4. číslo 3. ročník
ISSN 1802-6400
2009
HOJENÍ RAN
bércové vředy atlas dermatologie plášové obstřiky hyaluronidázou multidisciplinární přístup v léčbě ran u diabetiků larvální léčba kapitoly z historie konference
22
larvální léčba
Larvální léčba ran – naše zkušenosti Jakub Jandík Chirurgické oddělení, Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s.
Souhrn:
Klíčová slova:
larvální léčba chronické rány débridement
Summary: Maggot debridement therapy – our experience Author presents his own experience with the use of maggot debridement therapy in chronic wounds of various etiology in a smaller district hospital. In accordance with literature he points out the simplicity and high effectiveness of this method, which enables to remove a necrotic tissue from defects and wounds quickly and effectively. It may be placed even by a paramedical staff. Nowadays the costs of this method are covered by the public medical insurance, by which it becomes a perspective supplement to conventional methods of the treatment of both acute and chronic wounds. It may be used in any medical institution and it does not require any special equipment.
Key words:
maggot débridement therapy chronical wounds wound débridement
Úvod Přítomnost nekrotických tkání, cizích těles či dutin vyplněných tekutinou nebo krví v prostoru rány vytváří zásadní překážku pro hojení. Tyto situace mu brání jak mechanicky, tak pří-
MUDr. Jakub Jandík Chirurgické oddělení Oblastní nemocnice Rychnov n. Kněžnou, a.s. Jiráskova 506 516 01 Rychnov nad Kněžnou
HOJENÍ RAN 4/2009
tomností infekce, kterou organismus nemůže účinně eliminovat – imunitní procesy probíhají pouze v živých nikoli mrtvých tkáních, resp. na jejich rozhraních. Stejně tak antibiotika mohou účinkovat pouze v tkáních s funkční makro- i mikrocirkulací. Denně se ve své praxi setkáváme s problematicky se hojícími ranami akutního i chronického charakteru nejrůznější etiologie. Základní předpoklady zhojení rány lze velmi zjednodušeně shrnout takto: ovlivnění systémových faktorů – malnutrice, dekompenzovaný dia-
Foto Karel Vízner
Autor prezentuje vlastní zkušenosti s aplikací larvální léčby u chronických ran různé etiologie v prostředí menší okresní nemocnice. V souladu s literárními údaji poukazuje na jednoduchost a vysokou účinnost metody, která umožňuje rychle a efektivně odstranit nekrotické tkáně z defektů a ran. Vlastní aplikaci může provádět i střední zdravotnický personál. V současné době je metoda již hrazena z veřejného zdravotního pojištění, což z ní činí perspektivní doplnění konvenčních metod léčby akutních a chronických ran. Její realizace je možná v jakémkoliv zdravotnickém zařízení a nevyžaduje žádné zvláštní vybavení.
betes, nedostatek vitamínů, stopových prvků apod. zajištění dostatečného lokální ho prokrvení – operační či intervenčně radiologické řešení postižení tepenného a žilního řečiště, kompresivní léčba, medikace lokální léčba s cílem vyčistit ránu – odstranit nekrózy a cizí tělesa, převést ránu do fáze granulace, vytvořit podmínky pro epitelizaci nebo kožní štěp. Ze zkušeností lze říci, že největším rizikem je zatíženo období odlučování nekróz až do vzniku čisté granulující rány. V této časové periodě je pacient nejvíce ohrožen komplikacemi především infekčního charakteru. Každá proběhlá flegmóna či erysipel v terénu chronické žilní insuficience, diabetické angiopatie, neuropatie či dominantně aterosklerotického postižení výrazně zhoršuje lokální podmínky k hojení. Nekrektomií rozumíme odstranění odumřelých tkání, zatímco débridement je termín definovaný prof. G. Gottrupem jako odstranění cizího materiálu, nekrotických či kontaminovaných tkání z rány s cílem obnažit zdra-
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
23
larvální léčba
vou tkáň na spodině rány a podpořit hojení. Pojem débridement tak má daleko širší význam (Stryja 2008). Metody débridementu lze rozdělit na mechanické (chirurgický ostrý débridement, hydroterapie, hydrochirurgie typu Versajet, ošetřování krytím wet-to-dry, kompresivní bandáže), autolytické (osmotický débridement, podtlaková léčba), chemické a enzymatické (enzymy v externech, biochirurgie – larvální débridement).
Historie a současnost Účinnost larev při hojení ran popsal již Ambroise Paré v 16. století, stejně jako baron Larrey, Napoleonův vojenský lékař a Joseph Jones, vojenský lékař z americké občasné války, kteří popsali svou zkušenost s larvami ve válečných ranách. Pozorovali totiž, že poranění s larvální kontaminací jsou překvapivě čistá, lépe se hojí a že larvy konzumují pouze nekrotické tkáně. Ve 20. století je prvenství v medicínské aplikaci přikládáno W. Baerovi, který larvy použil v léčbě chronické osteomyelitidy u 4 dětí (Baer 1931). V 30. až 40. letech se metoda hojně rozšířila a jen v USA ji používalo přes 300 zdravotnických zařízení. V 50. letech byla metoda postupně opuštěna v souvislosti s používáním antibiotik a agresivních chirurgických postupů débridementu. Od konce 80. let 20. století se metoda opět začala používat v léčbě obtížně hojitelných ran v USA, Velké Británii, Izraeli a v následujících letech se rozšířilo používání prakticky do celého světa. V ČR byla první oficiální aplikace provedena v roce 2002 ve FN Motol. Americká FDA schválila v roce 2003 larvy k použití jako zdravotnický prostředek (Greer 2005). Ve stejném roce byla larvální léčba schválena k použití vědeckou radou MZ ČR jako alternativní metoda léčby u nehojících se diabetických defektů.
Mechanismus účinku Larvální léčba (maggot therapy, maggot débridement therapy, larva therapy) je metoda založená na medicínské aplikaci sterilních larev bzučivky zelené (Lucilia sericata; green blow fly)
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
Tab. č. 1: pacient typ defektu
počet
efekt
1.
diabetická noha + ICHDKK po PTA
1×
+
poznámka
2.
bércové vředy u CVI
2×
0
1× selhání tlakem, terapeutický efekt neuspokojivý
3.
rozpadlý pahýl po amputaci ve stehně pro ICHDKK
1×
+
hemodialyzovaný diabetik, neindikována reamputace
4.
diabetická noha
1×
+
defekt na obou ploskách
5.
sakrální dekubit IV. st., paraplegik
2×
+
1× selhání tlakem
6.
diabetická noha, po PTA
1×
+
záchrana končetiny indikované k amputaci
7.
diabetická noha, po PTA
1×
+
záchrana končetiny indikované k amputaci
8.
diabetická noha
1×
+
9.
diabetická noha + ICHDKK po PTA
1×
0
progredující flegmona bérce indikovaná k amputaci
10.
diabetická noha
2×
+/−
částečná nekrektomie plosky nohy, nezahojený defekt na patě
do rány či defektu s cílem rychlého odloučení nekrotických tkání. Vlastní mechanismus účinku je komplexní a svojí podstatou naplňuje obsah termínu débridement, tak jak je chápán v současném pojetí léčby chronických ran. Larvy rozkládají svými trávicími sekrety nekrotickou tkáň a pohlcují ji včetně bakterií. Trávicí enzymy, tzv. mirabilicidy, působí baktericidně na široké spektrum. Jejich exkrety obsahují mimo jiné CaCO3, ureu, alantoin a další látky, které mají alkalizující účinek na prostředí rány. Vlastní pohyb larev mechanicky dráždí spodinu rány (Stryja 2008; Nigam et al. 2006). Již v roce 1935 Simons a další badatelé prokázali in vitro antibakteriální účinek sterilizovaných larválních exkretů (Nigam et al. 2006). Existují experimentální práce prokazující, že jejich součástí jsou látky se stimulačním účinkem na lidské fibroblasty a keratinocyty, které jsou chemicky shodné s humánními růstovými faktory (Nigam et al. 2006; Smith et al. 2006; Horobin et al 2003; Prete 1997). In vitro byl též experimentálně sledován pozitivní efekt na redukci bakteriálního biofilmu Staphylococcus aureus a Pseudomonas aeruginosa (Van der Plas et al. 2008).
Výsledky V období od konce roku 2006 do března 2009 jsme použili larvální léčbu 13krát u 10 pacientů. K opakování léčby bylo přistoupeno dvakrát pro úmrtí larev vlivem tlaku při nevhodném polohování pacienta, jednou pro nové nekrózy v ráně. Soubor defektů ukazuje tabulka č. 1. Jako pozitivní výsledek jsme hodnotili přítomnost granulační tkáně bez nekróz po 4 dnech aplikace. Malý počet pacientů neumožňuje významnější statistické zhodnocení, avšak v souladu s literaturou jsme pozorovali 80% úspěšnost ve smyslu rychlé a efektivní nekrektomie, lepšího výsledku bylo dosaženo u diabetických defektů. Nepozorovali jsme žádné komplikace, z nežádoucích účinků se objevila pouze bolest ke konci léčby, pravděpodobně v souvislosti s velikostí larev a jejich pohybem. V žádném případě ale nebyla bolest důvodem předčasného ukončení léčby, dvakrát vyžadoval pacient podávání opiátů na noc, jinak byly bolesti zvladatelné běžnými neopioidními analgetiky. Ze strany pacientů byla léčba vesměs vnímána positivně jako „mediálně známá a moderní“. Při aplikacích jsme se setkali s projevy nesnášenlivosti jen ze strany personálu, překvapivě více u lé-
4/2009
HOJENÍ RAN
24
larvální léčba
kařů. Poslední 3 aplikace prakticky prováděly sestry pod dohledem lékaře, při převazu každodenně byla pouze vyměněna vrchní vrstva krytí, pokud prosákla, a larvy jsme odstraňovali 3. až 4. den podle jejich velikosti.
Diskuse
Shimoda 2004; Courtenay et al. 2000; Mumcuoglu et al. 1999; Tantawi et al. 2007; Wolff et Hansson 2006; Cambal et al. 2006; Steenvoorde et al. 2007; Turkmen et al. 2009), velkým pozitivem je uváděné snížení celkových nákladů na léčbu zkrácením doby hospitalizace, snížení spotřeby antibiotik (Courtenay et al. 2000), snížení četnosti akutních vysokých amputací (Mumcuoglu 2001; Sherman et al. 2001; Mumcuoglu et al. 1999) a infekčních komplikací oproti klasickému chirurgickému débridementu (Mumcuoglu 2001; Sherman et Shimoda 2004; Courtenay et al. 2000). Nejlepší výsledek byl pozorován u diabetických defektů, méně již u dominantně ischemických a nejhorší výsledky byly pozorovány u purulentních artritid (Steenvoorde et al. 2007; Wolff et Hansson 2006; Hinterwimmer et al. 2001; Jukema et al. 2002). Právě účinnost u diabetiků by měla být důvodem zvážení aplikace, dle údajů ÚZIS počet pacientů se syndromem diabetické nohy (SDN) příliš nestoupá (v roce 1993 bylo 40 444 pacientů se syndromem diabetické nohy, v roce 2007 42 337), ale počet amputačních výkonů se téměř zdvojnásobil (4 185 versus 7 853). Důležitý je fakt, že infekce v ráně neovlivňuje účinnost metody, práce Bowlinga a kol. z roku 2007 poukázala na účinek proti MRSA infekci u diabetických defektů – autoři dokázali eradikovat MRSA infekci v 92 % defektů v průměru za 19 dní (Bowling et al. 2007). Praktický význam má zjištění, že přítomnost zbytků hydrogelových krytí v ráně zhoršuje život-
Foto z archivu autora
Z literárních zkušeností je patrné široké indikační pole aplikace larev pro chronickou osteomyelitidu (Sherman et Pechter 1988; Steenvoorde et Jukema 2004), popáleniny (Summers et Kaminski 2003; Namis et al. 2000), nekrotizující infekce měkkých tkání (Dunn et al. 2002), kombinovaná válečná poranění (Tanyuksel et al. 2005), nehojící se diabetické defekty (Sherman 2003; Tantawi et al. 2007), dekubity u spinálních poranění (Sherman 1995), venózní vředy (Wayman et al. 2000) aj. Obecně jsou larvy použitelné jako rychlý a efektivní prostředek débridementu rány s nekrotickými tkáněmi bez ohledu na jejich etiologii. Kontraindikací jsou nepřehledné hluboké rány komunikující s tělními dutinami či s obnaženými většími cévami. Bývá uváděna i teoretická možnost alergie, avšak v dostupné literatuře nebyla ověřená alergická reakce dosud popsána. K nežádoucím účinkům patří hlavně bolestivost, práce uvádějí, že 20–25 % pacientů trpí různě intenzivní bolestí při aplikaci larev
(Mumcuoglu 2001; Wolff et Hansson 2006), avšak 78 % je zvládnutelné běžnou analgetickou terapií (Steenvoorde et al. 2005). Jsou popsány infekční septické komplikace z doby, kdy nebyla spolehlivě dodržována technologie sterilní přípravy larev (Nuesch et al. 2002). Dále lze nalézt ojedinělé kazuistiky vážnějšího krvácení (Steenvoorde et van Doorn 2008). V praxi se používají larvy volné nebo uzavřené do sáčků (biobag), kde je eliminován přímý kontakt larev se spodinou rány. Experimentálně byla prokázána výrazně pomalejší konzumace fluorescenční látkou označených bakterií v případě biobagu, avšak klinicky nebyl pozorován výraznější rozdíl ve výsledném efektu (Lerch et al. 2003; Petherick et al. 2006; Blake et al. 2008). Z publikované literatury vyplývá, že larvální léčba je často indikována jako poslední možnost u jinak nezhojitelných ran a defektů (Sherman et Pechter 1988; Mumcuoglu 2001; Gray 2008; Courtenay 1999; Sherman et al. 2007; Steenvoorde et al. 2007; Jukema et al. 2002; Fleischmann et al. 1999). Existuje jen málo publikovaných studií s velkými soubory pacientů, které by odpovídaly dnešnímu požadavku EBM na randomizované prospektivní studie (Wolff et Hansson 2006; Steenvoorde et al. 2007; Sherman 2002). Řada autorů se ale shoduje v rychlém a efektivním débridementu ran bez závažných nežádoucích účinků u 80–90 % případů (Mumcuoglu et al. 2001; Sherman 2002; Sherman et al. 2001; Sherman et
Cévní prokrvení vyřešeno distální PTA bércových tepen. Rána po provedené ostré nekrektomii.
HOJENÍ RAN 4/2009
2× foto z archivu autora
Obr. č. 1: Rozvoj defektu na patě končetiny u nemocné s diabetes mellitus (druhá končetina v té době již po amputaci)
Obr. č. 2: Aplikace larev na 4 dny
Obr. č. 3: Rána po 14 dnech následné podtlakové terapie
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
25
larvální léčba
nost larev (Thomas et Andrews 1999). Při porovnání pacientů léčených v jedné skupině larvami a v druhé konvenčními hydrogely zjistil Wayman a kol. zkrácení doby débridementu a poloviční náklady ve prospěch larvální terapie (Wayman et al. 2000).
Závěr Cílem tohoto sdělení je poukázat na možnost bezproblémové aplikace larvální léčby v prostředí malé oblastní nemocnice. Metoda zažívá posledních 10 let skutečnou renesanci a v ČR ji řada pracoviš již využívá. Vzhledem k její jednoduchosti a minimálnímu riziku aplikace by měla být součástí zvažovaného terapeutického algoritmu u pacientů s nekrózou v ráně. Metoda je perspektivní, aplikaci může při překonání psychického odporu k „červům“ realizovat střední zdravotnický personál. Nevyžaduje žádná zvláštní opatření, výrobce dodává materiál jako sterilní set k aplikaci, který se doplňuje běžným obvazovým materiálem. Vzhledem k narůstajícímu počtu amputací u diabetiků je třeba zvažovat každou léčebnou možnost zvyšující pravděpodobnost záchrany končetiny. Roční souhrnné náklady na péči o diabetika po vysoké amputaci jsou prakticky dvojnásobné proti pacientovi bez amputace. Otázkou zůstává, zda-li se larvální léčba jako unikátní, levná a přitom přirozená metoda débridementu ran, stane v dohledné době běžnou součástí péče o rány. Největším problémem zůstává stále nechu a odpor zdravotnického personálu k jejímu použití. Přestože chybí rozsáhlé randomizované srovnávací klinické studie dokumentující účinek metody, klinická praxe ukazuje, že larvální léčba může být až překvapivě účinná tam, kde selhává konvenční chirurgický postup. V současné době je metoda po dohodě se zdravotními pojiš ovnami hrazena včetně ZUM ze zdravotního pojištění s podmínkou alespoň jednodenní hospitalizace, v USA a Evropě je běžně metoda aplikována ambulantně ve spolupráci s ošetřovatelskými agenturami.
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
Literatura Baer, W. S. The treatment of chronic osteomyelitis with maggot (larva of the blowfly). Journal of Bone and Joint Surgery 13: 438– 475, 1931. Blake, F. A., Ambromeit, N., Bubenheim, M. et al. The biosurgical wound debridement: experimental investigation of efficiency and practicability. Wound Repair Regen 15, 5: 756–761, 2007. (Comment in: Wound Reapir Regen 16, 3: 466, 2008.) Bowling, F. L., Salgami, E. V., Boulton, A. J. Larval therapy: a novel treatment in eliminating methicillin-resistant Staphylococcus aureus from diabetic foot ulcers. Diabetes Care 30, 2: 370–371, 2007. Cambal, M., Labas, P., Kozanek, M. et al. Maggot debridement therapy. Bratisl Lek Listy 107, 11–12: 442–444, 2006. Courtenay, M. The use of larval therapy in wound management in the UK. J Wound Care 8, 4: 177–179, 1999. Courtenay, M., Church, J. C., Ryan, T. J. Larva therapy in wound management. J R Soc Med 93, 2: 72–74, 2000. Dunn, C., Raghavan, U., Pfleiderer, A. G. The use of maggots in head and neck necrotizing fasciitis. J Laryngol Otol 116, 1: 70–72, 2002. Fleischmann, W., Russ, M., Moch, D., Marquardt, C. Biosurgery – maggots, are they really the better surgeons? Chirurg 70, 11: 1340–1346, 1999. Gray, M. Is larval (maggot) debridement effective for removal of necrotic tissue from chronic wounds? J Wound Ostomy Continence Nurs 35, 4: 378–384, 2008. Greer, K. A. In the Spotlight: Age-old therapy gets new approval. Advances in Skin and Wound Care 18, 1: 12,15, 2005. Hinterwimmer, S., Von Eisenhart-Rothe, R., Geisler, S., Kessler, S. Biosurgical methods tested in 10 patients. Maggots into the wound – do they promote healing? MMW Fortshr Med 143, 16: 42–45, 2001. Horobin, A. J., Shakesheff, K. M., Woodrow, S. et al. Maggots and wound healing:an investigation of the effects of secretions from Lucilia sericata larvae upon interactions between human dermal fibroblasts and extracellular matrix components. Br J Dermatol 148, 5: 923– 933, 2003. Jukema, G. N., Menon, A. G., Bernards, A. T. et al. Amputation-sparing treatment by nature: „surgical“ maggot revisited. Clin Infect Dis 35, 12: 1566–1571, 2002. Lerch, K., Linde, H. J., Lehn, N., Grifka, J. Bacteria ingestion by blowfly larvae: an in vitro study. Dermatology 207, 4: 362–366, 2003. Mumcuoglu, K. Y. Clinical applications for maggots in wound care. Am J Clin Dermatol 2, 4: 219–227, 2001. Mumcuoglu, K. Y., Ingber, A., Gilead, L. et al. Maggot therapy for the treatment of intractable wounds. Int J Dermatol 38, 8: 623– 627, 1999. Namias, N., Varela, J. E., Varas, R. P. et al. Biodebridement: a case report of maggot therapy for limb salvage after fourth-degree burns. J Burn Care Rehabil 21, 3: 254–257, 2000.
4/2009
HOJENÍ RAN
26
Nigam, Y., Bexfield, A., Thomas, S., Ratcliffe, N. A. Maggot therapy: The science and implication for CAM Part II-maggots combat infection. Evid Based Complement Alternat Med 3, 3: 303–308, 2006. Nuesch, R., Rahm, G., Rudin, W. et al. Clustering of bloodstream infections during maggot debridement therapy using contaminated larvae of Protophormia terraenovae. Infection 30, 5: 306–309, 2002. Petherick, E. S., O´Meara, S., Spilsbury, K. et al. Patient acceptability of larval therapy for leg ulcer treatment: a randomised survey to inform the sample size calculation of a randomised trial. BMC Med Res Methodol 6: 43, 2006. Prete, P. E. Growth effects of Phaenicia sericata larval extracts on fibroblast: mechanism for wound healing by maggot therapy. Life Sci 60, 8: 505–510, 1997. Sherman, R. A. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care 26, 2: 446–451, 2003. Sherman, R. A. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair Regen 10, 4: 208– 214, 2002. Sherman, R. A., Pechter, E. A. Maggot therapy: a review of the therapeutic applications of fly larvae in human medicine, especially for treating osteomyelitis. Med Vet Entomol 2, 3: 225–230, 1988.
Sherman, R. A., Sherman, J., Gilead, L. et al. Maggot debridement therapy in outpatients. Arch Phys Med Rehabil 82, 9: 1226–1229, 2001. Sherman, R. A., Shimoda, K. J. Presurgical maggot debridement of soft tissue wounds is associated with decreased rates of postoperative infections. Clin Infect Dis 39, 7: 1067– 1070, 2004. Sherman, R. A., Wyle, F., Vulpe, M. Maggot therapy for treating pressure ulcers in spinal cord injury patients. J Spinal Cord Med 15, 2: 71–74, 1995. Smith, A. G., Powis, R. A., Pritchard, D. I., Britland, S. T. Greenbottle (Lucilia sericata) larval secretions delivered from a prototype hydrogel wound dressing accelerate the closure of model wounds. Biotechnol Prog 22, 6: 1690–1696, 2006. Steenvoorde, P., Budding, T., Oskam, J. Determining pain levels in patients treated with maggot debridement therapy. J WoundCare 14, 10: 485–488, 2005. Steenvoorde, P., Jacobi, C. E., Van Doorn, L., Oskam, J. Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencing outcome – a study on 101 patients with 117 wounds. Ann R Coll Surg Engl 89, 6: 596–602, 2007. Steenvoorde, P., Jukema, G. N. The antimicrobial activity of maggots: in-vivo results. J Tissue Viability 14, 3: 97–101, 2004. Steenvoorde, P., van Doorn, L. P. Maggot debridement therapy: serious bleeding can occur: report of a case. J Wound Ostomy Continence Nurs 35, 4: 412–414, 2008.
Stryja, J. Repetitorium hojení ran. Semily, Geum, 2008. Summers, J. B., Kaminski, J. Maggot debridement therapy (MDT) for burn wounds. Burns 29, 5: 501–502, 2003. Tantawi, T. I., Gohar, Y. M., Kotb, M. M. et al. Clinical and microbiological efficacy of MDT in the treatment of diabetic foot ulcers. J Wound Care 16, 9: 379–383, 2007. Tanyuksel, M., Araz, E., Dundar, K. et al. Maggot debridement therapy in the treatment of chronic wounds in a military hospital setup in Turkey. Dermatology 210, 2: 115–118, 2005. Thomas, S., Andrews, A. The effect of hydrogel dressings on maggot development. J Wound Care 8, 2: 75–77, 1999. Turkmen, A., Graham, K., McGrouther, D. A. Therapeutic applications of the larvae for wound debridement. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 6 Jan 2009 (epub ahead of print). Van der Plas, M. J., Jukem, G. N., Wai, S. W. et al. Maggot excretions/secretions are differentially effective against biofilms of Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob Chemother 61, 1: 117–122, 2008. Wayman, J., Nirojogi, V., Walker, A. et al. The cost effectiveness of larval therapy in venous ulcers. J Tissue Viability 10, 3: 91–94, 2000. Wolff, H., Hansson, C. Larval therapy – an effective method of ulcer debridement. Clin Exp Dermatol 28, 2: 134–137, 2003.
Foto Karel Vízner
Sherman, R. A., Shapiro, C. E., Yang, R. M. Maggot therapy for problematic wounds: uncommon and off-label applications. Adv Skin Wound Care 20, 11: 602–610, 2007.
larvální léčba
HOJENÍ RAN 4/2009
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
