Zwangerschapsbegeleiding Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Om je zwangerschap zo goed mogelijk te kunnen begeleiden, hebben wij gegevens van je nodig. Een aantal gegevens kun je al voorafgaand aan de eerste controle doorgeven door deze vragenlijst in te vullen. Uiteraard gaan we tijdens de eerste controle in op je antwoorden en is er ruimte voor vragen en opmerkingen. Wil je deze vragenlijst minimaal drie werkdagen voordat je de eerste afspraak hebt, retourneren aan ons?
Persoonsgegevens Gegevens vrouw Roepnaam: .............................................................................................................................................. Voorletters: .............................................................................................................................................. Meisjesnaam: .............................................................................................................................................. Getrouwde naam (indien van toepassing): .............................................................................................................................................. Burgerlijke staat:
Gehuwd / Samenwonend / Alleenstaand / Anders
Geboortedatum: .............................................................................................................................................. Nationaliteit: .............................................................................................................................................. Geboorteland: .............................................................................................................................................. Etniciteit:
Nederlands / Turks / Overig Europees / Afrikaans / Aziatisch / Amerikaans / Gemengd
Godsdienst: .............................................................................................................................................. Hoogst genoten opleiding: ..............................................................................................................................................
Beroep: .............................................................................................................................................. Fulltime / Parttime Naam huisarts: .............................................................................................................................................. Naam zorgverzekering: .............................................................................................................................................. Zorgverzekeringsnummer: .............................................................................................................................................. Burgerservicenummer (BSN): .............................................................................................................................................. Patiëntnummer TweeStedenZiekenhuis of Elizabeth Ziekenhuis (indien bekend, staat op ponsplaatje): .............................................................................................................................................. Straat & huisnummer: .............................................................................................................................................. Postcode: .............................................................................................................................................. Woonplaats: .............................................................................................................................................. Vast telefoonnummer: .............................................................................................................................................. Mobiel telefoonnummer: .............................................................................................................................................. Lengte: .............................................................................................................................................. Gewicht (vóór de zwangerschap): ..............................................................................................................................................
Gegevens partner Roepnaam: .............................................................................................................................................. Achternaam: .............................................................................................................................................. Geboortedatum: .............................................................................................................................................. Hoogst genoten opleiding: .............................................................................................................................................. Beroep: .............................................................................................................................................. Fulltime / Parttime Mobiel telefoonnummer: .............................................................................................................................................. Zijn er kinderen uit een eventuele eerdere relatie? .............................................................................................................................................. In te vullen indien woonachtig op een ander adres: Straat & huisnummer: .............................................................................................................................................. Postcode: .............................................................................................................................................. Woonplaats: ..............................................................................................................................................
Contact Hoe ben je bij onze praktijk terechtgekomen? o o o o o o o
Mijn huisarts heeft me verwezen Mijn gynaecoloog heeft me verwezen Via internet Via familie/vrienden Via Gouden Gids / Telefoonboek / Gemeentegids Door mijn vorige zwangerschap(pen) Overig, namelijk: ....................................................................................................................................
Zwangerschap Is dit je eerste zwangerschap? o o
Ja Nee. Indien nee, vul de volgende aantallen in: Aantal bevallingen: .................................................................................................................................... Aantal miskramen: .................................................................................................................................... Aantal abortus: ................................................................................................................................... Aantal kinderen: ....................................................................................................................................
Indien jouw gegevens niet bij ons bekend zijn of wanneer je langer dan vijftien jaar geleden bevallen bent, wil je dan zoveel mogelijk gegevens van je vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en) verzamelen en deze voorafgaand aan de eerste controle bij onze praktijk afgeven. Is dit een geplande zwangerschap? o o
Ja Nee
Hoe lang heb je er over gedaan zwanger te worden? .............................................................................................................................................. Hebben er behandelingen plaats gevonden om zwanger te worden? Zo ja, welke? ..............................................................................................................................................
Menstruele cyclus Wat was de eerste dag van je laatste menstruatie? .............................................................................................................................................. Verliep deze menstruatie normaal? o o
Ja Nee Indien nee, waarom was deze ‘anders’?
.............................................................................................................................................. Heb je een regelmatige cyclus? o o
Ja Indien ja, van hoeveel dagen? Nee Indien nee, waartussen varieerde je cyclus?
.......... dagen Tussen .......... en ..........dagen.
Heb je voorheen anticonceptie gebruikt? o
Ja Indien ja, welke vorm van anticonceptie en tot wanneer? .................................................................................................................................... tot ..............................................................................................................................
o
Nee
Wanneer gaf de zwangerschapstest voor het eerst een positieve uitslag? .................................................................................................................................... Heb je al een echo gehad? o o
Ja. Indien ja, neem dan a.u.b. de uitslag mee naar de eerste controle. Nee
Medisch verleden Ben je langdurig onder controle (geweest) bij de huisarts voor dezelfde klacht? o o
Nee Ja Indien ja, wanneer en voor welke klacht(en)? .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Ben je onder behandeling (geweest) van een specialist? o o
Nee Ja Indien ja, wanneer en voor welke aandoening(en)? ................................................................................................................................... ...................................................................................................................................
Ben je ooit geopereerd? o o
Nee Ja Indien ja, wanneer en voor welke aandoening(en)? Heb je daarbij ooit problemen gehad met de narcose(bijvoorbeeld een allergische reactie)? .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Ben je het laatste halfjaar in een buitenlands ziekenhuis behandeld of opgenomen? o o
Nee Ja
Heb je de waterpokken gehad? o o o
Ja Nee Onbekend
Is bij jou ooit een hoge bloeddruk geconstateerd? o o
Nee Ja Indien ja, gebruik(te) je medicijnen? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Heb je ooit trombose of een longembolie gehad? Of ben je bekend met een andere stollingsstoornis? o o
Nee Ja Indien ja, wanneer en hoe ben je behandeld? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? o o
Nee Ja Indien ja, wanneer en wat was de reden? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Ben je ergens allergisch voor (denk bijvoorbeeld aan pleisters, jodium, latex, medicijnen)? o o
Nee Ja Indien ja, waarvoor? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Heb je foliumzuur geslikt of gebruik je zwangerschapsvitaminepreparaten? o o
Nee Ja Indien ja, vanaf wanneer en welke? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Heb je medicijnen gebruikt, vlak voor of tijdens deze zwangerschap? o o
Nee Ja Indien ja, wanneer, welk(e) medicijn(en) en in welke hoeveelheid? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Heb je speciale eetgewoonten? o o
Nee Ja Indien ja, welke? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Rook je? o o
Nee Gestopt Indien gestopt, vanaf wanneer? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
o
Ja Indien ja, hoeveel sigaretten rook je per dag? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Gebruik je alcohol nu je zwanger bent? o o
Nee Ja
Heb je drugs gebruikt of gebruik je momenteel drugs? o o
Nee Ja Indien ja, welke drug(s) gebruik(te) je en hoe vaak? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Hebben jij of je partner ooit een koortslip gehad? o o o o
Nee Ik Partner Beiden
Heb je meerdere malen per jaar een blaasontsteking of heb je ooit een andere urineweginfectie gehad? o o
Nee Ja
Heb je meerdere malen per jaar een vaginale infectie? o o
Nee Ja
Heb je ooit een geslachtsziekte (SOA) gehad? o o
Nee Ja Indien ja, wanneer en welke? Ben je hiervoor behandeld? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Heb je al eens deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (het ‘uitstrijkje’, vanaf 30 jaar)? o o
Nee Ja Indien ja, wat was de uitslag? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Ben je ooit in aanraking geweest met seksueel geweld zoals aanranding, verkrachting of incest? o o
Nee Ja Indien ja:
Tijdens de eerste controle zullen we met je bespreken in hoeverre dit mogelijk invloed heeft op de beleving van de zwangerschap en bevalling en hoe we je hierin kunnen ondersteunen.
Heb je ooit te maken (gehad) met (huiselijk) geweld? o o
Nee Ja Indien ja, in hoeverre? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Ben je ooit bij een psycholoog of psychiater onder behandeling geweest? o o
Nee Ja Indien ja, wanneer, bij wie en wat was hiervoor de reden? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Familiaire achtergrond Komen aangeboren afwijkingen voor in de familie? De vraag betreft je hele familie en de familie van je partner. Denk bijvoorbeeld aan syndroom van Down, klompvoetje, open rug, hazenlip en hartafwijkingen. o o
Nee Ja Indien ja: Welke aandoening? Bij wie? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Komen andere (erfelijke) ziektes voor in de familie die je graag met ons wilt bespreken? De vraag betreft je hele familie en de familie van je partner. Denk bijvoorbeeld aan stofwisselingsziekte, spierziekte en stollingsstoornis. o o
Nee Ja Indien ja: Welke ziekte(s)? Bij wie? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Zijn in de familie baby's dood geboren of gestorven na de bevalling? De vraag betreft je hele familie en de familie van je partner. o o
Nee Ja Indien ja: Is er een reden bekend voor het overlijden van de baby? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Komen bij jou in de familie (vader, moeder, broer(s), zus(sen)) psychische klachten voor? o o
Nee Ja Indien ja, bij wie? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Komt bij jou in de familie (vader, moeder, broer(s), zus(sen)) hoge bloeddruk voor? o o
Nee Ja Indien ja, bij wie? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Komt bij jou in de familie (vader, moeder, broer(s), zus(sen)) suikerziekte voor? o o
Nee Ja Indien ja, bij wie? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Is je partner gezond? o o
Ja Nee Indien nee, wat is de reden? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Rookt je partner? o o
Nee Ja
Zijn eventuele kinderen van jou en/of je partner gezond? o o
Ja Nee Indien nee, wat is de reden? ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Prenataal onderzoek Indien je mogelijk prenataal onderzoek naar je ongeboren kind wilt verrichtten, vragen wij je alvast de folder over de combinatietest zorgvuldig door te nemen. Deze is te downloaden op de website of als folder verkrijgbaar bij de praktijk. Tijdens de intake zullen wij hierover informatie geven en eventuele vragen beantwoorden.
Nuvola Verloskundige Praktijk Waalwijk & Waspik César Francklaan 37 5144 WD Waalwijk Telefoon: 0416-341220 www.praktijknuvola.nl Aanmelden kan telefonisch op maandag en donderdag tussen 9.00 uur en 11.30 uur.
