JUDUL : SINDROM THORAKS OUTLET Karl-August Lindgren,MD,PhD Sinonim
Sindrom Tulang Rusuk Cervical Sindrom Costoclavicular Sindrom Calenus Auticus
ICD-9 Code 353.0 Thoracic Outlet Syndrome
Definisi Sindrom
toraks outlet adalah gejala kompleks yang disebabkan oleh
kompresi atau iritasi struktur neurovaskular ketika mereka meninggalkan dinding toraks melalui outlet sempit. Outlet toraks berisi banyak struktur dalam ruang tertutup. Dasar outlet toraks dibentuk oleh tulang rusuk pertama dan fasia sibson, yang melekat pada proses melintang dari vetebra serviks ketujuh, pleura dan tulang rusuk pertama. Outlet superior dibatasi oleh otot subclavius dan klavikula, di anterior dibatasi oleh otot scalene anterior dan posterior oleh otot scalene tengah. Pleksus brakialis dan arteri subclavian melewati tulang rusuk pertama antara otot scalene anterior dan tengah (Fig. 91 – 1) Kompresi neurovaskular terjadi paling sering pada tiga tingkat:
di outlet toraks superior,bagian posterior dibatasi oleh tulang belakang,
anterior oleh manubrium, dan lateral oleh tulang rusuk pertama di masa vakum costoscalene, anterior dibatasi oleh otot scalene anterior, posterior oleh otot scalene tengah, dan bagian caudal dengan tulang rusuk
pertama; dan di bagian costoclavicular, berbatasan lateral oleh tulang selangka, posterior oleh scapula, dan medial dengan tulang rusuk pertama. Gejala klinis dari sindrom outlet toraks dibagi ke dalam kategori
berdasarkan struktur tekanan. Sindrom outlet toraks neurologis sering disebabkan
1
oleh distal akar C8-T1 atau proksimal fiber yang lebih rendah dari pleksus yang membentang di atas sebuah congenital band yang kencang yang membentang dari ujung tulang rusuk dasar serviks ke tulang rusuk pertama. Bentuk paling umum dari sindrom outlet toraks adalah sindrom outlet toraks neurologis yang diperdebatkan. Istilah diperdebatkan telah dipilih karena begitu banyak dari prinsip-prinsip dasar dari sindrom ini dalam perdebatan. Gejala yang disebabkan oleh vena kompresi murni (sindrom outlet toraks vena) terjadi di 1,5% dari pasien dan diwujudkan sebagai Trombosis vena subclavian aksilaris, biasanya pada pasien muda yang terlibat dalam aktivitas fisik yang kuat yang menekankan gerak lengan dan bahu atas (seperti kriket, Tenis, dan baseball). Sindrom outlet toraks arteri sangat langka dan dapat diduga jika pasien dengan claudicatio lengan, dingin, dan iskemia jari atau tangan. Individu yang memiliki abnormalitas tulang atau variasi fibromuscular di ruang ini dan mengalami trauma memiliki risiko pengembangan dari sindrom outlet toraks.Variasi anatomi dan anomali mungkin memainkan peran sekunder pada etiologi. Congenital band dan ligamen yang diamati pada sebagian besar pasien sindrom outlettoraks, dan sembilan jenis yang berbeda telah diakui. Dalam sebuah studi kadaaver, hanya 10% memiliki anatomi Co-financing normal, dan disarankan pada fiber band yang mempredisposisi untuk gejala sindrom outlet toraks setelah stres atau cedera. Variasi dalam pleksus brakialis yang mungkin mempengaruhi gejala-gejala dari sindrom outlet toraks juga disajikan. Servikal iga dianggap sebagai faktor predisposisi; Namun, servikal iga ada sejak lahir. Pada 80% pasien dengan tulang rusuk servikal, gejala tidak berkembang sampai setelah injury leher. Sindrom outlet toraks pasca-traumatic telah disajikan dalam beberapa artikel. Menurut Roos, anomali yang selalu menjadi alasan di balik gejala sindrom outlet .toraks. Namun, hanya sedikit bedah lainnya telah mengamati anomali tersebut. Dalam kasus
tulang rusuk pertama, costovertebral dan
costotransverse memungkinkan jumlah rotasi berlangsung sepanjang sumbu panjang tulang rusuk. Selain itu, tulang rusuk ini telah melekat pada anterior dan tengah scalene otot, bergerak dengan meningkatkan thorax atau oleh meregangkan dan berputar pada servikal tulang belakang. Akibatnya, tulang rusuk pertama ini lebih stres dan tegang daripada salah satu rusuk lainnya, dan terbesar pada sendi
2
costotransverse. Perubahan osteoarthritic yang ditemukan lebih sering di sendi costotransverse dari tulang rusuk pertama. kurangnya ligamen pendukung unggul mungkin menjelaskan mengapa ini sendi tulang rusuk pertama yang relatif lebih lemah daripada tulang rusuknya. Ketinggian iga selama inspirasi meningkatkan diameter anteroposterior thorax atas. Jangkauan gerak ini berkurang pada orang tua. Gangguan fungsi aperture toraks atas akan mempengaruhi gejala-gejala sindrom outlet toraks. Subluxation dari tulang rusuk pertama pada sendi costotransverse menyebabkan gerakan terbatas pada tulang rusuk pertama. Pad ma pasien dengan sindrom outlet toraks, C8 dan T1 akar saraf yang paling sering terkena. Akar ini merupakan bagian dari pleksus brakialis terdekat sendi costotransverse. Ganglion stellate terletak di sekitar sendi costotransverse pertama dan memiliki banyak koneksi ke akar C8 dan T1. Minimal trauma berhubungan dengan pekerjaan berulang yang statis, terutama pada wanita muda, dapat menyebabkan stres abnormal di atas aperture dan tulang rusuk pertama buruk stabil dapat subluxate pada sendi costotransverse. Subluxation pada sendi costotransverse pertama dapat mengiritasi akar saraf C8 dan T1 muncul di depan bersama ini. Iritasi ini bisa menjelaskan rasa sakit didominasi subjektif dan kehilangan sensori dalam distribusi ulnar. Kelemahan dari tangan dan berbagai gejala sindrom nyeri regional yang kompleks yang menyerupai dapat dijelaskan oleh iritasi ganglion stellate.
Gejala Sindrom outlet toraks neurologis menyajikan riwayat panjang gejala sensori terutama di sepanjang lengan medial, terkait dengan kelemahan tangan dan kerusakan, terutama dari otot-otot tenar (Fig 91-2). Diatas adalah jenis pleksus disajikan oleh Roos, terasa nyeri selama pleksus brakialis meradiasi dari telinga, melalui daerah servikal anterior, atas klavikula ke bagian atas dada, posterior ke daerah rhomboid dan area scapula, melintasi trapezius, dan ke luar lengan ke aspek radial lengan distribusi C5-6. Pada jenis pleksus bawah, nyeri dirasakan di fosa supraclavicular dan infraclavicular, meradiasi ke bagian atas dari belakang dan dari kulit aksila ke lengan bagian dalam sepanjang distribusi saraf ulnar. 3
Sebaliknya, sindrom outlet toraks neurologis membantah memiliki satu pun karakteristik ini. Gejala yang paling umum adalah rasa sakit dan parestesia pada distribusi ulnar dan mati rasa, kesemutan, kelemahan, atau disfungsi tangan. Daftar gejala menghubungkan sindrom outlet toraks neurologis yang panjang. Pasien sering diberitahu oleh dokter mereka bahwa gejala mereka yang berlebihan atau keluhan mereka tidak nyata. Kondisi dingin, mudah kelelahan, iskemia jari atau tangan dan pucat yag bertambah dianggap gejala dari arteri. Pembengkakan, perubahan warna dan perasaan berat di tangan dianggap gejala dari vena. Pembengkakan, hyperesthesia, warna, dan alternatif dingin alternatif dan hangat juga bisa menjadi tanda-tanda sindrom nyeri regional yang kompleks. Traksi pada ganglion stellate juga telah dianggap sebagai kemungkinan penyebab nyeri pada pasien ini. Secara umum, ketiadaan terjadinya emboli perifer, kebanyakan 'gejala vaskular' atau '’Fenomena Raynaud' mungkin mengakibatkan iritasi saraf simpatis bukan dari kompresi dari arteri subclavia outlet toraks. Fitur umum gejala adalah intermiten dan provokasi melalui penggunaan lengan atas setingkat bahu. Perburukan dari gejala sering terjadi setelah dan bukan selama latihan.
Pemeriksaan Fisik Diagnosis sindrom outlet toraks adalah klinis, yang didasarkan pada riwayat yang terinci dan pemeriksaan fisik. Ini membutuhkan waktu dan usaha. Bertahun-tahun tidak bisa pasien.
Pada
diagnosis dan terapi inefektif bayak terjadi pada
pemeriksaan
fisik,
individu
secara
keseluruhan
harus
dipertimbangkan. Harus diingat bahwa banyak pasien memiliki beberapa keluhan psikologis. Pemeriksaan klinis menyeluruh termasuk penjelasan yang logis untuk gejala yang sering akan meringankan beban psikis. Pemeriksaan fisik dimulai dari inspeksi pada bagian leher, bahu, dan ekstremitas atas. Warna, atrofi otot, edema, suhu dan kuku akan diperiksa. Pemeriksaan ini memerlukan pasien untuk diperiksa secara cermat dengan melepaskan pakaian. Tulang belakang leher kemudian diperiksa untuk menyingkirkan gejala servikal original yang disebabkan oleh cakram servikal atau foramen spondylarthrotic intervetebral. Distribusi radikulasi nyeri yang khas di
4
C5-C8 menunjukkan bahwa iritasi akar saraf ada. Distribusi lokal nyeri dengan ekstensi leher menunjukkan masalah sendi facet. Pemeriksaan neurologis dilakukan termsuk tes sensorik,tes kekuatan otot (CS-8), dan refleks. Tanda tinel (tinel sign) untuk menyingkirkan Carpal Tunnel Sindrom. Palpasi dari nerves medial, ulnar dan radial dari aksila ke tangan dapat menunjukkan nyeri tekan. Nyeri tekan ini akan hilang jika terapi yang berhasil diberikan. Hampir semua uji klinis pada pemeriksaan pasien dengan sindrom toraks outlet bertujuan untuk memprovokasi gejala yang dirasakan oleh pasien, anggapan bahwa struktur yang mengompresi dapat memicu menyebabkan ternyadinya iritasi bundel neurovaskular di daerah outlet toraks selama tes. Manuver tersebut tidak dapat diandalkan secara umum.15 Uji klinis ekstensif digunakan adalah tes Adson.16 Pasien duduk, tangan bertumpu pada paha, Kedua pulse radial yang secara bersamaan diraba. Selama inspirasi paksa, hyperekstensi leher, dan memutar kepala ke sisi yang terkena, Pulse radialis tidak teraba, dan Auskultasi dilakukan untu k supraclavicular bruit. Tes telah berubah selama bertahun-tahun. Pada tahun 1927, saat Adson menggambarkan tesnya, perubahan vaskular dianggap pathonomonic dari sindrom outlet toraks. Kemudian, neurologis perubahan terjadi lebih sering daripada pembuluh darah, dan ini dapat dideteksi lebih baik ketika kepala dirotasikan kontralateral daripada sisi ipsilateral, seperti yang awalnya dijelaskan Nadi radialis oblierasi atau subsclavian bruit ditemukan dalam 69% dari pasien normal. Semua studi dengan jelas menunjukkan bahwa pulse obliteration dengan lengan dan kepala pada berbagai posisi normal mencari dan tidak ada kaitannya dengan sindrom outlet toraks. Dalam tes hyperabduction, gejala yang direproduksi oleh hyperabduction lengan. Namun, lebih dari 80% dari individu normal mengalami obliterasi dai pulse radialis selama tes ini. Dalam manuver militer yang berlebihan, juga disebut tes eden, gejala yang direproduksi dengan menarik kembali acromioclavicular bersama dalam posisi militer yang berlebihan \"attention\". Sruktur neorovascular dapat dikompresi antara tulang rusuk pertama dan klavikula, tanpa faktor predisposisi anatomi. Manuver ini juga disebut sebagai
5
tes costoclavicular. Arteri kompresi ditemukan dalam 60% asimptomatik pada individu yang melakukan tes ini. Pada tes rotasi abduksi-eksternal, juga disebut roos tes atau elevated arm stress test (EAST), tangan berada di posisi 'stick up ' dan kemudian berulang kali dibuka dan ditutup selama 3 menit. Roos pertama menggambarkan prosedur ini pada tahun 1966, ia menganggap gejala menjadi kompresi arteri dan plexus brachialis dan prosedur ini disebut sebagai tes claudicatio. Pada tahun 1974, Roos yakin sindrom outlet toraks itu adalah neurologis daripada pembuluh darah tetapi pernyataan bahwa prosedur EAST adalah prosedur yang paling dapat diandalkan. Roos juga telah mengklaim bahwa prosedur EAST memiliki spesifisitas yang besar, dengan hasil positif pada sindrom outlet toraks tapi aecara umum hasil negatif pada CTS dan radiculopathy servical. Namun, dalam sebuah studi kontrol, ditemukan bahwa prosedur EAST merupakan tes yang baik untuk CTS. Hasilnya positif 92% pasien dengan CTS dan 74% dari kontrol normal. Posisi kompresi selama semua tes ini adalah fenomena umum dalam subyek normal, dan pengurangan pulse pada tes Adson, manuver costoclavicular dan tes hyperabduksi dianggap normal daripada yang patologis. Tidak ada tes yang secara tegas menetapkan ada atau tidak adanya sindrom thoraks outlet torak. Tulang rusuk dan rekan-rekannya digunakan pada “indeks sindrom thoraks outlet” untuk menetapkan diagnosis sindrom outlet toraks. Menurut penulis ini, pasien dengan sindrom outlet toraks harus memiliki setidaknya tiga dari empat gejala atau tandatanda: 1. Riwayat perburukan gejala dengan lengan dalam posisi elevasi 2. Riwayat parasthesia pada segmen C8-T1; 3. Nyeri tekan pada pleksus supraclavicula brachial; dan 4. positif 'hand-up' (rotasi abduksi-eksternal) pada hasil tes. Fungsi aperture toraks atas harus dianalisis dengan tes rotasi cervical lateral fleksi. Tes ini dilakukan sebagai berikut. Tulang belakang cervical pada posisi netral pertama secara pasif dan secara maksimal diputar dari sisi yang
6
sedang diperiksa, dan kemudian, dalam posisi ini, perlahan tertekuk sejauh mungkin, bergerak telinga ke arah dada. Hal ini dilakukan di kedua arah. Pembatasan bloking gerakan bagian lateral fleksi menunjukkan hasil tes positif; gerakan bebas menunjukkan hasil tes negatif (Fig. 91-3). Tes ini menunjukkan kelainan fungsi aperture dada bagian atas. Tes ini merupakan indikasi subluxation dari tulang rusuk pertama pada sendi costotransverse. Tes telah digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang tidak mendapatkan dari operasi serta membaik dalam follow up 2 tahun setelah pengobatan konservatif. Pada seri operasi, itu merupakan hipotesis yang tersisa, tonggak tulang rusuk pertama subluxation dan itulah sebabnya gejala bertahan setelah operasi. Pentingnya panjang tonggak yang tersisa juga telah ditekankan oleh penulis lain. Ini merupakan kewajiban untuk menganalisis fungsi aperture toraks atas dan tidak hanya mengandalkan manuver provokatif yang dapat mengakibatkan intervensi bedah tidak perlu
Keterbatasan Fungsi Pasien dengan gejala dari sindrom outlettoraks memiliki kesulitan dalam bekerja dengan gerakan horisontal, seperti membersihkan jendela dan memasang tirai. Pekerjaan statis, seperti bekerja dengan keyboard, mungkin akan sulit karena parestesia dan kesulitan dalam mengontrol gerakan lengan. Banyak pasien tidak dapat "bergantung" di tangan. Tidur terganggu karena rasa sakit dan kesemutan setelah mengerahkan tenaga pada siang hari.
Studi diagnostik Pemeriksaan radiologis dalam sindrom outlet toraks dapat mendeteksi melalui rusuk servikal,anomali tulang pada tulang rusuk pertama atau kedua, tumor, atau “droopy shoulder”sindrom. Insiden kompresi arteri dari klinis yang signifikan sangat rendah, dan arteriografi tidak boleh digunakan dalam diagnosis sindrom outlet toraks, kecuali pada pasien dengan tanda-tanda kompresi atau iskemia. Kompresi arteri kompresi dalam outlet toraks dapat dideteksi dengan ultrasonografi Doppler. Magnetic resonance imaging telah digunakan untuk mendeteksi anomali, tetapi ini tidak berhubungan dengan gejala. Pencitraan 7
resonansi magnetik fungsional menunjukkan jarak lebih kecil antara tulang rusuk pertama dan klavikula, tapi makna yang signifikan akan ditampilkan. Sebuah studi kineradiographic dapat mendeteksi gerakan abnormal struktur atas aperture, tetapi hal ini bisa dideteksi dengan tes klinis. Somatosensori membangkitkan potensi dapat komponen neurokompresi dari outlet toraks sindrom dan memberikan penilaian yang obyektif. Teori dari 'double-cash' sindrom menunjukkan bahwa kompresi saraf pada satu tingkat membuat saraf seluruh lebih rentan terhadap cedera kompresi pada tingkat lain. Gejala setelah operasi carpal tunnel yang tidak sukses menghilang setelah eksisi tulang rusuk pertama. Fenomena double-crush harus diambil catatannya dan pemeriksaan neurophystologic harus dilakukan untuk menyingkirkan kompresi saraf pada sisi distal dari outlet toraks, seperti saraf terjepit pada karpal tunnel.
Diangosa Banding
Radikulopati Sklerosis Multipel Syringomyelia Glenohumeral Instabililty Tumor cervical tulang belakang Pancoast Tumor Myofascial Pain Syndrome pada regio cervikal Trapazius Strain
Pengobatan Awal Setelah dilakukan pemeriksaan klinis secara keseluruhan dan berdasarkan riwayat penyakitnya, apa yang diduga seorang pemeriksa yaitu suatu gejala awal harus dijelaskan kepada pasien. Manajemen nyeri yang baik tidak hanya menggunakan obat penghilang rasa nyeri tetapi kebersihan sebelum tidur juga penting. Tim multiprofessional harus dikonsulkan sehingga semua modalitas terapi diperhitungkan. ini termasuk physiatrists, fisioterapis, terapis okupasi, pekerja sosial dan psikolog, juga harus ada kemungkinan untuk berkonsultasi dengan spesialis dalam, neurologi, psikiatri, bedah toraks dan ahli bedah saraf.
Rehabilitasi
8
Hasil terapi konservatif bervariasi antara studi yang berbeda. Program Séillstr6m's dan Celegin menghilangkan 83% pasien dengan gejala-gejala ringan tetapi hanya 9% dengan gejala berat. Bahkan tingkat kesuksesan 100% telah dilaporkan ( program physioterapy yang diawasi adalah program latihan evaluasi bahu pada delapan pasien). Hampir semua penulis telah menekankan latihan untuk meningkatkan postur tubuh pasien serta latihan yang memperkuat tempurung bahu (shoulder girdle). namun, hal ini sangat sulit untuk membandingkan penelitian-penelitian berbeda karena kriteria diagnosis yang jarang disebutkan, keparahan gejala bervariasi, dan hampir tidak pernah digambarkan jenis terapi.
Prosedur Selama 20 tahun terakhir, saya merekomendasikan dan menggunakan pendekatan multidisiplin. Terapi itu sendiri dimulai dari latihan bahu yang bertujuan untuk mengembalikan gerakan seluruh tempurung bahu (shoulder girdle) dan menyediakan lebih banyak ruang untuk struktur neurovaskular. Pemulihan dari gerakan dan fungsi tulang belakang leher sebagai berikut. Latihan yang bertujuan untuk mengaktivasi otot-otot scalene anterior, medial, dan posterior adalah bagian paling penting (Fig. 91-4). Latihan ini telah terbukti benar adanya malfungsi dari tulang rusuk pertama, sehingga untuk menormalkan fungsi rongga toraks atas dan memungkinkan gerakan normal tulang rusuk pertama. Peregangan otot-otot bahu melibatkan bagian atas otot-otot trapezius, otot-otot Sternokleidomastoid, levator scapulae dan otot-otot dada kecil. Latihan peregangan lebih lanjut diperlukan tergantung pada hasil klinis dalam tiap individu. latihan yang memperkuat otot serratus anterior harus disertakan sehingga meningkatkan stabilitas scapula. latihan nerve gliding yang digunakan untuk memulihkan mobilitas saraf. Pasien harus diamati dalam waktu yang lama karena umumnya terjadi kekambuhan. Dengan menggunakan program ini, saya menemukan bahwa 88,1% pasien merasa puas dengan hasilnya, yaitu gejala mereka telah hilang atau mereda atau penyebab gejala pasti sudah didiagnosis Follow-up selama 2 tahun ini direkomendasikan pada 87.9% kasus. Pasien disarankan untuk pensiun karena gejala utama ditemukan bisa menjadi ysng lainnya selain sindrom toraks outlet penyebab psikiatri, complex regional 9
syndrome. Polyneuropathy, multiple sclerosis, lainnya) Ini juga sudah ditekankan dalam penelitian. Terapi konservatif adalah pengobatan pilihan dalam sindrom toraks outlet karena aman dan dapat diimplementasikan sebagai program pengobatan sendiri . Jika gejala tidak mereda meskipun fungsi pulih, diagnosis banding harus ditinjau ulang. Fakta bahwa pengobatan konservatif kurang adekuat dan umumnya kambuh tidak boleh dianggap sebagai alasan untuk intervensi bedah. Bedah adalah pilihan yang tepat hanya jika ada tanda-tanda kehilangan motorik yang signifikan,
atrofi
atau
vaskular
trombosis.
aspek
Psikososial
harus
diperhitungkan. Hal ini sangat penting untuk mengevaluasi tingkat kecacatan yang disebabkan oleh gejala sindrom toraks outlet dan hubungannya dengan situasi kehidupan pasien dan kemampuan psikososial.
Pembedahan Cherington menyatakan bahwa pada tahun 1991, penting bagi ahli bedah dan dokter layanan primer harus menyadari kerancuan dalam mendiagnosa dan mengobati sindrom toraks outlet . Kerancuan ini memang dibenarkan karena beberapa alasan. Formulasi diagnosis dan pembedahan sindrom toraks outlet yang dilakukan di Amerika Serikat diperdebatkan dengan sindrom toraks outlet neurologis,
tidak
memiliki
kriteria
objektif
klinis,
radiologis,
atau
elektrodiagnostik. Adson memperkenalkan scalenotomy pada tahun 1927 sebagai sebuah pendekatan untuk meringankan susunan dari kompresi. Roos menyajikan reseksi transaxillary dari tulang rusuk pertama dan operasi ini mungkin merupakan
pendekatan
yang
paling
banyak
digunakan.
Pendekatan
Supraclavicular juga telah disajikan. Beberapa penulis mengklaim hasil management pembedahan adalah baik atau sangat baik pada lebih dari 90% dari pasien. bagaimanpun Penelitian yang berbeda sulit untuk dibandingkan karena berbagai kriteria yang digunakan untuk menilai hasilnya. Selain itu, jumlah pasien yang berkisar antara 26 sampai 1336 dan rentang waktu follow-up dari 1 bulan sampai 15 tahun. Beberapa penulis tidak menyatakan waktu rentang follow-up sama sekali. Pananganan pembedahan kombinasi menggunakan reseksi tulang rusuk pertama transaxillary dan scalenotomy transcervical dikatakan lebih efektif 10
daripada hanya salah satu diantaranya. Ada beberapa penelitian yang pemeriksaan lanjutannya telah dilakukan oleh pemeriksa independen yang tidak terlibat dalam prosedur pembedahan atau pemilihan pasien. Hal ini tampaknya mempengaruhi hasil setelah pembedahan. Antara prosedur pembedahan yang berbeda, scalenotomy tampaknya dapat mempercepat kesembuhan pasien. Cuetter dan Bartozek dan Lindgren telah mengevaluasi ulang pasien yang gagal diobati dengan pembedahan sindrom toraks outlet. Mereka menemukan bahwa dalam setiap kasus, penyakit lain atau gangguan fungsional menjelaskan tentang keluhan pasien. Kekambuhan setelah prosedur gagal merupakan masalah yang sulit dan susah diatasi pasien. Ini sangat mengenaskan bagi pasien yang telah dilaporkan memiliki perubahan nadi pada posisi provokatif dan tidak menimbulkan gejala lainnya. Bahkan temuan elektrodiagnosis abnormal sebelum operasi tidak bisa memprediksi hasil dari pembedahan. Hasil jangka panjang pembedahan untuk sindrom toraks outlet mungkin jauh lebih buruk daripada pencapaian awal. Pasien dengan gejala neurologis sistematis yang buruk memiliki hasil yang buruk setelah pembedahan dan sebaiknya pembedahannya harus ditolak atau setidaknya diberitahu bahwa hasil pasca operasi mungkin akan mengecewakan
Komplikasi penyakit yang potensial Sangat penting untuk mendeteksi pasien dengan sindrom toraks outlet pasca trauma. Ini akan memburuk gejalanya seperti penurunan kekuatan otot, meningkatkan rasa nyeri dan kesemutan di wilayah radicular, serta gangguan yang tidak spesifik seperti pusing dan nyeri wajah. Dalam kasus pasien ini, seseorang harus mempertimbangkan pilihan bedahnya. Telah dikatakan bahwa sindrom toraks outlet neurogenik jarang. Diagnosis yang berlebihan dari sindrom ini diakibatkan dari kegagalan untuk menyadari bahwa rentang yang luas dari gejala ini biasanya terjadi pada pasien dengan CTS dan biasanya diluar dari distribusi anatomi nervus medianus. Kegagalan dalam menyadari hal ini bisa memperkuat perilaku abnormal pada pasien, khususnya ketika mereka mengalami pembedahan plexus brachialis atau nervus ulnaris yang tidak dibutuhkan. Dilakukan tanpa pemeriksaan neurophysiologic dari kelainan neurogenik yang sesuai. Jika tidak 11
ditangani dengan benar, pasien akan menderita untuk jangka waktu lama dengan gejala lebih dari satu bisa termasuk atrofi otot, pembengkakan di fossa supraclavicular fosa, postur tubuh abnormal, dan kecenderungan untuk pingsan. Mati rasa dan kekakuan tangan adalah gejala utama tapi nyeri di daerah oksiputbahu merupakan gejala yang penting . Ini dapat memburuk tanpa terapi yang tepat.
Komplikasi Pengobatan Pembedahan untuk sindrom toraks outlet ini tidak berbahaya seperti itu yang pernah terpikir. Dale menemukan bahwa lebih dari setengah dilaporkan pembedahan tersebut mengalami cedera plexus brachialis yang cukup parah untuk menghasilkan kelemahan klinis, hampir seperlima yang bersifat permanen. Sejumlah besar kegagalan pembedahan sindrom toraks outlet telah dilaporkan selama dekade terakhir. Lesi plexus brachialis, infeksi, dan kasus perdarahan yang mengancam jiwa telah diumumkan. Bahkan kematian telah dilaporkan. Franklin dan rekannya melaporkan bahwa 60% pekerja sulit bekerja 1 tahun setelah pembedahan dekompresi sindrom toraks outlet.
DAFTAR PUSTAKA 1. Roos DB. Thoracic outlet and carpal tunnel syndromes. In Rutherfford RB, ed. Vascular Surgery. Phialadelphia, WB Saunders, 1984:708-724.
12
2. JuvenonT, Satta J, Lailata P, et al . Anomalies the thoracic outlet are frequent in the general population. Am I Surg I995;170; 33-37 3. Natsis K, Totlis T, Tsikaras P, et al. Variations of the course of the upper trunk of the brachial plexusq and their clinical Significance for the thoracic outlet syndrome: a study on 93 cadavers. Am Surg 2006;72:l88-192. 4. Sanders RJ, Hammond SL. The significance and management of cervial ribs and anomalous first ribs. J Vasc Surg 2002;36:51-56 5. Crotti FM, Carai A, Carai M, et al. Post-traumatic thoracic outlet syndrome (TOS). Acts Neurochir Suppl 2005,92:13-15. 6.Alaxandre A, Coro L, Azuelos A, et al. Thoracic outlet syndrome due to hyperextension-hyperflexion cervical injury. Acts Neurochir Suppl 2005;92:2124. 7. Casbas L, Chauffor X, Can J, el al. Post-traumatic thoracic outlet syndromes. Ann Vasc Surg 2005;19:25-28. 8. Roos DB. The thoracic outlet syndrome is underrated. Arch Neurol 1990;47:327-328. 9. Wilbourn AJ, Porter JM, Thoracic outlet syndromes . in Weiner MA, ed. Spine: State of the An Reviews, Philadelphia, Hanley & Belfus,1988:597-626. .
.
10. Shulman J, Brachial neuralgia. Arch Phys Med Rehabil 1949;30:150-153
11. Lindgren K-A, Leino E. Subluxation of the first rib: a possible thoracic outlet syndrome mechanism. Arch Phys Med Rehabil 1988;692-695 12. Lindgren K-A. Leino E, Manninen H. Cineradiographyof the hypomobile first rib. Arch Phys Med Rehabil 1989;70:408-409 13.Lindgren K-A. The thoracic outlet syndrome and the first rib (disertation). Kuopio and Helsinki Universities, 1992
13
14. Lindgren K-A. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome : a 2-year follow-up. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:373-378. 15. Plewa MC, Delinger M. The false-Positive rate of thoracic outlet syndrome shoulder maneuvers in health subjects. Acad Emerg Med 1998;5:337-342 16. Adson AW, Coffey JR, Cervical rib. A method of anterior approach for relief of symptoms by division of the scalene anticus. Ann Surg 1927;85:839-857. 17. Gilroy J, Meyer JS, Compression of the subclavian angry as a cause of ischemia brachial neuropathy. Brain 1963;86:733-746. 18. Wright IS. The neurovascular syndrome produced by hyperabduction of the arms. Am Heart J 1945;29: 1-19. 19. Falconer MA, Weddel G. Costodavicular compression of the subclavian artery and vein. Lancet 1943;2:539-544 20. Roos DB. Transaxillary approach for the first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Ann Surg 1966;163:354-358 21. Costigan DA, Wilbourn AJ, The elevated arm stress test: specificity in the diagnosis of the thoracic outlet syndrome. Neurology l985;35(Suppl 1):74-75 22. Sallstrom J, Gjores JE, Surgical treatment of the thoracic outlet Syndrome. Acta Chir Scand 1983;149:555-560. 23.Ribbe E. Lindgren SHS, Norgren L. Clinical diagnosis of thoracic outlet syndrome evaluation of patients with cervicobrachial symptoms. Manual Med 1986;2:82-85. 24. Lindgren K-A, Leino E, Manninen H, Cervical rotation lateral flexion test in brachialgia. Arch Phys Med Rehabil l992;73:735~737. 25. Lindgren K-A, Leino E. Lepantalo M, et al. Recurrent thoracic outlet syndrome after first rib resection. Arch Phys Med Rehabil l991;72:208-210. 26. Lindgren K-A. Reasons for failures in the surgical treatment of the thoracic outlet syndrome. Muscle Nerve 1995;18:1984-1986.
14
27. Geven LI, Smit Al. Ebels T. Vascular thoracic outlet syndrome. Longer posterior rib stump causes poor outcome. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:232-236. 28. Ambard-Chalela E, Thomas GI, Johansen KH. Recurrent neurogenic thoracic outlet syndrome. Am J Surg 2004:l87:505-510 29. Mingoli A, Sapienza P, di Marzo L, et al. Role of First rib stump length in reccurent neurogenic thoracic outlet syndrome. Am J Surg 2005;190:156 30. Demondion X, Vidal C, Harbinet P, el al. Uluasonographic assessment of arterial cross-sectional area in the thoracic outlet on postural maneuvers measured wily power Doppler ultrasonography in both asymptomatic and symptomatic populations. J Ultrasound Med 2006;25:217-224. 31. Panegyres PK, Moore N, Gibson R. et al. Thoracic outlet syndromes and magnetic resonance imaging Brain 1993;116:823-841. 32. Cherington M, Wilbourn AJ, Shill J, et al. Thoracic outlet syndromes and MRI Brain l995;118:819-820. 33. Smedby O, Rostad H, Klaastad O, et al Functional imaging of the thoracic Outlet syndrome in an open MR scanner. Eur Radiol 2000;10:597-600. 34. Machleder HI, Moll F, Nuwer M, el al. Somatosensory evoked potentials in the assessment of thoracic outlet compression syndrome. J Vasc Surg l987;6:177-184 35.Lundborg G. The 'double cash' and 'reversal double crush' syndrome. ln Lundborg G, ed. Nerve Injury and Repair. New York, Churchill Livingstone, 1988:142-143. 36. Wilhelm A. Wilhelm F. The thoracic outlet syndrome and its importance for hand surgery. Handchir Mikrochir Plast Chir 1985;17:173-187. 37. Sallstrom J, Celegin Z. Physiotherapy in patients with thoracic outlet syndrome.
Vasa
l983;12:257-261.
15
38. Kenny RA, Traynor GB, Withington D, et al. Thoracic outlet syndrome; a useful exercise treatment option. Am J Surg 1993;165:282-284. 39. Lindgren K-A, Manninen H, Rytkonen H. Thoracic outlet syndrome-a functional disturbance of the thoracic upper aperture? Muscle Nerve 1995;18:526-530. 40. Wehbé MA, Schlegel JM. Nerve gliding exercises for thoracic outlet syndrome. Hand Clin 2004;20:51-55. 41. Lindgren K-A. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a 2-year follow-up.Arch Phys Med Rehabil 1997;78:373-378. 42. Muizelaar JP, Zwienenberg-Lee M. When it is not cervical radiculopathy: thoracic outlet syndrome-a prospective study on diagnosis and treatment. Clin Neurosurg 2005;52:243-249. 43. Cherington M. Thoracic oudet syndrome: rise of the conservative viewpoint. Am Fam Physician 1991;43:1998-1999. 44. Atasoy E. Combined surgical treatment of thoracic outlet syndrome: transaxillary first rib resection and transcervical scalenotomy, Handchir Mikrochir
Plast
Chir
2006;38:20-28.
45. Gockel M, Vastamaki M, Alaranta H. Long-term results of primary scalenotomy in the treatment of thoracic outlet syndrome. J Hand Surg Br l994;19:229-233. 46. Cuetter AC, Bartoszek DM. Thoracic outlet syndrome: controversies, overdiagnosis, overtreatment and recommendations for management. Muscle Nerve
l989;12:410-419.
47. Lindgren K-A. Reasons for failures in the surgical treatment of thoracic outlet syndrome. Muscle Nerve 1995;18:1484-1486, 48. Colli BO, Carlotti CG, Assirati JA, et al. Neurogenic thoracic outlet syndromes: a comparison of true and nonspecific syndromes after surgical treatment.
Surg
Neurol
2006;65:262-272.
16
49. Lepantalo M, Lindgren K-A, Leino E, et al. Long-term outcome after resection of the First rib for thoracic outlet syndrome. Br J Surg l989;76:12551256. 50.Altobelli GC, Kudo T, Haas BT, et al. Thoracic outlet syndrome: pattern of clinical success after operative decompression. J Vasc Surg 2005;42:122- 128. 51.Degeorges R, Reynaud C, Becquemin J-P. Thoracic outlet syndrome surgery: long term functional results. Ann Vasc Surg 2004;18:558-565. 52. Burke D. Symptoms of thoracic outlet syndrome in women with carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol 2006;117:928-931 53. Dale WA Thoracic outlet compression syndrome. Arch Surg 1982;117:14371445. 54. Franklin GM, Fulton-Kehoe D, Bradley C. et al. Outcome of surgery for thoracic outlet syndrome in Washington State workers compensation. Neurology 2000;54:1252-1257
17
