INDUKSI PADA PASIEN PEB DENGAN KARDIOMIOPATI DAN EDEMA PARU

INDUKSI PADA PASIEN PEB DENGAN KARDIOMIOPATI DAN EDEMA PARU Shila Suryani, MM Rudi Prihatno 1 1

Laboratorium Anestesiologi dan Terapi Intensif FKIK Unsoed/RS.Margono Soekarjo

ABSTRACT Preeclampsi is a desease that occur in pragnancy after 20 weeks gestaton with manifestation include multiorgans system such as pulmonary oedema and ventricel disfunction. Cardiomyopathy is a heart disorder that characterized by myocard disfunction and there is no relation with others heart desease before. This case report discuss about induction anesthesia management to a women, 22 years old diagnosed with GIP0A0, severe preeclampsi, pulmonary oedem, cardiomyopathy, and fetal distress underwent caesaria section. Its a challange for anesthesiologist, how anesthesia management to this patient. There are four thing that we should do when induction, that is : optimalitation of preoxygenation, give positive pressure ventilation with PEEP, minimal myocardial depressant effect of drugs, and keep normovolume. By doing these things we can keep adequate oxygenation so that can increase mother and baby outcome. Key Words: Preeclampsi, pulmonary oedema, cardiomyopathy, anesthesia management.

Prevalensi preeklampsi berkisar

PENDAHULUAN

Preeklampsia

merupakan suatu

antara 2-10% kehamilan sedangkan

penyakit multi organ yang dijumpai

prevalensi

pada kehamilan diatas 20 minggu. Salah

peripartum sekitar 1 : 1500 hingga 1 :

satu manifestasi preeklampsi adalah

4000 kehamilan dengan angka kematian

edema paru yang disebabkan karena

18-56%. Kardiomiopati pada kehamilan

kebocoran

plasma1.

Kardiomiopati

peripartum adalah penyakit

disebut

terjadinya

kardiomiopati

PPCM

(Peripartum

jantung

Cardiomiopathy) sekitar 70%, tipe lain

yang dialami sewaktu kehamilan yang

yang dapat dijumpai pada kehamilan

ditandai

yaitu

dengan

disfungsi

miokard

dimana tidak ditemukan penyakit yang mendasari

sebelumnya2.

Baik

HOCM

Cardiomyopathy) idopathic

dilated

(Hypertrophic sekitar

4%

dan

cardiomyopathy

kardiomiopati dan preeklampsi dengan

sekitar 4 %. Sampai laporan kasus ini

edema paru memperlihatkan gejala yang

dibuat penulis belum menemukan data

hampir

pasti

sama

seperti 3

kelelahan, dan edema .

sesak

nafas,

tentang

angka

kejadian

preeklampsi berat yang disertai dengan kardiomiopati4. 564

Mandala of Health. Volume 7, Nomor 3. September 2014

Suryani, Kardiomiopati dan Edema Paru

Pada pasien preeklampsi berat

kami rencanakan anestesi umum dengan

dengan edema paru derajat empat

teknik intubasi, semi closed, nafas

anestesi umum dengan intubasi menjadi

kendali. Ketika pasien dimeja operasi

pilihan.

beberapa

dilakukan preoksigenasi dengan oksigen

permasalahan yang akan dijumpai saat

100% dengan face mask dengan posisi

memulai menganestesi pasien ini yaitu

tetap

1) Oksigenasi saat induksi dan intubasi

maksimal (94% dalam waktu 5 menit).

pada pasien edema paru derajat empat

Dilakukan induksi dengan kombinasi

dimana

telah

obat midazolam 5 mg, morphine 10 mg,

manajemen

sevoflurane dimulai dengan konsentrasi

cairan 3) pemilihan obat dimana pasien

2 % dinaikkan secara bertahap hingga

ini juga menderita kardiomiopati.

pasien sudah terinduksi posisi pasien

Namun,

ada

sebelumnya

mengalami

hipoksia

pasien 2)

semifowler

hingga

saturasi

dibaringkan sambil diberikan bantuan LAPORAN KASUS

Dikonsulkan pasien wanita 22 tahun didiagnosa dengan G1P0A0,PEB, edema paru, aterm fetal distress akan direncanakan sc emergency. Pasien merasa sesak nafas 5 jam sebelum datang ke RSMS. Tanda vital TD 160/110

mmHg,

nadi

120

x/mnt

irreguler, laju nafas 48 x/mnt, saturasi oksigen

84-88%

dengan

sungkup.

Pemeriksaan fisik : keadaan umum tampak

sesak

posisi

semi

fowler,

pemeriksaan thorak dijumpai ronkhi diseluruh lapangan paru, iktus melebar di ICS 6 linea aksilaris anterior, akral dingin,

edema anasarka. Gambaran

nafas dengan ventilasi positif. Diberikan roccuronium 50 mg sebagai fasilitas intubasi. Ketika dibaringkan saturasi turun hingga 80 % kemudian naik kembali

setelah

diberikan

ventilasi

positif.

Ketika

dilakukan

intubasi

saturasi 94%. Pemeliharaan anestesi dengan morphine 10 mg, sevoflurane 11,5%, dan oksigen 70%. Dilakukan pemasangan

CVP

durante

operasi

dengan hasil pengukuran selama operasi 14-17 mmH2O. Hemodinamik selama operasi

stabil

TD

130-150/60-100

mmHg, HR 90-100 x/mnt, SaO2 9498%.

echocardiografi global hipokinetik. Pada pemeriksaan penurunan

laboratorium trombosit

dijumpai

125.000/ml,

urinalisa proteinuri 500 mg/dl. Pasien 565



Follow Up

567



PEMBAHASAN

Preeklampsi adalah penyakit yang

iskemik

pada

miokard,

afterload

minggu yang ditandai dengan adanya

menyebabkan hipertropi ventrikel kiri

hipertensi,

atau

dan terjadi disfungsi ventrikel kiri.

dijumpai

Edema paru pada preeklampsi sebagian

Dikatakan

besar disebabkan karena kebocoran

trombositopeni adanya

jika

tidak

poteinuri1,5.

meningkat

itu

dijumpai pada kehamilan diatas 20

proteinuri

yang

selain

dapat

preeklampsi berat jika sudah terjadi

plasma. Namun dapat

komplikasi

preeklampsi

karenan kombinasi antara kebocoran

seperti edema paru, infark miokard,

plasma dan bendungan cairan karena

stroke, gagal ginjal, koagulopati, dan

adanya disfungsi ventrikel kiri1.

lanjut

dari

juga terjadi

cedera retina5,6. Preeklampsi terjadi

Kardiomiopati adalah gangguan

karena kegagalan remodeling arteri

pada jantung yang dikarakteristikan

spiralis pada plasenta sehingga terjadi

dengan disfungsi miokard dimana tidak

iskemik pada plasenta yang memicu

dijumpai penyakit jantung lain yang

lepasnya mediator inflamasi sehingga

mendasari2. Berdasarkan morfologi dan

terjadi peningkatan permeabilitas dan

hemodinamik

vasokontriksi yang menyeluruh7.

menjadi empat tipe, yaitu : dilatasi,

Vasokonstriksi yang menyeluruh ini juga terjadi di jantung menyebabkan

kardiomiopati

dibagi

restriksi, hipertropi, dan obliterasi2. Seperti

yang

telah

tertulis

di 568



pendahuluan, kardiomiopati yang sering

terjadinya

pada

PPCM.

penegakkan diagnosa PPCM sendiri ada

Kardiomiopati peripartum dapat terjadi

empat, yaitu : 1) gagal jantung terjadi

di trimester akhir kehamilan atau 1-5

pada kehamilan trimester akhir atau 1-5

minggu pasca kelahiran1,9.

bulan

kehamilan

adalah

Etiologi dari PPCM tidak begitu

kardiomiopati.

setelah

melairkan

Kriteria

2)

tidak

dijumpai dasar penyakit yang menjadi

jelas beberapa faktor yang diduga

penyebab

menjadi

adalah

dijumpai tanda dan gejala gagal jantung

inflamasi (miokarditis, sitokin), infesi

di trimester pertama dan kedua 4) fraksi

virus, autoimun, respon hemodinamik

ejeksi ventrikel kiri < 45%3.

penyebab

abnormal

selama

oksidatif

yang

PPCM

kehamilan,

Berdasarkan

jantung

3)

gambaran

tidak

klinis,

terjadinya

preeklampsi berat yang disertai dengan

kerusakan sel endotel dan apoptosis sel

edema paru dan gangguan jantung

vaskuler10.

terjadinya

sangat sulit dibedakan dengan PPCM.

malnutrisi,

Keduanya menunjukkan gejala yang

kehamilan usia tua, multipara, hipertensi

sama yaitu dispneu, ortopneu, batuk,

gestaional,

merokok,

kelelahan dan edema. Perbedaan tanda

riwayat keluarga (genetik). Menurut

dan gejala preeklampsi dan peripartum

cunningham dkk stres oksidatif yang

kardiomiopati dapat dilihat pada tabel

berkontribusi atau merupakan stimulan

dibawah ini3.

PPCM

memicu

stres

gagal

Faktor

adalah

risiko

obesitas,

preeklampsi,

preeklampsi merupakan konsep kunci Tabel 1. Tanda dan gejala preeklampsi dan peripartum kardiomiopati3

569



sulit

afterload, mempertahankan kontraktilitas,

menegakkan diagnosa apakah pasien ini

menjaga hemodinamik stabil, mencegah

hanya menderita preeklampsi berat atau

takikardi

preeklampsi berat disertai kardiomiopati.

uteroplasenta

Adanya keterbatasan fasilitas dimana di

penggunaan medikasi dihindari penggunaan

rumah sakit kami echocardiogram belum

obat-obatan

dapat mengukur secara pasti fraksi ejeksi

miokard3,11,12,14.

Pada

yang

pasien

merupakan

penegakkan

ini

memang

salah

kriteria

menjaga tetap

oksigenasi

adekuat.

yang

Induksi

adalah

Pada

mendepresi

pemberian

obat

kardiomiopati.

intravena untuk membuat pasien dari sadar

Namun, pada pasien ini pada rontgen thorak

menjadi tidak sadar. Pada edema paru berat

dijumpai kardiomegali yang signifikan dan

hampir seluruh alveoli terisi cairan sehingga

pemeriksaan

pasien

global

diagnosa

satu

dan

echokardiografi

hipokinetik

dijumpai

tidak

memiliki

fungsional

dapat

residual volume lagi, apalagi ketika pasien

gangguan

dalam posisi supine dimana cairan akan

kontraktilitas miokard yang merupakan ciri

mengisi ketiga zona paru, pasien akan

khas

Walaupun

langsung terjadi desaturasi saat diinduksi.

kardiomiopati secara pasti baik diagnosa

Karena itu dilkukan preoksigenasi agar

dan tipenya belum dapat ditegakkan namun

cadangan

oksigen

dalam

pasien ini tetap dianggap kardiomiopati atau

optimal.

Setelah

terinduksi

PPCM.

dilakukan dengan ventilasi positif dengan

diperkirakan

dari

dimana

ini

kemungkinan

kardiomiopati.

Pemilihan

teknik

anestesi

pada

preeklampsi disertai edema paru adalah

darah dapat okigenasi

pemberian peep14. Pemilihan obat saat induksi sangatlah

anestesi umum dengan teknik intubasi3.

penting.

Pesiapan sebelum dilakukan intubasi yang

kasusnya menuliskan tentang keuntungan

dilakukan yaitu perlengkapan intubasi sulit,

penggunaan remifentanil dan etomidat pada

monitoring,

Idealnya

pasien dengan peripartum kardiomiopati.

pasien ini membutuhkan invasif monitoring

Namun, pada rumah sakit daerah kedua

seperti pemasangn arteri line dan swan

obat ini tidak tersedia12.

dan

obat-obatan.

Bilahjeni

dkk

dalam

lapoan

ganz, namun karena keterbatasan fasilitas

Morfin merupakan salah satu agonis

pasien ini hanya menggunakan monitoring

opiod yang telah dienal sejak tahun 1803

standar (NIBP, EKG, puls oxymetri) serta

dibandingkan dengan opioid yang lain onset

CVP.

baik pada

dan durasi morfin lebih lama, efek PONV

preeklampsi yang sudah terjadi edema paru

yang lebih besar dibandingkan opioid yang

dan disfungsi ventrikel disertai PPCM pada

lain namun morfin memiliki efek yang

prinsipnya hampir sama yaitu : menjaga

menguntungkan

tetap normovolume, mencegah peningkatan

Morfin

Manajemen

anestesi

memiliki

pada efek

kardiovaskuler. drug-induced 570


bradicardia

dan mendepresi SA node


diagnostik

sehingga laju jantung menjadi lebih lambat,

menegakkan

waktu diastolik dan pengisian koroner

kardiomiopati.

yang

memadai

dengan

pasti

untuk diagnosa

menjadi lebih lama. Selain itu juga dapat

Tiga hal yang harus diperhatikan

menurunkan kebutuhan oksigen. Morfin

saat memulai induksi yaitu oksigenasi,

juga memiliki efek venodilatasi di perifer

pemilihan obat yang tidak memperberat

sehingga

menguntungkan

dengan

edema

paru.

pada

pasien

kerja jantung, dan status cairan. Perlu

Morfin

dapat

dilakukan preoksigenasi agar kadar oksigen

menembus plasenta dan mendepresi janin

dalam

namun pada kasus ini skor APGAR masih

pemasangan

normal8,14.

mengetahui pasien tetap dalam keadaan

Midazolam merupakan salah satu obat

golongan

benzodiazepine

yang

darah

optimal. CVC

Selain

dilakukan

itu, untuk

normovolume agar hantaran oksigen ke jaringan tetap baik. Kombinasi morfin,

memiliki efek sedasi dan beronset cepat.

midazolam,

Penurunan tekanan darah karena SVR

pilihan obat yang digunakan untuk induksi

menurun

ringan

karena dengan mengkobinasikan obat ini

itu

efek kardiodepresan sangat minimal namun

midazolam juga tidak menurunkan cardiac

efek yang menguntungkan bagi jantung

output. Diantara agen inhalasi yang lain,

masih didapat.

cenderung

dibandingkan

sevoflurane miokard

lebih

propofol,

paling

selain

sedikit

itu

selain

iskemik

sevoflurane

juga

preconditioning

dengan

1.

pada

mengkombinasikan

2.

ketiga obat ini. Dengan mengkombinasi obat dosis yang diberikan lebih kecil dari dosis induksi sehingga efek yang merugikan

3.

jantung dapat diminimalkan dan efek yang menguntungkan masih ada8,11,13,14 KESIMPULAN Kardiomiopati

sulit

menjadi

DAFTAR PUSTAKA

miokard. Pada pasien ini induksi anestesi dilakukan

sevoflurane

mendepresi

merupakan gas anestesi yang digunakan sebagai

dan

dibedakan

4.

dengan hipertropi/disfungsi ventrikel pada pasien preeklampsi berat disertai edema paru. Karena itu diperlukan penunjang

5.

Stoelting RK., Dierdorf SF, Desease Associated with Pregnancy in Anesthesia and Co-Exixting Desease, Fourth Edition, Churchill Livingstone, Philadelphia, 2002, p: 655-660. Stoelting RK., Dierdorf SF, Cardiomyopathies in Anesthesia and Co-Existing Desease, Fourth Edition, Churchill Livingstone, Philladelphia, 2002, p: 117-125. Cunningham C.,Rivera J., Spence D., Severe Preeclampsia, Pulmonary Edema, and Peripartum Cardiomyopathy in a Primigravida Patient in AANA Journal, Vol 79, N0 3, 2011. Blackburn D., Bracco D, Heart Desease in PrenancyThe Anesthesiologist’s Perspective in Anesthesiology Rounds, Vol 9, Issue 3, McGill Medicine Anesthesia, 2011. Roberts MJ.,August PA.,Bakris G., Barton JR., Druzin M.,Gaiser 571


R.,Granger JP.,Bernstein I., Manajemen Preeklampsi and HELLP syndrome in Hypertension in Pregnancy, American College of Obstreticians and Gynecologist., Washington, 2013, p 31-34. 6. Oh TE.,et al, Pre-eclampsia and eclampsia, Oh’s Intensive Care Manual, Fifth Edition, 7. Butterworth Heinemann, 2003, p: 593598. 8. Reed AP, Yudkowitz FS, Preeclamsia, Clinical Case In Anesthesia, Third Edition, Elsevier Mosby, 2005, p: 355360. 9. Stoelting RK., Hillier SC, Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, Fourth Edition, Lippincott William & Wilkins, 2006 10. Stergiopoulus K., Hiang E., Bench T, Pregnancy in Patients With PreExisting Cardiomyopathy, Journal of the American College of Cardiology, Vol 58, No 4, 2011. 11. Bhakta P., Mishra P., Bakshi A., Langer V., Case Report and Miniliteratur Review : Anesthetic Management for Severe Peripartum Cardiomyopathy Complcated With Preeclampsia Using Sufentanil in Combined Spinal Epidural Anesthesia in Yonsei Medical Journal, Vol 52, No 1, 2011.


12. Sahoo RK., Dash SK., Raut PS., Badole UR., Upasani CB, Perioperative Management of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy for Non Cardiac Surgery : A Case Series, Annals of Cardiac Anesthesia, Vol 13, No 3, 2010. 13. Bilehjani E., Kianfar A., Toofan M., Fakhari S., Anesthesia with Etomidate and Remifentanil For Caesarian section In A Patient With Severe Peripartum Cardiomyopathy A Case Report, M.E.J Anesthesia, Volume 19, No 5, 2008. 14. Morgan GE., Mikhail MS., Murray MJ, Clinical Anesthesiology, Fourth Edition, McGraw-Hill, 2006. 15. Neuenschwander J., Baliga R.,Acute Decompensated Heart Failur in Critical Care Clinics, Elsevier Saunders, 2007, p: 737-758.

572

INDUKSI PADA PASIEN PEB DENGAN KARDIOMIOPATI DAN EDEMA PARU

Recommend Documents