Infekcie močových ciest - prehľadná správa Medicína a umenie 1. Úvod Močové infekcie sú vzhľadom na početnosť výskytu najčastejšími infekciami vyvolanými bakteriálnymi pôvodcami. Infekciu močových ciest charakterizuje prítomnosť uropatogénnych baktérií v močovom trakte a klinické príznaky lokalizovanej alebo systémovej infekcie. Vznik a rozvoj infekcie závisí od interakcie virulentných faktorov infekčných agensov s obrannými mechanizmami a rizikovými faktormi na strane hostiteľa. Z anatomického hľadiska sa infekcie močových ciest delia na infekcie horných močových ciest, postihujúce obličky a vývodný kalichovo panvičkový systém a infekcie dolných močových ciest, postihujúce močový mechúr a ureter. K zápalom dolných močových ciest sa priraďujú zápaly mužského genitálu, t.j. zápalové ochorenie prostaty, semenníkov a nadsemenníkov, semenných mechúrikov, kavernóznych telies a predkožkového vaku. Samostatnou jednotkou je nekrotizujúca fasciitída mäkkých tkanív mužského genitálu a perinea, tzv. Fournierova gangréna. Podľa priebehu delíme infekcie močových ciest na nekomplikované a komplikované. Nekomplikované zápaly sú akútna nekomplikovaná cystitída a pyelonefritída u žien. Ostatné zápaly močových ciest zaraďujeme medzi komplikované, pretože pri nich predpokladáme buď komplikovaný priebeh, alebo ich výskyt súvisí s iným ochorením (obštrukčná uropatia, metabolické ochorenie, napr. diabetes mellitus, imunodeficitné stavy rôznej etiológie, systémové ochorenia atď.). Samostatnou kapitolou je asymptomatická bakteriúria. Charakterizuje ju absencia klinických symptómov, signifikantná bakteriúria (≥ 105 baktérii v 1 ml) rovnakého bakteriálneho kmeňa najmenej vo dvoch vzorkách moču zo stredného prúdu spontánnej mikcie v odstupe 24 hodín. Z dnešného pohľadu sa nepovažuje za infekciu. Po asymptomatickej bakteriúrii cielene pátrame u gravidných žien, pretože môže byť východiskom závažnej pyelonefritídy matky alebo postihnutia plodu. Asymptomatickú bakteriúriu nachádzame ďalej u žien v menopauze, u pacientov s metabolickým ochorením, napr. diabetes mellitus, imunokompromitovaných, u seniorov, sprevádza chorých s neurogénnym postihnutím močových ciest, dlhodobo katetrizovaných pacientov (bez ohľadu na to, či sú katétre zavedené do dolných alebo horných močových ciest), nachádzame ju u inštitucionalizovaných osôb (napr. v liečebniach pre dlhodobo chorých, domoch pre seniorov), u pacientov s deriváciami močových ciest do črevných segmentov (kontinentné a inkontinentné črevné neoveziky). Okrem gravidných žien je liečba prísne výberová. Podávanie antibiotík pri asymptomatickej bakteriúrii sa považuje za potenciálne rizikové pre selekciu polyrezistentných virulentných kmeňov. Ďalším dôvodom je skutočnosť, že základná príčina asymptomatickej bakteriúrie sa vo väčšine prípadov nedá úspešne a trvalo vyliečiť. Tabuľka 1: Základné pojmy IMC musí byť podoprená prítomnosťou signifikantnej bakteriúrie. Nález pyúrie nie je atribútom uroinfekcie, lebo môže byť prítomná aj pre inú príčinu.
•
patogén 105 ≥ v 1ml moču (100.000 baktérií a viac) = signifikantná bakteriúria
•
patogén 104 v 1ml moču = ešte fyziologické množstvo u žien, suspektné u mužov, malých detí, v gravidite, pri riziku pyelonefritídy a abscesu obličky
•
početná bakteriálna flóra, t.j. výskyt > ako dvoch druhov bakteriálnych agens v kvantite 105 a > v 1ml moču nie je validným výsledkom
•
patogén < než 103 v 1ml moču nie je signifikantná bakteriúria
Liečba atb je účinná, pokiaľ do 48 hodín po jej začatí významne poklesne počet baktérií v 1 ml moču (napr. z >100 000 baktérií/ml na 10 baktérií/ml). Pokiaľ sa koncentrácia baktérií v tomto termíne významne nezníži, terapia sa pokladá za neúčinnú. Vyliečenie = negatívna kultivácia moču po ukončení liečby a v následnom období 1 - 2 týždňov. V neskoršom období sa u radu pacientov môže vyvinúť reinfekcia. Perzistencia = bakteriúria preukázaná ešte 48 hodín po začatí liečby. Relaps = nové vzplanutí infekcie spôsobené rovnakým pôvodcom o 1 – 2 týždne po vysadení atb s výnimkou chronickej bakteriálnej prostatitídy, pri ktorej môže nastať neskôr. Príčinou je perzistencia baktérií v močovom trakte v dôsledku jeho funkčných alebo anatomických abnormalít alebo chronickej prostatitídy. Reinfekcia = nová infekcia močových ciest spôsobená iným pôvodcom. Reinfekcia sa môže javiť ako zdanlivý relaps, ak ju spôsobili rovnaké baktérie osídľujúce sliznicu pošvy, čreva alebo ústie močovej rúry. Na rozdiel od relapsu sa reinfekcia obyčajne vyskytuje mesiac po vysadení antibiotika. Superinfekcia = reinfekcia rezistentným pôvodcom, ktorá vznikla v priebehu antibiotickej liečby.
Odporúčané postupy, kolektív autorov 2005 2. Pôvodca a príbuzné baktérie Pôvodcami nekomplikovaných močových infekcií sú predovšetkým baktérie pochádzajúce z črevného rezervoáru hostiteľa (asi v 80 % je to Escherichia coli), obvykle dobre citlivé na všetky testované antibiotiká. Primárna rezistencia odráža stav populácie a je výsledkom regionálnej antibiotickej politiky.
U mladých, sexuálne aktívnych žien je častým vyvolávačom cystitíd Staphylococcus saprophyticus. Na jeho izoláciu je vhodné cielene myslieť, pretože sa môže zamieňať za tzv. pochybnú flóru (pozri tabuľka). Častými pôvodcami uroinfekcií z radov gram-pozitívnych kokov sú Staphylococcus epidermidis alebo Enterococcus faecalis. Komunitné kmene sú obvykle citlivé na nitrofurantoin, ampicilín alebo amoxicilín, erytromycín. Tieto kmene sú prirodzene rezistentné na cefalosporíny. Sú častou súčasťou biofilmov. Nozokomiálne kmene majú výrazne vyššiu virulenciu, sprostredkovanú predovšetkým adhezívami. Medzi pôvodcami nozokomiálnych močových infekcií prevažujú rezistentná Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterococcus sp., Pseudomonas sp., Enterococcus faecium, Serratia marcescens, Morganella morgani. Virulentné kmene sa uplatňujú najmä u oslabených osôb. Sú zodpovedné za hematogénne infekcie. Kolonizujú fistuly močových ciest – vonkajšie a vnútorné (napr. medzi tráviacim traktom a močovými cestami), nekrotické tkanivo, dlhodobo zavedené katétre v močových cestách.
Tabuľka 2: Spektrum a prevalencia uropatogénnych mikroorganizmov Uropatogény poznámky amb hosp 80% 40% Najčastejší patogén Escherichia coli 6% 11% Často združený s litiázou a Proteus mirabilis komplikovanou IM <5% 25% Komplikované a nozokomiálne IMC, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, časté rezistencie Citrobacter sp., Pseudomons sp. 7% <5% IMC u sexuálne aktívnych žien Staphylococcus saprophyticus <5% 16% Imunokompromitovaní pacienti Staphylococcus aureus Biofilmy Staphylococcus epidermidis Často u transplantovaných, Enterococcus sp. >8% urosepsa <1% 5% Po atb liečbe a imunosupresii, Candida sp. systémové infekcie vysvetlivky: IMC = infekcie močových ciest, amb = ambulantná, pouličná infekcia, hosp = hospitalizovaní, nemocničné infekcie podľa Dobridt U., Hacker J.: Uropatogens and virulence factors, 2010 Tabuľka 3: Patogény vyvolávajúce infekcie močových ciest Primárne patogény Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus Sekundárne patogény Baktérie nie sú normálne prítomné v periuretrálnej flóre, len zriedka vyvolávajú nekomplikované IMC napr. Klebsiella pneumoniae a ďalšie Enterobacteriaceae, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactie Pochybné patogény Baktérie patria k normálnej kožnej/periuretrálnej flóre, napr. koaguláza, negatívne stafylokoky (CNS iné ako Staphylococcus saprophyticus), koryneformné baktérie, viridujúce streptokoky Signifikantné bakteriúrie u žien so špecifickými symptómami IMC
Primárne patogény : ≥10 6 cfu/l Sekundárne patogény v čistej kultúre: ≥10 7 cfu/l Pochybné patogény v čistej kultúre: ≥ 10 8 cfu/l vysvetlivky: IMC = infekcie močových ciest podľa Sundquist M., Kahlmeter G.:Uncomplicated and community acquired urinary tract infections: aetiology and resistence.2010 3. Epidemiológia Močové infekcie sa v populácii radia na druhé miesto za infekcie dýchacích ciest. Rozdielna početnosť ich výskytu zodpovedá rozdielnemu zastúpeniu urologických ochorení v jednotlivých vekových kategóriách a biologickým odlišnostiam oboch pohlaví. V novorodeneckom období sú chlapci postihnutí uroinfekciou asi 3 – 5-krát častejšie než dievčatá, pretože sa u nich častejšie vyskytujú vrodené odchýlky uropoetického systému. Po 3. mesiaci prevalencia bakteriúrie u chlapcov prudko klesá. U chlapcov, ktorí majú v neskoršom detskom veku a v mladosti močové infekcie, sa prvýkrát vyskytla infekcia v 1. roku života, alebo ide o manifestáciu odchýlky uropoetického systému, ktorá sa v ranom období života klinicky neprejavila. V dojčenskom veku výrazne narastá prevalencia uroinfekcií u dievčat, ktorá je ďalej relatívne konštantná až do puberty. V reprodukčnom veku je prevaha uroinfekcií u žien výrazne zjavná. Asi 10 – 20 % žien v bežnej populácii prekoná vo svojom živote uroinfekciu. Dyzúria sa prejaví takmer u 20 % žien vo veku 24 – 64 rokov, len asi polovica z nich vyhľadá lekára. Zo skupiny, ktorá navštívi lekára, má tretina akútne cystické ťažkosti a 2/3 (asi 6 % ženskej populácie) má overenú symptomatickú infekciu močových ciest. Až 90 % recidív pochádza z reinfekcie. 25 % dospelých žien, ktoré trpia opakovanými infekciami močových ciest, začalo mať problémy už v školskom alebo predškolskom veku. Incidencia bakteriúrie u gravidných žien je 4 – 10 %, čo je takmer dvojnásobok incidencie bakteriúrie u rovnakej skupiny negravidných žien. Neliečená asymptomatická bakteriúria gravidných žien vedie u 25 % postihnutých ku komplikáciám (akútne pyelonefritídy, predčasné pôrody, nárast perinatálnej mortality). U mužov mladších ako 50 rokov kopírujú uroinfekcie najčastejšie iné patologické stavy, preto vyžadujú podrobnejšie vyšetrenie. Vyskytujú sa asi v 0,5 %. Od 6. dekády sa incidencia výskytu infekcií močových ciest u obidvoch pohlaví vyrovnáva a vyskytuje sa asi v 10 – 30 %. graf 1.
4. Patofyziológia • 95% ascendentná • ≤ 5% hematogénna • lymfogénna? • per continuitatem Vo väčšine prípadov je zdrojom močovej infekcie vlastná črevná flóra hostiteľa, ktorá preniká do močových ciest ascendentne. Či sa táto flóra uplatní ako močová infekcia, závisí od vlastností povrchov hostiteľa (dostatočná obranyschopnosť slizníc) a správnej evakuácie močových ciest (voľný prietok moču bez anatomickej alebo funkčnej poruchy, tzv. oplach močových ciest = wash out). Ďalším faktorom je vlastná virulencia kmeňa. U žien môže ascendentná infekcia súvisieť s kolonizáciou vaginálnej sliznice, ktorá sa v niektorých prípadoch stáva rezervoárom bakteriálnej flóry. Kolonizácia vagíny je často asymptomatická. Výtok alebo nepríjemné pocity opisované ženami nie sú samy o sebe spoľahlivom vodidlom. U žien s recidivujúcimi infekciami močových ciest je preto potrebné súbežne vyšetriť moč a vaginálny výter kultivačne. Vlastnosti povrchov močových ciest a vonkajšieho genitálu ovplyvňujú u žien hormonálne hladiny. Infekciami častejšie trpia ženy s kolísaním hormonálnych hladín rôzneho pôvodu a ženy vo fyziologickej alebo artificiálnej menopauze (z onkologických alebo gynekologických dôvodov). U sexuálne aktívnych žien s opakovanými zápalmi močových ciest viazanými na koitus hrá rolu predovšetkým ascendentná infekcia z povrchov okolia análneho otvoru a genitálu, oslabená obranyschopnosť povrchov (u zdravých žien sexuálna aktivita nie je príčinou ťažkostí) a mechanické dráždenie slizníc pri koite. Pri močových infekciách je bariérová antikoncepcia kontraproduktívna a skôr nevhodná, pretože zvyšuje mechanické trenie (kondómy), alebo je ešte väčším rezervoárom bakteriálnych biofilmov (pesar). Chemické zmeny vo vagíne a okolí, spôsobené či už zvýšenou hygienou alebo spermicídnymi krémami, bakteriálnych pôvodcov skôr podporujú a udržujú zmenou pH. Tieto režimy odstránia citlivú fyziologickú flóru v prospech odolnejšej a potenciálne viac patogénnej flóry. Pokiaľ ide o vzťah menštruačných pomôcok a močových infekcií, nie je rozhodujúci typ pomôcky (tampón, vložka), ale dostatočne častá výmena a bežná čistota. U mužov je obvyklým zdrojom ascendentnej uroinfekcie predkožkový vak, najmä u najmladších a najstarších vekových skupín. Takisto sekundárne zjazvená fimóza diabetika či zanedbaného pacienta bez ohľadu na vek je zdrojom vzostupnej infekcie. Pacienti s imunodeficitnými stavmi rôzneho pôvodu často trpia recidivujúcimi symptomatickými infekciami alebo majú asymptomatické bakteriúrie. Po radiačnej liečbe v oblasti malej panvy dochádza podľa dávky a typu použitého žiarenia k trvalým zmenám slizníc. Pacienti majú popri mikčných dyskomfortoch a hematúrie rôznej intenzity aj vleklú bakteriálnu kolonizáciu povrchov z anorektálneho rezervoáru, ktorá sa nedá dlhodobo kauzálne ovplyvniť. Pacienti, ktorí trpia chronickým hnačkami, majú častý kontakt s virulentnou enteropatogénnou flórou a nutné umývanie kože a slizníc vedie k ich mechanickému a chemickému dráždeniu. Ascendentná infekcia sa často vyskytuje u chorých s neurogénnym mechúrom (po spinálnom poranení, s myelodysplastickými a myelodegeneratívnymi ochoreniami a pod.), kde sa na vzniku ochorenia podieľa jednak nedostatočná evakuácia močových ciest, ako aj zmena obranyschopnosti povrchov.
Pre vznik a rozvoj hematogénnej infekcie je nutná prítomnosť virulentnej baktérie a oslabená alebo nedostatočná obranyschopnosť hostiteľa. Na hematogénnu infekciu môže ochorieť aj inak zdravý, ale aktuálne napr. virózou alebo interkurentným bežným bakteriálnym ochorením oslabený jedinec, obvykle v spojení s únavou a podcenením pokojového a pitného režimu. Zdrojom hematogénnej uroinfekcie je orofaciálna oblasť (tonzilitídy, kariézny chrup a pod.), opakované venepunkcie (toxikomani, onkologickí pacienti, diabetici, chorí s dlhodobo zavedenými žilnými katétrami z rôznych dôvodov), kožné hnisavé procesy (furunkly), sekundárne infikované otvorené poranenia, infikované dekubity. Lymfogénnu infekciu považujú kliniky za špekulatívnu. Teoretickým zdrojom je stagnujúci črevný obsah, ktorý je však súčasne mohutným zdrojom mikróbov pre ascendentnú infekciu. Šírenie per kontinuitatem znamená priamu bakteriálnu inváziu na hnisavo nekrotických tkanivách. Obvykle ide o rozpadnuté tumory s fistulami do močových ciest alebo komplikovane prebiehajúce zápaly tráviacich ciest s tvorbou uzlov a ich prevalením do močových ciest (divertikulitídy, pacienti s M. Crohn po predchádzajúcich chirurgických intervenciách a pod.). Relatívne samostatnú skupinu tvoria infekcie z biofilmov kolonizujúce katétre do močových ciest, či už ide o katétre per uretram, epicystostómie alebo nefrostómie. Pôvodcovia vstupujú priamou ascenziou po katétri komunikujúcom s vonkajším prostredím, či už je katéter zavedený punkčne alebo per viac naturales. Biofilmy kolonizujú aj cudzie telesá v močových cestách – napr. stenty alebo konkrementy. Skutočnosť, že u niektorých pacientov sú konkrementy dlhodobo sterilné a aj stenty sa udržujú čisté, je skôr dôkazom dostatočnej diurézy nekoncentrovaným močom a dostatočnej obranyschopnosti hostiteľa. Pacienti s deriváciami močových ciest do črevného rezervoáru môžu a nemusia mať infekciu. Vo všeobecnosti si črevné segmenty uchovávajú schopnosť kolonizácie najmä enteropatogénnymi kmeňmi, ktorá môže byť vyjadrená iba asymptomatickou bakteriúriou rôznej kvantity. Charakteristika kmeňov sa líši podľa použitého črevného segmentu (tenkočrevný, hrubočrevný) a typu derivácie (inkontinentná do receptákula/vrecka alebo kontinentná s/alebo bez intermitentnej katetrizácie). Klinické prejavy močovej infekcie z týchto zdrojov sú systémové, cesta je obvykle ascendentná z patologického refluxu z črevného rezervoára do horných močových ciest alebo z obštrukcie pri striktúre anastomózy močovodov a čreva. Menej často ide o fistule s únikom moču pri inkompetencii anastomózy alebo pri nádorovej recidíve. 5. Klinický obraz Pre infekcie horných močových ciest sú typické systémové prejavy: teplota, vyčerpanosť, ovplyvnenie obehu (hypotenzia, tachykardia), slabosť, nauzea a niekedy vracanie, nechutenstvo pri vleklom priebehu. Lokálna bolestivosť obličiek je vyjadrená v rôznej miere, v závislosti od príčiny a postihnutia močových ciest. Pri vyšetrení brucha môže byť prítomný meteorizmus, niekedy aj peritonizmus, nie sú vyjadrené peritoneálne príznaky. Pri močení môže mať pacient ťažkosti (rezanie, pálenie, strangúria), ale mikčné ťažkosti nemusia byť vždy vyjadrené. Najmä pri septických stavoch sú druhoradé.
Niektorí pacienti s vleklými polymorfnými ťažkosťami len obťažne anamnesticky definujú dobu, prejavy a ťarchu mičkných príznakov. Vždy je zásadné, ako pacient močí, aká je produkcia moču v čase, makroskopický vzhľad moču. Postihnutie horných močových ciest má spoločné prejavy, z klinického obrazu bez zobrazovacích metód a laboratórneho vyšetrenia sa nedá presne určiť kauzálna príčina. V diferenciálnej diagnóze klinicky vylučuje pri pravostrannej symptomatológii cholecystitídu, apendicitídu, najmä retrocekálnu, vľavo potom divertikulitídu. Pri rozhodovaní pomôže sonografia brucha a chirurgické vyšetrenie. Podobnú symptomatológiu má aj spondylodiscitída. Dominantná je výrazná bolestivosť v postihnutej oblasti, obyčajne bedrovej, a septické prejavy. Niekedy môže mať postihnutý aj bakteriúriu, ktorá môže byť zavádzajúca. Recidíva ťažkostí po správne indikovanom antibiotiku by mala viesť aj k vyšetreniu medzistavcových platničiek (magnetická rezonancia = MR alebo komputerová tomografia = CT). Ďalej treba diferenciálne diagnosticky vylúčiť bazálnu pleuropneumóniu a herpes zooster. Základné klinické obrazy sú akútna pyelonefritída, papilárna nekróza obličiek, absces obličiek, xantogranulomatózna pyelonefritída, emfyzematická pyelonefritída. Akútnu pyelonefritídu charakterizujú nefralgia, nie koliky!, vysoká teplota > 38ºC, meteorizmus, nauzea a niekedy vracanie; moč je kalný a niekedy páchnuci, močenie môže sprevádzať rezanie, pálenie, časté nutkanie na močenie malých porcií. Akútna pyelonefritída s pyúriou je niekedy prvým prejavom dosiaľ nemej infekčnej litiázy. Častejšie sa infekčná litiáza zisťuje u diabetičiek stredného veku, v močových nálezoch sú baktérie produkujúce ureázu, predovšetkým Proteus sp.; litiáza v čase diagnózy môže vytvárať kópiu panvičky bez výraznejšej obštrukcie. Papilárna nekróza obličiek sa prejavuje kolikami s teplotou, pacienti majú v moči pyúriu a hematúriu. Pri príjme obyčajne myslíme na pyelonefritídu, komplikujúcu pasáž konkrementu. Časti nekrotických papíl sú často kalcifikované, definitívny záver stanovíme až endoskopiou a histológiou. V anamnéze chorých s papilárnou nekrózou je obvykle ochorenie vedúce k postihnutiu kapilár obličkových papíl s ich následnou ischemickou nekrózou – diabetes mellitus, balkánska nefropatia, abúzus fenacetinových analgetík, fajčenie, kosáčikovitá anémia, abúzus etylu, opakové ascendentné uroinfekcie. Teoreticky sa opisuje medulárny a papilárny variant. Líšia sa priebehom: medulárny variant (obvykle pri anamnéze kosáčikovitej anémie alebo abúzu analgetík) postupuje pomalšie, papilárny variant (pri súbehu s diabetom alebo uroinfekciami komplikujúcimi obštrukčné uropatie) má rýchly nástup symptomatológie s odlúčením nekrotickej papily. Tvorba abscesov v obličke je buď pokračovaním akútnej pyelonefritídy nedostatočne liečenej (nedodržanie pokojového režimu, nedostatočná tekutinová bilancia, nedostatočné dávkovanie antibiotík, nevhodná voľba antibiotík), alebo primárne výrazom infekcie virulentným kmeňom a oslabeného hostiteľa, či je cesta infekcie ascendentná, alebo hematogénna. Charakteristické sú nefralgie, trvalé alebo intermitentné, palpačne bolestivé obličky, subfebrílie alebo febrilné špičky, pri vleklom priebehu únava, nechutenstvo, nešpecifické pobolievanie brucha a meteorizmus. Abscesy začínajú ako intrarenálne, niekedy viacpočetné pri abscedujúcej pyelonefritíde. Vytvorenie pokračujúceho pararenálneho abscesu mimo puzdra obličky je menej časté. Pararenálne abscesy vznikajú sekundárnou infekciou pararenálnych hematómov a urinómov po operáciách a traumách obličiek.
Absces obličky
• • •
intrarenálny perirenálny pararenálny
Xantogranulomatózna pyelonefritída je diagnóza stanovená až na podklade histológie. Klinicky pomýšľame na akútnu pyelonefritídu so závažným priebehom, vysokými teplotami, vyčerpanosťou, prejavmi sepsy. Často má búrlivý priebeh. Vyskytuje sa 5-krát častejšie u žien, obvykle v 5. decéniu, častejšie je unilaterálna (môže postihovať aj pól obličky). Uvádzaná incidencia chirurgicky overených intersticiálnych nefritíd je 6:1 000. Príčinou tohto typu komplikovaného zápalu obličiek je obštrukcia a infekcia kmeňmi Escherichia coli a Proteus mirabilis. Názov ochorenia vychádza z popisu postihnutého tkaniva: makroskopicky žltá afekcia imitujúca tumor, difúzne nahradzuje obličkový parenchým. Mikroskopický granulomatózny zápalový infiltrát z veľkého množstva penových histiocytov, menšieho množstva obrovských mnohojadrových buniek, lymfoplazmocytárneho infiltrátu a neutrofilných leukocytov. Diferenciálne diagnosticky pomýšľame na infikovaný tumor obličky alebo na špecifický zápal. Emfysematózna pyelonefritída. Klinicky veľmi foudroyantne prebieha akútna pyelonefritída s tvorbou plynu v kalichovo panvičkovom systéme, renálnom parenchýme a v okolitých tkanivách. Základným obrazom je rýchlo sa rozvíjajúca sepsa. Príčinou ochorenia je prítomnosť gram-negatívnych baktérií (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, fakultatívne anaeróbne baktérie) so schopnosťou produkovať plyn (CO2 a H) v tkanivách s vysokou hladinou glukózy a súčasne prítomnou ischémiou. Ochorenie postihuje veľké percento chorých s nedostatočne liečeným diabetom, imunokompromitovaných chorých (onkologických, s abúzom etylu) a pacientov s chorobami, ktoré obyčajne postihujú kapilárny systém obličiek. Infekcie dolných močových ciest. Cystitídy majú búrlivé lokálne prejavy, ale bez systémového postihnutia. Chorých neohrozujú na živote. Naopak zápaly mužského genitálu, najmä pri postihnutí parenchýmových orgánov (prostaty, nadsemenníka, semenníka) a mäkkých tkanív, majú výrazne systémové prejavy a vyžadujú zodpovedajúci akútny prístup.
Cystitída má charakteristické prejavy polakizúrie, strangúrie často terminálnej, bolesti v podbruší. Je typickým ochorením žien. U mužov sa vyskytuje menej a kopíruje pridružené ochorenia dolných močových ciest. Preto treba u mužov vždy pátrať po príčine aj zdanlivo nekomplikovanej cystitídy. Pacienti močia v malých častých porciách kalný, niekedy zapáchajúci moč, prítomná môže byť aj hematúria. V prípade, že sa pacienti snažia ťažkosti prekonať vysokým príjmom tekutín, je makroskopický nález v riedenom moči menej zrejmý. Teplota nie je prítomná, výnimočne môžu byť subfebrilní. Klinický nález v bruchu je slabý, brucho je úplne mäkké a pokojné, niekedy môže byť palpačne citlivý močový mechúr. V diferenciálnej diagnostike treba odlíšiť cystické ťažkosti bez prítomnosti bakteriúrie. Príčinou ťažkostí je iné ako infekčné ochorenie mechúra (tumor, intersticiálna cistitída, neurogénny mechúr) a vtedy nemôžeme s liečbou antibiotikami uspieť. Ťažkosti spôsobujú stavy, kde je bakteriúria sekundárna pri vyššie spomínaných ochoreniach. Klinicky je možné na tieto stavy pomýšľať pri rozbore podrobnej anamnézy (komorbidita, zamestnanie a všeobecne pohybové aktivity, vita sexualit, užívané tarmaky, doba trvania ťažkostí a početnosť recidív). Uretritídu samostatne zisťujeme u mužov. U žien je infekčný zápal uretry klinicky neodlíšiteľný od zápalu mechúra alebo súbežného postihnutia pošvy. Keď ženy hovoria, že „vedia, že majú uretru a uretra ich bolí“, treba pátrať po ďalších príčinách uretralgií (predtým uretrálneho syndrómu). Tieto ťažkosti sa v súčasnej dobe zaraďujú pod syndróm bolestivej panvy a ako také sa komplexne vyšetrujú a riešia. Etiológia je najčastejšie zmiešaná hormonálna, vertebrogénna a neurologická. Pokiaľ sa vyskytne infekčná zložka, je často sekundárna. Môže ísť aj o bakteriúriu viazanú na hormonálne zmenené sliznice, kde liečba antibiotikami neprinesie očakávaný analgetický efekt. Uretritída muža sa klinicky manifestuje výtokom rôznej intenzity a charakteru – od sklovitého cez hnisavý. Pálenie v uretre a začervenanie môžu a nemusia byť prítomné. U sexuálne aktívnych mužov vylučujeme vždy STD (sexually transmitted disease, pohlavne prenosné ochorenia)!Urológ lieči pacientov s vylúčeným venerickým ochorením na základe kultivácie. Rovnako, ako majú ženy asymptomatické bakteriúrie, aj u mužov nachádzame kolonizujúce baktérie v prednej uretre, kam „dosiahneme“ pri výteroch z uretry. Pokiaľ ide o pochybné patogény alebo dokonca o bežnú flóru, a pacient je bez ťažkostí, nepresviedčame ho, že „má zápal“ a neliečime ho antibiotikami. Rovnako ako u žien môže byť výtok prejavom zvýšenej vaginálnej sekrécie (stačí mikrobiologické a mikroskopické vyšetrenie), aj muži môžu mať výtok, tzv. „rannú kvapku“ ako prejav odtoku prostatického sekrétu, pričom nejde o ochorenie. Akútna prostatitída je búrlivo prebiehajúce ochorenie so systémovými príznakmi, zodpovedajúcimi akútnemu zápalu pohlavnej žľazy, lokalizované v malej panve. Pacienti zle chodia a sedia, bolesť lokalizujú najmä na perineum s iradiáciou do genitálu a za sponu. Pre vysokú bolestivosť nedovoľuje ochorenie v akútnom štádiu digitálne rektálne vyšetrenie. Pokiaľ nemôžu močiť, metódou voľby je zavedenie epicystostómie. Pacienti majú vysokú teplotu a až septické prejavy. Treba ich hospitalizovať a na lôžku doplniť urgentné vyšetrenie (MR, CT) zamerané na vylúčenie abscesu prostaty. Chronická prostatitída je vleklé ochorenie s kolísavými ťažkosťami. Pacienti udávajú menlivý pocit prekážky pri močení, tlaky a bolesti v zadnej časti močovej rúry a za sponou, niekedy neurčité zvieranie a kŕče pri ejakulácii, inokedy majú bolesti rôznej intenzity vyžarujúce z perinea alebo z oblasti za sponou do uretry a do glandu, niekedy do oblasti konečníka. Pri močení nie je prítomné rezanie ani pálenie, makroskopicky má moč normálny
vzhľad. Pre tieto ťažkosti sa muži vyhýbajú pohlavnému styku. Sexuálna abstinencia môže retenciou prostatického sekrétu ich ťažkosti ešte zhoršovať. Chronická prostatitída nie je z hľadiska ohrozenia života nebezpečná, ale postihnutým spôsobuje problémy v bežnom dennom a sexuálnom živote. Len necelých 5 % chronických prostatitíd je vyvolaných bakteriálnymi pôvodcami, čo sa dá antibiotikami liečiť. Napriek tomu je rad pacientov liečený antibiotikami bez dlhodobého ovplyvnenia ich ťažkostí. Správna diagnostika a nastavenie komplexného liečenia sú obťažné. Títo pacienti reprezentujú skupinu pre ambulantného lekára zvlášť nepríjemnú. Akútna epididymitída je akútne prebiehajúce ochorenie s výraznou spontánnou bolestivosťou postihnutej strany skrota, kde je zjavný opuch, začervenaná a horúca koža, muži majú vysokú teplotu, pre bolesti sa im niekedy zle chodí. Aj palpačne je postihnutá strana výrazne bolestivá. Hmatáme zatvrdnutý zväčšený nadsemenník, podľa stupňa postihnutia môže byť v rozsiahlom infiltráte ťažko odlíšiteľný semenník od nadsemenníka. Elastická fluktuácia môže byť ako sekundárna hydrokéla, tak aj začínajúci absces. V diagnóze pomôže sonografia. U diabetikov a imunokompromitovaných osôb je ochorenie často spojené so sepsou. U mladších, sexuálne aktívnych mužov musíme vždy v diferenciálnej diagnóze pomýšľať na komplikovaný priebeh venerického ochorenia a pri liečbe túto možnosť rešpektovať. V diferenciálnej diagnostike sa nesmie zabúdať ani na nádor semenníka, najmä u mužov, u ktorých po preliečení akútnej ataky pretrváva nebolestivá infiltrácia. Vždy treba pacienta odoslať na urológiu. Aj zámena s torziou semenníka je možná. Pri torzii dominuje náhle vzniknutá bolesť až peritonizmus, teplota nie je, maximálne subfebrilia, aj miestne začervenanie kože je malé. Pri liečení torzie rozhoduje rýchlosť stanovenia diagnózy. Pri kompletnej torzii (otočenie funikula s ischémiou semenníka) treba semenník chirurgicky ošetriť do 6 hodín. Pri diagnostických rozpakoch treba pacienta ihneď odoslať na lôžko urológie. Orchitída sa sama osebe vyskytuje zriedka. Semenník je pomerne odolný proti bakteriálnej infekcii. Býva poškodený pri vleklých alebo opakovaných procesoch v nadsemenníku, kde je spojená ischémia tkanív s prienikom baktérií. Samostatne sa orchitída vyskytuje ako komplikácia epidemickej parotitídy. Pôvodcom je paramyxovírus, ktorý sa šíri kvapkovou infekciou. Orchitída sa vyskytuje až u 1/3 chorých trpiacich parotitídou. Prejavuje sa v akútnom štádiu príušníc alebo krátko po nich horúčkou a veľmi bolestivým zdurením jedného alebo obidvoch semenníkov. Celkovo ide o ľahké ochorenie. Nebezpečná je následná ireverzibilná oligospermia až azoospermia, ktorá sa uvádza až u 33 – 50 % postihnutých. Balanopostitída je bolestivý zápal predkožkového vaku. Dôvodom je infekcia retinovaného smegmatu u najmladších a starých mužov, sekundárna infekcia je po poranení predkožky po styku alebo násilnom pretiahnutí. Postihnutí majú výrazné lokálne bolesti, predkožka je zdurená a začervenaná, s hnisavým výtokom, teplota nie je vyjadrená. Fournierova gangréna je život ohrozujúca, rýchlo postupujúca nekrotizujúca fascitída mäkkých tkanív perinea, genitálu a podbrušia. Vyvoláva ju zmes gram-negatívnych, gram-pozitívnych a anaeróbnych baktérií u osôb s poruchou kapilárnej perfúzie. Do skupiny postihnutých patria predovšetkým nedostatočne liečení diabetici, imunokompromitovaní chorí s nádorovým ochorením, malnutríciou, abúzom etylu, bezdomovci. Diagnóza nerobí problémy vzhľadom na typické postihnutie mäkkých tkanív páchnucou gangrénou so septickými prejavmi. Napriek včasnému radikálnemu ošetreniu s celkovou liečbou má ochorenie vysokú mortalitu.
V diferenciálnej diagnostike problematiky zápalov dolných močových ciest odlišujeme syndróm bolestivej panvy u mužov a žien. Ide o multifaktoriálnu jednotku s dominantnými prejavmi bolestí a dyskomfortov v oblasti dolných močových ciest a genitálu. V rámci syndrómu bolestivej panvy vždy diagnosticky pátrame po zápaloch močových ciest. Potvrdenie alebo vylúčenie zápalu je potrebné pre racionálne nastavenie liečebného postupu. Často sú pacienti s týmto syndrómom opakovane liečení antibiotikami naslepo, lebo majú sekundárne dysmikróbie vyvolané touto liečbou. Syndróm bolestivej panvy je príkladom častej chybnej indikácie antibiotík, keď sa antibiotiká podávajú ako liečba bolestí, mikčných a sexuálnych dyskomfortov alebo na základe nepresnej interpretácie výsledkov v kontexte klinického obrazu a ďalších vyvolávajúcich príčin. Ku komplexnému vyhodnoteniu pred liečbou je potrebné urologické vyšetrenie včítane endoskópie, proktologické vyšetrenie a u žien gynekologické vyšetrenie. Vždy posudzujeme podiel vertebrogénnej algickej zložky, vychádzajúcej z dolnej hrudnej a bedrovej chrbtice, oblasti sakroiliakálneho skĺbenia a kostrče. Potrebné je neurologické vyšetrenie. Až s týmito podkladmi môžeme pacienta zodpovedne liečiť.
6. Diagnostika Diagnostika infekcií močových ciest spočíva v identifikácii pôvodcu, laboratórnom vyšetrení markerov zápalu a obličkových funkcií a v morfologickom a funkčnom vyšetrení močových ciest s cieľom vylúčiť obštrukciu. Ďalším cieleným vyšetrením diagnózu upresňujeme a zohľadňujeme prítomné komorbidity. Moč vyšetrujeme chemicky a mikroskopicky kvôli základnej orientácii, použiteľný je spontánne vymočený moč. Pri katétroch zavedených dlhší čas máme výsledok z katétrizovaného moču už skreslený inštrumentáciou alebo biofilmom. Mikrobiologické vyšetrenie moču s určením pôvodcu je základom správnej diagnostiky a liečby močových infekcií. Len pri nekomplikovanej cystitíde postupujeme empiricky a kultivácie zakladáme až pri recidivujúcich alebo komplikovane prebiehajúcich ochoreniach. Aj pri liečbe nekomplikovanej pyelonefritídy by sme mali založiť kultiváciu vždy pred podaním antibiotika na ďalšie monitorovanie liečby a určenie prognózy. Pri komplikovaných močových infekciách je identifikácia pôvodcu nevyhnutná. Najčastejšie odoberáme vzorku stredného prúdu spontánneho moču sterilnou technikou po očiste genitálu, u mužov s prehrnutou predkožkou a u žien s odtiahnutím labií. U chorých, kde nie je možný spoľahlivý odber bez kontaminácie, volíme jednorazovú katetrizáciu (nepohybliví, obézni, deformity genitálu, nespolupracujúci pacienti). Rutinný odber cievkovaného moču sa neodporúča pre riziko poranenia uretry a zavlečenie infekcie. Ďalšie možnosti sú vzorky po cielených punkciách a katetrizáciách močových ciest a vzorky získané v súvislosti s chirurgickými výkonmi na močových cestách. Odber suprapubickej vzorky moču len pre diagnostické mikrobiologické účely sa pre riziká prevyšujúce výťažnosť vzorky nerobí. Akékoľvek katétre z močových ciest sú od 3. dňa po založení vždy kolonizované biofilmom. Bakteriálna kolonizácia je na črevných stómiách a zberných systémoch. Pokiaľ odoberáme moč z katétrov, stómií a zo zberných systémov, treba túto skutočnosť presne uviesť na žiadanke. Výsledky sú skôr orientačné, pre lepšiu interpretáciu je vhodný cielený dohovor s vyšetrujúcim mikrobiológom. Pre validné mikrobiologické vyšetrenie treba dodržať zásady zachovania a transportu vzorky. Vzorka moču by mala byť transportovaná do laboratória do 2 hodín. Maximálne môžeme vzorku v uzavretej sterilnej nádobe uchovať pri teplote 4°C 24 hodín. V ambulantnej praxi môžeme využiť komerčnú súpravu typu dip-slide. Pôdy
inokulujeme ponorením do moču a podľa návodu uchováme v uzavretej nádobke, obvykle pri izbovej teplote, alebo v termostate na semikvantitatívne vyhodnotenie bakteriúrie. Veľmi cenný je záchyt pôvodcu v hemokultúre. Hemokultúry by mali byť založené vždy pri komplikovaných uroinfekciách pred začatím liečby. Mali by sme založiť aspoň dve hemokultúry, podľa priebehu aj viac. Hemokultúry odoberáme pri teplotnej špičke, u pacientov anergických dopoludnia a popoludní. Po odbere sa hemokultúry uchovávajú pri izbovej teplote. Tam, kde predpokladáme spoluúčasť anaeróbnych baktérií, zakladáme párové hemokultúry (aeróbne a anaeróbne). Samozrejmosťou by malo byť vyšetrenie hnisu z drenáží a punktátov. Pri týchto vzorkách je najväčším problémom správny odber na anaeróbne vyšetrenie, aeróbne kultivácie bývajú často „negatívne“. Chybné výsledky dostávame z kontaminovaných a nesprávne odobratých vzoriek s vyrastenými baktériami. Mikrobiológ by mal vzorku s vysokým počtom bakteriálnych kmeňov alebo s nepravdepodobnými mikróbmi označiť ako kontaminovanú a ďalej ju nevyšetrovať. Falošné negatívne výsledky sú časté v odbere po začatí antibiotickej liečby. Aj nesprávne volené antibiotikum vysoko koncentruje v moči i v krvi, kde zabráni rastu baktérií, ale nezamedzí ďalší rozvoj infekcie v tkanivách, kde pôvodcu nezasiahne. Vyšetrenie krvného séra je zamerané na stanovenie renálnych funkcií, mineralogramu, pečeňových transamináz. Rutinne vyšetrujeme hladiny glykémie. Vyšetrenie CRP, leukocytózy a menej často prokalcitonínu predstavuje vyšetrenie ukazovateľov bakteriálneho zápalu. Vyšetrenia krvného obrazu a koagulácie sú zásadné u chorých so sepsou a so závažnými komorbiditami. Acidobázickú rovnováhu stanovujeme u septických pacientov a pacientov s renálnou nedostatočnosťou. Morfologická diagnostika v diferenciálnej diagnóze zápalov močových ciest je zameraná predovšetkým na vylúčenie obštrukcie močových ciest a zistenie zápalového ložiska. Základnou metódou je dnes CT s kontrastnou látkou. Limitujúca pre podanie kontrastnej látky je známa alergia na kontrastnú látku a závažné poškodenie renálnych funkcií. Alternatívne robíme natívne špirálové CT bez kontrastnej látky, ktoré je dostatočné hlavne v diagnostike litiázy. Alternatívnym vyšetrením pre alergikov a gravidné ženy je magnetická rezonancia. U pacientov so závažným renálnym zlyhaním sa neodporúča ani MR s kontrastnou látkou pre riziko indukcie fibroproduktívnych procesov. Najbezpečnejšia, ale najviac zaťažená subjektívnou chybou je sonografia. Sonografia je metódou voľby včítane prvého kontaktu s pacientom a stanovenia diferenciálnej diagnózy v zmysle záchytu dilatácií horných močových ciest, retencie moču v mechúre alebo naopak prázdneho mechúra a anúrie. 7. Liečba Základom liečby infekcií močových ciest je antibiotická liečba. Pri nekomplikovaných infekciách (IMC) predpokladáme komunitne dobre citlivé kmene. S poznaním regionálnych rezistencií volíme empirickú liečbu. Pacienti prichádzajú s akútnymi ťažkosťami, často mimo pracovnej doby laboratórií a v ambulantnej praxi sa nedá zabezpečiť správne skladovanie a včasný transport vzoriek na vyšetrenie. V Českej republike je liekom voľby pre cystitídy nitrofurantoin. Výborne koncentruje v moči a neovplyvňuje črevnú mikroflóru, preto je veľmi nízkym induktorom rezistencií napriek historicky dlhému času používania. Podľa regionálnych rezistencií volíme cotrimoxazol (TMP-SMX), trimetroprim alebo aminopenicilíny, potenciované blokátormi
beta-laktamáz. Vzhľadom na vysokú rezistenciu na chinolóny by sme mali tieto antibiotiká používať výberovo pri alergiách alebo neznášanlivosti vyššie uvedených preparátov, alebo pri cielenej citlivosti. Tabuľka 7: Empirická atb liečba akútnej nekomplikovanej cystitídy u zdravých premenopauzálnych žien v ČR Názov
Denné dávky
Trvanie liečby
Nitrofurantoin
50 – 100 mg po 6 hod.
5 – 7 dní
200 mg 2 x denne 250 mg 2 x denne 250 mg 2 x denne 200 mg 2 x denne
3 dni 3 dni 5 dní 3 dni
Alternatívy Ofloxacin Ciprofloxacin Cefuroxim axetil ** Cefixim** Miestne rezistencie E.coli < 20% TMP-SMX*** Trimethoprim Amoxicilin/klavulanát
160/800 mg 2 x denne 3 dni 200 mg 2 x denne 5 dní 675 mg po 8h 5 dní
** variant pre ČR s ohľadom na dostupnosť odporúčaných cefalosporínov cefalosporín 2. generácie podávať 5 dní, cefalosporín 3. generácie 3 dni *** TMP-SMX = trimethoprim-sulfamethoxazol v pomere 1:5
Na doplnenie liečby je nutný pitný režim, sexuálna abstinencia aspoň jeden týždeň, vyhýbanie sa ťažkej fyzickej námahe a expozícii chladom. Bolesti tlmíme spasmoanalgetikami (napr. pitofenon + metamizol =Algifen® gtt, nesteroidné antiglogistiká ibuprofen). Medzi ďalšie liečebné modality patria brusnicové preparáty, ktoré sprevádza široká reklama. Z brusníc bol identifikovaný proanthocyanidin A (PAC) ako aktívny komponent, iné aktívne metabolity neboli identifikované. PAC pôsobí na sliznice podobne ako tanín, znižuje adherenciu E. coli k sliznici močových ciest. Aj keď je publikovaný len veľmi malý počet hodnotiteľných štúdií, panel expertov odporúča používanie brusníc v dávke aspoň 36 mg/deň (džús obsahujúci 36 mg PAC v 300 ml alebo kapsuly). Používanie probiotík v profylaxii nekomplikovaných opakovaných IMC žien sa tiež dlhodobo skúma. Len vaginálne probiotiká v prevencii IMC sú nedostatočné. Odporúča sa predovšetkým p.o. podávanie kmeňov Lactobacillus sp. a doplnkové vaginálne aplikácie. Laktobacily produkujú H2O2 a kyselinu mliečnu a podieľajú sa na regulácii membránových procesov. Pri stavoch dlhodobej inkompetencie črevných povrchov, u imunkompromitovaných osôb, po liečbe radiáciou a po opakovanom podávaní antimikróbnych liekov s predpokladanou dysmikróbiou môže byť účelné rekolonizovať črevo antibioticky naivnou flórou E. coli (Mutaflor®).
Najlepšie zdokumentovaná a štúdiami podporená je imunoprofylaxia IMC predovšetkým prípravkom OM-89 (Uro-Vaxom®). Bakteriálny lyzát z E. coli preukázateľne zvyšuje obranyschopnosť povrchov močovo-pohlavných ciest, stimuluje T-lymfocyty, produkciu interferónu a zvyšuje obsah IgA v sekrétoch. Aplikačná schéma je 1 kapsula nalačno 3 mesiace, potom 3 mesiace pauza a 3-krát opakovať, alebo po prvých troch mesiacoch podať boostrovacie dávky vždy prvých 10 dní v mesiacoch, alebo v indikovaných prípadoch kontinuálne dlhodobé podávanie (až 1 rok). Liečba je plne dostupná pre praktických lekárov. Z ostatných imunoaktívnych látok v súvislosti s profylaxiou recidivujúcich IMC boli skúmané v obmedzených štúdiách StroVac® a Solco-Urovac®, ktoré sa ukázali ako efektívne pri boostrových cykloch. V prezentovaných štúdiách zameraných na liečbu nekomplikovanej akútnej cystitídy sa nespomínala enzymoterapia. Z pohľadu urológa má svoje miesto pri recidivujúcich chronických infekciách s rizikom vzniku zrastov v malej panve, svoje opodstatnenie má v terapii syndrómu bolestivej panvy. U postmenopauzálnych žien a žien hormonálne kompromitovaných je vhodným doplnkom liečby recidivujúcich IMC lokálna estrogénová liečba, pokiaľ nie sú onkologické kontraindikácie. Obvykle sa užíva estriol 2-krát týždenne vaginálne vo forme vaginálnych kapsúl alebo krému, obyčajne v dlhodobej schéme. Vhodná je spolupráca s gynekológom. U žien s recidivujúcimi symptomatickými cystítidami 3-krát ročne a častejšie na základe nedostatočnej obranyschopnosti povrchov močových ciest odporúčame ako metódu voľby nízko dávkovanú dlhodobú antibiotickú liečbu, doplnenú probiotikami a imunoterapiou. Cieľom je postupná obnova obranyschopnosti slizníc. Tento postup sa nedá použiť u žien, ktoré majú trvalo poškodené sliznice (po radiačnej liečbe, po opakovaných operáciách mechúra) a také komorbidity, ktoré bránia vyliečeniu močovej infekcie viazanej na slizničné povrchy. Tabuľka 9: Dlhodobá antimikróbna profylaxia žien s recidivujúcimi IMC Názov látky: TMP-SMX 240 mg Trimethoprim 100 mg Nitrofurantoin 50 – 100 mg (podľa váhy pacientky) Cefuroxim axetil 125mg Norfloxacin 200 mg Ciprofloxacin 125 mg Ofloxacin 100 mg Nekomplikovaná akútna bakteriálna pyelonefritída sa dá liečiť ambulantne so spolupracujúcim pacientom, ktorý bude dodržovať odporúčaný pokojový a pitný režim, je schopný užívať antibiotiká a ihneď bude informovať lekára o zmenách svojho stavu. Štúdie cielené na akútnu nekomplikovanú pyelonefritídu samostatne nie sú dosiaľ dostupné. V liečbe sa vychádza zo štúdií o komplikovaných infekciách. Podľa panelu expertov boli v štúdiách užívané nižšie dávky atb, než odporúča klinická prax, učebnice a niektoré guide-lines. V Českej republike ponúkame cefuroxim axetil 500 mg, podľa závažnosti začať tri dni 1 000 mg po 12 hodinách alebo 500 mg po 8 hodinách a potom pokračovať 500 mg po 12 hodinách, celkom 10 dní. Nie pre empirickú liečbu, len pri regionálne dobrej citlivosti na TMP-SMX
960 mg po 12 g 14 dní alebo amoxicilin-klavulanát 625 mg po 8 hodinách 14 dní. Variantom je ciprofloxacin 500 – 750 mg po 12 hodinách. Pokiaľ u pacientov liečených doma nenastane po 72 hodinách zlepšenie, treba chorého odoslať na hospitalizáciu kvôli zmene liečby na parenterálne a ďalšie dovyšetrenie. Pokiaľ sa stav pacienta zlepší, mal by mať o 4 dni kultivačné vyšetrenie a po ukončení liečby (liečba nastavená na 1 – 2 týždne) je vhodné opakovať kultiváciu o 5 – 10 dní. Po odznení infekcie odporúčame urologické vyšetrenie na vylúčenie možnej patológie močových ciest. V doplnkovej liečbe používame antipyretiká a spasmoanalgetiká.
Iniciálna empirická atb liečba akútnej nekomplikovanej pyelonefritídy u zdravých premenopauzálnych žien Názov
Denná dávka
Trvanie liečby
Ciprofloxacin 500 - 750 mg 2 x denne 7 – 10 dní Alternatívy(klinické, mikrobiologicky nie) Cefuroxim axetil** 1000 mg 2 x denne, 3 dni potom 500 mg 2 x denne 7 dní Patogén je citlivý TMP-SMX Amoxicilin/klavulanát
960 mg 2 x denne 625 mg 3 x denne
14 dní 14 dní
**variant pre ČR
Liečba asymptomatickej bakteriúrie v gravidite Názov
Trvanie liečby
Komentár
Nitrofurantoin (Macrobide ®) *100 mg Po 12 h 5 - 7dní Pozor na deficit G6PD Amoxicilin 500 mg Po 12 h 3 - 7dní Stúpajúca rezistencia Amoxicilin/klavulanát 625mg Po 12 h 3 - 7 dní Cefalexin 500mg* Po 12 h 3- 7 dní Stúpajúca rezistencia Fosfomycin 3g* Jednotlivá dávka *Makrokryštalický nitrofurantoin v ČR nedostupný, dá sa nahradiť Nitrofurantoinom 100 mg, fosfomycin v ČR nedostupný, cefalosporíny I.gen. dostupné obmedzene, dá sa nahradiť cefalosporínmi II.gen. napr. cefuroxim axetilom 2 x 500 mg.
Komplikované močové infekcie odporúčame vždy na urologické pracovisko. Pri väčšine komplikovaných močových infekcií s postihnutím obličiek podávame antibiotiká intravenózne na hornej hranici dávkovacej schémy, podľa alergickej anamnézy a komorbidít konkrétneho pacienta. Súčasne prítomnú obštrukciu musíme riešiť okamžite po príchode pacienta. Väčšinou u septických pacientov v prvej dobe zakladáme dostatočnú drenáž močových ciest (nefrostómia, stent, derivujeme močový mechúr) a v druhej dobe riešime definitívne príčinu obštrukcie (konkrement, tumor, striktúra). Súbežne liečime sepsu. Pri fuodroyantne prebiehajúcich infekciách je zásadný celkový stav pacienta. Niekedy je možná
iba drenáž bez anestézie, niekedy nemôžeme pacienta ani polohovať na bruchu pre založenie punkčnej nefrostómie v lokálnej anestézii pod sonografickou kontrolou. Ďalší vývoj závisí od prvých hodín a dní, ako pacient zareaguje na liečbu a dodatočne môžeme dostatočne ošetriť obštrukcie alebo hnisavé ložisko. Zásadná je indikácia nefrektómie. Predtým bola indikovaná hlavne pri ložiskových procesoch v obličke, akými sú rozsiahle abscesy, xantogranulomatózna pyelonefritída, emfysematózna pyelonefritída. V súčasnej dobe využívame cielenú drenáž hnisavých ložísk pod CT kontrolou v spolupráci s invazívnym rádiológom. Treba si uvedomiť, že odstránenie jednej obličky u nestabilného pacienta s príznakmi multiorgánového zlyhania môže jeho stav ďalej ireverzibilne zhoršiť. Niekedy je výhodnejšie pri maximálnej konzervatívnej liečbe počkať na takú stabilizáciu chorého, ktorá dovolí chirurgický výkon v anestézii. V týchto prípadoch viac ako laboratórne metódy pomôžu skúsenosti ošetrujúceho tímu s liečbou komplikovaných pacientov. U mužov s infekciami genitálu a dolných močových ciest je rozhodujúci voľný odtok moču z dolných močových ciest a komorbidity, ako sú tumory a zápalové ložiská. U mladších, sexuálne aktívnych mužov s príznakmi uretritídy, epididymitídy či prostatitídy vždy myslíme na možný súbeh s STD. Pokiaľ klinický stav pacienta dovolí, je výhodné spolupracovať s dermatovenerologickým pracoviskom. Ako liek voľby volíme tetracyklíny v kombinácii s cefalosporínmi alebo azitromycín s ciprofloxacínom tak, aby sme postihli spektrum predpokladaných pôvodcov. U starších mužov, kde sa za ložiskom infekcie môže skrývať obštrukcia dolných močových ciest (zväčšená prostata, striktúra uretry) sú pôvodcami najskôr koliformné baktérie. Preto v ich terapii preferujeme kombináciu aminopenicilínov s aminoglykozidmi alebo chinolónmi. Akútna prostatitída vyžaduje vysoko dávkovanú intravenóznu antibiotickú liečbu. Prvý týždeň volíme širokospektrálnu kombináciu najčastejšie aminopenicilínov s aminoglykozidmi. Liečbu upravujeme podľa klinickej odozvy a výsledkov mikrobiologického vyšetrenia. Pri pokračovaní liečby, ktorá pri akútnej prostatitíde trvá 4 – 6 týždňov, musíme okrem citlivosti pôvodcu rešpektovať aj dosiahnuteľnosť tkaniva prostaty preferenčne pre liposolubilné antibiotiká ((cotrimoxazol, chinolony, makrolidy, tetracyklín). Prítomné abscesy drénujeme podľa ich lokalizácie buď endoskopicky incíziou z uretry alebo z rekta v anestézii a v clone antibiotík. Pokiaľ je nutná derivácia moču, zásadne robíme punkčnú epicystostómiu, katetrizácia uretrou je kontraindikovaná. Na doplnenie liečby podávame antipyretiká, alfa-lytiká, spasmoanalgetiká. Pokiaľ nie sú kontraindikácie, podávame nesteroidné antiflogistiká pre ich analgetický, protizápalový a spazmolytický účinok. Balanopostitídu liečime lokálne výplachmi predkožkového vaku dezinfekčnými roztokmi, oslabeným osobám môžeme podať celkové antibiotiká počas 7 dní. Niekedy je nutná akútna dorzálna discízia zúženého predkožkového vaku aj v lokálnej anestézii, najmä u starších mužov. Zásadne sú kontraindikované pokusy o everziu predkožky a zavedenie močového katétra per uretram. Opäť pri nutnej derivácii moču volíme punkčnú epicystostómiu. Definitívnu úpravu predkožky cirkumcíziou robíme až po úplnom zahojení zápalu. Fournierovu gangrénu liečime rozsiahlymi incíziami a kontraincíziami a radikálnym odstránením všetkých nekrotických tkanív aj za cenu úplného obnaženia semenníkov. Kožný kryt sa dá po odznení zápalu pomerne nekomplikovane domodelovať. Súčasťou liečby je vysoko dávkovaná liečba intravenóznymi antibiotikami proti aeróbnym a anaeróbnym pôvodcom. Komplexne liečime sepsu a prítomné komorbidity. Moč derivujeme včas založenou epicystostómiou.
8. Prevencia a profylaxia Všeobecne tkvie v dostatočnom pitnom režime, tak aby človek vymočil 2,5 litra moču za 24 hodín. Koncentrovaný moč dráždi močové cesty, má obvykle kyslé pH a je tak dobrým médiom pre rozvoj bakteriálnej infekcie. V pitnom režime je základom voda, slabé čaje a minerálky. Sladké malinovky sú kaloricky zaťažujúce, podľa výrobcu s rôznym obsahom ochucovadiel, stabilizátorov a farbív. Z bylinných protizápalových čajov je vhodná zmes repíka, hluchavky bielej a zlatobyle alebo sa môže piť iba harmanček, pokiaľ pacienti tieto byliny tolerujú. Klasický čaj Species urologica s obsahom medvedice a petržlenu je močopudný a mierne dráždivý, má obmedzené použitie a na dlhodobé pitné režimy nie je vhodný. Celkovo je vhodná primeraná hygiena. Nadbytočná hygiena, častá najmä u žien, chemicky a mechanicky dráždi kožu a sliznice genitálu, ktoré sú potom málo odolné proti adherencii bežnej kolibacilárnej flóry. K hygiene patrí aj časté striedanie menštruačných pomôcok a vhodná spodná bielizeň. Nohavičky typu tanga pri dlhšom nosení fungujú ako navlhčený knôt a uľahčujú vycestovanie baktérií z oblasti konečníka k uretre. Obidve pohlavia musia dbať na správnu evakuáciu mechúra, nezadržiavanie moču. Mužom odporúčame konzultáciu u urológa už pri malých dyskomfortoch močenia, kde môže byť začiatok nedostatočného vyprázdňovania mechúra. Pri problémoch s predkožkou odporúčame včas urobiť cirkumcíziu nielen ako prevenciu zápalov, ale aj karcinómov glandu. Citlivým osobám odporúčame vyvarovať sa expozície chladom. Nepodceňujeme liečbu komorbidít, najmä diabetu. Zásadne nepoužívame antibiotiká pre rozpaky, ako lieky proti bolesti a pri teplote nejasného pôvodu ako lieky prvej voľby. Pacientom odporúčame nepreceňovať módne alternatívne režimy a problémy včas konzultovať.
