KAZUISZTIKÁK. Térdízületi unicondylaris protézis cseréje totál condylaris protézissel

KAZUISZTIKÁK� A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kara Ortopédiai Klinikájának közleménye

Térdízületi unicondylaris protézis cseréje totál condylaris protézissel

DR. THAN PÉTER, DR. KRÁNICZ JÁNOS, DR. ILLÉS TAMÁS

Érkezett: 2000. július 10.

ÖSSZEFOGLALÁS Az unicondylaris térdízületi arthroplastica az elmúlt évtizedben igen nagy számban alkalmazott beavatkozás Ma gyarországon. Természetesen az unicondylaris endoprotetika is magában hordozza a sikertelenség lehetõségét, kü lönösen a kiterjesztett indikációval végzett mûtéteknél. Ilyen esetekben szükséges a szánkóprotézist totál condylaris implantátumra cserélni. Közleményükben a szerzõk különbözõ okok miatt elvégzett revíziók eredményeit ismerte tik 4 betegük bemutatásával. Saját és irodalmi adatok alapján kitérnek a protéziscsere okaira, a technikai megoldási lehetõségekre és az utánkezelésre. Saját tapasztalataik alapján megállapítják, hogy az unicondylaris arthroplastica totál condylaris protézisre történõ konverziója sikeresen megoldható megfelelõ technikai és személyi feltételek megléte esetén. Kulcsszavak:

Térdprotézis – Szövõdmény; Arthroplastica - Szövõdmény; Protézis implantáció – Szövõdmény; Protéziscsere; Reoperáció;

P. Than, J. Kránicz, T. Illés: Unicondylar knee prosthesis revised to total condylar prosthesis The unicondylar knee prosthesis was a frequent surgical procedure in the last decade in Hungary. There are unsuc cessful cases in this surgical group as well, therefore there is a need of revision from unicondylar to total condylar knee prosthesis. The authors give a report on the result of 4 cases, revised for different reasons. Based on the litera ture and own experiences they analyse the causes and the technique of revisions and the postoperative manage ment. According to their own experiences they stated that the revision from unicondylar to total condylar prosthesis is a successful procedure, but suitable personal and technical circumstances are needed. Key words:

Knee prosthesis – Adverse effects; Prosthesis failure; Arthroplasty, replacement – Adverse effects; Reoperation;

BEVEZETÉS Az unicondylaris protézis, más néven szánkóprotézis beültetés az egyik leggyakrabban elvégzett térdízületi endoprotetikai beavatkozás. Magyarországon különös jelentõséget adott a módszernek az a tény, hogy a 90-es évek elejéig - modern totál condylaris protézisek hiá nyában - gyakorlatilag az egyetlen érdemben elvégezhetõ térdízületi protetikai beavatkozás ez volt. Hazánkban a nemzetközi átlaghoz viszonyítva nagyobb arányban kerültek beültetés re szánkóprotézisek, gyakran kiterjesztett indikációval. A mûtét várható eredményeit negatív irányban befolyásolhatja, hogy a hazánkban elterjedten alkalmazott unicondylaris protézis típus nem felel meg minden szempontból a modern elvárásoknak, különösen az implantáció standardizáltságának hiánya okozhat problémát. 48

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2001. 44. 1.

A nagy számban elvégzett szánkóprotézis-beültetések után egyre gyakrabban válik szüksé gessé ezek revíziója, többnyire totál condylaris protézisekkel, az unicondylaris arthroplasticát végzõ intézeteknek fel kell készülniük a sikertelen mûtétek megoldására is. A nemzetközi irodalomban megjelent, a szánkóprotetika revíziójával foglalkozó közlemények közül több is kimondja, hogy a totál protézisre történõ konverzió sikeresen elvégezhetõ (4, 6). A hazai irodalomban ismereteink szerint a témával kapcsolatos közlemény eddig nem jelent meg. Váczi és mtsai valamint Böröcz és Balogh beszámoltak ugyan az unicondylaris protetikával kapcsolatos eredményeikrõl, ezek a publikációk azonban szövõdményekrõl, il letve azok revíziós megoldásáról részleteiben nem szóltak (2, 12). Sólyom 1995-ben megje lent közleménye totál condylaris arthroplastica revíziójával kapcsolatban íródott (10). Egyéb revíziós térdprotetikai beavatkozásról szóló hazai írásról nincs tudomásunk. Közleményünk célja néhány érdekes esetünk kapcsán ismertetni az unicondylaris arthroplastica egyes szövõdményeinek megoldási lehetõségeit, valamint a totál protézisre tör ténõ konverzióval szerzett saját tapasztalatainkat. A nemzetközi irodalmi adatok tárgyalása mellett bemutatjuk revíziós mûtéteink rövid távú eredményeit. ESETISMERTETÉS 1. eset F. J. 68 éves férfi 1999-ben harmadik alkalommal feküdt klinikánkon. 20 évvel akkori bent fekvését megelõzõen jobb térdében mediális meniscectomia, illetve Baker-cysta eltávo lítás történt. 1991-ben a mediális compartmentben kialakult arthrosis miatt unicondylaris arthroplasticát végeztünk, patella gombprotézissel kiegészítve. A mûtét évekig tartó panasz mentességet eredményezett, felvételét megelõzõen két évvel azonban ismételt diffúz térdfáj dalmai jelentkeztek, laterális túlsúllyal. Fizikális vizsgálattal a jobb térdben 20 fokos genu varumot, 10 fokos flexiós kontraktúrából 90 fokig vihetõ fájdalmas flexiót és durva crepitatiót észleltünk. A röntgenfelvétel a laterális compartment arthrosisát és a szánkóprotézis kilazu lását mutatta (1. ábra). Konzervatív kezelésre panaszai csak átmenetileg reagáltak, ezért kli nikai felvétel és revíziós megoldás mellett döntöttünk. Mûtét során a protézis eltávolítása után a mediális tibia condyluson jelentõs defektus maradt vissza. Ennek pótlására egyrészt a laterális condylus reszekciója során nyert saját 1. ábra: 1. eset - Preoperatív kétirányú röntgenfelvétel a kilazult szánkóprotézisrõl


49

2. ábra: 1. eset – Kétirányú posztoperatív kontroll felvétel

2A

2B

spongiosát, másrészt egy 10 mm vastagságú, fém augmentációt (blokkot) használtunk fel. A protézis tibia komponensének stabilitása érdekében azt egy 15x60-as szár-hosszabbítással egészítettük ki.A femuron hagyományos, keresztszalag megtartó PFC (Johnson and Johnson) protézist alkalmaztunk. A patellagombot eltávolítottuk és a patellát spongializáltuk (2. ábra). A végtag tehermentesítése mellett a beteget mobilizáltuk, intenzív gyógytornában részesítet tük és eseménytelen posztoperatív szak után emittáltuk. A beteg egy évvel a mûtét után panaszmentes, segédeszköz nélkül járóképes. A térd mozgástartománya 0—110 fok közötti, tengelyállása fiziológiás. 2. eset K. I. 80 éves PCP-s nõbeteg 1999-ben esett át revíziós térdprotetikai beavatkozáson klinikánkon. Elõtte több alkalommal kezeltük. A rheumatoid arthritis okozta sokízületi de formitások közül mindkét oldali térdpanaszai domináltak, ezért 1977-ben, az akkor panaszo sabb, kifejezett instabilitást mutató jobb térdben arthrodesist végeztünk, mellyel jelenleg is panaszmentes. Ellenoldali, bal térde többszöri mûtéteken esett át: 1981-ben synovectomiát, 1988-ban — az akkori technikai lehetõségeknek megfelelõen — duocondylaris szánkóproté zis beültetést, majd 1990-ben a mediális implantátum kilazulása miatt annak cseréjét végez tük. Néhány évig tartó, relatív panaszmentesség után 1993-ban fájdalmai kiújultak, térdmoz gásai ismételten beszûkültek. A röntgenfelvétel már ekkor igazolta mindkét protézis kilazu lását. A betegnek felajánlottuk a totál condylaris implantátummal történõ revíziót, melyet akkor nem vállalt. A térd gyakorlatilag teljes járásképtelenséget okozó dezorganizációját kö vetõen jelentkezett a revíziós mûtétre. Fizikálisan enyhe varus állást, 5-70 fokos mozgástar tományt, 5-5 fok oldalirányú felnyílást és a patella magas állását észleltük. A röntgenfelvétel mindkét protézis kilazulását, a térd tejes dezorganizációját mutatta (3. ábra). A mûtét során a komponensek eltávolítása után elsõsorban a tibia condylusokon észlel50


tünk jelentõs csontvesztést (4. ábra). A femur relatíve kismértékû csonthiányára és a megtar tott hátsó keresztszalagra való tekintettel hagyományos, hátsó keresztszalag magtartó PFC protézis beültetése mellett döntöttünk. A tibián észlelt csonthiányt csontbankból származó, mélyfagyasztott spongiosával pótoltuk, a tibia komponenst egy 13x60 mm-es szárhosszabbí tással egészítettük ki (5. ábra). Eseménytelen posztoperatív szak során terhelés nélküli man kózás mellett rehabilitáltuk, majd emittáltuk. A beteg 8 hónappal a mûtét után két bottal önállóan járóképes, komoly panasza nincs, a mûtéti eredménnyel elégedett. A két bot használatára elsõsorban az ellenoldali térd elmereví tett állapota, illetve mindkét oldali coxarthrosisa miatt van szükség.

3A

4. ábra: 2. eset - A komponensek eltávolítása után visszamaradt jelentõs csontdefektus intraoperatív képe

3B

3. ábra: 2. eset - Preoperatív anteroposterior és oldalirányú röntgenképeken mindkét szánkó teljes kilazulása látszik

5. ábra: 2. eset - Posztoperatív kétirányú kontrollröntgen

5A Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2001. 44. 1.

5B 51

6. ábra: 3. eset - A mediális tibia condylus protézis alatti törése a röntgenfelvételen

3. eset M. S. 67 éves férfibeteg 1999-ben klinikánkon évek óta fennálló, konzervatív kezelésre nem szûnõ, mediális túlsúlyú térdpanaszok miatt eseménytelen szánkóprotézis beültetésen esett át. Zavartalan posztoperatív szak után, jó térdfunkciókkal emittáltuk. 2 héttel emisszióját követõen ott honában - a beteg elmondása szerint ko moly traumás elõzmény nélkül – a protetizált térdben hirtelen fájdalmai je lentkeztek, a végtagot terhelni nem tud ta. Kontroll röntgenfelvétel készült, mely a mediális tibia condylus törését írta le a protézis alatt (6. ábra). A bete get klinikánkra visszavettük és megfe lelõ elõkészítést követõen revíziót vé geztünk. A tibia condylus elülsõ kéthar mada a szánkóprotézis tibialis komponensével együtt egy darabban le tört, ennek visszahelyezése nem volt le hetséges. Hátsó keresztszalag megtartó totál condylaris protézis beültetése mel lett döntöttünk.A tibián kialakult defek tust - a csont megfelelõ kialakítását kö vetõen - csontbankunkból származó masszív mélyfagyasztott allografttal pó toltunk.Az allograftot megfelelõ formá ra történt kialakítás után, 3 db corticalis - illetve spongiosa csavarral rögzítettük (7. ábra). A rekonstruált tibiára ezt kö vetõen a hagyományos módon ültettük rá a totál condylaris cementezett proté zis tibia komponensét (8. ábra). A vég- 7. ábra: 3. eset - A csavarokkal rögzített allograft intraoperatív képe

52


8. ábra: 3. eset Posztoperatív anteroposterior és oldalirányú röntgen a protézisrõl és az allograftról

8A

8B

tag tehermentesítése mellett a beteget a 2. posztoperatív napon mobilizáltuk és eseménytelen kórházi tartózkodás után emittáltuk. 6 hónappal a mûtét után a beteg a végtagot terhelve, ellenoldali térdarthrosisa miatt idõszakosan egy botot használva járóképes, panasza nincs, térdflexiója 100 fokig vihetõ. 4. eset F. D. 59 éves nõbetegnél 1995-ben történt klinikánkon genu varum talaján kialakult, mediális ízrésre lokalizált térdarthrosis miatt unicondylaris protézis beültetés a jobb térdbe. Mûtétet követõen folyamatosan panaszmentes volt, térde 0—110 fok között mozgott, segéd eszköz nélkül járt.Ambulanciánkon akut panaszokkal jelentkezett: aznap reggel felkelés köz ben operált térdében roppanást, mediálisan éles fájdalmat érzett. A végtagot terhelni és a tér det mozgatni nem tudta. Röntgenfelvétel készült, mely a protézis femoralis komponensének törését igazolta, ezért osztályos felvétel és revíziós beavatkozás mellett döntöttünk (9. ábra). 9. ábra: 4. eset A törött femoralis komponens röntgenképe.

9A Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2001. 44. 1.

9B 53

Mûtét során a törött femoralis komponens és a tibia plató eltávolítása, valamint a proté zis beültetéshez szükséges reszekciók elvégzése után csontdefektust gyakorlatilag nem ész leltünk, ezért spongiosa plasztika nélkül lehetséges volt az implantáció. A primer beültetéssel szinte teljesen megegyezõ szituáció miatt hagyományos, hátsó keresztszalag megtartó proté zist (PFC Sigma) tudtunk alkalmazni, revíziós kiegészítésekre nem volt szükség (10. ábra). A primer beültetéseknél alkalmazott rehabilitációs programot követõen emittáltuk. A beteg 6 hónappal a mûtét után segédeszköz nélkül önállóan járóképes, panasza nincs, a térd mozgástartománya 0—110 fok közötti.

10. (a-b) ábra: 4. eset - Posztoperatív kétirányú kontrollfelvétel

MEGBESZÉLÉS Annak ellenére, hogy a nemzetközi gyakorlat is alátámasztja a szánkóprotetika létjogo sultságát, az unicondylaris protézisek hosszú távú eredményei kérdésesek. A nagy számban beültetett hazai protézis konstrukciós hibái és az anyagminõség problematikája elõrevetíti az ilyen implantátumok revíziós rátájának jövõbeni emelkedését. Az unicondylaris protézisek revíziós kérdéseivel foglalkozó nemzetközi közlemények száma relatíve limitált. A publikációk nagy része foglalkozik az eredménytelenség okaival (1, 4, 5, 6, 9, 11). A revíziók többnyire az arthrosis progressziója, a polyethylen kopása, a komponensek aszeptikus kilazulása és törése valamint patellofemoralis panaszok kialakulá sa miatt történnek. Betegeinknél is ilyen problémákkal találkoztunk, a 3. esetünknél megfi gyelt tibia töréshez hasonló komplikációról nem olvastunk közlést. A primer beültetés és a revízió között eltelt idõ függ a szövõdmény jellegétõl, az átlag értéket a különbözõ szerzõk 52 és 79 hónap között adják meg (1, 4, 6, 9). Saját beteganya gunkban 3 késõi csere (2 aszeptikus lazulás, 1 protézistörés) történt átlagban 85 hónappal a mûtét után. Lewold és mtsai kihangsúlyozták, hogy a szánkóprotézist totál protézisre célszerû revi deálni, az ismételt unicondylaris arthroplastica eredményei rosszak (7). Saját beteganyagunk alapján a konklúzió megerõsíthetõ: 2. esetünknél eredménytelen volt a korábban elvégzett uni-uni konverzió. A protézis cseréjének fõ problematikája az implantátum eltávolítása után, szinte min54


den mûtét során megfigyelhetõ csontdefektus, elsõsorban a tibián. Többen is igen magas arány ban találtak szignifikáns csonthiányt: Padgett és mtsai. a mûtétek 76%-ában (8), Swank és mtsai 6 beteg közül 5-nél (11), Barrett és Scott pedig eseteik felénél kényszerültek a csontde fektus valamilyen augmentációjára (1). Ezzel szemben áll Palmer és mtsai véleménye, akik egy betegnél sem figyeltek meg csontdefektust, igaz az általuk revideált szánkóprotézis ce ment nélküli volt (9). Saját betegeink közül háromnál találtunk kisebb-nagyobb csonthiányt a tibián, valamennyi esetben ennek augmentációja volt szükséges. E tapasztalatok egyértel mûen felhívják a figyelmet arra, hogy már a primer unicondylaris arthroplasticánál célszerû a takarékos csont reszekcióra és visszafogott cementezésre törekedni. A csontdefektus pótlása többféle módszerrel is lehetséges. Cameron és Hunter, vala mint Padgett és mtsai is javasolták a csontcementtel történõ kitöltést, utóbbiak azonban ki emelték, hogy a nagy defektusok cementtel történõ feltöltése a revízió sikertelenségéhez ve zetett (3, 8). Az újabb keletû közlemények szerzõi a cement ilyen célú használatát nem ajánl ják, a legtöbben a defektus saját- vagy csontbankból származó csonttal való pótlását írták le (1, 4, 6, 8). A klinikánkon mûködõ csontbank jó feltételeket teremt az allogen csont használa tához, amit 3 esetben alkalmaztunk. Kis defektusoknál célszerû spongiosus csontot használ ni, ez gyakran a reszekált darabokból kinyerhetõ saját csonttal is elvégezhetõ. 3. esetünkhöz hasonló, nagy defektusok esetén masszív strukturális csont kell, ami csak csontbankból old ható meg. Kisebb hiányok pótlására többen is javasolták a különbözõ fém augmentációk hasz nálatát (4, 6), melyekkel mi is pozitív tapasztalatokat szereztünk. A választandó implantátumot illetõen csak kevesen adták közre tapasztalataikat, e szer zõk kiemelték, hogy a konverzió többnyire megoldható a hátsó keresztszalagot megtartó pro tézisekkel (1, 4, 6). Véleményünk ezzel egyezõ, az ilyen betegeknél gyakran intakt szalag rendszer mellett hagyományos implantátummal is elvégezhetõ a revízió, LCP helyettesítõ protézisre csak ritkán van szükség. A tibia csontdefektusa azonban gyakran szükségessé teszi a tibia komponens kiegészítését intramedulláris szárral, lehetõleg cementezett formában. Ezt a véleményünket az irodalmi adatok is megerõsítik (1, 3, 4). A mûtétet követõ utánkezelésrõl, a protézis terhelhetõségérõl csak egy adatot találtunk az általunk olvasott irodalomban. Cameron és Hunter 6 hét mankózást alkalmaztak azoknál a betegeknél, akiknél csont beültetés történt (3). Úgy gondoljuk, hogy csontpótlás esetén java solt a végtag mankóval történõ tehermentesítése, amit betegeinknél 8 hétig alkalmazunk. Bár eseteink után követési ideje viszonylag rövid, összefoglalásként mégis elmondhat juk, hogy a bemutatott 4 eset igazolja azt az irodalmi véleményt, miszerint az unicondylaris protézis totál protézisre történõ konverziója biztonsággal elvégezhetõ. Valamennyi esetünk nél jó rövidtávú eredményekkel, szövõdmények nélkül tudtuk a protézist cserélni. Az ilyen mûtétek azonban technikailag nehezebbek a primer totál arthroplasticánál, ezért csak megfe lelõ technikai (csontbank, revíziós instrumentárium és implantátum elérhetõsége) és szemé lyi felkészültség mellett javasoljuk elvégezni. IRODALOM 1. Barrett W. P., Scott R. D.: Revision of failed unicondylar unicompartmental knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1987. 69-A: 1328-1335. 2. Böröcz I., Balogh Zs.: Térd arthroplastica szerepe a juvenilis chronicus arthritises (JCA) betegek kezelésében. Magy. Traumatol. Orthop. 1995. 38: 145-151. 3. Cameron H. U., Hunter G. A.: Failure in total knee arthroplasty. Mechanisms, revisions and results. Clin.Orthop. 1982. 170: 141-151.


55

4. Gill T., Schemitsch E. H., Brick G. W., Thornhill T. S.: Revision total knee arthroplasty after failed unicompartmental knee arthroplasty or high tibial osteotomy. Clin.Orthop. 1995. 321: 10-18. 5. Harilainen A., Sandelin J., Ylinen P., Vahvanen V.: Revision of the PCA unicompartmental knee. 52 arthrosis knees followed for 2-5 years. Acta Orthop. Scand. 1993. 64: 428-430. 6. Levine W. N., Ozuna R. M., Scott R.. D., Thornhill T. S.: Conversion of failed modern unicompartmental arthroplasty to total knee arthroplasty. J. Arthroplasty 1996. 11: 797-801. 7. Lewold S., Robertsson O., Knutson K., Lidgren L.: Revision of unicompartmental knee arthroplasty. Outcome in 1,135 cases from the Swedish Knee Arthroplasty study. Acta Orthop. Scand. 1998. 69: 469-474. 8. Padgett D. E., Stern S. H., Insall J. N.: Revision total knee arthroplasty for failed unicompartmental replacement. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-A: 186-190. 9. Palmer S. H., Morrison P. J. M., Ross A. C.: Early catastrophic tibial component wear after unicompartmental knee arthroplasty. Clin. Orthop. 1998. 350: 143-148. 10. Sólyom L., Vajda A., Kovács Gy.: Teljes felszínpótló térdprotézis után kialakult nagyfokú instabilitás megoldása „PFC Modular” térdprotézissel. Magy. Traumatol. Orthop. 1995. 38: 387-389. 11. Swank M., Stulberg S. D., Jiganti J., Machairas S.: The natural history of unicompartmental arthroplasty. Clin. Orthop. 1993. 286: 130-142. 12. Váczi G., Udvarhelyi I., Sarungi M.: Térdízületi arthroplastica-eredményeink. Magy. Traumatol. Orthop. 1996. 39: 281-289.

Dr. Than Péter Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság u. 13.

A Nemzetközi Rehabilitációs Társaság kitüntette Kullmann Lajos professzort, a szervezet magyarországi titkárát A múlt évben Rio De Janeiroban lezajlott Rehabilitation International világkongresszu son a nemzetközi társaság végrehajtó bizottsága Kullmann Lajos professzort tüntette ki a nemzetközi társaság Elnöki Díjával (Rehabilitation on International Presidental Award). A végrehajtó bizottság döntése egyhangúlag született, és amikor Kullmann Lajos távollétében a kongresszusi plenáris ülésen ismertették a döntést, a kongresszus résztvevõi nagy tapssal fogadták. Mind a kitüntetés, mind pedig a taps elismerését jelentette annak a több évtizedes tevékenységnek, melyet Kullmann Lajos kifejtett a rehabilitáció nemzetközi, és ezen belül magyarországi fejlõdéséért, mint a Rehabilitation International magyar nemzeti titkára. A nemzeti titkári értekezletet tehát elsõsorban azért tartották immáron másodszor Budapesten, hogy a díjat személyesen adhassák át Kullmann Lajos professzornak. Tisztelettel gratulálunk Kullmann Lajos professzornak kitüntetéséhez. Dr. Vízkelety Tibor fõszerkesztõ 56


A Magyar Imre Kórház Baleseti Sebészeti Osztály, Ajka, közleménye

Gyermekkori traumás izolált csípõficam (Esetismertetés) DR. BALATINCZ PÉTER, DR. MILKOVICS RÓKUS, DR. HORVÁTH BÉLA Érkezett: 2000. július 28.

ÖSSZEFOGLALÁS A gyermekkorban elõforduló traumás, törés nélküli csípõficam meglehetõsen ritka. A szerzõk erre a ritkán elõfor duló gyermekkori traumatológiai kórképre szeretnék felhívni a figyelmet, általuk kezelt eset alapján. Kitekintést adnak a közelmúlt hasonló esetinek hazai és nemzetközi irodalmára. Kulcsszavak:

Csípõficam; Gyermekkor;

P. Balatincz, R. Milkovics, B. Horváth: Isolated traumatic dislocation of the hip in a child The traumatic dislocation of the hip without a fracture in children is very rare. The authors would present this uncommon injury based on their own experience. They give a review the Hungarian and international literature of similar cases from the past few years. Key words:

Hip dislocation; Manipulation, orthopaedic; Child;

BEVEZETÉS A gyermekekre általában jellemzõ, hogy ízületi tokjuk és szalagjaik igen erõsek és rit kán szakadnak el. Erõszakos hatások, ütések, csavarások gyakrabban vezetnek törésekhez, epiphyseolysishez, mint ficamhoz (6, 7). ESETISMERTETÉS 1996. II. 26-án 20:30 perckor az Országos Mentõszolgálat szállítja ambulanciánkra M. R. 6 éves kapolcsi kislányt, aki szánkózás közben sérült. Anamnézisében gyermekkori csípõ ficam, Pavlik-hám, abductiós készülék viselése nem szerepelt. A gyermeknek csípõtáji pana szai nem voltak. Ambulanciánkra érkezéskor a kislány bal alsó végtagja csípõben, térdben flektált, csípõben berotált, addukált helyzetben rugalmasan rögzített volt. (1. ábra) Erõs fáj dalmat panaszolt. A fájdalmas rögzítettség miatt csak összehasonlító A-P csípõ röntgenfelvételt tudtunk készíteni, amely a bal oldali hátsó-felsõ ficam gyanúját megerõsítette. (2. ábra) Felvételt, elõkészítést követõen, rövid narkózisban repozíciót végeztünk. Az alsó végtagot az ellenoldalihoz rögzítettük, ágynyugalmat rendeltünk. Kontroll vizs gálat során a csípõ stabilitása helyreállt, reluxatiós hajlamot nem mutatott. A vápaporc sérü lés kizárására a sérülést követõ 8. napon MR vizsgálatot végeztünk, mely combcsont mögött elhelyezkedõ haematomát mutatott ki. Porckárosodás nem igazolódott. (3. ábra) Fokozatos mobilizálás mellett rögzítés nélkül a sérülését követõ 16. napon otthonába bocsátottuk. 2 és féléves panaszmentes idõszak után hívtuk vissza kontroll vizsgálat céljából, melyMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2001. 44. 1.

57

nek során ap. medence felvételt, mindkét oldali Lauenstein felvételt készítettünk (4. ábra). A felvételeken femurfej necrosisra utaló jel, fejlõdésbeni elmaradás nem ábrázolódik, amely a vérellátás intaktságára utal. Funkcionális vizsgálattal teljes mozgásterjedelmû, panaszmen tes csípõt találtunk (Steward-Mildford beosztás szerint: kiváló) (13) (5. ábra). A rögzítés idejének egyes szerzõk 4-6 hetet javasolnak, a teljes terhelést csak 3 hónap után engedik meg (12). Mivel esetünkben a csípõ reluxatiós hajlamot nem mutatott, MRI-vel az ízület porcos képleteinek sérülése nem igazolódott, lehetõ legrövidebb idejû rögzítést al kalmaztunk és korai terhelés nélküli végtagtornát kezdtünk. 1. ábra

2. ábra

3. ábra: a, b

A

58

B


4. ábra

5. ábra

MEGBESZÉLÉS Az összes ficamok 2-5%-a csípõficam. A csípõficamok 5%-a fordul elõ 14 év alatti gyermekekben. Ebben a korosztályban a fiú-lány arány 3:1. Leggyakrabban hátsó (posterior) ficam alakul ki. Ennek oka valószínûleg az, hogy ebben a korban az acetabulum pereme még nem csontosodott el, valamint, hogy a vápa ezen a területen laposabb (9, 10) A posterior ficamokat Thompson-Epstein szerint a diszlokációt kísérõ melléksérülések alapján öt cso portra oszthatjuk (I. táblázat) (12).

I. táblázat Hátsó csípõficamok Thompson-Epstein szerinti beosztása I. típus

Törés nélküli vagy minimális hátsó acetabulum perem sérüléssel járó ficam.

II. típus

Acetabulum hátsó peremének törése, nagy törtdarabbal.

III. típus Darabos acetabulum töréssel járó ficam. IV. típus Acetabulum perem és a vápafenék törésével járó ficam. V. típus

A femurfej diszlokált törésével járó ficam.

Gyermekkorban a csípõficamot kísérõ epiphyseolysis irodalmi ritkaság (10), a kísérõ acetabulum sérülés gyakorisága is alacsony (12). Valamennyi szerzõ egyetért abban, hogy a 6 év alatti gyermekekben általában banális erõbehatás (mint például a vizes talajon való elcsúszás) következtében alakul ki a ficam. A sérülést legtöbbször flektált, berotált, addukált csípõnél a femur hossztengelyében ható erõ hozza létre (4, 5, 7). A csípõficam diagnózisában fontos szerepet játszik, a kétirányú röntgenfelvétel. A kí sérõ sérülések kimutatására CT illetve MRI vizsgálat ajánlott. Az utóbbi vizsgáló eljárások a hagyományos röntgen technikával ki nem mutatható, leszakadt, ízületbe sodródott, csontos, porcos fragmentumok kimutatásában játszanak fontos szerepet, és valamely vizsgálat elvég zése kötelezõ fedett repozíciót követõ csípõ panaszok esetén (2). Ízületi idegentest jelenléte mûtéti indikáció! Szerepet játszik az ízület fájdalmasságában, korai arthrosishoz vezet. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2001. 44. 1.

59

KAZUISZTIKÁK. Térdízületi unicondylaris protézis cseréje totál condylaris protézissel

Recommend Documents