Jodové kontrastní látky. Ryznarová Zuzana

Jodové kontrastní látky Ryznarová Zuzana

Rozdělení kontrastních látek

Pozitivní kontrastní látky vodné (jodové) kontrastní látky ionické monomery dimery neionické monomery dimery baryové kontrastní látky (suspenze BaSO4)

Negativní kontrastní látky plyny (vzduch, oxid uhličitý) tekutiny (voda, methylcelulosa, HP-7OOO)

Kontrastní látky pro magnetickou rezonanci Kontrastní látky pro ultrasonografii

Nežádoucí reakce na jodové kontrastní látky:

akutní

fyzikální (osmotoxicita, iontová toxicita)

chemotoxické ( přímé účinky k.l. na proteiny v extracelulárním prostoru nebo na buněčné membrány ) nefrotoxicita, kardiotoxicita, neurotoxicita karboxylová skupina má vysokou neurotoxicitu v subarachnoidálním prostoru, nelze použít při myelografii

alergoidní (alergické) reakce (nezávislé na dávce)

pozdní

více jak hodinu po podání JKL nejčastěji urtika 3 hodiny až 2 dny po podání JKL, T lymfocyty

Jodové kontrastní látky (JKL)

ionické

neionické

disociují na ionty ( kationt Na+ a methylglucamin + a negativně nabitý derivát benzenu se třemi atomy jodu a negativně nabitou karboxylovou skupinou) incidence nežádoucích reakcí 5-12% (6-8%) vznikly koncem 60. let, elektricky neutrální, jejichž rozpustnost je dána přítomností OH skupin incidence nežádoucích reakcí 1-3% (0,7-0,2%)

u obou kategorií jsou na benzenové jádro vázány 3 atomy jódu a postranní řetězce ostatních pozic jsou tvořeny složkami, které ovlivňují toxicitu, u neionizujících OH skupinami, které zvyšují hydrofilii přípravku

jód

je v molekule kontrastní látky pevně chemicky vázán absorbuje RTG paprsky a proto zodpovědný za vznik RTG kontrastu

v roztoku kontrastní látky je vždy z výrobních důvodů přítomno velmi malé množství i volného jódu

kontrastní látka neruší funkci zdravé štítné žlázy, u pacientů s latentním hyperthyroidismem nebo strumou je nutno vyšetření uvážit, manifestní thyreotoxikosa představuje relativní kontraindikaci podání k.l. jodové kontrastní látky mohou snižovat příjímací funkci štítné žlázy pro jód a tím ovlivnit funkční test štítné žlázy s izotopy jódu ještě 2-6 týdnů po vyšetření

Jodové kontrastní látky - vlastnosti

Farmakokinetika JKL

výborná distribuce v extracelulárním prostoru, minimální intracelulární distribuce většina JKL vyloučena ledvinami poločas v plazmě závisí na glomerulární filtraci, normálně 1,5 – 2h, malé množství (do 2%) vyloučeno žlučovými cestami JKL normálně neprochází hematoencefalickou bariérou (tam, kde je porušena, se může kontrastní látka dostat do mozkového parenchymu)

1. Fyzikálně-chemické vlastnosti osmolalita viskozita stabilita a uchovávání

Osmolalita

počet částic rozpuštěných v jednom litru roztoku

Kontrastní látky: nízkoosmolární izoosmolární hyperosmolární

Hyperosmolalita

přesun extravaskulárních tekutin do oběhu s dočasnou hemodilucí a vazodilatací průvodní kardiální jevy: snížení kontraktility myokardu, sklon k převodovým poruchám, sklon ke změnám tepové frekvence (iniciální bradykardie), snížení srdečního výdeje přímý hyperosmolární účinek na buňky cévního endotelu podporuje uvolňování biologicky aktivních působků (histamin, serotonin, fibrinolysiny, kallikreiny, bradykinin, prostaglandin a leukotrieny)

Fyzikálně-chemické vlastnosti

Viskozita

viskozita kontrastních látek závisí na koncentraci a na teplotě vyšší koncentrace = vyšší viskozita = pomalejší průtok vysoce koncentrované přípravky je nutné před vyšetřením ohřát na tělesnou teplotu zahřátá kontrastní látka je lépe snášena


Uchovávání kontrastních látek

chránit před světlem (citlivost zejména na ultrafialovou složku s vlnovou délkou delší než 450 nm), světlo může indukovat pokles pH a uvolňování anorganického jódu nevystavovat rtg paprskům (citlivost na rtg paprsky malá) pokojová teplota (krystalizace při nízkých teplotách)

Stabilita

v přípravcích podpůrné stabilizační látky, které mohou vést rovněž k nežádoucím reakcím stabilita garantována výrobcem většinou 3-5let


2. Biokompatibilita jodových kontrastních látek cévní vlivy interakce s buněčnými systémy interakce s krevními bílkovinami účinek na srdce a plíce účinek kontrastních látek na ledviny

Cévní vlivy

přechodná hemodiluce vede k dočasnému snížení krevních elektrolytů(Ca 2+, K+, Mg2+) dočasná acidosa s lehkou hypokalemií může ovlivnit kontraktilitu myokardu (vyšetření koronárních tepen u pacientů s chorobami srdce a ledvin) pocity tepla a eventuálně bolesti zejména při intraarteriální aplikaci souvisí s vasodilatací přímý vliv na mozková centra regulující tělesnou teplotu u neionických kontrastních látek tyto účinek malý

Biokompatibilita jodových kontrastních látek

Interakce s buněčnými systémy

vliv na deformovatelnost erytrocytů, erytrocyty ztrácí svou deformabilitu (nepodstatný)

účinky na různé formy leukocytů (lymfocyty, buňky cévního endotelu, neurony produkují aktivní působky odpovědné za rozvoj alergické reakce)

interakce s trombocyty (krátkodobě zvýšená tendence ke shlukování trombocytů při styku s cizorodými povrchy)

zvýšená permeabilita kapilár (lehké svraštění buněk endotelu se vznikem skulin mezi buňkami při styku s hyperosmolární JKL)

v plicích dochází vlivem kontrastní látky k aktivaci mastocytů produkujících histamin a další vazoaktivní látky


Interakce s krevními bílkovinami

Účinek na srdce a plíce

JKL mohou ovlivňovat inhibici tvorby trombinu a inhibici polymerizace fibrinu in vitro zvýšená tendence k tvorbě trombů na hrotech katetrů

vysokoosmolární látky snižují kontraktilitu myokardu v plicích aktivuje mastocyty (produkce histaminu a dalších vasoaktivních látek zvýšená frekvence nežádoucích reakcí po intravenozní než po intraarteriální aplikaci)

Subarachnoidální prostory

toxicita dána jednak osmotoxicitou, jednak přítomností karboxylových skupin


Účinek na ledviny kontrastní nefropatie

akutní zhoršení ledvinných funkcí vzniklé po podání JKL, když byla vyloučena jiná příčina zhoršení Definice: zvýšení sérové hladiny kreatininu o více než 25% nebo o 44 μmol/l během 48 h oproti hladině kreatininu před podáním JKL

incidence O-10% či 1-2%, u nemocných s rizikovými faktory 25% rizikovější intraarterální podání JKL

Rizikové stavy kontrastní nefropatie:

nefropatie diabetes mellitus (diabetická nefropatie) perorální antidiabetika: biguanidy (Metformin, Glucophage, Siophor) nebezpečí laktátové acidosy při zhoršení ledvinných funkcí, dehydratace, věk nad 70 let, velká dávka JKL kardiálnídekompenzace současné podávání nefrotoxických léků (nesteroidní antirevmatika, cisplatina, gentamycin..)

Prevence KN hydratace 100 ml/h per os nebo fyziologický roztok i.v. 4h před podáním a 24h po vyšetření, nízkoosmolární JKL, vysadit PAD 48 hodin před vyšetřením, vysazení nefrotoxických léků, zvážit alternativní KL (CO2)

Maximální možná dávka JKL - u nemocných s normální funkcí ledvin tj. s kreatininem do 100 μmol/l bezpečné podání k.l. 300ml s koncentrací 300 mgI/ml - u hodnot kreatininu 130-300 μmol/l nesmí být překročeno množství 150ml Dávku lze vypočítat dávku dle vzorce: 5 x váha(kg)/(hladina krea/88) (v čitateli 5ml na lkg, max 300)

u pacientů s kreatininem nad 132 μmol/l – neiontová JKL, hydratace, vyšetření s co nejmenším množstvím JKL a vyloučit opakované podání JKL v následujících 3 dnech


Akutní nepředvídatelné reakce na JKL

reakce alergické (vyvolány reakcí antigenu s protilátkou po předchozí expozici alergenu) reakce pseudoalergické se stejnou symptomatologií (bez předchozího styku organismu s alergenem, k aktivaci imunitních procesů dochází jinými mechanismy)

1.

2.

3.

Reakce alergické a pseudoalergické projevy mírné: urtika, Quinckeho edém, bolesti hlavy, zvracení, bolesti břicha, průjem, konjunktivální reakce Reakce anafylaktické a pseudoanafylaktické projevy těžké: symptomy jako u akutní alergické reakce s tachykardií, poklesem tlaku, bledost Anafylaktický (anafylaktoidní) šok projevy podobné anafylaktické reakci s bezvědomím, respiračním selháním, oběhovým selháním a srdeční zástavou

Anafylaktická reakce (anafylaktický šok)

akutní reakce na cizorodou látku, se kterou se již nemocný setkal (hypersenzitivita I. typu)

reakcí antigen-protilátka dochází k uvolnění tkáňových působků typu histaminu, bradykininu a kalidinu, jejich vlivem dochází ke zvýšení permeability cévní stěny s únikem plazmy do intersticia, periferní vasodilataci, bronchokonstrikci a konstrikci hladkých svalů viscerální oblasti

následující šokový stav je podmíněn relativní ztrátou intravazálního

objemu (periferní vazodilatace a stáza) i jeho skutečnou ztrátou (extravazace plazmy) oběhové změny: snížený minutový výdej, snížená systémová rezistence, snížený centrální žilní a arteriální tlak

Anafylaktoidní (alergoidní reakce) 1. interakcí s buněčnými membránami dojde k uvolnění vasoaktivních látek

histamin (mastocyty) serotonin (trombocyty) leukotrieny (mastocyty, leukocyty) tromboxan A2 (trombocyty, leukocyty) prostaglandiny (endotel)

2. reakcí s biomolekulami komplementu, koagulačního a fibrinolytického systému dojde k aktivaci těchto systémů, dojde k tvorbě bradykininu, vasoaktivních látek a dalších anafylatoxinů, erytrocyty, leukocyty, lymfocyty i mastocyty mají receptory komplementu a produkty aktivovaného komplementového systému u nich mohou vyvolat uvolnění vasoaktivních substancí jako v předchozím mechanismu

Projevy alergické a pseudoalergické reakce jsou podobné a léčba je stejná

Klinické projevy

kožní projevy – zrudnutí v obličeji, generalizovaná urtika, angioedém, konjunktivální reakce, bledost, cyanóza, vazodilatace s hypotenzí a tachykardií, na hypotenzi se podílí i zvýšená propustnost kapilár to vede ke snížení komorových plnících tlaků, snížení srdečního výdeje a může být postižena i funkce myokardu únik tekutiny bohaté na bílkoviny se projeví edémy – v obličeji, otok hrtanu bronchospasmus, rýma, nausea, zvracení, křeče v břiše, průjem, plicní edém, křeče, kóma, poruchy krevního srážení pocit dušení, úzkosti

Terapie

Anafylaktický šok

při šoku a špatné perfúzi lékem první volby adrenalin 0,3 –0,5 mg (děti 0,01mg/kg) v ředění 1:10 000 pomalu i.v. ( infuzi do 500 ml l ml adrenalinu) má bezprostřední antialergický účinek a působí bronchodilatačně, zvyšuje tonus periferních cév, zlepšuje kontraktilitu myokardu, inotropní a chronotropní účinky doplnění intravazálního oběhu – roztoky krystaloidů, obvykle Ringerův roztok, rychlé podání (objemová ztrátu při šoku obrovská) ideální dva žilní přístupy zajištění průchodnosti dýchacích cest, oxygenoterapie, popř. umělá plicní ventilace nedaří-li se zvládnout bronchospasmus adrenalinem přidat pomalou infuzi aminofylinu, albuterol sulfat v aerosolu (Ventolin, Salbutamol) kortikosteroidy 200 – 500 mg Hydrokortison i.v.(5mg/kg do 200mg, pak 2,5mg/kg do 200mg a 4-6h) interferují se syntesou histaminu, v iniciální fázi nemají zřejmý účinek, vliv na bronchospasmus, ovlivňují bifazcký průběh antihistaminika u protrahovaných případů a pacientů s angioedémem blokují účinek histaminu na receptorech v cílových tkáních, nemají vliv na jeho uvolňování a nemají účinek na leukotrieny, H2(Cimetidin) snižují účinek histaminu na myokardu a v periferních tkáních

Zásady intravaskulárního podání kontrastní látky vybavené pracoviště, lékař vyškolen v léčbě nežádoucích reakcí a kardiopulmonální resuscitaci před podáním JKL - alergická anamnéza, znalost hladiny kreatininu, žilní přístup, dostupnost lékaře ARO

Vysokoosmolární JKL možno podat

u pacientů ve věku 15-70 let s normální funkcí ledvin bez DM premedikace není nutná

Nízkoosmolární JKL podat u rizikových pacientů

děti do 15 let, věk nad 70let, nefropatie, nestabilní klinický stav, akutní cévní mozková ischemická příhoda, kumulace kontrastních vyšetření, DM, transplantovaná ledvina, hypertyreoza, feochromocytom polyvalentní alergie, asthma bronchiale, předchozí reakce na JKL premedikace kortikoidy (Prednison 20mg tbl 12, 6 a 2h před vyšetřením)

Relativní kontraindikace podání JKL

závažná alergická reakce na předchozí podání JKL těžké funkční poruchy ledvin a jater (kreatinin nad 200 μmol/l) tyreotoxikóza (před podáním JKL nutno podávat tyreostatika 3dny před a pokračovat 2 týdny po podání) mnohočetný myelom (při podání JKL zajistit řádnou hydrataci k prevenci precipitace bílkoviny v ledvinách) těhotenství laktace (v případě nutnosti doporučeno přerušení kojení na 24h) JKL nesmí být podána 2 měsíce před léčbou a izotopovým vyšetřením štítné žlázy

Zvážit alternativní kontrastní látky (CO2, gadolinium) nebo provedení neinvazivního vyšetření (MR,UZ) CO2

1/ význam u závažné alergie na JKL a u rizika selhání renálních funkcí, vhodné pro femorální angiografii s využitím DSA techniky (nízká cena, vysoká rozpustnost ve vodě) 2/ lepší zobrazení v. portae a extravazátu při krvácení do GIT

Jodové kontrastní látky. Ryznarová Zuzana

Recommend Documents