/+ilTRi PENATALAKSANAAN DISSEMINATED INTRAVASC ULA R C OAG ULATI ON Adiwijono
Bagian llmu penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas cadj€h Mada/RsUp, br. Sardjito yogyakarta
Abstrak
Etioiogi dan patofisiologi Drc menentukan dasar penanganan Drc. Karena penyakit dasar berbeda beda (heterogenl, maka gambaran tiini, OIripuO" OfC jLrga berbeda (misalnya simptom perdarahan : lebih- dominan kegagalan fungsi organ rebih dominan), dan rru"ir p"."rit""u,i'Lior"utoriu.n.u,t" "iuu-tJipfituri O"n peruba.han-perubahannya yang terjadi serama ,"ri"ai oic, ."r""iut du""l' strategi penanganan DIC secara individual. prinsip "n ,"r*, U"nr'.."iiO"",n,nu",nun dan mengobati penyakit dasar Dtc tanpa .""rJ","r"lrpi rriui'frunnno*n",
ixi"'::iiliffi ;:?if "Jili:lfl [*;,,,i:""""":*?1'"il?lJ.ntru"l*:; j:
produk-produk darah. Pendahuluan
Ada beberapa definisj DIC : Disseminated rntravascurar coaguration {Drc) adalah suatu kerainan damana terjadi aktivasi koagulasi darah dan fibrinolisis i*_ru.trf"'.
_ -
-
ini"*JfO'oan
1998)
Riess,
Dlc yaitu.suatu sindroma patorogik yang disebabkan oleh pembentukan trombin yang berlanjut dengan aktifvasi dan kons,umsi f"tior_fJk1o, lo.ugrr".i y"ng menghasitkan trombin, fibrin, diserrai menifestasi peraar"fra,l tCJ;l-n, rgszt. -"tiiruii Dtc yaitu suatu simdrom kompteks yang oi,"".l"l llt iuito.tutto. l'oagutasi dan pembentukan fibrin, di data-m ,n]u_,'r]Ji iniir,"rup"r,"n mekanisme intermediate suatu penyakit (B,thell, "i.trr*i1987).
DIC merLrpakan suatu sindrom dimana tidak hanya penyakit dasar (underlying disease) yang berbeda, tetapi juga patofisiotoginya, o"nu"*,, dasar, koreksi dari gangguan hemostasis darijuga lamanya p""y"Llrf,l". ,<"r"n" itu penatataksanaan DIC harus didasarkan.p"ja l"nis o""uu[i, j"rur'o]ar,"i.fogi
r.";;;r;;;;;;;r"rl
il:::::_l::run,
perubahan pemeriksaan r"tor."tor.i,m
luie
ii-p"ng"r.ur,i l,1l oren rerapt vanq dtardhlan lepada penyakit dasar dan koreksj terha-dap gongguan hernostasis (Riewcld ddn Riess, ,998i.
Sebelum membicarakarl penatalaksanaarl Yang sesLlnggguhnya dari DIC' untuk penvakit dasarnya' memudahkan pemahaman dikemukakan dahulu mengenai ; o"-b"r"n srnqkat mengenai patotisiologinya' gejala klinis dan pemeriksaan ;boralori,rm vanq mungk;n timbul pada DIC'
Etiologi DIC 1 lnfeksi. - Viral : herpes, rubella, cacar, hepatitis, CMV dan
-
DHF
bakteri Bakterial : meningcoccemia, septikemia lerLltama yang disebabkan gram negatifMikotik : hisloplasmosis, aspergilosis ProtoToa : maiaria, kala aTaL lrypanosomiasls
2.
Komplikasi obstetrik : Solutio plasenlae, septic c horioa mnionitis. emboli cairan amnion' foelus mortius. eklamsia dll
3.
Neoplasma
:
Karsinoma: proslat, pankreas, mammae, paru dan ovarium'
- lain : rhabdomvosarcoma,
neLlroblastoma
4.
Gangguan sistem hemopoetik - llta , M3 ( LPA : Leukamia Promielositik akut) Hemolisis intravaskuler : transfLlsi dengan darah 'inkompatibel' drug induced' PNH, anemia sel sikel
5.
Gangguan vaskuler - Giant hemangioma, aneurysma, koarlasio aorta. - Hipoksia dan hipoperfusi : gagal jantung kongestif dengan emboli Paru, IMA.
6.
Jejas (injury) jaringan yang masiJ, jejas traumatik yang luas' luka bakar Yang luas, luka operasi Yang luas
7.
lain lain : intoksikasi Fe akut, trauma kepala, gigitan ular berbisa' analilaksis' heat stroke, rejeksi allograJt, GVHD, asidosis diabetik' pankreatitis akut''1999) (Groset dan Rodgers,
Patofisologi proses Faktor pencetus pada DIC beraksi pada proses hemostasis' terutama (intrinsik) "tisdan pathway" adhesi dan agregasi trombosit, ':contact activated lamanya dan Besar ru"l"oor. act:vaiecl pathway" ekstrinsik dari proses koagulasiyang normal Trombin proses kompensasi melebihi p"au proses hemostasis, dalam sirkulasi {ibrin di terbentuk "ti*ufu, i"lo""irt ."""tu kontinu atau berkala, sehingga dikonsumsi aurJ. iiorinog"n, faktor faktor koagulasi yang lain serta trombosit. koagulasi ini Jiaut p,o.u" k'oagulasi tersebut sehingga kadarnya menurun Proses inzym fibinolisis untuk menghancurkan librin yang terbentuk ii"n-l""u "i"t..(Fibrin begradation Product) FDP yang terbentuk ini menqhambat rn"niuai fop menyebabkan terjadinya iuniri f"t,ot'futlor ko-agulasi, secara keselLrruhan perjarahan, shock, oklusi vaskuler dan gangguan fungsi organ' 2
Hasil akhir ditentukan oleh hubungan dinamik antara berbagai proses patologik dan mekanisme kompensasi atau dengan kata lain, deposisi finril u"i"r" pr.o"u" fibrinolisis, penurunan versus penggantian faktor koagulasi dan trombosit, proOuksi versus clearence fibrin, FDp dan produk koagulasi yang jain {lihat gambar I dan 2} {Rjewald dan Riess, 1998 ; Marder et al, .lgg2}. Pemeriksaan laboratorium pada DIC
Hasil pemeriksaan
laboratoriufi pada DIC sangat bervariasi, tak hanya tergantung pada berat ringannya DIC yang terjadi, tetapi juga pada kelainan yang ditimbulkan oieh penyakit dasarnya. Pada DIC subakut/ kron;k misalnya pada DIC yang terjadi pada foetus mortius arau adanya sisa plasenta yang terti;ggat, trasii keganasan, femeritsaan laboratorium menunjukkan : - lrombos itopenia. PT normal atau memanjang. PTI normal - Kadar fibrinogen normal atau meningkat. Kadar FDP yang meningkat. - Kelainan laboratorium akibat penyakit dasar. Pada DIC akut dapat terjadi kelainan_kelainan laboratorium sebagai berikut; ' Trombositopenia. Pl dan PfT memaniang. - Kadar fibrinogen menurun. Kadar AI lll menurun. Kadar protein C menurun. - Kadar fibrin monomer menurun. Kadar FDP meningkat. ' Kadar D,dimer mFningkat. - Kelainan laboratorium akibat penyakit dasar.
Gejala klinis cejala klinis DIC rerdiri atas gejala ktinis dari penyakit dasarnya disertai geiata gangguan hemostasis yang dapat dilihat pada gambar 2. Penatalaksanaan DIC Tidak hanya penyakit dasar DIC yang berbeda tetapi juga proses tdrjadinya efektjfitas terapi terhadap penyakit dasar dan ganggua'n nemosta"ifiOtC) DtC. aan Iamanya penyembuhan sangat bervariasi. Karena itu -penatalaksanaan DIC harus didasarkan pada keadaan penderita, patofisiologi, dinamjka dan perubahan pemeriksaan laboratorium yang dipengaruhi oleh terapi yang diarairkan pada penyakit dasar dan koreksi yang diarahkan pada gangguan iremisatasis. Penatalaksanaan DtC dibagi menjadi : 1. Terapi suportit. Penderita yang mengalami DIC termasuk sakit yang berat, karena itu terapi suportif menjadi sangat penting. Terapi suportif meliputi : mempertahankan
tekanan darah, mikrosirkulasi, oksigenasi jaringan dan perawa;an intensif (Riewald dan Riess, 1998).
.6_
E:
!P :e E d& n;i E:ZE
$88t
E
h &
3 6
3
9 gii
oe Hid
9
ea
I
&q ;U s v 5.g E. F;
4 :t
EE aE I
iie € '&,
E
rE
= i k G.= ;9 EqA d: P rg!s _96.
E
6
N:
(rg
e
-e a;:9 F P8;p ; d^j EE-3:9 !,8 b iF
=
E
E O
E
5 h
Ai; _E
a=
E"g€ gg
'.9
=9;5 € i F1;
?EX;E 7.E Li-:
e
zad,Ea
o
o) _9
.9
2. ldentilikasi dan penanganan penyakil dasat. Mengidentitikasi dan menangani penyakit dasar secara sungguh sungguh tanpa menunda-nunda. MisatnYa : bila penyebabnya sepsis harus digunakan antibiotik broadspectrum yang efektif. Kalau penvebabnya sololio placentae, harus segera dilakukan evakuasi Lrterus. Sekali terapi terhadap penyakit dasar dapat dialkukan dengan tepat dan berhasil, dalam waktu singkat DIC akan berhenti dengan segera, karena penyakit dasar ini yang menjdai trigger factor terjadinya DlC. Bila penderita membaik dengan cepat atau penyakit dasar penyebab DIC berlngsung singkat, sangat mungkin terapi untuk gangEuan hemostasis tak diperlukan {Reiwald dan riess, 1998 ; Grosset dan Rodgers, 1999). 3. Terapi terhadap gangguan hemostasis {DlC). Tujuan utama terapi simptomatik dari gangguan hemostasis adalah untuk
menstabilkan hemostasis, dan dengan demikian mencegah terjadinya perdarahan, tromboembolisme dan ganggLlan fungsi organ yang sering kali Iatal, sampai penvakit dasarnva teratasi. Tidak mungk;n mengkoreksi secara permanen ganEguan hemostasis pada Dlc, selama penyakit dasar sebagai penyebab aktivasi hemostasis masih ada.
Terapi antikoagulan diperlukan bila tanda-tanda klinis dan laboratoris menLrnjukkan pembentukan trombin yang progresi{ atau terjadi komplikasi lrombotik. Misalnya bila terjadi oliguria yang progresit meskipun tensi dan volume vaskuler normal, hal ini meningkatkan kemungkinan deposisi fibrin pada kapiler glomeruli. Contoh lain misalnya bila terladi sianosis dan akral dingin yang makin berat, meningkatkan kemungkinan mulai terjadi gangreen pada jari-jari. Bahkan panggunaan obal_obat trombolitik seperti "recombinant tissue tVpe plasminogen activator" pada kasus-kasus demikian dapat dipertimbangkan. Sebaliknya bila perdarahan akibat hiper{ibrinolisis merupakan ke'lainan utama, pengqunaan"plasmin inhibitor" mungkin lebih rasional (Riewald da,fl Riess, 1998 ; Grosset dan Rodgers, 1999). Pengunaan Heparin Karena aktivasi protrombin dan pembentukan fibrin intravaskuler merupakan kontributor utama pada koagulasi konsumtif dan kerussakan organ, antikoagulan mungkio bermanfaat pada DlC. Heparin adalah antikoagulan yang mempunyai potensi e{ektif untuk menghambat pembentukan maupun aktivasi trombin Respon antikoagulan pada terapi heparin sangat tergantung pada kadar AT lll yang berfungsi secara aktif yang biasanya menurun pada DIC dan pada kadar substansi yang dapat menetralisir heparin seperti p f 4 (platelet factor 4l yang dibebaskan oleh trombosit yang teraktivasi pada DIC Pada DIC kronik, terapi dengan heparin hasilnya baik dan dramatis, tetapi penggunaan heparin tak dapat mengubah mortalitas, karena hal ini tergantung oada penyakil dasarnya. Yang jelas heparin dapdt mengurangi perdarahan dan manifestasi lromboembolik, memperbaiki kelainan laboratrorium dan menurunkan kadar D dimmer dan FDP secara cepat. * Pada DIC akut penggunaan heparin tidak selalu merupakan indikasi, terutama bila penyakit dasarnya dapat dikontrol dengan cepat, karena dapat meningkatl(an resiko perdarahan, misalnya pada sepsis dan solutio placentae
Heparin dapat dipakai dengan terbaias pada DIC akut akibat trauma pada kepala atau bila resiko perdarahan pada kepala meningkat, pada pendcrita dengan lrombisitopeni berat atau penderita DIC dengan tanda tanda perdarahan lokal atau sistemik yang meningkat Pada DIC akibat penyakit dasar yang tak dapat dikontrol dengan cepat, misalnya keganasan, penggunaan antikoagLllan untuk mencegah DlC, mungkin merupakan indikasi, untuk memperpanjang waktu pengobatan penyakil dasar' Misalnya pada Ca prostat dan LPA, dimana terapi spesifik mungkin dapat menghasilkan remisi. Khusus untuk LPA, untuk menghentikan perdarahan akibat DIC dapat digunakan heparin atau dapat iuga digunakan Transexamine Aci'l {Riewald dan Riess, 1998 ; Grosset dan Rodgers, 1999) Penggunaan Antitrimbin lll Antitrombin lll (AT lll) menghambat beberapa serine protease dari sistem koagulasi secara ireversibel terutama trombin dan Iaktor Xa. Dalam hal ini AT lll plasma selama terjadi DIC menurun, terutama pada penderita dengan sepsis. Pada keadaan ini mungkin AT lll habis, tak hanya karena terbentuknya kompleks dengan protease, tetapi juga karena pengaruh elastase yang dihasilkan oleh granulosit neutrofil. Penggatian AT lll dapat menetralisisr kelebihan trombin dan dengan demikian dapat menghamabat proses DlC Dengan pemberian AT lll ini, test koagulasi yang abnormal cepat membaik dan perdarahan cepat berhenti. Penggantian AT lll sampai 7O'8O% harga normal dapat dipertimbanqkan untuk memperbaiki gangguan hemostasis pada Dlc dengan defisiensi AT lll, terutama DIC akibat in{eksi Dosis AT lll 25O ml kgl lV elektif untuk mengatasi gangguan hemostasis pada DIC (Fiewald dan Riess, 1998 ; Okajima dan Uchika, 1998)' 4. Terapi substitusi. Fresh Frozen Plasma (FFP) mengandung komponen koagulasi dan sistem fibrinolisis maupun inhjbitor dalam kadar fisiologik. Substitusi faktor hemostatik plasma yang dikonsumsi selama terjadi DIC dapat dilakukan dengan transfLrsi FFB selama masalah pertambahan volume diperhitungkan, terutama apabila penderita mengalami perdarahan berat akibat DlC. Kalau perlu dapat pula djberi transfusi PRC atau trombosit. Untuk mengatasi anemia atau trombsitopenia substjtusi dengan faktor hemostatik spesifik misalnya konsentrat taktor koagulasi sebaiknya dilakukan dengan penuh hatihati, setelah defisiensi iaktor koagulasi tersebul dipastikan dengan pemeriksaan laboratorium dan proses konsumsi yang terjadi telah terkontrol. Beberapa ahli berpendapat, transfusi pada penderita DIC dapat dianggap bagai menyiram bensin pada api. Hal demikian dapat diantisipasi dengan cara memberikan traristusi setelah proses konsumsi berhenti (Riewald dan Riess, 1998 ; Grosset dan Rodgers, 1999). 5.
Penggunaan obat antifibrinolitik. Pada LPA dan Ca prostat metastatik, kombinasi DIC dan fibrinolisis sekunder yang berat, mungkin memerlukan kombinasi heparin dan obat antitibrinolitik seperti Epsilon Amino Caproic Acid (EACA) yang diberikan bersama sama untuk mengontrol perdarahan. Misalnya dengan dosis heparin 500 unit/ jam dan EACA 1g/ drip/ jam (Riewald dan Riess, 1998 ; Grosset dan Rodgers, 1999)'
Ringkasan Penatalaksanaan DIC
1
iremp€rbaiki keadaan
menqushakan slabilitas perrcfasn, lekanan da€h dll Mengobali Penyakil
Menghambal atau membloki. Proses palologik dan Drc, paralel dengan tespon
daer
Heparjn dosis leraPeutik alau
3
Memporlahankan cardiac od Put, pertuka,an gas, keseimbangan eleklrolit
.
Translusi lrombosit
.
lnfus dlopresipitat untuk
ko€ksi kadar librinoqen
Mencegah p€mbeniukaniibtin, usahakan keseimbangan dalam mikrosirl(ulasi ke a€hlibrinolisis fisiologik. supava dapat reperfusi kutil, qinial dan otak AT dan t€dar librinogen akan naik srnpai 50% hatga notmal, bila pros€s konsumsi befi onti Perdarahan akan berhenli dalam
Kesimpulan dasar Konsep baru daripada etiologi dan patofisiologi DIC membentuk han^^halrn.larioanoquanhemostasispadaDlCKarenapenyakitdasardariDlC komplikasi i"n lJni. orc vans berbeda, misalnYa perdarahan berat' klinis ;;;;;;;;;. dan pensalaman L"gus"iun-tunssi orsan' serta l;;;;;;;;'"',i "i"u dengan peruLahannya. melengkapi dasar unluk strategi laboratorium .,oln",lt ra"n pengobatan DIC secara individual
Kepustakaan 1,BickRL,1998'Disseminatedlntravasculaicoagulation:PalhologicalMechanismand '' New York' stutgart' i,rrnir."iu,ion" s"-inars in Thrombosis and Hemostasis' Thems 2.BithellTC,lgsT,DisordeBofBloodCoagulationdalamlDvson(ed):FundamentalofClinical Hematologv : a24-76, WB Sauders, Hong Kong'
oI C-onsumptive V J., Martin SE, dan Collman RW' 1992' ClinicalvJAspects 3. salzman " Marder dan-Ew Marder J Hirsh' collman' FW dalam ii-t"-r"i"t"""h"gic Disorders JBLippicott f"li',i"-."t""o ".a rhrombosis: Basic Principles and clinical Practice : 664'93' Company, Toronto.
4.
J Foerster' GM, 1999, Acquired Coagulatrcn Dsorders dalam GR Leo' GrossetABM dan Rodgers "cM william : 1733-80' HematoloqY Rodgers {eds) : Wintrobei' cllni''al
i'p"J'"",
L" C,""t
& Wilkins, Baltimore 5.
Properties' Seminars in Thrombosis anmd Otaiima K Oan Ucnita M, 1998, The Antiin{lmatory Hemostasis, Theme, New York Stuttgart
6.
RiewaldMdanRiesH,lggs,TreatmentoptionsofclinicalRecognized.Disseminated New York' stuttqart
i"r"r"""r]"*.""s;Lit"n,
seminars inThrcmbosis and Hemostasis' Theme