'^i OK hi twt wtord» wn njw

MEDISCH CONTACT

INHOUD

Jaargang 52 / 22 augustus 1997

'^i

___

-

___

'

•

•'•^.

-jf

^

••

-

_ • ' ,

.

OK hi twt wtord» w n njw

995

C.

Spreeuwenberg

Wat leert de kostenontwikkeling voor het toekomstig budget? 996

G.M.H. Tanke Een vier min voor 3.0 op het tussenrapport

997

M.J.M.H.

997

Lombarts

Openbaarmaking van visitatierapporten. Raad van State doorbreekt collegiale karakter visitaties

Maakt 'Amersfoort' accountants van medisch specialisten?

D.P. van Berge

1000 De ziekenhuizen willen de producttypering alvast deels invoeren, maar dat lijkt wel een beetje erg kort door de bocht.

1000

Henegouwen

Producttypering op zijn smalst. Liever ten halve gekeerd dan t e hole gedwaald 1002

A.G. W. W.

Jannink-Kappelle

Euthanasie. Toetsing door de gemeentelijk lijkschouwer. Een advies van de NVVE 1004

J.deBoer Modellering van de geneeskundige hulp bij rampen. Orde in de chaos

1010

J.H.JM. Meuwissen, f. Claassen

J. van Ewijk, A.L. Hamersma

en

1004 Een jonge loot aan de boom van de geneeskunde is de rampengeneeskunde. Die wordt voornamelijk gevoed door de empirie. De laatstejaren isdaarde rekenkundige benadering bij gekomen.

De WGBO-module. Een modern medium voor patientenvoorlichting F.C.B. van Wijmen

1011

De goede patient. De patient ais proefpersoon 1014

H.L.Kalsbeek Ervaringen met medische aansprakeiijkheid

OFFICIEEL 1019

KNMG Kort versiag 219de Aigemene Vergadering

En verder: '990MediSein'992Brieven'999Boek'

M C NR 33/34

1015Praktijkpehkel' 1032 Agenda

JAARGANG 52 / 22 AUGUSTUS 1997

989

MEDISCH CONTACT

Verzorgd door: Reel Otten en Sabine Wildevuur

COMBINATIETHERAPIE BIJ REUMA In het beginstadium van chronische gewrichtsreuma helpt een behandeling met een combinatie van geneesmiddelen beter dan een behandeling met een middel dat slechts een pijnstillende of een ontstekingsremmende werking heeft. Dit rapporteren de Maastrichtse onderzoeker Maarten Boers en een aantal collega's van andere Nederlandse universiteiten in The Lancet. De traditionele behandeling van de progressieve ziekte start met relatief milde geneesmiddelen. Ondervindt de patient geen verlichting, dan wordt de sterkte van de medicijnen stap voor stap opgevoerd. Artritis veroorzaakt echter vanaf het begin van de ziekte onomkeerbare schade, dus ligt een vroegtijdige agressieve behandeling voor de hand, redeneren de onderzoekers. Boers en zijn collega's vergeleken de behandeling van twee groepen patienten. De ene groep kreeg drie middelen: sulfasazaline, methotrexaat en prednisolon. De andere groep kreeg alleen sulfasalazine, het standaardmiddel bij het begin van de ziekte. De combinatietherapie blijkt ten opzichte van de enkelvoudige therapie op korte termijn veel meer gewrichtsschade te voorkomen, soms met een faseverschil van zes tot twaalf maanden. De hamvraag was echter of de combinatietherapie ook op de langere termijn meer schade voorkomt. Het antwoord is: nee. Na een behandeling van 80 weken blijkt de groep patidnten die met meerdere middelen ward behandeld er net zo slecht aan toe te zijn als de groep die het standaardgeneesmiddel ontving. Boers en consorten vonden geen ernstige bijwerkingen in de combinatiegroep. •

990

BERICHTEN

PATIENTEN VOOR MEDIA VOGELVRIJ "Je kunt tegenwoordig geen ziekenhuis binnenlopen of ergens op een gang of kamer snort een televisiecamera. Hadden de opgenomen beelden aanvankelijk een educatieve functie, nu staat sensatie voorop." De ongevalschirurg F. van den Wildenberg vraagt zich in een artikel op de Forum-pagina van de Volkskrant van 14 augustus af of de vage grens tussen journalistieke verslaglegging en leedvermaak niet noopt tot een gedragscode. In een door de pers zelf opgestelde code heeft hij geen vertrouwen: de belangen zijn te groot. Een gedragscode zoals beoogd door minister Dijkstal acht hij dan ook zinvol. Het soms "platvloerse voyeurisme" is volgens Van den Wildenberg een flagrante schending van de privacy. Artsen

en verpleegkundigen zijn gebonden aan strenge richtlijnen om de privacy van patienten te beschermen, maar in het voortraject van de zorg zijn ze blijkbaar nog steeds vogelvrij. De opvatting van de hoofdredactie van de Volkskrant dat slachtoffers die niet in staat zijn tot communicatie het recht hebben om met rust te worden gelaten, stelt hem, gezien de gang van zaken rond het recente frituurvet-ongeval in Alkmaar, niet gerust. Het blijkt dat er nauwelijks wettelijke regelgeving bestaat om de 'patient op de straat' te beschermen. Van den Wildenberg pleit ervoor dat de overheid slachtoffers van ongevallen en rampen beschermt. "Het juridisch kader waarbinnen deze regelgeving totstandkomt, dient even uitgebreid en waterdicht te zijn als de regelgeving die voor gezondheidszorgmedewerkers van kracht is." •

RUSLAND RUILT TUINSLANG'VOOR PIL De anticonceptiepil is in Rus- perduizend vrouwen in 1995. Organon land bezig aan een opmerkelijke heeft met Marvalon ongeveer de helft opmars. Tegelijkertijd daalt het van de markt in handen en compenseert abortuscijfer drastisch. daarmee enigszins de verliezen die het Het oude regime gaf zijn burgers slechts concern leed in Duitsland en Engeland de keuze tussen een Sovjet-condoom naar aanleiding van de mogelijk vervan tuinslangkwaliteit of abortus. De pil hoogde kans op trombose als gevolg was in de ogen van de machthebbers le- van de pil. vensgevaarlijk voorde gezondheid. Ook De pil is in Rusland even duur als in Nehet spiraaltje was verboden. Mede door derland. De aanvankelijk lage prijs is opde oncomfortabele condooms kwam getrokken toen bleek dat de goedkope abortus veel voor. Russische Marvalon via parallelimporNu westerse pilfabrikanten zich op de teurs weer naar Nederland werd geRussische markt hebben gestort, is het haald. De Russische vrouwen laten zich aantal vrouwen dat dit voorbehoeds- echter maar moeilijk overhalen tot het middel slikt in zes jaar tijd gegroeid tot slikken van de pil: de meesten stoppen 2,5 miljoen. Het abortuscijfer daalde van alweer na twee of drie maanden; waar90 per duizend vrouwen in 1992 naar 57 om is niet helemaal duidelijk. •

GRENSOVERSCHRIJDENDE MIJNEN Tussen 1980 en 1993 is het aan- gouvernementele organisaties (ngo's) tal mensen dat gewond raakte of lopen gevaar. Zij zijn in toenemende overleed door landmijnen ver- mate betrokken bij noodhulp aan vluchdubbeld: gemiddeld zijn 2.000 mensen telingen in gebieden waar de kans op confrontatie met een landmijn aanwezig per maand het slachtoffer. Ongeveer 120 miljoen landmijnen liggen is. begraven in ruim 70 landen, per jaar ko- Het Morbidity and Mortality Weekly Remen daar gemiddeld 2,5 miljoen nieuwe port (http://www.cdc.gov/epo/mmwr) landmijnen bij. Landmijnen betekenen van de Centers for Disease Control and niet alleen een risico voor de plaatselijke Prevention (CDC) beschrijft drie gevalbevolking, de effecten reiken verderdan len van venwondingen bij buitenlandse de landgrenzen. Ook gezondheids- gezondheidszorgmedewerkers ten gewerkers en medewerkers van non- volge van een landmijn. Bij twee hulpJAARGANG 52 / 22 AUGUSTUS

1997

M C NR 33/34

MEDISCH CONTACT

BERICHTEN

DURE MEDICIJNEN (NOG) GEEN PROBLEEM Op dit moment komen weinig nanciele compensatie, omdat als een ziekenhuizen geld tekort om geneesmiddel tot de Nederlandse markt zeerdurenieuwegeneesmidde- wordt toegelaten iedere arts dit kan len tegen kanker te bekostigen. Direc- voorschrijven en de patient er aanties zien de toekomst echter somber in. spraak op kan maken. Dit blijkt uit een onderzoek van iiet Me- Ondanks de kostenstijging van geneesdisch Centrum Alkmaar en de Rijksuni- middelen blijkt het volgensde onderzoekers echter wel mee te vallen met de versiteit Groningen. De uitkomst van het onderzoek is ver- budgetoverschrijdingen. Dat is misrassend, omdat de ziekenhuizen nog schien ook de reden dat de door de Nemaar kortgeleden steen en been klaag- derlandse Vereniging van Ziekenhuisden naar aanleiding van de introductie apothekers (NVZA) opgestelde richtlijn van kostbare cytostatica. Ze wilden fi- hoe met nieuwe dure geneesmiddelen

OMZETGROEI MEDICIJNEN Tot het jaar 2000 zai de omzet van medicijnen met ruim 1 miljard groeien. Met name supermarkten en drogisterijketens zullen van de groei profiteren. Dit meldt het vakblad Distrifood naar aanleiding van een onderzoek door het onderzoeksbureau Marketscan. De omzet van geneesmiddelen bedroeg vorig jaar 3,8 miljard gulden. Supermarkten verkopen nu al aan een aparte toonbank 500 medicijnen waarvoorgeen recept nodig is. Waarschijniijk mogen drogisten en supermarkten volgend jaar ook alieen op recept verkrijgbare medicijnen gaan verkopen. Met deze ontwikkeling zaI de concurrentie op de geneesmiddelenmarkt pas goed losbranden. De langere openingstijden geven de supermarkten een voorsprong op de apotheken, venwachten de onderzoekers. Bovendien hebben verschillende winkelketens al in het buitenland ervaring opgedaan. Ahold heeft bij veel van zijn supermarkten in de Verenigde Staten een apotheek en binnen-

kort zaI de megadrogisterij Boots de Nederlandse marktverhoudingen met dertig vestigingen danig door elkaar schudden. Door de verkoop van geneesmiddelen bij de kruidenier zullen de prijzen verder omiaag gaan. Marketscan berekende dat zelfs bij een verdere daling van de prijzen met 10% tot 15% bovenop de gemiddelde daling van 20% vorig jaar er nog een brutowinstmarge van 35% overblijft. •

om te gaan, nauwelijks gehoor vindt bij haar leden. De acht academische ziekenhuizen hebben al wel afspraken gemaakt over wie de beslissing neemt over het toepassen van een nieuw medicijn en wat hierbij de rol is van de apotheker, de specialist en de directie. Kleinere ziekenhuizen met 500 tot 900 bedden vertrouwen op het ons-kent-ons-gevoel. In die gevallen waar er wel een richtlijn wordt gehanteerd, blijkt 60% van de ondervraagde medisch specialisten hiervan niet op de hoogte te zijn. •

ASPIRINE NA HARTINFARCT Na een hartinfarct krijgen patienten over het algemeen aspirine of warfarine toegediend om verdere bloedstolling te voorkomen. Is een combinatie van beide middelen heilzamer voor de patient? DeAmerikaanse onderzoeksgroep van dr. Valentin onderzocht dit in de Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS). De resultaten zijn gepubliceerd in the Lancet. In eerdere studies is aspirine toegevoegd aan hoge doses van warfarine of andere anticoagulantia om het effect daan/an te versterken. De combinatie bij zuike hoge doseringen vergroot echter de kans op bloedingen. In het CARS-onderzoek gebruikten de onderzoekers een lage dosis van de medicijnen en vergeleken zij het effect met dat van toediening van 160 mg aspirine. Aan 8.803 patienten, afkomstig uit 293 verschillende plaatsen in de Verenigde Staten, werd na een hartinfarct 6f 1 mg warfarine met 80 mg aspirine gegeven, of 3 mg warfarine met 80 mg aspirine, 6f alieen 160 mg aspirine. De proefpersonen werden 33 maanden gevolgd, regelmatig vond controle van de bloedstolling plaats. De onderzoekers concludeerden dat het toedienen van de combinatie van warfarine en aspirine aan patignten die een acuut hartinfarct achter de rug hadden, geen voordeel biedt boven enkel aspirine. E6n hoera voor de dit jaar 100 jaar geworden aspirine. •

EPIDEMIE VAN OVERGEWICHT Een wereldwijde epidemie van overgewicht zowel in rijke als arme landen heeft grote gevolgen voor de gezondheid. De Zweedse hoogleraar Per Bjorntorp uit zijn bezorgdheid over zwaarlijvige wereldbevolkers in the Lancet. Volgens hem is een op de vijf Europeanen van middelbare leeftijd medisch gezien te zwaar. Hij rekent voor: in landen als Engeland, Frankrijk en Duitsland zijn 5 tot 10 miljoen inwoners te zwaar en hebben medische behandeling nodig. Een aantal dat, volgens hem, de capaciteit van zelfs het beste gezondheidsverleners - een in Somalie en de ander in zorgsysteem te boven gaat. In de VereCongo - moesten beide benen worden nigde Staten is het probleem nog groter, geamputeerd nadat hun auto op een met name onder de Latijns-Amerikaanlandmijn was gereden. Een derde ge- se en de Afro-Amerikaanse bevolking. zondheidszorgmedewerker Hep een Ook in Oost-Europa groeit het aantal ernstige hoofdwond op bij een soortge- mensen met overgewicht. Het percentage zwaarlijvigen stijgt in ontwikkelingslijkongeluk. Veel landen hebben een 'ban de land- landen in Zuid-Amerika, de CaraTben en mijn'-overeenkomst gesloten, maar dat Azie. ventie van overgewicht hoog op de lijst lost het probleem van de bestaande Overgewicht vergroot de kans op een van nationale gezondheidszorgprolandmijnen niet op. Deauteurspleitenop beroerte, een hoge bloeddruken ziekten gramma's moot komen te staan. De bedit punt voor het implementeren en uit- als diabetes, kanker en hart- en vaat- handeling bestaat uit een combinatie breiden van preventieprogramma's. • ziekten. Bjorntorp concludeert dat pre- van een dieet en lichaamsbeweging. • MC NR 33/34

JAARGANG 52 / 22 AUGUSTUS

1997

991

MEDISCH CONTACT

BRIEVEN

C O N TA C T Plaatsen van bljdragen in de rubriek 'In Contact' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze ondersclirijft. De redactie behoudt zici) hex reclit voor brieven In te itorten. Om dit te vooritomen wordt sciirijvers verzoclit zich in liun Ingezonden brieven tot lioofdzal<en te bepericen.

Redactie prof. dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw. drs. W.G. Juffermans, redacteur mw. C.R. van der Sluijs, redacteur drs. R.N. Otten, redacteur-verslaggever mw. drs. S.E. Wildevuur, redacteurverslaggever mw. C M . Schouten, secretaresse mw. M.M. Stolp, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030-2823384 e-mail: [email protected] Bestuur Medisch Contact dr. C.J. Jonkman, vice-voorzitter dr. R.J.E.A. Hoppener, secretaris dr. H.W.M. Anten, penningmeester mw. dr. C. Vermeulen-Meiners Secretariaat bestuur Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het hoofdtiestuur der KNMG: mw. U. Roschar-Pel Th.M.G. van Berkestljn Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F., Velp Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG zijn de Rosten voor een abonnement f 209,50 (inclusief BTW); Belgie Bfr. 3864,- (incl. BTW); buitenland f 340,(incl. verzendtoeslag); studenten-niet-KNMGieden f 82,50; losse nummers: f 13,50. Abonnementen & Ledenservice Misset ultgeverlj bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon 0346-558238 (mw. A. van de Meent- van den Ham)

telefax 0346-554287 Advertenties - Misset uilgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 Advertenties: J. Dubbeldam - Verkoop personeelsadvertenties en verkoopnabewerking: mw. M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287 - Verkoopcoordinator: G.Th. van den Brink, tel. 0346-558285 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden. Druk TijI Offset, Zwolle De redactie beslist over de inhoud van het redactlonele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in llcentie ullgegeven voorde KNMG. ©1996, KNMG Foto omslag; Andr6 Ruigrok, Landsmeer

1. V' € ' VAK

992

Lid Nederlandse organisatie van TIjdschrift-Uitgevers (NOTU)

Inhaaldag heupoperaties Wachtlijstprobiematiekjuisttoegenomen N MC NR. 16/1997, biz. 501, is verslag gedaan van pogingen om de wachtlijst voor heupoperatles te reduceren met behulp van extra heupoperatles boven de normale productle. In het genoemde verslag is mijns inzlens onvoldoende aandacht besteed aan effecten die we zien bij onder andere de wet van de communlcerendevaten. Los van allerlel bedenkingen die Ik heb ten aanzlen van de inhoud, zit Ik als ultvoerder bIj een WAO-verzekerIng met de problematlek van de toegenomen wachtlljsten. Dat er In de genoemde Gronlnger zlekenhuizen (Ik baseer mljn gegevens voornamelljk op de zlekenhulzen In Oost-Gronlngen) sprake zou zijn van een Inhaalprocedure voor wat betreft heupproblematiek, wasmijnietbekend. Ik ben wel geconfronteerd met het gegeven dat de wachttljd voor een diagnostlsch artroscoplsch onderzoek met een korte opnameduur Is opgelopen tot circa 35 weken! Een pollkllnlsche artroscople vergt een wachttljd van 6 tot 12 weken. Merkwaardlg genoeg was deze wetenschap beperkt tot ondergetekende, opnamezuster, patlenten en hoogstwaarschljniljk ook de behandelend orthopedlsch chirurg. Ik moet constateren, dat de voorrangsbehandellng van heupoperatles ten koste Is gegaan van andere orthopedlsch-chlrurglsche ingrepen. E6n van de randvoorwaarden zou zijn dat de inhaalslag nIet ten koste mocht gaan van zorgverlening op ander gebled binnen de orthopedle. WIe heeft hierop toegezlen? De problematiek van de wachtlljsttoename Is slechts zeer beperkt zlchtbaar en bekend bIj een klelne groep. Immers, het gaat de eerstelljns gezondheldszorg volledig voorblj en kennelljk stellen zlekenhulsdirectles ook andere prioritelten. Omdat de mensen automatlsch doon/loelen naar de WAO, heb Ik dear nu ook wetenschap en de negatleve effecten van. Helaas bledt de al genoemde WAO hiervoor ook geen opiosslng. De gevolgen van deze toegenomen wachttljd laten zlch raden. In toenemende mate leldt het uitstellen van noodzakelljke operaties tot compllcaties die nog meer beper-

JAARGANG 52/22 AUGUSTUS 1997

IN CONTACT

kingen geven In het arbeldsproces en de 'kwalltelt van het leven'. In gebleden In Oost-Gronlngen met een hoog werkloosheidscijfer leidt dit onherroepelijk tot hogere uitgaven voor soclale ultkeringen en bevordert het nIet het welbevlnden van de patlenten. Zorgwekkend vind ik dat 1,5 mlljoen gulden extra Is aangewend om de Inhaalslag te kunnen realiseren, aangezlen de kosten van deze operatic een veelvoud van deze f^,5 mlljoen kunnen bedragen. Ultelndelijk Is het resultaat van de inhaalslag ook bedroevend: zelfs de wachtlijst voor heupoperatles Is aan het einde weer toegenomen. De wachttljd voor een heupprothese is, zoals wordt gesteld, inderdaad ongeveer 14 weken, een perlode die overeenkomt met de duur van bestelling en de toestemmingsverlenlng van zlekenfondsen en verzekerlngen. Dit is wel acceptabel, maar mag absoluut niet ten koste gaan van andere wachtlljsten. Van adequate monitoring kan mijns Inziens in het geheel geen sprake zijn. Ik ben het met de schrljvers eens dat er sprake moet zijn van een nadere aandacht voor een structurele opiossing om hoge maatschappelljke kosten te kunnen bestrljden. Een door het kablnet beschlkbaar gesteld budget van ^50 mlljoen voor het terugdrlngen van de wachtlijsten had echter mijns Inziens een beter lot verdlend. Een goede en eerlijke voorllchtlngscampagne aan patlenten zai niet meer dan enkele dulzenden guldens kosten. Mijns inziens zijn patlenten moblel genoeg om hun gezondheldszorg te kunnen vinden. Per slot van rekening kan direct over de Dultse grens eike dag een orthopedlsche ingreep plaatsvinden. De luchtbruggen voor hartchirurgie waren enkele jaren geleden een bruikbaar aiternatlef en hebben een opiossing gebracht. Het spljt me te moeten constateren dat de in het artlkel gehanteerde getalsmatlge benadering geen concrete opiossing heeft gegeven. Mijns Inziens wordt ook te veel gekeken naar het excuus van de medicus voor het gegeven dat de wachtlijst zo Is toegenomen; zou het 'laat op gang komen van orthopedlsche hulp' In de Gronlnger zlekenhulzen werkelljk een lange wachttljd veroorzaken? Appelscha, mel 1997 L Das, verzekeringsarts Naschrift Bovenstaande reactle op ons artlkel 'Inhaalslag van heupoperatles In Gronlnger zlekenhulzen' bevat een aantal Interessante gezlchtspunten. Hier en daar is het echter wel erg kort door de bocht. Dit lljkt voornamelljk Ingegeven door een grote 3 MC NR 33/34

betrokkenheid bij problemen uit de dagelijkse praktijk, die, dat werd ons tijdens deze inventarisatie heel duidelijk, groot zijn. De teneur van de brief vinden wij desalniettemin te negatief. Daarom een reactie in hoofdiijnen. In het commentaar van de heer Das wordt het resultaat van de inhaalslag bedroevend genoemd, omdat de wachtlijst voor heupoperaties aan het einde weer is toegenomen. Dit is onjuist. Gedurende het project is het aantal mensen op de wachtlijst gestaag gedaald van 439 tot 244. Vanaf april 1994 tot en met maart 1996 werden meer dan 300 extra heupoperaties verricht. Zonder deze additionele inspanning waren de problemen op de wachtlijst waarschijniijk veel groter geweest (hoewel dat vanuit wetenschappelijk oogpunt moeilijk kan worden aangetoond). Pas na afloop van de inhaalslag nemen de wachtlijsten in diverse ziekenhuizen weer toe. Hiervoor worden in ons artikel enige mogelijke verklaringen genoemd: structurele ondercapaciteit, een toenemend aantal revisies en een toenemend aantal kijken knieoperaties. Een combinatie van deze drie is het meest voor de hand liggend. Duidelijk wordt hieruit, dat na afloop van een dergelijk project de prioriteiten binnen de ziekenhuizen lijken te verschuiven naar ingrepen waarbij op dat moment de wachtlijstproblemen urgenter zijn. In die zin lljkt er inderdaad sprake van de wet van de communicerende vaten. De vraag is of dat de orthopeden en het ziekenhuismanagement euvel valt te duiden, of dat dat een rationele respons is op de veranderde omstandigheden. De opmerking dat er gedurende het project sprake zou zijn geweest van een verschuiving van prioriteiten naar andere orthopedische ingrepen, is voorbarig. Dat de wachttijd voor bijvoorbeeld een diagnostisch artroscopisch onderzoek is toegenomen tot circa 35 weken, is daarvoor geen overtuigend bewijs. Voor een groot deel valt deze toename toe te schrijven aan autonome vraagontwikkelingen. We zagen immers dat ook de wachtlijst voor heupoperaties zonder inhaalslag aanzienlijk zou zijn toegenomen. Bovendien werden de extra heupoperaties voornamelijk verricht in openvallende OKtijd. Toch is het mogelijk dat een dergelijk proces zich heeft voorgedaan. Doordat de door ons verrichte inventarisatie een retrospectief karakter kende, was het niet mogelijk productiecijfers van andere verrichtingen accuraatte achterhalen. Dit laatste punt vergroot slechts de noodzaak van een adequate monitoring, die, dat wordt terecht door de heer Das naar voren gebracht, niet alleen de geevalueerde ingreep zou moeten omvatten, maar ook aanverwante chirurgische procedures. In onze beschouwing geven wij dan ook aan, dat

M C NR 33/34

MEDISCH CONTACT

BRIEVEN

IN CONTACT

K

O

P

I

J

O

P

Alle kopij graag op diskette (3.5" of 5.25") in WordPerfect, bij voorkeur WP 5.1, plus 1 uitdraai. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. Artikelen die alles inbegrepen niet langer zijn dan 1.800 woorden hebben onze voorkeur.

D I S K E T T E

a

Geen voet- of eindnoten gebruiken: literatuurverwijzingen en noten in superscript in de tekst en de inhoud ervan aan het eind van het artikel, Tabellen, schema's en figuren niet in de tekst opnemen, maar op een apart vei aanleveren.

Door de redactie geaccepteerde wetenschappelijke artikelen kunnen desgewer)st extern worden beoordeeld. Van deze review wordt dan bijpiaatsing n)elding gemaakt.

een nog strakkere begeleiding en informatievoorziening met betrekking tot productiecijfers en wachtlijstgegevens noodzakelijk is om een dergelijk initiatief tot een beter einde te kunnen brengen. Tot slot nog dit; uiteraard kan een evaluatie geen concrete opiossing bieden. Het gepubliceerde artikel vormt de weerslag van een rapportage aan de 'Werkgroep Heupen', waarin het Patientenplatform en de huisartsenvereniging vertegenwoordigd zijn. In dit rapport wordt een analyse gegeven van het proces van de inhaalslag, de knelpunten erin en de uitkomsten ervan, om te kijken in hoeverre de inhaalslag als geslaagd kon worden beschouwd. Tevens worden enkele aanbevelingen gedaan zodat het proces in de toekomst nog beter zou kunnen worden vormgegeven. Het door het kabinet beschikbaar gestelde budget kan, mits aan een aantal voora/aarden wordt voldaan waarvoor wij in ons artikel een voorzet geven, een relevante bijdrage leveren ter verlichting van de wachtlijstproblematiek. De reactie van de heer Das doet onvoldoende recht aan de inspanningen die in de regio Groningen zijn gedaan om de problemen op orthopedisch gebied te verlichten. Dat er nog veel werk dient te worden verzet en dat aan de uitvoering en monitoring van een dergelijk project nog wel het een en ander kan worden verbeterd, staat buiten kijf, maar dit neemt niet weg dat soortgelijke regionale initiatieven een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het zoeken naar meer structurele opiossingen voor de geschetste wachtlijstproblematiek. •

praktijkgeval' van de heer Wagenaar gelezen (MO nr. 17/1997, biz. 532). Vele aspecten van een klachtencommissie komen daarin duidelijk ter sprake. Sedert geruime tijd ben ik voorzitter van een klachtencommissie. Op grond van mijn en/aring wil ik enkele kanttekeningen plaatsen. In 1990 zijn wij gestart met een klachtencommissie, die toen bestond uit drie leden. In het artikel wordt terecht gesteld, dat bij een klachtencommissie met een beperkte taakopvatting "kan worden volstaan ... met drie leden". In ons geval bleek al spoedig dat dit leidde tot beperkte mogelijkheden bij behandelen van klachten. Te vaak kwamen wij tot de constatering, dat bij behandeling van klachten meerdeskundigheid in de commissie gewenst was. Wij hebben dit voor een niet onbelangrijk deel kunnen ondervangen doorde commissie tot zeven leden uit te breiden. Dit brengt mij op de Modelregeling Klachtenbehandeling Gezondheidszorg van de KNMG (MC nr. 33/1995, biz. 1039), waarin onder meer wordt voorgesteld plaatsvervangende leden te benoemen. De commissie van ons ziekenhuis komt eens in de veertien dagen voltallig bijeen; daarbij wordt de voortgang en ontwikkeling van eike klacht besproken. Het is onze ervaring dat er te weinig een beroep moest worden gedaan op plaatsvervangende leden. Een plaatsvervangend lid raakt daardoor niet voldoende ingewerkt bij een bepaalde klacht. Dit was voor ons een reden om te kiezen voor een grotere commissie met zoveel mogelijk een multidisciplinaire samenstelling.

Ik ben het geheel eens met de schrijver, dat er een tijdslimiet aan de reactie van een medewerker moet worden gesteld. In ons ziekenhuis is die vastgesteld op twee weken. De ervaring is, dat dit in het algemeen een redelijke termijn is. Wel dient te WK^mmmf^^^^m'mmm-wmme^sa.m;i^^m«r worden opgemerkt dat de opvatting van de KNIVIG dat het rapport binnen twee maanden moet worden uitgebracht, zelden Klachtmbehandeling haalbaar is. Het zai duidelijk zijn dat bij behandeling van een klacht een antwoord van een medewerker aanleiding kan geven tot nader onderzoek en nogal eens benaET VEEL belangstelling heb ik het dering van meerdere medewerkers. In H artikel 'Klachtenbehandeling: een Groningen, juni 1997 P. van der Wijk, J.W. Groothoff


993

MEDISCH CONTACT

die gevallen stellen wij de klagende partij op de hoogte omtrent de ontwikkelingen en de daarmee gepaard gaande vertraging. De mening van de schrijver dat de onderzoeksbenadering van de commissie aan de klager moet worden uitgelegd, onderschrijven wij. Al kort na de start van de commissie in 1990 zijn wij tot de overtuiging gekomen, dat een gesprek van de klager met een delegatie van de commissie zeer belangrijk is en dat hiermee vooral niet te lang moet worden gewaclit. In dit gesprek komen de werkwijze en de samenstelling van de commissie altijd ter sprake. Ik ben liet geheel met de schrijver eens, dat een etfectieve behandeling van klachten de gang naar de tuchtrecliter kan voorkomen. Het is bekend dat een tuchtprocedure voor alle partijen zeer belastend kan zijn. Vanzelfsprekend dient, zoals de schirijver stelt, een goed onderbouwd reglement voorhanden te zijn. In dit kader willen wij ook de aandacht vestigen op het belang van een goede patientenfolder. In deze folder dient onder meer duidelijk te worden uiteengezet hoe de opvang van klachten is geregeld en dient ook te worden ingegaan op de taak van de klachtenbemiddelaars. Enschede, juni 1997 dr. F.J. Voorhuis, voorzitter klachtencommissie Medisch Spectrum Twente Naschrift Het is positief te vernemen dat dr. F.J. Voorhuis uit eigen ervaring als voorzitter van een klachtencommissie een aantal aspecten van mijn artikel kan onderschrijven. De opmerkingen die hij maakt over de samenstelling en het aantal leden van een klachtencommissie geven zekeraanleiding tot verdere discussie. In het kader van dit naschrift beperk ik mij tot een korte aanvullende opmerking. De vraag is vooral, weike factoren van invloed moeten/kunnen zijn op de samenstelling en de omvang van de commissie. Zonder in dit verband hierop uitvoerig in te gaan, denk ik met name aan de opvatting van de commissie omtrent de aard en reikwijdte van de klachten die nog door de commissie in behandeling worden genomen (hoe uitgebreider, hoe meer specialistische kennis nodig is), aan het belang dat wordt gehecht aan het draagvlak voor de uitspraken van de commissie bij het publiek (ook het belang van de patienten moet dan in de commissie evenwichtig zijn vertegenwoordigd), en aan de waarde die wordt toegekend aan de doelmatigheid en snelheid van het functioneren van de commissie (hoe kleiner, hoe doelmatiger). De wellicht impliciete veronderstelling dat een 994

BRIEVEN

omvangrijker college ook tot betere resultaten leidt, is daarbij zeker voor discussie vatbaar. Een praktische opiossing kan zijn om bijvoorbeeld een als zodanig grotere (meer dan drie leden tellende) commissie te formeren waarin zowel de verschillende belangen als een aantal disciplines vertegenwoordigd zijn. Per klacht wordt een deelcommissie samengesteld, die dan zou kunnen bestaan uit de voorzitter, een lid namens de patienten en een op het betreffende terrein deskundig lid namens de zorginstelling. Inschakeling van een extern deskundige moet overigens niet worden uitgesloten. • Doom, juni 1997 dr. T.R.A.M. Wagenaar

-•j,u

atr:'*v*v»*^vtrs

Inkomensharmonistaie en ste^maatschap EACHTE HEREN Dutree en Roex, Dank voor uw antwoord (MC nr. 2728/1997, biz. 854). Uw analyse is correct: er bestaat een grote onevenwichtigheid tussen enerzijds werklast en anderzijds honorering. Uw opiossing is tot dusver verregaand insufficient voor die specialismen waarvan de werklast onvoldoende gehonoreerd werd. Uw opmerking betreffende de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde als een archaische beroepsvereniging die opteert voor een systematiek die bij notarissen, advocaten, adviseurs, architecten, accountants heel goed werkt, is onheus en de vergelijking met overheid en dee! van het bedrijfsleven is scheefgetrokken. Het is mogelijk niet relevant hoeveel uren men besteedt, als de prestatie maar adequaat wordt gehonoreerd. ledere andere methode om de prestatie naar waarde te meten, kan worden ingezet. Maar ledere methode om een goede, mede door werklast bepaalde honoreringssystematiek op te zetten, is tot dusver getorpedeerd. Ik venwijt u niet dat u in een gat springt dat door de overheid, die niet tot juiste sturing in staat is gebleken, is gegraven. Maar u tracht hierbij wel twaalf eieren in een doosje van tien te persen. Als al uw idealen zoals genoemd tot een juiste honorering van de 'performance' zullen leiden, zult u de chirurgen aan uw zijde vinden. Maar tot die tijd zai iedere poging om chirurgen (die in bijna alle ziekenhuizen ten minste twintig procent van de het ziekenhuisbudget verzorgen met niet meer dan tien procent van het aantal stafleden en ongeveer tien procent van het

JAARGANG 5 2 / 2 2 AUGUSTUS 1 9 9 7

IN CONTACT

stafbudget) met een honorarium af te schepen dat geen recht doet aan de werklast, gedoemd zijn te mislukken. U noemt de tarieven rechtsgeldig, met andere woorden: door de overheid bewerkstelligd; daarom acht ik het ook een taak voor de overheid om de misstanden recht te zetten. Deze overheid kan of durft het niet aan en hoopt dan maar dat goedwillende amateurs zoals u het aankunnen. Maar als u geen recht doet aan eenvoudige principes van taakgerichte honorering, zult ook u falen. Hoewel het mogelijk een andere indruk wekt, is mijn streven ook gericht op een goede medische zorg van de patient. Maar ik ben van mening dat we nu op een hellend vlak van mentaliteitsomslag verkeren door demotivatie, waardoor de zorg nu reeds niet meer gewaarborgd is. ledereen die dit negeert, zaI de boemerang eens in het gezicht krijgen. Een chirurg dient de mammon niet, integendeel, maarethische praat ophangen zonder zijn rekeningen te kunnen betalen, is ook onzinnig. Te vragen om jaarlijks cumulatief vijf tot tien procent venwezen patienten af te wijzen, is even onzinnig als te vragen om jaarlijks cumulatief vijf tot tien procent meer patienten gratis te behandelen. Er is maar een mogelijkheid: een medisch budget dat recht doet aan de noodzaak en het beteugelen van de uitgaven met de hulp van de specialisten. Dit in goed overleg met de specialisten. Maar door alle geharrewar, uitsluitend ontstaan door vertragings- of afleidingstactieken van de meerderheidsgroep van de veel- of genoegverdieners, is aan andere noodzakelijke aandachtsgebieden, zoals kwaliteit, positie van de specialist in het ziekenhuis, de WGBO, de Wet BIG, patientenvoorlichting, invloed van de wensen van jonge specialisten, invloed van de toename van het aantal vrouwelijke specialisten, nascholing, invoering van informatietechnologie, invloed van de Europese samenwerking, invloed van de specialisten op de opieiding tot basisarts, regionale samenwerking, effectiviteit van ziektekostenverzekeraars, effectiviteit van ziekenhuismanagement, 'technology assessment', efficientie van het voorschrijven van medicijnen, efficientie van aanvragen beeldvormende technieken, efficientie van laboratoriumaanvragen, en protocollering, geen of marginaal aandacht besteed. De toekomst is reeds begonnen. Om de continuTteit van de tot voor kort voorbeeldige zorg te kunnen bewerkstelligen, is het verdelgen van deze splijtzwam bittere noodzaak. • Hengelo,juli1997 dr. B.D. Verhoog, chirurg MC NR 33/34

MEDISCH CONTACT

HOOFDREDACTIONEEL

COMMENTAAR

Wat leert de kostenontwikkeling ons voor het toekomstig budget? j r ^ ISCUSSIESoverdegezondm M heidszorg gaan vaak, wellicht te • ^ • ^ ^ vaak, over geld. Jaarlijkswordt in het Jaaroverzicht Zorg (JOZ) beschreven hoe de budgetten over de verschillende sectoren worden verdeeld en uit weike bronnen de toegewezen gelden worden betaald. Met dergelijke indelingen weten we nog niet hoeveel geld er wordt uitgegeven aan specifieke ziekten; de uitgaven daaraan (open immers door de verschillende sectoren heen. Zo wordt de zorg aan diabeten bekostigd uit het budget voor de huisartsenhulp, voor de specialistische hulp, voor de verpleeghuizen, voor de ziekenhuizen en voor de geneesmiddelen. Recent heeft een projectgroep onder leiding van Van der Maas de kosten van de Nederlandse gezondheidszorg in 1994 beschreven naar zorgsector, diagnosegroep, leeftijd en geslacht, een globale beschrijving gegeven van ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en sterfte naar diagnosegroep, leeftijd en geslacht, en tenslotte een beschrijving gegeven van de kostenontwikkeling tussen 1988 en 1994 en de geprojecteerde berekening van de kosten tot 2050.' Gerekend naarde ICD-hoofdstukken is in 1995 verreweg het grootste deel van de 59,5 miljard die in 1994 aan gezondheidszorg is uitgegeven, besteed aan psychische stoornissen (23,1 %), gevolgd door hart- en vaatziekten (10,5%) en de ziekten van het spijsverteringsstelsel (7,9%), dit laatste vanwege de tandheelkundige hulp. Opvallend is de vrij lage plaats van de nieuwvormingen: slechts 3,9%. Kijken we naar de rangorde, dan valt de hoge plaats op van de uitgaven vanwege een verstandelijke handicap: bij mannen staan deze op de eerste plaats (11 %) en bij vrouwen op de tweede (6,0%). Bij vrouwen staat dementie (7,4%) op de eerste plaats, voor mannen is aan deze symptoomdiagnose veel minder uitgeven (2,9%). Ruim 24 miljard (41 %) is uitgegeven aan mannen en ruim 35 miljard (59%) aan vrouwen. Van de kosten voor mannen is een derde (33,6%) besteed aan de mannen van 65 jaar en ouder, terwiji voor vrouwen bijna de helft (48%) aan deze leeftijdscategorie is besteed. Van de 25,5 miljard kosten van de mensen vanaf 65 jaar wordt dus tweederde (66,1 %) besteed aan vrouwen. Dit verschijnsel kan voor een groot deel worden toegeschreven aan de hogere leeftijdsverwachtlng van vrouwen en aan de slechte gezondheidstoestand die vrouwen gedurende een groot deel van hun ten opzichte

MC NR 33/34

van mannen gewonnen levensjaren hebben. In eike leeftijdscategorie voeren de psychische stoornissen de lijst aan. Bij de groep van de 15-44-jarigen zijn de uitgaven hieraan spectaculair: 33,9%; daarna komen de uitgaven vanwege ziekten van het spijsvertehngsstelsel (tandartsenzorg!) met 9,4%, vanwege zwangerschap met 8,1 %> en vanwege ziekten van het bewegingsstelsel met 6,3%. Gaan we uit van de verdeling van de vier leeftijdscategorieen (0-14 jaar, 15-44 jaar, 45-74 jaar en 75+) over de verschillende diagnosegroepen, dan blijken de uitgaven aan kanker en aan coronaire hartziekten vooral te zijn besteed aan de 45-74-jarigen, dus niet aan de oudste groep. Aan een aandoening als een heupfractuur werd 780 miljoen uitgegeven, waarvan 80% werd besteed aan vrouwen en eveneens 80% aan de groep 75 jaar en ouder. Bij de bevolking boven de 85 jaar leidt een accidentele val tot de hoogste ziekenhuiskosten.

C Spreeuwenberg Er is ook gelet op de kostenontwikkeling tussen 1988 en 1994. De uitgaven van de in het onderzoek betrokken sectoren namen toe van 37.815 miljoen in 1988 tot 51.290 miljoen in 1994, toch nog een toename met gemiddeld 5,2% per jaar (voorde gehele gezondheidszorg 5,3% per jaar). De groei van de kosten voor ziekenhuiszorg lag hier lets boven (5,5% per jaar), die voorde extramurale somatische zorg er lets onder (4,3% per jaar voor de gehele sector en naar schatting 2,2% per jaar voorde huisartsenzorg). Opvallende uitschieters naar boven vormden de kosten van preventie (12% per jaar) en van farmaceutische hulp en hulpmiddelen (6,9% per jaar). De kosten van de ouderenzorg, waarvan een disproportionele stijging werd verwacht, stegen slechts met 4,4% en de kosten van het beheer, aan de borreltafel eveneens als een sterke groeisector aangemerkt, stegen 5% per jaar. Van de totale kostenstijging komt 52% voor rekening van de loon- en prijsstijging in de gezondheidszorg; 26% wordt veroorzaakt door de demografische ontwikkeling en 22% is het gevolg van andere factoren. De demografische ontwikkeling droeg gedurende de periode 1988 tot 1994 jaarlijks 1,2% bij aan de kostenontwikkeling. Vanwege de dubbele vergrijzing wordt verwacht dat de kosten van de veel voorkomende chronische aandoeningen disproportioneel zullen toenemen. Het is daarom aardig


te bezien wat de feitelijke ontwikkeling tussen 1988 en 1994 is geweest. Opvallend is dat de grootste kostenstijging zich niet voordeed bij de grote groepen chronische ziekten. Zo namen van de hart- en vaatziekten de totale kosten met 7,3% per jaar toe, maar die van hartfalen met 4,8%. Bij cara bleef de jaarlijkse kostenstijging met 5,8% achter bij die van alle aandoeningen van het ademhalingsstelseltezamen (7,0%). Hetzelfde deed zich voor bij diabetes mellitus: de toename van de kosten bedroeg 3,3% per jaar, die voor het hoofdstuk endocrinologie 4,1% per jaar. De uitgaven vanwege reumatoide artritis namen toe met 3,8%. Het lijkt dat deze relatief beperkte groei vooral is verwezenlijkt door te letten op de 'overige kosten': deze namen bij cara jaarlijks slechts toe met 1,5% (ziekten van het ademhalingsstelsel: -i- 2,8%) en bij hartfalen jaarlijks met 0,1 %, terwiji de 'overige kosten' van diabetes mellitus met 0,9% en van reumatoide artritis met 0,5% per jaar daalden. De grootste jaarlijkse stijging werd waargenomen bij de kosten van dementie (9,4%), aids en HIV-infecties (8,9%) en perinatale aandoeningen (8,7%). Door nieuwe chirurgische technieken stegen de kosten vanwege een appendicitis (1,5%) en buikbreuken (2,2%) jaarlijks slechts weinig. De kosten ten gevolge van verkeersongevallen (jaarlijks 1,9%) stegen eveneens weinig. Op basis van een demografische projectie is voor de verschillende diagnoses de toename tot 2025 geschat. Verwacht wordt dat - uitgaande van constante prijzen - de kosten van zwangerschap, fertiliteitsproblemen en perinatale ziekten zo'n 10% zullen dalen, maar dat de kosten van prostaatkanker en prostaathyperplasie, hartdecompensatie, maagkanker, de ziekte van Parkinson, dementie, cardiovasculaire aandoeningen en heupfracturen tenminste zullen verdubbelen. Het onderzoek laat nog eens zien dat de mogelijkheden om de kosten te beinvloeden beperkt zijn. Met het oog op de voorbereiding van de verkiezingsprogramma's is de belangrijkste boodschap, dat voor een gelijkblijvend zorgniveau de kosten van de gezondheidszorg met gemiddeld 2,4% per jaar zullen moeten stijgen. •

Literatuur 1. Polder JJ, Meerding WJ, Koopmanschap MA, Nonneux L, Maas PJ van der. Kosten van ziekten in Nederland 1994. Rotterdam: instituut Maatscliappeiijl<e Gezondheidszorg, 1997.

995

MEDISCH CONTACT

K

VOORZIHERSCOLUMN

N

M

LAD

V

S G

Een vier min voor 3.0 op het tussenrapport TfJ UNCTIEWAARDERING: ^hj wie er nooit mee te maken ^L heeft gehad, is een gelukkig mens. Dat stelde ik al eerder. Toen ging het om de functiewaardering in de sociale-verzekeringssector. Het schoot me weer te binnen bij de functiewaardering gezondheidszorg, kortweg FWG, voor zo'n 350.000 werknemers in het ziekenhuiswezen. Het gaat om het vernieuwde FWGsysteem. Ik zal u niet lastigvallen met techniek en systematiek. Relevant is dat door 3.0 alle functies worden voorzien van een zogenoemd functiescorepatroon. Dit is een reeks van negen scores die op relevante gezichtspunten, zoals kennis en verantwoordeHjkheid, aan de functies worden toegekend. Dat resulteert uiteindehjk in een optelsom. Die wordt in de computer gestopt, waarna er een functieniveau en -groep uitroh. Daarmee wordt het salaris bepaald. Heel verantwoord en 'clean' zou je zeggen. Maar kijkend naar de nieuwe functiewaardering van het hoger kader in de ziekenhuizen slik je dat sublet in. De LAD is voor de CAO-Ziekenhuiswezen aangesloten bij de Federatie van verenigingen van hogere functionarissen in de gezondheids- en bejaardenzorg, FHZ. Naast artsen maken ook psychologen, paramedici, apothekers, verloskundigen en geestelijk verzorgers deel uit van de FHZ, in totaal 14 beroepsspecifieke organisaties. Alle hebben gemeen dat zij zorg verlenen. En voor hen, hart en ziel van het zorgproces, dreigt 3.0 faliekant verkeerd te gaan. Bij de klinisch psychologen en geestelijk verzorgers moest al worden geconcludeerd dat zij, tenzij het tij nog is te keren, op een niveau lager worden ingeschaald dan tot nu toe. Lager dan op grond van de opleiding, de aard van de werkzaamheden en de ontwikkelingen in hun beroep redelijkerwijs mag worden verwacht. Op basis van de informatie die nu beschikbaar is, lijkt de medische be-

996

roepsgroep eenzelfde lot beschoren: verlaging van het functieniveau en daarmee van het salarisniveau. Op grond van inhoudelijke expertise en argumentatie? Wie het heeft gehoord, mag't zeggen. Begrijpelijk? Nee! Hoe is het immers mogelijk dat algemeen wordt erkend dat de medische functies steeds zwaarder en gecompliceerder worden, niet alleen door technologische ontwikkelingen. En hoe kan het zijn dat er (steeds) een andere waardering uitkomt voor steeds zwaarder wordende functies. Vooropgezet doel of bezuinigingsoperatie? Tegengas is noodzakelijk! Bovendien past dit, voor wat betreft de artsenfuncties, helemaal niet in de ontG.M.H. Tanke wikkelingen van de laatste jaren. De commissie-Biesheuvel zette deze in. Overleg met de NVZ leidde tot de alom bekende kinderartsenregeling. NZf en NVZ stemden in met de kaderregeling waaraan honoreringsregelingen worden getoetst. En ook de NVZ-beleidsnota over arbeidsvoorwaarden voor medisch specialisten wijst in een andere richting. Het wordt dus tijd dat NZf en NVZ zich intern beraden over een consistent inhoudelijk beleid en samen met de FHZ rekening (gaan) houden met de elementen van de functie die echt bepalend zijn. Voor alle verenigingen legt de FHZ telkens de vinger bij de ongeloofwaardigheid, de inconsistentie en inhoudelijke invaliditeit. Maar de habitus van anderen buiten de FHZ getuigt van een hoog 'ziende blind, horende doof'-gehalte. In de voorbereidende functiewaarderingsdeskundigengroep PFg zitten vertegenwoordigers van werkgeversorganisatie NZf en van de werknemersorganisaties. Ook in de PFg leiden 'woordspelletjes' tot andere uitkomsten. Veel voor de FHZ-groepen belangrijke onderwerpen worden ondermaats behandeld, zoals: - de eisen welke een opleiding stelt; - het gewicht dat aan specialisatie wordt toegekend;

JAARGANG 5 2 / 2 2 AUGUSTUS 1997

- de professionele verantwoordelijkheid; - de plaats en betekenis van protocollen; - de eisen van het werken in teamverband. Het is de bedoeling FWG 3.0 nog dit jaar af te ronden. In die vaart lijkt het dat andere deelnemers 'gewoon' willen doorgaan, of is het doordrukken? Luisteren naar, laat staan gehoor geven aan de legitieme kanttekeningen van de zorgverleners, doorkruist dat. Dan proef je dat er sprake is van een vooropgezet nivelleringsdoel. Verbijsterend vind ik dat men iiberhaupt niet openstaat voor inhoudelijke discussie. Dat dit wellicht ook niet de bedoehng is, blijkt uit de weigering van de NZf in te gaan op het FHZvoorstel een begeleidingscommissie te formeren. Alles bij een is er grote vrees voor het mislukken van deze gigantische operatic. Nadat de voorbereidingsgroep haar werk heeft beeindigd, zal het totale project worden besproken in het Sociaal Overleg Ziekenhuiswezen (SOZ) van werknemers- en werkgeversorganisaties. Na overeenstemming kan FWG 3.0 pas worden ingevoerd. Dat zit er echter voor de FHZ, en dus ook voor de LAD, nog lang niet in. Er is nog sprake van te veel controversieel materiaal, onduidelijkheid en ongerustheid in het veld, en veel knelpunten. Misschien bieden de laatste besprekingen binnen de PFg, de evaluatie van de praktijktests en het inhoudelijk commentaar van de FHZ-verenigingen zicht op een oplossing. Nu levert het gedrag in de voorbereidingsfase een uiterst magere vier min op voor 3.0. Met de nodige hulp en veel correctie van degenen die de link tussen inhoud, praktijk en techniek kunnen leggen, moet dat echt beter. • dr. G.M.H. Tanke, voorzitterLAD

MC NR 33/34

MEDISCH CONTACT

Openbaarmaking van visitatierapporten Raad van State doorbreekt collegiale karakter visitaties

M.J.M.H. Lombarts

deze vraag zai Ik in dit commentaar ingaan.

Onlangs werd minister Borst door de Raad van State gedwongen het visitatierapport over de afdeling Gynaecologie van ziel<enhuis Eemland te Amersfoort openbaar te mal<en. Beroldcent deze uitspraal< schade aan het visitatiesysteem, of \3\\\VX dit 'overrulen' van de minister een kwestie van productieve confrontatie met positieve gevolgen voor de zorg voor de l^waliteit van het medisch-speciallstisch handelen?

Collegiale visitaties De visitatie van medisch-specialistische niet-opleidingspraktijken, die eind jaren tachtig in gang is gezet, heeft zich inmlddels ontwikkeld tot een kwaliteitsbewakende en -bevorderende systematiek die binnen alle medisch-wetenschappelijke verenigingen operatloneelis.^Tegenwoordig worden zowel de visitatieprocedure als de normen ontwikkeld door, voor en binnen het elgen specialisme en ook de uitvoerlng van de visitatie is een kwestie van de beroepsgroep.^ Het collegiale karakter wordt als belangrijke voonwaarde beschouwd voor het welslagen van een visitatie. Voor artsen is het uitspreken van kritiek op het professioneel handelen alleen acceptabel binnen een besloten kring van collega's: de uniciteit en concreetheid van het werk maken dat het niet is te beoordelen door iemand die niet dezelfde ervaringen deelt.^ In dit denken worden medici bevestigd doordat zij bIj bultenstaandersvaakweinig begripen tolerantie ondervinden voor de bestaande variatle in het medisch handelen/de praktijkvoering - ook een gevolg van de uniciteit en concreetheid van het klinisch werk. Maar, ook binnen de 'besloten' professionele kring vereist visitatie een klimaat van veiligheid en vertrouwen. Enerzijds omdat van de gevisiteerden een toetsbare en zelf-kritische opstelling wordt verwacht: alleen door volledige openheid van zaken te geven kan een visitatiecommissie zinvolle en bruikbare adviezen geven voor kwallteitsverbeterlng. Anderzljds omdat van de visiteurs wordt gevraagd zich geheel ten dienste te stellen van de te vislteren collega's: het belang van de gevisiteerden dient gedurende het hele onderzoek voorop te staan. Het 'juiste' klimaat is des te belangrijker als men speler is In een spel waarvan de spelregels nog nietzljn uitgekristalliseerd: de meeste verenigingen zijn nog 'slechts' bezigmetdeeerstevisitatieronde,duidelijke en meetbare kwaliteltsnormen zijn nog in ontwikkeling, visiteurs worden nog

M

' INISTER Borst haalt bakzeil bij Raad van State", kopte de Volkskrant donderdag 3 juli, toen Borst werd gedwongen het visitatierapport over de afdeling Gynaecologie van hetAmersfoortse Eemland ziekenhuis openbaar te maken. Inderdaad: het visitatierapport overde afdeling en niet, zoals tot op heden werd gedacht, het visitatierapport van de afdeling. In haar pogingen openbaarmaking te voorkomen, steunde de bewindsvrouwe het gebruikelijke beleid van de medischwetenschappelijke verenigingen om de visitatierapporten vertrouwelijkte behandelen. Het collegiaalvertrouwelijke karakter houdt in dat het rapport slechts wordt toegestuurd aan de gevisiteerde specialisten en dat het besluit om het rapport al dan niet aan 'derden' te laten lezen alleen door de gevisiteerde collega's wordt genomen. Daar tegenover staat het recht van de patient en de journalistiek op eerlijke informatie overde kwaliteit van de gezondheidszorg.hetgeenpleit voor het beschikbaarstellen van visitatiegegevens aan de gebruikers van de zorg. De Raad van State gaf de patienten en de journalistiek gelijk.

Hoewel de conf rontatie tussen de verschillende belangen en claims van betrokkenen niet als een complete verrassing komt, roept de uitkomst van het conflict wel de vraag op of het een productieve conf rontatie kan worden In termen van gevolgen voor de zorg voor de kwaliteit van het medisch-speciallstisch handelen. Op MC NR 33/34


opgeleid. Kortom, specialisten ondenwerpen zich, veelal vrijwillig, aan een kwaliteitsonderzoek zonder dat vooraf precies duidelijk is op grond waarvan zij worden beoordeeld, en hun collega's plaatsen zich, ook vrijwillig, in de gewoonlijk nieuwe rol van kwallteitsonderzoeker. Openbaarmaking verandert visitaties Te vrezen valt dat het openbaar maken van visitatierapporten als niet bedoeld effect heeft dat specialisten kopschuw worden en tekortkomlngen gaan maskeren en camoufleren, waardoor het paard van de kwallteitsverbeterlng achter de wagen wordtgespannen.^Zijkunnenimmersde neiging krijgen informatie achter te houden uit vrees dat het publiek hoogte zaI krijgen van de zwakke punten van de praktijk. Daarmee ontnemen zij zichzelf, en de maatschappij,dekansmetcollega'seventuele kwesties op te lessen. Op bestuurlijk niveau wordt men geconf ronteerd met deze discussie: wetenschappelijke verenigingen kunnen hetzelfde camouflerende gedrag gaan vertonen. In geval van openbaarmaking van visitatierapporten zaI niet langer alleen de gevisiteerde, eventueel 'ondermaats' presterende specialist en/of praktijk worden aangesproken, maar ook de collega's die de toetsing hebben uitgevoerd. Zij zullen daarom zo mogelljk nog zorgvuldiger te werk gaan - zorgvuldiger in de betekenis van: op een accountantsachtige wijze. Het resultaat hiervan is een rigide visitatiesysteem van 'optellen en aftrekken', een systeem waarin geen ruimte meer is voor bespreking, laat staan beoordeling, van niet-genormeerde aspecten van de praktijkvoering en/of van lokale omstandigheden. De commissie zaI gedwongen op zoek gaan naar harde gegevens en gedocumenteerde feiten, waardoor de visitatie hoofdzakelijk gericht zaI zijn op de organisatiestructuur, schrlftelijke werkafspraken en andere kenmerken van de 'harde kant' van een praktijkvoering. Hoewel het belang van structuren en systemen buiten discussie staat, is het ook bekend datonderlinge samenwerking, 3 997

MEDISCH CONTACT

communicatie, werkklimaat en -cultuur belangrijke(r) bepalende factoren zijn in het verlenen van kwalitatief hoogstaande zorg. Juist deze 'zachte' aspecten zijn veelal te normeren noch te meten, maar zijn in liet huidige visitatiesysteem wel onderwerp van discussie en beoordeling. Indrukken, meningen en adviezen van de visitatiecommissie hierover zullen verloren kunnen gaan zodra rapporten publiekelijk (kunnen) worden gemaakt. Omdat ook de visitatiecommissie in dat geval wordtgetoetst, zullen devisiteursgeneigd zijn alleen verifieerbare bevindingen in het rapport tevermelden. Belanghebbenden en openbaarheid Als men visitatie beschouwt als een vorm van interne kwaliteitstoetsing, zou men de stelling kunnen verdedigen dat de resultaten niet buiten de kring van beroepsgenoten moeten w/orden bekendgemaakt. Maar wat een aantal jaren geleden begon als kwaliteitstoetsing binnen de beroepsgroep is anno 1997 uitgegroeid tot een activiteit waarbij vele actoren partij en dus belanghebbende zijn. Het beleid van de meeste wetenschappelijke verenigingen om de visitatieresultaten vertrouwelijk te behandelen, komt daarbij onder druk te staan. Duidelijk wordt, dat de legitimiteit van de spelregels niet is gebaseerd op degene die ze bedenkt, maar op de mate waarin ze worden gezien als een gezamenlijk product worden gezien. Minister Borst, en in haar kielzog de geneeskundige inspectie, kunnen met de bestaande spelregels leven. Het beleid sluit aan bij de dereguleringsgedachte van de overheid en de daaropgebaseerdeveranderdetaakvan de inspecteur als houder van 'toezicht op toezicht'. Slechts als de Inspectie voor de Gezondheidszorg daartoe aanleiding ziet, zai zij op basis van haartoezichthoudende taak ingevolge de Kwaliteitswet aanspraak maken op inzage in de visitatieresultaten.^ De directies van ziekenhuizen hebben meer moeite met de door de wetenschappelijke verenigingen bepaalde spelregels, hoewel zij hiermee in de meeste gevallen sportief omgaan. De praktijk leert gelukkig dat veel gevisiteerde maatschappen het rapport bespreken met de directie van het eigen ziekenhuis," en in een aantal ziekenhuizen hebben directie en medische Stat de afspraak dat alle visitatierapporten zullen worden besproken met het stafbestuurendedirecteurpatientenzorg. Dit is een wenselijke en noodzakelijke ontwikkeling, omdat het in de ziekenhuizen van vandaag zelden zo zaI zijn dat de uitvoering van de door de visitatiecom998

VISITATIERAPPORTEN

missie gedaneaanbevelingenstrikt tot de desbetreffende specialisten(praktijk) beperkt kan blijven.^ Basis voor een vruchtbare interactie tussen directie en (gevisiteerde) specialisten is de erkenning van iedersprofessionaliteitenvaniedersverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de patientenzorg. In haar oratie stelt Meurs dat de dialoog tussen deze twee partijen er uiteindelijk toe moet leiden dat er een productieve afweging ontstaat tussen de doelen van de specialisten en die van de organisatie, beseffend dat er steeds een spanning zaI blijven bestaan tussen de wensen van deze partijen.^Terecht merkt zij op dat de aandachtvoordejuridische aspecten van de relatie tussen directie en specialisten het zicht heeft vertroebeld op de wederkerigheid van de relatie. In dit kader is de vraag relevant of met het van kracht worden van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (1 april 1996) ziekenhuizen niet verplicht zijn om resultaten van visitaties openbaar te maken. Artikel 5 van deze wet verplichttotdeopstelling van een jaarverslag, waarin onder meer "de frequentie waarmee en de wijze waarop bin-

REDACTIONEEL

ma's van de medisch- wetenschappelijke verenigingen. De bruikbaarheid van dit soort visitatiegegevens ter ondersteuning van het keuzeproces is daarmee nihil. In de Verenigde Staten heeft men meer ervaring opgedaan met het publiek maken van kwaliteitsdata en kijkt men niet vreemd meer op als er overzichten verschijnen van 'de beste dokters in New York City'/ of als de mortaliteitscijfers per ziekenhuis worden gepubliceerd. Maar zonder duidelijke handleiding voor de interpretatie van dit soort gegevens zijn ook deze publicaties voor de patient waardeloos. Dit blijkt ook uit het feit dat patientenstromen op basis van gepubliceerde sterftecijfers niet veranderen. Uiteraard laat deze discussie onverlet dat de individuele patient op grond van hetgeen is bepaald in de WGBO recht heeft op informatie zijn individuele situatie betreffende. Groeimodel Het maatschappelijk belang van visitatie istoegenomen.Hetvertrouwelijkekarakter van de collegiale visitaties is naar aan-

Het maatschappelijk belang van de visitatie is toegenomen nen de instelling kwaliteitsbeoordeling plaatsvond en het resultaat daarvan" moeten worden aangegeven.^ Deze bepaling hoeft evenwel niet z6 te worden gelezen dat de rapporten als zodanig worden gepubliceerd.^ De patienten/verzekerden ten slotte lijken het het minst eens te zijn met de spelregels van de beroepsverenigingen, ergo het vertrouwelijke karakter van de visitatiegegevens. Dat is begrijpelijk: als gebruikers en betalers van zorg willen zij worden gemformeerd overde kwaliteit van de patientenzorg, zodat zij een weloverwogen keuze kunnen maken voor een specialist, een praktijk of een ziekenhuis. Hier zit de crux: er kan alleen een zorgvuldige afweging worden gemaakt tussen zorgaanbieders op basis van betrouwbare en vergelijkbare informatie. Eerder is echter gesteld dat de betrouwbaarheid van de specialistische visitaties nog niet wetenschappelijk is onderzocht en dat het visitatiesysteem nog niet een volgroeid kwaliteitsbevorderend instrument is. De visitatierapporten zijn onderling niet vergelijkbaar; ook bevatten zij geen 'harde' kwaliteitsoordelen. Bovendien bestaan er verschillen tussen de visitatieprogramJAARGANG 5 2 / 2 2 AUGUSTUS 1997

leiding van een incident door hogerhand doorbroken. Duidelijk is dat visitatie aan maatschappelijke betekenis zaI winnen als de resultaten ervan voor eenieder inzichtelijk worden gemaakt. Patienten/verzekerden zetten legitieme vraagtekens bij het (principiele) standpunt van geheimhouding van kwaliteitsgegevens. Tegelijkertijd is gewezen op de reele consequentie van het publiek maken van rapporten voor de manier waarop visiteurs zich van hun onderzoekstaak zullen kwijten. Deze consequentie komt samengevat neer op het 'stollen' van het visitatiesysteem, resulterend in een defensieve opstelling van de gevisiteerden en onzekerheidsreducerend gedrag bij de visiteurs. Het is in ieders belang dat er kwalitatief hoogstaande specialistische zorg wordt geleverd. In plaats van te denken in termen van tegenstellingen ('wij' versus 'zij') pleit ik ervoor dat eike actor in het kwaliteitsbeleid tegelijkertijd verantwoordelijkheid neemten verantwoording aflegt, uitgaande van de zorgaanbieders (ziekenhuizen en specialisten) en de patienten als gezamenlijke producenten van kwaliteitsbeleid. Daartoe zullen nieuwe speire- 3 M C NR 33/34

REDACTIONEEL

gels en uitgangspunten moeten worden afgesproken. Het feit dat visitatie van de medisch-specialistischepraktijkvoeringonderauspicien van de medisch-wetenschappelijke verenigingen plaatsvindt, staat niet ter discussie. Dit impliceert wel dat de verenigingen verantwoordelijk zijn voor de verdere ontwikkeling en perfectionering van liet systeem. De tijd lijkt rijp om hier andere belanghebbenden bij te betrekken. Dit kan op verschillende manieren vorm krijgen. De nieuwe clientenraden kunnen bijvoorbeeld als vertegenwoordigers van de patienten/verzekerden mogelijk als gesprekspartner van de visitatiecommissies optreden, en op landelijk niveau zou met de patienten/consumenten overleg over de geformuleerde visitatievragenlijsten kunnen plaatshebben. Ookzou, in navolging van de lokaal gemaakte afspraken, kunnen worden besloten dat over alle rapporten voortaan met de directies en de stafbesturen wordt gesproken. Andere voorbeelden zijn denkbaar. Besluit Het ten principale loslaten van het vertrouwelijkekaraktervandevisitatierapporten zbu op dit moment te veel schade berokkenen aan het visitatiesysteem, als het al zou overieven. Als de uitspraak van de Raad van State echter stimulans kan zijn tot het vergroten van het maatschappelijk draagvlak van visitatie en tot de verdere kwantitatieve en kwalitatieve ontwikkeling van het instrument, onder voorwaarde van behoud van het educatieve, kwaliteitsbevorderende karakter, is het 'overrulen' van de minister in de Amersfoortse kwestie een productieve confrontatie gebleken. • mw. drs. M.J.M.H. Lombarts, was jarenlang betrokken bij de ontwikkeling van visitatieprogramma's voor medischwetenschappelijke verenigingen; thans is zij part-time onderzoeker Literatuur 1. Theuvenet PJ, Driessen APPM, Merkus JMWM, Casparie AF, Wiel-Maas van de J, Kuipers WLR red. Kwaliteitsbeleid medische specialisten 1995. Utrecht: LSV 1995. 2. Lombarts MJMH, Wijmen FCB van. Visitatie medisch specialisten in juridisch perspectief. Ned Tijdschr Geneesl
MC NR 33/34

VISITATIERAPPORTEN

MEDISCH CONTACT

Medische mogelijkheden bij ouderen AS GELEDEN las ik in Vrij Nederland over een vrouw die op 78-jarige leeftijd een ingrijpende hartoperatie had ondergaan. Totdat ze hartklachten kreeg was ze fit en vitaal. En dankzij de operatie, daarna weer. Inmiddels is ze 83jaar. In hetzelfde artikel zei de geinten/iewde behandelend specialist dat leeftijd geen criterium meeris bij hartoperatles. Integendeel. Oudere tiart- en vaatpatienten hebben vaakzelfs een grotere kans op herstel danjongere en een betere overlevlngskans, zo zei hij. Ik ben tiler erg bllj mee. Het valt mij op dat als het gaat over medische behandeling van ouderen, het vaak gaat over overbehandeling. Ik vind dat we daarmee vergeten hoeveel medische mogelijkheden er wel zijn voor ouderen, hoeveel baatze daarbij kunnen hebben. Natuurlijk most goed worden overwogen wanneer we wel of niet mensen proberen beter te maken. Dat gaat echter niet alleen op voor ouderen, maar ook voor een 40-jarige bij wie wordt ontdekt dat hij kanker in een vergevorderd stadium heeft. Artsen lijken, vaak onbewust, nogal eens een Ingebouwde rem te hebben als het gaat om medisch handelen op hoge leeftijd. Biologlsche leeftijd lijkt zo'n objectief, doorslaggevend criterium. Maar als een 80-jarige in de spreekkamer tegenoverje zit, gaat het in de praktijk nog wel eens anders. Als het gaat over medische behandeling van ouderen, vind ik dat er wel het nodlge mag worden gerationaliseerd. Een depressie bij iemand op leeftijd is netzo behandelwaardig als een depressie bij een plepjonge vljftlger, om maar eens lets te noemen. Ook zullen we de uitdaging moeten aangaan om het toenemende aandeel van ouderen in de behandelsector beter op te vangen. In ouderen gespeciallseerde beroepsgroepen als de gerlaters en gerlatrisch verpleegkundigen zijn daarin belangrljk. Het Is jammer dat zij een nog tegeisoleerde positie innemen. Internisten en andere specialisten die vaak met ouderen te maken hebben, zouden samen met geriaters een team moeten vormen voor een goede medische begeleiding van oudere patienten. Hier en daar begint dat van de grand te komen. Laten we daarom de nog aanwezige resterende terrltoriumdrift vervangen door partnership! Laten we daar de komende tijd hard aan werken!

Mw. E.G. Terpstra, staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport De pen gaat naar Hans Becker, directeur Stichting Humanitas Rotterdam

MAANDELIJKSE DOOROEEFCOLUMN

JAARGANG 52/22 AUGUSTUS 1997

999

MEDISCH CONTACT

Producttypering op zijn smalst Liever ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald

D.P. van Berge Henegouwen De ziekenhuizen willen de producttypering alvast deels invoeren, maar daarmee zouden ze kiezen voor een niet-optimaal systeem. m T" U HETTRAJECT voor een pro/^Ll ducttyperingssysteem minder JL • eenvoudig blijkt dan aanvankelijk werd aangenomen, dringt een van de partijen binnen de Stuurgroep Producttypering Ziekenhuiszorg.tewetendeNVZ vereniging van ziekenhuizen, aan op een snelle invoering van een partiele producttypering. Deze kort-door-de-boclitmanoeuvre acht zij nodig vanwege de tijdsdruk die op het project ligt. IVIet name de NVZ wil niet langer wachten met invoering van een deel van de producttypering: anders zou een mislukking dreigen van het gehele project. Hoe begrijpelijk een dergelijk argument

derhalve medisch herkenbaarte zijn. Verder zou het voor de bekostiging een element van kostenhomogeniteit dienen te bezitten. Het binnen de stuurgroep gedane voorstel behelst het invoeren van de producttypering voor de diagnose-behandel-combinaties (DBC's) van het type 1, die betrekking hebben op de klinische opnamen. De DBC's van het type 2, 3 of 4 zouden voorlopig buiten beschouwing moeten blijven.^ Datlijkt niet verstandig: het zou hetzelfde zijn als gaan rijden met een wagen waaronder pas een wiel is gemonteerd omdat dat het enige wiel is dat toevallig klaar is. Bij de ultvoering van het nu afgesloten deel van het project producttypering bleek, dat zowel de medische herkenbaarheid als de kostenhomogeniteit van de tot dusver gebruikte methode (SIG-grouper; zie verderop) verte zoeken is. De oorzaken voor deze problemen liggen enerzijds in de methode en anderzijds in het huidige be-

Een keuze voor een slecht systeem programmeert een mislukking voor ook is, het gaat voorbij aan enkele belangrijke, algemene en inhoudelijke tegenargumenten. Kort en goed zou een snelle deelinvoering de keuze voor een niet-optimaal systeem van producttypering betekenen. Men zou er eveneens mee voorbijgaan aan de basisdoelstellingen van het project. Een keuze voor een slecht systeem programmeert een mislukking voor. Het idee dat men later tekortkomingen kan corrigeren, blijkt meestal onjuist. Producttypering Producttypering is een systeem met behulp waarvan de geleverde zorg transparant voor alle partijen kan worden omschreven. Hiervoor meet aan een aantal voonwaarden worden voldaan. Op de eerste plaats dient het systeem aan te sluiten bij de zorgvraag van de patient en 1000

kostigingssysteem (functiegerichte budgettering = FB). In plaats van hoe dan ook een deel van de producttypering in te voeren, zou het beter zijn de landelijke stuurgroep te laten uitzoeken wat de oorzaken zijn van de matige resultaten van het onderzoek naar de tot dusver gebruikte methode, lets waarop met name is aangedrongen door de Orde van Medisch Specialisten. De Orde heeft zich na een aanvankelijke aarzeling met meer dan normale inzet achter het project geschaard.^-^ DIt geschiedt echter niet onvoorwaardelijk. In het bijzonder de methode die door een deel van de stuurgroep wordt voorgestaan, is onderhevig aan inhoudelijke kritiek. Daarnaast vormt het gepropageerde tweesporenbeleid ten aanzien van de integratievanhetmedisch-specialistische deel een typisch staaltje van repressieve JAARGANG 5 2 / 2 2 AUGUSTUS 1997

tolerantie (Marcuse, 1962), zoals dat wel vaker door bureaucratische instellingen wordt vertoond. De Orde heeft er geen belang bij mee te doen op een ander spoor. Zij pleit al enige tijd voor een volwaardige deelname aan c.q. integratie in het project, wat betekent dat juist inhoudelijk een aantal zaken moot worden bijgesteld. Tot nog toe is de Orde nauwelijks betrokken geweest bij het ontwikkelen van de methode van producttypering. DRG-systeem De belangrijkste kritiek op de door de NVZ gepropageerde methode behelst het gemodificeerde DRG-systeem.^ Het DRG (diagnosis related groups)-systeem stamt uit de Verenigde Staten, waar het in het begin van de jaren tachtig werd ingevoerd in het kader van de sociale ziektekostenverzekering (Medicare en Medicaid). Het werd sindsdien vele malen aangepast en f unctioneert onder soms forse kritiek van de ziekenhuizen en de medici indeVS. De typering geschiedt in eerste instantie op 'major diagnostic categories'. Binnen deze hoofdgroepen vindt een splitsing plaats tussen 'surgical' en 'medical'. Het deel 'surgical' bestaat uit een soort grof systeem van verrichtingen, waarin allerlei ingrepen zijn samengevoegd zonder dat al te zeer is gelet op de diagnose. Kostenhomogeniteit lijkt het selectiecriterium. Hierdoor komen nogal verschillende patientengroepen in dezelfde DRG terecht. Aan de andere kant zien we patienten die dezelfde diagnose hebben maar met verschillendemethodenchirurgisch worden behandeld, terechtkomen in verschillende DRG's. De groep 'medical' wordt onderverdeeld op diagnoses. Als basis voor de diagnostische indeling dient de ICD 9 CM-codering (= CVZ). Wat dient als basis voor het 'surgical' gedeelte is niet helemaal duidelijk. Inmiddels is het systeem tot zo'n 1.800 DRG's uitgebreid^ De belangrijkste kritiek op het DRG-systeem betreft de indeling op criteria voor de behandeling.Vooreenwerkelijkobjec-n M C NR 33/34

REDACTIONEEL

tieve beoordeling en indeling zou deze buiten het systeem moeten worden gehouden. Voor een zuivere indeling en registratie dient men alleen rel<ening te houden met de zorgvraag (diagnose). Een gevolg van het aanwenden van genoemde methode is, dat dezelfde diagnose (zorgvraag) zowel in de groep 'medical' als in de groep 'surgical' in verschillende DRG's kan terechtkomen. Dit betekent een ernstige vertroebeling van het inzicht in het beslag op de ziekenhuiscapaciteit. Verder hebben wij bij het 'surgical' systeemdeel te maken met een uitgesproken verrlchtingensysteem, waarbij de onderliggende diagnosen nauwelijks van belang zijn. Met andere woorden: het verrlchtingensysteem dat we juist proberen te verlaten, wordt zo langs de achterdeur weer ingevoerd. Tenslotte is het DRG-systeem alleen bedoeld om het beslag op de ziekenhuiscapaciteit in kaart te brengen. De honorering van medisch specialisten geschiedt via een ander, onafhankelijk stelsel. Concluderend lijken eraan het DRG-systeem enkele overwegende bezwaren te kleven. Recent werden deze bezwaren ook naar voren gebracht in een publicatie van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR).^ SIG-grouper Het DRG-systeem is voor het gebruik in de Nederlandse situatie aangepast door het SIG.De SIG-grouper registreert alleen ten aanzien van klinische patienten uit de bestaande databestanden (ZIS) per pa-

Landelijke contactpersonen mw. drs. P.M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute Psychotherapeutische Dagkliniek Veluweland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 0318-572141

f?. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium' Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tel. 071-5170661

H. van Berl<estijn, psyctiiater Van Ketwich Verschuurlaan 7 9721 SB Groningen, tel. 0517-398818/398832 (overdag)/050-274963 ('s avonds)

J.J.C. Marlet, zenuwarts Etnalaan 27, 5801 KAVenray, tel. 0478-581610

MC NR 33/34

MEDISCH CONTACT

PRODUCTTYPERING

tient gegevens als (ziekenhuis)contacten, COTG-verrichtingscodes en de LMR-codes. Wanneer we het zorgproces nauwkeurig bekijken, blijkt dat het gemodificeerde DRG-systeem blind is voor het overgrote gedeelte handelingen die gedurende het zorgproces plaatsvinden. Het merendeel van de contacten, handelingen en zelfs verrichtingen wordt nietgeregistreerdterwijl ze wel plaatsvinden. Verschuivingen van bijvoorbeeld het ene specialisme naar het andere worden meestal niet geregistreerd. Het beeld dat ontstaat is vertekend en toont voor een belangrijk gedeelte blinde viekken. Wat wordt er dan wel geregistreerd? Dat zijn naast de polibezoeken en opnamen, alleen de verrichtingen uit het zo verfoeide GOTG-verrichtingenstelstel. Kortom, ook hier wordt oude wijn uit nieuwe zakken geschonken. Ten slotte ontbreekt een goede registratie van de inhoud van het poliklinische deel van het zorgproces.

gedeelte van het door de specialist en het ziekenhuis uitgevoerde zorgproces. Er wordt net als vroeger alleen op verrichtingen geregistreerd. Een dringend advies om partiele invoering vanproducttyperingteherovenwegen,lijkt op zijn plaats. • dr. D.P. van Berge Henegouwen, lid begeleidingsgroep producttypering, Orde van Medisch Specialisten

Conclusies - DehaastwaarmeedeNVZaanstuurtop partiele invoering van het door haar gekozen systeem, wordt niet door inhoudelijke kwaliteit gerechtvaardigd. - De tot dusver uitgevoerde metingen zouden tot een nadere analyse en eventueel een ander systeem moeten voeren. - Het DRG-systeem is door de vroegtijdige keuze van items die de behandeling betreffen, ongeschikt als indelingscriterium om de zorgvraag te registreren. - De SIG-grouper is blind voor een groot

Literatuur 1. Baas LJG. Nieuwe bekostiging van medisch specialistischeziekenhuiszorg. HZH 1996; 1: 30-1. 2. Baas LJG. Integratiediagnose-behandeling-combinatie en het medisch-specialistisch product. Medisch Contact 1997; 52: 677-81. 3. Berge Henegouwen DP van, Dop HR van, Hoorn JW, Leguit P. Het Medisch Specialistisch Produkt. Medisch Contact 1996; 51; 436-41. 4. Berge Henegouwen DP van, Dop HR van, Dahmen W, Brands LEMW, Willems TM, Hoorn JW, Mulder JH, Leguit P. Producttypering vanuit de zorgvraag. De medisch-specialistische kijk op producttypering. Nederlands Tijdschrift voor Medische Administratie 1997; 23: 5-12. 5. Penterman H, Sanders FBM, Hoorn JW. Het medisch-specialistisch product. De visie van de Orde van Medisch Specialisten op producttypering. Medisch Contact 1997; 52; 682-4. 6. Dop van HR, Berge Henegouwen DP van, Hoorn JW. De chirurgische visie op producttypering. Medisch Contact 1997; 52: 685-7. 7. Werkgroep producttypering NVvH. Het medisch specialistisch product. De chirurgische visie op producttypering. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 1997. 8. AP-DRGs All: Patients Diagnosis Related Groups Definitions Manual, version 9. Wallingford, Connecticut: 3M Health care information systems, 1992. 9. Zwetsloot-Schonk JHM, Vries Robbe PF de. Ontwikkelingsprincipes voor de inrichting van de informatievoorziening over de curatieve zorg. 's-Gravenhage: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 1997.

drs. W.H. Melies, ttieoloog, psycliotherapeut Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 035-6918361

K. Visser, psycfiiater IVIiddelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 013-5159550

dr. J. Pais, psycliiater Cederlaan 4, 9401 RC Assen, tel. 0592-314731 ('s avonds)

J.M. Komen, hiuisarts Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov.), tel. 074-2439046 / 074-2912131

prof. dr. M.M.W. Ricliartz Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-3685330

W.Cfir.P. de Vries De Wingerd 11, 7641 C I Wierden, tel. 0546833110/833333 (overdag), 0546-574774 ('s avonds).

prof. dr. W.J. Scliudel AZR-DiJkzigt, Rotterdam, tel. 010-4633227

dr. i^.J. van Trommei, psycfiiater Terbregselaan 18, 3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750


Anonieme dokters Werkgroep IJsselstein, tel. 035-6914097/ 078-6912292 Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070-3479979/ 070-3559547

1001

MEDISCH CONTACT

Euthanasie

Toetsing door de gemeentelijk lijkschouwer Een advies van de N W E

A.G.W.W. Jannink-Kappelle De Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie wil de gemeentelijk lijkschouwer verantwoordelijk maken voor de toetsing van levensbeeindigend handelen op verzoek door de behandelend arts. W ^ EWETTELIJKESITUATIErond m M euthanasie is nog steeds niet JL^^r helder. De voorgestelde oplossing van regionale toetsingscommissies wordt nu door VWS nader uitgewerkt. Een (voorlopige) opiossing zou ook l
1002

De strafbaarheid van euthanasie en hulp bij zelfdoding, en het zichzelf moeten aangeven via de meldingsprocedure, vormen voor veel artsen een barrifere om de onnatuurlijke dood te melden. Nog een negatief punt is de ingewikkeldheid van de lijst met 'aandachtspunten' (art. 10 Wet op de Lijkbezorging), waarop (tot op heden) ook vragen staan aangaande 'actieve' levensbeeindiglng zonder uitdrukkelijk verzoek. Voorgestelde toetsingsprocedure Hoewel de discussie hierover nog niet is gesloten, is in de loop van de jaren op grond van professionele inbreng en jurisprudentle een redelijke basis ontstaan voor de noodzakelijke (protocollaire) criteria waaraan de toetsing van het levensbeeindigend handelen moet voldoen. De toetsing heeft patientgebonden en artsgebonden aspecten. De patient De patient dient een goed inzicht en besef te hebben van de toestand waarin hij verkeert. Het gaat In dezen om een niet te curerenlichamelijke of geestelijke toestand. Diagnose en prognose moeten hem duidelijk zijn. Ook de alternatieven, indien aanwezig. Het lichamelijk en geestelijk lijden moet voor de patient uitzichtloos en ondraaglijk zijn. De patient moet in staat zijn een en ander grondig te overwegen. Hetverzoekom hulp bij levensbeeindiglng moet weloverwogen, consistent en uit eigen vrije wil worden gedaan. Eventuele bemvloeding door derden moet kritisch worden bekeken en vermeden. De patient dient een door hem ondertekende gedateerde schriftelijke wilsverklaring te hebben. De inhoud daarvan heeft hij met de behandelend arts (meermalen) besproken. Eveneens dient/dienen in deze wilsverklaring de naam/namen van de gemachtigde/gemachtigden met n.a.w.(naam, adres, woonplaats)-gegevens te zijn opgenomen. Indien de behandelend arts weigert de hulp bij levensbeeindiglng te geven, zaI hij de patient of diens gemachtigde(n) niets in de weg leggen bij het zoeken van een arts die wel levensbeeindiglng op verzoek uitvoert.


Dearts De arts zal voor zichzelf de afweging moeten maken of hij in principe bereid is levensbeeindiglng op verzoek uit te voeren. Zo niet, dan dient hij dit in een vroeg stadium aan zijn patient(en) bekend te maken, zodat patienten bijtijds een andere arts kunnen vragen hen te behandelen. Indien pas in een gevorderd stadium van de stervensbegeleiding blijkt dat de arts niet bereid is levensbeeindiglng op verzoek uit te voeren, zal hij de patient behulpzaam zijn bij het zoeken naar een andere arts die daartoe wel bereid is. Naast eventuele wettelijke formaliteiten dient de arts de ziektegeschiedenis evenals de besluitprocedure zorgvuldig en volledig te documenteren, te dateren, aan te vullen met laboratoriumgegevens en/of onderzoeken door derden. Diagnose en prognose van ziektebeeld(en) moeten naar redelijkheid vaststaan en er is geen reeel alternatief mogelijk om de toestand van de patient te verbeteren. De arts moet een en ander met de patient hebben besproken en ervan overtuigd zijn dat de patient een goed inzicht heeft in de situatie waarin hij verkeert en beslissingen goed kan afwegen. De besllssing om aan het verzoek van de patient te voldoen wordt genomen na overleg met tenminste een terzake kundige arts. Zo nodig kunnen meerdere artsen of deskundigen worden geconsulteerd. Deze geconsulteerde artsen en deskundigen dienen de patient zelf te spreken en zo nodig te onderzoeken. De levensbeeindigende handeling dient in overleg met de patient zorgvuldig door de behandelend arts persoonlijk en op medisch-technisch verantwoorde wijze te worden uitgevoerd.Dezorg voor de patient berust bij de behandelend arts. Hij dient in de nabijheid van de patient te blijven tot de dood is ingetreden. De behandelend arts mag geen nabije famine of erfgenaam zijn. De onafhankelijkheid moet immers gewaarborgd zijn. Het accepteren van levensbeeindigend handelen op verzoek mag nooit leiden tot het achtenwege laten van de vereiste hulp en zorg voor de patient tot en met het moment van overlijden. Na het overlijden van de patient wordt de gemeentelijk lijk- a MC NR 33/34

schouwer gewaarschuwd, die zijn zaken daarna zelf af handelt, zoals het invullen van de overlijdensverklaring.

MEDISCH CONTACT

EUTHANASIE

REDACTIONEEL

Wettelijk vast te leggen criterialijst De gemeentelijke lijkschouwer stelt vast:

Voorgestelde werkwijze van de gemeentelijk lijkschouwer De gemeentelijk lijkschouwer moet de taak krijgen te beoordelen of een uitvoerend arts zorgvuldig heeft gehandeld. Hi] stelt vast wanneer er tot nader onderzoek moet worden overgegaan. Wij stellen ons voor dat hij na de euthanasie, de behandelend/uitvoerend arts toetst aan de hand van een criterialijst die wettelijk is vastgelegd. Zie voor een aanzet het kader. Op deze wijze blijft de privacy van de patient gewaarborgd.De rapportage van de behandelend arts gaatnietnaarde Officier i/aAiJusW/e. DeOfficiervanJustitieontvangt alleen de checklist van de lijkschouwer. De lijkschouwer rapporteert in deze checklist slechts aan de Officier van Justitie daf diagnose, prognose, etc. in het verslag van de behandelend arts worden besproken, maar niet wafdezeinhouden. Pasalsertwijfels zijn aan het handelen van de arts, zai de gemeentelijk lijkschouwer dit melden aan de Officier van Justitie; deze zaI dan de volledige rapportage van de arts opvragen. Dit betekent dat het Openbaar Ministerie een deel van de verantwoordelijkheid delegeert aan de gemeentelijk lijkschouwer, die overigens wel melding doet van een onnatuurlijke dood. De gemeentelijk lijkschouwer zaI de rapportages gedurende enige tijd bewaren in een speciaal archief. Scholing van de gemeentelijk lijkschouwer Bij een verandering van de attitude ten aanzien van de stervensbegeleiding zaI bij de scholing van aankomende huisartsen en specialisten meeraandacht moeten worden gegeven aan alle medische en ethische aspecten aangaande levensbeindigend handelen, in het bijzonder aangaande euthanasie en hulp bij zelfdoding. Adequate scholing is van nog meer belang voor de gemeentelijk lijkschouwer, die tot dusver zonder of met slechts zeer elementaire kennis zijn werk op het moeilijke terrein van de forensische geneeskunde moet verrichten. Reeds in 1993 werd aan de minister van Justitie een rapport uitgebracht over de opieiding van forensisch geneeskundigen; de minister heeft daar nog niet op gereageerd. Ook binnen de Europese Unie wordt, onder meer binnen de European Council of Legal Medicine, gewerkt aan verdere harmonisatie en standaardisatie van de forensische geneeskunde. Nederland mag hierbij, gezien zijn voorsprong inzake de discussie over en de (toenemende) aanvaarding van euthanasie en hulp bij zelfdoding, geen achterstand opiopen. MC NR 33/34

-

ja/nee

dat er een accurate verslaglegglng is

In de verslagiegging van de arts zijn vermeld -

aard van tiet lijden

: iichamelijk

ja/nee

: geestelijk : gecombineerd

ja/nee ja/nee

-

diagnose en prognose

ja/nee

-

reeds toegepaste therapieen

ja/nee

-

nogmogelijketherapie

ja/nee

-

geconsulteerde specialisten

ja/nee

-

psychische gesteldheid van patient met name:

ja/nee • ziekte-inzicht - inzicht in de eigen situatie - vrijwilligheid van het verzoek om euthanasie - consistentie van het verzoek om euthanasie

-

besluitvorming van patient - er is een zelfgeschreven verzoek - er is een uitgesproken verzoek

ja/nee ja/nee

-

overleg met famllieleden

ja/nee

•

overleg met verpleging

ja/nee

-

overleg met geestelijk verzorger

ja/nee

-

overleg met apotheker

ja/nee

De gemeentelijk lijkschouwer stelt vast: -

dat de arts alleen een beroepsrelatie heeft met de patient

-

dat de geconsulteerde arts onafhankelljk is

-

dat de arts een goed gefundeerd verslag heeft geschreven dat de arts de euthanasie vakkundig heeft toegepast

ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee

(met name informatie aan betrokkene, organisatie, tijdstip, middelen, aanwezig) en kan aantonen weike middelen er zijn gebruikt dat de arts:

- bij injectie zelf destoffen heeft gespoten - bij orale inname bij het innemen aanwezig is geweest - bij het stervensproces aanwezig is gebleven tot hij de dood heeft vastgesteld

- - - -

De gemeentelijk lijkschouwer verklaart geen relatie met de arts en/of de overledene te hebben die zijn onafhankelljk oordeel in de weg staat.

Door de voortschrijdende ontwikkeling van de medische technologie, mede ten aanzien van het levensbeeindigend handelen, ontstaat een toenemende behoefte aan forensisch-medische expertise in het medische veld. Uit het bovenstaande volgt dat het benoemen van een huisarts als gemeentelijk lijkschouwer uit de tijd is. De (te) grote verwevenheid met de bewoners van een kleine gemeente op het gebied van de medische hulpverlening en de vereiste juridische en forensisch-medische kennis vormen daartoe aanleiding. Organisatorische inkadering en wijziging van formuiieren In de huidige situatie is de gemeentelijk lijkschouwer in dienst van de GGD. Deze situatie kan gehandhaafd blijven. Bij de detachering vanuit het OM of de districtspolitie verliest de gemeentelijk lijkschouwer zijn onafhankelijkheid. Zoals bij artsen in de curatieve sector, zaI


ook de gemeentelijk lijkschouwer moeten worden getoetst op de juridische en forensisch-medische aspecten van zijn vak. Hoewel mag worden verondersteld dat na de landelijk uitgevoerde evaluatie van de aangiften van overlijden ten gevolge van euthanasie en hulp bij zelfdoding, de lijst met zogeheten aandachtspunten zaI worden gewijzigd, is het raadzaam deze lijst zodanig te wijzigen dat de vraagpunten met betrekking tot euthanasie en hulp bij zelfdoding worden gescheiden van de vraagpunten met betrekking tot andere vormen van levensbeeindigend handelen. Zo ontstaat er tenminste helderheid. Daarnaast lijkt het goed de inhoud van deze aandachtspunten te herwaarderen en z6 te wijzigen dat er geen sprake meer zaI zijn van normering via een Algemene Maatregel van Bestuur. Ook zullen in de aangifteformulieren geringe wijzigingen moeten volgen. • A. G. W. W. Jannink-Kappelle, voorzitter van de NVVE-commissie artsen 1003

MEDISCH CONTACT

Modellering van de geneeskundige hulp hij rampen Orde in chaos J. de Boer

Figuur 1. De medische hulpverleningsketen. mechanisch/chemlsch/nuclealr/biologlsch

De rampengeneeskunde is een jonge loot aan de boom van de geneeskunde, die voornamelijk wordt gevoed door de empirie. Sinds enkele jaren komt daar de rekenkundige benadering bij, die orde kan scheppen in de chaos die een ramp veroorzaakt. Zo'n modellering van het medisch management is van belang bij de voorbereiding op en de bestrijding en evaluatie van rampen, en leidt tot vermindering van de mortaliteit, de morbiditeit en de invaliditeit van slachtoffers. j r j r ET BEGIN van de ontwikker - t ling van de rampengeneesJ L JL kundestamt van enkele decennia geleden. Men steunde daarbij op de militaire geneeskunde, de oorlogschirurgie in het bijzonder, als oude pijier, en op de spoedeisende medische hulpverlening, nnet name detraumatologie, als nieuwe pijier. Doortezoekennaarsamenhang in anekdotische beschrijvingen van rampen: de empirie, werd een medisch speclalisme geschapen. Parallel hieraan wordt thans een rekenkundige modellering van de rampengeneeskunde ontwlkkeld, die uiteraard ook op de empirie is gebaseerd. Het grote voordeel van deze benadering is dat de medische voorbereiding op rampen er gerlchter en doeltreffender mee ter hand kan worden genomen, hetgeen niet alleen de mortaliteit, de morbiditeit en de Invaliditeit sterk doet dalen,maartevenskostenbesparendzal werken. Deze bijdrage bledt eerst een algemeen beeld van het scala van gebeurtenissen vanaf een ongeluk met een enkel slachtofferof meer slachtoffers, tot een ramp met een massaal 'aanbod' van gewonden. Daarna worden speclfleke onderdelen belicht, zonder dat dit ten koste gaat van de samenhang. Tevens wordt geprobeerd een verbinding te leggen met het beleld ten aanzlen van de geneeskundige hulpverlenlng bij rampen (GHR)J 1004

ramplocatle

transport & sprelding

ziekenhulzen

/

'

> w

MTC

EHC mensen materia 3l method 3n

mensen materlaal methoden

Het generate beeld In een begrensd gebied - een stad, een gemeente, een district of een regio - bestaat een Inf rastructuur-door middel waarvan kan worden geanticipeerd op ongevallen en rampen, in weike mate dan ook. Op een ongeval met een of enkele slachtoffers, die ernstig of minder ernstig gewond zijn, zai de hulpverlening reageren met een zekere capacltelt. De te bieden hulp bestaat uit: de hulpverlening op het ongevalsterrein, het transport van het slachtoff er en de hulpverlening In het ziekenhuis. Deze medische hulpverleningsketen (MHK) omvat hulpverlening door allerlei, al dan niet-getralnde mensen, met bepaalde, al dan niet-aanwezige materlalen, volgens zekere, al dan nlet-aangeleerde methoden. In georganiseerd of nletgeorganlseerd verband (zie figuur 1). In georganiseerd verband bestaan hiervoor diensten, zoals ambulancediensten en ziekenhulzen.' Alle diensten in de keten hebben een zekere capacltelt die toereikend Is voor het normale, alledaagse gebeuren. Overschrijdt echter het aantal slachtoffers met een zekere gemiddelde ernst van de verwondlngen de bestaande capacltelt, dan ontstaat er een discrepantle tussen het 'aanbod' en de 'verwerking' van de slachtoffers, zodat of extra diensten van buitenaf moeten worden Ingeschakeld of de elgen diensten moeten worden geintenslveerd, kortom: een ramp.

jAARGANG 52 / 22 AUGUSTUS

1997

MBC mensen materlaal methoden

Figuur 2. Algoritme van een ramp.

destructieve gebeurtenis ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ \
nee ongeval

"Xja^ nee

ongeval

lla RAMP

Van ongeval naar ramp Des te groter het aantal slachtoffers en des te ernstiger hun verwondlngen, des te eerder wordt het omslagpunt van ongeval naar ramp bereikt (zie figuur 2). Des te groter de capacltelt van de hulpverleningsdiensten daarentegen is, des te later dit punt wordt bereikt. Anders gezegd: dit omslagpunt Is recht evenredig met het aantal slachtoffers (N) en de ernst van hun verwondlngen (S) en omgekeerd evenredig met de capacltelt van de hulpverleningsdiensten (0); in een simpele formule: 3 MC NR 33/34

NxS C Deze formule wordt de medische-ernstindex (MEI) genoemd.^ Als deze index Kleiner is dan 1, wordt de gebeurtenis betiteld als een ongeval; is de index groter dan 1 (dus liet aantal slachtoffers maal de gemiddelde ernst is groter dan de capaciteit van de medische hulpverleningsdiensten), dan spreel 1 - ramp C De index geeft niet alleen het omslagpunt weer tussen ongeval en ramp, ook de medische ernst kan ermee worden vastgesteld: een MEI van 0,4 betekent een flink ongeval, een MEI van 4,2 een forse ramp. De medische-ernst-index kan niet alleen dienst bewijzen bij het bepalen van de stand van zaken op het moment van de ramp of naderhand bij de evaluatie, maar kan vooral worden gehanteerd bij de medische voorbereiding. Immers, iedere stad, gemeente of CPA-regio kan ermee berekenen bij welk aantal slachtoffers een ongeval In het elgen gebied een ramp wordt. Beleidsmatig dus een prachtig hulpmiddel in de preparatieve fase. Hoe bepalen we echter N, S en C ? Gemiddeld aantal slachtoffers (N) William Rutherford, een chirurg ult Belfast, formuleerde in de jaren tachtig de regel die inhoudt dat bij technische rampen het aantal slachtoffers meestal wordt overgewaardeerd, waarschljniijk ten gevolge van stress en andere emotionele factoren. Bij een natuurramp daarentegen wordt het aantal slachtoffers initieel onofergewaardeerd; immers, een ooggetulge neemt slechts een segment van de ramp waar. Voorbeelden hiervan zijn de Bijimerramp, met enorme overschattingen, en de aardbeving in Kobe, met initiele onderschattingen. Een ultzondering op deze regel vormen ongevallen of rampen met een bekend aantal slachtoffers, zoals ongelukken met vliegtuigen en veerboten. Op basis van de regel van Rutherfordkan een tabel worden gemaakt met kengetallen over aantalleninwoners van onroerende objecten of inzlttenden van roerende zaken (zie tabel); hieruit kan dan het aantal slachtoffers worden gedestilleerd, waarna met behulp van de zogeheten Sfactor (zie verderop) het aantal te hospitaliseren gewonden kan worden bepaald. Dergelijke tabellen horen thuis in het dashboardkastje van iedere brandMC NR 33/34

MEDISCH CONTACT

RAMPENGENEESKUNDE

REDACTIONEEL

Tabel. Emplrische bepaling van het aantal slachtoffers (N) bij een ramp. 08.00-18.00 werktijden

18.00-08.00 zat., zon., enfeestdagen

woonwijk per ha''

20-50

75-175

kantoorwijkperha

400-800

0-20

industriewijkperha

10-200

0-10

snelwegper WOmbotsin^ passagierstrein per treinstel

25 140

75 70

passagiersvliegtuig perstuk

100-400

100-400

1. Combinatie van aantal inwoners per woning (2,5) en aantal woningen per ha (30-70). 2. Per 100 meter kettingbotsing: lengte per auto ongeveer 5 meter en 1,5 inzittende per auto tijdens werkuren en daarbuiten 3.

Schema 1. Triage: ciassificatie van gewonden naarde ernst van de opgelopen letsels. T1 stoornissen van vitale functies en ledemaat-bedreigende situaties T2 minderernstig gewonden, doch die wel ziel<enhuisopname en behandeling vergen binnen 6 uren na opiopen letsels T3 lichtgewonden en ambulance slachtoffers Tt

spreektvoorzich

De triage-indeling kenbaar maken op label of stukje papier, met viltstift op voorhooTd of hand, of met krijt op kleding. Triage dient een repeterend proces te zijn in de medische hulpverieningsketen, opdat verborgen letsels en het 'treatment delay' tijdig worden ondertekend. weerwagen en ambulance, op de 112centrales van de brandweer, de politie en de ambulancediensten, in crisis- en beleidscentra en bij alle GGD's. Een voorbeeld. Bij de Bijimerramp werd een scala van aantallen slachtoffers geproduceerd, waarbij zelfs het aantal van 1.000 werd genoemd. Binnen een half uur was echter bekend dat het om een vrachtvliegtuig ging dat veertig appartementen had vernield. Het aantal inwoners per appartement kon met de tabel op 2,2 worden gesteld, hetgeen tezamen met de bemanning een totaal aantal van ongeveer 88 slachtoffers betekende, van wie zeker driekwart aan de gevolgen van de snel uitbrekende brand direct moest zijn overleden. Dus: 66 doden en 22 gewonden, hetgeen de werkelijkheid benaderde!

Gemiddelde ernst (S) De gemiddelde ernst van de opgelopen letsels is van belang voor het medisch management. Het maakt immers een enorm verschil of er een groot aantal zwaar- of een groot aantal lichtgewonden moot worden geholpen. Het behoud van een been of een arm vergt een uren durende operatie, tenwijl een snijwond op het hoofd niet meer dan tien minuten kost. Er bestaat al een triagesysteem (ciassificatie van gewonden naar de ernst van de opgelopen letsels) op basis van de vitale functies, ademhaling en bloedsomloop; JAARGANG 5 2 / 2 2 AUGUSTUS 1 9 9 7

stoornissen van deze functies kunnen worden gezien als exponenten van de ernst van onderliggende letsels, zoals fracturen en bloedingen. Dit triagesysteem (zie schema 1) is niet alleen geschikt voor de ciassificatie van mensen met mechanische verwondingen, maar ook voor de ciassificatie van gewonden door chemische agentia. Het zai duidelijk zijn dat de groepen T1 en T2 het bewerkelijkst zijn en ziekenhuisopname vereisen. Dit in tegenstelling tot de groepTS, die ook kan worden behandeld doorde huisarts of een verpleegkundige. De verhouding van de gewonden uit de T1 - en de T2-groep tot de gewonden uit de T3-groep of uit de groep die geen behandeling behoeft, wordt de medische-ernstfactorgenoem6: S = T1-t-T2 T3 Uit een recent onderzoek naar 416 rampen uit de afgelopen veertig jaar blijkt dat de S-factor, dus het aantal te hospitaliseren gewonden, bij branden en terrorisme ongeveer driemaal hoger is dan bij verkeersongevallen." Deze factor speelt dus weer een rol in de medische-ernstindex. Hulpverleningscapaciteit (C) Onder de medische hulpverieningsketen (schema 1) wordt verstaan: de keten waarlangs het slachtoffer (gewonde of pa- 3 1005

MEDISCH CONTACT

tient) vanaf de vindplaats tot en met het ziekenhuis medisch en verpleegkundig wordt verzorgd. Deze keten is te verdelen in drie min of meer gesloten organisatorische systemen of fasen: de f ase op liet ongevais-c.q.rampterrein.defasevanhet transport naar en de verdeling van de slaclitoffers over de verschillende in de buurt liggende ziekenliuizen, en de fase in liet ziekenhuis. In iedere fase werken mensen met bepaalde materialen volgens zekere metlioden en met een doel: liet slachtoffer mediscli en verpleegkundig verzorgen. Deze mensen, materialen en methoden leveren in iedere fase derhalve een zekere capaciteit: de eerste-hulpcapaciteit (EHC) op het rampterrein, de medische transportcapaciteit (MTC) van vervoer en distributie, en de medische behandelcapaciteit (MBC) in het ziekenhuis. De eerste-hulpcapaciteit wordt gedefinieerd als het aantal slachtoffers aan we adequate en eff iciente eerste hulp ('basic life support' en 'advanced (trauma) life support') per uur kan worden geboden. De medische transportcapaciteit is het aantal slachtoffers dat adequaat en efficient per uur kan worden vervoerd naar en verdeeld over de in de buurt liggende ziekenhuizen. De medische behandelcapaciteit duidt op het aantal slachtoffers dat adequaat en efficient per uur in het ziekenhuis kan worden behandeld. De medische hulpverleningsketen wordt dus gekenmerkt door drie fasen, met ieder haar eigen capaciteit. De kleinste capaciteit, de zwakste schakel dus in deze keten, bepaalt de capaciteit van de hele keten. Het is deze capaciteit C die onder andere de medische-ernst-index (zie hiervoor) aangeeft, en dus het omslagpunt van ongeval naar ramp. In devolgendehoofdstukken zullen de eerste-hulpcapaciteit, de medische transportcapaciteit en de medische behandelcapaciteit afzonderlijk worden behandeld. Eerste-hulpcapaciteit (EHC) De eerste-hulpcapaciteit wordt bepaald door mensen, materialen en gehanteerde methoden. In simpelerbewoordingen: hoeveel slachtoffers kan een arts of een verpleegkundige, geholpen door een of twee EHBO'ers, per uur 'verwerken'? Hierbij gaat het in eerste instantie om slachtoffers die matig of ernstig gewond zijn en die dus verdere behandeling in het ziekenhuis behoeven. Deze vraag is beantwoord in een onderzoek aan het AZVU.^ Allereerst werden de medische, verpleegkundige en EHBO-taken op het rampterrein geinventariseerd,waarna aan de medische handelingen van de arts en verpleegkundige een tijdsduur werd ge1006

RAMPENGENEESKUNDE

koppeld. De verhouding tussen matig en ernstig gewond (T1 en T2) kan varieren van 1 op 2 tot 1 op 4. Een geoefend team van een arts/specialist en een verpleegkundige, ondersteund door een of twee EHBO'ers, zou dan voor een T1 - en drie T2-slachtoffers ongeveer een uur nodig hebben om de noodzakelijke levens- en ledemaat-reddende handelingen te verrichten. Een team van de Landelijke Organisatie Trauma Teams (LOTT), bestaande uit twee teams van arts/verpleegkundige/EHBO'er(s),zoudanhetdubbele aantal aankunnen. Bij verkeersslachtoffers bedraagt de S-factor 0,5; dit betekent dat er tweemaal zoveel lichtgewonden (T3) zijn als matig en ernstig gewonden (T1 +T2). Hieruitvolgtdateen LOTTteam, aangevuld met 4 EHBO'ers, ongeveer 8 (T1 -+T2-)slachtoffers kan 'venwerken'. Het dubbele aantal lichtgewonden (T3), zijnde 16, moot dan worden opgevangen door de rest van de ambulancebemanning, aangevuld met EHBO-helpers. In de nabije toekomst zullen geneeskundige combinaties (GC) worden geformeerd, bestaande uit een LOTT-team, ambulancebemanningen en een snel inzetbare groep ter medische assistentie (SIGMA), mogelijk van het Rode Kruis. Medisclie transportcapaciteit (MTC) Een nauwkeurige schatting van het aantal ambulances dat bij een ramp nodig is, voorkomt niet alleen dat er onnodig ambulances aan het normale circuit worden onttrokken, en derhalve onnodige financiele consequenties, maar ook dat te veel hulpverlenerselkaarvoordevoetenlopen op het rampterrein. Het benodigde aantal ambulances (X) bij een ramp is recht evenredig met het aantal (te hospitaliseren) slachtoffers (N) en de gemiddelde ritduur heen en terug tussen ramplocatie en omiiggende ziekenhuizen (t), en omgekeerd evenredig met het aantal per rit en per ambulance te vervoeren slachtoffers (n) en de totale te stellen tijdsduur (T) waarbinnen slachtoffers moeten worden afgevoerd. Dus: X = NJ Tn Omdat de ernstigst gewonde slachtoffers (T1) binnen het 'gouden uur' moeten worden gestabiliseerd om vervolgens evenals de matig gewonde slachtoffers (T2) binnen 4-6 uur (Friedrichse tijd) in het ziekenhuis te worden behandeld, kan T op maximaal 6 uur worden gesteld. Het aantal te vervoeren T1 - en T2-slachtoffers per ambulance per rit wordt in Nederland gesteld op 1, hoewel er eventueel 1 T3slachtoffer zou kunnen meerijden. Het JAAHGANG 5 2 / 2 2 AUGUSTUS 1 9 9 7

REDACTIONEEL

aantal (te hospitaliseren) slachtoffers (N) kan worden bepaald met de al beschreven methode. Een probleem vormt de berekening van de gemiddelde ritduur (t). Dit werd opgelost door deze ritduur uit te drukken in N en T: t = 0,09

in VT

Hiermee kan het benodigde aantal ambulances (X) worden bepaald, en dus de medische transportcapaciteit (MTC).^ Medisclie behandelcapaciteit (MBC) De laatste fase in de medische hulpverleningsketen betreft de hulp in het ziekenhuis. In een algemeen ziekenhuis (van groot met 1.000 tot klein met 100 bedden) werken artsen, verpleegkundigen en paramedici. Al deze ziekenhuizen beschikken over de basispecialismen, zoals chirurgie en inwendige geneeskunde. Af hankelijk van de aard van de ziekte of het ongeval, met name afhankelijk van het antwoord op de vraag of de patient mechanische, chemische, nucleaire dan wel biologische letsels heeft, neemt de behandeling een bepaalde tijd in beslag. De medische behandelcapaciteit (MBC) wordt uitgedrukt in het aantal patienten dat per uur en per 100 bedden kan worden behandeld. Voor de dagelijkse praktijksituatie bedraagt de medische behandelcapaciteit voor patienten met mechanische letsels 0,5 tot 1 patient per uur per 100 bedden. Met een rampenopvangplan waarmee is geoefend, kan dit aantal worden opgevoerd tot 2 a 3 patienten per uur per 100 bedden.' Dit cijfer, voortgekomen uit vele oefeningen, wordt voor mechanische letsels voornamelijk bepaald door het aantal inzetbare chirurgen, anesthesiologen en gespecialiseerde verpleegkundigen, en de beschikbare accommodatie (z\e schema 2). Vanzelfsprekend wordt de medische behandelcapaciteit voor mechanische letsels ook door andere factoren bemvloed. In een rampsituatie werkt het ziekenhuispersoneel harder, waardoorde medische behandelcapaciteit groter wordt. Anderzijds treedt in zo'n situatie eerder vermoeidheid op, hetgeen de behandelcapaciteit weer kleiner maakt. Bepaalde rampen, zoals explosies en branden, brengen relatief meer ernstig gewonden met zich mee en leggen daarmee een groter beslag op de behandelcapaciteit. Een van de maatregelen die in het kader van een rampenopvangplan zullen worden genomen, is het vervroegd ontslaan van patienten die toch een van de volgende dagen naar huis zouden gaan. Onder de resterende patienten zullen zich dan relatief meer ernstige patienten bevin- 3 MC NR 33/34

MEDISCH CONTACT

RAMPENGENEESKUNDE

REDACTIONEEL

de' specialisten, zoals gynaecologen en urologen. Uit het vorengaandeblijktdatde medische behandelcapaciteit alleen is bepaald voor mechanische letsels, dus niet voor chemische, nucleaire of biologische letsels. Onderzoek hiernaar is dus dringend gewenst.

Schema 2. Factoren die de medische behandelcapaciteit (MBC) beinvloeden.

MBC toename

afname <—

—> werklast

logistieke problemen en vermoeidheid van het personeel

-

Definitie, classificatie en waardering van rampen

assistentie van andere specialisten

relatief meer ernstig gewonden

—— —

beschikbaarheid van minder specialisten

-

_ __ .

gesimplificeerde procedures -

—

-

supervisie van gewonden en patienten

- -

—

—

—

-

•

-

-

-

relatief minder ernstige slachtoffers

- -

- --- — - —

—-

-

onbekende en ongewone letsels

Schema 3. Classificatie en waardering. classjficatie

variabele

effect op infrastructuur

intact

(rampterrein + filtergebied)

vernield

cultuur- vs. natuurramp

cultuur natuur

2

<1u 1-24U >24u

0 1" 2

impact-tijd

straal van tiet rampterrein

"

100-1.000 > 1.000"

2

<6u

0" 1

^•241J

den. Dit, en de zorg voor de plotseling opgenonnen rampslachtoffers, makendatde supervisie van het totale aantal in liet ziekentiuis opgenomen patienten meer tijd zai vergen, waardoor de medisctie behandelcapaciteit kleiner wordt. In plaats van het verrichten van verfijnde en inge-

-

"

0^

>2

> 24 u "

MC NR 33/34

1 2"

"

^1 ^ 1-2 ""

- - - -

"" ~ "

0

<100

(doden en gewonden)

totaal

"

2

aantat slactitofiers (N)

reddingstijd (redding + EH+transport)

"

0 1^" "

<1 km T-10W >20km

gemiddelde ernst van de opgelopen letsels (S) = TUT2 T3

waardering "0

"

^

-

'" "

2

" " "

^1-13

wikkelde reconstructieve operaties zaI de chirurg onder de gegeven omstandigheden beslissen uitsluitend gesimplificeerde procedures toe te passen, waardoor de behandelcapaciteit weer groter wordt. Deze toename kan ook worden bewerkstelligd door bijstand van andere'snijden-


Definitie Nu de variabelen - N, S en C - van de medische-ernst-index bekend zijn, is ook het omslagpunt van ongeval naar ramp bekend voor een regio, gemeente, provincie, etc. Hiermee is o o k d e ramp gedefinieerd.De medische definitie van een ramp, inmiddels internationaal aanvaard, luidt: een ramp is een doorgaans destructieve gebeurtenisdie zoveel slachtoffers eist (N en S) dat er een discrepantie bestaat tussen hun aantal en hun behandeling (C). De definitie van een ramp uit de Rampenwet is ook van toepassing op een heersende varkenspest, en dus geheel onbruikbaar. Classificatie De classificatie van een ramp geschiedt op basis van een aantal parameters {schema3): - het effect op de omiiggende gemeenschap,datongecompliceerdofgecompliceerd kan zijn. In het eerste geval is de infrastructuur van het gebied dat direct grenst aan het rampgebied, de zogenoemde filter-area, intact; dat wil zeggen: het wegen-, communicatie- en energienet is ongestoord. Bij een gecompliceerde ramp is dit dus niet het geval; - de oorzaak: betreft het een door mens e n h a n d e n veroorzaakte ramp of een ramp veroorzaakt door natuurgeweld?; - d e d u u r van de impact van de oorzaak, die kort kan zijn (explosie), matig lang (aardbeving) of lang (epidemie); - de grootte van het rampgebied, ook weer te verdelen in klein, matig groot en groot. Dit gebied wordt bepaald door de oppervlakte waar slachtoffers vallen; - het aantal slachtoffers, dat ook in verschillende gradaties is weer te geven (hier komt N om de hoek kijken); - de gemiddelde ernst van de opgelopen letsels (S): bij explosies en branden vallen er relatief veel zwaargewonden, hetgeen niet het geval is bij bijvoorbeeld burgerlijke onrust; - de tijd die hulpverleningsdiensten nodig hebben voor het verlenen van eerste hulp, het gereedmaken van het transport, en het transport van slachtoffers naar de omiiggende ziekenhuizen (C). Bij een ramp op een boortoren of in de metro 3

1007

MEDISCH CONTACT

RAMPENGENEESKUNDE

REDACTIONEEL

Schema 4. Grove bepaling van de medische voorbereiding op rampen in een bepaald gebied. medische hulpverleningsketen mensen

ramplocatie arisen verpleegkundigen EHBO'ers

subtotaal

a b c

(a + b + c)/3

materialen

ventilatie circulatie ander materiaal

subtotaal

(a + b + c)/3

transport & spreiding arisen verpleegkundigen EHBO'ers

ziekenhuizen a b c

(a + b + c)/3

a b c


artsen verpleegkundigen paramedici

a b c

(a + b + c)/3

a b c

(a + b + c)/3


a b c

(a + b + c)/3

— methoden

aanvalsplannen triage

a b

_ behandelprotocollen subtotaal totaal

(a+b + c)/3

zai dit matig lang zijn, bij hongersnoden en epidemieen lang, bij verkeersongevallen kort. Waardering Door nu aan de genoemde parameters een 0,1 of 2 toe te kennen, opklimmend naar ernst, grootte, aantal en tijdsduur, en de aldus verkregen waarden op te tellen, kan een score worden verkregen die loopt van 1 tot 13. Deze score ligt dus op een schaal: de rampenintensiteitsschaal (RIS), en geeft de ernst van een ramp weer. De rampenintensiteitsschaal is vergelijkbaar met de schaal van Beaufort voor de windkracht en de schaal van Mercalli voor de intensiteit van aardbevingen (deze laatste kan ook worden uitgedrukt in een logaritmische maat voor de energie en heet dan de schaal van Richter). Met de definitie, classificatie en waardering is een hulpmiddel geintroduceerd om rampen te analyseren en te vergelijken, waardoor epidemiologisch onderzoek mogelijkwerd.^ Bepaling medische voorbereiding In de medische hulpverleningsketen werken mensen met bepaalde essentiele materialen volgens zekere methoden. Zo werken in de laatste schakel van de 1008

c

ambulancebijstand patientenspreiding patientenmonitoring (a + b + c)/3

a

rampenopvangprocedures triage

a b

simplificatie standaardisatie

c

b c

geen personeel beschikbaar personeel wordt benoemd personeel beschikbaar

1 2 2

personeel beschikbaar en geoefend personeel beschikbaar, geoefend en verbeterd

4

geen materiaal beschikbaar materiaal wordt besteld materiaal beschikbaar materiaal beschikbaar en getest materiaal beschikbaar, getest en verbeterd

1 2 3 4

geen plan beschikbaar plan in voorbereiding plan beschikbaar plan beschikbaar en getest plan beschikbaar, getest en verbeterd

1 2 3

5

5

4 5

(a + b + c)/3 totaal

keten artsen, verpleegkundigen, paramedici en incidentmanagers met materialen die de circulatie en de ventilatie ondersteunen, alsmede met andere essentiele materialen voor de acute opvang van grote(re) aantallen slachtoffers. Dit doen zij volgens bepaalde methoden, zoals triage en behandelprotocollen.ingebed in een zogeheten ziekenhuisrampenopvangplan (schema 4). In de middelste fase van de keten, die van het transport en de verdeling van de slachtoffers naar en over de verschillende ziekenhuizen, werken verpleegkundigen en EHBO'ers, terwiji de manage-unit veelal bij artsen ligt. Zij gebruiken allerlei essentiele materialen, zoals ambulances, brancards, genees- en verbandmiddelen en monitors, en hanteren bepaalde (be)handelprotocollen, die onder andere zijn ingebed in een gewondenspreidingsplan. In de eerste fase op het rampterrein is dit niet anders: artsen, verpleegkundigen en EHBO'ers, al dan niet in teamverband, werken met materialen om de circulatie en ventilatie te ondersteunen, alsmede met essentiele genees- en verbandmiddelen, en wel volgens bepaalde methoden behorende bij de protocollen van de BLS (basic life support) en de A(T)LS (advanced(trauma)life support). Door nu systematisch de mensen, mateJAARGANG 5 2 / 2 2 AUGUSTUS 1997

rialen en methoden in iedere fase van de medische hulpverleningsketen te analyseren en waarden toe te kennen varierend van 1 tot 5, waarbij 1 de totale afwezigheid en 5 de optimale situatie weerspiegelt, de waarden vervolgens op te tellen en de som weer te delen door het aantal items, kunnen subtotalen worden verkregen. Deze worden dan weer opgeteld en gedeeld door het aantal subtotalen, waarna uiteindelijk een 'grand total' wordt verkregen, dat ook weer varieert van 1 tot 5. Op deze manier werd de medische voorbereiding op rampen bepaald van Rotterdam-Europoort, een unicum voor Nederland.^ Het is te hopen dat andere belangrijke industriegebieden, havens, vliegvelden en eventueel gemeenten dit voorbeeld volgen. Triage en de 1- en 6-uurs periode na een ramp De klinische principes die in het individuele geval dagelijks worden toegepast en waarmee een significante daiing wordt verkregen in mortaliteit, morbiditeit en invaliditeit, dienen ook te worden toegepast bij een massaal aanbod van slachtoffers, een 'mass casualty situation'.'" Uit de trimodale curve van Trunkey," die de relatie aangeeft tussen traumadoden en de tijd tussen ongeval en overlijden, 3 MC NR 33/34

MEDISCH CONTACT

RAMPENGENEESKUNDE

REDACTIONEEL

FiguurS. Relatie tussen tijden aantal gewonden ofdoden (en invaliden) in %. % doden

% gewonden 60 -

•

50 E = 1.0 .0

-

60

-

50

-

40

30 onbehandeld

^ ^ H

liiiraiiJUitiKKiitiiai^

......... 1 valt af te leiden dat ruim 50% van alle traumadoden direct na het ongeval sterft (zie figuur 3), de meesten door hersen(stam)letsel of afscheuring van de grote vaten, laesies dus die met de meeste geavanceerde eerste-huipmaatregelen niet of nauwelijks te behandelen zijn. Zel<er 2030% sterft tussen een en drie uur na het ongeval, meestal als gevolg van bloedingen in een van de licliaamscaviteiten die niet worden onderkend. Dit aantal is dus grotendeels te redden door adequate en efficiente spoedeisende medische maatregelen, die binnen een uur, het 'gouden uur', dienen te worden genomen, het best reeds aanvangend op de plaats van het ongeval zelf. Indien de periode die nodig is voor het treffen van deze maatregelen langer duurt dan de rit naar een afdeling voor spoedeisende hulp van een ziekenhuis, kan - indien dit onder de gegeven omstandigheden mogelijk is - beter direct naar dit ziekenhuis worden gereden. Bij deze groep uit zich de ernst van het trauma in stoornissen van de ademhaling en de circulatie. Onvoldoende en/of ondeskundige behandeling kan leiden tot complicaties die pas weken later kunnen resulteren in overlijden; de betreffende slachtoffers vormen de derde piek in de curve. Triage van deze groep patienten resulteert dan ook in urgentieklasse I, ook wel T1 genoemd (schema 1). Allereerst zullen in deT1 -groep binnen het 'gouden uur' de vitale functies moeten worden veiliggesteld door 'basic life support' (BLS), zo nodig aangevuld door 'advanced (trauma) life support' (A(T)LS). Dit betekent dus professionaliteit: er moet snel een juiste diagnose worden gesteld en een correcte voorlopige therapie worden gestart. Ook de slachtoffers die bij een ramp minder ernstig gewond zijn geraakt doch wel ziekenhuisopname behoeven (T2) vorMC NR 33/34

6

•"f 7

,....::,.,.. .. 8

f-

20

^ _ '-

10

behandeld 1 9

• '1 10

r 11

men een groep die ruime medische aandacht vraagt. Hoewel deze slachtoffers in eerste instantie nog geen stoornissen van vitale functies, ademhaling en bloedsomloop, vertonen, kunnen zij die na uren wel krijgen; botbreuken, wonden en kneuzingen blijven immers bloeden, waardooreen shock kan ontstaan. Een shock is een stoornis van de vitale functie 'bloedsomloop' die, indien deze onbehandeld blijft, na 4-6 uren zelden meer te herstellen is, zodat de dood volgt. Wonden raken na deze tijdsduur geinfecteerd en sluiting ervan is dan voorlopig niet geindiceerd. Ondanks een groot arsenaal aan antibiotica zijn niet al deze infecties goed te bestrijden. Kortom, geen of onvoldoende behandeling van de T2-groep binnen 4-6 uren na de ramp leidt tot een stijging van mortaliteit, morbiditeiteninvaliditeit. Ineen 'mass casualty'-situatie is de winst aan mensenlevens en aan minder invaliditeit te behalen door binnen het gouden uur de T1 -slachtoffers te stabiliseren en binnen 4-6 uur deT2-slachtoffersde eerste-huipmaatregelen te geven. In plaats van de ruwweg 30% doden en invaliden als behandeling de eerste 12 uur niet plaatsvindt, kan een daling worden verkregen tot hooguit 8% doden en invaliden. De derde groep slachtoffers (T3) wordt gevormd door patienten die wel op de een of andere manier gewond zijn, maar die geen levens- en ledemaatbedreigende letsels hebben en voor deze minder bedreigende letsels geen ziekenhuisopname behoeven. Deze letsels zijn van dien aard dat ze door de huisarts kunnen worden behandeld. Deze doorgaans ambulante slachtoffers dienen de instructie te krijgen naar hun huisarts te gaan of naar een verderaf gelegen ziekenhuis, zodat het dichtstbijzijnde ziekenhuis niet wordt overbelast. Het bovenstaande vertaald naar organi-


-

0

12 uren

satorisch beleid betekent, dat op het rampterrein eerst moet worden gezocht naar T1 -slachtoffers, wat alleen met een 'sweeping-triage' mogelijk is. Zodra deT1 slachtoffers zijn gelokaliseerd, zai de eerste-hulpverlening zich op hen dienen te concentreren. Vervolgens dient men zich te concentreren op de T2-groep, en wel binnen4-6uur. Inmiddels dient de, meestal grootste, groep T3-slachtoffers zo snel mogelijk van het rampterrein te worden gedirigeerd. De gehele rampenbestrijding dient zich derhalve te concentreren op deze 1 - en 4- tot 6-uurs perioden. • prof. dr. J. de Boer, hoogleraar rampengeneeskunde, afdeling Heelkunde, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam Literatuur 1. Boer J de, Huijsman-Rubingh RRR. Geneeskundige hulpverlening bij rampen. 3e geheel herziene druk [in voorbereiding]. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997. 2. Boer J de, Brismar B, Eldar R, Rutherford WH, The medical severity index of disasters. J Emergency Med 1989;7:269-73. 3. Rutherford WH, Boer J de. The definition and classification of disaster. Injury 1983: 15:10-2. 4. BoerJdeToolsforevaluatingdisasters. European journal of Emergency Medicine, 1997. [Geaccepteerd voor publicatie.j 5. Boer J de. Eerste Hulp Capaciteit. Rapport. Rijswijk: Ministerie van VWS, 1995. 6. Boer J de. An attempt at more accurate estimation of the number of ambulances needed at disaster in the Netherlands. Prehospital and Disaster Medicine 1996; 11:125-8. 7. Boer J de, Baiilie ThW, eds. Disasters; Medical Organisation. Oxford: Pergamon Press, 1980. 8. Boer J de. Definition and classification of disasters. Introduction of a disaster severity scale. J Emergency Med 1990; 8: 602-8. 9. Ruijten M, Woudenberg F, Boer J de. Witte vlekken in de geneeskundlge hulpverlening bij incidenten met chemicalien in Rotterdam-Europoort. Rotterdam: Europoort-Botiek Belangen Gemeentelijke Gezondheidsdienst, 1997. 10. Boer J de, Heyden WMAA van der. Triage: medisch en organisatorisch bekeken. Nederlands Tijdschrift voor Traumatologle 1995: 4: 95-100. 11. Trunkey DD. Trauma. Scientific American 1983; 2119:20-8.

1009

MEDISCH CONTACT

De WGBO-module Een modern medium voor patientenvoorlichting

wordt gebruikgemaakt van bestaande bro- er anderszins geen bezwaar is, via het chure- en folderteksten van gerenommeer- DIgitaal Ziekenhuis op Internet worden gebracht. de patientenorganisaties. De onderlinge waarborgmaatschappij MediRisk onderzoekt in hoeverre de informatie Voordelen overeenstemt met een aantal algemene cri- De voordelen van de WGBO-module zijn Om een systeem van ondersteunende teria met betrekking tot patientenvoorlichting evident: voorlichting te ontwikkelen dat aan alle en toetst de teksten op aspecten die zijn ont- - In alle ziekenhuizen kunnen patienten en eigentijdse eisen voldoet, hebben de leend aan de WGBO. Over eike tekst geeft artsen beschikken over landelijk gestanStichting Voorlichting Patienten en het MediRisk een vrijblijvend advies aan de we- daardiseerde informatie die voldoet aan de Nederlands Instituut voor Zorg en Weizijn liun itrachten gebundeld. Resultaat: tenschappelijke vereniging. De wetenschap- WGBO-criteria en die instemming van de pelijke verenigingen bepalen of en in hoeverre medisch-wetenschappelijke verenigingen de WGBO-module. zij het advies overnemen. Zij kunnen zelf be- heeft. ' NDEgezondheidszorgwordenwege- slissen bepaalde aspecten al dan niet te ver- - De informatie op de WGBO-module kan confronteerd met een groeiende com- melden: de beroepsgroep bepaaltde reikwijd- snel en goedkoop worden aangepast aan te van de informatieplicht. / municatiebehoefte en een verzwaarde nieuwe medisch-technische ontwikkellngen De redactie van het NIZW maakt de teksten, en inzichten. Abonnees ontvangen meerdeinformatieplicht. re keren per jaar geactuallseerde software. Patientenvoorlichting dient te worden gege- zo nodig na taalkundige bijstelling, geschikt ven in een goed persoonlijl< gesprek: een voor plaatsing op de CD-ROM. Om optimaal - De teksten die op het scherm verschijnen gebruik te kunnen maken van de mogelijkhe- kunnen geheel of in onderdelen worden ultgesprel<waarinmenbegrijptenwordtbegrepen. Bij het voorbereiden en ter ondersteu- den van elektronische informatieoverdracht geprint en op eigen ziekenhuispapier worden ning van een dergelijk gesprek zijn echter worden de teksten als regel 'bewerkt': de afgedrukt. Relevante informatie over ziekenhulpmiddelen nodig. Teneinde een systeem structuur wordt aangepast in verband met de huis of maatschap kan erbij worden vermeld. van ondersteunende voorlichting te ontwik- ontsluiting van de teksten via zoekwoorden. - Het systeem kan in de plaats komen van kelen dat aan alle eigentijdse eisen voldoet, In een elektronisch systeem worden teksten de folders en brochures die nu in grote verhebben de Stichting Voorlichting Patienten ontsloten met behulp van een thesaurus, een scheidenheid in de ziekenhuizen in eigen (SVP) en het Nederlands Instituut voor Zorg (hierarchische) lijst van termen met een struc- beheer worden vervaardigd.Dus geen gedaen Welzijn (NIZW) hun krachten gebundeld. tuur van verwijzingen,gebaseerd op relaties teerde folders meer op de plank. Samen zijn zij gekomen tot de optwikkeling tussen de opgenomen termen. Als gevolg van - Omdat de medisch-wetenschappelijke van wat in de wandelgangen de WGBO-mo- de 'structurering' is de module opgebouwd uit verenigingen de inhoud van de teksten beonderwerpen, die weer zijn onderverdeeld in dule heet. palen, mag men verwachten dat de artsen, tekstblokken. Elk tekstblok is voorzien van De WGBO-module is een zelfstandig onderleden van die verenigingen, veelvuldig gerelevante zoekwoorden. Het systeem geeft deel van de CD-ROM 'Gezondheid, ziekte en bruik zullen gaan maken van de voorlichting de mogelijkheid om de gewenste informatie, handicap', een landelijk geautomatiseerd en die is gebaseerd op opvattingen binnen de al dan niet gekoppeld, snel te vinden. gestandaardiseerd systeem voor informaeigen beroepsgroep. Het commentaar van de toetsing van teksten tievoorziening in de gezondheidszorg. - De teksten in de WGBO-module ontlenen aan de normen van de WGBO en de bewerkIn de module komen voorlichtingsteksten over hun waarde vooral aan de inbreng van de te teksten worden aan de medisch-wetenziektebeelden, anamnese, onderzoeken en medisch-wetenschappelijke verenigingen. schappelijke verenigingen voorgelegd. Pas behandelJngen.Aandachtwordtbesteedaan Dit kan gezondheldsrechtelijk betekenis hebals een voorlichtingstekst door of namens de alternatieven voor behandeling, bijeffecten, ben. Voor de medische tuchtcolleges zijn de betreffende wetenschappelijke vereniging is complicaties en risico's. De informatie is helopvattingen binnen de beroepsgroep namegeaccordeerd, wordt tot opname in de der geformuleerd en daarmee toegankelijk lijk een van de toetsstenen aan de hand waarWGBO-module overgegaan. voor een breed publiek. Medische termen van zij de kwaliteit van de door een arts aan Ook de Nederlandse Patienten/Consumenworden niet vermeden, maar worden wel alde patient verstrekte voorlichting beoordeten Federatie (NP/CF) is betrokken bij de tijd uitgelegd of 'vertaald'. De teksten zijn len. • ontwikkeling van de module; zij coordineert opgebouwd aan de hand van een stramien de bijdragen van de patientenorganisaties. voor schriftelijk voorlichtingsmateriaal en J.H.J.M. Meuwissen, Aan afstemming met het 'Project 2-gesprek' kunnen desgewenst worden aangevuld met SVP in hetAcademisch Ziekenhuis Utrecht wordt specifieke informatie van eigen ziekenhuis of aandacht besteed. In samenwerking met maatschap. J. van Ewijk, Samevis wordt onderzocht of de afbeeldinI. Claassen, gen van de Patienten Atlas in de module kunNIZW Productie nen worden opgenomen. De teksten van de De basisteksten van de WGBO-module zijn WGBO-module kunnen, als de medisch-weA.L Hamersma, afkomstig van de medisch-wetenschappelij- tenschappelijke verenigingen dat willen en als MediRisk ke verenigingen. Waar nodig en mogelijk

J.HJ.M.Meuwissen, J. van Ewijk, A.L.Hamersma en I.Claassen.

1010


M C NR 33/34

MEDISCH CONTACT

De goede patient

De patient als proefpersoon

F.C.B. van Wijmen

j r ^ EZE SERIE GAAT over het m m goed patientschap, waarbij de ^ L ^ ^ patient gezien wordt als 'counterpart' van de deskundig en zorgvuldig handelende zorgaanbieder. In dit artikel wordt de patient geintroduceerd die bij het ondergaan van Indlvlduele gezondheidszorg als altruist optreedt: hij doet (mede) lets voor een ander.^ Onderscheid kan worden gemaakt tussen situatles waarin de betrokkene altljd patient is en situaties waarin dat niet het geval is. De betrokkene is patient In het geval van medlsche zorg In mllitaire dienst,^ in detentlesltuatles en bij verblljf In een TBS-kllnlek. Het punt is hier dat de patient in zijn vrljheid beperkt Is (mede) In het publieke belang van vrede en veillgheld. Belangen van speclfieke derden zljn hIer - net als bij nogal wat medlsche experlmenten - nIet In het gedlng. In geval van zlekte moet men zich aan medlsche behandeling onderwerpen, vrlje artsenkeuze is er doorgaans niet. De WGBO geldt hier niet rechtstreeks. Wei Is dat het geval bij in vitro fertillsatie en klinlsche genetlca. Ook kan men de afbreking van zwangerschap daartoe rekenen, al Is discutabel of hier de zwangere vrouw patient is.^ In de tweede categorle derdenbelangsltuaties, waarbl] men soms wel en soms niet patient is, vallen orgaandonatie, bedrljfsgezondheldszorg en deelname aan bepaald medisch-wetenschappelljk onderzoek. Echt altruist is de patient die zelf geen (direct) belang heeft. Dat is het geval bij orgaandonatie en bij deelname aan niet-therapeutisch medisch-wetenschappelljk onderzoek.'' De vraag is dan of hierbij uberhaupt het 'goed patientschap' in het gedlng kan zljn. Daarop zai Ik nader ingaan In het kader van een beschouwing overde patient als proefpersoon bij medisch-wetenschappelljk onderzoek. De patient bij medischwetenschappelijic onderzoek Als het gaat over de patient als proefpersoon, staat - in de woorden van de VerM C NR 33/34

klarlng van Helsinki - de 'freely-given informed consent' centraal. Hoe staat het met de vrljheid en met het vermogen Informed consentte begrijpen? De voormalige Centrale Raad voor de Volksgezondheid erkende dat "een toenemende mate van af hankelljkheld hen (t. w. proefpersonen) In gelljke mate minder vrij maakt". Het advies vervolgt: "Zo zljn patienten per deflnltle noolt geheel vrij. Door hun zlekte kunnen zlj meer beinvloedbaar zijn en sneller genelgd zijn toestemming te geven. Ook kunnen zij bang zijn dat weigering nadelige Invloed zaI hebben op de behandeling en zorg die hun toekomt. Deafhankelljkheldsrelatle wordt ook verscherpt indlen de behandelend arts tevens als experimentator optreedt. Dit kan worden vermeden door de functies van behandelen en experlmenteren, waar mogelijk, niet in een persoon te verenlgen."^ Eerder was al gesteld dat "In de praktijk (...) een proefpersoon meestal nletzodanig (zaI) kunnen worden geinformeerd, dat hij alles begrijpt. De materle zaI daartoe In de regel te ingewikkeld zljn. Precieze grenzen zljn hier moeilljk aan te geven. Regel zaI echter dienen te zijn dat de proefpersoon duidelljk moet worden gemaakt wat de strekking van de voorgenomen proef is en wat hem te wachten staat. Ook van de eventuele rislco's dient hij zich bewust te kunnen zijn. Kan dit niet, dan dient van zljn eventuele deelneming te worden afgezien."^ Betekent dit dat een beetje onvrljheld en een beetje onbegrip acceptabel zljn? Dat levert schending van grondrechten op. Bovendien lljkt de opvatting alom aanvaard dat bij deelname aan medlsch-wetenschappelijk onderzoek het Informedconsentvereiste a fortiori ernstig moet worden genomen, omdat de patient zich In lets begeeft dat niet (alleen) in zijn belang is en, Ingeval van rislco's, welllcht zelfs daartegen. Informed consent Informed consent in het algemeen en bij medisch-wetenschappelljk onderzoek In het bijzonder blljft zeer problematlsch, zo is ult een veelheld van empirische studies af te leiden. Gebreken worden geconstaJAARGANG 5 2 / 2 2 AUGUSTUS 1997

Op Woktober 1996 heeft prof.mr. F.C.B. van Wijmen vanwege een gedeeltelijke interne transferals fioogleraargezondtieidsreciit naar de Faculteit der Rectitsgeieerdtieid van de Universiteit !\/laastrictit een tweede inaugurate rede getiouden, getiteld 'Goed patintsctiap als spiegelbeeld van verantwoorde zorg'. Zowel de patient als de huipverlener wordt een kritisctie spiegel voorgehiouden. Onderdelen van deze rede worden in bewerkte vorm gepubliceerd in de artikeienserie 'De goede patient'. Dit is de tiende af levering.

teerd in de totale communlcatle rond deelname aan projecten. Moeilljk valt na te gaan of patlenten werkelljk geinformeerd zljn en of zij weloven/vogen toestemming geven en soms kan worden vastgesteld dat zij na gegeven toestemming basale Informatle niet kunnen reproduceren. Patlenten begrijpen nogal eens niet wat de context van wetenschappelljk onderzoek betekent, ook hier bestaat de neiging om de beslissing maar aan de dokter over te laten, en soms blijken zij simpelweg toe te stemmen omdat zij de dokter vertrouwen.' In Maastricht is onderzoek gedaan naar 'mythe en werkelljkheld' van Informed consent.^ WIe mocht menen dat het de items zljn waarvan al langer wordt gestlpuleerd dat zij onderdeel vormen van de Informatieverstrekking op grond waarvan patlenten beslissen, zlet het beslultvormingsproces als te eenvoudlg. Een aantal aspecten waarvan vaak wordt aangenomen dat zij van invloed zljn op de beslissing deel te nemen, zoals juridische aspecten en de door de patient verwachte nadelen van randomlsatie (loting bij een dubbel blind experiment), bleek niet significant te zijn. Voor patlenten die minder dan drie maanden ziek zijn, blijken de veronderstelde tijdsinvestering en de verwachting dat zij een betere medlsche behandeling krijgen de meeste doorslag te geven. Patlenten die langer ziek zijn, hebben voorkeur voor deelname als dit weinig tijd zaI "^ 1011

MEDISCH CONTACT

kosten, als ze een prettige behandeling en weinig risico's verwachten en als zij vinden dat er gezien hun gezondheidstoestand snel lets moet gebeuren. Overigens bleken de meeste patienten heel tevreden te zijn over de mondelinge en schriftelijke informatie. Wat zij daarvan meekrijgen, blijkt te zijn gebaseerd op hun vertrouwen in nnedisch-wetenschappelijk onderzoek, in de integriteit van arts-onderzoekers, hun altruTsme, hun eerdere ervaringen tijdens de medische behandeling en hun beheersingsorientatie ('locus of control'). Hiermeekon 39% van devariantie in de tevredenheid over de mondelinge informatieverstrekking en 17% van de variantie in de tevredenheid over schriftelijke informatie worden verklaard. Als het gaat over de verwachte voor- <• n nadelen die direct van invloed zijn op de deelname, kon zo ook een deel van de variantie worden verklaard, zoals van de verwachting van risico's van deelname (35%), de tijdsinvestering (21%), een prettiger behandeling (15%) en een betere medische behandeling (3%). Nadere nuancering Wat tot nog toe als vanzelfsprekend wordt aangenomen, blijkt in de belevingswereld van patienten toch anders te worden ervaren. Daarom zijn voor een adequate informed-consentprocedure ook verdere interpretatie en conretlsering van wettelijke eisen nodig. Het is beter de fictie van een rationeel besluitvormingsproces dat resulteert in een weloverwogen toestemming, te relativeren en te nuanceren. Informatie speelt wel een belangrijke rol, maar de tevredenheid daarover is niet bepalend voor deelname aan medlschwetenschappelijkonderzoek.Ookdeevaluatie door de patient van die aspecten die de juridische eisen vormen van Informed consent, vormen geen doorslaggevende redenen om al of niet deel te nemen. Andere f actoren daarentegen spelen juist wel een belangrijke rol. Patienten wegen de fysieke en emotionele voordelen die zij van het experiment verwachten af ten opzichte van de reguliere behandeling. Verder nemen ze de risico's en de extra tijdsinvestering in ovenweging. Verderzijn de eigen Inschatting van de ernst van de ziekte en het perspectief op genezing relevant, naast algemene opvattingen over medische zorg, onderzoek en zorginstellingen en de manier waarop men zelf met ziekte omgaat. Op grond daarvan besluiten patienten al of niet deel te nemen en bepalen zij ook hun tevredenheid over de eenmaal genomen beslissing. Competentie Bij besluitvorming over deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek 1012

DEGOEDE PATIENT

speelt bekwaamheid om te beslissen een belangrijke rol. Als het zo is dat, zoals de Centrale Raad stelde, bij patienten de vrijheid om te beslissen niet volkomen is - en de resultaten van het onderzoek van Verheggen lijken dat te bevestigen - dan is het des te essentieler dat mensen weten wat zij doen. De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen negeert dit aspect niet: zij bevat voorschriften voor vervangende toestemming voor het geval de beoogde proefpersoon wilsonbekwaam is. Maar dit aspect is evenmin een afzonderlijkcheckpunt. Dat kan tot gevolg hebben dat - ook hier - bekwaamheid wordt verondersteld, totdat het tegendeel blijkt, zoals dat bij de reguliere behandeling het geval moet zijn. I n de sf eer van de behandeling is dat een juist uitgangspunt, maar bij deelname aan wetenschappelijk onderzoek zouden aan competentie eerder hogere eisen moeten worden gesteld. Het ware daarom wenselijk dat de wetgever dit als punt van afweging zou expliciteren. Goed patientschap en medischwetenschappelijk onderzoeic Is met het altruTstische karakter van de beschikbaarheid van patienten als proefpersoon bij medisch-wetenschappelijk onderzoek verdraagzaam dat aan hem ook eisen worden gesteld? Eerderschreefik,datindegrondconstructie van het experiment de proefpersoon niet op enig voordeel uit is; hij neemt niet het initiatief en het is maar de vraag - en soms dat niet eens - of hij er (letterlijk) beter van wordt. De medewerking van de proefpersoon is volstrekt belangeloos en onbaatzuchtig.^ In beginsel is dat zelfs bij therapeutische experimenten het geval. Nu kunnen experimenten ook voordeel hebben voor de proefpersoon. Als dat zeker is, hoeft het onderzoek niet meer plaats te vinden en dient de patient de betere mogelijkheid te worden geboden. Alleen a (=ja) zeggen tegen deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek kan niet. Men verbindt zich daarbij ook om de consequenties van die toestemming serieus te nemen en om datgene te doen wat van proefpersonen wordt verwacht. De onderzoeker mag van de patient/proefpersoon compliance verwachten. Als de onderzoeker niet van de patient op aan kan en deze de instructies niet opvolgt, kan dat ook uit wetenschappelijk oogpunt negatieveimplicaties hebben voor het onderzoek. Naar mljn overtuiging pleit dat ook voor de gedachtengang dat het verreweg het duidelijkst is, als de rechtsbetrekkingen tussen onderzoeker en patient/ proefpersoon in de vorm van een afzonderlijkeexper/menteerovereen/comsfzouJAARGANG 5 2 / 2 2 AUGUSTUS 1 9 9 7

REDACTIONEEL

den komen vast te liggen. Zoals Ik al schreef: de proefpersoon verbindt zich zijn lichaam, soms zelfs zijn persoonlijkheid, voor een bepaalde tijd en voor een doorgaans nauwkeurig afgebakend doe! ter beschikking te stellen van de wetenschap. De aard van zijn verplichting is dat hij medewerking verleent. Waaruit die bestaat, kan zo exact mogelijk worden gedefinieerd en vastgelegd. Alleen van die verplichting kan in het kader van de overeenkomst nakoming worden afgedwongen. De patient/proefpersoon heeft en houdt evenwel - ook hier - het recht om de overeenkomst te alien tijde en zonder opgave van redenen te beeindigen.'" Proefpersonen realiseren zich doorgaans niet wat zij zich voor (mogelijke) verplichtingen op de hals halen. Dat wordt pas goed duidelijk als men naar de problemen rond de aansprakelijkheidMoor schade als gevolg van een medisch-wetenschappelijk onderzoek kijkt. De toekomstige Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen vestigt een risico-aansprakelijkheid voor door het onderzoek veroorzaakte schade (art.5 lid 1). Allereerst heeft in het kader van de informed-consentprocedure een zekere risicoaanvaarding plaatsgevonden. Bergkamp stelt dat proefpersonen onvermijdbare, aan het onderzoek inherente schade alleen kunnen bemvloeden door niet mee te doen en onderzoekers door het experiment niet te doen." Ik heb bepleit om in het kader van de experimenteerovereenkomst een schadeloosstelling overeen te komen voor het geval voorzienbare risico's zich realiseren. Ingewikkelder ligt het bij de kwestie van de medeschuld. Deze brengt met zich mee dat op de proefpersoon de verplichting rust om schade te beperken. "De onderzoeker draagt de schade, tenzij de schade is veroorzaakt bijv. doordat de proefpersoon zich roekeloos heeft gedragen, tegen de instructies alcohol heeft gedronken of een auto heeft bestuurd."'^ Als men in deze lijn verdergaat, worden genetische schade en schade inherent aan de conditie van de proefpersoon ook genoemd als schaden die buiten de risico-aansprakelijkheidvallen."Daaropkan in het kader van deze beschouwing niet nader worden ingegaan. Tot slot Patienten kunnen in situaties komen te verkeren dat zij louter of voornamelijk uit altruTsme handelen. Zelfs in die gevallen speelt het 'goed patientschap' door en patienten dienen zich goed te realiseren weike consequenties zij zich hiermee in juridisch opzicht op de hals halen. Zij kunnen dat alleen maar als zij hierop door de hulpverlener geattendeerd zijn. Het 3 MC NR 33/34

MEDISCH CONTACT

DEGOEDE PATIENT

REDACTIONEEL

voorbeeld van deelname van patienten aan medisch-wetenschappelijk onderzoek leert dat dit allesbehalve eenvoudig is. De cynische paradox is hier, dat onderzoekers doorgaans a! volstrekt niet weten wat in de sfeer van de aansprakelijkheid de consequenties van deelname aan een experiment zijn, laat staan dat zij dit aan aspirant-proefpersonen kunnen uitleggen. Ook hier kan een afzonderlijke experimenteerovereenkomst - die mede om andere redenen is aan te bevelen - uitkomst bieden, omdat in dat kader ook op liet punt van de aansprakelijklieid duidelijke afspraken kunnen worden gemaakt. •

Literatuur/Noten 1. Zie HJJ Leenen. Handboek Gezondheidsrecht. Deel II. Gezondheidszorg en recht. Alphen aan den Rijn: Samsom HD, TJeenk Willink, 1991. Hoofdstuk VI.

2. Bepleit is om in vredestijd de WGBO van toepassing te doen zijn en bij de mondelinge behandeling heeft de toenmalige staatssecretaris Simons ook in die zin uitgelaten. Zie B. Sluytersen M.C.I.H. Biesaart a.w. p. 143 noot 17. In die zin ook J.C.J. Dute et al. De WGBO en de militaire gezondheidszorg in vredestijd: geen uitzonderingspositie. Medisch Contact 1994; 49: 1356-8. 3. De medische interventie die vereist is, maakt hot noodzakelijk dat de vrouw bij wie de zwangerschap wordt afgebroken, een behandelingsovereenkomst sluit. 4. Gebruikelijk is om in medisch-wetenschappelijkonderzoektherapeutisch en niet-therapeutisch onderzoek te onderscheiden. Van het eerste wordt ook heilzame working voor de patient verwacht, van het tweede niet. In praktijk en toekomstige wetgeving worden daarnaast nog experimenten onderscheiden waarvan de uitkomsten specifiek van belang (kunnen) zijn voor de categorie waartoe de proefpersoon behoort. Daarvoor wordt wel de term 'groepsgeindiceerde' experimenten gebruikt. 5. Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Deeladvies inzake medische experimenten met mensen. Rijswijk, 1982:34-5. 6. Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Deeladvies inzake medische experimenten met mensen. Rijswijk, 1982:33. 7. Deze opsomming pretendeert niet een volledig beeld te geven van het problematisch karakter van informed consent. Zie F.W.S.M. Verheggen, F.G.B. van

Wijmen. Informed consent in clinical trials. Health Policy 1996:36: 131-53. 8. Verheggen FWSM. Myth and reality of informed consent and the patient's choice to participate in clinical trials (diss). Universitaire Pers Maastricht, 1996. Zie ook F.W.S.M. Verheggen, RC.B. van Wijmen, G.J. Kok en E. Reerink. Mythe en werkelijkheid van informed consent bij medisch-wetenschappelijk onderzoek. Kwaliteit &Zorg 1996; 3:114-22. 9. Wijmen FCB van. Rechtsbescherming bij medische experimenten: de experimenteerovereenkomst. Gevers JKM, Hubben JH, red. Grenzen aan de zorg; zorgen aan de grens. Liber Amicorum H.J.J. Leenen: 239-50, met name 240. 10. Een bijzondere situatie doet zich voor als tussentijds beeindigen niet mogelijk is zonder schade voor de patient/proefpersoon. In feite zai dan een 'deal' worden gemaakt voor het gehele experiment. 11. Bergkamp L. Het wetsvoorstel medische experimenten. Preadvies 1995 Vereniging voor Gezondheidsrecht. Utrecht, 1995:43. 12. Bergkamp L. Het wetsvoorstel medische experimenten. Preadvies 1995 Vereniging voor Gezondheidsrecht. Utrecht, 1995:44-5. 13. Zie Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Advies medische experimenten. Zoetermeer, 1988. Dit advies werd uitgebracht naar aanleiding van het voorontwerp van de eerste versie van de experimentenwet.

I

N

N

I

Ik heb nooit een dokter nodig lET (76) brengt graag zijn dagen buiten door, zittend op een bankje op het dorpsplein. "Ik heb nooit een dokter nodig", verklaart hij steevast, de zeldzame keren dat hij op het spreekuur komt. Dan slaat op een zondag het noodlot toe in de vorm van een val en een gebroken heup. Piet moot naar het ziekenhuis en meet worden geopereerd. Al snel bereiken ons alarmerende berichten. Ternauwernood bijgekomen uit de narcose, heeft de patient zijn infuus venwijderd en is uit bed gestapt. Scheldend en met de vuist dreigend, houdt hij het personeel op afstand. "Hij heeft zijn revalidatie aanmerkelijk bespoedigd", grinnikt de chirurg, als Ik hem opbel voor overleg. We besluiten dat Piet dus maar meteen naar huis terugkomt. Witjes maar gerustgesteld zit hij in een stoel. Hij mag lopen en doet dat ook, fysiotherapie lijkt weinig zinvol. Dan komen echter ook van de woning alarmerende berichten. Piet vertikt het om nog een stap te zetten. Hij meet met alles geholpen worden en is tegen zijn helpers buitengewoon onaangenaam. Pljntabletten noch fysiotherapie hebben

MC NR 33/34

Heleen Evenhuis baat. Piet laat zijn plas lopen en weigert nog te eten. Tijd dus voor een spreekuurbezoek. Het litteken ziet er goed uit, de heup is normaal beweeglijk en niet pijniijk. Maar Piet laat zich bibberend door zijn benen zakken. We gaan er eens even voor zitten. "Hoe zit dat nou met jou, Piet?", vraag ik hem. Hij barst in droge snikken uit: "Ik schaam me dood. Ik schaam me dood. Ik kan niks meer." Hij ziet er vreemd oud uit. "ZaI ik jou eens wat vertellen?", zeg ik op goed geluk. "Over drie weken loop jij weer buiten!" Hij kijkt me ongelovig maar verwachtingsvol aan. "Maar je moet er zelf ook wat voor doen", zeg ik. "Oefenen." Hij stort weer in: "Ik schaam me dood. Ik kan niks meer!" Maar we spreken het nog eens rustig door, en hij vertrekt wat onzeker. Na overleg achter de schermen krijgt hij van de fysiotherapeute een looprekje. Ze oefenen eike dag. Als ik na een week kom kijken, zit hij net te dutten in zijn stoel. Hij schiet overeind.


grijpt zonder een woord te zeggen zijn looprek, duwt zich omhoog en wandelt glunderend weg. Nou ja, wandelt... Een soort slepende hupjes op twee benen tegelijk, vastgeklemd aan het looprek. Maar hij maakt een heel rondje om de tafel en ploft onhandig weer in zijn stoel. We kijken elkaar aan in sprakeloze trots. "Schaam je je nog?", vraag ik hem, en hij schudt stralend van nee. "Ik heb weer moed", zegt hij. "Ik heb weer moed. Nog twee weken." Laatste visite als de termijn voorbij is. "Ben je al naar buiten geweest?", vraag ik. "Ja, een paar keer", knikt Piet ongeduldig. "Ik heb een kerststal." We gaan kijken onder de kerstboom, hij viot achter het looprek. Gipsen figuurtjes, een lampje, stro, het heeft zijn voile aandacht. Elkjaarzet hij het neer, zegt hij tevreden. Het leven is weer als vanouds. Piet heeft geen dokter nodig.* mw. dr. H.M. Evenhuis is arts in een inrichting voor mensen met een verstandelijke handicap. Zij heeft daar speciaal de zorg voor de bejaarde bewoners.

1013

MEDISCH CONTACT

Ervatingen met medische aansprakelijkheid zich in het algemeen neer. Acht de medisch adviseur zich onvoldoende competent, dan wordt direct een deskundlge ingeschakeld. Wat er gebeurt wanneer een arts of De advocaat van de klager en diens meeen instelling aansprakelijk wordt disch adviseur van hun kant vragen in gesteld voor de gevolgen van een minder duidelijke gevallen ook vaak om vermeende tout in de behandeling. een rapport om zo hun standpunt kracht "W'WTT ANNEER EEN patient of diens te kunnen bijzetten. \ M / familie meent dat er bij een be- Wanneer advocaat en verzekeraar niet tot wW handeling fouten zijn gemaakt overeenstemming komen, wordt niet zelwaardoor het resultaat anders is dan ver- den door beide partijen gezamenlijk een wacht, l
H.L. Kalsbeek

1014


behandeling. Dewettelijk verplichteinformatie dient de voor- en nadelen van de voorgestelde behandeling te omvatten en de te verwachten specifieke consequenties die zich in meer dan 1 a 2% der gevallen kunnen voordoen. Het is aangewezen te noteren dat een en ander met de patient is besproken en door hem is begrepen. Tegenwoordig wordt vaak een folder meegegeven, zodat men thuis alios nog eens kan nalezen. Verloopt een behandeling anders dan word verwacht of doen zich complicaties voor, dan ontbreekt het vaak aan voldoende uitleg aan patient of familie. Devertrouwensrelatie raakt verstoord en de mening kan postvatten dat men lets verbergt. Het vertrouwen blijkt er meestal niet onder te lijden wanneer men openheid van zaken geeft, zondereen oordeel uitte spreken, en wanneer men medeleven toont en zich duidelijk inspant om de gevolgen van het gebeurde op te vangen. Eenaansprakelijkheidstellingisvooreen arts, net als een klacht bij het medisch tuchtcollege, een traumatische ervaring, zeker wanneer men meent juist te hebben gehandeld en de verhouding met de patient niet verstoord leek te zijn. Wanneer een medisch adviseur dan ook nog kritiek heeft, wordt dit als extra krenkend ervaren. Toch is het verstandig emotionele reacties te onderdrukken en alleen medisch-wetenschappelijke argumenten te laten spreken. De medische argumenten kunnen worden ontleend aan vastgelegde patientgegevens.Helaas blijkt de verslaglegging nogal eens ontoereikend om het gebeurde te kunnen reconstrueren; vaak heeft de arts beschamend weinig van zijn bevindingen en overwegingen genoteerd en biedt het verpleegverslag nog het meeste houvast. Vooreenverantwoordebeoordelingiseen goede verslaglegging onontbeerlijk; deze is trouwens verplicht. Een brief aan de huisarts als enig document is onvoldoende. Veel claims betreffen behandelingen door snijdendespecialisten,maargeenonderdeel van de geneeskunde blijft gespaard. De beoordeling van dergelijke situaties is vaak niet eenvoudig, doordat er een 3 M C NR 33/34

MEDISCH CONTACT

MEDISCHE AANSPRAKELIJKHEID

REDACTIONEEL

groot grijs gebied is waar men nauwelijks een uitspraak kan doen of lets nog net een niet-verwijtbare complicatie is (geen aansprakelijklieid) of een resultaat dat juist onder de norm van een goed hulpverlener ligt (wel aansprakelijkheid): het verschil tussen een 6 en een 6-. Een complicerende factor is bovendien dat een beoordeling achteraf wordt gegeven, wanneer de uitkomst bekend is. In deskun-

Het blijkt ons arisen zwaartevaUen te erkennen dat ook wij fouten maken digenrapporten wordt nogal eens uiteengezet waardoor het teleurstellende resultaat is ontstaan, zonder dat de vraag wordt beantwoord of de arts op het moment van zijn beslissing of behandeling dit beloop had kunnen of moeten voorzien en dus anders had dienen te handelen. Is het dan verwonderlijk dat het uiteindelijke advies van de medisch adviseur regelmatig of bij

de klager of bij de aangesproken arts geen genade vindt? Zelfs een daarna uitgebrachtdeskundigenrapportleidtsomsnog tot verschil van mening. Geneeskunde is geen wiskunde. Gelukkig kan een enkele keer een 'onbeslist' uitkomst bieden: een schikking zonder erkenning van aansprakelijkheid. Slotindrukken Het is tegenwoordig geen uitzondering wanneer een verzekeringsmaatschappij of een letselschade behandelaar een ervaren specialist vraagt na het neerleggen van de praktijk als medisch adviseur op te treden. Zo verging het ook mij. Op dit voor mij tot voor kort volkomen onbekende terrein werd ik getroffen door enkele aspecten: - de vaak gekleurde en eenzijdige visie van de, inmiddels klager geworden, patient op het gebeurde; - de hoge verwachtingen die patienten van hun arts hebben en de wrok die zij gaan koesteren wanneer zij daarin worden teleurgesteld, een teleurstelling die wordt versterkt door de weinig toegankelijke houding van de arts wanneer de be-

handeling een gecompliceerd verloop had; - het vaak harde en beschuldigende taalgebruik van belangenbehartigers, die de bewijslast volledig bij de arts leggen en deze in de beklaagdenbank plaatsen, en de vasthoudendheid waarmee zij iedere onduidelijkheid aangrijpen en in het voordeel van hun client proberen uit te leggen; - de uiteenlopendeconclusieswaartoe de medische adviseurs van klager en verzekeraar kwamen, tenwiji toch beiden worden geacht een objectief medisch oordeel te geven; - de zorgvuldigheid waarmee in het algemeen zowel de belangen van de klager, zeker ook wanneer deze geen raadsman heeft, als die van de arts worden gewogen, en hoe moeilijk het is om al of niet tot aansprakelijkheid te adviseren, doordat de zaak meestal niet zwart of wit is. Ten slotte trof het me dat het ons, artsen, zwaar blijkt te vallen te erkennen dat ook wij fouten maken. • dr. H.L. Kalsbeek, chlrurgn.p., met adviezen van mr. E. de Regt-Henzen van Nationale Nederlanden

Een 'kerst'kind en de wet van Murphy

Korte door artsen geschreven slgnalamenten. Nieuwe perlkalan wordan gaarne Ingewacht door de redactie

M C NR 33/34

EN 35-JARIGE primlpara gebruikt sinds jaren een anti-epilepticum in lage dosering. Zij zai bevallen in een klein, vriendelijk ziekenhuis. Na een probleemloze zwangerschap van 38 weken voelt zij op de tweede kerstdag 's avonds 'minder leven'. Een poliklinisch gemaakt CTG blijkt strak te zijn. Telefonisch overleg tussen een verpleegkundige en de dienstdoende gynaecoloog resulteert in het advies de volgende morgen, vrijdag, terug te komen. Ook dan is het CTG strak. De partus wordt - door een tweede dienstdoende gynaecoloog ingeleid. Om 21 uur wordt een keizersnede onder spinale anesthesie verricht. Het kind,geboortegewicht3.100gram, is asfyctisch. Apgarscore: 5/7/9. In verband met ademhalingsmoeilijkheden en hypothermie wordt het kind enige tijd in de couveuse gelegd, later in een bedje op de kamer van de moeder. Vijftien uur post partum merken de ouders dat het kind blauw wordt. Later treden


1997

'trekkingen' op. Alsdan wordt vastgesteld: 1. hypothermie (34,2°G); 2. hypoglycemie (0,6 mmol/l); 3. hyperviscositeit; 4. trombopenie; 5. zuurstofsaturatie: 74%. Patientje wordt met speed overgeplaatst naar een groter ziekenhuis ter plaatse en enkele dagen later naar de afdeling Intensive Care van een academisch ziekenhuis. Er worden hersenbeschadigingen ten gevolge van perinatale ischemie vastgesteld. Andere oorzaken, zoals epilepsie, worden uitgesloten. De placenta vertoont geen afwijkingen. Aan de ouders wordt, zonder omhaal, meegedeeld dat zij rekening moeten houden met een mentaal en motorisch gestoord kind. Als ze - van de eerste slag bekomen weten willen waar het is misgegaan - er waren ten minste negen artsen en zeker het dubbele aantal verpleegkundigen bij betrokken - blijven vele vragen onbeantwoord...*

1015

MEDISCH CONTACT

Nieuwe hehandelingsmethode tegen reuma alsnog goedgekeurd j r y N TOCH ZAL het recht zegevieM^ ren!" Zo ongeveer moet de huisM Jar\s hebben gedacht, toen het Centraal Medisch Tuchtcollege in een zaak die op onderdelen gelijkenlssen vertoontmeteenherkansing,uiteindelijl
staan. In het algemeen een niet geheel verrassende overweging. Twee weken na deze uitspraak schreef de huisarts een brief aan de inspectie waarin hij een gesprek aanvroeg, dat vervolgens pas vijf maanden later plaatsvond. De arts gaf daarbij aan zijn praktijk te wlllen voortzetten tot na het af ronden van het op zijn initiatief gestarte wetenschappelijk onderzoek naar zijn hehandelingsmethode. De inspectie Net weten zich daaroverteorienteren. Een half jaar later ontving de huisarts een brief van de inspectie, waarin deze (wel) inging op het inmiddels gestarte onderzoek, doch niet vermeldde wat de orientatie had opgeleverd. Vervolgens vonden nog enige briefwisselingen plaats tussen inspectie en huisarts, uiteindelijk leidend tot een aanzegging aan de arts zijn hehandelingsmethode te beeindigen en een toezegging van de arts dit te doen zodra 100 patienten aan het wetenschappelijk onderzoek zouden deelnemen. Kennelijk gedreven door overwegingen van meer principiele aard (anders zou wel eerder zijn opgetreden), staple de inspecteur naar het MT Groningen, daarbij onder andere stellend dat de huisarts zich

niet aan de uitspraak van het CMT hield. Zowel in eerste aanleg als in hoger beroep werd de klagende inspecteur in het ongelijk gesteld. TerwijI het MT Groningen nog ovenwoog dat de enige basis van de klacht, namelijk het zich niet houden aan de inzichten van het CMT, vanwege de verschillende daaraan gegeven interpretaties te smal was voor een gegrondverklaring, liet het CMT dit punt volledig liggen. In de uitspraak van het Centraal College worden de schijnwerpers gericht op het ook door deskundigen onderkende belang van het zoeken naar nieuwe therapieen, alsmede op de zorgvuldigheid waarmee de huisarts de behandelende sector informeert over de toepassing van geregistreerde geneesmiddelen die, al geven zij geen genezing, toch het welbevinden van patienten bevorderen. En ook dat kan de huisarts tot zijn taak rekenen. Hoewel deze zaak anders lag dan de eerste, waarin de individuele arts-patientrelatie centraal stond, is onderstaande uitspraak in zekere zin toch een vorm van rehabilitatie van de arts. • mr. W.P. Rijksen prof. dr. C. Spreeuwenberg

Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege d.d. 11 april 1996 venweerschrift in beroep d.d. 25 april 1995, met bijiagen, een brief van de huisarts d.d. 1 juni 1995, met bijiagen, een nadere brief van A, repliek genoemd, d.d. 17 mei 1995, nadere brieven van de huisarts van 14 juli 1995, met bijiagen, en 6 december 1995, met bijiage. 2. De mondelinge behandeling van het beroep heeft plaatsgevonden op donderdag 14 1. Het Centraal Medisch Tuchtcollege heeft december 1995. Verschenen zijn Aen de huiskennisgenomen van de beslissing waarvan arts, de laatste bijgestaan door mr. C, advoberoep en de daarin vermelde stukken, het caat te X. Als deskundigen op verzoek van het proces-verbaal van het verhandelde op de Centraal Medisch Tuchtcollege zijn aanwezitting van het college van eerste aanleg van zig prof. dr. D, hoogleraar reumatologie te W, 3 oktober 1994, het voorlopig beroepschrift en prof. dr. E, hoogleraar reumatologie te V. d.d. 25 januari 1995, het aanvullend beroep- Prof. D. is ook als getuige aanwezig, zulks op schrift d.d. 27 februari 1995, met bijiage, het verzoek van de huisarts.

Het Centraal Medisch Tuchtcollege heeft het navolgende overwogen en besllst op het door A, kantoor houdende te Z, appellant/oorspronkelijk klager, Ingestelde hoger beroep van de beslissing van het Medisch Tuchtcollege te Groningen van 29 december 1994, waarbij is afgewezen zijn klacht tegen B, huisarts, wonende te Y.

1016


3. Het beroep is tijdig ingesteld. 4. Het college van eerste aanleg heeft als volgt overwogen: De klacht Op 23 januari 1992 heeft het Centraal Medisch Tuchtcollege in hoger beroep een uitspraak van het medisch Tuchtcollege te Groningen d.d. 2 juli 1990 bevestigd, met wijziging en aanvulling van gronden. Toen was naar aanleiding van een namens een patiente ingediende klacht een berisping van de aangeklaagde arts uitgesproken. Deze had in dat geval onder meer een hehandelingsmethode tegen reuma toegepast waarvan nog niet wetenschappelijk de waarde was S

MC NR 33/34

REDACTIONEEL

vastgesteld. Bij die methode worden in een bepaalde dosis medicamenten (NeoHombreol (50 mg testosteron) en Progestine (2,5 mg progesteron)) geinjecteerd. In de ultspraak van het Centraal Mediscli Tuclitcollege wordt overwogen dat in beginsel pas nadat een wetensciiappelijl< onderzoek naar de door de arts gelianteerde behandelingsmethode heeft plaatsgevonden, tot inspuiting van de door de arts gebruil
Het verweer Na de uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege heeft de arts zelf bij brief van 6 februari 1992 bij A een gesprek over de materie gevraagd, welk gesprek op 11 juli 1992 plaatsvond. De arts was voornemens zijn praktijk voort te zetten tot na het af ronden van het wetenschappelijk onderzoek naar zijn behandelingsmethode. De inspectie liet weten zich daaroverte zullen orlenteren en in september/oktober 1992 een definitief oordeel te zullen geven. Dit oordeel kwam bij brief van 3 december 1992; daarin trokAde kwaliteit van het onderzoek dat inmiddels bij het M was gestart, in twijfel en stelde hij dat alleen nieuwe patienten op deze wijze mochten worden behandeld, terwiji bestaande patienten pas na evaluatie van het M-onderzoek eventueel voor behandeling in aanmerking zouden komen. Wat de toegezegde orientatie had opgeleverd,stond in debrief van Anietvermeld. Op 15 februari 1993 heeft de arts - na een

MC NR 33/34

ARTS EN RECHT

voorafgaande bespreking op 8 februari 1993 met A - schriftelijk uiteengezet wat het onderzoek inhield, hoe de stand van zaken op dat moment was en hoe hij informatie verstrekte aan de behandelende sector. De reactie daarop van A bij brief van 2 april 1993 hield in dat deze wenste te weten wanneer het wetenschappelijk onderzoek zou zijn afgerond (waarbij een marge van drie maanden acceptabel leek) en dat hij verwachtte dat de behandeling van buiten het onderzoek vallende patienten zou worden onderbroken totdat de onderzoeksresultaten bekend zouden zijn. Nadat de arts op 6 juni 1993 schriftelijk had gewezen op het belang van een instroom van voldoende patienten en had gevraagd naar de voonwaarden van een dergelijke instroom, stelde A op 24 juni 1993 nog een termijn van vier weken om concreet op de vragen van 2 april 1993 te antwoorden. Dit leidde tot een brief van 20 augustus 1993 van de arts, waarin deze zich bereid verklaarde de behandeling van reumapatienten met testosteron en progesteron te beeindigen zodra het aantal van 100 patienten voor deelname aan het wetenschappelijk onderzoek zou zijn bereikt, hetgeen omstreeks 1 april 1994 te ven/vachten viel. Daaropvolgde een brief van 11 februari 1994 met een aanzegging aan de arts voor 1 maart 1994 schriftelijk te bevestigen zijn behandelingsmethode te beeindigen. Op 16 maart 1994 heeft de arts - onder verwijzing naar de reeds eerder door hem verstrekte gegevens - geantwoord zich te houden aan de begrenzing van zijn praktijkbeoefening, zoals aangegeven in zijn brief van 20 augustus 1993. De arts acht voor alles A niet-ontvankelijk in de klacht, nu deze door eerst na een half jaar te reageren op de brief van 20 augustus 1993 de verwachting heeft gewekt niet tot het indienen van een klacht te zullen overgaan, en de klacht nu komt terwiji de afronding van een kostbaar wetenschappelijk onderzoek vrijwel is voltooid. In elk geval dient de klacht te worden afgewezen, nu de arts heeft gehandeld binnen de grenzen die door het Centraal Medisch Tuchtcollege zijn aangegeven. De arts gaat in een beperkt aantal gevallen over tot de bedoelde behandeling, echter steeds na informed consent van de patient, ook ten aanzien van het experimentele karakter van de behandeling. Dit wordt schriftelijk vastgelegd en uitvoerige informatie aan de behandelend sector vindt plaats. De arts wijst er nog op dat het Centraal Medisch Tuchtcollege vaststelde dat de dosering van de geinjecteerde stoffen zodanig is dat schade daardoor onwaarschijnlijk is en dat er ook op het vlak van de ethiek geen beletselen zijn. Eventueel stelt de arts voor de behandeling van de klacht aan te houden tot de resultaten van het wetenschappelijk onderzoek naar de behandelingsmethode bekend zullen zijn, welk onderzoek momenteel plaatsvindt onder leiding van prof, dr. D, reumatoloog, verbonden aan het M. De ontvankelijkheid van de klacht Het college acht de ingediende klacht ontvankelijk. Inderdaad kan worden gesteld, dat de tussen partijen gevoerde correspondentie


MEDISCH CONTACT

langdurig en uitvoerig is geweest, maar steeds was duidelijk dat A voornemens was een klacht bij het college in te dienen wegens het niet of onvoldoende naleven van de aan de beslissing van het Centraal Medisch Tuchtcollege ontleende regels. Weliswaar is het te betreuren dat A, die verschillende ultimata stelde, na augustus 1993 eerst in maart 1994 de draad weer heeft opgepakt, maar deze termijn is niet zodanig lang dat daardoor de arts het gerechtvaardigde vertrouwen zou kunnen hebben dat er geen klacht zou worden ingediend. Het beroep op niet-ontvankelijkheid meet dan ook worden verworpen. Verdere beoordeling van de klacht Uit de stukken en de daarop gegeven toelichting is komen vast te staan dat de beslissing van het Centraal Medisch Tuchtcollege van 23 januari 1992 is gegeven naar aanleiding van een klacht over een concreet ziektegeval, en wel ingediend door de patiente zelf. Indie beslissing is het gedrag van de arts ten opzichte van een patiente beoordeeld, terwiji het Centraal Medisch Tuchtcollege daarbij een algemene oven/veging gaf overde doorde arts toegepaste reumabehandelingsmethode waarvan de bruikbaarheid (nog) niet door wetenschappelijk onderzoek was vastgesteld. Tevens overwoog het college dat in het concrete voorgelegde geval niet kan worden gezegd dat de arts in strijd zou hebben gehandeld met ethische normen door een hormoon als testosteron te injecteren bij personen van het vrouwelijk geslacht, terwiji het college bovendien overwoog dat de dosering van de geinjecteerde stoffen zodanig is dat schade daardoor onwaarschijniijk is. De arts heeft voldoende aangetoond dat momenteel een onderzoek wordt ingesteld onder leiding van de reumatoloog prof. dr. D, verbonden aan het M, naar de door hem toegepaste behandelingsmethode. De resultaten respectievelijk de evaluatie van dit onderzoek - waarbij het merendeel der patienten uit het patientenbestand van de arts wordt geselecteerd - zijn thans nog niet bekend. Uit de overlegde stukken blijkt voorts voldoende dat de aangeklaagde arts thans wel informatie over zijn behandeling verstrekt aan de patienten (die overigens niet als concrete gevallen worden opgevoerd), die behandeling met hen bespreekt, hun goedkeuring terzake vraagt en ook de behandelende sector informeert. Klaarblijkelijk gebeurt dit laatste door het meegeven van brieven, bestemd voor de behandelend (huis)arts. Onder deze omstandigheden meent het college dat de arts rekening heeft gehouden met de inzichten van het Centraal Medisch Tuchtcollege, zoals die in 1992 zijn verwoord. In dit opzicht acht het college dan ook thans geen handelingen aanwezig die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen. Het meegeven van informatie voor de huisarts is wellicht beter te vervangen door rechtstreekse verzending, maar hierin acht het college ook geen verwijtbare handelingen gelegen. Daarnaastoverweegt het college dat Azijn 3

1017

MEDISCH CONTACT klacht niet heeft ingediend naar aanleiding van enig concreet voorval of na klachten die hem, van weike zijde dan ook, zijn voorgelegd, maar dat de enige basis van zijn klaclit is dat de arts zicli niet heeft gehouden aan de inzichten van het Centraal Medisch Tuchtcollege. De inzichten zoals die blijken uit de beslissing van het Centraal Medisch Tuchtcollege worden echter door A en door de arts verschillend ge'mterpreteerd. Het college blijft bij zijn mening zoals vera/oord in 1990, dat uiterste behoedzaamheid is geboden zolang over de toegepaste therapie geen verantwoord wetenschappelijk onderzoek is afgerond. Behandeling van meer dan driemaal zoveei patienten buiten ais binnen het lopendeonderzoektegelijkertijd, zoals de arts bevestigde, is niet bepaald behoedzaam. Nu echter niet over concrete ziektegevallen kan worden geoordeeld door het ontbreken van gegevens daarover, volstaat het college met de constatering dat een onderzoek loopt en dat de patienten worden gemformeerd. Het college ziet geen reden een beslissing aan te houden tot het wetenschappelijk onderzoek van prof. D is geevalueerd. De aard van de klacht is namelijk niet zodanig dat de gegrondheid daarvan van deze evaluatie afhankelijk is. Het college zai de klacht als onvoldoende gegrond, afwijzen. 5. InzijnberoepschriftvoertAalsbelangrijkste grief aan dat de huisarts zich niet heeft gehouden aan een beslissing van dit college van 3 oktober 1991 (90/199), omdat hij is voortgegaan met de inspuiting bij patienten zonder aansluiting bij een wetenschappelijk onderzoek en wel door meer dan 400 patienten te behandelen met testosteron in combinatie met progesteron. De grief houdt ook in dat het college van eerste aanleg wel heeft ovenwogen dat uiterste behoedzaamheid geboden is zolang over de toegepaste therapie geen verantwoord wetenschappelijk onderzoek is afgerond en dat behandeling van driemaal zoveei patienten buiten als binnen het lopende onderzoek niet bepaald behoedzaam is, doch dat het college van eerste aanleg desondanks ten onrechte de klacht heeft afgewezen. 6. Het College van eerste aanleg heeft overwogen dat de patienten worden gemformeerd.

ARTS EN RECHT A is ook in beroep van oordeel dat onvoldoende verzekerd is dat de huisartsen van patienten die buiten het onderzoek vallen, worden voorzien van voldoende informatie over de behandeling. 7. De deskundigen hebben opgemerkt dat patienten behoefte hebben aan nieuwe therapieen. Meer dan 60% van de reumapatienten bezoekt thans personen buiten het reguliere circuit van reumatologen en huisartsen, aangezien de huidige middelen volgens die patienten geen, althans onvoldoende, baat brengen. 8. Het Centraal College is van oordeel dat niet is gebleken dat de huisarts de behandelende sector onvoldoende heeft gei'nformeerd. De huisarts geeft deze informatie in een aantal gevallen aan de patient, met de bedoeling dat deze zijn eigen reumatoloog en/of huisarts informeert. Alhoewel het doorgeven van informatie over de behandeling aan de reumatoloog en de huisarts regel dient te zijn, is het mogelijk dat de patient daar bezwaren tegen heeft. De huisarts dient daar dan wel aantekening van te houden. 9. In het rapport van prof. Dvoornoemdstaat vermeld dat het gaat om een dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek ter evaluatie van het effect van androgenen bij de behandeling van reumatoi'de artritis bij postmenopauzale vrouwen. De gehoorde deskundigen zijn van oordeel dat de onderzoeken betekenisvol en statistisch significant zijn. Zij zouden de middelen niet zelf toepassen. De bijwerkingen (haargroei, verzwaring stem) zijn zodanig dat de patienten daardoor niet worden afgeschrikt. De geneesmiddelen zijn geregistreerd in Nederland, zodat de huisarts deze geneesmiddelen in beginsel mag verstrekken. Uit het overgelegde conceptartikel met betrekking tot het onderzoek blijkt van een verminderd gevoel van ziekteactiviteit bij de patienten die met testosteron werden behandeld, terwiji dat gevoel van ziekteactiviteit hetzelfde bleef bij patienten die een placebobehandeling ontvingen. Voorts blijkt dat de behandeling met testosteron geen effect heeft op de ziekteactiviteit zelf, doch slechts op het welbevinden. Aangezien er geneesmiddelen zijn die een

AUTO-EMBLEEM DIT TWEEZIJDIG te gebruiken artsen-autoembleem heeft tot doel om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor KNMG-leden gratis verkrijgbaar bij de afdeling Verenigingszaken en Public Relations, Postbus 20051,3502 LB / Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-2823911.

1018


REDACTIONEEL sterkere werking hebben op de ziekte, zaI het gebruik van androgenen vooral een aanvullende behandeling kunnen zijn voor het welbevinden van de patient. 10. Op grond van het vooroverwogene kan het Centraal College niet concluderen dat de behandeling doorde huisarts geen redelijke toepassing van geneeskunde zou zijn. Niet slechts het genezen, doch ook het welbevinden van de patient kan de huisarts tot zijn taak rekenen. 11. Aangezien de huisarts ook mannen heeft behandeld, zij opgemerkt dat er volgens de deskundigen geen wetenschappelijke gegevens zijn die aanleiding geven voor een verschillende uitslag voor mannen en vrouwen bij het gebruik van deze middelen. 12. Alhoewel het Centraal College enerzijds van oordeel is dat de door de huisarts gegeven middelen voor de patienten geen genezing van hun ziekte geven, kan anderzijds het zoeken van nieuwe middelen, zoals de huisarts heeft gedaan, in elk geval geen venwijtbaar handelen opieveren, zoals A ook in hoger beroep voorstaat, nu vaststaat dat er van welbevinden van de patienten sprake kan zijn gedurende in elk geval enige tijd en er geen zodanige nadelige neveneffecten zijn dat die de patienten weerhouden van het gebruik van die middelen. 13. De beroepen beslissing zaI dan ook worden bevestigd met aanvulling van gronden. 14. Het Centraal College zaI deze beslissing publiceren op gronden aan het algemeen belang ontleend. 15. Aan de huisarts zaI desverzocht worden toegekend uit 's-Rijks Kas een bedrag van ^3.500,- als deel van de kosten die voor hem uit de behandeling van de zaak zijn voortgevloeid. Rechtdoende in hoger beroep: Bevestigt de beslissing waarvan beroep met aanvulling van gronden. Aan de huisarts zaI worden vergoed een bedrag van f3.500,~ als deel van de kosten die uit de behandeling van de zaak voor hem zijn voortgevloeid. Bepaalt dat deze beslissing overeenkomstig artikel 13b van de Medische Tuchtwet zaI worden bekendgemaakt door plaatsing in de Staatscourant en door toezending aan de redacties van het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met verzoek tot plaatsing. Aldus gewezen in Raadkamer door mr. B. Pronk, voorzitter; G.H. Gispen, prof. dr. P. Jongerius, mw. E.C.M. Plag, prof. dr. H.K.A. Visser, leden-geneeskundigen; integenwoordigheid van mr. H.J. Walter-Ebbenhout, secretaris; en uitgesproken ter openbare terechtzitting van donderdag 11 april 1996, door mr. B. Pronk, in aanwezigheid van de secretaris. •

M C NR 33/34

MEDISCH CONTACT

OFFICIEEL

KNMG

L H V

KNMG

LAD

L V S G

•

C C

Verslag 219de Algemene Vergadering N

M

Verslag van de 219de Algemene Vergadering van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappi] tot bevordering der Geneeskunst, gehouden op 17 juni 1997 in het gebouw der KNMG, 'Domus Medica', te Utrecht. I. Opening KNMG-voorzitter Minderhoud opent de Algemene Vergadering met een woord van welkom tot alle aanwezigen, in het bijzonder de ereleden Heijen en Cense, alsmede oud-voorzitter mw. Lanphen. Hi] maakt namens het hoofdbestuur zijn verontschuldigingen voor het afgelasten van de voor 18 maart jl. uitgeschreven Algemene Vergadering. Vervolgens herdenkt de voorzitter de 112 coUegae die de Maatschappij sedert haar vorige Algemene Vergadering zijn ontvallen. Hij vermeldt daarbij in het bijzonder collega Grtindeman, oud-voorzitter en erelid van de Landelijke Specialisten Vereniging. De Algemene Vergadering neemt daarop staande enkele ogenblikken stilte in acht. II. Benoeming van een commissie van redactie Naast de voorzitter en de secretarisgeneraal wordt aangewezen collega F.G.B. Smeets, afgevaardigde van Midden-Limburg. III. Inleiding voorzitter over actuele onderwerpen Structuur van de KNMG Nadat met de indieners van de twee moties over dit onderwerp die tijdens de vorige AV waren aangehouden, overleg had plaatsgevonden, werd besloten de AV van 18 maart af te gelasten. Op 21 en 22 maart beraadde het HB zich tijdens een studieweekend op de structuurproblematiek, waarmee de Maatschappij al geruime tijd worstelt. Afgesproken werd te gaan werken aan een federatie, waartoe een werkgroep (Werkgroep Structuur KNMG, WFK) werd ingesteld, die in november zal komen met

MC NR 33/34

voorstellen inzake onder meer het takenpakket, de onderlinge afstemming en de contributies. Orde van Medisch Specialisten Eind 1996 heeft het HB de statutair vereiste goedkeuring verleend aan het besluit van de toenmalige LSV te fuseren met ASV en NSF in de Orde van Medisch Specialisten. Sindsdien maakt de KNMG-federatie een 'specialistloze' periode door. De Orde van Medisch Specialisten heeft de wens te kennen gegeven als federatiepartner van de KNMG te worden toegelaten, maar zij wenst haar relatie tot de KNMG eerst opnieuw te formuleren. Besloten is daarom de Orde vanaf 1 januari 1997 binnen de KNMG de positie van 'waarnemer' te geven in afwachting van de verdere besluitvorming omtrent de relatie OrdeKNMG. Topstructuur van de Maatschappij Vanaf 1 januari 1998 zal secretaris-generaal Van Berkestijn het secretariaat gaan leiden van het Comite Permanent, waarvan Nederland gedurende twee jaar het voorzitterschap zal bekleden. Bij agendapunt VI wordt nader op deze ontwikkelingen ingegaan. Euthanasie Naar aanleiding van het rapport van Van der Wal en Van der Maas, 'Euthanasie en andere medische beslissingen rond het levenseinde', is de discussie over euthanasie voortgezet. De evaluatie van de meldingsprocedure is gepubliceerd. Op 22 januari 1997 werd in Domus Medica een conferentie over dit onderwerp georganiseerd. Gewerkt wordt aan een publicatie over euthanasie in Nederland en aan een leerboek over palliatieve zorg. Het kabinet is gekomen met het voorstel een multidisciplinaire toetsingscommissie in te stellen die gevallen van euthanasie zal toetsen, waarmee zij een buffer vormt tegen het Openbaar Ministerie. Van veel groter belang acht het HB goede consultatie vooraf; in dat verband kan het SCEA-project worden genoemd (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Amsterdam).


Onderzoek bij verdachten In de pers zijn onlangs berichten verschenen over het maken van rontgenfoto's bij drugssmokkelaars. Aanleiding hiervoor was het verschijnen van het rapport van de commissie-Meijers. Daarin wordt ingegaan op de vraag welke invasieve medische onderzoekmethoden bij verdachten van strafbare feiten gerechtvaardigd zouden kunnen zijn. Aan de KNMG is gevraagd hierover te adviseren. In het najaar van 1995 heeft de AV uitvoerig gediscussieerd over de principiele vraag of artsen mogen meewerken aan het verrichten van lichamelijk onderzoek bij verdachten, omdat er geen sprake was van een medische noodzaak, maar slechts van het opsporen van strafbare feiten. Naar aanleiding van de alcohol-bloedproef is indertijd dezelfde discussie gevoerd en ook later, toen het ging om het bij verdachten afnemen van lichaamsmateriaal ten behoeve van DNA-onderzoek. Het rapport-Meijers volgt in grote lijnen het in 1996 door de KNMG gepubliceerde standpunt met betrekking tot lichamelijk onderzoek bij verdachten. Het ministerie van Justitie heeft de KNMG thans gevraagd op dit rapport te reageren. Ethiek Na vele jaren werk heeft de Commissie AanvaardbaarheidLevensbeeindigend Handelen haar eindrapport afgerond. (Zie punt VII). De Commissie Medische Ethiek is bezig haar rapport inzake de genetica af te ronden. De Nederlandse delegatie bij de WMA heeft zich in het kader van het 'Human Genome Project' sterk gemaakt voor een verbod op de patentering van het medisch gen. Treekoverleg Van het streven van de overheid de invloed van het veld op politieke beslissingen terug te dringen door nieuwe overlegstructuren te ontwerpen is nog weinig terechtgekomen. Er zijn wijzigingen totstandgekomen in de samenstelhng van de Ziekenfondsraad, het COTG en het College voor Ziekenhuisvoorzieningen, maar het veld is niet stil blij ven zitten en heeft in juni 1996 het 'Treekoverleg'

1019

MEDISCH CONTACT

K N M G

ingesteld, waarin KNMG, LHV, Orde van Medisch Specialisten, Landelijke Vereniging voor Thuiszorg, NVZ, Nzf en Zorgverzekeraars Nederland participeren. Het Treekoverleg kan worden beschouwd als een platform voor overleg en gemeenschappelijke belangenbehartiging. Het heeft geresulteerd in een gezamenlijk optreden ten aanzien van het Jaaroverzicht Zorg en de onlangs gepubliceerde stellingen over 'de diagnose van de gezondheidszorg' met het oog op de verkiezingen van 1998. Daarnaast worden er discussies gevoerd over de wijziging van de Mededingingswet, de prioritering van het Verstrekkingenpakket, het overeenkomstenstelsel en de zorgkloof met als doel hierover gemeenschappelijke standpunten uit te brengen. Het Treekoverleg kan zich ontwikkelen tot een 'countervailing power' ten opzichte van de overheid. Sociale wetgeving Het overleg binnen de KNMG over mogelijke samenwerking tussen artsen bij het arbeidsverzuim van werknemers heeft geresulteerd in belangrijke vorderingen. LHV en NVAB hebben onlangs een convenant over de samenwerking tussen huisartsen en bedrijfsartsen gesloten en in april heeft de ledenvergadering van de NVAB het professioneel statuut van de bedrijfsarts vastgesteld. De KNMG werkt in overleg met de betrokken beroepsgroepen aan actualisering van de Code voor het beheer en verkeer van sociaal-medische gegevens. De samenwerking tussen behandelend artsen, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen kan sterk worden verbeterd, wanneer standaarden en protocoUen beter op elkaar worden afgestemd. In opdracht van de KNMG en met steun van het ministerie van VWS is de wijze waarop elk van deze beroepsgroepen standaarden ontwikkelt in kaart gebracht; het blijkt dat de onderlinge afstemming op het gebied van chronische aandoeningen en arbeidsparticipatie nog veel te wensen overlaat. Wachttiiden Van een betere samenwerking tussen behandelend artsen en bedrijfsartsen wordt een posltieve bijdrage verwacht in de strijd tegen wachttijden in de zorg. In december 1996 pubUceerde het kabinet de nota 'Wachttijden in de curatieve zorg'. Het trachtte vervolgens via een eenmalige injectie van/50 miljoen de bestaande wachtlijsten op regionaal ni-

1020

OFFICIEEL

KNMG

LAD

veau weg te werken. Voor een langetermijnoplossing van deze problematiek zijn stappen noodzakelijk die ook artsen zullen raken. Men wil toe naar een heldere uniforme registratie en indicatiestelling en bepaling van de maximaal aanvaardbare wachttijden. Samen met de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Vrije Universiteit van Amsterdam bereidt de KNMG een project voor om de wachttijden in de heelkunde in kaart te brengen. Marktwerking en Mededingingswet Het kabinet vaart hier geen duidelijke koers, zoals de ontwikkeUngen in de thuiszorg illustreren. Met grote belangstelling volgt de KNMG de behandeling van de Mededingingswet, waarin afspraken en overeenkomsten die ertoe leiden dat mededinging wordt verhinderd, worden verboden. Voor de gezondheidszorg kan dat betekenen dat het sinds jaar en dag vigerende overeenkomstenstelsel in de relatie zorgaanbieder-zorgverzekeraar onder vuur komt te liggen en dat ook andere afspraken op het gebied van tarieven en prijzen wellicht worden verboden. Voor de KNMG staat voorop dat in de gezondheidszorg plaats moet zijn voor gezonde competitieve verhoudingen, maar niet voor een marktgericht denken dat de fundamentele pijlers van de gezondheidszorg - toegankelijkheid, beschikbaarheid en betaalbaarheid - ondermijnt. Passende medische zorg De KNMG is op 1 juli 1996 begonnen met een project waarin de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatric participeren. Onderzocht wordt in hoeverre het mogelijk is aan te geven welke behandelingswijzen passend zijn in de zin van werkzaam, doeltreffend en doelmatig. Naast de gangbare parameters voor richtlijnontwikkeling - zoals 'evidence-based medicine', praktijkervaringen en consensus-uitkomsten - worden ook kosteneffectiviteit en normatieve aspecten daarin betrokken. Doel van het project is het ontwikkelen van een methode om een rangorde in passendheid voor medische handelingen te geven als handvat voor beleidmakers bij het maken van keuzen in de zorg en als verrijking voor artsen bij hun richtlijnontwikkeling. Daarnaast is het goed dat de beroepsgroep de sturing zoveel mogelijk in handen houdt, om te voorkomen dat anderen - overheid, verzekeraars of directies van


L V S G

instellingen - keuzen gaan maken op wellicht verkeerde gronden. Opleiding en registratie De afgelopen twee jaar is gewerkt aan de totstandkoming van een Opleidingsfonds en een Capaciteitsorgaan voor de medische en tandheelkundige vervolgopleidingen, gebaseerd op het rapport van de commissie-Biesheuvel en de naar aanleiding daarvan tussen artsen, verzekeraars en ziekenhuizen gemaakte afspraken. Het gebrek aan samenhang in de planning en financiering van deze opleidingen noopt hiertoe. De werktijdenregeling, lokale experimenten en recente problemen omtrent het vrije beroep belemmeren de mogelijkheden om goed op te leiden. Een delegatie van de KNMG zal op 24 juni a.s. met de minister van VWS spreken over enkele financiele en organisatorische problemen rond de totstandkoming van het Opleidingsfonds. De inwerkingtreding van de Wet BIG, de invoering van de Algemene Wet Bestuursrecht en aanpassingen in de operationele sfeer noodzaken de KNMG een duidelijke scheiding aan te brengen in haar privaatrechtelijke en publiekrechtelijke taken, zoals deze thans door de Colleges en Registratiecommissies worden uitgevoerd. Met een nieuwe regeling kan de beroepsgroep laten zien dat zij ook op dit gebied de orde in eigen huis weet te handhaven met inachtneming van het primaat van de beroepsgroep in al haar geledingen. Met de Colleges en Registratiecommissies wordt, in samenspraak met de beroepsverenigingen, een nieuwe regeling ontworpen. In dat kader wordt voorgesteld adviseurs van de Colleges en Registratiecommissies in het HB aantewijzen. Informatica Begin 1997 zijn de KNMG en de beroepsverenigingen begonnen met het opzetten van een referentiekader ter beoordeling van bestaande en beoogde toepassing van informatietechnologie in de zorgsector. Men moet daarbij denken aan een aantal minimumeisen die bij allerlei toepassingsvormen van informatica van belang zijn. De belangrijkste doelstelling van het referentiekader is het bevorderen van een goede, doelmatige en veilige medische informatievoorziening, waarbij onder meer vertrouwelijkheid, integriteit, beschikbaarheid, beveiliging, rechtswaarborgen voor de patient en een goede hulpverlening een rol spelen. Het

M C NR 33/34

C

H

ministerie van VWS en andere instanties hebben grote interesse in dit referentiekader getoond. Het zal naar verwachting in de komende zomermaanden worden afgerond. De Internet-pilot waarmee de K N M G en de beroepsverenigingen in november 1996 zijn begonnen, heeft in korte tijd geleid tot meer dan 1.000 abonnees. Het aantal artsen dat gebruikmaakt van het aanbod van de K N M G en van World on Line om een eerste stap op Internet te zetten, blijft groeien. O p 21 juli 1996 is 'Artsennet' officieel gelanceerd. In mei jl. is een aantal informatieavonden over Artsennet georganiseerd. In September wordt een dertigtal cursusavonden voor kleine groepen artsen georganiseerd. Aan de KNMG-afdelingen en de wetenschappelijke verenigingen is een aanbiedingsbrief hierover uitgegaan. Het is de bedoeling dat Artsennet een virtuele ontmoetingsplaats wordt voor artsen. Congressen Hetjaarcongres 1997 zal op 1 november a.s. plaatsvinden in Egmond aan Zee. Het thema is 'professionele verantwoordelijkheid'. Hetjaarcongres 1998 wordt gehouden in Groningen, met als thema: 'loopbaanplanning en carriere'. In 1999 viert de K N M G haar 150-jarig bestaan, waarover de Jubileumcommissie nog enkele mededehngen zal doen. In 2000 zal de afdeling Dordrecht hetjaarcongres organiseren. Hi] verzoekt de voorzitter van de Jubileumcommissie, oud-KNMG-voorzitter mw. Lanphen, nader in te gaan op de viering van het 150-jarig bestaan van de Maatschappij. Mw. Lanphen, voorzitter Jubileumcommissie, deelt mee dat het 150-jarig bestaan van de Maatschappij zal worden gevierd met het organiseren van een aantal deelsymposia in de universiteitssteden, uitmondend in een landelijk congres over de geneeskunst in de volgende eeuw. Getracht wordt een hoogleraar uit iedere universiteitsstad te recruteren voor de voorbereidingscommissie. Tevens zullen in overleg met de afdelingen zes regionale commissies worden gevormd voor het organiseren van deelsymposia. Er zullen drie boeken verschijnen. Het eerste zal gaan over de geschiedenis van de KNMG, het tweede over de geschiedenis van de Nederlandse geneeskunde en gezondheidszorg, en het derde is een

MC NR 33/34

MEDISCH CONTACT

OFFICIEEL

KNMG

V G

SRC

S

G R C

catalogus over alle medische boekwerken van de afgelopen 500 jaar. Lansen (Nijmegen) heeft in de inleiding van de voorzitter niets gehoord over de voornemens tot integratie van de medisch specialist in de ziekenhuisorganisatie. Die zaak is actueel als gevolg van een ongenuanceerde advertentie van de Orde van Medisch Specialisten in een aantal grote dagbladen. Hij wil graag weten of het HB van mening is dat dit soort van advertenties de eenheid onder artsen bevordert. Iwema Bakker (Amsterdam) vraagt of het HB de Orde heeft gewaarschuwd voor de te verwachten consequenties. Hij beschouwt deze advertentie als een slag in het gezicht van alle artsen in dienstverband, omdat zij suggereert dat dezen hun werk minder goed doen dan hun coUegae in het vrije beroep. De voorzitter antwoordt dat het HB niet over deze advertentie heeft gesproken, maar alleen over de problemen die op de specialisten afkomen als gevolg van voorgenomen wetgeving die de vrije beroepsuitoefening dreigt in te perken. In een brief aan de minister heeft de K N M G haar zorgen over het waarborgen van de professionele autonomic van de specialisten kenbaar gemaakt. Het plaatsen van advertenties is een zaak van de betrokken beroepsverenigingen zelf. Hij beklemtoont dat het naar zijn mening niet de bedoeling van de Orde is geweest coUegae die niet in het vrije beroep werkzaam zijn in een minder gunstig daglicht te plaatsen. Den Heeten (lid Orde Medisch Specialisten) bevestigt dat de advertentie niet mag worden uitgelegd als gericht tegen coUegae die in dienstverband werkzaam zijn. Zij was gericht tegen de plannen van het kabinet en de minister van Volksgezondheid en moet worden gezien als een noodkreet aan het adres van de premiebetalers. Wanneer die opzet niet is overgekomen, dient dat te worden geredresseerd. Bruins (LHV) stelt vast dat veel specialisten blijven vechten voor de zelfstandige beroepsuitoefening, maar plaatst een vraagteken bij de daarbij gehanteerde middelen, gelet op de negatieve beeldvorming over specialisten, ondanks alle technologische vooruitgang in de ziekenhuizen. De specialisten verdienen naar sprekers mening meer steun van de kant van de andere beroepsverenigingen en van de K N M G zelf. Hij verzoekt het HB zich in te zetten voor verbetering van het imago van de specialist. De voorzitter


H

V R C

neemt die suggestie graag over. Hij legt er nog eens de nadruk op dat de K N M G de positie van alle specialisten ondersteunt en daarbij geen onderscheid maakt tussen degenen die in dienstverband werkzaam zijn en degenen die zelfstandig gevestigd zijn. Mw. Schopman (LVSG) vindt de noodkreet van de specialisten voor het behoud van hun professionele autonomic gerechtvaardigd, maar is er tegen dat dit conflict over de ruggen van de patienten wordt uitgevochten. Dat schaadt bovendien het imago van de specialist in de maatschappij. Kingma (HB/voorzitter Orde) onderstreept de advertentie als een krachtig signaal naar de buitenwereld over de positie van de specialisten die in het vrije beroep werkzaam zijn. Hij herinnert aan eerdere conflicten, waarbij het zelfs tot werkonderbrekingen is gekomen (1987). De advertentie mag in geen geval worden uitgelegd als gericht tegen artsen die in dienstverband werkzaam zijn. De Orde van Medisch Specialisten kent overigens 2.000 leden die in dienstverband werken. Het wetsontwerp van de minister van Volksgezondheid gaat veel verder dan een codificering van de lokale initiatieven. Het gaat de Orde om handhaving van het tripartiete overleg en handhaving van het vrije beroep, ook in materiele zin. Hij is blij met de krachtige brief van het H B aan de minister van VWS, maar hoopt op nog bredere steun binnen de K N M G voor de positie van de specialisten. Mw. Schopman heeft het gevoel dat het niet juist is de discussies over prof essionele autonomic, betrokkenheid in het tripartiete overleg en handhaving van het vrije beroep door elkaar heen te voeren. Den Heeten wijst op het directe verband tussen de genoemde aspecten. Professionele autonomic heeft betrekking op de cultuur waarin de specialist in Nederland werkt. Specialisten in dienstverband profiteren van het feit dat zij meestal werken binnen grote vrijgevestigde staven. Via een soort 'achterdeurconstructie' dreigt nu een dienstverband te worden afgedwongen waardoor de symmetric wordt verbroken. Van Nieuwenhuizen (HB/bestuurslid Orde) hoopt dat de advertentie ertoe zal bijdragen dat er meer begrip voor de moeilijke positie van de Nederlandse vrijgevestigde specialisten ontstaat. Het gaat erom dat de artsen die in de eerste en de tweede lijn van de curatieve sector werken elkaar weer vinden. Daarbij is het

1021

MEDISCH CONTACT

K N M G

OFFICIEEL

L H V

van groot belang zich bewust te zijn van het effect van verklaringen tegenover de pers en de andere publiciteitsmedia. Sanders (oud-KNMG-voorzitter) wijst erop dat een relatie tussen arts en patient op twee manieren tot stand kan komen. De WGBO noemt als eerste mogelijkheid dat een opdrachtnemer/natuurlijk persoon (arts) een contract sluit met een opdrachtgever (patient). De tweede manier is dat een rechtspersoon (instelling of organisatie) een hulpverlenerscontract sluit. De specialisten hameren erop dat de overeenkomst met de individuele patient op hun naam, onder hun verantwoordelijkheid en voor hun rekening en risico wordt gesloten. Artsen die in dienstverband werken hebben voor de patienten dezelfde betekenis, maar voor het verkrijgen van hun functionele zelfstandigheid (professionele autonomic) is de aanwezigheid van een belangrijke groep zelfstandige beroepsbeoefenaren van grote betekenis geweest. Hij is van mening dat de KNMG en de beroepsverenigingen de specialisten dienen te steunen in hun streven zelf verantwoordelijk te blijven voor de relatie die zij met hun patienten aangaan. Hoe zouden huisartsen het vinden wanneer zij zouden worden geconfronteerd met een wetsontwerp waarbij ziekenfondsverzekerden voortaan aanspraak kunnen maken op huisartsenhulp verleend door of vanwege een thuiszorgorganisatie? De voorzitter besluit de discussie over dit onderwerp met de constatering dat er geen verschil van mening over is dat artsen hun beroep goed moeten kunnen uitoefenen, ongeacht de setting waarin zij functioneren. De KNMG houdt vast aan het uitgangspunt dat een goede relatie tussen de arts en de individuele patient hiervoor noodzakelijk is. IV. Jaarverslag KNMG 1996 Lansen (Nijmegen) geeft de voorkeur aan de verkorte versie van het jaarverslag. Commentaar op overheidsmaatregelen en toelichting op wetgeving, zoals hij in de uitgebreide versie aantreft, horen in een jaarverslag niet thuis. Een jaarverslag moet zich beperken tot de activiteiten van een vereniging over het afgelopen jaar. Hij concludeert dat volgend jaar kan worden volstaan met de publicatie van een jaarverslag: goed verzorgd, puntig en alleen ingaande op de rol van de KNMG op een aantal beleidsterreinen. Bijleveld (LAD) spreekt eveneens zijn waardering

1022

KNMG

LAD

uit voor de verkorte versie van het jaarverslag, maar wil de volgende maal een relatie gelegd zien met het Beleidsplan en het Activiteitenprogramma. Mw. Schopman (LVSG) complimenteert het secretariaat met het jaarverslag over 1996, dat een goed inzicht geeft in de ondernomen activiteiten. Dejong plaatst kritische kanttekeningen bij enkele illustraties in het jaarverslag, die de indruk wekken dat wordt gezondigd tegen elementaire gedragsregels. De voorzitter dankt voor de complimenten, die hij graag aan de secretaris-generaal en het secretariaat van de Maatschappij overbrengt. Hij zegt toe dat getracht zal worden bij het volgende jaarverslag te voldoen aan de door Bijleveld naar voren gebrachte wens. V. Vervolgtraject federatiestructuur KNMG - amendement-Beijerinck c.s. - preadvieshoofdhestuHrn.a.v. amendement-Beijerinck De voorzitter herinnert aan het in 1994 geentameerde onderzoek van de KathoUeke Universiteit Nijmegen (KUN) naar de problematiek van de verplichte koppeling van lidmaatschappen. Mede op basis van het rapport van de KUN besloot de Algemene Vergadering van 18 juni 1996 alle verpUchte koppeUngen van lidmaatschappen te laten vallen, het individuele lidmaatschap van de KNMG te handhaven en de beroepsverenigingen als federatiepartners gezamenlijk de koepel KNMG in stand te laten houden. De Algemene Vergadering van 22 november 1996 bevestigde deze uitspraak en voegde daaraan toe dat de federatiepartners behalve de koepel KNMG ook het takenpakket van de KNMG in stand zouden houden en dat zou worden gewerkt aan de totstandkoming van een hechte federatie. Het voorstel dat thans aan de Algemene Vergadering wordt gepresenteerd, luidt in het kort als volgt: 1. Het individuele lidmaatschap van de KNMG blijft bestaan. 2. Alle verplichte koppelingen van lidmaatschappen verdwijnen. 3. De beroepsverenigingen houden gezamenlijk als federatiepartners de koepel en het takenpakket KNMG in stand. 4. Er wordt gekomen tot een (h)echte federatie. De belangrijkste overwegingen om met dit voorstel te komen zijn de onvrede over het 'hybride' karakter van de bestaande structuur, het gebrek aan


L V S G

unanimiteit tussen de federatiepartners, de moeilijke positie van een aantal afdehngen en de zich wijzigende situatie in afdelingen en regio's. In het kielzog van de discussie over de structuur wordt tegelijkertijd een discussie gevoerd over het takenpakket en financien, waardoor het vinden van een adequate oplossing wordt bemoeilijkt. Het voorstel beoogt de vorming van een federatie waarbij de ingang ligt bij de beroepsverenigingen. Via een federatieve contributieafdracht wordt het gemeenschappelijke KNMG-takenpakket gefinancierd. Er is discussie over de vraag of artsen alleen via een beroepsvereniging lid van de federatie KNMG kunnen worden of ook rechtstreeks. In een op 21 en 22 maart gehouden studieweekend heeft het HB zich onder leiding van het organisatieadviesbureau Moret Ernst & Young beraden op de verschillen van mening tussen de federatiepartners over de richting van het beleid. De resultaten van dit studieweekend zijn op de bladzijden 5 t/m 7 van het Rapportenboekje weergegeven. Aan de Algemene Vergadering wordt voorgesteld akkoord te gaan met de richting van de beschreven gedachtegang, waarop KNMG en federatiepartners elkaar hebben gevonden. Het is de bedoeling aan de Algemene Vergadering van 18 november a.s. concrete voorstellen te presenteren. Spreker verzoekt de indieners van de moties die in de AV van 22 november 1996 zijn aangehouden aan te geven in hoeverre hun moties nog actueel zijn. Bruins (LHV) heeft de door hem en anderen ingediende motie nog niet ingetrokken. Hij heeft behoefte aan een korte bespreking van enkele punten daaruit. Hij stelt vast dat gewerkt wordt aan een notitie over de taakverdeling tussen KNMG en federatiepartners en wacht die notitie af. Hetzelfde geldt voor de financiele consequenties van deze taakverdeling. Er is echter nog geen duidelijkheid over de criteria die bij aanvragen om toetreding van nieuwe federatiepartners zullen worden aangelegd, noch over de effecten van de nieuwe structuur op regionaal niveau. De voorzitter antwoordt dat over beide punten eerst meer duidelijkheid moet zijn alvorens een statutenwijziging kan worden doorgevoerd. Bovendien kunnen ontwikkelingen op regionaal en lokaal niveau consequenties hebben voor de toekomstige regionale structuur van de KNMG. Deze

MC NR 33/34

C

S G

C

H

zal zoflexibelmoeten zijn dat die ontwikkelingen daarin kunnen worden gepast. Bruins is tevreden met het antwoord van de voorzitter en trekt zijn motie in. De voorzitter constateert dat de motieBruins c.s. is ingetrokken en derhalve geen onderdeel van de discussie meer uitmaakt. Derksen (Nijmegen) herinnert eraan dat de Algemene Vergadering in 1996 het takenpakket van de KNMG - en niet dat van de beroepsverenigingen - heeft vastgesteld conform de nota 'Gericht op de toekomst'. Het gepresenteerde voorstel betekent dat de beroepsverenigingen straks bepalen dat dit takenpakket door 'een KNMG' zal worden uitgevoerd. Het is een ontkrachting van het besluit van de Algemene Vergadering en derhalve een desavouering van die Algemene VergaderingUit de verleden jaar onder leden, nietleden en ex-leden gehouden enquete kwam naar voren de wens tot afschaffing van de horizontale koppelingen en handhaving van de verticale koppeling. Niettemin stemde de Algemene Vergadering in met het voorstel van het HB tot afschaffing van alle koppelingen, op grond van de overweging dat iedere vorm van dwang uit de tijd is. De onderhavige voorstellen van het HB brengen die dwang echter terug en ontkrachten de argumentatie waarmee de AV van 22 november 1996 werd overreed. Deze sprak zich - zonder beperkingen - uit voor handhaving van het individuele lidmaatschap van de KNMG. Na de afschaffing van de verplichte koppelingen had het HB alle Nederlandse artsen in de gelegenheid moeten stellen individueel lid van de KNMG te worden. Spreker vraagt een verklaring voor de brief bij de vorige contributienota, ondertekend door de secretaris-generaal en de penningmeesters van de beroepsverenigingen, waarin staat dat iedere arts per 1 januari 1998 primair lid is van de beroepsvereniging van zijn of haar keuze; het bevreemdt hem dat in deze brief met geen woord wordt gerept van de mogelijkheid van het individuele lidmaatschap. De geenqueteerden blijken voorstanders zijn van een grote, krachtige, onafhankelijke en invloedrijke KNMG. Deze wens vormde de basis van de motie-Zecha uit 1986, waarin eveneens werd gevraagd om een sterke KNMG waarin alle groeperingen van artsen een plaats zouden kunnen vinden. Het is nooit de bedoeling geweest

M C NR 33/34

MEDISCH CONTACT

OFFICIEEL

KNMG

V G

SRC

S

G

artsen die zich niet bij een beroepsvereniging willen aansluiten een rechteloos KNMG-lidmaatschap aan te bieden. Spreker karakteriseert het HB-voorstel als beledigend voor alle Nederlandse artsen die graag lid van de KNMG willen zijn omdat zij haar doelstellingen en takenpakket onderschrijven. In de brief bij de vorige contributienota wordt ten onrechte gezegd dat de Algemene Vergadering heeft besloten tot de vorming van een zuivere federatie: daarover is hoogstens gesproken. De vorming van zo'n federatie biedt geen oplossing voor alle artsen die op dit moment geen lid van de KNMG zijn. Waarom deze onjuiste en onvolledige voorlichting? Hetzelfde geldt voor de passage waarin staat dat de Algemene Vergadering een wijziging van de statuten en het huishoudelijk reglement heeft goedgekeurd. Vermeld had moeten worden dat een motie deze goedkeuring aan een aantal voorwaarden had verbonden. Het onderhavige HB-voorstel voldoet op geen enkele wijze aan de in deze motie gestelde voorwaarden. Er is dus een probleem ontstaan. De afgevaardigden van Gelderland en Utrecht vrezen dat de gepresenteerde voorstellen het einde van de afdelingen inluiden, terwijl is gepleit voor handhaving van de afdelingenstructuur, al was het maar om het verwijt te ontgaan dat de KNMG een zaak van Utrecht is. Verder heeft de AV zich uitgesproken voor het bestuursrecht van de afdelingen door met stemrecht in de AV vertegenwoordigd te blijven. Verder rijst de vraag hoe de KNMG straks de overheidstaken die aan de vereniging KNMG zijn gedelegeerd, kan blijven uitvoeren. Naar sprekers mening komen de voorstellen in feite neer op een liquidatie van de vereniging KNMG, zodat de bezittingen van de KNMG aan de leden vervallen. De voorstellen beogen de vorming van een zuivere federatie, waarvan ook individuele artsen desgewenst lid kunnen worden, zij het dat zij dan geen enkele invloed op het beleid hebben, want zij hebben geen stemrecht. Het stemrecht immers kan slechts worden verworven via het lidmaatschap van een der beroepsverenigingen. De voorstellen bieden geen oplossing voor artsen die volwaardig KNMG-hd willen zijn en geen donateur. De afdelingen verdwijnen en daarmee verdwijnt een belangrijk stuk democratic. Er ontbreken criteria waaraan nieuwe verenigingen moeten voldoen om tot de


R

C

H

V R

C

federatie te worden toegelaten. Indien een criterium is dat er geen sprake mag zijn van concurrentie met bestaande verenigingen, dan is toetreding van nieuwe verenigingen niet te verwachten. Dat geldt ook voor de Orde van Medisch Speciahsten, met haar aparte Kamer voor het Dienstverband, die concurreert met

deLAD. De voorstellen betekenen voorts dat de omvang van het takenpakket van de KNMG helemaal door de beroepsverenigingen zal worden bepaald. Er bestaat echter geen inzicht in de takenpakketten van de beroepsverenigingen, zodat de leden niet weten waarvoor zij contributie betalen. Spreker concludeert dat de Algemene Vergadering zich nimmer heeft uitgesproken voor een federatie als thans wordt voorgesteld. Deze voorstellen belemmeren in ernstige mate de invloed van onafhankelijke artsen in Nederland. Op grond van de eerdere besluitvorming in de Algemene Vergadering dient eerst aan alle artsen in Nederland de vrije keuze te worden gepresenteerd lid te worden van de vereniging of verenigingen die hen aanspreekt c.q. aanspreken. Zij dienen daartoe adequaat te worden geinformeerd over de takenpakketten van de verenigingen en over de financiele consequenties daarvan. Het door Beijerinck c.s. ingediende amendement beoogt de invloed van de individuele lid veilig te stellen. De voorzitter wil bij de benadering van de problematiek een volgorde aanhouden, omdat het onverstandig zou zijn bepaalde onderwerpen tegelijkertijd te behandelen. Dat geldt bijvoorbeeld voor de mogelijke gevolgen voor de contributie als gevolg van eventuele structuurwijzigingen. Op de toetreding van nieuwe verenigingen tot de federatie komt hij in het najaar terug. Hij wijst erop dat zich in de zes maanden dat de artsen vrij waren lid te worden van een der beroepsverenigingen of van de KNMG geen substantiele verschuivingen in lidmaatschappen hebben voorgedaan. Het heeft bovendien niet geleid tot een grote toeloop van artsen die tot nog toe geen lid van de KNMG wilden worden. Derksen houdt overeind dat de door de Algemene Vergadering genomen besluiten moeten worden uitgevoerd. Hij is het niet eens met de door het HB gekozen volgorde en herhaalt dat eerst alle artsen over de besluiten van de Algemene Vergadering van 22 november 1996 moeten worden geinfor-

1023

MEDISCH CONTACT

K N M G

meerd, zodat zij in vrijheid hun keuze kunnen bepalen. Dan zal duidelijk worden in welke mate de artsen in Nederland zich via een der beroepsverenigingen willen organiseren. Op basis van dat resultaat kunnen nadere voorstellen worden ontwikkeld. Van Berkestijn (secretaris-generaal) wijst op de informatie hierover in de brief bij de contributienota voor 1997 en merkt op dat alle artsen-niet-leden (circa 10.000) een brief hierover hebben ontvangen. Degenen die naar aanleiding daarvan extra informatie hebben gevraagd, hebben die gekregen. Iwema Bakker (Amsterdam) wijst erop dat de tijd tussen de Algemene Vergadering van 22 november 1996 en de uiterste opzeggingstermijn van 1 december zo kort was dat opzegging van het lidmaatschap voor 1997 de facto niet mogeHjk was. Van Berkestijn merkt op dat de contributienota in januari 1997 is uitgegaan en dat de bijgevoegde informatie over het besluit tot ontkoppeHng van Udmaatschappen niet heeft geleid tot de door sommigen verwachte stroom van opzeggingen. Degenen die na 1 januari jl. Hd van de KNMG zijn geworden, hebben een overzicht ontvangen van de thans bestaandeUdmaatschapsmogehjkheden. De overgrote meerderheid blijkt te opteren voor een combinatie van Udmaatschappen en niet voor het Hdmaatschap van alleen een beroepsvereniging of alleen deKNMG. Witmer (HB/LHV) legt de nadruk op de gemeenschappeUjkheid van de problematiek. Gezamenlijk staan KNMG en beroepsverenigingen voor de vraag, hoe zij een zo sterk mogeUjke KNMG kunnen opbouwen. In het in maart gehouden HB-studieweekend is het probleem op die manier aan de orde gesteid en hebben de deelnemers aan de discussie zich gerealiseerd dat kibbelen de desintegratie slechts bevordert. De KNMG wordt op dit moment gesteund door middel van een 'stille verticaie koppehng' via de beroepsverenigingen. Zij die een vereniging KNMG bepleiten die alleen uit individuele leden mag bestaan, bevorderen de desintegratie, doordat dan de discussie binnen de beroepsverenigingen over hun steun aan de KNMG opnieuw actueel wordt. Essentieel is dat het huidige KNMG-takenpakket door de beroepsverenigingen wordt gesteund, omdat zij het belang van een krachtige overkoepelende artsenorganisatie inzien. Hij keert zich tegen degenen die een

1024

OFFICIEEL

KNMG

LAD

tegenstelling tussen het hoofdbestuur en de afgevaardigden of tussen de besturen van de beroepsverenigingen en hun leden suggereren, omdat een dergelijke tegenstelUng kunstmatig is en de oplossing van het probleem niet dichterbij brengt. Mw. Lanphen (oud-KNMG-voorzitter) voelt voor beide visies die tot nog toe naar voren zijn gebracht en wijst erop dat het er vooral om gaat de organisatiegraad van de KNMG en de beroepsverenigingen te verhogen. Op dit moment is die organisatiegraad nauwelijks meer dan 50%. Dat betekent dat ruwweg de helft van alle in Nederland werkzame artsen niet is georganiseerd. Er zijn twee wegen om de organisatiegraad te verhogen, namelijk a. het Hdmaatschap van de beroepsverenigingen aantrekkelijker maken en b. een directe toegang tot de KNMG. Individuele leden mogen echter niet het gevoel krijgen dat zij tweederangs leden zijn. Als oplossing ziet zij de federatie zo breed mogelijk te maken en de toetreding van nieuwe verenigingen niet onnodig te belemmeren. Reynders (Midden-Twente) heeft geparticipeerd in de begeleidingscommissie bij het onderzoek van de Katholieke Universiteit Nijmegen. In dit onderzoek is ook aandacht besteed aan de motieven van individuele leden om lid te worden van de KNMG dan wel het hdmaatschap van de KNMG op te zeggen. Indien het HB prijs stelt op het hdmaatschap van individuele leden, zal het deze groep met enige egards moeten behandelen. Hij verwacht dat individuele leden interessante informatie kunnen verschaffen over de argumenten van ansen om geen hd van de KNMG te willen worden. Mw. Cuppen (Alkmaar) maakt bezwaar tegen een beleid waarbij niet-KNMGleden worden aangeschreven met de oproep individueel hd te worden en vervolgens in de stukken mogen lezen dat zij geen beleidsinvloed krijgen; zij voelen zich daardoor gedeclasseerd. Zij bepleit een wijziging van dit onderdeel van het voorstel, conform het amendementBeijerinck c.s. Vervolgens wordt de vergadering van 19.30 uur tot 20.00 uur geschorst. Na hervatting van de vergadering verleent de voorzitter het woord aan Griffioen. Griffioen (Delft) deelt mee dat de tien afdelingen in Zuid-HoUand voorafgaande aan de AV zijn bijeengekomen ter bespreking van het Rapportenboekje. Zij

jAARGANG 52 / 22 AUGUSTUS 1997

V S G

maken zich zorgen over de consequenties van de voorgenomen herstructurering van de KNMG. Op biz. 31 staat dat het HB de communicatie tussen centraal en perifeer wil verbeteren. Zuid-Holland vreest dat er van de perifere structuur weinig overblijft, gelet op het huidige functioneren van een aantal afdelingen. De afdehngen in Zuid-Holland willen het verdwijnen van afdelingen - en daarmee ook van afgevaardigden naar de Algemene Vergadering - voorkomen. Het beleid van het HB is erop gericht de individuele leden zo mogelijk via de beroepsverenigingen naar de KNMG-federatie te leiden; het is dus niet in eerste instantie gericht op het bevorderen van het individuele hdmaatschap van de federatie. Daarmee wordt eraan voorbijgegaan dat een aanzienlijk aantal leden zich bij geen der beroepsverenigingen thuisvoelt en daarmee dus in de kou wordt gezet. De Zuid-Hollandse afdelingen hebben hun gevoelens in de volgende motie neergelegd: "De Algemene Vergadering, in vergadering bijeen te Utrecht op 17 juni 1997, "spreekt uit dat de structuur van de KNMG een zodanige vorm moet hebben dat er vanuit de periferie/regionaal rechtstreeks invloed kan zijn op het beleid op het hoogste bestuurlijke niveau (HB), "en gaat over tot de orde van de dag." Mw. Bollen (Alkmaar) steunt de motieGriffioen. Vergroting van de regionale invloed is haars inziens van levensbelang voor de toekomst van de KNMG. Er moet een krachtige regionale structuur ontstaan, waarin alle artsen vertegenwoordigd zijn, ervan uitgaande dat de zorg steeds meer regionaal zal worden georganiseerd. De regionale structuur kan het best een afspiegeling zijn van de landelijke structuur, dat wil zeggen een samenwerkingsverband van beroepsverenigingen en individuele leden (KNMG en beroepsverenigingen). De voorzitter antwoordt dat de KNMG en de beroepsverenigingen een regionale structuur niet willen opleggen, maar wel krachtig willen stimuleren. Peeters (Sittard/Geleen) verzoekt het HB aan de vergadering uit te leggen hoe het ertoe is gekomen het besluit van de Algemene Vergadering van 22 november 1996 zo te interpreteren dat een voorstel is geconcipieerd dat daar in feite haaks op staat, gezien de declassering van het individuele lid. De voorzitter antwoordt dat het zeker niet de bedoeling is individuele leden van de KNMG te vervreemden,

MC NR 33/34

C

G

S G

maar te proberen een weg te vinden tussen goede samenwerking met de federatiepartners enerzijds en het waarborgen van de rechten van de individuele leden anderzijds. Blom (LAD) dealt mee dat de afgevaardigden van de LAD het voorstel van het HB in grote Hjnen steunen, zij het dat nog een voorbehoud moet worden gemaakt ten aanzien van de uitwerking door de Werkgroep Federatiestructuur KNMG. Hi) is het eens met de opmerking van mw. BoUen dat een krachtige regionale structuur moet worden opgebouwd. Hij onderkent de problematiek van de invloed van de individuele leden, waarvoor nog geen adequate oplossing is gevonden. Kern van het HB-voorstel is, dat de beroepsverenigingen de verantwoordelijkheid op zich nemen voor een krachtige koepelorganisatie KNMG. Hij hoopt dat het mogelijk zal zijn bij de volgende AV in november concrete besluiten te nemen. Beijerinck (Gooi en Eemland) vraagt hoe het staat met de uitvoering van de in de vorige AV aangenomen motie over de rol van de beroepsverenigingen bij de financiering van het KNMG-takenpakket. Hij heeft daarover niets meer vernomen. Indien het onderhavige HB-voorstel wordt aangenomen, hebben individuele KNMG-leden voortaan geen beleidsinvloed meer. Het betekent de definitieve declassering van de individuele leden, die hooguit nog als waarnemer of toehoorder bij de AV aanwezig mogen zijn. De voorzitter antwoordt Beijerinck dat een vereniging wettelijk verplicht is een ledenvergadering te houden. Wei dient er voor de invloed van de individuele leden een adequate vorm te worden gevonden. Daarvoor zijn meer varianten mogelijk. Beijerinck wijst erop dat het antwoord van de voorzitter niet strookt met het voorstel op biz. 6 van het Rapportenboek, waar hij leest: "dat wil zeggen geen beleidsinvloed van individuele leden". Dit moet volgens de voorzitter worden gelezen als de uitkomst van het studieweekend. Het is zeker niet het laatste woord, want dat is aan de Algemene Vergadering. Individuele leden kunnen op dit moment langs drie wegen Invloed op het beleid uitoefenen, te weten a. via de beroepsvereniging waarvan men lid is, b. via de 'gekozen leden' in het hoofdbestuur en c. in de Algemene Vergadering. Het HB-voorstel wil die mogelijkheden beperken tot de onder a en c genoemde; alleen de invloed via de 'gekozen leden' in het HB verdwijnt, wanneer het HB-

MC NR 33/34

MEDISCH CONTACT

OFFICIEEL

KNMG

voorstel wordt aanvaard. Beijerinck vindt de uitleg van de voorzitter niet terug in het voorstel aan de AV, waarin immers met zoveel worden wordt gezegd dat de individuele leden geen beleidsinvloed meer zullen hebben. In het voorstel wordt over de zogenaamde gekozen leden helemaal niet gesproken. Hij is er niet gerust op, gelet op een suggestie in de AV van 22 november 1996 over het reduceren van het aantal en de invloed van de gekozen leden. Het voorstel betekent de liquidatie van de vereniging KNMG. Dat laatste is volgens de voorzitter alleen al wettelijk niet mogelijk, maar het gaat erom een constructie te vinden tussen de belangen van de beroepsverenigingen enerzijds en de individuele leden anderzijds. Indien dat de bedoeling van het HB is, dient het onderhavige HB-voorstel te worden ingetrokken, zo houdt Beijerinck staande. Zover wil de voorzitter niet gaan, maar hij wil wel toezeggen met een uitwerking in concrete voorstellen te zullen komen. Beter is het volgens Iwema Bakker de gewraakte passage ("dat wil zeggen geen beleidsinvloed van individuele leden") door te halen, conform het ingediende amendement. Spreeuwenberg, hoofdredacteur van MC, heeft het gevoel dat er in de discussie sprake is van een groot misverstand. De gewraakte passage heeft niet betrekking op het voorstel inzake de structuur, maar op de taakverdeling tussen de verschillende bureaus van KNMG en beroepsverenigingen. In het eigenlijke voorstel over de structuur wordt duidelijk gesproken over het voorkomen van declassering van de individuele leden. Deze uitleg wordt door de voorzitter bevestigd. Melchers (Utrecht) is door de uitleg van de voorzitter over de beleidsinvloed van de individuele leden niet overtuigd. Hoe kan een Algemene Ledenvergadering plaatsvinden, wanneer die leden geen stemrecht hebben? De voorzitter herhaalt dat onderscheid moet worden gemaakt tussen het onderdeel van het voorstel dat betrekking heeft op de structuur en het onderdeel dat betrekking heeft op de taakverdeling, zoals Spreeuwenberg zojuist heeft aangegeven. Aan de bevoegdheden van de ledenvergadering wordt niet geknabbeld. Mw. Schopman (LVSG) heeft het gevoel dat de omvang van de groep individuele leden bepalend zal zijn voor haar invloed. Pas aan het eind van dit jaar, wanneer de effecten van de ontkoppeling duidelijk zichtbaar zullen worden, is daarover


R

C

H

V R

meer te zeggen. Waarom wordt een directe relatie gelegd tussen het individuele lidmaatschap en de regionale structuur? Op dit moment zijn, aldus de voorzitter ongeveer 3.000 leden alleen hd van de KNMG en niet van een der beroepsverenigingen. Van dat aantal is circa 45% gepensioneerd, woont 25% in het buitenland en is 10% student. De resterende 20% is over verschillende groepen verdeeld. Niet alleen de KNMG-leden-sec maar ook degenen die via de beroepsverenigingen lid van de KNMG zijn, hebben belang bij het beinvloeden van het beleid van de federatie KNMG. Laatstgenoemde groep leden heeft dus langs twee wegen invloed op het beleid: direct en indirect. Wat de regionale structuur betreft, is het beleid erop gericht de verschillende beroepsgroepen bij elkaar te brengen in een soort van federatie op regionaal niveau. In een aantal regio's functioneren reeds artsenplatforms die een vergelijkbare functie vervullen. Mw. Schopman wijst op het verband tussen structuur en takenpakket. Zij vindt dat moet worden begonnen met de discussie over de taakverdeUng en dat daarna de structuur aan de orde komt. De voorzitter wijst erop dat het takenpakket van de KNMG vastligt en door de voorzitters van de beroepsverenigingen is onderschreven. Mw. Schopman neemt hiervan met instemming kennis. Zij onderstreept ten slotte het belang van een redelijke verhouding tussen de contributie van een beroepsvereniging en de federatieve afdracht aan de KNMG; een te grote afdracht zou de LVSG voor grote problemen plaatsen. (Zie punt ad 3c uit de taakopdracht van de Werkgroep Federatiestructuur.) Nieuweboer (WestFriesland) vraagt hoe het mogelijk is dat het HB na alle maanden die zijn verlopen sedert de vorige AV met zo'n vaag voorstel is gekomen. Hij heeft het gevoel dat er binnen het HB verdeeldheid over de te volgen koers bestaat. Blom (LAD) heeft in het antwoord van de voorzitter nog onvoldoende horen doorklinken hoe belangrijk het is dat KNMG en beroepsverenigingen samen de voorwaarden scheppen voor de totstandkoming van de regiostructuur. Het HB stelt zich naar zijn mening hiertegenover nog te vrijblijvend op. Wat het KNMG-takenpakket betreft, gaat hij ervan uit dat dit ieder jaar ter goedkeuring aan de Algemene Vergadering wordt voorgelegd. Bijstelling en aanpassing blijven immers mogelijk. De voorzitter

1025

MEDISCH CONTACT

K N M G

OFFICIEEL

•

L H V

beaamt dit laatste. Hij deelt de opvatting van Blom ten aanzien van het scheppen van voorwaarden voor een adequate regiostructuur. Vaessen (Den Haag) vraagt of het HB de passage over de beleidsinvloed van de individuele leden heeft teruggenomen. Hij neemt geen genoegen met de formele uitspraak van de voorzitter dat een vereniging als de KNMG wettelijk verplicht is een ledenvergadering te hebben. Die ledenvergadering dient wel over bevoegdlieden te beschikken, met andere woorden: de leden ervan dienen stemrecht te hebben. Is dat gewaarborgd? De voorzitter is niet bereid het voorstel in te trekken zonder voorafgaande consultatie van de federatiepartners. Beijerinck (Gooi en Eemland) houdt bezwaren tegen het voorstel van het HB over de structuur, omdat daarin naar zijn mening lippendienst wordt bewezen aan de positie van de individuele leden, die immers zoveel mogelijk via de beroepsverenigingen naar de KNMG moeten worden geleid. Dat moet wel leiden tot declassering van de individuele leden. Van deze Algemene Vergadering kan niet worden gevraagd zich op te heffen. Het HB kan alle misverstanden wegnemen door het ingediende amendement over te nemen. De voorzitter is niet bereid het amendement zonder meer over te nemen, omdat hij er eerst met de federatiepartners overleg over wil plegen. Cense (oud-KNMG-voorzitter) is van mening dat een vereniging van 25.000 individuele leden niet is te besturen. Er is op zichzelf geen bezwaar tegen een besluitvormingssysteem waarbij de beroepsverenigingen afgevaardigden naar de Algemene Vergadering sturen. Dat neemt niet weg dat bij veel leden het gevoel leeft dat de KNMG meer is dan de som van een aantal beroepsverenigingen. Zij beschouwen de KNMG als de hoedster van de ethiek, de bewaakster van de professionaliteit van de arts en als de organisatie die de immateriele belangen van de artsen behartigt. Dat verklaart de roep van diverse kanten om de invloed van de individuele leden niet in te perken. De voorzitter onderschrijft het belang van de bescherming van de 'kroonjuwelen' van de KNMG en neemt de suggestie van Cense graag mee. Lansen (Nijmegen) vraagt opheldering van het HB over het preadvies naar aanleiding van het amendement-Beijerinck c.s. Wat bedoelt het HB met "onbedoelde effecten, onder meer in verenigings-

1026

KNMG

LAD

rechtelijke zin, die indruisen tegen de eerdere, door de AV genomen besluiten ter zake en de door het HB binnen de ruimte van die besluitvorming uitgewerkte voorstellen" ? De voorzitter stelt vast dat het eerste deel van het amendement inzake de structuur overeenkomt met de door Griffioen ingediende motie, waarin meer waarborgen voor de individuele leden worden gevraagd. Het tweede deel van het amendement betreft de taakverdeling. Het HB begrijpt niet goed waarom de indieners van mening zijn dat in gezamenlijk overleg op centraal niveau moet worden bepaald wat decentraal wordt uitgevoerd. Dat zou betekenen dat de KNMG bepaalt wat de beroepsverenigingen mogen uitvoeren. Spreeuwenberg valt de voorzitter hierin bij en verduidelijkt opnieuw dat deze passage in het HBvoorstel betrekking heeft op de taakverdeling tussen de KNMG en de beroepsverenigingen. Mw. Lanphen (oud-KNMG-voorzitter) krijgt uit de discussie de indruk dat de individuele leden zowel in de Algemene Vergadering als in het hoofdbestuur vertegenwoordigd willen blijven, omdat zij hechten aan een zorgvuldig evenwicht tussen materiele en immateriele belangen. Zij adviseert het HB dit als een opdracht te beschouwen die nader kan worden uitgewerkt, waarbij de ingediende moties en amendementen kunnen worden meegenomen als signalen die de geest van de vergadering weergeven. Bruins (LHV) interpreteert de voorstellen op biz. 6 als moeizame compromissen binnen het hoofdbestuur. Hij kan zich vinden in het voorstel dat KNMG en beroepsverenigingen in onderling overleg en zonder invloed van individuele leden afspraken maken over de onderlinge taakverdeling. Hij stemt echter niet in met het voorstel dat daaruit voortvloeiende voorstellen alleen aan de besturen van de beroepsverenigingen ter goedkeuring worden voorgelegd. Die voorstellen dienen ook aan de Algemene Vergadering ter flattering te worden voorgelegd. De voorzitter neemt die aanvulling over. Beijerinck (Gooi en Eemland) houdt bezwaren tegen het voorstel inzake de taakverdeUng. Er staat: "Wat centraal wordt uitgevoerd, wordt in gezamenlijk overleg decentraal bepaald." Dat betekent: wat de KNMG doet, wordt door de beroepsverenigingen bepaald, zij het in gezamenlijk overleg. Met andere woorden: het takenpakket van de KNMG wordt door de beroepsverenigingen


1997

L V S G

bepaald. Dat is in strijd met het door de Algemene Vergadering vastgestelde takenpakket, en het wordt alleen maar erger wanneer de individuele leden daarop geen invloed meer hebben. Hij houdt staande dat het KNMG-takenpakket op centraal niveau, met invloed van de individuele leden, moet worden vastgesteld. Hij handhaaft derhalve het ingediende amendement. De voorzitter heeft geen bezwaar tegen een stemming over ingediende moties en amendementen. De uitkomsten daarvan zal het HB meenemen naar de verdere discussie hierover ip hetHB. Witmer (HB/LHV) acht het niet in het belang van een krachtige KNMG de discussie weer van voren af aan te gaan voeren. Hij heeft het gevoel dat sprake is van een misverstand over de invloed van individuele leden. Leden van beroepsverenigingen hebben langs twee wegen invloed op het beleid van het HB, namelijk via hun besturen, die in het HB zijn vertegenwoordigd, en in de Algemene Vergadering. Zij die geen lid van een beroepsvereniging zijn, oefenen via hun afgevaardigden ter AV invloed op het beleid uit. Het gaat Beijerinck om de leden die door middel van stemrecht invloed willen hebben op het takenpakket van de KNMG. Hij doelt op degenen die lid zijn van de vereniging KNMG en die daarnaast lid van een beroepsvereniging kunnen zijn. Witmer maakt onderscheid tussen toetsing van beleid dat specifiek is voor de beroepsverenigingen - die toetsing vindt plaats via de ledenvergaderingen van de desbetreffende beroepsverenigingen - en de toetsing van beleid dat specifiek is voor de koepelorganisatie KNMG - die toetsing vindt plaats via de Algemene Vergadering. Er ontstaat verwarring doordat de discussie zich richt op de invloed die sommigen willen toekennen aan de groep artsen die geen lid is van een beroepsvereniging. In de Algemene Vergadering behoren de 'kroonjuwelen' van de KNMG aan de orde te komen, zoals ethiek en gedragsregels. Wanneer het individuele lid zowel via zijn beroepsvereniging als via de Algemene Vergadering het beleid kan toetsen, wat wil men dan nog meer? Beijerinck herinnert aan de resultaten van het onderzoek van de KUN, waaruit duidelijk naar voren is gekomen dat veel artsen geen lid worden omdat zij geen zin hebben in verplichte koppeling van lidmaatschappen. Tanke (HB/LAD) roept de vergadering op het

M C NR 33/34

C

S

G

onderlinge wantrouwen te laten varen, omdat dit de KNMG van binnenuit bedreigt. Op deze wijze kan geen krachtige KNMG worden opgebouwd. Wat nu aan de AV gepresenteerd is, is zeker nog niet voldragen; het is de bedoeling meer concrete plannen in november a.s. te presenteren. Hij dringt er bij de vergadering op aan het HB die kans te geven. Mekhers (Utrecht) heeft de advertentie van de Orde van Medisch SpeciaHsten vergeleken met de brief van het Hoofdbestuur aan de minister van VWS naar aanleiding van de overheidsvoornemens met betrekking tot de zelfstandig gevestigde speciahsten in de ziekenhuizen en is tot de conclusie gekomen dat het HB zich voor het karretje van de Orde heeft laten spannen. Indien er straks geen individuele leden meer zijn, resteert nog een strijd tussen de verschillende beroepsverenigingen. De voorzitter herinnert aan de hierover eerder gevoerde discussie, waarin is uitgelegd dat het HB zich zorgen maakt over de inhoud van de beroepsuitoefening door zelfstandig gevestigde specialisten. Sanders (oud-KNMG-voorzitter) wijst op de verschillende verantwoordelijkheden van hoofdbestuur en Algemene Vergadering en merkt op dat zij elkaars verantwoordelijkheden dienen te respecteren. Hij adviseert de voorzitter de vergadering voor enkele minuten te schorsen, zodat het HB zich kan beraden op de vraag of het verstandig is het aan de AV gepresenteerde voorstel te handhaven. Hij adviseert het HB dit voorstel in te trekken. De voorzitter neemt het ordevoorstel van Sanders niet over, maar is wel bereid alle gemaakte opmerkingen mee te nemen en nader te overwegen. Sanders heeft geconstateerd dat de voorzitter uitspraken heeft gedaan die verder gaan dan het aan de AV gepresenteerde voorstel. Overigens merkt hij op dat een vereniging niet per se een ledenvergadering moet hebben, maar zij moet wel een Algemene Vergadering hebben, die op een andere wijze kan zijn samengesteld dan een ledenvergadering. Volgens het voorstel zal de Algemene Vergadering in de toekomst bestaan uit vier rechtspersonen-leden met een al dan niet gewogen stemverhouding. Individuele leden die ook lid van een beroepsvereniging zijn, hebben geen rechtstreekse invloed op het beleid van de KNMG, maar een indirecte invloed, namelijk via het bestuur van hun beroepsvereniging. De discussie van vanavond gaat over de vraag hoe de rech-

M C NR 33/34

MEDISCH CONTACT

OFFICIEEL

KNMG

SRC

S

G

ten kunnen worden veiliggesteld van degenen die geen lid van een der beroepsverenigingen willen worden maar die wel lid van de KNMG willen zijn. Spreker is hierover niet optimistisch, wanneer hij in het voorstel leest dat het individuele lidmaatschap weliswaar blijft bestaan, maar dat dit niet zal worden bevorderd. In het voorstel wordt niet aangegeven hoe de regionale structuur emit zal moeten zien. Ook in de taakopdracht van de Werkgroep Federatiestructuur komt dit punt niet voor. De taakopdracht (ad 2) maakt in elk geval duidelijk dat het takenpakket niet vastligt. De voorzitter heeft alleen willen aangeven dat een vereniging 'een' ledenvergadering dient te hebben; daarbij zijn verschillende varianten mogelijk. Bij de uitwerking zal rekening worden gehouden met de hierover door de AV gemaakte opmerkingen en gedane suggesties. Bruins (LHV) stelt twee wijzigingen voor in het eigenlijke voorstel over de structuur op biz. 6 van het Rapportenboekje om aan de naar voren gebrachte bezwaren tegemoet te komen. Het eerste voorstel is de zinsnede "waarbij individuele leden worden toegestaan" te vervangen door: waarvan het individuele lidmaatschap mogelijk is. Het tweede voorstel strekt ertoe het slot van de laatste zin als volgt te redigeren:... activiteiten te verrichten om de individuele leden naar de bestaande of nieuw te vormen beroepsverenigingen toe te leiden. De voorzitter is bereid de betekenis van deze amendementen mee te nemen. Hij wijst er in dit verband nog eens op dat het zonder overleg met de federatiepartners niet mogelijk is te gaan tornen aan het resultaat van het op 21 en 22 maart gehouden studieweekend. Mw. Hellemans (Amsterdam) rapporteert over de beraadslagingen in haar regio over de voorstellen van het HB en stelt vast dat iedereen het erover eens is dat de KNMG sterker moet worden dan zij nu is en dat veel belangen op het spel staan. Dat geldt echter niet alleen voor de artsen die via een beroepsverenigingen bij de KNMG zijn aangesloten, maar ook voor individuele artsen die zich regionaal voor de KNMG willen inzetten. Het lijkt crop dat schema's die in Utrecht als functioned worden beschouwd elders in het land niet goed worden begrepen. De vraag is hoe een zodanig regionaal beleid kan worden gevoerd dat dit het landelijke beleid versterkt. Van Til (LVSG) vraagt duidelijkheid over


R

C

H

V R

C

de besluitvorming. Hij heeft de voorzitter horen zeggen de gemaakte opmerkingen en voorstellen te zullen meenemen en maakt daaruit op dat het HB de met een nieuw voorstel aan de AV zal komen. Indien dat de bedoeling is, gaat hij daarmee akkoord, maar wanneer de onderhavige tekst op biz. 6 ter besluitvorming wordt gehandhaafd, zal hij een hoofdelijke stemming vragen. De voorzitter is niet van plan de voorgelegde tekst ter besluitvorming aan de AV voor te leggen. Aan het begin van de vergadering heeft hij reeds aangegeven dat deze tekst de richting aangeeft waarin nadere voorstellen zullen worden uitgewerkt. Van de Algemene Vergadering wordt thans instemming met die richting gevraagd. Mw. Hermann (LVSG) begrijpt na het antwoord op de vraag van Til niet goed waarom het HB de tekst van biz. 6 niet terugneemt, zoals door Sanders reeds eerder is voorgesteld. Zij voelt er weinig voor aanstonds een beslissing te moeten nemen over niet veel meer dan een vaag aangeduide beleidsrichting. De voorzitter merkt op dat datgene wat op biz. 6 staat toch in die zin moet worden gelezen. Het gaat om de richting van het beleid, zoals verwoord in de tekst op biz. 6. Bijleveld (LAD) wijst erop dat de afgevaardigden in de Algemene Vergadering het woord voeren en hun stem uitbrengen zonder last of ruggespraak. In die zin zijn zij net zo onafhankelijk als de zogenaamde individuele leden die geen binding met een beroepsvereniging hebben. Lansen (Nijmegen) stelt vast dat het door Beijerinck c.s. ingediende amendement op een adequate wijze verwoordt wat uit de Algemene Vergadering naar voren is gekomen. Hij stelt voor de discussie te sluiten en het amendement in stemming te brengen. De voorzitter wijst erop dat het hoofdbestuur de aanneming van dit amendement heeft ontraden. Hij wijst er tevens op dat het voor het HB geen verschil maakt of het amendement wel of niet in stemming wordt gebracht; het HB zal in beide gevallen serieus met de inhoud ervan rekening houden. Derksen (Nijmegen) interpreteert de woorden van de voorzitter zo, dat deze geen boodschap heeft aan de uitslag van een stemming over het ingediende amendement. De voorzitter wil daarover immers eerst de beroepsverenigingen raadplegen en geen stappen zetten zonder hun instemmen. Hij concludeert dat het HB reeds heeft besloten dat de leden van de KNMG geen zeggen-

1027

MEDISCH CONTACT

K N M G

schap meer hebben over hun vereniging. De voorzitter ontkent dit zo bedoeld of gezegd te hebben. Hij heeft aangegeven dat alle voorstellen, moties, amendementen en opmerkingen door het hoofdbestuur serieus worden genomen en bij de besluitvorming worden betrokken, of er nu over wordt gestemd of niet. Derksen heeft weinig vertrouwen in het 'meenemen' van moties. Hij herinnert aan een soortgelijke toezegging van voorzitter Lanphen in de op 22 november 1996 gehouden Algemene Vergadering, waarvan uiteindelijk weinig is terechtgekomen. Om niet ten tweeden male met lege handen te staan, heeft spreker ditmaal tezamen met een aantal anderen een amendement ingediend. Indien dat wordt aangenomen, kan het HB dat niet naast zich neerleggen. Indien het dat toch zou doen, ontstaat er een groot probleem. Lansen verzoekt opnieuw stemming over het amendement-Beijerinck c.s., waarop de voorzitter het amendement in stemming brengt. De Algemene Vergadering neemt het amendement-Beijerinck c.s. vervolgens met een grote meerderheid van stemmen (6 tegen) aan. De voorzitter concludeert vervolgens dat de Algemene Vergadering zich hiermee nog niet heeft uitgesproken over de ingeslagen richting van het beleid, waarbij verder toegewerkt wordt naar een federatieve structuur, zonder de inbreng van leden in het beleid essentieel te belemmeren. Deze vraag komt in de Algemene Vergadering van 18 november a.s. opnieuw aan de orde. VI. Voorstel tot wijziging van de topstructuur knmg De voorzitter deelt mee dat dit voorstel verband houdt met het feit dat de secretaris-generaal zijn functie aan het eind van 1997 neerlegt. Wat het op biz. 12 weergegeven schema betreft, dient voor 'directeur NSERS' te worden gelezen 'management NSERS', omdat de discussie over de invulling van dat onderdeel nog niet is afgerond. Het is de bedoeling dat de toekomstige algemeen directeur van de KNMG minder taken krijgt toebedeeld dan de secretaris-generaal, terwijl de toekomstige voorzitter van de KNMG meer, vooral ook representatieve taken zal gaan vervullen. Het feit dat wordt voorgesteld enkele secretarissen de titel 'directeur' te geven, houdt vooral verband met de positie naar buiten van

1028

OFFICIEEL

KNMG

LAD

deze functionarissen; de naamswijziging heeft geen financiele consequenties. Lansen (Nijmegen) vindt het aantal directeuren dat wordt voorgesteld groot, maar kan zich met het voorstel als zodanig wel verenigen. Mw. Schopman (LVSG) plaatst eveneens kritische kanttekeningen bij het grote aantal directeuren in de KNMG-organisatie in een periode dat nog niet helemaal duidelijk is welke taken de KNMG en welke taken de beroepsverenigingen zullen uirvoeren. Verzwaring van de topstructuur acht zij naar de leden toe een onverstandig signaal. De besluitvorming hierover wordt bovendien gehinderd door het feit dat de Orde van Medisch Specialisten de status van waarnemer heeft. Zij heeft onvoldoende inzicht in de mogelijke financiele consequenties van de voorgestelde structuur en in de taakverdeling tussen voorzitter en algemeen directeur. Peeters pleit ervoor de aanstelling van een algemeen directeur te laten voorafgaan door de aanstelling van een interimmanager. Dat heeft het voordeel dat de organisatie zich eerst beter kan uitkristalliseren. De voorzitter antwoordt mw. Schopman en Lansen dat het voorstel met betrekking tot de aan te stellen directeuren zich beperkt tot twee secretarissen en herhaalt dat over het management van de bedrijfseenheid Erkenning en Registratie (NSERS) nog verdere besluitvorming zal plaatsvinden. De titelwijziging heeft geen financiele consequenties. Tegen aanstelling van een interimmanager pleit dat dan binnen twee jaar zowel een nieuwe voorzitter als een nieuwe directeur moet worden gezocht, wat voor de continuiteit van de organisatie riskant is. Van Berkestijn attendeert op het 'nota bene' onderaan biz. 13, waar wordt gewezen op de ruimte die er in de toekomst is andere beslissingen te nemen over de invulling van eventuele vacatures. Aan de Algemene Vergadering van 18 november zal een voorstel tot statutenwijziging worden voorgelegd dat betrekking zal hebben op de instelling van een penningmeesterschap van de KNMG - op dit moment wordt deze functie door de secretaris-generaal uitgeoefend - en op de naamswijzigingen ten aanzien van de secretaris-generaal en de huidige secretarissen medische beroepsuitoefening en gezondheidsbeleid en wetgeving en juridische zaken. Blom (LAD) voelt weinig voor een uitvoerige semantische discussie over titels en dergelijke. De in het schema aangedui-


V S G

de functionarissen zou hij als 'hoofden van dienst' willen aanduiden, maar met een andere benaming heeft hij geen moeite. Hij vindt het logisch dat het vertrek van de secretaris-generaal wordt aangegrepen om een aantal organisatorische wijzigingen door te voeren en het bureau te versterken. Hij voelt wel wat voor de suggestie eerst een interimmanager in te schakelen en vervolgens een functieomschrijving voor een algemeen directeur op te stellen, op basis waarvan een plaatje wordt gemaakt dat het HB aan de AV kan presenteren. Hij weet dat het HB daartoe niet is gehouden. Bruins (LHV) vindt het voorstel zo eenvoudig en helder dat hij het HB voorstelt het thans zonder verdere discussie aan de Algemene Vergadering voor te leggen. Het voorstel luidt in te stemmen met het voorbereiden van de eerste stap, te weten de voorbereiding van wijzigings voorstellen inzake Statuten en Huishoudelijk Reglement met betrekking tot een penningmeester en de directiestructuur, welke wijzigingsvoorstellen ter besluitvorming aan de AV van 18 november a.s. worden voorgelegd. De voorzitter legt het door Bruins aangehaalde voorstel aan de vergadering voor. De Algemene Vergadering gaat vervolgens in overgrote meerderheid (5 stemmen tegen) met dit voorstel akkoord. VIL Eindrapport Commissie AanvaardbaarheidLevensbeeindigend handelen De voorzitter heet de voorzitter van de commissie, prof. Schudel, hartelijk welkom en verzoekt hem op eventuele vragen over het eindrapport van de commissie te willen reageren. Sanders (oud-KNMG-voorzitter) heeft moeite met de wijze waarop het KNMGsecretariaat met de verspreiding van dit eindrapport is omgegaan, die naar zijn mening in strijd is met de Statuten en het Huishoudelijk Reglement. Hij refereert aan de correspondentie hierover met de secretaris-generaal. Van Berkestijn verduidelijkt de gang van zaken, waarbij hij nog eens onderstreept dat voor deze weg is gekozen omdat van een HB-standpunt, laat staan van een KNMG-standpunt, nog geen sprake was. Hij herinnert aan de moeilijkheden die zich in het recente verleden met voortijdige publicaties van rapporten van de Commissie Medische Ethiek, bijvoorbeeld over de euthanasieproblematiek, hebben voorgedaan. Er ligt nu een rapport van een KNMG-commis-

MC NR 33/34

C

S

G

sie, niets meer en niets minder. Sanders houdt vol dat individuele KNMG-leden recht hebben op toezending van rapporten die door commissies van de KNMG zijn geconcipieerd. Lansen (Nijmegen) acht het moment niet erg gunstig om dit omvangrijke rapport nog uitvoerig te gaan bespreken, maar spreekt graag zijn grote waardering uit voor het werk van de commissie. Zijn waardering betreft in het bijzonder hoofdstuk 2, waarin de kritiek die van diverse kanten is gekomen op een gedegen wijze is behandeld. Uit het rapport komt duidelijk naar voren dat het bij deze problematiek vrijwel altijd gaat om een keuze tussen twee kwaden. Derksen (Nijmegen) sluit zich aan bij de woorden van waardering en respect voor het werk van de commissie. Op enkele onderdelen wil hij nog ingaan. Op biz. 3 is naar zijn mening sprake van een inconsistentie in de tekst. Hij leest dat 'in dubio abstine' in sommige gevallen verschuift naar 'in dubio fac'. Even verderop leest hij:" Wanneer na verloop van tijd duidelijk wordt dat de prognose ongunstig is en herstel onmogelijk of onwaarschijnlijk, ontstaat de vraag of voortgaan met medisch handelen nog aanvaardbaar is." Het gaat hem om het woord 'onwaarschijnlijk'. In dat geval is er onzekerheid (de arts verkeert in dubio) over een eventueel herstel en zou, gelet op het voorgaande, verschuiving naar 'handelen' gerechtvaardigd zijn. Hij verzoekt de opstellers van het rapport deze inconsistentie nog eens te bekijken. Vervolgens suggereert hij op biz. 7, onderaan, als taak van de arts toe te voegen het voorkomen van ziekte. Op biz. 89 (7.7.1) en biz. 101 (7.10) stelt hij voor toe te voegen dat levensverlengend medisch handelen ook kan worden gemotiveerd door het belang van de financiele verzorging van naasten. Bezwaar heeft spreker tegen de schrijfwijze op biz. 103 van het woord '(b)lijkt', omdat de betekenis van de woorden 'lijkt' en 'blijkt' in feite tegengesteld is. Paragraaf 8.5 zou moeten handelen over psychiatrische patienten, maar gaat vooral over de psychiater. Uit de tekst heeft spreker de indruk gekregen, dat de commissie van mening is dat de beslissing over levensverlengend handelen aan de psychiater moet worden voorbehouden. Op biz. 110 wordt in plaats van "psychiater" echter opeens "arts" geschreven. Hij vraagt of dit bewust is gedaan. Hij geeft de commissie mee, eventuele inconsistentie uit de tekst te verwijderen. Op biz.

MC m 33/34

MEDISCH CONTACT

OFFICIEEL

KNMG

SRC

S

G

121 (par. 8.6.8) is hem de wijze waarop familie en naasten worden ingelicht niet duidelijk. Indien de patient niet wil dat naasten of familie worden ingelicht, ligt het voor de hand dat hij ook de psychiater daarvoor geen toestemming verleent. De tekst suggereert echter dat de psychiater de naaste wel kan inlichten, ook zonder toestemming. Prof. Schudel voorzitter CAL, zegt toe eventuele inconsistenties in de redactie, zoals door Derksen aangeduid, te zullen nalopen. Wat het hanteren van de begrippen 'psychiater* en 'arts' betreft, verduidelijkt hij dat de bedoeling is dat er altijd een psychiater bij wordt betrokken, maar dat dit niet wegneemt dat ook de huisarts van een psychiatrische patient - in goed overleg met de meebehandelende psychiater - eventueel actie kan ondernemen. Wat het inlichten van de naasten of de familie betreft, heeft de commissie overwogen dat er sprake kan zijn van een persoonlijke controverse, waardoor het voor de betrokkene zelf niet mogelijk is de confrontatie aan te gaan, terwijl hij of zij desondanks de morele verantwoordelijkheid voelt de naaste in te Uchten. DeAlgemene Vergadering betuigt vervolgens bij acclamatie haar instemming met de inhoud van het rapport van de commissie. (Vervolgens verlaatprof. Schudel de vergadering.) VIII. Voorstel tot naamswijziging van het bestuur van Medisch Contact De voorzitter brengt namens het HB een wijziging aan in het voorstel op biz. 22. Voorgesteld wordt de Algemene Vergadering van 18 november 1997 een voorstel inzake de ontstane vacatures voor te leggen. Vrooland (Amsterdam) heeft kritiek op art. 904.4, waarin staat dat de redactie van MC toegang heeft tot de ledenvergaderingen van de beroepsverenigingen. Hij vindt dat dit alleen op uitnodiging van het bestuur van de betrokken beroepsvereniging mag gebeuren en stelt daarom voor de redactie van dit punt aldus te wijzigen. De voorzitter antwoordt dat de besluitvorming zich beperkt tot de voorgestelde naamswijziging en zich niet uitstrekt tot andere wijzigingen. Over andere wijzigingen dient eerst overleg met de Raad van Advies van MC te worden gevoerd. Hij zegt toe het voorstel van Vrooland met de Raad van Advies te zullen bespreken. Griffioen (Delft) vraagt waarom is geko-


R

C

H

V R

zen voor Raad van Advies in plaats van voor Raad van Toezicht. Van Berkestijn antwoordt dat Raad van Toezicht te veel zou doen denken aan een bestuur, terwijl het juist de bedoeling is die associatie te vermijden. De raad heeft vooral adviserende taken. Sanders (oud-KNMG-voorzitter) heeft kritiek op de artikelen 902 en 906.3, omdat daar bevoegdheden aan de Raad van Advies worden toegekend die verder gaan dan adviezen. Vroo/.«K(/(Amsterdam) vraagt de artikelen juridisch te laten toetsen. Van Berkestijn verzekert dat dit door de huisjuristen is gebeurd. ' De voorzitter constateert dat de Algemene Vergadering akkoord gaat met de voorgestelde naamswijziging, inclusief het door de voorzitter mondeling ingebrachte wijzigingsvoorstel, en constateert voorts dat de uit de Algemene Vergadering gekomen aanvuUende wijzigingsvoorstellen eerst met de Raad van Advies van MC zullen worden besproken; eventuele nadere wijzigingsvoorstellen zullen vervolgens aan een volgende AV worden gepresenteerd. IX. Activiteitenprogramma KNMGsecretariaat voor 1998 Blom (LAD) betreurt het dat dit belangrijke onderwerp zo laat op de avond aan de orde komt. Hij voelt er weinig voor op de inhoud ervan nog uitvoerig in te gaan. Freriks (Westland) onderstreept de noodzaak van een goed informatiseringsbeleid op het terrein van de gezondheidszorg. In het bedrijfsleven is men hiermee voortvarend bezig, maar in de gezondheidszorg blijven de ontwikkelingen achter. Hij heeft geconstateerd dat de KNMG vooralsnog niet deelneemt aan een pilot-studie op dit gebied, omdat zij de hiervoor benodigde deskundigheid niet in huis heeft. Hij adviseert de ontwikkelingen in het buitenland - zoals de 'trusted third parties' - mee te wegen bij de prioriteitenstelhng en de verdeHng van financiele middelen. Dillmann erkent de noodzaak van voldoende deskundigheid op dit gebied. Er wordt aan gewerkt, maar het blijft een kwestie van prioriteitenstelling. De ontwikkeling in het kader van de 'trusted third parties' heeft de aandacht van het secretariaat. Mw. Schopman (LVSG) vraagt het secretariaat nog eens kritisch te kijken naar de passage op biz. 20 (par. 10): "Gerichte actlviteiten op het terrein van het werktijdenbeleid zijn beleidsmatig geprioriteerd vanwege hun randvoorwaardelijke

1029

MEDISCH CONTACT

K

N

M

OFFICIEEL

G

L

H

V

bijdrage aan de medische beroepsuitoefening." Dit wordt door Dillmann meegenomen. De voorzitter maakt melding van enkele binnengekomen schriftelijke reacties. Een ervan betreft de passage op biz. 7 onderaan, waar een positievere formulering wordt voorgesteld. Een tweede opmerking betreft de passage op biz. 32 onderpar. 3.1, waar wordt voorgesteld de strekking te verbreden van KNMG tot de Nederlandse artsen in het algemeen. Hij neemt aan dat tegen verwerking van deze suggesties geen bezwaar bestaat. Sanders (oud-KNMG-voorzitter) vindt het op biz. 10 weergegeven programma erg ambitieus. De realisering ervan zal mede afhangen van de nog af te spreken taakverdeling. Waar de overheid streeft naar vermindering van regels, maakt het veld de indruk de regelgeving te willen vergroten. Hij vindt dat vreemd, waar het veld zelf in het recente verleden op vermindering van regelgeving heeft aangedrongen. Als eerste voorbeeld noemt hij de passage op biz. 10 bovenaan over het naar een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) toe groeien. Hij bestrijdt dat deze wettelijk vereist is en bestrijdt voorts dat de KNMG daarbij een taak heeft. Als tweede voorbeeld noemt hij het wettelijk verplicht op te zetten kwaUteitssysteem in het kader van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Hij bestrijdt dat de wet zo

L A D

strikt moet worden uitgelegd en wijst er bovendien op dat de eerste verantwoordelijkheid hiervoor bij de ziekenhuizen ligt. Hij heeft de nieuwe modelregeling ziekenhuis-specialist-patient bij het KNMG-secretariaat opgevraagd, maar begrepen dat er nog aan wordt gewerkt. Overigens behoeft niet voor alles een modelregeling te worden gemaakt. In een aantal gevallen kan zeer wel worden volstaan met een verklaring van de wet in plaats van een nieuwe regeling. Tot slot merkt hij op de noodzaak van herziening van het KNMG-modelklachtreglement niet in te zien, gelet op de eenvoud van de Wet Klachtrecht Clienten Zorgsector. In antwoord op de opmerking van Sanders over de nieuwe modelregeling ziekenhuis-specialistpatient deelt mr. Rijksen (secretarisjurist) mee dat deze modelregeling nog in 1997 zal worden gepubliceerd en dat de voorUchting erover in 1998 zal worden gegeven. Deze modelregeling is van belang omdat de gezondheidszorg weliswaar enerzijds onderhevig is aan deregulering maar anderzijds, onder andere op het gebied van het kwaliteitsbeleid en de rechtspositie van de patient, aan versterkte regulering. Daarbij gaat het om raam- en kaderwetgeving, dat wil zeggen dat de overheid de kaders aangeeft die door het veld worden ingevuld. Dat verklaart deze modelrege-

V

R

C

De Huisarts en Verplee^huisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende huisartsen ingeschreven in deperiode van 1 april 1997 t/m30junil997: Opieiding in bultenland gevolgd april 1997 Beckers, BGriff ioen,J.P. Koop, M.J. Meer, N . van der Rietsema, C. Walree, A. van Wijgergangs, C.C.M. juni1997 Dool.J.C. vanden Drost, F. Hanimink,J.J. Heijer.R. den Jong, N.S. de Kok, M.R. Mulder, S.S. Oosterhout, R.M.

1030

Polinder, K. Versteeg,J.M. Richtliin93/16/EEG JHni1997 Osch, A.T.M. van De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende verpleeghuisartsen ingeschreven in deperiode van 1 april 1997 t/m 30juni 1997: afdeling Verpleeghuisartsopieiding Amsterdam VU april 1997 Bouwsma, R. A. Ellen-van Veelen, M.J. Joosen, L.E.J.M. afdeling Verpleeghuisartsopleiding Nijmegen april 1997 HekertJ.I. meil997 Beurskens,M.J.C. Schoenmakers-Mulders, J.M.J.

V

S

G

lingen. Hij houdt staande dat de KNMGorganen voor erkenning en registratie van speciaUsmen, de Colleges en Registratiecommissies, wettelijk moeten naar een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) toe groeien. De regeUng zal daarop moeten worden toegesneden. Ook ten aanzien van het model-klachtreglement geldt dat dit aan de recente ontwikkelingen moet worden aangepast. X. Mededelingen van het hoofdbestuur Er zijn geen mededelingen. XI. Rondvraag Vrooland (Amsterdam) wil in een volgende AV graag van gedachten wisselen over het afstoten van taken. Hij constateert dat er op dit moment alleen maar taken bijkomen, terwijl de budgetten steeds verder krimpen. Dat betekent dat de KNMG prioriteiten zal moeten stellen en keuzen zal moeten maken. De voorzitter zegt toe dat die discussie in de volgende Algemene Vergadering in het kader van de taakstellende begroting zal worden gevoerd. XII. Sluitlng Niets meer aan de orde zijnde, sluit de voorzitter te 22.30 uur de vergadering met een woord van dank voor ieders inbreng in de gevoerde discussie. •

Uitschrijvingen

Inschrijvingen H

KNMG

H

V

R

C

De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst deelt mede dat ingevolge artikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG de tnschrijving in het register van erkende huisartsen van onderstaande artsen is geeindigd in deperiode van 1 april t/m 30 juni 1997: Bosch, A.M. van den te Maarssen Brenninkmeijer, A.P.M. te Groningen Dijk, M.P.M. van te Utrecht Floor, mw. E. te Soest Gieskens, A.H.M. te Kortrijk (Belgie) Graaf, T. de te Vijfhuizen Janssens, P.M.H. te Nootdorp Laan, G.M. van der te Essen (Belgie) Manshande, M.A.M. te Amsterdam Meijer, mw. M.J. te Amsterdam


Osinga, A.J.B. te BrJtswerd Schennink, mw. J.M.G. te Den Dolder Stella-van den Bold, mw. M. te Amsterdam Ven, R.J.F. van der te Dordrecht Vet, F. W. van der te Zeist Vink, R. te Leiden Werff-Valk, mw. B. van der te Goes Wiggers, C.M. te Oegstgeest Zwijnenburg, M. te Leiderdorp

geeindigd in deperiode van 1 april t/m 30 juni 1997: Hillen, mw. B.C. te Zoetermeer Hoogstraten, F. A.W. van te Wijk bij Duurstede Kooij,P. te Almelo

Rustende huisartsen Hage, A. te Harderwijk Luttik, A. te ZwoUe Middelhoek, A. te Westerbork Smits, j . teZwolle

De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst deelt mede dat ingevolge artikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG de inschrijving in het register van erkende verpleeghuisartsen van onderstaande artsen is

M C NR 33/34

•

C S G

MEDISCH CONTACT

OFFICIEEL

KNMG/FHZ •

C H V G

•

SRC

•

S G R C

•

H V R C

M :MSmm^ Q I'/Cl O m '0^:^| O ^.tt:-

KNMG

Ervaringen met klachtenbehandeling

Oproep aan de leden N

M

Sinds november 1995 is Ingevolge de Wet Klachtrecht Clienten Zorgsector (WKCZ) de zorgaanbieder (onder anderen de vrijgevestigd arts of als deze in dienstverband werkzaam is, de werkgever, bijvoorbeeld de directie of het bestuur van het ziekenhuis, het verpleeghuis, het gezondheidscentrum, Riagg, GGD, etc.) verplicht een klachtencommissie in te stellen of bij een reeds bestaande klachtencommissie aan te sluiten. Veel vrijgevestigde medisch speciaUsten hebben inmiddels gebruikgemaakt van de mogelijkheid zich aan te sluiten bij de klachtencommissie in het ziekenhuis. Enige extramuraal werkende vrijgevestigde specialisten, zoals de oogartsen, hebben gezamenlijk een eigen klachtencommissie opgezet. Huisartsen hebben op DHV-niveau een klachtenregehng getroffen. Vaak wordt eerst geprobeerd de klacht te bespreken en op te lossen tussen klager en aangeklaagde, eventueel met behulp van bemiddeling door een onafhankelijke derde. De klachtencommissie geeft een oordeel over de gegrondheid van de klacht, eventueel vergezeld van een of meer aanbevelingen of adviezen aan de zorgaanbieder. De klachtencommissie heeft een adviserende functie; zij doet geen bindende uitspraken. Er is geen wettelijke mogelijkheid van hoger beroep. De zorgaanbieder is vrij de bevindingen van de klachtencommissie al dan niet over te nemen.

In de afgelopen periode is het KNMGsecretariaat diverse keren door leden benaderd over zowel positieve als negatieve ervaringen met de klachtenbehandeling ingevolge de WKCZ, alsmede over de wijze waarop de zorgaanbieder, de klachtencommissie en andere bij de WKCZ betrokkenen hun verantwoordelijkheid inzake de klachtenbehandeling hebben ingevuld. De gemelde ervaringen hadden onder meer betrekking op de samenstelling, deskundigheid of onafhankelijkheid van de klachtencommissie, de zorgvuldigheid van de beoordeling en de daarmee samenhangende aanbevehngen, de consequenties van de beoordeling van de klacht door de commissie voor de praktijk, de invulling van de verantwoordelijkheid voor de klachtenbehandeling tussen zorgaanbieder en klachtencommissie, de bejegening door de klachtencommissie, etc. Teneinde de ervaringen in het veldgoed in kaart te kunnen brengen en zo nodig actie te kunnen ondernemen, zouden wij graag van onze leden vememen welke hun ervaringen zijn met de klachtenbehandeling. Daartoe kunt u zich voor 15 oktober 1997 schriftelijk of telefonisch wenden tot mw. mr. R.M.S. Doppegieter of tot mw. H. Maarschalkerweerd, Postbus 20051,3502 LB Utrecht, tel. 030-282 33 82. Uw reactie wordt uiteraard vertrouwelijk behandeld. Zet u daarom 'Persoonlijk en vertrouwelijk' op uw brief. • Secretariaat KNMG

Ledenraadvergadering 9 September 1997 H

De ledenraadvergadering van de Federatie van verenigingen van hogere functionarissen in de gezondheids- en bejaardenzorg (FHZ) zal dit jaar worden gehouden

op dinsdag 9 September 1997 te 19.00 uur in de Domus Medica aan de Lomanlaan 103 te Utrecht. Informatie over de agenda en de bijbehorende stukken kunt u verkrijgen bij het FHZ-secretariaat, tel. 030 - 282 33 68.

Koninklijke Nederiandsche Maatschappi] tot bevordering der Geneeskunst Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht tel. 030-2823911 Postadres Postbus 20051 3502 LB Utrecht Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969 KNMG-lnformatlelljn 030-2823339 KNMG-antwoordapparaat 030-2823201 Telefax 030-2823326 Dagelljks bestuur prof, dr. J.M. Mindertioud, voorzitter R.G.P. Hagenouw, ondervoorzitter J.P.M. Bergen dr. J.H.Kingma dr. G.M.H.Tanke dr. H. Rengelink Secretariaat Th.M.G. van Berkestijn, secretaris-generaal dr. R.J.M. Dillmann, secretaris-arts mr. W.P. Rijksen, secretaris-jurist R.J. Mulder, secretaris PA en PR K. Ttieunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken __ Landelijke Huisartsen Vereniging drs. Ctir.R.J. Laffr6e, algemeen directeur mw. G.J.M. Venneman, coordinatorinformatievoorziening Onto Orde van Medisch Specialisten P.A.W. Edgar, arts, MBA, directeur

__

Landelijke vereniging van Arisen in Dienstverband mr. A.W.J.M. van Bolderen, directeur mw. J.C. Steenbrink, secretaresse LVSG Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen drs. B.H.J.M. Reerink, directeur drs. A.Th. Buruma, secretaris

CC Centraal College voor de erkenning en registratie van medlsche specialisten mr. J.C. de Hoog, secretaris mw. C.S. Danz-de Jong, secretaresse

cso College voorSociale Geneeskunde mr. J.C. de Hoog, secretaris mw. C.S. Danz-de Jong, secretaresse CHVG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghulsgeneeskunde mr. J.C. de Hoog, secretaris mw. C.S. Danz-de Jong, secretaresse

siSc Specialisten Registratie Commissie dr. A.A.W. Op de Coul, secretaris N.J.F.G. Kolkman, bureauhoofd Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie mw. mr. P.A. Hadders, secretaris mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur. HVDC Hulsarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris mw. drs. E.T. Wismeijer, ciief de bureau Bibilotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliott)ecaris Industrierondweg 16, 8321 EB Urk, fax 0527-686019 Sarvicevarlening Warkgelagenhaid Qanaaskundlgan SWG Uitzendbureau, telefoon: 030-2823371 SWG Wen/ing en Selectie, telefoon: 030-2823760 SWG Vacaturetelefoon, telefoon: 030-2823307 (voor fiet opgeven van vacatures); telefoon: 0900 - 40 40 3 40 (voor fiet belulsteren van vacatures) De besturen van de KNMG en haar organen z ^ v«mRtwoar(to^( voor de Inhoud van hel oKicieei gedeeiie en de berichtgeving vanuit de veisnigingen.

M C NR 33/34


1031

MEDISCH CONTACT

26 Utrecht, Jaarbeurs. PUBLIEKSDAG 'BREIN 2 0 0 2 . DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HERSENAANDOENINGEN'. Bureau van de Boerhaave Commissie, tel. 071 -5276320 (zie MC nr. 29/30, biz. 944). 26 Deventer ziekenhuis, locatie Geertruiden. LUSTRUMSYPOSIUM

SEPTEMBER

1 t/m 5 Utrecht, De Uithof. CURSUS 'TRANSMURALE ZORGWEEK'. Julius Centrum voor Patientgebonden Onderzoek, tel. 030-2538111/8180 (zieMCnr. 17,blz.544). 4 t/m 6

Kerkrade, Congrescentrum Rolduc. SYMPOSIUM ' H O E KOMT

HEX DAT ETHICI VERSCHILLEND DENKEN? SCHIJNWERPER OP DE C U L T U U R ' .

5

6

Prof. dr. W.J. van Eijk, tel. 045-5466803/5466888, of prof. dr. J. Leikens, tel. 045-5713384 (zle MC nr. 20, biz. 640). Amsterdam, Planetarium Gaasperplas. STUDIEDAO 'LOTGENOTENCONTACT IN DE PSYCHIATRIE'. Trimbos-instltuut, tel. 030-2971136/ 2971118 (zle MC nr. 27/28, biz. 896).

'VLUCHTELINGENKINDEREN EN HET CONSULTATIEBUREAU'. Vereniging cb-

artsen Overijssel, tel. 072-2421673 (zie MC nr. 29/30, biz. 944). 27 Hoensbroek, Kasteel Hoensbroek. MINI-SYMPOSIUM 'OVER HET VERLEDEN, NET HEDEN EN DE TOEKOMSTI VAN DE OOSTELIJKE MlJNSTREEK NAAR OOSTELIJK ZUID-LIMBURG'. Lustrumcommissle KNMG Heerlen e.o., mw. C.B.L. Lie, Vrusschemigenweg 23,6417 PB Heerlen (zie MC nr. 31/32, biz. 988). 30 Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. NASCHOLIHGSCURSUS 'PERSOONLIJKHEIDSSTOORHISSEN IN DE ALGEMENE PRAKTIJK'. Benecke

Consultants, tel. 020-6966349 (zie MC nr. 31/32, biz. 988).

Utrecht, Jaarbeurs. SYMPOSIUM 'WEERBARE KINDEREN. OVER VOEDING,

opvoEDiNG EN CHRONiscHE KLACHTEN'. TOI. 0294-419678 (zle MC nr. 21, biz. 668).

OKTOBER

1

Utrecht, Hotel Park Plaza. CONGRES 'CURATIE EN PUBLIC HEALTH. EEN PAAR APART?'. N C O G p/a NSPH, tel. 030-2913232/79 (zie MC nr. 27/

10 Nijmegen, vergader- en trainingscentrum Jonkerbosch. PAOG-

28, biz. 896). Berg en Dal, hotel Erica. PAOG-HEYENDAELCURSUS 'EERSTE

HEYENDAELCURSUS 'VROUWELIJKE PATIENT EN HUISARTS'. Bureau

PAOG-Heyendael, tel. 024-3617691 (zie MC nr. 27/28, biz. 896). 10 en 11 Rotterdam, St. Clara Ziekenhuis. TWEEDAAGSE I N C A BEADEMINGSCURSUS. Vereniging INCA, tel. 070-3523391 (zie MC nr. 27/28, biz. 896).

2

12 Amersfoort, De Eenhoorn. CONGRES 'GENETISCHE INFORMATIE EN

2

Bussum, t Spant. CONGRES 'VERMAATSCHAPPELIJKING VAN DE GEESTE-

2

LUKE GEZONDHEIDSZORG'. Marja van Minnen of Gemma Lenders, tel. 030-2873333 (zie MC nr. 29/30, biz. 944). Bunnik, kantoor Alzheimer. STUDIEDAG 'FRONTAALKWABDEMENTIE/ ZIEKTE VAN PICK'. Alzheimer Nederland, tel. 030-6596285 (zie MC nr. 31/32, biz. 988).

GOEDE ZORG'. K S C , tel. 024-3615959/KVA, tel. 073-6137272 (zie MC nr. 22, biz. 696). 12 Leiden, EWR-zaal van de Stadsgehoorzaal. 1 5 0 JAAR K N M G -

NlJMEEGSE HUISARTSENGENEESKUNDIGE D A G ; C O N T I N U I T E I T VAN ZORG BIJ

CHRONISCHE PATIENTEN'. Buroau PAOG-Heyendael, tel. 024-3617691 (zie MC nr. 27/28, biz. 896).

AFDELING LEIDEN EN OMSTREKEN ' H E D E N ONTMOET VERLEDEN! J O N G

ONTMOET OUD!' Secretariaat van de KNMG-afdeling Leiden e.o., R.M. Claassen-Tegelaar, tel. 0513-419292 (zie MC nr. 27/28, biz. 896). 12 Enschede, Universiteit Twente. CURSUS ' H E T MALIGNE MELANOOM'. Dr.

3

Amsterdam, RAI. SYMPOSIUM 'DIABETESZORG: UW EN ONZE ZORG!',

georganiseerd doorde Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). Nederlandse Diabetes Federatie, tel. 033-4635234 (zie MC nr. 2 1 , biz. 668).

G.J. van Hoytema Stichting, tel. 053-4892409 (zie MC nr. 27/28, biz. 896). 12 Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. SYMPOSIUM 'BEDRIJFSARTS, GOED 0PGELEiD?'Amsterdamse BedrijfsansenopleidIng Corvu, tel. 020-5664949 (zie MC nr. 27/28, biz. 896). 17 Nijmegen, vergader- en trainingscentrum Jonkerbosch. PAOGCURSUS 'MOREEL BERAAD'. Bureau Post-Academisch Onderwijs Geneeskunde, tel. 024-3617688/3619007 (zie MC nr. 24, biz. 772).

3

Erasmus Universiteit Rotterdam, Hoboken. CURSUS 'CLINICAL APPLICATION OF QUALITY OF LIFE MEASURES IN MEDICAL PRACTICE'.

PAOG, Erasmus Universiteit Rotterdam, tel. 010-4087880 (zie MC nr. 24, biz. 772). Enschede, Universiteit Twente. CURSUS 'COGNITIEVE BEHANDEL-

3

STRATEGIEEN BIJ APRAXIE. J E MOET ER MAAR MEE LEREN LEVEN'. Dr. G.J.

van Hoytema Stichting, tel. 053-4892409 (zie MC nr. 27/28, biz. 896).

19 Amsterdam, Hotel Okura. CONGRES ZORG 1 9 9 8 'OPMAAT VOOR HET

REGEERAKKOORD'. Medicare, tel. 020-4231551 (zle MC nr. 27/28, biz.

3

Rotterdam, Laurenskerk. MEMISA-CONGRES ' K I N D EN GEZONDHEIDSZORG IN ONTWIKKELINGSLANDEN. H O E NET RECHT OP GEZONDHEIDSZORG UIT-

896).

WERKT IN DE PRAKTIJK'. Inlichtingen: Lucas Bolslus, tel. 010-4144888.

24 Amersfoort, De Eenhoorn. SYMPOSIUM 'INTENSIVE CARE IN DE

THUISSITUATIE'. Secretariaat Medische Staf, tel. 033-4214579/ 4222345 (zie MC nr. 17, biz. 544). 24 Rotterdam, Congrescentrum De Doelen. CONGRES ' H E T ELEKTRONISCH

4

Academisch Ziekenhuis Nijmegen. REONISTENDAG EN SYMPOSIUM ' W I E EN WAT TELT. ENKELE WEZENSVRAGEN BINNEN EN ROND DE GEZONDHEIDS-

ZORG', georganiseerd door de Vereniging Reunisten Medische Faculteit Nijmegen. Mw. dr. A.M.Th. Boerbooms, tel. 024-3616451 (zie MC nr. 27/28, biz. 896).

PATIENTENDOSSIER. ( W A N N E E R ) GAAT HET ER KOMEN?' N S C tel. 0 1 0 -

4349966 (zie MC nr. 27/28, biz. 896). 24 Hllversum, Het Gooiland. CONFERENTIE 'PALLIATIEVE ZORG', georganlseerd door het Landelijk Steunpunt Vrijwilligers Terminale Zorg. Inlichtingen mw. P H . voor de Poort, directeur Landelijk Steunpunt VZT, tel 030-6596266. 25 Amersfoort, De Eenhoorn. SYMPOSIUM 'PREVENTION OF I C U COMPLICATIONS; FACT OR FICTION?' Secretariaat Medische Staf, tel. 033-4214579/4222345 (zie MC nr. 25, biz. 812).

5 t/m 12

Bureau PAOG Amsterdam, tel. 020-5664801 (zie MC nr. 31/32, biz. 988). Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. AUDITORIUM

6

CURSUS 'SUBFERTILITEIT. Z A A I T , MAAR ZULT GIJ OOGSTEN?' Commissie

Artsencursus Rotterdam, Bureau Nascholing, tel. 010-2200235 (zie MCnr.25,blz.812).

25 Utrecht, Domus Medica. BIJBLIJFCOLLEGE 'ACTUALITEITEN PATIINTENRECHT'. Vermande Studiedagen, tel. 0320-237777 (zie MC nr. 21, biz. 668). 25 Rotterdam, Academisch Ziekenhuis Dijkzigt. CURSUS 'PRAKTISCHE VAARDIGHEDEN DERMATOLOGIE'. PAOG, Erasmus Universiteit Rotterdam, tel. 010-4087880 (zie MC nr. 24, biz. 772).

7

Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. ARBO-BIG-SYMPOSIUM 'RICHTLIJNEN VOOR INFECTIEPREVENTIE BINNEN INSTELLINGEN VOOR

GEZONDHEIDSZORG'. Bureau PAOG-AMC, Karen Beijer, tel. 0205664801 (zie MC nr. 31/32, biz. 988). 7

Academisch Ziekenhuis Utrecht. NASCHOLIHGSCURSUS 'VOEDINGSpROBLEMATiEK PER LEVENSFASE'. Benecke Consultants, tel. 0206966349 (zie MC nr. 31/32, biz. 988).

25 Leiden, Laboratohum voor Fysiologie. CURSUS 'VORDERINGEN IN DE VERPLEEGHUISGENEESKUNDIGE PRAKTIJK'. Bureau van de Boerhaave Commissie, tel. 071 -5275292 (zie MC nr. 27/28, biz. 896). 25 en 26 Nijmegen, vergader- en trainingscentrum Jonkerbosch.

NOVEMBER

P A O G - H E Y E N D A E L - C U R S U S 'CONTUSIO CEREBRI'. Bureau PAOG, tel.

024-3617692 (zie MC nr. 24, biz. 772). 26 Haarlem, Kennemer Gasthuis. SYMPOSION 'PSYCHOSOMATIEK: AANDACHTSGEBIED VOOR SPECIALIST EN HUISARTS'. Tel. 023-5522188,

Amsterdam, RAI. 2 N D INTERNATIONAL CONFERENCE 'SCIENTIFIC

BASIS OF HEALTH SERVICES & 5 T H ANNUAL COCHRANE COLLOQUIUM'.

1

Egmond aan Zee, Hotel Zuiderduln. KNMQ-coNaRE* 1 9 9 7 'PROFESsioNiLE VERMTWOORDELMKHEID'. Inljchtlngen: VVAA-congresservice, tel. 030 - 247 45 82. (Zie ook MC nr. 26/1997, biz. 846.)

5522186,5522176 (zie MC nr. 26, biz. 848).

1032


M C NR 33/34

'^i OK hi twt wtord» wn njw

Recommend Documents