Klavírní technika a její vliv na profesionální onemocnění

JANÁČKOVA AKADEMIE MÚZICKÝCH UMĚNÍ V BRNĚ Hudební fakulta Katedra klavírní interpretace Hra na klavír

Klavírní technika a její vliv na profesionální onemocnění Diplomová práce

Autor práce: BcA. Pavla Tichá Vedoucí práce: prof. MgA. Alena Vlasáková Oponent práce: doc. MgA. Jan Jiraský, Ph.D.

Brno 2016

Bibliografický záznam TICHÁ, Pavla. Klavírní technika a její vliv na profesionální onemocnění [Piano Technique and its Influence on Professional Diseases]. Brno: Janáčkova akademie múzických umění v Brně, Hudební fakulta, Katedra klavírní interpretace, 2016. Vedoucí diplomové práce: prof. MgA. Alena Vlasáková

Počet stran: 59 s.

Anotace Diplomová práce „Klavírní technika a její vliv na profesionální onemocnění“ pojednává o fyziologii pohybového systému v souvislosti s technikou hry na klavír, o profesionálních onemocněních vycházejících ze špatného způsobu klavírní techniky a o nejčastějších onemocněních ruky. V práci je kladen důraz na problematiku svalů a šlach.

Annotation Diploma thesis „Piano Technique and its Influence on Professional Diseases” deals with physiology of the locomotor system in relation to the technique of playing the piano. Further it deals with professional disorders coming from the wrong way of practising the piano and with the most common hand disorders. Diploma thesis also emphasizes the issues of muscles and tendons.

Klíčová slova klavírní technika, pohybový systém, ekonomie pohybu, onemocnění ruky

Keywords piano technique, locomotor system, economy of movement, hand disorders

Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. V Bazileji, dne 10. května 2016

Pavla Tichá

Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala paní prof. Aleně Vlasákové za odborné vedení, cenné rady a podněty při zpracování této práce.

Obsah Předmluva

1

Úvod 3 1. Fyziologie pohybového systému a technika hry na klavír 1.1. Pohyb

4

1.2. Sezení

7

1.3. Svaly

10

4

1.3.1. Hluboký stabilizační systém 16 1.3.2. Svaly horní končetiny 17 1.3.3. Nervy 30 1.3.4. Svalové receptory

33

2. Příčiny profesionálních onemocnění

34

2.1. Špatně prováděný pohyb 36 2.2. Patologie 40 3. Nejčastější onemocnění ruky

42

3.1. Tendinitida, tendosynovitida, tendovaginitida 42 3.2. Ulnární epikondylitida - golfový loket 44 3.3. Úžinové syndromy

44

3.3.1. Syndrom karpálního tunelu

44

3.3.2. Syndrom kubitálního tunelu a léze v oblasti sulcus nervi ulnaris 3.4. Trigger finger – lupavý/skákavý prst 3.5. Dupuytrenova kontraktura 3.6. Ganglion 49 3.7. Artróza palce

50

3.7. Zranění ruky

51

Závěr 53 Použité informační zdroje 54 Seznam ilustrací Slovník

58

56

48

47

46

Předmluva

Téma práce, které jsem si zvolila, vyplynulo přirozeně. Kromě studia hry na klavír na Janáčkově akademii múzických umění v Brně studuji v šestém ročníku všeobecné lékařství na druhé lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze v Motole. Na rozdíl od medicíny, které se intenzivně věnuji posledních šest let, se však klavírem zabývám od svých pěti let. Vybavuji si tedy svůj čistě pianistický pohled, který jsem měla ještě než jsem začala studovat medicínu. Už tehdy jsem vnímala, jak zásadně je hra na klavír propojena s fungující, případně nefungující fyziologií klavíristy. Potkávala jsem a stále potkávám spolužáky a kolegy, kteří mají problémy se zdravím svých rukou. Přitom lidský organismus je úžasným mechanismem, který je při správném vývoji a zacházení předurčen k dokonalé souhře pohybů. Je fascinující sledovat, že každý detail má svůj účel a logiku, všechny segmenty jsou spolu navzájem propojené a dohromady vytváří dokonalý celek. Většina klavíristů, které jsem potkala a které trápí nějaký problém s rukama, jistě četli knihu Genricha Gustavoviče Nejgauze O umění klavírní hry, kterou nezbývá než citovat. Nejgauz hned v úvodu kapitoly O technice píše: „Hrát na klavír – je lehké. Mám na mysli fyzický proces, ne vrcholy klavírního umění. (…) Stačí dva prosté důkazy, že hrát na klavír je lehké: první důkaz – klávesy běhají neobyčejně lehce; stačí váha o něco větší, než je krabička sirek, abychom přinutili strunu se rozeznít, pro prst je to úkol zanedbatelný; druhý důkaz – zvedneme-li ruku do výše 20-25 cm nad klaviaturu a pustíme z výšky („h“) prst (nebo několik prstů) na klávesu (klávesy) jen vlastní vahou, „čistou tíhou“ ruky bez jakéhokoli tlaku (napětí), ale i bez jakéhokoli brzdění, „come corpo morto cadde“ („jak padá mrtvé tělo“ - Dante), dostanete zvuk maximální síly, dostihnete dynamického

stropu

klavírního zvuku.“ 1 Nejgauz

dokonale vystihuje problém: pro lidskou ruku – respektive lidské tělo – není fyzická stránka hry na klavír obtížná. Proč tedy další a další klavíristé trpí profesionálními onemocněními rukou, resp. pohybového systému?

1

NEJGAUZ, Genrich G. O umění klavírní hry. Státní pedagogické nakladatelství, Praha 1983, str. 63

1

Rozhodla jsem se podívat se na tentýž problém nejen pohledem interpreta, ale využít i možnosti nahlédnout na něj jako student medicíny. Kromě studia všeobecného lékařství na druhé lékařské fakultě Univerzity Karlovy absolvuji třetím rokem stáž na Klinice plastické chirurgie ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, absolvovala jsem semestrální studijní pobyt na RWTH Aachen Universität v Německu a stáže na Ústavu chirurgie ruky a plastické chirurgie ve Vysokém nad Jizerou, na Klinice chirurgie ruky, plastické chirurgie a estetické chirurgie na Ludwig Maximilian Universität München v Německu, na Klinice Plastické a rekonstrukční chirurgie a na Klinice ortopedie se zaměřením na chirurgii ruky v Lahey Hospital & Medical Center v Massachusetts, USA (výuková klinika Tufts University). Měla jsem také možnost pracovat jako Unterassistenzarzt na Klinice plastické chirurgie a chirurgie ruky na Universität Zürich a na Klinice plastické, rekonstrukční, estetické chirurgie a chirurgie ruky, Universität Basel ve Švýcarsku. Velký vliv na můj pohled měly také semináře s prof. Kolářem, které jsme měli možnost absolvovat v rámci studia předmětu fyzioterapie na lékařské fakultě. A v neposlední řadě mám to štěstí studovat s úžasnými pedagogy klavíru, kteří mě vždy vedli způsobem, který respektoval fyziologii ruky a dokázal z jejích možností vytěžit pro hru na klavír maximum. V neposlední řadě to bylo i jejich působení - zejména působení paní prof. Vlasákové, které mě přivedlo k myšlence věnovat se ve své diplomové práci klavírní technice a jejímu vlivu na profesionální onemocnění.

2

Úvod

Má diplomová práce si neklade za cíl být lékařskou vědeckou prací, ale pohledem interpreta obohaceným o pohled studenta medicíny. Pokusila jsem se spíše o vyprávění, které by bylo srozumitelné pro všechny tak, aby si z něj každý čtenář mohl případně odnést něco ke svému praktickému užitku. Zároveň nejde o práci, která by měla objevovat nové skutečnosti. Cílem je nalézání mezioborových souvislostí s důrazem na skutečnost, že správný způsob hry na klavír je v harmonii s fyziologií pohybového systému a jeho správným motorickým vývojem a že ačkoliv u profesionálních onemocnění máme řadu možností podpůrné terapie, správná technika je pro klavíristu nejdůležitějším a nenahraditelným „lékem”. Pohybový systém člověka je funkčním celkem, který můžeme strukturálně rozdělit na tři podsystémy: opěrný a nosný - pasivní, tvořený kostmi, klouby a vazy, hybný - efektorový, aktivní, tvořený kosterními svaly a řídící - koordinační, který je tvořen receptory, centrálním a periferním nervovým systémem. Protože problematika profesionálních onemocnění klavíristů je nesmírně široká, rozhodla jsem se ve své práci zaměřit se zejména na podsystém hybný - tedy kosterní svaly a jejich onemocnění. Ostatní jmenované složky jsou neméně tak důležité, ale rozsah této práce neumožňuje věnovat se problematice profesionálních onemocnění v celé její šíři.

3

1. Fyziologie pohybového systému a technika hry na klavír

Na úvod je třeba říci, že pojem „technika hry na klavír” by měl být chápán jako součást celku - tedy hry na klavír, která je primárně uměleckou činností - a neměl by být vytržen z kontextu. Zjednodušeně řečeno, umělecká hra se dá vyjádřit jako „co” a technika jako „jak”. Oddělená technika sama o sobě postrádá smysl. Jak píše G. G. Nejgauz, „čím je jasnější to, co se má udělat, tím je jasnější i to, jak se to má udělat. Sám cíl už ukazuje prostředky k jeho dosažení. V tom je rozluštění techniky opravdu velikých klavíristů - uskutečňují slova Michelangela: „La man che ubedisce all intelletto” („Ruka podřízená rozumu”.) Proto trvám na tom, aby hudební rozvoj předcházel rozvoji technickému nebo aby v krajním případě oba probíhaly spolu, ruku v ruce.” 2 Přesto se Nejgauz ve svých úvahách o práci na technice zaměří pouze na hmatatelné součásti hry na klavír a pokračuje: „Interpretace sestává zhruba řečeno ze tří elementů: za prvé z interpretovaného (hudby), za druhé z interpreta, za třetí z nástroje. Na čas se odpoutáme od prvního bodu”.

3

Pokusím se tedy podívat se na hru na klavír z hlediska interpreta a nástroje. Fyzickou součástí hry, která element interpreta a element nástroje propojuje, je pohyb. Bez pohybu by nebylo možné realizovat umělecký záměr, jak říká Nejgauz, vyplnit formu obsahem. Pohyb jej zhmotňuje a zároveň je jím řízen.

1.1. Pohyb Pohyb je fyzický proces hry na klavír, který je řízen centrální nervovou soustavou na základě signálů exteroceptivních - povrchového čití kůže,

2

NEJGAUZ, Genrich G. O umění klavírní hry. Státní pedagogické nakladatelství, Praha 1983, str. 63 3


4

proprioceptivních - z mechanoreceptorů ve svalech a šlachách i senzorických - na základě informací, které nám poskytují jednotlivé smysly. Při hře na klavír je to zejména sluch a hmat, významnou roli hraje i zrak. Na základě pohybu interpreta je pak aktivován nástroj, mění se chvění vzduchu a následně jsme schopni vnímat sluchem tón, který náš mozek dále zpracovává. Hra na klavír je nesmírně aktivní činností obsahující obrovské množství pohybů. Množství tónů v jednom klavírním recitálu, které vyžadují pohyb interpreta, může být až padesát tisíc. Toto množství se potom mění v závislosti na charakteru hudby, jejím tempu a dynamice. Na rukou máme 28 kloubů, které se v jednom okamžiku nacházejí v osmadvaceti rozdílných polohách. Ty se v rychlém sledu mění. To vše je zajištěno jak vědomou kontrolou, tak zautomatizovaným naučeným pohybovým vzorcem, a zároveň působí další vlivy, zejména momentální emoce, stres apod. Virtuózní zvládnutí nástroje je umožněno získáním specifického pohybového chování. To je většinou podmíněno dlouhodobým tréningem a jeho včasným začátkem. S tréningem vytrvalosti a zejména síly je možné - resp. žádoucí - začít později, tréning koordinace se však rozvíjí nejvýrazněji v období růstu. Když je pohyb špatně založen, ovlivňuje následně negativně naši anatomii. Podle vývojové kineziologie se základní posturálně lokomoční stereotypy tedy základní stavební kameny naší hybnosti - zakládají především v prvním roce života. V první fázi se zpevňuje trup - dochází k vývoji svalů, které jej dokáží stabilizovat. Stabilizace trupu je podmínkou pro to, abychom vůbec mohli vykonat pohyb horní (a dolní) končetinou. V následující fázi dochází k vývoji nákročné a opěrné funkce. Tyto tři složky jsou základními složkami pohybu, ze kterých vycházejí veškeré pohybové funkce ať už se jedná o hru na klavír nebo jakýkoliv běžný pohyb našeho těla. Základy správné klavírní techniky, kdy správná stabilizace trupu je klíčová pro optimální pohyb ruky, tak můžeme odvodit již od motorického vývoje dítěte. Jakýkoliv segment těla je potom součástí určitého globálního vzorce. Nejgauz doslova říká, že při hraní zapojujeme téměř všechny své svaly – od svalů dolních končetin přes svaly zádové a svaly krku až po nejmenší svaly ruky. Prof. Kolář v této souvislosti uvedl o oštěpaři Janu Železném: „Když mu řeknete, aby dal jazyk na

5

druhou stranu, tak hodí o deset metrů méně.”4 Novorozenec pohybuje jazykem nejprve pouze v předozadním směru, ale od čtvrtého měsíce ovládá již i pohyby na stranu - a sice na tu, na kterou půjde nákročná končetina. Každý pohyb tak vždy vychází z programu mozku tak, aby korespondoval s určitým globálním posturálním vzorem. Pokud dáme jazyk na opačnou stranu, oslabíme tím automaticky funkci příslušné horní končetiny. Stejně tak ovlivníme-li jednu část našeho těla nebo vznikne-li v ní patologie, zobrazuje se přes posturálně lokomoční funkce - které nejsou ve svalech ale v mozku - do celého pohybového systému. Důsledkem je přenesená bolest, která se promítá z místa příčiny, které může být i vzdálené. Pro kvalitní provedení pohybu je pak nutná dobrá schopnost koordinace. Předpokladem kvalitní koordinace paradoxně není síla, ale její inhibice - tedy relaxace. Čím kvalitnější relaxační schopnost máme, tím kvalitnější je naše schopnost koordinace. Relaxaci je nutno přenést do pohybu, aby byl veden ekonomicky. Schopnost inhibice síly můžeme vidět jak u špičkových klavíristů, tak vrcholových sportovců. Martha Argerich dosahuje dokonalé relaxace, když nechává ve forte padat své ruce jejich vlastní vahou na klavír a dosahuje tak obrovského zvuku bez jakéhokoliv zbytečného tlaku nebo napětí. Stejně tak si můžeme všimnout, že když běží Usain Bolt sprint, má dokonale uvolněné obličejové svaly. V obou případech jde o dokonalou diferenciaci pohybu, schopnosti odfiltrovat zbytečné neekonomické pohyby a zacílit na ten nejdůležitější, který pak může být proveden v maximální kvalitě. Tito přední klavíristé i sportovci se umí podstatně lépe uvolnit i relaxovat. Tak jako pohybové chování slouží uměleckým cílům a uskutečňuje interpretovy záměry, může být naopak samo pohybové chování činitelem, který tyto cíle a záměry ovlivňuje. Vezměme si Chopina, Liszta a další skladatele - pianisty, u kterých se typický rukopis - částečně vedený jejich rukou - odráží v charakteru a textuře jejich skladeb. Podobně existuje řada klavíristů, kteří mají výrazný „pohybový rukopis”, který charakterizuje jejich způsob interpretace. Někteří extrémně talentovaní interpreti jej mají vrozený a traduje se, že se jej téměř nemuseli učit - kupříkladu Martha Argerich, jejíž temperamentní způsob techniky dodává jejím 4

6

Rozhovor s Pavlem Kolářem. In: Interview. ČT 24, 30. 4. 2012

interpretacím jedinečnost, nebo Friedrich Gulda a jeho typický jazzový přístup ke klasickým skladbám. Totéž lze ale pozorovat i u té většiny interpretů, kteří získání specifického pohybového chování museli z větší části natrénovat dlouhodobou prací. Jinak vyzní nastudování téže skladby interpretem ruské, evropské, asijské hudební školy. Kromě toho, že značná rozdílnost je dána odlišnými přístupy k uměleckému pojetí, podílejí se na odlišném hudebním myšlení i odlišné způsoby zvládnutí pohybových stereotypů. Pamatuji si rady pana prof. Indjice zejména na začátku mého studia u něj. Tehdy mi řadu problémů nevysvětlovat jako „co” - tedy jaký je umělecký cíl - ale jako „jak” - tedy jak ho pohybově vytvořit. Šla jsem zpočátku naslepo a umělecký cíl jsem pochopila až dodatečně. Toto pohybové chování pak dále ovlivňovalo a formovalo mé umělecké myšlení.

1.2. Sezení Při hraní na klavír platí, že správné sezení je základem jistoty a jistota je základem svobody. A tak jako není svoboda v obecném slova smyslu anarchií nebo chaosem, tak i svoboda u klavíru je podmíněna jistým a vyváženým sezením s využitím přirozené váhy ruky a předloktí. Klavírista, který sedí vyváženě s nadhledem, není stažený, nehrbí se, dobře stabilizuje svůj trup a umožňuje tím ideální pohyb rukou. Přímo ukázkové je sezení např. Arthura Rubinsteina, krásně symetrické, doslova elegantní a „gentlemanské”, bez zbytečných a nepřirozených pohybů - tedy s dokonalou schopností relaxace a ekonomie pohybů. Klavírista, jemuž není vlastní sezení limitem ale oporou, pak prostřednictvím sedu dokáže případně i zvýšit zátěž prstů v místě, kde už ani přirozená váha těla ze sedu nestačí. Dokonale to popisuje Nejgauz: „Když je potřebná hodně velká síla zvuku, k jejímu dosažení je nutné maximum. (…) Někdy se ho účastní celé tělo i s opěrným bodem na židli; někteří velmi temperamentní klavíristé, např. Arthur Rubinstein jdou ještě dál: zvedají se na židli a tak používají i samotného 'bodu opory' jako svého druhu 'silové zařízení’."5 Sed je základním pilířem klavírní techniky, který ji navíc ještě rozšiřuje o další prostředky, a v neposlední řadě je velmi úzce propojen s psychikou 5


7

interpreta. Podobně jako u stoje nebo chůze, psychická a fyzická stránka se zde ovlivňují navzájem. Stažený a shrbený sed může vést k ustrašenosti, nevýraznému a „neradostnému” způsobu hry až ke křeči, důsledkem čehož tón nedojde od interpreta „přes” pódium k posluchači. Klavíristé, kteří se krčí tak, že mají nos téměř v klávesách, se pak dostávají do začarovaného kruhu: jejich nejistota je nutí stáhnout se, čímž zásadně naruší svou rovnováhu a dostávají se tak do ještě větší nejistoty. Tenze se dál prohlubuje, činnost svalů rukou je špatná a neekonomická. Člověk má přirozeně vzpřímené držení těla a není konstruován k tomu, aby vykonával náročnou činnost dlouhodobě ve stažení a předklonu. Schopnost správně sedět se dá dobře ovlivnit a podpořit správným způsobem cvičení. Při správném sezení je stabilizovaný trup, držení páteře vzpřímené a uvolněné. Přední části sedacích kostí jsou v kontaktu se stoličkou, kyčelní, kolenní a hlezenní klouby jsou zhruba v pravoúhlém zaosení a celá chodidla jsou v kontaktu s podložkou. Takto vyvážené sezení zajišťuje fyziologický tvar bederní lordózy a komplexně by mělo podpořit správnou pozici hrudníku, brániční dýchání a držení celé páteře a hlavy. Správný sed poznáme jednoduše tak, že je možné se při něm lehce postavit. Vstávání ze sedu je jednak výborným indikátorem správného způsobu sezení, zároveň už myšlenka na vstávání aktivuje správné držení těla ještě před iniciací samotného pohybu. Dalším důležitým podnětem pro aktivaci správného držení těla jsou proprioceptivní informace z „míst opory”, tedy z chodidel v kontaktu s podložkou resp. z klenby nohy, z kyčelních kloubů a z kloubů páteře. Demonstrujme si to na modelu „plachetnice”: svaly hlezna jsou jako lana na stěžni, chodidlo působí jako samotná loď a vyšší části těla je potřeba udržet v rovnováze. V rámci globálního posturálního vzoru zde napomáhá rovnováha chodidla rovnováze kyčlí, pánve, bederní páteře atd. Dalšími faktory, které se uplatňují v zajištění správné svalové aktivity a vzpřímeného sedu, jsou potom výška a sklon klavírní stoličky a její vzdálenost od klavíru. Nakonec hraje určitou roli i povrch sedací plochy, osvětlení, vzdálenost a sklon not. Klíčová je nicméně výška sedu. Existuje řada přístupů, která je částečně dána posturou pianistů. Často vídáme drobné klavíristky, které si stoličku šroubují hodně vysoko. Pravděpodobně se tímto způsobem snaží maximalizovat váhu těla, kterou by

8

mohly použít při opření se do klaviatury. To je však zbytečné, maximálního využití váhy vlastního těla lze dosáhnout již při vyváženém sezení. Značnou nevýhodou tohoto způsobu je přetěžování pohybového systému, a to zejména horní hrudní a krční páteře v momentech zvýšené koncentrace na dění na klaviatuře. I když se objeví moment „uvolnění”, kdy se klavírista napřímí, většinou ho zvýšená poloha sedu vždy přiměje k opětovnému předklonění se v horní hrudní a krční páteři. Zároveň tento způsob sezení vede k omezení pohybů z loktů, které jsou tak nahrazeny pohyby samotných prstů. V důsledku toho dochází k přetěžování malých svalů. U některých klavíristů může toto hrbení se u klavíru přerůst až ve shrbený postoj v běžném životě. Naopak korpulentnější klavíristé si mohou dovolit dávat si stoličku velmi nízko. U klavíristy, který nemá takovou „silovou rezervu”, však logicky dochází ke komplexnímu přetěžování ruky, předloktí a paže. Sedí-li „pod klavírem”, nemůže ekonomicky využít váhy svého těla. Současně mohou lokty pod úrovní klaviatury vést k nadzvedávání ramen, což vede v důsledku k přetěžování horní hrudní a krční páteře stejně jako příliš vysoké sezení. Ruka je nucena ke zvýšené ulnární dukci - pohybu malíkové strany zápěstí směrem k lokti - která může vyústit až v útlak nervus ulnaris v oblasti zápěstí, tedy syndromu Guyonova kanálu. Zvýšená flexe v lokti může vést k lézi v oblasti sulcus nervi ulnaris. Výchozí flexe ohýbání pak způsobuje přetěžování extenzorů - natahovačů předloktí, zejména dlouhých svalů prstů. Samozřejmě jsou příklady geniálních klavíristů, kteří seděli extrémně vysoko či nízko. Svjatoslav Richter jistě nebyl drobný a přesto si dával stoličku výš. Naopak extrémně nízko sedící Glenn Gould rozhodně korpulentní nebyl. Vladimir Horowitz také sedával velice nízko, vozil si však všude svůj klavír, na kterém se podle svědectví stiskávaly klávesy doslova závanem vzduchu. Kromě vlastního klavíru Horowitze disponovali tito lidé mimořádným (nejen) pohybovým talentem, intuicí, která je vedla přesně cestou, jež pro ně byla tou nejlepší. Jejich způsob hry však nemohou následovat „běžní smrtelníci”. Vrátila bych se opět k příkladu Arthura Rubinsteina jakožto vzoru krásného, vyváženého a ekonomického způsobu sezení. Jinými slovy, správná výška klavírní stoličky umožňuje, aby poloha stehen a předloktí byla téměř vodorovná. Předloktí by mělo ideálně tvořit linii se zápěstím a

9

relaxovanými prsty a paže by měly viset vertikálně z relaxovaných ramen. Dalším faktorem je vzdálenost stoličky od klavíru. Z mé zkušenosti si klavíristé většinou upraví vzdálenost intuitivně lépe než výšku. Přesto, pokud dojde k tomu, že stolička je od klavíru příliš daleko, musí se pianista v důsledku toho naklánět nad klaviaturu. To má za následek kyfotické zakřivení bederní páteře, napětí zad a krční páteře a ohnutí ramen. Je-li naopak stolička příliš blízko, klavírista se ocitá „pod klavírem”, čímž je nucen k výrazné lordóze bederní páteře a zvedání ramen. Oba extrémy opět vedou k přetěžování svalů a páteře.

1.3. Svaly Svaly, spolu s ostatními složkami pohybového systému, se podílejí na realizaci pohybu, kterou funkčně dělíme na hrubou a jemnou motoriku. Jako hrubou motoriku označujeme motoriku posturální a lokomoční. Posturální motorika má statickou funkci - udržuje vzpřímenou polohu těla, lokomoční pak dynamickou mění polohu těla v prostoru. Jemnou motoriku dělíme na obratnou - ideomotorickou a komunikační - umožňující verbální a nonverbální komunikaci. Pohyby obratné motoriky představují z fylogenetického hlediska vyšší vývojový stupeň charakteristický pro člověka - umožňují tvůrčí činnost. Svaly obratné motoriky jsou vybaveny velkým počtem neuronů, jejich dominantní dovedností je rychlost na úkor síly. Nejvýrazněji je tato vlastnost vyjádřena u okohybných svalů a svalů prstů ruky. Je to právě obratná motorika, kterou tolik obdivujeme u klavírních virtuózů. Pro realizaci složitých obratných pohybů je však nezbytná správná funkce hrubé motoriky, která ideálně vytváří vhodné podmínky pro správné provedení obratných pohybů v rámci globálního posturálního vzoru. Navzdory tomu se ale řada klavíristů soustředí jen na své prsty, dlaně, zápěstí, již předloktí se často dostává do centra jejich pozornosti pouze jakmile začne bolet. Méně pozornosti pak věnují loktům, ramenům a téměř vůbec se již nestarají o svou páteř, trup a nohy. Dále je pro obratnou motoriku nezbytná schopnost vyhodnocení prostoru - tedy zrak a hmat, u klavíristy pak dominantně sluch.

10

Nejprve vysvětlím jak vlastně sval funguje, poté popíši důležité svalové skupiny a jejich úlohu v klavírní hře. Pro lepší přehlednost uvádím základní slovník lékařského názvosloví.

Laterální strana

- vnější, boční

Mediální strana

- vnitřní

Dorzální strana

- zadní, v případě ruky hřbetní

Ventrální strana

- přední, v případě ruky palmární - dlaňová

Proximální směr

- bližší k centru těla, např. první článek prstu se nazývá proximálním

Distální směr

- vzdálenější od centra těla, např. poslední

článek

prstu se nazývá distálním

Flexe

- ohnutí

Extenze

- natažení

Abdukce

- odtažení, upažení

Addukce

- přitažení, připažení

Pronace

- rotace v předloktí, kterou se otočí hřbet ruky dopředu a dlaň dozadu, tzn. palcem k tělu

Supinace

- opak pronace - rotace v předloktí, kterou se otočí hřbet ruky dozadu a dlaň dopředu, tzn. malíčkem k tělu

Musculus/musculi

- sval/y, dále jen m./mm.

Nervus

- nerv, dále jen n.

Humerus

- kost pažní

Epikondylus

- kostěný výstupek na rozšířeném kloubním konci kosti na distálním humeru

Radius

- kost vřetenní

Ulna

- kost loketní

Karpální kosti

- kosti zápěstní, viz obr. 1

Metakarpální kosti

- kosti záprstní, viz obr. 1

Falangy

- kosti článků prstů, viz obr. 1

11

Obr. 1: Kosti ruky, palmární strana

Metakarpofalangeální kloub

- skloubení mezi hlavicemi metakarpů a bazemi proximálních článků prstů, viz obr. 2

Proximální interfalangeální kloub

- skloubení mezi prvním a druhým článkem prstu, viz obr. 2

Distální interfalangeální kloub

- skloubením mezi druhým a třetím článkem prstu, viz obr. 2

12

V lidském organismu se nachází několik typů svalové tkáně: kosterní - příčně pruhovaná, hladká - útrobní a srdeční. Svaly uplatňující se při hře - příčně pruhované kosterní svaly - jsou řízeny mozkovými a míšními nervy a jsou ovládány naší vůlí. Než se rozhovořím o jednotlivých svalových skupinách a svalech, popíši stručně, jak takový sval vlastně funguje. Základním úkolem svalové soustavy je pohyb v kosterních spojích. Aby sval mohl něčím hýbat, musí něco ohýbat, jinými slovy musí ve svém průběhu vést přes nějaký kloub. Svaly podílející se společně na určitém pohybu se nazývají synergisté, svaly opačně působící jsou antagonisté. Mezi další funkce patří udržování Obr. 2: Metakarpofalangeální, základního svalového napětí a v neposlední řadě proximální interfalangeální a distální interfalangeální kloub jsou svaly zdrojem senzitivních signálů, neboť obsahují receptory svalového napětí – svalová vřeténka a šlachová tělíska. Ty informují o poloze jednotlivých kloubů a zároveň pomáhají zajišťovat svalovou souhru. Tím, že se při svalové činnosti uvolňuje velké množství tepla, mají svaly významnou úlohu i v termoregulaci a v neposlední řadě usnadňují svalové kontrakce návrat krve k srdci, čímž se podílejí na cirkulaci krve.

Obr. 3: Příčně pruhovaná svalová tkáň 13

Každý sval se skládá z několika základních částí. Jako začátek - origo - označujeme část, která odstupuje od skeletu a je méně pohyblivá. Opačná část insertio - je napojena na kost jako úpon a je mnohem pohyblivější. Na končetině leží insertio

Obr. 4: Mechanika kosterního svalu

většinou distálně. Aktivní část svalu, která zajišťuje kontrakci, obsahuje příčně pruhovaná svalová vlákna, která tvoří svalové bříško. Na začátku svalu a v místě jeho úponu je u dlouhých končetinových svalů obvykle vytvořena šlacha, která má tvar dlouhého úzkého provazce, u plochých svalů je to aponeuróza – plošně rozprostřená šlacha tvořící širokou blánu. Svalová tkáň je významným spotřebitelem živin a kyslíku. Míra spotřeby samozřejmě závisí na intenzitě práce svalu. Při intenzivní zátěži činí spotřeba kyslíku kosterní svalovinou až 60% z celkové spotřeby organismu. Svalové buňky zároveň dokáží po určitou dobu fungovat i bez dodávky kyslíku – anaerobně. Při tom dochází ve svalu k lokálnímu zvýšení koncentrace laktátu a snížení pH, na podkladě čehož vzniká svalová únava a bolest. Jedná se o významný ochranný mechanismus, který pomáhá předcházet poškození svalových buněk. U fyzicky aktivních jedinců pak dochází k posunutí prahu svalové únavy. Jejich svaly jsou adaptované na vyšší stupeň zátěže například tím, že mají bohatší energetické rezervy. Cévy pronikají do svalové tkáně v místě zvaném hilus a ve svalu se bohatě větví tak, aby byly pokryty vysoké energetické nároky. Společně s cévami pronikají do svalu hilem i nervy. Svalové nervy jsou tvořeny dvěma typy vláken: motorickými, senzitivními a vegetativními. Motorická vlákna běží z centrálního nervového systému k motorické ploténce, což je spojení nervových a svalových buněk. Jako mediátor - „zprostředkovatel” nervového přenosu se uplatňuje látka zvaná acetylcholin, která po uvolnění z nervového zakončení naruší klidový potenciál membrány buňky svalového vlákna a tím dojde k jeho kontrakci. Senzitivní vlákna

14

naopak odvádějí do centrálního nervového systému informace z receptorů svalového napětí – svalových vřetének a šlachových tělísek. Vegetativní vlákna inervují stěny cév a regulují jejich průsvit - tedy průtok krve svalem. Přerušením hilových cév nebo nervů, např. při chirurgických výkonech, úrazech a dalších poškozeních, se sval stává nefunkčním, atrofuje zmenšuje se a svalová vlákna jsou postupně nahrazena vazivem. Kosterní svaly můžeme je rozdělit na svaly tonické neboli posturální a svaly fázické. U zdravého člověka jsou tyto systémy v rovnováze. Svaly tonické jsou vývojově starší a tvoří je červená vlákna, jejichž barva je dána vysokým Obr. 5. Tepny zásobující horní končetinu

obsahem myoglobinu - proteinu, který je schopen vázat kyslík. Vlákna díky tomu dokáží pracovat nepřetržitě po delší dobu, jsou méně unavitelná a

mají lepší regenerační schopnosti, svalové kontrakce jsou pomalejší, ale vytrvalejší. Protože jejich dominantní funkcí je držet tělo ve vzpřímené poloze, mají tendenci ke zkracování. Během hry na klavír zajišťují statickou složku - udržení rovnováhy tedy posturální motoriku. Vývojově mladší svaly fázické jsou tvořeny vlákny bílými, jejichž obsah myoglobinu je nižší. Tato vlákna mají větší objem a kontrahují se rychle, jsou však unavitelnější a jejich regenerační schopnost je horší, nemají takovou vytrvalost. Mají tendenci k oslabení. Zajišťují dynamickou složku hry - tedy lokomoční, obratnou a jemnou motoriku, která je nakonec tím, co u klavírních virtuózů tolik obdivujeme. Samotná jemná motorika je však závislá na všech výše uvedených systémech. Následující text pojednává o jednotlivých svalových skupinách, které se významně podílejí na procesu klavírní hry:

15

1.3.1. Hluboký stabilizační systém Svaly hlubokého stabilizačního systému funkčně zajišťují stabilizaci páteře a vnitřních orgánů ve správném postavení, které jednak udržuje naši posturu, jednak umožňuje vykonávat pohyb ostatních segmentů v optimální kvalitě. Skládá se z několika vrstev, které spolu úzce spolupracují. Mezi svaly hlubokého stabilizačního systému se řadí bránice, hluboké svaly páteře, vnitřní svaly břišní a svaly pánevního dna. Bránice je jedním z největších svalů. Má plochý, kopulovitý tvar o tloušťce asi 3-5 milimetrů a odděluje dutinu břišní od dutiny hrudní. Její kontrakcí dochází k nádechu, svou funkcí zajišťuje asi 80% dechové a k t i v i t y . Ve d l e t o h o m á významnou stabilizační funkci pevně drží trup a bederní páteř a je významným segmentem pro

Obr. 6: Spodní povrch bránice

jakýkoliv pohyb. To můžeme doslova vidět u vzpěračů, u nichž plní bránice funkci hydraulického ukotvení trupu, ze kterého potom vychází funkce horních a dolních končetin. Kdyby vzpěrač dýchal, zdaleka by nezvedl tolik, jako když jeho bránice plně hraje roli posturální. Stejně tak je funkce bránice očividná u „hekajících” tenistek. Přes epiglottis si tímto způsobem regulují funkci posturální s funkcí respirační. Zásadní roli v pohybu rukou hraje bránice už ve vývoji. Tím, že spolu s břišními svaly a svaly pánevního dna zvyšuje nitrobřišní tlak, jednak umožňuje samotné provedení pohybu, zároveň umožňuje provést jej v odpovídající kvalitě. Hluboké svaly páteře vytvářejí systém, který se souborně nazývá hluboký stabilizační systém páteře. Funkčně zajišťuje stabilitu páteře ve všech našich činnostech. Patří sem svaly spinotransversální, spinospinální, sakrospinální, transversospinální a svaly krční páteře - subokcipitální.

16

Mezi břišní svaly hlubokého stabilizačního systému se řadí šikmý sval břišní vnitřní a příčný sval břišní. Funkčně se podílení na fixaci správného postavení bederní páteře a tvorbě nitrobřišního tlaku. Svaly pánevního dna pak tvoří skupina svalů, které uzavírají prostor mezi pánevními kostmi. Funkčně zajišťují správnou pozici vnitřních orgánů

1.3.2. Svaly horní končetiny Anatomicky se mezi svaly horní končetiny řadí svaly ramenní, svaly paže, svaly předloktí a svaly ruky, dále se pak na Obr. 7: Hluboké svaly páteře

pletenec horní končetiny, případně humerus, upínají svaly spinohumerální a

thorakohumerální. Ve své práci vycházím z anatomického pohledu ze Základů anatomie M. Grima, R. Druhy et. al. 6 Z pianistického hlediska zajímavý pohled nabízí rozdělení funkční, tedy na základě toho, čím dané struktury pohybují, na svaly ramenního pletence, svaly loketního kloubu, svaly kloubů ruky a svaly prstů ruky. V tomto pohledu vycházím z Funkční anatomie I. Dylevského. 7 Klavíristé svaly často dělí na takzvané velké a malé svaly. Toto označení je velmi příhodné jak z hlediska morfologie, tak z hlediska funkce jednotlivých svalových skupin. Velkými svaly jsou myšleny svaly ramenní a svaly paže, svaly malé je pak označení svalů předloktí a ruky. Velké svaly jsou poměrně silné, jejich „vypracování“ trvá déle, ale vydrží relativně velkou zátěž. Malé svaly jsou pak GRIM, Miloš, DRUGA, Rastislav et al. Základy anatomie. 1. Obecná anatomie a pohybový systém. Galén, Univerzita Karlova v Praze, Praha 2006; GRIM, Miloš, DRUGA, Rastislav et al. Základy anatomie. 5. Anatomie krajin těla. Galén, Univerzita Karlova v Praze, Praha 2008 6

7

DYLEVSKÝ, Ivan. Funkční anatomie. Grada Publishing a.s., Praha 2009

17

dvojího typu. Svalové skupiny předloktí jsou vzhledem ke své délce velmi štíhlé, mají dlouhé úzké šlachy a probíhají ve velmi těsných prostorách. Klavíristé na ně často přenášejí práci, kterou by měly vykonávat svaly velké - tedy svaly ramene a paže. V důsledku toho pak dochází k přetěžování těchto svalových skupin, které jsou tak nejčastěji poškozovány. Svaly ruky pak nejsou až tak subtilní vzhledem ke své délce. Zároveň neprobíhají kanály nebo anatomickými zúženími tak jako svaly předloktí. Především však z podstaty rozsahu jejich pohybů na ně nemůže být přenesena aktivita, která jim nepřísluší, tak „snadno” jako je tomu u svalů předloktí. Nápadný rozdíl mezi velkými a malými svaly je již v jejich počtu: zatímco ramenních svalů je jen 6 a svalů paže 5, svalů předloktí je 19 a svalů ruky celkem 11. Není třeba ani znát morfologii těchto svalů, aby bylo jasné, že velké svaly jsou konstruovány pro hrubou motoriku - tedy velkou zátěž bez enormní přesnosti, a malé svaly pro jemnou motoriku - tedy jemný, cílený pohyb bez velké zátěže.

Svaly ramenního pletence obklopují humerus, lopatku, kost hrudní a klíční, komplex vytvářející dynamický stabilní systém. Umožňují pohyb horní končetiny v ramenním kloubu, který je díky poměru mezi velikostí hlavice a jamky nejpohyblivějším segmentem v lidském těle. Vysoký potenciál vytvářet velké množství komplexních pohybů jde ruku v ruce s menší stabilitou a

Obr. 8: Svaly ramenního pletence a m. triceps brachii

predispozicí k častějším dysfunkcím. Svaly spinohumerální zahrnují m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapulae, m. rhomboideus minor a m. rhomboideus major. „Spina“ označuje páteř,

18

„humerus“ kost pažní - jedná se tedy o skupinu zádových svalů, které odstupují od páteře a připojují se ke kostem horní končetiny v oblasti ramenního kloubu. Funkčně se podílejí zejména na pohybu a fixaci lopatky a addukci paže. Svaly thorakohumerální - m. pectoralis major, m. pectoralis minor, m. subclavius a m. serratus anterior jsou svaly které začínají na žebrech a upínají se na ramenní pletenec a humerus. Jejich dominantní funkcí je pohyb horní končetinou. V případě, fixace horní

Obr. 9: Povrchové svaly hrudníku a svaly loketního kloubu

končetiny plní funkci pomocných dýchacích svalů tím, že zvedají žebra, čímž napomáhají při vdechu. Svaly ramenní obklopují ramenní kloub. Patří mezi ně m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. teres major, m. subscapularis a m. deltoideus. Své začátky mají na lopatce a úpony na proximální části kosti pažní. Plní funkci upažení, zapažení, předpažení a rotačních pohybů - pronace a supinace paže. V klinické praxi se často skloňuje pojem rotátorová manžeta, který označuje úponové části svalů, které přímo naléhají na vazivové složky zadní strany pouzdra ramenního kloubu. Tyto svaly byly a jsou klavíristy velice opomíjeny, přitom mohou v klavírní hře zastat velkou část práce. Svaly loketního kloubu jsou mohutné svaly s masivními šlachami.

Rozprostírají se kolem pažní kosti a upínají se na radius a ulnu, což jim umožňuje flexi, extenzi, a díky proměnlivé vzájemné poloze předloketních kostí také supinaci a pronaci v loketním kloubu. Patří mezi ně flexory, které se řadí ke svalům paže - m. biceps brachii, m. brachialis a jeden sval předloktí - m. brachioradialis. K extenzorům loketního kloubu patří m. triceps brachii, m. anconeus, supinaci zajišťuje 19

m. supinator za pomoci m. biceps brachii, m. brachioradialis a mm. extensores carpi radialis, pronaci pak m. pronator teres a m. pronator quadratus za pomoci mm. extensores carpi radialis a m. brachioradialis.

Svaly kloubů ruky jsou velice dlouhé, začínají na pažní kosti a svými šlachami přesahují na dlaňové straně klouby ruky. Na palmární straně jsou to m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris a m. palmaris longus, na dorzální straně pak m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis a m. extensor carpi ulnaris. Funkcí těchto svalů jsou především pohyby zápěstí - tedy v radiokarpálním kloubu, středním kloubu zápěstí a distálním radioulnárním kloubu. V menší míře se podílejí i na pohybech dlaně prostřednictvím Obr. 10: Svaly kloubů ruky a dlouhé svaly prstů, povrchová vrstva, levé předloktí z dorzální strany

četných kloubních spojů mezi karpy, metakarpy atd.

Nejdistálnějí - tedy v předloktí a ruce, jsou uloženy svaly samotných prstů. Prsty jsou na pomyslné ose „hudební představa v našem mozku - převodový mechanismus - konečné pilíře” posledním živým článkem. Jsou těmi nejslabšími, ale

zároveň nejjemnějšími a nejsenzitivnějšími částmi ruky, které přicházejí přímo do kontaktu s klávesou a zajišťují samotný fyzický proces přenosu mezi interpretem a nástrojem. Na rozdíl od dechových nástrojů se ruka u klavíru přímo podílí na tvorbě tónu. Nejgauz prsty označuje jako „živá stvoření, která vyplňují vůli klavíristy a bezprostředně také na klavír hrají”8. Prof. Klánský ve své přednášce Zamyšlení nad prsty lidské ruky z hlediska klavírního pedagoga 9 zase říká, že prst je pro klavíristu něčím jako štětec, uhel, nebo tužka pro malíře, s tím rozdílem, že klavírista si své prsty nemůže vybrat nebo vyměnit a musí prostě pracovat s tím, s čím se narodil. 8


KLÁNSKÝ, Ivan. Zamyšlení nad prsty lidské ruky z hlediska klavírního pedagoga. Přednáška před uměleckou radou HAMU, Praha 20. 4. 1995

20

Stavba prstů podléhá velké individualitě a u jednotlivých interpretů se může značně lišit. Částečně se od toho pak odvíjí i individualita jejich hry. Jinak pracoval s klaviaturou Vladimir Horowitz se svými dlouhými, štíhlými prsty, jinak hrají Arcadi Volodos nebo Denis Matsuev, pianisté s mohutnými, „baculatými” prsty, které budí dojem, že se sotva vejdou na klávesu. Pro tyto velké klavíristy je charakteristické, že umí maximálně potlačit nedostatky a zároveň využít přednosti individuality svých prstů. Prsty jsou také tím, co publikum vidí na první pohled. Když se řekne hra na klavír, mnozí si na prvním místě vybaví právě prsty a jejich úloha je laickou veřejností proto často přeceňována. Nezřídka se mě někdo zeptá na mé prsty takovým způsobem, jako by byly pro hru na klavír tím nejdůležitějším předpokladem, jako by kvalitu klavíristy určovala právě kvalita jeho prstů. Tahle představa je samozřejmě mylná, prsty jsou nosným pilířem a samy o sobě sotva kdy mohou za případný kámen úrazu. Vykonávají jen pokyny centra z jaké výšky, jakou

Obr. 11: Svaly kloubů ruky a dlouhé svaly prstů, povrchová vrstva, levé předloktí z palmární strany

rychlostí nebo v jakém úhlu by měly dopadnout na klávesu a jakým způsobem by ji měly stisknout. Již F. Chopin se zabýval vzájemnou odlišností jednotlivých prstů. Jsou doslova pěti individualitami, které by však měly být schopny dokonale vyrovnané spolupráce. Nejgauz píše, že klíč k vyrovnanosti a s ní těsně spojené úloze samostatnosti tkví v uvolněnosti ruky - jinými slovy ve schopnosti relaxace, inhibice síly. Každý z prstů má jinou pohyblivost - nejpohyblivější je palec, potom malíček, ukazováček, prostředníček a nejméně pohyblivý je prsteníček. To je dáno odlišnostmi ve spektru svalů, kterými jsou jednotlivé prsty tvořeny a mírou jejich provázanosti na úrovni společných svalových bříšek a spojek mezi šlachami. Ať už je míra nezávislosti jakákoliv, jednotlivé prsty se nikdy nemohou pohybovat zcela samostatně.

21

Palec stojící v opozici spolu s ukazováčkem vytváří takové rozpětí, jakého nejsou schopny žádné další dva sousední prsty. Zejména u hráček s malou rukou je rozpětí mezi palcem a ukazováčkem často shodné s celkovým rozpětím ruky, což však nemá pro klavírní hru valný význam. Zlozvyk nahrazovat druhým nebo třetím prstem úlohu čtvrtého a pátého za cenu nepřirozeně roztažené ruky a zkrouceného zápěstí je přímo nežádoucí. Naopak podstatné pro Obr. 12: Svaly prstů, levá ruka, palmární strana

klavírní hru je rozpětí mezi druhým a pátým prstem. Pro

běžný klavírní repertoár je ideální, aby toto rozpětí činilo alespoň velkou sextu a palec byl přitom schopen být zároveň v kontaktu s klávesami. Takové rozpětí umožňuje pohodlně hrát i běžné čtyřzvuky. Z toho plyne, že velikost ruky není dána jen rozpětím 1-5, ale i vzájemným postavením 1-2-5. Na první pohled se prsty odlišují také silou - např. malíček je o 40% slabší než palec. Síla prstů jako taková je však velice malá. V souvislosti s klavírní technikou se jedná ve skutečnosti o zátěž, jakou prsty vydrží unést. Nejgauz popisuje prsty jako „pevné opory, které vydrží jakoukoliv váhu, jakékoliv zatížení, ztepilými sloupy, oblouky nesoucími klenbu ruky, klenbu, kterou lze v principu zatížit vahou celého našeho těla a celou tuto tíhu, tuto ohromnou váhu musejí prsty unést a vydržet ji! V tom je hlavní význam prstů!”10 Nejgauz dokonce říká, že klavírista by měl být schopen se na svých prstech vzepřít o zem - de facto provádět kliky. Takové cvičení

10


22

imituje plnou zátěž při hře na klavír. V této souvislosti si vzpomínám, jak jsem hrála Chopinovu etudu C dur op. 10. Protože je tato etuda fyzicky náročná, je třeba ji hrát ekonomicky a není možné „plýtvat silami”. Já jsem si své síly rozdělovala špatně a přenášela jsem neúměrně velkou část práce na své prsty, aniž bych dobře využívala váhy celého svého těla. Pan prof. Indjic mi tehdy radil cvičit tím způsobem, při kterém klavírista zvedne nohy od země a opře se celou svou vahou pouze o své prsty tak, aby pilíře váhy celého těla tvořily doslova. Ze začátku to pro mě bylo těžké, protože jsem byla v etudě zvyklá na neekonomický pohyb. Ale v momentě, kdy prsty nesly váhu celého mého těla, to již najednou nebylo možné. Tato „nouze” mě poté přiměla zacházet s nimi co možná nejekonomičtěji, což přetrvalo i při normálním sezení - ruka dostala možnost poznat jednodušší a pohodlnější způsob práce. Zároveň jsem získala pocit lepšího uvědomění si principu pilířů prstů, klenby ruky a váhy celého těla a vřele toto cvičení doporučuji. Řada fyziologických odlišností jednotlivých prstů pak vede k tomu, že jednotlivé prsty odlišně vnímáme psychologicky. Palec je zřejmě největší individualitou, která je dána jeho postavením v opozici. Ukazováček - doslova prst kterým ukazujeme, vnímáme jako velmi pohyblivý, hbitý, precizní a spolehlivý. Prostředníček, pomyslná prodloužená osa naší paže, představuje taktéž synonymum spolehlivosti, zejména pro svou suverenitu, výraznost a údernost. Výborně se uplatňuje v trylcích stejně tak jako v pasážích, kde očekáváme riziko a současně je zapotřebí větší síly - to jsou zejména skoky ve velké dynamice nebo skoky na černé klávesy. Zde třetí prst často upřednostníme před pátým, neboť delší dráhu skoku bohatě vyváží větší jistota, kterou nám poskytuje právě třetí prst. Prsteníček je sice nejméně pohyblivý, zato je však nesmírně citlivý a volíme ho všude tam, kde chceme vyjádřit hlubokou emocionalitu a její nejjemnější odstíny. Malíček pak vnímáme jako nejslabší, zároveň však nesmírně důležitý prst - na základě zrcadlového postavení rukou má pravý malíček na starosti melodii, levý pak basy. V souvislosti s vnímáním jednotlivých prstů je zajímavé sledovat, jak se v průběhu věku mění dominantní úloha druhého, resp. třetího prstu. U dětí a mladých lidí je dominantním druhý prst. První tóny dětí začínajících s hrou na klavír jsou realizovány právě ukazováčkem,

23

stejně tak jako je ve hře preferován u mladých klavíristů. V průběhu stárnutí ovšem dominantní úlohu přebírá prostředníček. Svaly prstů ruky můžeme rozdělit na svaly dlouhé a svaly krátké. Je to dáno tím, že část z nich je uložena na předloktí, kde obklopují radius a ulnu - a ve svém průběhu prochází pod vazem retinaculum flexorum resp. extenzorum - a část z nich v ruce. Jejich hlavní funkcí je flexe a extenze, které zajišťuje silově dominantní systém flexorů se systémem extenzorů.

První prst - palec, pollex má v porovnání se ostatními prsty zcela odlišnou úlohu. Je to dáno tím, že stojí v opozici. Od ostatních prstů se také značně odlišuje stavbou, má pouze dva články a jeho postavení na ruce ho předurčuje k tomu, že většinou Obr. 13: Svaly palce, levá ruka z palmární strany

ani nedosáhne na černé klávesy.

Důležitým dlouhým svalem palce je m. abductor pollicis longus - dlouhý odtahovač palce. Tento protáhlý sval probíhá od ulny a membrana interossea antebrachii - vazivové blány fixující k sobě radius a ulnu - k metakarpu palce, na který se upíná. Provádí abdukci - neboli odtažení palce - a radiální dukci - pohyb zápěstí směrem za palcem. M. flexor pollicis longus, m. extensor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis - tedy dlouhý ohýbač, dlouhý a krátký natahovač palce začínají na radiu, ulně a membrana interossea antebrachii a upínají se na palec v závislosti na své funkci: flexor se upíná na distální článek a zprostředkovává kromě flexe palce i částečnou flexi celé ruky. Abduktor se upíná na první metakarp, dlouhý extenzor na distální a krátký extenzor na proximální článek palce. Šlachu krátkého, stejně tak jako dlouhého natahovače palce si můžeme vyhmatat, najdeme-li si na ruce fossa radialis. Jedná se o trojúhelníkovou jámu na dorzální straně ruky, která se

24

nejnápadněji prohloubí při natažení všech prstů a zápěstí. Šlacha krátkého extenzoru palce ji ohraničuje z laterální strany, šlacha dlouhého extenzoru pak ze strany mediální. Krátké svaly palce jsou uloženy v thenaru, respektive jej vytvářejí. Thenar je vyvýšená část, „val” na palcové straně dlaně. Všechny thenarové svaly, kromě m. adductor pollicis, jehož uložení je trochu odlišné, odstupují od palcové strany karpálních kostí a upínají se na proximální článek palce, resp. laterální sezamskou kůstku palce. Sezamské kůstky mají tu zvláštní vlastnost, že se vytvářejí ve šlachách svalů, které se v daném místě upínají. V ruce je najdeme standardně z obou stran metakarpofalangeálního kloubu palce, mohou se však vytvořit i na dalších metakarpofalangeálních kloubech. V tom případě však bývají jen chrupavčité a nejsou tak zaznamenatelné rentgenovým vyšetřením. Za původem sezamskou kost je považována i kost pisiforme, která je jednou z

Obr. 14: Dlouhé a krátké svaly prstů, hluboká vrstva, levé předloktí z dorzální strany

karpálních kostí. M. abductor pollicis brevis - krátký abduktor palce je plochým svalem, který je v thenaru uložen zcela povrchově. Krátký abduktor palce provádí odtažení a z velké části se podílí na opozici palce. M. opponens pollicis, jak název napovídá, je svalem zodpovědným za opozici, umožňuje vytvořit takzvanou „špetku”, což je pohyb typický pro člověka. M. flexor pollicis brevis - krátký ohýbač palce je krátkým svalem s dvěma hlavami uloženým na mediální straně thenaru. Stejně jako všechny svaly thenaru se podílí na opozici palci, dominantní funkce je však flexe - tedy ohýbání palce - a sice jeho proximálního článku. M. adductor pollicis - přitahovač palce je mohutným dvojhlavým svalem, který se nachází v hloubce thenaru. Přitahuje palec k ostatním prstům a taktéž se podílí na opozici. Caput obliquum - šikmá hlava začíná na metakarpech druhého a třetího prstu

25

a karpální kůstce os capitatum a caput transversum - příčná hlava na metakarpu třetího prstu. Funkcí svalů palce je tedy, kromě flexe a extenze, jeho opozice, odtahování a přitahování k dlani. Byť má palec, na rozdíl od zejména druhého, třetího a čtvrtého prstu, větší absolutní pohyblivost, neplatí to ve hře na klavír. Představíme-li si postavení ruky na klaviatuře, pohybují se tyto svaly přirozeně ve směru horizontálním, nikoliv vertikálním, tak, jak je tomu u ostatních prstů a jak bychom potřebovali pro stisk klávesy. Tato odlišnost je často příčinou rytmické a zvukové nevyrovnanosti hry a nekvality tónu. Necháme-li hrát samotným palcem člověka hrou na klavír nedotčeného, většinou začne tisknout klávesu pohybem celého zápěstí. Úskalí problematiky palce dokonale řeší klavírní technika prostřednictvím podkládání palce a následného překládání ostatních prstů. Většinou se zdůrazňuje koncentrace na podložení palce, Obr. 15: Dlouhé a krátké svaly prstů, hluboká vrstva, levé předloktí z palmární strany

Nejgauz naopak říká, že výhodnější je soustředit se na přeložení ostatních prstů. Je to logické - proces podkládání je pro palec, vzhledem k jeho anatomickým dispozicím mnohem nepřirozenější než přeložení zbylých prstů. Oba pohyby spolu však souvisejí a do značné míry se mohou navzájem pozitivně nebo negativně ovlivnit.

Mezi dlouhé svaly druhého až pátého prstu - ukazováčku, prostředníčku, prsteníčku a malíčku patří m. flexor digitorum superficialis - povrchový ohýbač prstů. Je to plochý, široký sval na vnitřní straně předloktí. Začíná na vnitřním epikondylu humeru, tzv. caput commune - společné hlavě, kterou můžeme vyhmatat na vnitřní straně lokte, a svůj začátek zde má hned několik svalů předloktí. Z tohoto důvodu je také caput commune při přetížení u klavíristy často na pohmat citlivá až bolestivá. Ve svém průběhu se povrchový flexor rozděluje na čtyři cípy a ve dlani se

26

pak jeho čtyři šlachy rozbíhají ke středním článkům druhého až čtvrtého prstu, kde ohýbá metakarpofalangeální a proximální interfalangeální klouby. Povrchový flexor provádí především silové ohýbání prstů, je aktivnější při rychlých pohybech. M. flexor digitorum profundus - hluboký ohýbač prstů začíná na ulně a podobně jako povrchový ohýbač se dělí se na čtyři šlachy. Na rozdíl od povrchového flexoru se však upíná na distální články druhého až pátého prstu, ohýbá tedy distální interfalangeální klouby. Šlacha Obr. 16: Šlachy a šlachové pochvy na dorzální straně zápěstí

ukazováčku jako jediná začíná samostatným bříškem, druhý až pátý prst mají bříško společné. Druhý prst je tak ideální pro

kombinaci s prsty vyšších čísel, zejména při trylku. Trylek hraný 2-3, případně 2-4, je pianisty většinou považován za nejsnazší. Hluboký flexor je aktivnější při pomalých pohybech. M. extensor digitorum communis začíná naopak na zevním epikondylu humeru a jeho čtyři cípy se upínají na druhý až pátý prst z hřbetní strany ruky. Na hřbetu ruky jsou šlachy propojeny šikmými spojkami, které omezují izolovaný pohyb jednotlivých prstů. Prsteníček a malíček navíc mají společnou šlachu a při flexi jsou pak čtvrtý i pátý metakarp taženy společně tím, že jsou společně taženy šlachy extenzoru. Pohyblivější malíček, který má několik individuálních svalů, je na tom nakonec relativně dobře. Prsteníček je však důsledkem všech okolností nejméně pružným a pohyblivým prstem, činícím často technické problémy v podobě nevyrovnanosti, nespolehlivosti a celkové lenivosti.

27

Tato nevyrovnanost je odstranitelná vhodnou a citlivou prací. M. extenzor indicis proprius, doslova vlastní natahovač ukazováku, je svalem začínajícím na dorzální straně ulny a membrana interossea antebrachii a upínajícím se na dorzální aponeurózu druhého prstu. Zajišťuje samostatnou extenzi ukazováčku.

Obr. 17: Šlachy ukazováčku

Mezi krátké svaly ruky patří mm. interossei dorsales I.-IV., které vyplňují prostory mezi pěti metakarpy ruky z dorzální strany. Na nich začínají a upínají se na dorzální aponeurózy prstů, přičemž I. a II. m. interosseus směřuje k radiální straně druhého a třetího prstu a III. a IV. interosseus k ulnární straně třetího a čtvrtého prstu. Jsou tedy symetricky rozloženy podél pomyslné osy, která je tvořena třetím prstem, a jejich funkcí je odklánění prstů směrem od této osy. Mm. interossei palmares I.-III. jsou štíhlejší a vyplňují inermetakarpální prostory spíše z palmární strany. Obr. 18: Mm. interossei dorsales na levé ruce

Začínají na druhém, čtvrtém a pátém metakarpu a upínají se k dorzálním aponeurózám

příslušných prstů. Jejich dominantní funkcí je naopak addukce druhého, čtvrtého a pátého prstu. Mm. lumbricales I.-IV. mají své začátky na šlachách m. flexor digitorum profundus a upínají se z radiální strany k dorzálním aponeurózám druhého až pátého prstu. Naklánějí prsty radiálním směrem a podílejí se na flexi.

28

Obr. 19: Mm. interossei palmares na levé ruce

Okrajový prst na opačné straně ruky - pátý prst - malíček, digitus minimus má stejně jako palec větší rozsah pohybů než zbývající tři prsty středního paprsku ruky v absolutním slova smyslu. Dlouhé svaly malíčku jsou dlouhé flexory prstů, tedy svaly umožňující ohýbání malíčku stejně tak jako všech ostatních tříčlánkových prstů. Zároveň má malíček tu výhodu, že obsahuje samostatný sval, který umožňuje jeho izolované natažení - m. extenzor digiti minimi, začínající na humeru a upínající se na dorzální aponeurózu na pátém prstu. Krátké svaly tvoří na malíkové straně val - hypothenar. Na rozdíl od thenaru palce není hypothenar na první pohled tak mohutný a silný. Svaly hypothenaru začínají na malíkové straně karpálních kostí a upínají se na proximální článek malíčku, případně pátý metakarp. M. abductor digiti minimi - odtahovač plní kromě odtahování malíčku úlohu pomocné opozice. M. flexor digiti minimi brevis - ohýbač flektuje proximální článek a m. opponens digiti minimi umožňuje “pomocnou opozici” tím, že ho přivrací k palci. (Ke svalům hypothenaru patří ještě jeden sval - a sice m. palmaris brevis. Jedná se o malý čtyřúhelníkový sval, který je uložen v hypothenaru v podkoží, do kterého se také upíná. Jeho úloha je zanedbatelná, během hry na klavír vtahuje kůži hypothenaru do hloubky a částečně napíná palmární aponeurózu.) Přes určité zmíněné výhody není úloha malíčku vůbec jednoduchá. Už na první pohled je totiž prstem výrazně slabším a často také kratším. Byť má větší rozsah pohybů, není celé toto spektrum, podobně jako u palce, pro stisk klávesy zcela ideální, takže se výsledku větší pohyblivost malíčku na klaviatuře nepromítne. Zároveň jsou však na něj kladeny vysoké požadavky: malíček na pravé ruce má vytahovat melodii z přediva vnitřních hlasů a malíček na levé ruce má zase na starosti zvuk basů, tedy harmonickou linii skladby. Nejslabší prst má tedy za úkol se prosadit oproti ostatním, silnějším prstům. Proto je třeba tuto slabost kompenzovat, malíček cvičit, posilovat jeho svaly, aby se neprolamoval ve svých kloubech, nebát se ho a nevyhýbat se mu. Současně je třeba cvičit celý pohybový systém tak, aby malíčku umožnil dobře hrát i přes jeho slabost - přistupovat k němu jako ke

29

krajovému prstu a využívat jej více k přenesení váhy a aktivity velkých svalů, s minimem pohybu v metakarpofalangeálním a dalších kloubech a s velmi rozmanitým úhlem kontaktu s klávesou. Tak je možné začít s ním zacházet s jistotou, která vede k jeho bezpečnému používání a tím i dalšímu posilování. Koordinační systém úchopu, tedy základní funkce prstů, která je v modifikované podobě základním kamenem pohybové složky hry na klavír, pak vypadá následovně: je spuštěn mm. lumbricales, které zahajují flexi tím, že prsty ohýbají v metakarpofalangeálních kloubech. Následuje aktivace m. flexor digitorum superficialis, jehož dominantní funkcí je rychlost a který ohýbá prst v prvním interfalangeálním kloubu. Nakonec je aktivován m. flexor digitorum profundus, dominující při pomalejších pohybech, který prst ohýbá v distálním interfalangeálním kloubu. Jedná se o sled kroků, který můžeme prokázat pomocí elektromyografie (pozn.: měření elektrické aktivity a jejího šíření v nervech a svalech), během běžného úchopového stereotypu jde nicméně o aktivitu, která je spouštěna globálně.

1.3.3. Nervy Svaly horní končetiny jsou motoricky, senzitivně a vegetativně inervovány z pažní pleteně plexus brachialis. Ta vzniká spojením předních větví míšních kořenů, prochází do fissura scalenorum (viz níže), za klíční kost a dále do axily. Odstupují z ní tři hlavní nervy - n. medianus, n. ulnaris a n. radialis. K jejich poškození dochází v rámci

Obr. 20: Plexus brachialis

onemocnění, o kterých bude pojednáno níže, a jejichž míra a klinická manifestace závisí na výšce zasažení nervu. N. medianus probíhá střední částí paže a předloktím a do dlaně prochází karpálním tunelem. Zajišťuje motorickou inervaci většiny flexorů a většiny svalů ruky. Senzitivně inervuje kůži na prvním, druhém, třetím a radiální polovině čtvrtého 30

prstu a přilehlou část dlaně na palmární straně a kůži distálních článků těchto prstů na dorzální straně. K jeho poškození dochází nejčastěji při syndromu karpálního tunelu nebo z jiné mechanické příčiny, nerv také bývá často zraňován při řezných poraněních. Poškození n. medianus se manifestuje neschopností pronace, opozice palce a ochrnutím flexe druhého a třetího prstu, současně je porušena citlivost v inervační oblasti nervu. N. ulnaris probíhá společně s n. medianus podél vnitřní strany paže, přičemž se několikrát ocitne v úžině - v oblasti sulcus nervi ulnaris, v kubitálním kanálu a v ulnárním Obr. 21: Nervy horní končetiny

tunelu. Zajišťuje motorickou inervaci flexorů na ulnární straně paže a některých svalů ruky.

Senzitivně inervuje kůži ulnární poloviny zápěstí, dlaně a hřbetu ruky, ulnární polovinu čtvrtého a pátý prst na palmární straně a ulnární polovinu třetího, čtvrtý a pátý prst na dorzální straně. K jeho poškození dochází zejména při kompresi v kritických místech a projevuje se obrazem tzv. drápovité ruky - semiflekčním držením čtvrtého a pátého prstu s abdukovaným malíčkem, po delší době dochází k atrofii mm. interossei palmares. N. radialis probíhá na laterální straně paže a zajišťuje motorickou inervaci zejména extenzorů lokte, zápěstí a metakarpofalangeálních kloubů. Sensitivně intervuje kůži dorzální strany paže a předloktí a dorzální strany prvního, druhého a radiální poloviny třetího prstu spolu s přilehlou částí dorza ruky. Jeho poškozením vzniká typický obraz labutí šíje neboli kapkovitá ruka. Dochází k postižení extenze a supinace předloktí a oslabení exteze ruky, prstů a abdukce palce.

31

Obr. 22: Segmentální distribuce kožních nervů na horní končetině, ventrální strana

32

Obr. 23: Segmentální distribuce kožních nervů na dolní končetině, dorzální strana

1.3.4. Svalové receptory Ve šlachách a svalech se nacházejí receptory míšních reflexů. Reflexy jsou mimovolní, automatickou odpovědí na nervový podnět jako je podráždění, změna zevního prostřední apod. Představují základní jednotku pohybové aktivity a jsou společné všem živočichům - i mořská medúza se v případě nebezpečí stáhne apod. Základní schéma míšního reflexu se nazývá reflexní oblouk. Skládá se z následujících částí: receptoru - „snímače”, aferentní - dostředivé dráhy, centra reflexu, eferentní - odstředivé dráhy a efektoru - „vykonavatele”. Jedná se o jednoduchý princip: receptor zachytí určitý vjem, který je veden aferentní dráhou do centra reflexu. Zde dochází k vyhodnocení a vytvoření informace, která je poslána eferentní dráhou k efektoru, který následně vykoná adekvátní motorickou odpověď. Receptory - mechanoreceptory představují Golgiho tělíska a svalová vřeténka ve šlachách a svalech, z nichž je podnět veden k centru - spinálnímu gangliu a odtud pak zpátky k efektoru, kterým je kosterní sval. Reflexní oblouk umožňuje zpětnovazebnou regulaci informace o svalovém tonu a napětí šlach - jde tedy o schopnost nervového systému vnímat změny ve svalech a šlachách, které vznikají jejich činností, tedy pohybem. Tento proces nazýváme propriocepce - polohocit, hluboká citlivost. Je nezbytná pro správné udržování svalového tonu, koordinaci pohybu, registraci změn polohy těla a průběh některých reflexů. Jinými slovy, díky propriocepci dokážeme číst své tělo: když sedíme u klavíru, přesně víme, jakou máme polohu, jestli je naše ruka na klaviatuře, jaké je její postavení, jak máme postavené nohy. Dokážeme si představit šířku našich ramen, rozpětí loktů, rozeznat s jako silou musíme stisknout klávesu na tom či onom klavíru. Dobře vyvinutá citlivost nám také umožní včas rozeznat přicházející zdravotní problém a včas mu předejít. Výborná schopnost propriocepce je jednou z důležitých složek talentu. Jaromír Jágr údajně dokáže rozeznat pár gramů nebo milimetrů rozdílu váhy nebo délky hokejky stejně tak jako minimální změnu na brusli. Přicházející problém včas vycítí a raději skončí zápas dříve. Z tohoto enormního citu pak vychází i dále, když se s daným problémem následně vypořádává.

33

2. Příčiny profesionálních onemocnění

Hlavní myšlenka této práce vychází z faktu, že správná technika a její vývoj, de facto správný způsob využívání potenciálu vlastního těla, a prevence jeho destrukce, nejsou dvě oddělené problematiky. Naopak spolu velmi úzce souvisí, respektive by měly být jedním a tímtéž. Byť se to zdá banální a na první pohled jasné, kupodivu se tím řada klavíristů neřídí a při hraní nevyužívají přirozených možností svého těla, naopak jdou často přímo proti nim. Mnoho odpovědí na otázky ohledně profesionálních onemocnění poskytuje Dynamická neuromuskulární stabilizace - diagnosticko terapeutický koncept široce využitelný zejména ve fyzioterapii - vypracovaný prof. Kolářem, který vychází z vývojové kineziologie. Při narození je naše centrální nervová soustava, na rozdíl od většiny zvířat, nezralá. K vývoji posturálně lokomočních funkcí - tedy základních kamenů naší hybnosti - dochází během jejího následného zrání. Tyto funkce pak mají formativní vliv na náš muskuloskeletální systém. Každý sval je začleněn do určitých biomechanických vzorců, které nepodléhají pouze anatomickému zařazení, ale řídícím procesům centrální nervové soustavy - centrálním programům. Pokud budeme cvičit např. svaly paže, budou vždy mimovolně aktivovány svaly které je stabilizují, např. svaly zádové - zejména pak svaly posturální, které jsou pro správnou funkci paže nesmírně důležité. Centrální nervová soustava tak propojuje vývoj neurofyziologický s vývojem biomechanickým. Stejně tak podléhají posturálně lokomočním funkcím kosti, které nerostou pouze do délky, ale na základě vývoje se tvarují. Pokud probíhá zrání centrálního nervového systému dobře, probíhá dobře i biomechanický vývoj. Často se ale může optimální vývoj narušit a vzniká patologie. Koncept dynamické neuromuskulární stabilizace rozlišuje čtyři hlavní příčiny: nesprávně založené pohybové stereotypy - vývoj neprobíhal fyziologicky, nesprávná geometrie kloubů a kostí - uplatnění nepříznivých genetických faktorů, nesprávné naučení se daného pohybu resp. pohybů a jakákoliv patologie v našem organismu každá patologie se totiž projeví jako porucha posturálně lokomočních funkcí. „Patologie se dá odezírat z toho, jak člověk chodí, jak si sedá, jak pohybuje očima a

34

podobně. To jsou věci, z nichž se dá vyčíst hodně. Dá se z nich poznat i interní onemocnění a obtíže.” 11 Klavírní technika má zároveň mnoho společného se sportovním výkonem. Promítneme-li si zpomalené záznamy výkonů Jaromíra Jágra nebo Jana Železného a analyzujeme-li jejich pohyb, zjistíme, že narozdíl od jiných sportovců ho provádějí s maximální efektivitou a šetrností k vlastnímu tělu - využívají velké svaly trupu a přenášejí tak maximum práce na méně zranitelné a unavitelné svaly. Jiní hokejisté, resp. oštěpaři pracují více izolovanýma rukama nebo se při pohybu různě vytáčí mimo osu svého těla, čímž na ně opět kladou vyšší zátěž. Kromě maximální přípravy v oblasti kvalitního tréningu, motivace a odpovědnosti je to dáno talentem ve sféře řízení motoriky a výbavy gnostickými funkcemi a jeho soustavným rozvíjením. Kombinace výjimečného talentu s mimořádnými anatomickými dispozicemi zejména geometrií kloubů - jim pak umožňuje věnovat se sportu na vrcholové úrovni do tak vysokého věku. Intuice se dá částečně nahradit racionálním přístupem: „Mezery instinktu (talentu) se musí vyplnit rozumem. Druhou cestu neznáme.” 12 V klavírní interpretaci samozřejmě čistě pohybová složka nezaujímá až takový prostor jako ve sportu. „Kdyby ale technická výchova, výchova prstů, rukou, celého pohybového aparátu zaostávala za výchovou duševní, riskujeme vychovat ne interpreta, ale v lepším případě hudebního vědce, teoretika, 'čistého pedagoga'.13 “ I zde však nalézáme paralelu mezi klavírní a sportovní technikou. Špičkoví sportovci se totiž od ostatních odlišují také tím, že trénují vždy se zaměřením na prožitek. Na prožitek pohybu se soustředí i ve chvílích, kdy třeba posilují. Prožitek představuje snahu číst své tělo, vnímat vstupy podnětů. U klavíru pak platí, že je nezbytné nepracovat stereotypně a mechanicky, ale soustředit se v každém momentě na propojení hudební představy s procítěním stisku klávesy a na kvalitu provádění každého jednotlivého pohybu. Pomoci může i celková představa: např. Anna-Sophie 11

KOLÁŘ, Pavel. O svůj život bojujeme často víc, než si zaslouží. In: iDNES.Cz, 7. 2. 2013 12



35

Mutter na svém houslovém masterclassu v Praze 04/2016 mluvila o tom, že během tahu smyčcem si představuje, že letí. Let představuje uvědomění si pocitu volnosti, které je nezbytné pro jeho přetavení v konkrétní pohybový vzorec, který následně může být zhmotněn ve fyzickém pohybu. Takové uvědomělé procítění nám pak pomůže částečně se „naučit” relaxační složku pohybu, která je pro kvalitu prováděného pohybu nesmírně důležitá.

2.1. Špatně prováděný pohyb Existují dva typy zranění, které si můžeme způsobit pohybem - jednak jsou to zranění způsobená náhodou, jednak zranění způsobená chronických přetěžováním. Náhoda je běžná zejména u sportovců, u kterých může dojít ke špatnému našlápnutí, kontaktnímu zranění apod., s čímž se u klavíristů obvykle nesetkáváme. Nicméně i u klavíristů může dojít k náhodné události, kterou bývá zejména nárazově zvýšená zátěž při nutnosti rychle nastudovat novou skladbu, intenzivní mnohahodinové cvičení po delší pauze bez postupného přivykání nebo cvičení během průběhu infekčního onemocnění, nejčastěji chřipky, angíny apod. Podstatně častější je však chronické přetěžování, kdy je pohyb špatně založen už ve svých základních stereotypech. U klavíristů je často rozvíjen směrem k přetěžování malých svalů ruky a nevyužívání svalů velkých. Nejgauz říká: „Pro dosažení techniky, která nám dovolí interpretovat celou klavírní literaturu, je nutné využívat všech anatomických pohybových možností, kterými je člověk od přírody vybaven, počínaje sotva postřehnutelným pohybem posledního článku prstu, celého prstu, dlaně, předloktí, ramene až po zapojení zad, prostě pohybem celé vrchní části těla, počínaje od jednoho opěrného bodu - konečků prstů na klaviatuře a konče druhým opěrným bodem - na židli. Zdá se, že je to banální. Ale mohu klidně dokázat, že mnoho klavíristů nevyužívá všech možností, které jsou našemu tělu vrozené. Nohy pracují také, protože sešlapují pedály. Zralý klavírista dobře ví, jaká „silová zařízení“ skrytá v jeho těle má do práce zapojit, kdy a jaká vypnout a proč. Nezralý – buď střílí z děla

36

na vrabce nebo se vydá s dětským revolverem proti dělostřelecké baterii.“ 14 Jinými slovy, příčina velké části profesionálních onemocnění tkví v nesprávném využívání vlastního pohybového systému - tedy špatně naučených a prováděných pohybech. V takových případech nejsou respektovány a rozvíjeny obecné principy pohybu, které slouží jako prevence zranění. Špatně založený pohyb je pak o to obtížnější korigovat či odstranit, o co později se o to pokoušíme. Hluboké zafixování takového stereotypu vede při jeho opuštění k dočasnému zhoršení koordinace a výkonnosti a klavírista se tak dostává do bludného kruhu, kdy se nechce svých špatných návyků vzdát. Jejich korekce je však zcela zásadní pro léčbu onemocnění z chronického přetížení. Mezi další rizikové faktory patří monotónní cvičení bez střídání druhů zátěže - resp. techniky a cvičení bez pauz, které by umožnily relaxaci mezi jednotlivými úseky práce, hra se studenýma rukama nebo nedostatečná celková fyzická trénovanost organismu. Malá ruka, resp. ruka s malým rozpětím, je sama o sobě sice faktorem limitujícím, rizika však mohou být dobře vyvážena přirozeným talentem a instinktem pianisty. Jestliže má hráč výborně vyvinutý cit pro vnímání svého těla, je sice limitován menším rozsahem, ale malá ruka pro něj nepředstavuje významný rizikový faktor pro rozvoj onemocnění. Americká společnost pro chirurgii ruky definuje zranění ze zvýšeného zatěžování muskuloskeletálního a nervového systému jako Cumulative Trauma Disorder (porucha z kumulativního zranění) a Repetitive Strain Injury (zranění z opakované zátěže). Tkáně, které jsou poškozovány, zahrnují šlachy (tendinitidy, tendosynovitidy, tendovaginitidy), šlachové úpony (entezopatie), klouby (artrózy) a periferní nervy (kompresivně - ischemické neuropatie). Pro působení noxy jsou charakteristická kritéria dlouhodobosti, nadměrnosti a jednostrannosti. Public Employees Occupational Safety and Health Program of New Jersey Department of Health 15 definuje tato poškození jako „zranění (…), která jsou způsobena opakovanou zátěží, silnou námahou, vibracemi, mechanickým útlakem nebo dlouhodobými nebo nevhodnými pozicemi.“ Nejgauz píše doslova: „Teď, když víme,

14


http://nj.gov/health/peosh/

37

jak je jednoduché hrát na klavír, tj. jak lehce vytvořit nejslabší a nejsilnější tón, stanovit spodní a vrchní hranici reálné klavírní dynamiky, můžeme také hned říci, co je ve hře na klavír nejtěžší (opět z hlediska fyzického procesu), nejtěžší je – hrát velmi dlouho, velmi silně a velmi rychle.“16 Dlouhodobá, nadměrná a jednostranná zátěž vede následně k poškozování tkáně, které postupuje rychleji než proces reparace. Projevuje se nejdříve jako bolest, otok, později porucha funkce až případné následné deformity kloubů apod. Následující příklady popisují špatně prováděné pohyby, které se nejčastěji opakují u mnoha klavíristů: Svalem, který je obecně velmi často chybně zapojován, je bránice. Její funkce je často nahrazována zádovými svaly nebo nějakou jinou souhrou, což vede k biomechanickému přetížení a špatnému provádění pohybu zejména horních končetin. Zapojujeme-li pak nesprávně hluboké svaly páteře, jejich roli začnou přebírat povrchové zádové svaly - svaly spinohumerální a spinokostální a postupně začne docházet k větší a větší atrofii svalů hlubokých. Povrchové zádové svaly - zejména m. latissimus dorsi a m. trapezius - jsou navíc mnohem větší, takže narozdíl od hlubokých svalů nedokážou s dostatečnou přesností nastavit vzájemné působení jednotlivých páteřních segmentů. Dochází k dysbalanci mezi jednotlivými segmenty a mění se globální posturální vzor. Důsledkem je vyšší riziko poranění, blokád a bolesti. Posílení hlubokého stabilizačního systému lze docílit vyváženým a uvolněným sedem a správnou aktivací bráníce, tedy tzv. bráničním dýcháním. Znamená to, že nádech je směřován do břicha. Zvedání a tuhnutí ramen při hře akordů a oktáv s lokty fixovanými u těla způsobuje dysbalanci ramenního pletence s následným přetěžováním m. trapezius a m. levator scapulae. Zejména v kombinaci s tzv. horním typem dýchání, při kterém se neekonomicky zapojují hlavně mezižeberní a skalenové svaly, které jsou v důsledku toho přetěžovány, může vést až k paréze - obrně plexus brachialis. Přítomná bolest zpětně vyvolává další zvýšení svalového spazmu a může vést k dalším komplikacím, např. syndromu karpálního tunelu. 16


38

Neekonomická hra s neaktivní paží, bez účasti ramene, lokte a zápěstí vede k přetěžování dlouhých svalů prstů. Největší nebezpečí představuje tento způsob hry zejména v souvislosti s oktávovou a akordovou technikou. Patří mezi nejčastější příčiny tendinitidy, tyndosynovitidy a tendovaginitidy a syndromu karpálního tunelu u klavíristů. Může vést také k syndromu Guyonova tunelu a syndromu kubitálního tunelu. Podobné důsledky má hra akordů a velkých intervalů, která je realizována pouze roztahováním dlouhých svalů prstů bez potřebné klenby ruky - opory svaly krátkými. Dochází k silnému napínání předloktí a opět k přetěžování dlouhých svalů prstů. Riziko přetížení představuje také neekonomické zacházení s palcem, jeho křečovitá extenze, abdukce nebo fixace v nepřirozené poloze. Obecně jakákoliv fixace ruky v jednom standardním postavení, zejména se znehybněným zápěstím, nebo nehybným napjatým ramenním kloubem vede k narušení uvolněnosti. Hra na klavír je dynamický proces a jakákoliv statická fixace představuje riziko přetížení. K izolovanému postižení extenzorů dochází zejména při nepřiměřeném zdvihání prstů flektovaných v interfalangeálních kloubech. Klavíristy k tomu vede snaha vytvořit prostřednictvím (dlouhých štíhlých) svalů prstů takovou sílu, které by mohlo být dosaženo jednoduše pomocí velkých svalů, využití celkové váhy paže a výšky, ze které můžeme ruku pustit na klaviaturu. Extenzory jsou přetěžovány také při nedostatečné aktivitě svalů na palmární straně, kdy dlaň nevytváří pomyslnou klenbu a stabilizující oporu svalů ruky, a nevyvážená ruka tak doslova „visí” se zdviženým zápěstím a vystouplými metakarpofalangeálními klouby na extenzorech. Nepřirozené držení ruky s extenzí prstů v interfalangeálních kloubech vede k tomu, že flexe může být uskutečňována pouze prostřednictvím mm. lumbricales v metakarpofalangeálních kloubech. Extenzi za této situace pak provádějí pouze mm.

39

lumbricales a mm. interossei. Tato extenze však není silová, jedná se spíše o fixaci extenze, která je již dosažená. Tyto krátké svaly tak aktivně předcházejí hyperextenzi prstů. V praxi z toho vyplývá, že flexe je prováděna jen těmi nejmenšími dlaňovými svaly, které nemají potřebnou sílu a jsou tímto způsobem přetěžovány. K postižení flexorů dochází také, je-li předloktí a zápěstí fixně drženo pod úrovní klávesnice.

2.2. Patologie Patologie pohybového systému nezahrnuje pouze problematiku kostí, kloubů a svalů. Doslova jakákoliv patologie v našem organismu, ať už interní, imunologická, neurofyziologická apod. se odráží v našich posturálně lokomočních funkcích jako pohybový problém. Lokální patologie, bude mít vždy systémovou integrovanou odpověď - např. bolest zad tedy může být globální odpovědí určitého anatomicky lokálního problému. Lokální problém, který by nevedl ke globálnímu posturálnímu výsledku, neexistuje. Pokud během hry na klavír nastavíme jeden segment jinak, okamžitě to změní posturu celého systému. Budeme-li špatně zacházet s rukou na klaviatuře, vždy se takové zacházení projeví i proximálně, stejně tak porucha v pletenci se zákonitě projeví distálně v samotné ruce. Zejména druhá situace je nesmírně důležitá pro pochopení zákonitostí provázanosti systémů ve vztahu k příčinám profesionálních onemocnění. Když pak ovlivníme např. jehličkou svalový tonus v oblasti proximální, můžeme docílit změny tonu v oblasti distální a obráceně. Jedná se o působení na centrální program, který mění globální posturální vzor a v důsledku ovlivňuje celý systém. Velmi často patologii představuje tzv. locus minoris resistentiae - slabé místo, doslova místo nejmenšího odporu. Tímto termínem se označují části organismu, které jsou vlivem chronického přetěžování, úrazu či předchozího profesionálního onemocnění oslabené. Mohou být taktéž vrozené. Řadu těchto míst máme již v mladém věku, byť jsou němá - nijak se neprojevují, necítíme je ani nevnímáme. Případný zánět, virové onemocnění, nebo i psychosomatická situace však mohou

40

vést k tomu, že se tyto patologie dekompenzují. Pro klavíristu je typickým spouštěcím stimulem stres před důležitým vystoupením, soutěží či přijímacími zkouškami, může jím být i změna pedagoga apod. Najednou se objeví bolest, kterou je však třeba vnímat v širším kontextu, nikoliv izolovaně. V rozvoji a průběhu patologie hrají roli také imunologické, biochemické a další mechanismy, které jsou podmíněny geneticky. Každý jsme vybaven jinak a u každého z nás se také bude lišit četnost případných poškození a doba jejich hojení. Pro správnou diagnostiku a následnou léčbu je tedy zásadní komplexní pohled, komunikace s pacientem a přehled o jeho dlouhodobém zdravotním stavu a povaze jeho problémů. Lékař by měl být schopen pohledu napříč širším spektrem oborů a např. ortoped by měl ovládat alespoň základní neurologické vyšetření. V dnešní době charakteristické rozvojem zobrazovacích metod se tento komplexní pohled a základní schopnosti lékaře někdy částečně vytrácejí. „Technika nám trošku bere to, co k diagnostice potřebujeme a to jsou naše schopnosti pozorovací, palpační a naše uvažování v systémovém pohledu na člověka.” 17 Dnešní medicína současně klade velký důraz na specializaci a v neposlední řadě je lékař natolik zatížen administrativou, že mnohdy nemá na podrobný rozhovor s pacientem vůbec čas…

17

Rozhovor s Pavlem Kolářem. In: Hyde Park Civilizace. ČT 24 9. 4. 2016

41

3. Nejčastější onemocnění ruky

V této kapitole budou popsána základní onemocnění, ke kterým může vést špatná technika hry na klavír, stejně tak jako některá častá onemocnění ruky, na kterých se kromě faktorů pohybových podílejí velkou měrou faktory genetické, anatomické, v některých případech je neznáme. Přetížení má však obecně přinejmenším vliv na průběh těchto onemocnění. U profesionálního klavíristy pak hraje významnou roli, kromě přítomnosti samotného onemocnění, ještě nocebo efekt. Ruka je pro něj mimořádně důležitá a její poškození je často provázeno hned dvojím strachem: jednak v souvislosti s progresí a prognózou onemocnění, jednak v souvislosti se samotnou budoucností studia a profese. Zde je třeba si uvědomit, že už samotná anxieta může způsobit to, že člověk onemocní. Nocebo nepředstavuje pouze negativní prožitek, ale obsahuje v sobě i biochemické a neurofyziologické děje a jejich následné negativní dopady, např. ve formě většího prožitku bolesti. Současně klade hra na klavír velké nároky na přesnost a jemnost pohybů, takže pianista, na rozdíl od jiných profesí, většinou pociťuje dyskomfort a obtíže již při nepatrné odchylce od normální funkce ruky. Lokální bolest a křeč v oblasti ruky pak vede ke změně globálního posturálního vzoru. Pianista v důsledku toho tiskne hlavu k rameni a napíná svaly šíje. Chronická bolest vede ke globální odpovědi v podobě bolestí hlavy, výpadků koncentrace a paměti a v důsledku může dojít až k nedůvěře ve vlastní schopnosti a ztrátu schopnosti slyšet sám sebe. Existují i opačné případy, kdy pianista bolest nepociťuje, přesto patologie v jeho ruce vede ke změně globálního posturálního vzoru, globální odpovědi a neschopnosti hrát.

3.1. Tendinitida, tendosynovitida, tendovaginitida Jedná se o zánětlivá onemocnění šlach a šlachových pochev. Nejčastěji se objevují na horní končetině v oblasti rotátorové manžety např. u plavců, a v oblasti

42

předloktí a prstů např. u horolezců a zejména pak u klavíristů, u nichž představují jedno z nejčastějších onemocnění vůbec. Šlachové pochvy jsou vyplněny tekutinou, čímž vytvářejí kluzné prostředí a usnadňují tak pohyblivost a zároveň i výživu dlouhých šlach. Jsou však také místem hromadění zánětlivých tekutin. Jejich spojitost pak přispívá ke snadnému šíření zánětlivého procesu. Hlavní příčinou je přetížení způsobené jednostranným nebo špatným pohybem v kombinaci s nedostatečným odpočinkem. K tomu dochází zejména tehdy, jsou-li jednotlivé svalové skupiny nuceny vykonávat takovou práci, na kterou nestačí. V praxi se to týká zejména dlouhých svalů prstů. V důsledku toho dochází v místech přetížení k mikrotraumatizacím, které, nejsou-li podmínky pro regeneraci, přecházejí ve vznik zánětu. Též mohou být způsobeny přestupem zánětlivého procesu z okolí. Zánět šlach většinou začíná nenápadně a zejména ti klavíristé, kteří

Obr. 24: Šlachové pochvy ruky, palmární strana

nejsou schopni dostatečně citlivě vnímat své ruce, si jej pak často uvědomí až když se projevuje výraznou bolestí. Ta se objevuje zejména při pohybu, který omezuje a je doprovázena otokem. Místo je na pohmat citlivé, teplejší a někdy můžeme cítit praskání. Hnisavý zánět je provázen teplotou a celkovou únavou. Mezi časté závažné komplikace patří zejména srůsty, které následně významně omezují hybnost a samostatnost prstů, dále může dojít k oslabení až přetržení šlachy. Prevence spočívá v co nejekonomičtějším provádění pohybu a vyhýbání se jednostrannosti. Základem léčby je klidový režim, případně imobilizace, aplikace lokálních nesteroidních antiflogistik, obstřiky kortikoidy, fyzioterapie, fyzikální terapie, v nejtěžších případech operativní odstranění zánětu.

43

3.2. Ulnární epikondylitida - golfový loket Epikondylitidy patří mezi entezopatie - onemocnění svalových úponů. U klavíristů se setkáváme zejména s epikondylitidou ulnární, zapříčiněnou přetěžováním flexorů prstů. V důsledku toho dochází ke vzniku mikrotrhlin, které se hojí jizvou. Tento proces je v akutní, ale i chronické fázi provázen zánětem projevujícím se bolestí, otokem, zarudnutím až sníženou hybností. Terapie spočívá v minimálně 4-6týdenní imobilizaci, která je nezbytná pro kvalitní zhojení mikrotrhlin, doplněnou o farmakologickou léčbu zaměřenou na potlačení zánětu - nesteroidní antiflogistika a rehabilitaci s využitím různých druhů fyzikální terapie. Při neúspěchu konzervativní terapie se lokálně aplikují kortikosteroidy, krajní je operační řešení.

3.3. Úžinové syndromy

3.3.1. Syndrom karpálního tunelu Syndrom karpálního tunelu je v podstatě útisk n. medianus v oblasti jeho průchodu zápěstím. Zde se nachází prostor mezi karpálními kostmi a vazem retinaculum flexorum, kterým prochází n. medianus a devět šlach z předloktí do zápěstí, a nazývá se karpální tunel. K útlaku nervu dochází na podkladě otoku v oblasti karpálního tunelu. Příčin syndromu karpálního tunelu je řada: častější výskyt je popisován v souvislosti s diabetem, revmatoidní artritidou, onemocněním štítné žlázy nebo těhotenstvím, mezi další příčiny patří dislokace kloubu, zlomeniny nebo jiná zranění. U klavíristy dominuje rozvoj karpálního tunelu na podkladě tendosynovitidy. Protože dochází k postižení nervu, objevuje se necitlivost, brnění, slabost při stisku klávesy prsty a určitá nešikovnost až nemotornost, která s narůstající dobou postižení nervu může progredovat až do neschopnosti běžného úchopu. V nejhorším případě může dojít až k trvalé ztrátě citlivosti a svalové síly.

44

Pocity mravenčení nebo necitlivosti se vyskytují na prvním, druhém, třetím a části čtvrtého prstu, protože tyto prsty jsou medianem s e n s i t i v n ě i n e r v o v á n y. Pocitově se však tyto vjemy mohou přenést na celou ruku. Nepříjemný pocit, případně bolestivost dále vede ke stažení pohybového aparátu,

Obr. 25: Karpální tunel

což může mít neblahý vliv jak na jeho další části, tak na samotný karpální tunel. Stažená končetina se hůře prokrvuje, nerv je hůře vyživován a nemůže regenerovat, což vede k jeho dalšímu poškozování. Zjevně tedy dochází k další dekompenzaci a tzv. začarovanému kruhu. Příznaky se paradoxně nevyskytují nejčastěji během hraní, ale v noci - během neaktivity, případně během statické aktivity. Důvodem je fakt, že při dynamické aktivitě dochází stále k alespoň částečnému uvolňování nervu ze sevření a také k lepší cirkulaci krve. Časnější stádium syndromu karpálního tunelu tak můžeme od jiných onemocnění ruky odlišit tím, že si budeme všímat, zda-li jsou obtíže jako brnění, mravenčení, necitlivost a zhoršená hybnost nejsilnější po ránu a během dne spíše ustupují. V pokročilejších stádiích se pak postižený člověk budí během noci bolestí a musí si „vyklepat“ ruku. Syndrom karpálního tunelu se často vyskytuje na obou rukách současně. Je to dáno predispozicemi jednotlivce, jeho anatomickými poměry v oblasti zápěstí. Vyšší riziko budou mít lidé s užšími a štíhlejšími prostory v této oblasti. Dalším faktorem je způsob přetěžování. Klavírista obvykle zatěžuje obě své ruce stejně a případné špatné pohyby tedy vykonává oběma rukama. Diagnóza se potvrzuje anamnézou pacienta s důrazem na zjištění případného zranění v minulosti, rentgenem a elektrodiagnostickou studií pro zjištění sníženého

45

vedení nervu. Je možné využít také ultrasonografii, jejíž výhodou je možnost zobrazení v pohybu. Syndrom karpálního tunelu, obzvláště v časnějších stádiích, totiž nemusí být patrný v každé poloze, výše zmíněná vyšetření jej tedy mohou přehlédnout. Jednoznačně nejlepším preventivním opatřením je nepřetížit své šlachy dlouhých svalů prstů (zejména hlubokého a povrchového flexoru prstů a dlouhý flexor palce) a zabránit tedy vzniku jejich otoku (viz tendinitida, tendosynovitida, tendovaginitida). Samotná změna klavírní techniky ve smyslu přenesení zátěže na vhodnější svalové skupiny může vést ke zlepšení stavu tím, že dojde ke snížení tlaku na nerv. Pozitivní vliv může mít také sezení u klavíru ve výšce, kdy se zápěstí neohýbá ani do flexe ani do extenze, ale je v neutrální - horizontální poloze. To je pozice, která je pro regeneraci karpálního tunelu optimální. Dalším krokem je používání dlahy – resp. ortézy – která zajistí postavení ruky v této optimální poloze přes noc. Přes den je ruka v pohybu, v noci však často zůstane zafixovaná ve flektované poloze, čemuž je dobré předejít. Je-li zápěstí v neutrální pozici, je minimalizován útlak a zároveň maximalizováno prokrvení ruky, které je nutné pro regeneraci nervu. V případě postižení obou rukou je častým jevem, že po chirurgickém uvolnění karpálního tunelu jedné ruky dojde ke spontánnímu zlepšení na druhé ruce. Je to dáno tím, že odoperovaná ruka převezme dominantní funkci, čímž dojde ke snížení zátěže neodoperované ruky.

3.3.2. Syndrom kubitálního tunelu a léze v oblasti sulcus nervi ulnaris Jedná se o dva syndromy, jejichž odlišení je klinicky prakticky nemožné, proto se uvádějí zpravidla současně. Syndrom kubitálního tunelu představuje typickou úžinovou kompresi n. ulnaris pod aponeurózou m. flexor carpi ulnaris v oblasti lokte. V případě léze v oblasti sulcus nervi ulnaris jde o chronickou traumatizaci n. ulnaris mezi mediálním epikondylem humeru a kůží. Nerv zde 46

prakticky není chráněn a je vystavován zevní kompresi, která se prohlubuje při krajní flexi v lokti. Léze

mohou

být

způsobeny přímým tlakem a natahováním nervu, nebo na základě anatomických dispozic. K syndromu kubitálního tunelu resp. lézi v oblasti sulcus nervi ulnaris dochází často ve spánku, při opírání se o lokty nebo držení mobilního telefonu. Obr. 26: N. ulnaris a loketní kloub

Klavírista si jej přivodí zpravidla nevhodným

zacházením s lokty, zejména hrou oktáv a akordů s lokty fixovanými u těla, zvláště v kombinaci se špatným držením zad, nebo naopak s nepřirozenou fixací loktů od těla a krajní flexí v loktech při velmi nízkém sezení. Léze způsobují brnění čtvrtého a pátého prstu, které jsou tímto nervem zásobeny, dále se může objevit bolest, ztráta senzitivní funkce nebo slabost. Léčba je obdobná jako v případě syndromu karpálního tunelu.

V rámci terapie všech výše uvedených onemocnění je nutné současně stále myslet na to, že kromě následků je třeba léčit příčinu - tedy zhodnotit a případně korigovat způsob techniky a pohybové stereotypy, které k danému onemocnění vedly.

3.4. Trigger finger – lupavý/skákavý prst Trigger finger neboli stenózující tendosynovitida je způsobena ztluštěním poutka šlachy. Poutka drží šlachy v blízkosti kostí a umožňují klouzavý pohyb šlach 47

při pohybu prstů. Jakmile dojde ke ztluštění poutka, plynulý pohyb šlachy je znemožněn a pohyb prstu je jakoby skákavý. Příčina zvazivovatění – de facto zjizvení poutka šlachy není známá, často je asociována se

Obr. 27: Trigger finger, ztluštění poutka šlachy

s y s t é m o v ý m i onemocněními jako je diabetes, revmatoidní artritida nebo dna. Kromě limitované pohyblivosti se skákavý prst klinicky projevuje zvýšenou citlivostí nebo bolestivostí v oblasti poutka. Může se objevit na jednom místě stejně tak jako na více prstech najednou. Léčba spočívá v injekční aplikaci steroidů v místě ztluštělého poutka. U některých pacientů má efekt dlouhodobý, u některých však jen krátkodobý nebo žádný. Po dvou aplikacích, které nevedou ke kýženému efektu, se tedy standardně přistupuje k chirurgickému uvolnění poutka. 18 Jedná se o jednoduchý zákrok, který však vyžaduje následnou fyzioterapii.

3.5. Dupuytrenova kontraktura Stejně jako skákavý prst představuje Dupuytrenova kontraktura abnormální ztlušťování tkáně. Na rozdíl od skákavého prstu však nevycházejí tyto změny z poutek šlach, ale jsou vyvíjeny palmární aponeurózou. Ta se rozprostírá v ruce v podélných pruzích, které přecházejí z dlaně na prsty – digitální fascie. Tyto pruhy vytvářejí kontraktury a uzly a následně dochází ke kontrakturám kloubů a funkčnímu postižení ruky. Stejně jako u skákavého prstu je příčina onemocnění neznámá, je 18

Department of Orthopaedic Surgery, Lahey Clinic, Burlington, Massachusetts, USA

48

však signifikantní zvýšený výskyt společně s diabetem, epilepsií, kouřením nebo alkoholismem. Onemocnění je častější u mužů nad čtyřicet let věku a je nejrozšířenější u lidí, jejichž původ je v severní Evropě. Dalo by se říci, že mechanismus onemocnění je podobný jako u skákavého prstu, rozsah a závažnost postižení je však větší. Klinicky se Dupuytrenova kontraktura projevuje palpačne nerovnostmi v dlani. Nejčastěji je postižen čtvrtý a pátý prst, ty se kontrahují a tah může být příčinou ohýbání zbylých prstů. I ostatní prsty však mohou být centrem postižení. Výsledkem je kontrahovaná ruka a pohybový limit. Jako léčba se užívá aplikace kortikoidů do míst kontrahovaných pruhů, efektivnější variantou konzervativní léčby se jeví injekční vpravení enzymu kolagenázy Clostridium histolyticum. Jedná se o enzym štěpící kolagen I. a kolagen III. typu, který je obsažen v kontrakturách. Při neúspěchu konzervativní terapie je indikováno chirurgické protětí kontrahovaných pruhů. Ve všech případech však typicky dochází k recidivě onemocnění.

Obr. 28: Dupuytrenova kontraktura, tzv. table test

3.6. Ganglion Ganglion je cysta, která se objevuje typicky v oblasti zápěstí na hřbetní i dlaňové straně ruky, při bazi prstů na dlaňové straně ruky a poblíž kloubů konečných článků prstů. Může poškozovat přilehlé klouby a šlachy. Ganglion je vyplněn čirou tekutinou nebo gelovitou hmotu a při pohmatu se dá stlačit.

49

Příčina tvorby ganglionů není známa, může ji však ovlivňovat mechanické dráždění kloubu nebo šlachy v dané oblasti. Vyskytuje se u pacientů v jakémkoliv věku. Tyto cysty nejsou maligní a nedochází k jejich rozšiřování po organismu. Klinicky se mohou i nemusí projevovat bolestí. Na

Obr. 29: Ganglion

rozdíl od skákavého prstu nebo Dupuytrenovy kontraktury může ganglion kompletně vymizet, stejně tak ale může nabýt rozměrů, které jsou limitující pro pohyb. V případě většího rozměru nebo bolestivosti je indikována léčba. Volba způsobu terapie závisí na lokalizaci a charakteru ganglionu. Některé cysty je možné prostě vypustit, zde je však vyšší riziko recidivy. Dále je možno cystu odstranit kompletně, v případě nutnosti s částí přilehlé šlachy nebo kloubu chirurgicky. V případě lokalizace cysty v zápěstí je často volbou odstranění cysty za pomoci artroskopické techniky.

3.7. Artróza palce Artróza palce je degenerativní onemocnění postihující metakarpofalangeální kloub vedoucí ke ztenčování kloubní c h r u p a v k y. N a s t u p u j e k o l e m čtyřicátého roku u pacientů zvýšeně zatěžujících danou oblast, na rozvoji se ale podílejí i genetické příčiny. Projevuje se zprvu bolestí při pohybu, později sílí, neustupuje ani v klidu a objevuje se ranní ztuhlost kloubu. Diagnóza se stanovuje na

50

Obr. 30: Artróza palce s rozvojem hyperextenze a zig-zag deformity

základě klinického a rentgenového nálezu. Onemocnění se v první fázi léčí konzervativně změnou typu zátěže a pohybových stereotypů, případně dlahováním, ortézou, či injekčním podáním kortikoidů do kloubní dutiny. Cílem konzervativní léčby je alespoň zpomalit průběh onemocnění. V pokročilé fázi musí být vždy řešeno operativně.

3.7. Zranění ruky Samozřejmostí je možnost úrazu profesionálního hudebníka: subluxace částečné vykloubení, luxace - vykloubení, zlomeniny, pohmožděniny, popáleniny nebo alergické reakce kůže. Samostatnou kapitolu představují řezná poranění, jejichž závažnost určuje především to, které struktury byly zasaženy - zdali jen kůže, svalová bříška, nebo i šlachy, nervy a cévy. Obecně je nejnebezpečnější přerušení cév, protože je ohroženo samotné přežití ruky. Cévy je třeba sešít mikrochirurgicky - tedy pod mikroskopem, aby se obnovilo prokrvení - a tím výživa ruky. Při přerušení nervu je taktéž možné oba pahýly sešít a následně se uplatňuje princip Wallerovy regenerace. Těla neuronů - nervových buněk z proximálního pahýlu reagují na přerušení nervových vláken mohutnou produkcí proteinů a začnou vysílat nové drobné výběžky - axony. Tyto axony začnou vrůstat do myelinové pochvy, jakéhosi „obalu” axonů, která zbyla v distálním pahýlu, a postupně dochází k regeneraci a obnovení funkce nervu. Nerv regeneruje maximálně rychlostí 5 mm za týden, tedy zhruba 2 cm za měsíc. Doba reinervace tedy může trvat řádově několik měsíců. Z hlediska prognózy svalu je důležité, aby byla inervace obnovena do jednoho roku. Později již dochází k degeneraci nervosvalové ploténky a ireverzibilní atrofii svalu. Spontánní regenerace jsou schopny jen nervy bez přerušení. Pokud není přerušený nerv sešit, vzniká na konci proximálního pahýlu tzv. amputační neurom změť axonů a vazivové tkáně, která je palpačně citlivá až bolestivá. K přerušení šlach může dojít i v rámci relativně malého nebo povrchového poranění, protože některé z nich jsou uloženy velmi blízko povrchu. Přerušení šlachy se manifestuje nemožností pohybu, která však může být způsobena i otokem nebo zhmožděním. Laicky může být těžké tyto příčiny odlišit, proto je při podezření na 51

přerušení šlachy vždy nutné navštívit specializovaného chirurga. V rámci drobných poranění bývají většinou přerušeny šlachy flexorů prstů. Hluboké flexory se upínají k distálním článkům prstů, povrchové flexory k mediálním středním článkům. Při přerušení hlubokého flexoru tedy není možné ohnout pouze distální kloub, při přerušení povrchového flexoru pak není možní ohnout proximální, případně metakarpofalangeální kloub. To slouží jako užitečné diagnostické vodítko. Šlachu je nutné sešít co nejdříve, optimálně do 12-24 h po úrazu. Uvádí se, že je možné šlachu sešívat ještě do 72 h, s každým dalším dnem ale klesá šance na úspěšné uzdravení. Při přerušení šlachy často dojde k tomu, že se její konce samovolným tahem svalů oddálí daleko od sebe. Při operaci následně bývá problém jednotlivé konce najít a operační rána výsledně může být několikrát větší, než samotné poranění. Přesto je pro budoucí funkci ruky nezbytné oba konce najít a šlachu sešít. Šlacha je poté znehybněna v dlaze, v případě flexorů v extenzi - tak, aby bylo její napětí co nejnižší. Dlaha se nechává 6 týdnů a je potřeba co nejvíce udržovat ruku ve zvýšené poloze, aby se minimalizoval otok, který způsobuje útlak a brzdí hojení. Dalších 6 týdnů je třeba šlachu šetřit. K úplnému zhojení dochází přibližně po 3 měsících. Při komplexním využití těchto technik společně s dalšími (osteosyntéza, sutura žil, svalových bříšek, kůže…) je možné replantovat i amputovanou ruku nebo prst. Při uříznutí posledního článku prstu však již amputát replantovat nelze, protože cévy jsou zde tak malé, že sešít je již není možné. Seříznutí bříška prstu naopak nepředstavuje velkou katastrofu, protože má schopnost dorůst. Těžká řezná poranění jsou pro klavíristu samozřejmě fatální. Byť dnešní medicína dokáže téměř zázraky a obnovení hybnosti dokonce i zcela amputované ruky může dosahovat až osmdesáti procent, pro klavíristu je to zoufale málo.

52

Závěr

To jsou však výjimečné případy. Většinu onemocnění rukou můžeme významně ovlivnit vlastním přístupem k nim. Vedle charakteru onemocnění a míry její chronicity je důležitým faktorem délky a úspěšnosti léčby právě charakter a vnímavost postiženého a zejména jeho přání skutečně se vyléčit. To často znamená zásadně změnit své pracovní návyky a důsledně pak dovést léčbu až do konce. „Pacient nesmí být nikdy pasivní odběratel léčby, ale musí se umět z části ‘opravit’.” 19 Základem je práce na citlivosti vnímání svého těla, prožitku pohybu a schopnosti relaxace, která začíná od uvědomělého propracování těch nejjednodušších elementů pohybu. Nepříjemný pocit by měl být reflektován a vést ke změně pohybu tak, aby se klavírista cítil příjemně a pohodlně. Ta onemocnění, která jsou trvalého charakteru a nelze je zcela vyléčit, je možné alespoň částečně eliminovat tím, že se s nimi postižený naučí pracovat. „Člověk musí pochopit svou nemoc, naučit se jí číst, vědět jak se k ní chovat.” 20 Pianista tak má zdraví svých rukou doslova ve svých rukou.

Obr. 31: Palmární aponeuróza 19

Rozhovor s Pavlem Kolářem. In: Týden.cz. 24. 1. 2009

20

Rozhovor s Pavlem Kolářem. In: Hyde Park Civilizace. ČT 24 9. 4. 2016

53

Použité informační zdroje Literatura

DYLEVSKÝ, Ivan. Funkční anatomie. Grada Publishing a.s., Praha 2009.

GRIM, Miloš, DRUGA, Rastislav et al. Základy anatomie. 1. Obecná anatomie a pohybový systém. Galén, Univerzita Karlova v Praze, Praha 2006.

GRIM, Miloš, DRUGA, Rastislav et al. Základy anatomie. 5. Anatomie krajin těla. Galén, Univerzita Karlova v Praze, Praha 2008.

MARK, Thomas. What every pianist needs to know about the body. GIA Publications, Inc., Chicago 2003.

NEJGAUZ, Genrich G. O umění klavírní hry. Státní pedagogické nakladatelství, Praha 1983.

ŠMIDT-ŠKLOVSKAJA, Anna. O výchově pianistických návyků. Nakladatelství Ergo-Press, Karlovy Vary 1996.

VENCEL, Miroslav. Hudební fyziologie, ergonomie a fyzioterapie v podpoře zdraví, prevenci a terapii profesionálních postižení pohybového aparátu hudebníků a jejich využití v hudební pedagogice. Praha: Universita Karlova v Praze, 2015

Další informační zdroje

KLÁNSKÝ, Ivan. Zamyšlení nad prsty lidské ruky z hlediska klavírního pedagoga. Přednáška před uměleckou radou HAMU, Praha 20.4.1995.

54

KOLÁŘ, Pavel. O svůj život bojujeme často víc, než si zaslouží. In: iDNES.cz, 7.2.2013.

Rozhovor s Pavlem Kolářem. In: Hyde Park Civilizace. ČT 24 9.4.2016.

Rozhovor s Pavlem Kolářem. In: Interwiew. ČT 24 30.4.2012.

Rozhovor s Pavlem Kolářem. In: TÝDEN.cz, 24.1.2009.

Internetové zdroje

ASSH, American Society for Surgery of the Hand. In: http://www.assh.org/handcare/ Conditions-and-Injuries

KOLÁŘ, Pavel. Metoda Dynamické neuromuskulární stabilizace. In: http:// www.dns-cz.com/metoda-dns

Ústav chirurgie ruky a plastické chirurgie, Vysoké nad Jizerou. In: http://www.rukakosmetika.cz/index.php?co=quervain&m=1

55

Seznam ilustrací

Obr. 1: Kosti ruky, palmární strana Obr. 2: Metakarpofalangeální kloub, proximální interfalangeální kloub, distální interfalangeální kloub Obr. 3: Příčně pruhovaná svalová tkáň Obr. 4: Mechanika kosterního svalu Obr. 5. Tepny zásobující horní končetinu Obr. 6: Spodní povrch bránice Obr. 7: Hluboké svaly páteře Obr. 8: Svaly ramenního pletence a m. triceps brachii Obr. 9: Povrchové svaly hrudníku a svaly loketního kloubu Obr. 10: Svaly kloubů ruky a dlouhé svaly prstů, povrchová vrstva, levé předloktí z dorzální strany Obr. 11: Svaly kloubů ruky a dlouhé svaly prstů, povrchová vrstva, levé předloktí z palmární strany Obr. 12: Svaly prstů, levá ruka, palmární strana Obr. 13: Svaly palce, levá ruka z palmární strany Obr. 14: Dlouhé a krátké svaly prstů, hluboká vrstva, levé předloktí z dorzální strany Obr. 15: Dlouhé a krátké svaly prstů, hluboká vrstva, levé předloktí z palmární strany Obr. 16: Šlachy a šlachové pochvy na dorzální straně zápěstí Obr. 17: Šlachy ukazováčku Obr. 18: Mm. interossei dorsales na levé ruce Obr. 19: Mm. interossei palmares na levé ruce Obr. 20: Plexus brachialis Obr. 21: Nervy horní končetiny Obr. 22: Segmentální distribuce kožních nervů na horní končetině, ventrální strana

56

Obr. 23: Segmentální distribuce kožních nervů na dolní končetině, dorzální strana Obr. 24: Šlachové pochvy ruky, palmární strana Obr. 25: Karpální tunel Obr. 26: N. ulnaris a loketní kloub Obr. 27: Trigger finger, ztluštění poutka šlachy Obr. 28: Dupuytrenova kontraktura, tzv. table test Obr. 29: Ganglion Obr. 30: Artróza palce s rozvojem hyperextenze a zig-zag deformity Obr. 31: Palmární aponeuróza

Obr. 1 - Obr. 24, Obr. 31: Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000. www.bartleby.com/107/

Obr. 20 - Obr. 25: ASSH, American Society for Surgery of the Hand. In: http:// www.assh.org/handcare/Conditions-and-Injuries

57

Slovník Laterální strana

- vnější, boční

Mediální strana

- vnitřní

Dorzální strana

- zadní, v případě ruky hřbetní

Ventrální strana

- přední, v případě ruky palmární - dlaňová

Proximální směr

- bližší k centru těla, např. první článek prstu se nazývá proximálním

Distální směr

- vzdálenější od centra těla, např. poslední

článek

prstu se nazývá distálním

Flexe

- ohnutí

Extenze

- natažení

Abdukce

- odtažení, upažení

Addukce

- přitažení, připažení

Pronace

- rotace v předloktí, kterou se otočí hřbet ruky dopředu a dlaň dozadu, tzn. palcem k tělu

Supinace

- opak pronace - rotace v předloktí, kterou se otočí hřbet ruky dozadu a dlaň dopředu, tzn. malíčkem k tělu

Musculus/musculi

- sval/y, v textu zkratky m./mm.

Nervus

- nerv, v textu zkratka n.

Humerus

- kost pažní

Epikondylus

- kostěný výstupek na rozšířeném kloubním konci kosti na distálním humeru

Radius

- kost vřetenní

Ulna

- kost loketní

Karpální kosti

- kosti zápěstní, viz obr. 1

Metakarpální kosti

- kosti záprstní, viz obr. 1

Falangy

- kosti článků prstů, viz obr. 1

58

Metakarpofalangeální kloub

- skloubení mezi hlavicemi metakarpů a bazemi proximálních článků prstů, viz obr. 2

Proximální interfalangeální kloub

- skloubení mezi prvním a druhým článkem prstu, viz obr. 2

Distální interfalangeální kloub

- skloubením mezi druhým a třetím článkem prstu, viz obr. 2

59

Klavírní technika a její vliv na profesionální onemocnění

Recommend Documents