KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR PER - 17/PJ/2013 TENTANG PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPlRAN I PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR PER - 17 /PJ/2013 TENTANG PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DI LlNGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
CONTOH FORMAT FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ....... [NAMA UNIT KERJA / KANTOR WfLAYAHj ..... (ALAMAT, NOMOR TELEPON. FAKSIMIU, E·MAILj
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK Lembar depan
Nomor Pendaftaran Tanggal Pengajuan Permohonan
Nama Pekerjaan Alamat
No. Telepon IFax! Email NO.KTP/NPWP Informasi yang diminta
Tujuan penggunaan informasi Bersama ini kami lampirkan
-
Cara memperoleh informasi
1. 0
MelihaVmembaca/mendengarkan/mencatat
2. 0
Mendapatkan salinan dokumen (hardcopy/softcopy)
Cara
mendapatkan lnforrnasl
berupa salinan dokumen
Akta Notaris Pendirian Institusi karni Surat Pendaftaran/Persetujuan sebagai institusi resmi dari
o
Mengambil langsung
0
Dikirim lewat pas
o
Faksimili
0
Email
(tempat],
.
[Ianggan, [butan], [Iahun]
Petugas Informasi Publik,
.... H
H..........
. .
Pemohon Informasi Publik,
)
Nama jelas, tanda tangan dan stempel
(
) Nama jelas dan tanda tangan
Hak-hak Pemohon Informasi Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
I.
Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik kecuali: (a) informasl yang apabila cibuka dan dlberikan kepada pemohon informasi dapat: Menghambal proses penegakan hukum: Mengganggu kepenlingan perlindungan hak alas kekayaan inleleklual dan perllndungan dari persaingan usaha lidak sehat: Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia: Merugikan kelahanan ekonomi nasional; Merugikan kepenlingan hubungan luar negeri; Mengungkap isl akla otentik yang bersifat pribadl dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; Memorandum atau sural-sural antar Badan Publik atau intra Badan Publik yang menurut sifalnya dirahasiakan kecuali alas putusan Komisi Informasi atau pengadilan; Informasi yang lidak boleh diungkapkan berdasarkan undang-Undang. (b) Badan Publik juga dapal lidak memberikan informasi yang belum dikuasai alau didokumenlasikan.
II. PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMOHONAN INFORMASI BERUPA NOMOR PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASIIPPID. Bila tanda bukli permohonan informasl lidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya, rnungkin permintaan informasi Anda kurang lengkap.
III. Pemohon informasi berhak mendapalkan pemberitahuan tertulis tenlang dllerima atau lidaknya permohonan informasl daiam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu unluk memberi jawaban lertulis 1 x 7 hari kerja, dalam hal: informasi yang diminta bel urn dikuasaildidokumenatsikan/belurn dapat diputuskan apakah informasi yang diminta terrnasuk informasi yang dikecualikan atau tidak. IV. Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan inforrnasi berdasarkan surat keputusan Pimpinan Badan
Publik adalah (diisi sesuai dengan sural kepulusan Plmpinan Badan Publik)
V. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal: menolak permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon Informasl dapal mengajukan keberalan kepada Atasan PPID dalam jangka waktu 30 (t:ga puluh) hari kerja sejak permohonan informasi ditolaklditemukannya alasan keberalan lainnya. Alasan PPID wajib memberikan langgapan lertulis alas keberatan yang dlajukan Pemohon Informasi selambal-Iambalnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima/dicalalnya pengajuan keberalan dalam regisler keberatan. VI. Apablla Pemohon Informasi tidak puas dengan kepulusan Alasan PPID, maka pemohon informasi dapal mengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam [anqka waklu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Informasi Publik.
LAMPIRAN II PERATURAN DIREKTUR JENOERAL PAJAK NOMOR PER 17 /PJ/2013 TENTANG PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK OJ LINGKUNGAN DIREKTORAT JENOERAL PAJAK
CONTOH FORMAT REGISTER PERMOHONAN INFORMASI KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
~
....
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [NAMA UNIT KERJA / KANTOR WILA YAH] (ALAMAT, NOMOR TELEPON, FAKSfMILI, E-MAIL]
REGISTER PERMOHONAN INFORMASI Periode: Januari-Desember..... [diisi dengan tahun]
No.
Nemer .Pendaftaran
Tgt
Nama
Ala-
Nemer
Peker-
mat
Kcntak
jaan
Informasi yang Diminta
Tujuan Penggunaan lnformas!
Di bawah Pen uasaan TiInstan-
Ya
Keterangan: No. No. Pendaftaran Tgi Nama Alamat Nemer Kantak Pekerjaan Informasi yang diminta Tejuan Penggunaan lnformas! Status lnformasi
Sentuk lntorrnast
Status lntormast
dak
s
diisi dengan ncmor urut diisi dengan ncmor pendaftaran permohonan tnformasr diisi dengan tanggal permohonan diterima diisi dengan nama pemohon diisi dengan alamat lengkap dan [elas Pemohon Informasi untuk memudahkan pengiriman informasi yang diminta diisi dengan nomor kontak (nomor leleponlfaksimili/telepon seluler/email Pemohon Informasi) diisi dengan pekerjaan Pemohon fnformast diisi dengan detail tnrormas! yang dimlnta diisi dengan tejuen penggunaan informasi oleh Pemohon atau alasan Pemohon meminta informasi diisi dengan memberikan tanda (,f) bila tidak di bawah penguasaan, tuliskan Satuan Keria lain yang menguasai di bagian bawah kolorn 'Instansi' (bila diketahui). sesuai dengan isian di formulir pemberitahuan tertulis
Belum Didokumentasrkan
Naskah
Cetak (Satteony)
Naskah Elektronik (Hardcopy)
Bentuk Informasi Keputusan PPID Alasan Penolakan HarifTgl.
Blaya Tanda Bukti Menerlrna Informasi
HarifTgl
Alasan
Keputusan
penolak-
PPlD
an
Biaya Pernberitahuan
Tertuns
Pemberian Informasi
Tanda Bukti Menerima Inforrnast
dust dengan memberikan tanda (./)di bagian bawah kolom sesuat bentuk informasi yang tersedia diisi sesual dengan isi keputusan PPID dalam pemberltahuan tertufls terhadap permohonan informasi diisi dengan alasan penolakan permahonan informasi PPID dllsi dengan: a. hart dan tanggal penyampaian pemberitahuan tertulis b. hari dan langgal pernberian tntorrnas! kepada pemohon informasi publik diisi dengan iumreh brave penvannan tntormast yang dibayar Pemohon Informasi (iika ada) dns! landa tangan Pemohon Informasi setelah yang bersangkutan menerima naskah cetak atau elektronik yang dimintanya
LAMPlRAN III PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR PER 17 /PJ/2013 TENTANG PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
CONTOH FORMAT PEMBERITAHUAN TERTULIS
~
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
....... [NAMA UNIT KERJA / KANTOR WILAYAH] ..... [ALAMAT, NQMOR TELEPON, FAKSIMILI, E-MAIL)
PEMBERITAHUAN TERTULIS Berdasarkan permohonan informasi : Tanggal No. Pendaftaran Kami menyampaikan kepada Saudara/i: Nama Alamat No. Telp/FaxiEmail
: : :
: :
...................................................................................................,.................................. ...................................................................................................................................... ......................................................-..........................................................." .................. ......... , .............. , ............................................., ............ _.................................................. ........ , .........................................., ..............................................................-...................
Pemberitahuan sebagai berikut A. lnformasi Danat Diberlkan: Hal-hal Terkait Permohonan lnformasi No.
1.
Penguasaan lnformasi Publik"
Keteraneen U [I
Tersedia Tldak tersedia. dapat diperoleh pada:
................ , .........
..........
.... .......... ............ ........... ......... , .......... ........ " .. ........................ ......... .......... ,., .........
2,
Bentuk informasi yang tersedia*
3.
Waktu oenvedlaan
4.
Penjelasan penghitaman/pengaburan Informasi yang dimohon**(tambahkan kertas bila perlu)
.
...
Soffcopylelektronik Herdcoov
...........
Hari
........ ................................... ........... ...... ................ ............... .......... ............... , ......... ........... ............ " .. ................. , ........................ ............ .......... ............ ................... .. , ............. .............. ........... ............ ................. , ................. .............. ............. ............ ............. , ............ ................. .... , .................
B, lnformasl Tidak Daoat Diberikan karene:" Informasi yang diminta tidak ada di Satuan Kerja kewenangan PPID. Informasi yang diminta dapat diperoleh di ............ ,., ........ (tulis jika mengetahuinya) ....,................... ............... ............. .......... ...................... ", ............
D D D
.........
Informasi yang diminta belum didokumentasikan. Informasi yang diminta belum selesai dfdokumentasfkan.
[tempa~ . ..... [tangga~. [bulan]. [tahun) Pejabat Pengelola Informasi dan Ookumentasi (PPIO)
.. , [NAMA
UNIT KERJA / KANTOR WILAYAHj
....
...... ....
(...... " , ............ , .......... ""., " ) Nama, Jabatan & Tandatangan
...
Keterangan Pilih salah satu dengan memberi tanda (./) . Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka dtberlkan alasan penghitamannya .
LAMPIRAN IV PERATURAN DlREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR PER 17 /PJ/2013 TENTANG PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK Dl LINGKUNGAN DlREKTORAT JENDERAL PAJAK
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ....... [NAMA UNIT KERJA / KANTOR WILAYAH] ..... [ALAMAT, NOMOR TELEPON, FAKS/MILI, E-MAIL]
SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMO HONAN INFORMASI No. Pendaftaran* : Nama Alamat No. Telepon
Fax E-mail Rincian Informasi yang Dibutuhkan
PPID memutuskan bahwa informasi yang dimohon adalah:
INFORMASI YANG DIKECUALIKAN Pengecualian Infcrmasi didasarkan pada alasan" :
0
".
Bahwa berdasarkan dasar hukum di atas, membuka informasi tersebut dapat rnentrnbulkan konsekuensi sebagai berikut:
Dengan demikian menyatakan bahwa: PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK
Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini rnaka Pernohon Informasi dapat mengajukan keberatan kepada Atasan PPID, yaltu . *** selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak menerima Surat Kepulusan ini.
[tempa~
[tangga~.
[bulan], [lahun]
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
....................................................) Nama, Jabatan & Tandatangan Kelerangan Diisi oleh petuqas berdasarkan namor registrasi permahanan 'nrcrmast Publik Diisi oleh PPID sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. *u Diisi dengan nama jabatan Atasan PPID, sesuai dengan Satuan Kerja kewenangannya. *
LAMPIRAN V PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR PER 17 /PJ /2013 TENTANG PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
CONTOH FORMAT FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ....... [NAMA UNIT KERJA / KANTOR WILA YAH] ..... (ALAMAT, NOMOR TELEPON, FAKSIMILI. E-MAIL]
FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan (diisi oJehpetugas) Kepada Yth. Pimpinan Badan Publik [atasan dari Pejabat PengeloJa Informasi dan Dokumentas/]
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pekerjaan
Alamat
No. Telepon/FaxJEmail
Dengan ini mengajukan KEBERATAN sehubungan dengan perrnohcnan informasi publik yang sudah diajukan pada tan9gal Dengan nomar pendaftaran
.
Adapun alasan mengajukan keberatan ini adalah karena"
Demikian pengajuan keberatan ini dibuat dengan harapan dapat memperoleh respon posltlf sebagaimana mestinya.
Petugas lnformasi Publik,
( ) Nama jelas, tanda tangan dan stempel
Keterangan * Alasan yang diajukan oleh pengaju keberatan sesuai dengan Pasat 35 UU KIP
[tempat], [tangga~, [butan], [tahun] Pengaju Keberatan
(........... Nama jelas dan Tandatangan
.)
.
LAMPIRAN VI PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR PER - 17 /PJ/2013 TENTANG PENGELOLAAN INFORMASI PUBLlK DI LlNGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
CONTOH FORMAT BUKU REGISTER KEBERATAN
~ Taoggal No.
Pengajuan Keberatan
Nama
Aramat
Nomar Kontak
Pekerjaan
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ....... [NAMA UNIT KERJA I KANTOR WILAYAH] {ALAMA T, NOMOR TELEPON, FAKSIMfLf, E-MAIL] BUKU REGISTER KEBERATAN Periode: Januari-Desember..... [dHs; dengan tahun]
Informasl
Tujuan
ya'g
Penggunaan
dlminta
lnformasi
Alasan Pengajuan Keberatan (Pasal 35 ayat (1) UU KIP)
.Iblcldlelflo I
KETERANGAN: Nemer Tanggal Nama Alamat Nomor Konlak Pekerjaan Informasi yang diminta Tujuan Penggunaan Informasi Alasan Pengajuan Keberatan (Pasal 35 aya1 (1) UU KIP)
Keputusan Atasan PPID
I
Harifranggal Pemberian Tanggapan atas Keberatan
Nama dan Jabatan Atasan PPID
Keputusan Hastl Mediasi/Ajudikasi Nonlitigasi
Putusen Pengadilan atas Gugatan Sengketa Informasi
I
dllsl dengan nomar pendattaran pengajuan keberatan diisi dengan langgal pengajuan keberatan diisi dengan nama Pernobon Informasi diisi dengan atarnat lengkap dan jelas Pemohon lnformasi diisi dengan ncmcr kcntak (nomor teleponrfaxsrmut'teleoon selulerfemail Pernohon Informasi) diisi dengan pekerjaan Pemohon lnformasi diisi dengan detail informasi yang diminta diisi dengan tujuan/alasan permohonan dan penggunaan alas informasi yang diminta diisi dengan memberikan tanda (..I") sesuai alasan yang diqunakan untuk mengajukan keberatan sebagaimana dlatur dalam Pasal 35 ayat (1) UU KIP: Penolakan atas permintaan informasi berdasarkan alasan cencecuauan sebagaimana a. dimaksud dalam Pasal 17 UU KIP b. TIdak disediakannya informasi berkala Tidak ditanggapinya permintaan informasi c. d. Permlntaan informasi lidak dilanggapi sebagaimana diminta e. Tidak dipenuhinya perminlaan informasi Pengenaan biaya yang tidak wajar f. Penvamoaran informasi yang melebihi jangka waktu yang diatur dalam UU KIP g.
Keputusan Atasan P?ID
HarifTanggal Pemberian Tanggapan atas xeberatan Nama & Jabatan Atasan PPID
Kepulusan Hasil Mediasi/Ajudikasi Nonuuqast
Putusan Penqadilan atas Gugatan Sengketa lnformasi
d., lsi diisi dengan tanggal keputusan yang diambil oleh Atasan PPID dlist hari dan tanqqal tanggapan atas keberalan diisi dengan nama d., jabatan yang bertindak selaku Pejabal atasan PPID diisi dengan langgal dao is! kepulusan basil rnediasifajudikasi nonli1igasi alas sengketa informasi apabila Pemohon menolak kepulusan Atasan PPID dlisi dengan 1an9gal dan is! putusen pengadilan atas gugatan sengkela informasi
