PEM ERINTAH I(ABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KEBTIMEN DESA/KEL. GEMEKSEKTI
REKOMFNDASI
No-o. : .9S..4/-3. /W /a-U ?9!?..
.....
Yang beftanda tangan dibawal ini, Kepala Desa / Kelurahan Gemeksekti Kecamatan Kebumen Kabupatel Kebumen Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa : Sehubungan dengan adanya rencana pernbangunan Menara Telekomunikasi Bersama dengan segala perlengkapanny milik PT. Tower Bersama Group yang betujuan untuk pengombangan dan perluasan jaringan telekomunikasi selular, yang berlokasi di Dusun
RT 1 1 RW 03 Kelurahan Gemeksekti Kecamatan Kebumen Kabupaten Kebumen Propirrsi Jawa Tengah di atas tanah milik Suratro maka karni bemaksud Sumelarrg
memberikan Rekomendasi lzin Desa yang selanjutnya akan dipergunakan oleh pemohon untuk melengkapi persyamtan dan mengulus Izin Mendirikan Bangunan (lMB)dan Izin Gargguan(HO) Menara Telekomunikasi Bersarna dengan segala perlengkapamy Milik PT. Tower Bersaura Group.
Denikian Rekomendasi iri dbuat agar dapat diperguna.kan sebagaimana mesfinya.
Dikeluarkan di
Talggal Kepala
o
:
PEMERINTAH I(ABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KEBTIMEN
REKO+EryDASI
\ornor . ........1.2./.1. /..d.9.t.3....... .
.....
Yang berlanda ta.ngan dibawah ini, Camat Kebumen Kabupaten Kebumen Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan balwa : Sehubungan dengan adanya lencana pembangunan Menara Telekomunikasi Bersarna dengan segala perlengkapanny milik PT. Tower Bersama Group yang beftujuan untuk pengembangan dan perluasar jaringan telekomunikasi selular, yang berlokasi di Dusun Sunelang RT 11 RW 03 Kelurahan Gerneksekti Kecamatar Kebumen Kabupaten Kebumen Propinsi Jawa Tengah di atas tanah rnilik Suratno rlta.tria kami betmaksud memberikan Rekomendasi lzin Kecamatan ya.ng selanjutnya akan dipergunakan oleh pemohon untuk melengkapi persyaratan dan mengurus lzin Mendirikan Bangunan
(IMB)dan Izin Gangguan(HO) Menara Telekomurikasi Bersama dengan perlengkapanny Milik PT. Tower Be$ama Group.
segala
Demikian Rekon.rendasi ini dbuat agar dapat dipergunakan sebagainrana rnestinya.
Dikeluarkan di Tanggal
ldLvr*n
:
:
t/- Ot- 2o l3-
\, \,.r
1 ,,:"':t,S.Soi /s:l tFr*-rt$
,, :,. 1,,.,a 1,c
I
r":,. l5:irl4t31ii6607 I 00i
s;r"Nu-. . ROla nctLc{r STJRAT PER}IYATAAN PERSETTIJUAN
WARGA/IETANGCA
siterD .nwn
c&
Kami yang bertandatangan di bawah ini, menyatalan telah menedma pemberitahuan perihal rcncana PI. Tower Bersama Group, yang beralamat di : Bar.lays House Lt.6,Il. Jend. Sudiman Kav.22,23, Jatarta 12920,
unhrk
:
1. Membangun dan mengoperasikan menara telekomuniLasi atau monopole/pole dengan ketinggian /9.3 meEr bagi p€nempatan dan pengoperasian perangkat telekomunikasi milik operator telekomunilasi dan operator-operat@ telekomunikasi tambahan lainya yang terletal( di sekitar tempat tinggal kami yaitu:
J"d Rr/Rw Desa/
2.
Keluahan
Dustn lom.dor,g a ,fern f ewoS I
I
hane*s?)z+ |
Kecamatan
,ft
Kab/Kodya
,
Yrqban
Menggunalanjalan sampai ke lokasi menara telekomunikasi teGebut diatas.
Atas pemberitahuan tersebut diaras, kand sudah mengerti penuh dan mendapatkan penielrsan/sosialisasi.
tidal akan menghalangi pembangunan dan pengoperasian p€nlelasan menam belekomunikasi sesuai dengan diatas (point 1 dan 2) dengan alasan dan tuntutan apapun. Dengan ini kami mengiiinlan, mendukung s€Ita
Kami dikemudian hari, tidak alan menarit membatalkan izin yang telah kami b€rilan, kami iuga meniamin bahwa tidak ada pihak lainya selain dadpada kani yang berhal. untuk membedkan persetuiuan warga ini. Dengan demikian kami tanda tangani untuk dapat dipergunalan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
/
Ru
l
l/" 6tt/ e41<,54 M
K-/./ RD
o
7ol
I
lnd,.
stt"N,
B7aa a--.,b{ r ", site ID , trbm fSBg
SURAT PERNYATAAN PERSETI{IJAN WARGAIETANGGA
I(anri yang bertandatangan rli bawah ini, menyatakan telah menerima pembedtahuan pedhal rmcana PI. Tower B€rcama Group, yang beralanlat di : Barlays House Lt.6 ]1. Jend. Sudirman Kav.22-23, takatla 12920, untuk :
1. Membangrn dan Dengoperasilan menara telekomu.rl
teleko unikasi dan operator-operator telekomunikasi tanrballan lainya yang tertetal( di sektar
tempat tinggal kami yaitu:
Ialan RT/RW Desa/
2.
D-s-n 9tnda97 u , tr.-r )1 / LLrra3 ,
,6on<*e*Ut
Keluahan
KecanlataIl
kebctmen
Kab/Kodya
kebunen.
Menggunakan jalan sampai ke lokasi menara telekomunikasi tersebut diatas.
Atas pembedtahuan tersebut diatas, kami sudah m€nSerti penuh dan mendapatkan penjelasan/sosialisasi. Dengan ini kafli mengijinkan, mendukung s€rta tidal aka]l menghalangi pembangunan dan pengoperasian menara telekomunikasi sesuai dengan penjelasan diatas (point 1 dan 2) dengan alasan dan tuntutan apapun.
Kami dikemudian hari, tidak akan menadk membatalkan izin yang telah kami berikan, kami iuga melljantin bahwa tidal ada pihak lainya selain dadpada kand yang berhak untuk memberilan persetujuan warga ini. Dengan demikian kanli landa tangani untuk dapat dipergunalan sebagaimana mestinya.
....-._.,........ ........... 200.._ Hormat [.ami, No.
rl. F -L l, ,- dl.1 f 13. rznE /.,,s*l q,a n--., 14. F,=,.! l'o /- tn., L lr.
a^l
..marka t: n 16. /z+,y' . k---,t /otn t+. lzDk <-a.c \Aa n.a t8. z^),, t'l.lrt r 1a
Ri tr {U-
&ndat ng&
'RcJ o 3
{ Baat ldluo4 r'ta
Z.io //4)to/
/(e._cu
lat
ou...
p7-// KDoz PTe J kDlf 7e,u,Ao,r'
d#*nil)%-^l.'
/,/t.F -U\r/t4 rrw /
S,Sor Gebagai penganta{tekomenda6i
liin M€ndirikan
tl6itan$6rn
Kota
\\
r- -rowr* 31ff0f^
*1f
Bukti Pembayaran Tali Asih Untul{ \Yarga Radius
Name sire lD
eqlAUUt Tt
Site
site Add.ess
No I
wr^
r'.
Dtt&l^, gut &L4rJ6 prj ou/avJ: 03 , DEq, 6El.{€Pr€Ff Ft-$LU? r.l F{8. rae(.slEp'
r€r.
e-4
Z
NltSg'*'.
4
l',lARtaN o
,
AVt{r't179
6
9o ii
1
\ Lqfl? .l. illor
r
Tanda Tanaan
Nominal
Sc-rRr(TrC -
A/uKnA mr 0
,
J-,in
ts no
{v -"4 '----7qt_# a
nf,l6d1\.;
4* ^';+4
.. ' ft-=-
1 Afus lJ
.
Alamat
Nama
A
I
8g
ffi/,^-z
So"crro
C7
Ir
?orgo nc
le
TO,"rq
t)
-7.@ 4-a'/,/
AI
Lishgc
n
c
Ketrra RW
t-
\\ r
row:n
-SriBlfof^ Bukti Pembayaran Tali Asih Untuk Warga Radius Site Name
:
PP.A{A
ID
:
ff,r'( DAB
Site
Site Address
No
I
rlL ttrtrr.$., O]ME!4NO ' 8. : ll / O\ r D€ra EEf0etstEF{t Fe- F€:BLI}{€LJ . F.e. G€6UH6IJ " Alamat
Nama
Nominal
Tanda Tansan
-//
I
1,
Rot-l rt I
ri
N\c\cLcdi,r
/b
Ko5ul oo
t?
Sowo n o
r{
I!1ofT
rglua RT
HUF1
ffi
2
fu,,,^
/""/
A*
ata<-
,.Ht1
0
Ketua RW
