, 199982
3
5.5 Invloed van gebruikte curves Internationaal zijn er diverse groeicurves in omloop voor verschillende populaties.77;85;86 Daarbinnen is veel variatie. De grens van wat normaal is, kan afhankelijk van de gebruikte curve met enkele centimeters verschillen.87 Dit verklaart mede de brede spreiding van testkarakteristieken. Een aanname is dat de fundussymfysehoogte aan het einde van de zwangerschap gelijk blijft. De literatuur beschrijft veel curves die een groei van de fundus laten zien tot 36-38 weken, waarna de curve afvlakt. Deze curves zijn vaak gebaseerd op menstruele data, die een kunstmatige afvlakking van de groeicurve a term kunnen geven. Curves gebaseerd op termijnechodatering vertonen deze afvlakking niet.15;16 Geïndividualiseerde curves houden rekening met de maternale karakteristieken voor het bepalen van de referentiewaarden. Twee studies vergelijken gestandaardiseerde fundus-symfysemetingen die zijn uitgezet op een geïndividualiseerde curve met standaard prenatale zorg (abdominale palpatie, niet-gestandaardiseerde fundus-symfysemetingen en klinische inschatting). De referentie voor verdenking is een afbuigende of statische curve. De opsporing van foetale groeivertraging verdubbelt bijna: 24,8-29% in de controlegroep tegenover 42,7-47,9% in de interventiegroep.30;78 Ook de positief voorspellende waarde is erg hoog (74,6%) in de studie waarbij fundus-symfysemetingen worden gebruikt in combinatie met geïndividualiseerde curves.78 Conclusie
Artikelen
Niveau
Gestandaardiseerde fundus-symfysemetingen die zijn uitgezet op een geïndividualiseerde curve sporen bijna twee keer zoveel kinderen op met SGA
B Gardosi, 199930 B Roex, 201278
2
5.6 Overige overwegingen In Nederland wordt geen curve gebruikt om de fundus-symfysemetingen op uit te zetten. Er vindt hier geen seriële beoordeling van foetale groei plaats door fundus-symfysemetingen uit te zetten in een curve. Verschil in uitvoering van de meting De fundus-symfysemeting wordt op verschillende manieren aangeleerd en uitgevoerd.88-90;90 Hoe nauwkeurig de meting de groei voorspelt, hangt af van de gebruikte techniek91-93, of er wel of niet geblindeerd wordt gemeten94, de positie van de zwangere en in hoeverre de blaas gevuld is.95 Of er al dan niet gestandaardiseerd wordt gemeten, is van grote invloed op de uitkomst van de meting. Hierdoor kunnen grote individuele verschillen ontstaan, zowel tussen verschillende metingen bij één zwangere (intra-observervariatie) als tussen metingen die door verschillende personen worden verricht (inter-observervariatie).78;92
27
Meetfouten zijn te reduceren door te meten van fundus naar symfyse en niet van symfyse naar fundus, aangezien de fundus het meest variabel is.96 Meten met een geblindeerde tape geeft een objectiever resultaat.96 Het gemiddelde verschil tussen blinde en niet-geblindeerde metingen door verschillende zorgverleners blijkt in een studie van Jelks 0,79 cm (range 0,42-1,16). Dit verschil is gemiddeld groter bij minder ervaren zorgverleners (1,04 versus 0,54 cm).84 Als de zwangerschapsduur voorafgaand aan de meting bekend is, beïnvloedt dat de meting ook.94 De positie van de zwangere heeft invloed op de metingen. Een kleine variatie in positie, zoals de hoek van het hoofdeinde van de tafel 15° omhoog zetten, geeft een gemiddeld verschil van 0,95 cm. Wel of niet optrekken van de benen bij het meten zorgt voor een significant verschil van gemiddeld 1,69 cm.95 Een standaardpositie van de zwangere vergroot de betrouwbaarheid van de meting. Bij vaker dan eens per twee weken meten is het verschil in groei kleiner dan de meetfout.16;97 Referentiewaarden De referentiewaarden bij de fundus-symfysemeting die worden gebruikt voor normale groei verschillen internationaal. Zo hanteert het Verenigd Koninkrijk ‘aantal centimeters = zwangerschapsduur in weken’ en Australië het ‘aantal centimeters = zwangerschapsduur in weken ± 2’. Zorgverleners in Nederland gaan uit van ‘aantal centimeters = zwangerschapsduur in weken – 4’. Deze referentiewaarden gaan allemaal uit van een standaardpostuur en populatiegemiddelden. Ook bij het gebruik van een curve verschillen de referentiewaarden. Er zijn veel referentiewaarden in omloop, zoals een geboortegewicht van minder dan p10 of 1 of 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde voor de zwangerschapsduur. Ook het volgende wordt gebruikt om afwijkende groei vast te stellen: een enkele abnormale bevinding, twee achtereenvolgende abnormale bevindingen en het percentage van alle metingen die abnormaal zijn (10%, 20%, 40%).71 Fundushoogte soms niet betrouwbaar te meten Bij sommige vrouwen is de fundushoogte uitwendig niet goed te bepalen, waardoor het geen betrouwbare maat is voor de beoordeling van de groei van het kind. Dit geldt bijvoorbeeld voor obese vrouwen.84 Fundus-symfysemeting in de praktijk Fundus-symfysemetingen zijn gemakkelijk uit te voeren, niet-invasief en goedkoop. Door de brede variatie in testeigenschappen kan de betrouwbaarheid en validiteit van fundus-symfysemetingen ter discussie worden gesteld. Uit onderzoek blijkt dat de resultaten worden beïnvloed door verschillende factoren, zoals het aantal zorgverleners dat metingen verricht, de manier van meten, de positie van de moeder en de blaasvulling. Voor betrouwbare en valide fundus-symfysemetingen moet er continuïteit en uniformiteit van de techniek zijn. Gestandaardiseerde metingen en training zijn daarom aangewezen. Fundus-symfysemetingen zijn onderdeel van het algehele klinische oordeel over foetale groei. Het uitzetten van de metingen op een curve maakt inzichtelijk of de groei afwijkt (zie verder hoofdstuk 9).
28
6
(Standaard) derdetrimesterechoscopie
Echoscopie kan worden ingezet als screeningsmethode en diagnostisch instrument om foetale groeivertraging op te sporen. Als diagnostisch instrument is echoscopisch onderzoek onomstreden bij hoogrisicozwangeren en bij zwangeren met een verdenking op groeivertraging. Een echo maakt inschatting van het foetaal gewicht mogelijk en laat bij meerdere metingen een patroon zien in de groei. Voorwaarde hiervoor is dat de zwangerschapsduur in het eerste trimester accuraat echoscopisch is bepaald. Echoscopisch onderzoek kan ook worden ingezet door in het derde trimester alle zwangeren in een laagrisicopopulatie of ongeselecteerde populatie een of meer echo’s aan te bieden. Het doel van deze screening is meer groeivertraagde kinderen op te sporen dan met uitwendig onderzoek alleen. Om te weten te komen hoe goed groeivertraging kan worden opgespoord met een of meer standaardecho’s in het derde trimester moet worden gekeken naar de diagnostische parameters van de test (de testeigenschappen). Vraagstelling Wat zijn de testeigenschappen van standaard-derdetrimesterechoscopie voor de opsporing van foetale groeivertraging bij laagrisicozwangeren? (evidencetabel 3) Het systematische literatuuronderzoek leverde 139 titels op. Na selectie op titel en samenvatting zijn in totaal 36 artikelen methodologisch en inhoudelijk beoordeeld. Reden voor exclusie was vooral slechte of nietreproduceerbare methodologie, of dat een studie geen antwoord gaf op de vraag. Uiteindelijk zijn er 3 artikelen geïncludeerd. 6.1 Prevalentie in de populatie De prevalentie van SGA (geboortegewicht
29
6.3 Tijdstip van de echo De geïncludeerde studies verrichten de derdetrimesterecho op verschillende tijdstippen, meestal tussen 28 en 34 weken. Harding kijkt naar het verschil in diagnostische parameters tussen een eenmalige echo bij 28 en bij 34 weken. Bij gebruik van een AC onder de p10 als referentiewaarde zijn de sensitiviteit en PVW bij 34 weken hoger dan bij 28 weken, bij een gelijkblijvende specificiteit (sens respectievelijk 41% en 33%, PVW 52% en 41%).80 Conclusies Bij een AC
Studies B David, 199699 B De Reu, 200898 B Harding, 199580
Niveau 2
B David, 199699 B De Reu, 200898 B Harding, 199580
2
B Harding, 199580
3
6.4 Overige overwegingen Beoordeling van foetale groei met een echo vergt een adequate opleiding met bevoegdheid tot groeibeoordeling in het derde trimester, goede apparatuur en voldoende ervaring. De echo dient als referentie bij de beoordeling van de groei. De kwaliteit van de echo is daarom van groot belang. Als verloskundige moet u beschikken over kwalitatief goede echo’s, aangezien het vervolgbeleid hierop gebaseerd is. Het is de verantwoordelijkheid van zorgverleners en beleidsmakers dat gebruikte screeningsmethoden zowel klinisch effectief als kosteneffectief zijn. Als de uitkomst van het echo-onderzoek positief is, is vervolgonderzoek nodig. Een test met een groot aantal vals-positieve uitkomsten leidt tot veel extra vervolgonderzoek en kosten. Stijgende gezondheidszorgkosten zijn een collectief probleem. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen dat het verrichten van een of meer derdetrimesterecho’s in een laagrisicopopulatie of ongeselecteerde populatie tot betere perinatale uitkomsten leidt voor moeder en kind.100;101 De vraag is of de kosten van standaardecho-onderzoek de baten niet overstijgen. Over het algemeen staan ouders positief tegenover echoscopisch onderzoek. Ze zien het als een belangrijk onderdeel van de verloskundige zorg. Echoscopisch onderzoek is voor de moeder en haar partner een vorm van geruststelling. Het is een manier om in contact te komen met hun kind en een bevestiging dat alles goed is. Dit is ook de focus van ouders als ze een echo ondergaan, niet het medische onderzoek. Door deze sociale betekenis zijn ouders niet voorbereid op mogelijk negatieve uitkomsten. Zowel onzekerheid over de uitkomst van de echo als het vervolgonderzoek zorgt voor veel onrust en ondermijnt het vertrouwen in de zwangerschap.102;103 Goede informatie over het doel van de echo(’s) is daarom onontbeerlijk. 30
7
(Groei)curves
Curves worden op twee manieren gebruikt. Ten eerste om kinderen te categoriseren naar bijvoorbeeld ‘SGA’ of ‘niet-SGA’ bij de geboorte. Ten tweede om vast te stellen of er tijdens de zwangerschap verdenking is op groeivertraging. Als referentiewaarde voor een te laag (geschat) gewicht worden percentielen gebruikt (zie hoofdstuk 2). Er zijn twee soorten curves: populatiecurves en geïndividualiseerde curves. 7.1 Populatiecurves Een standaardpopulatiecurve beoordeelt kinderen van alle moeders in een populatie hetzelfde. Zo beoordeelt de curve kinderen van een grote Nederlandse moeder en een kleine Aziatische moeder volgens dezelfde criteria. Er zijn twee soorten populatiecurves: geboortegewichtcurves en foetale populatiecurves. Geboortegewichtcurve Een geboortegewichtcurve is gebaseerd op de gewichten van geboren kinderen in een populatie. In Nederland worden de PRN-geboortegewichtcurves gebruikt, gecorrigeerd voor pariteit en geslacht.2 Er is bovendien een aparte curve voor kinderen van Hindoestaanse achtergrond. Een geboortegewichtcurve laat een vertekend beeld zien bij prematuren. Prematuren hebben vaak een abnormaal geboortegewicht dat beïnvloed is door groeivertraging.3;28;104-107 Foetale populatiecurve Een foetale populatiecurve is gebaseerd op foetale (echoscopische) gewichten. Hierbij treedt geen vertekening op door premature gewichten. In Nederland wordt prenataal de Verburgcurve gebruikt.108;109 Ook de Hadlockcurve110, die geprogrammeerd is in de meeste echoapparatuur en een geschat foetaal gewicht berekent, valt binnen deze categorie. 7.2 Geïndividualiseerde curves Naast foetale populatiecurves zijn er ook geïndividualiseerde foetale (groei)curves. Van een aantal fysieke variabelen is bekend dat ze het geboortegewicht beïnvloeden (zie hoofdstuk 2). Geïndividualiseerde curves (customised growth charts, CGC’s) nemen deze variabelen mee bij beoordeling van het geschat foetaal gewicht of geboortegewicht. Een CGC gaat uit van een individueel optimaal gewicht voor de foetus aan de hand van maternale karakteristieken en voorspelt het optimale gewicht a term. Via meervoudige regressie worden coëfficienten afgeleid uit de populatie voor lengte, gewicht, etniciteit en pariteit van de moeder.29-31 Door het berekende eindpunt, het p50-gewicht bij 40 weken met bijbehorende p10- en p90-grenzen, ontstaat een curve die het normale bereik van het foetaal gewicht voor elke zwangerschap berekent.30 De CGC volgens Gardosi leidt het optimale gewicht af met een geproportioneerde formule die is gebaseerd op Hadlocks foetale gewichtscurve.23 De invloed van de maternale karakteristieken wordt met deze formule proportioneel verdeeld over de zwangerschap. Gaillard heeft onlangs een Nederlandse CGC ontwikkeld op basis van een geschat foetaal gewicht (estimated fetal weight, EFW) dat is afgeleid van echoscopische metingen. De invloed van maternale karakteristieken op het foetaal gewicht bleek daarbij niet volledig proportioneel verdeeld te zijn over de zwangerschap.32 Pathologische variabelen als roken en hypertensie worden uitgesloten als het optimale gewicht a term wordt bepaald. Dat betekent dat de curve van een rokende moeder een verwacht, optimaal a-termgewicht van haar kind toont alsof ze niet rookt. Dit omdat afwijkende groei bij uitsluiting van deze variabele beter wordt opgespoord, aangezien roken een negatieve invloed heeft op groei (zie hoofdstuk 2).6 Een CGC is gebaseerd op foetale gewichten en kan zowel worden gebruikt voor prenatale opsporing als om het geboortegewichtpercentiel te bepalen.23 31
Zowel bij prenataal als postpartumgebruik van curves is belangrijk dat de curves zo goed mogelijk differentiëren tussen constitutioneel kleine kinderen en daadwerkelijk groeivertraagde kinderen.111 Werkelijk groeivertraagde kinderen hebben slechtere perinatale uitkomsten dan constitutioneel kleine kinderen. De veronderstelling is dat CGC’s dit verschil beter kunnen maken (zie verder hoofdstuk 9). Vraagstelling Wat is het verschil in perinatale uitkomsten tussen kinderen die SGA zijn volgens een populatiecurve en kinderen die SGA zijn volgens een geïndividualiseerde groeicurve (customised growth chart, CGC)? (evidencetabel 4) Het systematische literatuuronderzoek leverde 154 titels op. Na selectie op titel en samenvatting zijn in totaal 48 artikelen methodologisch en inhoudelijk beoordeeld. Daarvan zijn er 11 geïncludeerd en 37 geëxcludeerd. Veel van de geëxcludeerde artikelen waren commentaren of achtergrondartikelen. 7.3 Onderzoek in ongeselecteerde populaties Er zijn enkele studies uitgevoerd met data uit het Zweedse nationale geboorteregister. Daarbij zijn postpartumuitkomsten vergeleken van kinderen die wel en niet SGA waren. De classificatie van SGA als een geboortegewicht
Kinderen die alleen met de populatiecurve als SGA worden geclassificeerd, hebben dezelfde morbiditeit als kinderen met een normaal (>p10) geboortegewicht volgens beiden curves. Het lijkt hier dan ook te gaan om ‘normaal’ kleine kinderen en om de vals-positieven van de populatiestandaard. Herkenning van deze categorie kinderen voorkomt onnodige interventies en onderzoeken.
Figuur 2 Schematische weergave van het verschil tussen SGA volgens de populatiecurve en de geïndividualiseerde curve
7.4 CGC’s in een hoogrisicopopulatie De Jong116 onderzocht prospectief de incidentie van negatieve perinatale uitkomsten in een klein Nederlands cohort van vrouwen met een verhoogd risico op foetale groeivertraging. De CGC-SGA-groep heeft een sterkere relatie met elk van deze uitkomsten dan de kinderen die als SGA zijn gedefinieerd door de Nederlandse populatiecurve. In een andere studie vindt De Jong117 dat in een hoogrisicopopulatie de p8 als referentiewaarde van de CGC de beste voorspeller is van de kans op een spoedsectio of een opname op de NICU. 7.5 Kenmerken Kinderen die SGA zijn volgens de CGC zijn als groep gemiddeld zwaarder dan kinderen die SGA zijn volgens de populatiecurve. Ook worden zij gemiddeld eerder geboren. Hun moeders zijn gemiddeld langer, zwaarder en ouder.7;113;115 Een hoge maternale BMI lijkt een negatief effect te hebben op het geboortegewicht van het kind.118 Een hoge BMI heeft een sterke positieve correlatie met SGA en risico op mortaliteit. Dit is echter alleen zo volgens de geïndividualiseerde curves en niet volgens de populatiecurve.3;22 Bij de populatiecurve lijkt obesitas juist een beschermende factor voor SGA (zie hoofdstuk 2). 7.6 Conclusies Er is veel retrospectief onderzoek en maar weinig prospectief onderzoek beschikbaar over dit onderwerp. De studies laten zien dat de SGA-groep bij classificatie met een geïndividualiseerde curve een sterkere relatie heeft met negatieve perinatale uitkomsten dan de SGA-groep die is geclassificeerd door de populatiestandaard.
33
Conclusies Kinderen met een geboortegewicht
Curves die gebaseerd zijn op foetale gewichten geven bij groeivertraagde kinderen beter de relatie aan met perinatale sterfte dan curves die gebaseerd zijn op geboortegewicht. Dit geldt vooral voor prematuren. Kinderen die alleen door de populatiecurve worden geclassificeerd als SGA hebben dezelfde uitkomsten als kinderen met een normaal gewicht, volgens zowel de populatiecurve als de CGC. Moeders van kinderen die door een CGC als SGA zijn geclassificeerd, zijn zwaarder, langer en ouder. Het gemiddelde geboortegewicht is bij deze SGAkinderen hoger en ze worden gemiddeld eerder geboren dan de populatiecurve-SGA-kinderen. Een maternale BMI >25 heeft een beschermend effect op SGA in een populatiecurve maar een verhoogd risico in een CGC.
Studies B Clausson, 20017 B De Jong, 1997116 B Ego, 2006113 B Gardosi, 200922 B Gardosi, 200951 B Hemming, 2009112 B Hutcheon, 2008106 B McCowan, 2006115 B Zhang, 2011114 B Ego, 2006113 B Hemming, 2009112 B Hutcheon, 2008106
Niveau 2
B Ego, 2006113 B Gardosi, 200951 B McCowan, 2006115
2
B Clausson, 20017 B Ego, 2006113 B Gardosi, 200951 B McCowan, 2006115
2
B Clausson, 20017 B Gardosi, 200922 B Gardosi, 200951
2
2
7.7 Overige overwegingen Bij de klinische beoordeling van foetaal gewicht en foetale groei houden verloskundigen al rekening met maternale karakteristieken als lengte, gewicht en etniciteit. Bij een kleine moeder past immers een klein kind. Dit is momenteel een subjectieve beoordeling. Een geïndividualiseerde curve maakt deze klinische beoordeling objectiever. Om de perinatale sterfte te reduceren, is het belangrijk een curve te kiezen die kinderen met een verhoogde kans op slechte perinatale uitkomsten het beste identificeert.
34
DEEL 3
Opsporing en vervolgbeleid
35
36
8
Opsporing: GROW-NL
In deel 2 is verslag gedaan van een uitgebreide search en beoordeling van de literatuur, aangevuld met overige overwegingen. Het onderzoek heeft geleid tot de volgende conclusies over de opsporing van foetale groeivertraging in een laagrisicopopulatie of ongeselecteerde populatie: • Fundushoogtebepaling aan de hand van anatomische referentiepunten is het minst betrouwbaar (hoofdstuk 4). • De prestaties van fundus-symfysemetingen als screeningsinstrument voor het opsporen van foetale groeivertraging zijn van vele factoren afhankelijk (hoofdstuk 5). • Screening met echoscopische biometrie in het derde trimester blijkt niet superieur te zijn aan uitwendig onderzoek (hoofdstuk 6). • Curves en referentiewaarden spelen een belangrijke rol bij de classificering van een kind als al dan niet SGA. Geïndividualiseerde curves komen tegemoet aan de diversiteit van onze populatie. Voornamelijk retrospectief onderzoek laat zien dat vooral de groep kinderen die door een CGC geclassificeerd is als SGA baat heeft bij prenatale opsporing. Dit omdat deze kinderen slechtere uitkomsten hebben dan kinderen die volgens de populatiecurve SGA zijn (hoofdstuk 7). Uit het literatuuronderzoek blijkt dat er helaas geen prospectieve gerandomiseerde studies zijn van goede methodologische kwaliteit. Er is dus geen gedegen wetenschappelijk fundament voor een van de methoden. Daarom moet de oplossing gezocht worden in een combinatie: een pakket van aanbevelingen waarmee foetale groeivertraging beter wordt opgespoord dan met de huidige methode van screenen (fundushoogtebepaling gerelateerd aan anatomische referentiepunten). Op basis van de literatuur is de projectgroep samen met de werkgroep tot de aanbevelingen gekomen om: • de fundus-symfysemeting te standaardiseren; • gebruik te maken van geïndividualiseerde curves; • niet te screenen op foetale groeivertraging met derdetrimesterechoscopie. Deze aanbevelingen komen samen in de GROW-methode. De GROW-methode is ontworpen door het Perinatal Institute in Birmingham en bestaat uit een pakket maatregelen om de perinatale sterfte te verlagen. GROW wordt in een groot deel van het Verenigd Koninkrijk, Ierland, Zweden, Nieuw-Zeeland, Australië en de Verenigde Staten gebruikt. De opsporing van foetale groeivertraging verbetert daarmee aantoonbaar.30;78 De richtlijn van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2013)119 beveelt aan om fundus-symfysemetingen uit te zetten op een geïndividualiseerde curve in plaats van op een populatiecurve. In de Engelse regio West Midlands, waar GROW bijna volledig is geïmplementeerd, is de ‘onverklaarde’ foetale sterfte door gemiste groeivertraging in de afgelopen tien jaar stapsgewijs gedaald; de aantallen zijn nu lager dan in het Verenigd Koninkrijk.120 De Nederlandse versie van GROW heet GROW-NL. Deze methode wordt hierna besproken. 8.1 Geïndividualiseerde curve aanmaken Elke zwangere krijgt vóór de 26ste zwangerschapsweek een individuele groeicurve die gebaseerd is op haar lengte, gewicht, etniciteit en pariteit. Op de geïndividualiseerde curve kunnen twee soorten metingen worden uitgezet: fundus-symfysemetingen en het echografisch bepaalde geschat foetaal gewicht (EFW, zie hoofdstuk 7). Uitgangspunt is dat de groei serieel wordt vervolgd. De dataset van GROW-NL is gebaseerd op in Nederland voorkomende etniciteiten en de eerste versie is gebaseerd op de data uit de Nederlandse ABCD37
studie*. Deze data zullen de komende jaren verder worden uitgebreid met andere datasets. Figuur 3 toont de 10e, 50e en 90e percentiellijnen. Het p50-gewicht bij 40 weken is het optimale gewicht voor het kind van deze moeder. De percentiellijnen komen overeen met de geschatte kindsgewichten (EFW’s). Ze zijn een indicatie voor de curve die de metingen moeten volgen. Belangrijk is dat de uitgezette fundushoogte niet hetzelfde is als een echoscopisch geschat foetaal gewicht! Zo is een fundus-symfysehoogte op de p90 niet hetzelfde als een geschat kindsgewicht op de p90. Dit is een belangrijk gegeven bij het informeren van de moeder en haar partner. De grafieken zijn met software zeer eenvoudig te produceren op elk moment tijdens de zwangerschap.
Figuur 3 Grafiek met percentiellijnen
Aanbeveling 1 Maak voor iedere zwangere een geïndividualiseerde groeicurve aan die corrigeert voor de maternale karakteristieken lengte, gewicht, pariteit en etniciteit. 8.2 Seriële fundus-symfysemetingen Uit de literatuurstudie en de overwegingen in hoofdstuk 5 blijkt dat gestandaardiseerde seriële fundussymfysemetingen die zijn uitgezet op een (geïndividualiseerde) curve de beste testeigenschappen hebben. Om te garanderen dat deze gestandaardiseerde metingen volgens het landelijk protocol worden uitgevoerd (zie bijlage 3), is training vereist. Bij vrouwen met een laag risico op foetale groeivertraging worden met een The ABCD-study door dr. M. F. van der Wal en dr. T.G.M. Vrijkotte. GGD Amsterdam Epidemiologie, Documentatie en Gezondheidsbevordering
*
38
minimuminterval van twee weken fundus-symfysemetingen uitgevoerd als primaire screeningtest voor de foetale groei. Deze metingen beginnen niet eerder dan bij 26 tot 28 weken zwangerschap. Eerder meten geeft veel vals-positieve resultaten. De fundus-symfysemetingen worden uitgezet in de geïndividualiseerde curve. Als de fundushoogte niet goed te voelen is, kan de fundus-symfysehoogte niet betrouwbaar worden bepaald. Dit kan het geval zijn bij vrouwen met een hoge BMI. De groei kan dan niet serieel worden vervolgd met fundus-symfysemetingen en seriële echometingen zijn dan aangewezen om de groei te vervolgen (zie paragraaf 8.6, aanbeveling 11). Aanbeveling 2 Beoordeel vanaf 26 tot 28 weken de foetale groei met seriële fundus-symfysemetingen, met een minimuminterval van twee weken. Aanbeveling 3 Voer de fundus-symfysemetingen gestandaardiseerd uit volgens het landelijk protocol (zie bijlage 3) en na training. Aanbeveling 4 Zet het resultaat van een fundus-symfysemeting uit op de geïndividualiseerde curve van de zwangere. 8.3 Echoscopie in het derde trimester Standaard echoscopisch onderzoek in het derde trimester levert onvoldoende opsporing van foetale groeivertraging op en leidt niet tot betere perinatale uitkomsten (zie het literatuuronderzoek en de overwegingen in hoofdstuk 6). De conclusie is dat de testeigenschappen van derdetrimesterechoscopie onvoldoende zijn om ermee te screenen op foetale groeivertraging. De kwaliteit van de echo’s is een belangrijk aandachtspunt. Aanbeveling 5 Voer alleen op indicatie een derdetrimesterecho uit om de foetale grootte en groei te bepalen. Aanbeveling 6 Zorg ervoor dat groeiecho’s kwalitatief goed worden uitgevoerd. Aandachtspunten: adequate counseling, (bij)scholing, ervaring en apparatuur. Onderdeel van GROW-NL zijn indicaties voor echoscopisch onderzoek op basis van verdenking op afwijkende groei. De kracht van de gestandaardiseerde fundus-symfysemetingen ligt in het vervolgen en uitzetten van de groei. Bij afbuigende of stilstaande groei wordt een diagnostische echo verricht. De eerste fundus-symfysemeting zet de basislijn voor de verdere metingen. Als deze onder de p10 valt, volgt een echo. Het geschat foetaal gewicht (estimated fetal weight, EFW-waarde) wordt daarna uitgezet op de grafiek. Dit geldt ook voor opeenvolgende metingen die afbuigende of stilstaande groei laten zien. Dat wil zeggen: als de seriële metingen niet de verwachte lijn van de groeicurve volgen.
39
Figuur 4 Curve met de eerste meting
Een eerste fundus-symfysemeting boven het 90e percentiel is geen indicatie voor een echo. Een echo is wel geïndiceerd bij klinische verdenking op polyhydramnion, (klinische) aanwijzingen voor zwangerschapsdiabetes of bij plotselinge overmatige groei op latere fundus-symfysemetingen. LGA (large for gestational age) valt verder buiten het bereik van de richtlijn. Aanbeveling 7 Maak in de volgende gevallen een diagnostische groeiecho (of verwijs daarvoor naar een echoscopist): • als de eerste fundus-symfysemeting onder de p10 van de geïndividualiseerde curve valt; • als opeenvolgende metingen niet de verwachte lijn van de groeicurve volgen en afbuigende of stilstaande groei laten zien; • bij overmatige groei (plotseling sterk steiler worden van de curve); • bij klinische verdenking op polyhydramnion of (klinische) aanwijzingen voor zwangerschapsdiabetes. 8.4 Geschat foetaal gewicht (EFW) Een van de doelen van echoscopie bij het opsporen van foetale groeivertraging is het foetaal gewicht en het te verwachten geboortegewicht te schatten. Berekening van EFW Er zijn verschillende manieren om een EFW (estimated foetal weight) te bepalen. Zo kan alleen een buikomtrek (AC) worden meegenomen in een formule die het EFW berekent. Maar de formule kan ook rekening houden met een of meer andere biometrische parameters, zoals de femurlengte (FL), de buikomtrek (AC), de hoofdomtrek (head circumference, HC) en de distantia biparietalis (DBP). De AC heeft het grootste gewicht in deze formule. Er is een grote variëteit in formules die worden gebruikt om het foetaal gewicht te schatten. De uitkomsten ervan verschillen nauwelijks.99 De meest gebruikte formule is op dit moment die van Hadlock. Aanbevolen wordt om voor de berekening van het EFW Hadlock 3 te gebruiken. Meestal is deze formule al voorgeprogrammeerd in de echoapparatuur, anders is dit eenvoudig te realiseren. Bij het bepalen van het verwachte geboortegewicht is er kans op een afwijking van ongeveer 10%.121;122
40
Testeigenschappen van het EFW Het EFW is de enige maat waarvan de nauwkeurigheid getoetst kan worden aan het geboortegewicht. De mate van verandering in het verwachte percentiel op basis van het EFW tijdens de zwangerschap is een belangrijke voorspeller van perinatale uitkomsten.123 De toename van de buikomtrek (AC) is ongeveer 5% per week. Omdat de gemiddelde meetfout van een echometing ongeveer 10% is, heeft het geen zin om de groei vaker dan eens per veertien dagen echoscopisch te meten.121 Langere intervallen geven een hogere specificiteit.124;125 Bij drie weken is de specificiteit hoger dan bij twee weken en bij vier weken is de specificiteit hoger dan bij drie weken.119 Chang123 voerde een review uit naar wat de beste echoscopische meting is voor de opsporing van SGA. Een EFW kleiner dan de p10 en AC kleiner dan de p10 blijken gelijkwaardig. Iraola125 vergeleek een eenmalige EFW-meting op een geïndividualiseerde curve met seriële EFW-metingen. Dit gebeurde in het derde trimester bij een groep vrouwen met verdenking op SGA en een normaal Dopplerprofiel (zie hoofdstuk 9). Het eenmalige geïndividualiseerde EFW had een hogere sensitiviteit dan de groeisnelheid (57,1% tegen 42,9%) voor de voorspelling van negatieve perinatale uitkomsten. De specificiteit voor slechte uitkomsten was bij het eenmalige EFW hetzelfde als bij de groeisnelheid, de OR hoger (3,22 tegen 1,54) dan bij de groeisnelheid. Aanbeveling 8 Bereken het geschat foetaal gewicht (EFW) volgens Hadlock 3 als een echo geïndiceerd is. Aanbeveling 9 Zet het EFW uit op de geïndividualiseerde curve van de zwangere. 8.5 Beleid na een diagnostische echo Als het uitgezette EFW van de diagnostische echo boven de p10 valt of de curve van een eventuele vorige echo volgt, kan de groei weer worden vervolgd met de fundus-symfysemetingen. Als het EFW onder de p10 valt of niet de curve van een eventuele vorige echo volgt, is dit een reden voor verwijzing naar de tweede lijn. De urgentie van verwijzing hangt af van de anamnese en andere klinische parameters, zoals de hoeveelheid vruchtwater en de kindsbewegingen. Een EFW boven de p90 is reden voor een orale glucosetolerantietest (OGTT), om zwangerschapsdiabetes te onderzoeken. Aanbeveling 10 • Vervolg de zwangere met fundus-symfysemetingen als het op de curve uitgezette EFW boven de p10 valt of de curve van een eventuele vorige echo volgt. • Verwijs naar de tweede lijn als het EFW onder de p10 op de curve valt of niet de curve van een eventuele vorige echo volgt. Kijk ook naar de anamnese en andere klinische parameters, zoals de hoeveelheid vruchtwater en de kindsbewegingen, om te bepalen hoe urgent verwijzing is. • Test op zwangerschapsdiabetes als het EFW boven de p90 valt. 8.6 Verhoogd risico op foetale groeivertraging Foetale groeivertraging in de anamnese geeft een 50% verhoogd risico op opnieuw een groeivertraagd kind (zie hoofdstuk 2).1;5;6 Eerder is al geconcludeerd dat een geïndividualiseerde groeicurve beter verschil maakt tussen in aanleg kleine kinderen en werkelijk groeivertraagde kinderen. Bij de groep kinderen die met de geïndividualiseerde curve wordt aangemerkt als groeivertraagd (geboortegewicht
Verloskundigen vervolgen de groei op dit moment op indicatie echoscopisch met een of twee echo’s in het derde trimester. Er zijn geen goede criteria om te bepalen bij welke termijn deze echo’s moeten worden gemaakt. Het risico bestaat dat dit te vroeg of te laat gebeurt. Om een patroon te kunnen onderscheiden, is het belangrijk metingen uit te zetten in een curve. Afbuigende of stilstaande groei is alleen zichtbaar met een curve. Bij moeders met een, gezien de anamnese, hoog risico of waarbij de fundus niet betrouwbaar te bepalen is, is seriële (echoscopische) controle van het foetaal gewicht de beste voorspeller van foetale groeivertraging.123 Als de groei bij deze groep echoscopisch met seriële metingen wordt vervolgd en uitgezet, is de monitoring in het hele derde trimester optimaal. Hanteer hierbij een interval van ongeveer drie weken. Bij deze groep wordt de groei dus niet gevolgd met fundus-symfysemetingen. Aanbeveling 11 Vervolg vanaf het derde trimester de foetale groei met seriële echo’s bij: • zwangeren die al eerder een kind kregen met een geïndividualiseerd geboortegewicht kleiner dan p10; • zwangeren waarbij de fundus niet betrouwbaar te bepalen is. 8.7
Voorwaarden voor goede uitvoering van GROW-NL
8.7.1 Training en kwaliteit Bij gebruik van GROW-NL is training van de verloskundige zorgverleners noodzakelijk. Uit studies uit het Verenigd Koninkrijk30 en Australië78 blijkt dat training protocolfouten vermindert en opsporing van groeivertraging vergroot. Goed intekenen, het interpreteren van de metingen en omgaan met verwijzingen vergt regelmatige training. De fundus-symfysemeting presteert beter als die gestandaardiseerd plaatsvindt volgens een en hetzelfde protocol en bij eenduidige interpretatie van de metingen (zie hoofdstuk 5). Training op deze facetten vermindert de variatie. Voor het gebruik en de implementatie van GROW-NL is e-learning ontwikkeld met een aansluitende hands-ontraining. Aanbeveling 12 Volg de GROW-NL-trainingen voordat u de geïndividualiseerde curve in de praktijk gaat gebruiken. 8.7.2 Aantal zorgverleners Het aantal zorgverleners dat metingen verricht, is van invloed op de mate waarin foetale groeivertraging wordt opgespoord79;83 (zie hoofdstuk 5): hoe minder zorgverleners, hoe kleiner de kans op meet- en interpretatiefouten.95 In het Verenigd Koninkrijk is het aantal zorgverleners waarmee iemand tijdens de zwangerschap te maken krijgt een kwaliteitsindicator. Bovendien wordt betrokkenheid van veel verschillende zorgverleners binnen de perinatale audit in het Verenigd Koninkrijk als suboptimale zorg beschouwd. Aanbeveling 13 Vervolg in het derde trimester de groei met maximaal twee zorgverleners. 8.7.3 Datering van de zwangerschap Screenen op foetale groeivertraging is alleen mogelijk als er geen discussie is over de termijn. Als de termijn onduidelijk is, kan eventuele groeivertraging worden onderschat, overschat of niet worden opgemerkt.4;14;15 Uit onderzoek blijkt dat een vroege echo een betere schatting geeft van de termijn dan berekening op basis van de eerste dag van de laatste menstruatie (EDLM).109 Om eenduidigheid te bewerkstelligen sluit deze standaard aan op het beleid van de NVOG. Zie hiervoor het modelprotocol ‘Datering van de zwangerschap’ (NVOG, juli 2011).126 Aanbeveling 14 42
Dateer de zwangerschap op basis van een termijnecho volgens het NVOG-modelprotocol.126 8.7.4 Fundushoogte gerelateerd aan anatomische referentiepunten Op basis van het literatuuronderzoek en de overwegingen in hoofdstuk 4 komt de projectgroep tot de conclusie dat fundushoogtebepaling gerelateerd aan anatomische referentiepunten geen goede screeningstest is voor het opsporen van foetale groeivertraging. Abdominale palpatie blijft een belangrijke methode om een klinisch totaalbeeld te verkrijgen en om de fundus, de ligging en de indaling te bepalen. Aanbeveling 15 Gebruik geen anatomische referentiepunten om de groei te beoordelen.
43
44
9
Vervolgbeleid
Dit hoofdstuk bespreekt het vervolgbeleid bij foetale groeivertraging. Het is informatief bedoeld. In een afzonderlijke deel met samenwerkingsafspraken (buiten deze standaard, zie hoofdstuk 1) wordt het vervolgbeleid nader vastgesteld. Omdat een behandeling ontbreekt, is het beleid bij vastgestelde foetale groeivertraging vooral gericht op het vervolgen van de groei en het bewaken van de foetale conditie.1 9.1 Doppler-onderzoek In een Cochrane-review onderzochten de auteurs het gebruik van Doppler-onderzoek (hierna ook: Doppler) in laagrisicopopulaties of ongeselecteerde populaties.127 De auteurs raden gebruik van Doppler als screeningsmethode voor foetale groeivertraging in deze populaties af. Gezien het niveau van de review (A1niveau, zie bijlage 2) en de omvang van deze KNOV-standaard is geen aparte zoekvraag op dit onderwerp ingezet. De tweede en derde lijn past vaak Doppler-onderzoek toe na verwijzing op grond van verdenking op foetale groeivertraging. Een andere Cochrane-review ondersteunt dit beleid.19 Deze review toont aan dat Doppler-onderzoek in hoogrisicozwangerschappen het risico op perinatale sterfte vermindert en leidt tot minder verloskundige interventies. Doppler-onderzoek bij opsporing van foetale groeivertraging Doppler-onderzoek geeft een (afgeleide) meting van de doorbloeding (‘flow’) in de bloedvaten. Bij het vaststellen van foetale groeivertraging is vooral de doorbloeding in de arteria umbilicalis van belang. Als het Doppler-onderzoek van de arteria umbilicalis goed is, is de doorbloeding naar het kind goed. Dat houdt in dat er voldoende zuurstof en voedingsstoffen naar het kind gaan. Meestal meet de zorgverlener bovendien in de arteriae uterinae (de aanvoervaten naar de placenta). Bij een afwijkend Doppler-onderzoek wordt ook gemeten in de arteria cerebri media, om eventuele ‘brainsparing’ op te sporen (zie hoofdstuk 2).
Figuur 5* Arteria umbilicalis tweede en derde trimester, v.l.n.r. normale flow, afwezige flow en omgekeerde (‘reversed’) flow
Metingen bij Doppler-onderzoek Het Doppler-onderzoek maakt gebruik van een aantal indices, waarvan de PI (pulsatiliteitsindex) de belangrijkste en meest betrouwbare is. Deze index geeft het verschil tussen de systolische en einddiastolische snelheid in het bloedvat weer. Als de weerstand toeneemt, zal de einddiastolische flow afnemen, afwezig zijn of zelfs omgekeerd zijn (zie figuur 5). In het algemeen geldt: hoe lager de PI, hoe lager de weerstand. PI-waarden zijn afhankelijk van de zwangerschapsduur en de plaats waar gemeten wordt. De PI-waarden van de arteria umbilicalis geven een langzaam dalende curve, de arteria cerebri media geeft een iets bolvormige PIcurve.
*
De illustraties in dit hoofdstuk zijn met toestemming overgenomen van drs. M. Engels.
45
Let op: een goede trofoblastinvasie maakt de spierwand van de spiraalarteriën ongevoelig voor prostaglandines, waardoor de vaten blijven openstaan. Dit geeft een lage weerstand in het placentavaatbed. Een verhoging van de PI in de arteria umbilicalis is dus afwijkend. Bij de arteria cerebri media is juist een hogere weerstand normaal; daar duidt een verlaging van de PI op ‘brainsparing’ (zie figuur 6). Door een lagere weerstand kan er immers gemakkelijker bloed naar de hersenen stromen.
Figuur 6 Arteria cerebri media tweede en derde trimester, links normale flow, rechts afwijkende flow (‘brainsparing’)
9.2 Monitoring van de foetale groei en conditie Uitsluiten van andere oorzaken van foetale groeivertraging Als er bij foetale groeivertraging geen afwijkende Doppler-bevindingen zijn, volgt meestal verder onderzoek naar andere oorzaken van de groeivertraging: invasieve diagnostiek (om een chromosomale aandoening uit te sluiten) en onderzoek naar mogelijke infectieziekten. Bovendien volgt over het algemeen na twee weken een herhaling van zowel de groeicontrole als Doppler. Verdere monitoring De zorgverlener vervolgt de groei echografisch met een minimuminterval van twee weken. Vaker meten is onbetrouwbaar, omdat de meetfout dan groter is dan het groeiverschil. Het Doppler-onderzoek zal, als het afwijkend is, wél vaker worden uitgevoerd. Als de PI van de arteria umbilicalis groter dan p95 is, wordt de Doppler na een week herhaald, in combinatie met een meting van de arteria cerebri media. Als die laatste meting een lage PI laat zien (overeenkomend met een lage weerstand), kan dat een teken van brainsparing zijn. Dan neemt de frequentie van het Doppler-onderzoek verder toe. Naast groeicontroles en het Doppler-onderzoek wordt ook echoscopische vruchtwaterbepaling verricht. Verder monitort de zorgverlener de foetale conditie met het cardiotocogram (CTG) en het leven voelen door de moeder. Bedrust Bedrust is niet bewezen effectief en mogelijk zelfs schadelijk als behandeling van foetale groeivertraging.128;129 Moeders die ter behandeling bedrust ondergaan, verliezen gewicht of komen gemiddeld minder aan dan zwangeren zonder voorgeschreven bedrust. Dit resulteert in meer groeivertraagde kinderen.128;129 Daarnaast heeft bedrust (met of zonder ziekenhuisopname) bij groeivertraging een negatieve invloed op de maternale kwaliteit van leven.128;129 9.3 Inleiden van de baring Vanaf 26 weken hangt het beleid in het algemeen af van de uitkomst van het Doppler-onderzoek, de vraag of de moeder goed leven voelt en het CTG. Op basis van deze variabelen besluit de gynaecoloog eventueel tot een inleiding of een sectio. Over het inleiden van de baring bij foetale groeivertraging zijn twee grote onderzoeken gepubliceerd: een Nederlandse randomised controlled trial (RCT) over de aterme periode (DIGITAT-studie)130 en een internationale RCT over de preterme periode (GRIT-studie)131. Beide studies kijken naar verschillen in uitkomsten (perinatale morbiditeit en mortaliteit) tussen een groep waarbij de bevalling wordt ingeleid en een groep waarbij wordt afgewacht. Geen van beide studies vindt directe verschillen tussen de groepen in 46
perinatale sterfte en morbiditeit. De DIGITAT-studie vindt ook geen verschil in scores van de Morbidity Assessment Index for Newborns (MAIN).132 Wel zijn er minder vaak NICU-opnames bij kinderen die na 38 weken geboren worden. De studie pleit er daarom voor om – onder goede monitoring – in elk geval tot 38 weken af te wachten. De GRIT-studie vindt ook na twee jaar geen verschil in uitkomsten.133
47
48
10
Samenhang met andere KNOV-standaarden of -standpunten
10.1 Standaard ‘Hygiëne en infectiepreventie’ Infectieziekten van de moeder kunnen foetale groeivertraging veroorzaken. In de KNOV-standaard ‘Hygiëne en infectiepreventie’134 staan aanbevelingen voor hand-, instrument- en praktijkhygiëne om overdracht van micro-organismen van zorgverlener naar zwangere te voorkomen. Op de actiekaart die bij deze standaard hoort, wordt (op basis van een richtlijn voor bedrijfsartsen47) vrouwen in de vruchtbare leeftijd die werkzaam zijn in de gezondheidszorg, het basisonderwijs of de kinderopvang aanbevolen om zich te laten testen op de antistoffentiter van een aantal infectieziekten en zich eventueel te laten vaccineren (alleen buiten de zwangerschap).47 10.2 Standaard ‘Prenatale verloskundige begeleiding’ In de KNOV-standaard ‘Prenatale verloskundige begeleiding’ wordt aanbevolen om het aantal verloskundigen dat betrokken is bij de prenatale begeleiding te beperken. Deze aanbeveling is gebaseerd op onderzoek naar wensen en ervaringen van cliënten.46 Aanbevolen wordt om voor het volgen van de foetale groei in het derde trimester maximaal twee zorgverleners in te zetten, om de inter-observervariatie zo laag mogelijk te houden. 10.3 Standaard ‘Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode’ Kinderen van moeders die pre-eclampsie ontwikkelen, hebben een grotere kans op groeivertraging in utero. De oorzaak is placenta-insufficiëntie die gepaard gaat met hypertensieve aandoeningen.55 10.4 Standpunt ‘Preconceptiezorg’ In het standpunt ‘Preconceptiezorg’ staan aanbevelingen over de voorlichtingsonderwerpen tijdens het preconceptieconsult. Een aantal daarvan heeft een relatie met foetale groeivertraging. Zo zijn roken, onderen overgewicht, zware arbeidsomstandigheden, stress en infectieziekten determinanten van groeivertraging. Bij de preventie van foetale groeivertraging kan het volgende helpen: voorlichting en adviezen rondom stoppen met roken, het starten van de zwangerschap met een gezond gewicht (eventueel met hulp van een diëtist), voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van infectieziekten en het verminderen van (werk)stress en andere ongunstige arbeidsomstandigheden.135
49
50
Referenties 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
19. 20. 21. 22. 23. 24.
Figueras F, Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. Am J Obstet Gynecol 2011;204(4):288-300. Referentiecurven Perinatale Registratie Nederland. Utrecht: PRN, 2009. Gardosi J, Figueras F, Clausson B, Francis A. The customised growth potential: an international research tool to study the epidemiology of fetal growth. Paediatr Perinat Epidemiol 2011;25(1):2-10. Mongelli M,.Gardosi J. Fetal growth. Curr Opin Obstet Gynecol 2000;12(2):111-5. Villar J, Carroli G, Wojdyla D, Abalos E, Giordano D, Ba'aqeel H et al. Preeclampsia, gestational hypertension and intrauterine growth restriction, related or independent conditions? Am J Obstet Gynecol 2006;194(4):921-31. Ohlsson A, Shah P. Determinants and prevention of low birth weight: a synopsis of the evidence. Alberta: Institute of Health Economics, 2008. p. 1-284 Clausson B, Gardosi J, Francis A, Cnattingius S. Perinatal outcome in SGA births defined by customised versus population-based birthweight standards. Br J Obstet Gynaecol 2001;108(8):830-4. Gardosi J, Kady SM, McGeown P, Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ 2005;331(7525):1113-7. Barker DJ. The long-term outcome of retarded fetal growth. Clin Obstet Gynecol 1997;40(4):853-63. Pollack RN, Divon MY. Intrauterine growth retardation: definition, classification, and etiology. Clin Obstet Gynecol 1992;35(1):99-107. Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins G et al. Williams obstetrics. Stamford, Conn.: Appleton & Lange, 1997. Heineman M, Bleker OP, Evers J, Heintz A. Obstetrie en gynaecologie: de voortplanting van de mens. 5th ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2004. Lockwood CJ, Weiner S. Assessment of fetal growth. Clin Perinatol 1986;13(1):3-35. Gardosi J, Mongelli JM, Mul T. Intrauterine growth retardation. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995;9(3):445-63. Gardosi J, Vanner T, Francis A. Gestational age and induction of labour for prolonged pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(7):792-7. Morse K, Williams A, Gardosi J. Fetal growth screening by fundal height measurement. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23(6):809-18. Figueras F,.Gardosi J. Should we customize fetal growth standards? Fetal Diagn Ther 2009;25(3):297303. Bais JM, Eskes M, Pel M, Bonsel GJ, Bleker OP. Effectiveness of detection of intrauterine growth retardation by abdominal palpation as screening test in a low risk population: an observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;116(2):164-9. Alfirevic Z, Stampalija T, Gyte GM. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2010(1):CD007529. Van Eijsden, M. Ethnicity, nutrition, and pregnancy: food for thougth [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2008 Prasad M,.Al-Taher H. Maternal height and labour outcome. J Obstet Gynaecol 2002;22(5):513-5. Gardosi J, Clausson B, Francis A. The value of customised centiles in assessing perinatal mortality risk associated with parity and maternal size. Br J Obstet Gynaecol 2009;116(10):1356-63. Gardosi J, Chang A, Kalyan B, Sahota D, Symonds EM. Customised antenatal growth charts. Lancet 1992;339(8788):283-7. Prins M, Van Roosmalen J, Treffers P. Afwijkingen in de groei van de foetus. In: Prins M, van Roosmalen J, Treffers P, eds. Praktische verloskunde. 11th ed. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004. 51
25. 26. 27. 28. 29.
30. 31. 32.
33. 34. 35.
36. 37.
38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48.
52
Wardlaw T, Blanc A, Zupan J, Ahman E. Low birthweight: country, regional and global estimates. New York/Geneva: Unicef/WHO, 2004. Lang JM, Lieberman E, Cohen A. A comparison of risk factors for preterm labor and term small-forgestational-age birth. Epidemiology 1996;7(4):369-76. Mongelli M,.Gardosi J. Longitudinal study of fetal growth in subgroups of a low-risk population. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6(5):340-4. Gardosi J. The application of individualised fetal growth curves. J Perinat Med 1998;26(4):333-8. Wilcox MA, Smith SJ, Johnson IR, Maynard PV, Chilvers CE. The effect of social deprivation on birthweight, excluding physiological and pathological effects. Br J Obstet Gynaecol 1995;102(11):91824. Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customised antenatal growth charts. Br J Obstet Gynaecol 1999;106(4):309-17. Gardosi J, Mongelli M, Wilcox M, Chang A. An adjustable fetal weight standard. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6(3):168-74. Gaillard R, De Ridder MA, Verburg BO, Witteman JC, Mackenbach JP, Moll HA et al. Individually customised fetal weight charts derived from ultrasound measurements: the Generation R Study. Eur J Epidemiol 2011. Gardosi J, Francis A. Parity and smallness for gestational age. Br J Obstet Gynaecol 2009;116(8):11356. De Jong CL, Gardosi J, Baldwin C, Francis A, Dekker GA, Van Geijn HP. Fetal weight gain in a serially scanned high-risk population. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11(1):39-43. Dawson I, Golder RY, Jonas EG. Birthweight by gestational age and its effect on perinatal mortality in white and in Punjabi births: experience at a district general hospital in West London 1967-1975. Br J Obstet Gynaecol 1982;89(11):896-9. North Jr. AF, MacDonald HM. Why are neonatal mortality rates lower in small black infants than in white infants in similar birth weight? J Pediatr 1977;90(5):809-10. Bakketeig LS, Jacobsen G, Hoffman HJ, Lindmark G, Bergsjo P, Molne K et al. Pre-pregnancy risk factors of small-for-gestational age births among parous women in Scandinavia. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72(4):273-9. MacArthur C,.Knox EG. Smoking in pregnancy: effects of stopping at different stages. Br J Obstet Gynaecol 1988;95(6):551-5. Shu XO, Hatch MC, Mills J, Clemens J, Susser M. Maternal smoking, alcohol drinking, caffeine consumption, and fetal growth: results from a prospective study. Epidemiology 1995;6(2):115-20. Cnattingius S. The epidemiology of smoking during pregnancy: smoking prevalence, maternal characteristics, and pregnancy outcomes. Nicotine Tob Res 2004;6 Suppl 2:S125-S140. Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004(4):CD001055. De Vries H, Bakker M, Mullen PD, Van Breukelen G. The effects of smoking cessation counseling by midwives on Dutch pregnant women and their partners. Patient Educ Couns 2006;63(1-2):177-87. Fraser D, Cooper M. Myles textbook for midwives. 14th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003. Oths KS, Dunn LL, Palmer NS. A prospective study of psychosocial job strain and birth outcomes. Epidemiology 2001;12(6):744-6. Vrijkotte T. Arbeid en zwangerschap. Amsterdam: GGD/AMC, 2006. De Boer J, Zeeman K. Standaard Prenatale verloskundige begeleiding. Utrecht: KNOV, 2008. Zwangerschap, postpartumperiode en werk. Advisering en begeleiding door de bedrijfsarts. Utrecht: NVAB, 2007. Simpson JW, Lawless RW, Mitchell AC. Responsibility of the obstetrician to the fetus. II. Influence of prepregnancy weight and pregnancy weight gain on birthweight. Obstet Gynecol 1975;45(5):481-7.
49. 50. 51. 52.
53. 54.
55.
56. 57.
58. 59. 60.
61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72.
Cheng CJ, Bommarito K, Noguchi A, Holcomb W, Leet T. Body mass index change between pregnancies and small for gestational age births. Obstet Gynecol 2004;104(2):286-92. Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, Kramer MS. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 1998;338(3):147-52. Gardosi J, Francis A. Adverse pregnancy outcome and association with small for gestational age birthweight by customized and population-based percentiles. Am J Obstet Gynecol 2009;201(1):28. Stratton JF, Scanaill SN, Stuart B, Turner MJ. Are babies of normal birth weight who fail to reach their growth potential as diagnosed by ultrasound at increased risk? Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5(2):114-8. Narchi H, Skinner A. Infants of diabetic mothers with abnormal fetal growth missed by standard growth charts. J Obstet Gynaecol 2009;29(7):609-13. Rowan JA, Luen S, Hughes RC, Sadler LC, McCowan LM. Customised birthweight centiles are useful for identifying small-for-gestational-age babies in women with type 2 diabetes. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009;49(2):180-4. De Boer J, Zeeman K, Verhoeven C. Standaard Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode. Aanbevelingen voor risicoselectie, diagnostiek en beleid. Utrecht: KNOV, 2011. Haakstad LA, Bo K. Exercise in pregnant women and birth weight: a randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth 2011;11:66. Juhl M, Olsen J, Andersen PK, Nohr EA, Andersen AM. Physical exercise during pregnancy and fetal growth measures: a study within the Danish National Birth Cohort. Am J Obstet Gynecol 2010;202(1):63-8. Guideline Intrauterine growth restriction. Washington: ACOG, 2000. Prins M, Van Roosmalen J, Treffers P. Praktische Verloskunde. 11th ed. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004. Gordijn SJ, Korteweg FJ, Erwich JJ, Holm JP, van Diem MT, Bergman KA et al. A multilayered approach for the analysis of perinatal mortality using different classification systems. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;144(2):99-104. Korteweg FJ, Erwich JJ, Holm JP, Ravise JM, Van der Meer J, Veeger NJ et al. Diverse placental pathologies as the main causes of fetal death. Obstet Gynecol 2009;114(4):809-17. Van den Brande J, Heymans H, Monnens L. Kindergeneeskunde. 3rd ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008. Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M, Bar J. Predictive value of a single early fetal weight estimate in normal pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;130(2):187-92. Linasmita V. Serial symphysis-fundal height measurements in detection of abnormal fetal growth. J Med Assoc Thai 1986;69(11):585-9. Baston H. Monitoring fetal wellbeing during routine antenatal care. Pract Midwife 2003;6(4):29-33. Jahn A, Razum O, Berle P. Routine screening for intrauterine growth retardation in Germany: low sensitivity and questionable benefit for diagnosed cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77(6):643-8. Rosenberg K, Grant JM, Hepburn M. Antenatal detection of growth retardation: actual practice in a large maternity hospital. Br J Obstet Gynaecol 1982;89(1):12-5. Spiegelberg O. Text book of midwifery. Londen: The New Sydenham Society, 1887. Beazley JM,.Underhill RA. Fallacy of the fundal height. Br Med J 1970;4(5732):404-6. Engstrom JL. Measurement of fundal height. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1988;17(3):172-8. Linasmita V. Antenatal screening of small-for-gestational age infants by symphysial-fundal height measurement. J Med Assoc Thai 1985;68(11):587-91. Rogers MS,.Needham PG. Evaluation of fundal height measurement in antenatal care. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1985;25(2):87-90. 53
73. 74. 75.
76. 77. 78.
79. 80. 81.
82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96.
54
Jensen OH,.Larsen S. Evaluation of symphysis-fundus measurements and weighing during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1991;70(1):13-6. Stuart JM, Healy TJ, Sutton M, Swingler GR. Symphysis-fundus measurements in screening for smallfor-dates infants: a community based study in Gloucestershire. J R Coll Gen Pract 1989;39(319):45-8. Cnattingius S, Axelsson O, Lindmark G. The clinical value of measurements of the symphysis-fundus distance and ultrasonic measurements of the biparietal diameter in the diagnosis of intrauterine growth retardation. J Perinat Med 1985;13(5):227-32. Rosenberg K, Grant JM, Tweedie I, Aitchison T, Gallagher F. Measurement of fundal height as a screening test for fetal growth retardation. Br J Obstet Gynaecol 1982;89(6):447-50. Mathai M, Jairaj P, Muthurathnam S. Screening for light-for-gestational age infants: a comparison of three simple measurements. Br J Obstet Gynaecol 1987;94(3):217-21. Roex A, Nikpoor P, Van Eerd E, Hodyl N, Dekker G. Serial plotting on customised fundal height charts results in doubling of the antenatal detection of small for gestational age fetuses in nulliparous women. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012;52(1):78-82. Pattinson RC, Theron GB. Inter-observer variation in symphysis-fundus measurements. A plea for individualised antenatal care. S Afr Med J 1989;76(11):621-2. Harding K, Evans S, Newnham J. Screening for the small fetus: a study of the relative efficacies of ultrasound biometry and symphysiofundal height. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995;35(2):160-4. Bergsjo P, Villar J. Scientific basis for the content of routine antenatal care. II. Power to eliminate or alleviate adverse newborn outcomes; some special conditions and examinations. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76(1):15-25. Mongelli M, Gardosi J. Symphysis-fundus height and pregnancy characteristics in ultrasound-dated pregnancies. Obstet Gynecol 1999;94(4):591-4. McGeown P. Detecting fetal growth abnormalities. Midirs Midwifery Digest 2001;11(2):190-3. Jelks A, Cifuentes R, Ross MG. Clinician bias in fundal height measurement. Obstet Gynecol 2007;110(4):892-9. Westin B. Gravidogram and fetal growth. Comparison with biochemical supervision. Acta Obstet Gynecol Scand 1977;56(4):273-82. Calvert JP, Crean EE, Newcombe RG, Pearson JF. Antenatal screening by measurement of symphysisfundus height. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;285(6345):846-9. Engstrom JL, Work Jr. BA. Prenatal prediction of small- and large-for-gestational age neonates. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1992;21(6):486-95. Het uitwendig zwangeren onderzoek: protocol. Rotterdam: Verloskundige Academie Rotterdam, 2009. Het uitwendig onderzoek. Protocol opleiding Amsterdam. Amsterdam: VAA/VAG, 2006. Standaard uitwendig zwangerenonderzoek studiejaar 2011-2012. Maastricht: Academie Verloskunde, 2011. Charles A. The reliability and validity of fundal height measurement. Philadelphia: Institute of Midwifery, 2011. Engstrom JL, McFarlin BL, Sittler CP. Fundal height measurement. Part 2-Intra- and interexaminer reliability of three measurement techniques. J Nurse Midwifery 1993;38(1):17-22. Engstrom JL, Sittler CP. Fundal height measurement. Part 1-Techniques for measuring fundal height. J Nurse Midwifery 1993;38(1):5-16. Engstrom JL, Sittler CP, Swift KE. Fundal height measurement. Part 5-The effect of clinician bias on fundal height measurements. J Nurse Midwifery 1994;39(3):130-41. Engstrom JL, Piscioneri LA, Low LK, McShane H, McFarlin B. Fundal height measurement. Part 3The effect of maternal position on fundal height measurements. J Nurse Midwifery 1993;38(1):23-7. Belizan JM, Villar J, Nardin JC, Malamud J, De Vicurna LS. Diagnosis of intrauterine growth retardation by a simple clinical method: measurement of uterine height. Am J Obstet Gynecol 1978;131(6):643-6.
97. 98.
99.
100. 101. 102. 103.
104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113.
114. 115. 116.
117. 118.
Guideline The investigation and management of the small-for-gestational-age fetus. London: RCOG, 2002. De Reu PAOM, Smits LJM, Oosterbaan HP, Nijhuis JG. Value of a single early third trimester fetal biometry for the prediction of birth weight deviations in a low risk population. J Perinat Med 2008;36(4):324-9. David C, Tagliavini G, Pilu G, Rudenholz A, Bovicelli L. Receiver-operator characteristic curves for the ultrasonographic prediction of small-for-gestational-age fetuses in low-risk pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1996;174(3):1037-42. Bricker L, Neilson JP, Dowswell T. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks' gestation). Cochrane Database Syst Rev 2008(4):CD001451. Sylvan K, Ryding EL, Rydhstroem H. Routine ultrasound screening in the third trimester: a population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84(12):1154-8. Larsson AK, Svalenius EC, Lundqvist A, Dykes AK. Parents' experiences of an abnormal ultrasound examination - vacillating between emotional confusion and sense of reality. Reprod Health 2010;7:10. Ekelin M, Crang SE, Larsson AK, Nyberg P, Marsal K, Dykes AK. Parental expectations, experiences and reactions, sense of coherence and grade of anxiety related to routine ultrasound examination with normal findings during pregnancy. Prenat Diagn 2009;29(10):952-9. Gardosi J. New definition of small for gestational age based on fetal growth potential. Horm Res 2006;65 Suppl 3:15-8. Zhang J, Merialdi M, Platt LD, Kramer MS. Defining normal and abnormal fetal growth: promises and challenges. Am J Obstet Gynecol 2010;202(6):522-8. Hutcheon JA, Zhang X, Cnattingius S, Kramer MS, Platt RW. Customised birthweight percentiles: does adjusting for maternal characteristics matter? Br J Obstet Gynaecol 2008;115(11):1397-404. Zhang X, Platt RW, Cnattingius S, Joseph KS, Kramer MS. The use of customised versus populationbased birthweight standards in predicting perinatal mortality. Br J Obstet Gynaecol 2007;114(4):474-7. Foetale biometrie. Utrecht: NVOG, 2008. Verburg BO. Fetal growth and development. The Generation R Study [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 2007 Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements-a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985;151(3):333-7. Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new standards for assessing adverse outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23(6):741-9. Hemming K, Hutton JL, Bonellie S. A comparison of customized and population-based birth-weight standards: the influence of gestational age. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146(1):41-5. Ego A, Subtil D, Grange G, Thiebaugeorges O, Senat MV, Vayssiere C et al. Customized versus population-based birth weight standards for identifying growth restricted infants: a French multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2006;194(4):1042-9. Zhang J, Mikolajczyk R, Grewal J, Neta G, Klebanoff M. Prenatal application of the individualized fetal growth reference. Am J Epidemiol 2011;173(5):539-43. McCowan LM, Harding JE, Stewart AW. Customized birthweight centiles predict SGA pregnancies with perinatal morbidity. Br J Obstet Gynaecol 2005;112(8):1026-33. De Jong CL, Gardosi J, Dekker GA, Colenbrander GJ, Van Geijn HP. Application of a customised birthweight standard in the assessment of perinatal outcome in a high risk population. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:531-5. De Jong CL, Francis A, Van Geijn HP, Gardosi J. Customized fetal weight limits for antenatal detection of fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15(1):36-40. Gardosi J, Francis A. A customized standard to assess fetal growth in a US population. Am J Obstet Gynecol 2009;201(1):25-7. 55
119. Guideline The investigation and management of the small-for-gestational-age fetus. Londen: RCOG, 2013. 120. Gardosi J. Stillbirths in the West Midlands 2011 update. Birmingham: Perinatal Institute, 2012. 121. Gardosi J. Ultrasound biometry and fetal growth restriction. Fetal and Maternal Medicine Review 2002;13(4):249-59. 122. Baum JD, Gussman D, Wirth JC, III. Clinical and patient estimation of fetal weight vs. ultrasound estimation. J Reprod Med 2002;47(3):194-8. 123. Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992;80(6):1030-8. 124. Owen P, Ogah J, Bachmann LM, Khan KS. Prediction of intrauterine growth restriction with customised estimated fetal weight centiles. Br J Obstet Gynaecol 2003;110(4):411-5. 125. Iraola A, Gonzalez I, Eixarch E, Meler E, Illa M, Gardosi J et al. Prediction of adverse perinatal outcome at term in small-for-gestational age fetuses: comparison of growth velocity vs. customized assessment. J Perinat Med 2008;36(6):531-5. 126. Datering van de zwangerschap. Utrecht: NVOG, 2011. 127. Alfirevic Z, Stampalija T, Gyte G. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in normal pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010(8):CD001450. 128. Maloni JA, Alexander GR, Schluchter MD, Shah DM, Park S. Antepartum bed rest: maternal weight change and infant birth weight. Biol Res Nurs 2004;5(3):177-86. 129. Joziasse-Fitzpatrick E. Bedrust in het ziekenhuis. Hoezo rustgevend? Een explorerende studie naar ervaringen van vrouwen met bedrust vanwege IUGR. Tijdschr v Verlosk 2009;34(12):23-8. 130. Boers KE, Vijgen SM, Bijlenga D, Van der Post JA, Bekedam DJ, Kwee A et al. Induction versus expectant monitoring for intrauterine growth restriction at term: randomised equivalence trial (DIGITAT). BMJ 2010;341:c7087. 131. GRIT Study Group. A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation. Br J Obstet Gynaecol 2003;110(1):27-32. 132. Boers KE, Van Wyk L, Van der Post JA, Kwee A, Van Pampus MG, Spaanderdam ME et al. Neonatal morbidity after induction vs expectant monitoring in intrauterine growth restriction at term: a subanalysis of the DIGITAT RCT. Am J Obstet Gynecol 2012;206(4):344-7. 133. Walker DM, Marlow N, Upstone L, Gross H, Hornbuckle J, Vail A et al. The Growth Restriction Intervention Trial: long-term outcomes in a randomized trial of timing of delivery in fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2011;204(1):34-9. 134. Van der Goes B, Daemers D, Kateman H, Amelink-Verburg M. Standaard Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk. Bilthoven/Leiden: KNOV/TNO-PG, 2004. 135. De Jonge A. Standpunt Preconceptiezorg. Bilthoven: KNOV, 2005.
56
Bijlage 1 Lijst van betrokkenen De literatuur van hoofdstuk 4, over abdominale palpatie, is beoordeeld door Mieke Beentjes en Marieke Hermus. De literatuur van hoofdstuk 5, over fundus-symfysemetingen, is beoordeeld door Mieke Beentjes, Marieke Hermus, Diny Kolkman, Kristel Zeeman en Alieke de Roon-Immerzeel. De literatuur van hoofdstuk 6, over (standaard) derdetrimesterechoscopie, is beoordeeld door Mieke Beentjes, Pien Offerhaus en Alieke de Roon-Immerzeel. De literatuur van hoofdstuk 7, over geïndividualiseerde curves, is beoordeeld door Mieke Beentjes en Aafke Bruinsma. Werkgroep Mevrouw Mieke Beentjes MSc Mevrouw drs. Rosanne van Dam-Jansen Mevrouw Marieke Hermus MSc Mevrouw Petra Kuiper MSc Mevrouw Ine Pennings-van der Linden Mevrouw Alieke de Roon-Immerzeel MSc Mevrouw Aafje Sluis Mevrouw drs. Kristel Zeeman Mevrouw Mirjam Zwaal-Verhorst Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS) Mevrouw Jannet Bakker MSc, voorzitter Mevrouw Jolanda Boxem-Tiemessen MSc Mevrouw drs. Rosanne van Dam-Jansen Mevrouw Carola Groenen MSc Mevrouw Judit Keulen MSc Mevrouw Diny Kolkman MSc, secretaris Mevrouw Truus Verburgt-Doeleman MSc Mevrouw Willemijn Warmink-Perdijk MSc Search en referenties Mevrouw Marjolein Udo Referenten Eerstelijnsverloskundigen Mevrouw Annemieke Albach Mevrouw Esther Bart Mevrouw Karin Boone-den Besten Mevrouw Aafke Bruinsma MSc Mevrouw Remke Grootenhuis Mevrouw Janneke Langeveld Mevrouw Leen van Leuken-Baccarne Mevrouw Lenneke van Oorschot-Daamen MSc Mevrouw Rolien Ridder Mevrouw Marinda van de Rijt-van Lierop Mevrouw Esther Schoffelen Mevrouw drs. Relinde van der Stouwe De heer Sjaak Toet Mevrouw Karla van Vliet 57
Mevrouw Lianne Zondag ITV-groep West-Friesland Oost-1 Klinisch verloskundigen Mevrouw Ruth Hakkenberg Mevrouw Annette Harlaar Verloskunde Academies Mevrouw Elies de Geus MSc, namens de AVAG Mevrouw Marjolein Wartena-Gravendeel MSc, namens de AV-M Mevrouw Leonie Welling MSc, namens de VAR KNOV-werkorganisatie Mevrouw dr. Josien de Boer Mevrouw dr. Suze Jans Op grond van expertise Mevrouw dr. Joke Bais, gynaecoloog De heer drs. Wim van Bodegom, verloskundig actieve huisarts Mevrouw drs. Melanie Engels, hoofd echoscopieafdeling VUmc Mevrouw dr. Chantal Hukkelhoven, epidemioloog PRN De heer drs. Guus Jaspar, verloskundig actieve huisarts Mevrouw dr. Ank de Jonge, verloskundig onderzoeker Mevrouw dr. Joke Koelewijn, docent verloskundige masteropleiding De heer dr. Alphonse Roex, gynaecoloog De heer drs. Diederik Veersema, gynaecoloog-echoscopist De heer dr. Tjerk Wiersma, huisarts en senior wetenschappelijk medewerker NHG Richtlijnencommissie NVOG, Otterlo-groep Richtlijnencommissie NVK Deelnemers Invitational Conference Mevrouw dr. Joke Bais, gynaecoloog Mevrouw Mieke Beentjes MSc, verloskundige en wetenschappelijk medewerker KNOV Mevrouw dr. Kitty Bloemenkamp, perinatoloog De heer drs. Wim van Bodegom, namens de VVAH De heer dr. Jako Burgers, hoofd wetenschappelijke afdeling NHG Mevrouw drs. Rosanne van Dam-Jansen, verloskundige en VAS-lid De heer dr. Friso Delemarre, gynaecoloog Mevrouw Det van Dijk, klinisch verloskundige Mevrouw drs. Romy Gaillard, onderzoeker De heer prof. dr. Jason Gardosi, hoofd Perinatal Institute Birmingham Mevrouw dr. Chantal Hukkelhoven, epidemioloog PRN Mevrouw dr. Ank de Jonge, verloskundig onderzoeker Mevrouw Erna Kerkhof MSc, verloskundige en bestuurslid KNOV Mevrouw Diny Kolkman MSc, hoofd wetenschappelijke afdeling KNOV Mevrouw Sabina Ledda, verloskundige-echoscopist en voorzitter BEN De heer drs. Harold Mous, gynaecoloog en lid werkgroep PWD Mevrouw Ine Pennings-van der Linden, verloskundige en werkgroeplid 58
De heer dr. Paul de Reu, verloskundige-echoscopist Mevrouw Alieke de Roon-Immerzeel MSc, verloskundige en wetenschappelijk medewerker KNOV De heer Sjaak Toet, verloskundige en lid werkgroep PWD De heer drs. Diederik Veersema, gynaecoloog-echoscopist Mevrouw Marjolein Wartena-Gravendeel MSc, verloskundig docent De heer dr. Maurice Wouters, perinatoloog en voorzitter koepel kwaliteit NVOG Mevrouw drs. Kristel Zeeman, verloskundige en wetenschappelijk medewerker KNOV
59
60
Bijlage 2 Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht De verkregen artikelen (zie hoofdstuk 1) werden beoordeeld op bruikbaarheid aan de hand van inhoudelijke en methodologische criteria: onderwerp, studieopzet, populatie, meetmethode, statistische analyse, en interne en externe validiteit. De kenmerken en methodologische beoordeling werden beschreven op een formulier. Ook werd een niveau van bewijskracht toegekend. In totaal werden 389 artikelen en boeken bruikbaar geacht voor verwerking in de standaard. Voor de indeling naar de mate van bewijskracht gebruikt deze standaard dezelfde systematiek als die van richtlijnen ontwikkeld door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO). Box B2.1 geeft de mate van bewijskracht weer per categorie artikelen. Aan reviews wordt conform de CBO-systematiek alleen een A1-niveau toegekend als er sprake is van een systematische review. Niet-systematische reviews zijn in deze standaard ingedeeld op basis van het niveau van de onderliggende onderzoeken, de verantwoording van de literatuurselectie en de onderbouwing van de conclusies. Literatuurreviews in leerboeken, handboeken, tutorial reviews et cetera, zonder onderbouwing van de conclusies, zijn ingedeeld als niveau D (mening van deskundigen).
Box B2.1 Indeling naar de mate van bewijskracht Artikelen over interventie (preventie of therapie) A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. A2 Gerandomiseerd, dubbelblind, vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en van voldoende omvang. B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken die worden genoemd bij A2. Hieronder vallen ook cohortonderzoek en patiënt-controle-onderzoek. C Niet-vergelijkend onderzoek. D Mening van deskundigen.
Artikelen over diagnostisch accuratesseonderzoek A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. A2 Onderzoek van een (index)test ten opzichte van een referentietest (‘gouden standaard’), met vooraf gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van zowel de indexals de referentietest. Het onderzoek betreft een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen zowel de index- als de referentietest hebben gehad. B Onderzoek ten opzichte van een referentietest (‘gouden standaard’), maar niet met alle kenmerken die worden genoemd bij A2. C Niet-vergelijkend onderzoek. D Mening van deskundigen.
61
Artikelen over schade of bijwerkingen, prevalentie of etiologie A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. A2 Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat is gecontroleerd voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. B Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken die worden genoemd bij A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle-onderzoek. C Niet-vergelijkend onderzoek. D Mening van deskundigen.
Niveau van een conclusie 1 Conclusie gebaseerd op onderzoek van A1-niveau of op ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. 2 Conclusie gebaseerd op onderzoek van A2-niveau of op ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau. 3 Conclusie gebaseerd op onderzoek van B- of C-niveau. 4 Conclusie gebaseerd op de mening van deskundigen.
62
Bijlage 3 Uitvoering gestandaardiseerde fundus-symfysemeting Praktische aanwijzingen voor een gestandaardiseerde fundus-symfysemeting • Voer fundus-symfysemetingen uit volgens de aanbevelingen in de standaard. • Meet maar één keer per consult. • Voer het uitwendig onderzoek uit bij een lege blaas (maximaal 30 minuten daarvoor geleegd). • Voer het uitwendig onderzoek uit op een niet-gecontraheerde uterus. • Het hoofdeinde van de onderzoeksbank staat in een hoek van 15º. Uitvoering van een gestandaardiseerde fundus-symfysemeting 1. De vrouw gaat met gestrekte benen op de bank liggen, armen langs haar lichaam. 2. Laat de vrouw haar buik voldoende ontbloten (broek over de heupen en shirt voldoende omhoog). 3. Palpeer het hoogste punt van de baarmoeder. Vermijd neerduwen. 4. Houd de centimeter met één hand op het hoogste punt van de fundus. 5. Meet over de as van de baarmoeder. Dat wil zeggen als de bovenste rand van de fundus niet in het midden ligt, leg de centimeter dan schuin over de buik. 6. Laat de centimeter tijdens het meten de hele tijd in contact met de huid. 7. Meet blind, dat wil zeggen met de afleesbare kant naar de huid van de zwangere. 8. Lees de centimeter af en zet het resultaat uit in de curve. 9. Pas de handgrepen van Leopold toe om de ligging en de hoeveelheid vruchtwater te bepalen, de vrouw mag hiervoor eventueel de benen optrekken. 10. Luister cortonen.
63
64
Bijlage 4 Overzicht van de aanbevelingen Aanbeveling 1 Maak voor iedere zwangere een geïndividualiseerde groeicurve aan die corrigeert voor de maternale karakteristieken lengte, gewicht, pariteit en etniciteit. Aanbeveling 2 Beoordeel vanaf 26 tot 28 weken de foetale groei met seriële fundus-symfysemetingen, met een minimuminterval van twee weken. Aanbeveling 3 Voer de fundus-symfysemetingen gestandaardiseerd uit volgens het landelijk protocol (zie bijlage 3) en na training. Aanbeveling 4 Zet het resultaat van een fundus-symfysemeting uit op de geïndividualiseerde curve van de zwangere. Aanbeveling 5 Voer alleen op indicatie een derdetrimesterecho uit om de foetale grootte en groei te bepalen. Aanbeveling 6 Zorg ervoor dat groeiecho’s kwalitatief goed worden uitgevoerd. Aandachtspunten: adequate counseling, (bij)scholing, ervaring en apparatuur. Aanbeveling 7 Maak in de volgende gevallen een diagnostische groeiecho (of verwijs daarvoor naar een echoscopist): • als de eerste fundus-symfysemeting onder de p10 van de geïndividualiseerde curve valt; • als opeenvolgende metingen niet de verwachte lijn van de groeicurve volgen en afbuigende of stilstaande groei laten zien; • bij overmatige groei (plotseling sterk steiler worden van de curve); • bij klinische verdenking op polyhydramnion of (klinische) aanwijzingen voor zwangerschapsdiabetes. Aanbeveling 8 Bereken het geschat foetaal gewicht (EFW) volgens Hadlock 3 als een echo geïndiceerd is. Aanbeveling 9 Zet het EFW uit op de geïndividualiseerde curve van de zwangere. Aanbeveling 10 • Vervolg de zwangere met fundus-symfysemetingen als het op de curve uitgezette EFW boven de p10 valt of de curve van een eventuele vorige echo volgt. • Verwijs naar de tweede lijn als het EFW onder de p10 op de curve valt of niet de curve van een eventuele vorige echo volgt. Kijk ook naar de anamnese en andere klinische parameters, zoals de hoeveelheid vruchtwater en de kindsbewegingen, om te bepalen hoe urgent verwijzing is. • Test op zwangerschapsdiabetes als het EFW boven de p90 valt.
65
Aanbeveling 11 Vervolg vanaf het derde trimester de foetale groei met seriële echo’s bij: • moeders die al eerder een kind kregen met een geïndividualiseerd geboortegewicht kleiner dan p10; • moeders waarbij de fundus niet betrouwbaar te bepalen is. Aanbeveling 12 Volg de GROW-NL-trainingen voordat u de geïndividualiseerde curve in de praktijk gaat gebruiken. Aanbeveling 13 Vervolg in het derde trimester de groei met maximaal twee zorgverleners. Aanbeveling 14 Dateer de zwangerschap op basis van een termijnecho volgens het NVOG-modelprotocol.126 Aanbeveling 15 Gebruik geen anatomische referentiepunten om de groei te beoordelen
66
KNOV-standaard Auteurs: Mieke Beentjes Alieke de RoonImmerzeel Kristel Zeeman
koninklijke nederlandse organisatie van verloskundigen
Opsporing van foetale groeivertraging
