Hieronder de uitwerking van het project nazorg zoals dat in het St. Franciscusziekenhuis te Roosendaal gestalte krijgt

Hieronder de uitwerking van het project nazorg zoals dat in het St. Franciscusziekenhuis te Roosendaal gestalte krijgt.

Inleiding.

Uit internationaal onderzoek is gebleken dat patiënten die voor een langere periode opgenomen zijn geweest op een afdeling Intensive Care vaak problemen ontwikkelen door een verstoorde verwerking van de Intensive Care opname. Deze problemen uiten zich in onrust, angstsymptomen, verwerkingsproblemen en problemen in het geheugen. In het kader van de opleiding tot Intensive Care verpleegkundige is een scriptie geschreven over dit onderwerp. Uit gesprekken met ex-IC patiënten blijkt dat er behoefte is om na ontslag van de Intensive Care afdeling te kunnen praten over hun ervaringen. Op dit moment is er onvoldoende psychosociale begeleiding voor deze patiënten gewaarborgd en blijven patiënten lang na hun opname worstelen met problemen in de thuissituatie. Om in te spelen op deze hulpvraag van de patiënt en de kwaliteit en continuïteit van zorg te waarborgen heeft een multidisciplinaire werkgroep van afdeling IC een nazorg project ontwikkeld met als doel: Het geven van psychosociale begeleiding in multidisciplinair verband, aan patiënten die van afdeling IC worden ontslagen ter voorkoming of vermindering van verwerkingsproblemen tengevolge van de IC opname.

December 2003

1

Huidige situatie. Op de afdeling Intensive Care van het Franciscus ziekenhuis worden mensen opgenomen na een groot trauma, grote chirurgische ingrepen, ademhalingsproblemen, nierfunctievervangende therapie of ter ondersteuning van een of meerdere vitale lichaamsfuncties. Verblijf in een ziekenhuis wordt door veel mensen als bedreigend ervaren. Opgenomen worden op een afdeling Intensive Care is nog veel ingrijpender voor de patiënt. Het hebben van pijn, niet kunnen slapen, de controle over je eigen lichaam te hebben verloren, tubes in de mond of neus en geen invloed kunnen uitoefenen op de ingestelde therapie zijn vanuit het gezichtsveld van de patiënt de grootste stressoren tijdens een verblijf op de afdeling Intensive Care (1). Emoties kunnen hoog oplopen, de patiënt kan zijn/haar verhaal niet kwijt en voelt zich onbegrepen of onvoldoende geïnformeerd. Ten gevolge van sedatie is de patiënt zich niet meer bewust van tijd en omgeving. (In bijlage 1 wordt een overzicht gegeven van alle overige stressoren (1).) In 2000 is er een enquête gehouden onder de Intensive Care verpleegkundigen en Averpleegkundigen binnen het Franciscus ziekenhuis te Roosendaal. Deze enquête is gehouden in het kader van het schrijven van een scriptie en eindpresentatie voor de afsluiting opleiding tot Intensive Care verpleegkundige (2). Het doel van de enquête was:  Een beeld te krijgen hoe verpleegkundigen omgaan met de psychosociale begeleiding van de IC-patiënten.  Inzicht krijgen in de meningen, ervaringen en kennis van de verpleegkundigen ten aanzien van dit onderwerp.  In kaart brengen van suggesties en aanbevelingen ten aanzien van een verbeter traject psychosociale begeleiding van de IC-patiënt. Uitkomsten van deze enquête zijn: In het kader van de hierboven vermelde problematiek is besloten een Multidisciplinaire werkgroep samen te stellen. De werkgroep bestaat uit: internist (direct betrokken bij de behandeling van de Intensive Care patiënt), medisch maatschappelijk werker, medewerker dienst Geestelijke Verzorging, 1 afdelingsverpleegkundige Intensive Care en de kwaliteitsmedewerker van de afdeling Intensive Care. Het doel van de werkgroep was:  Richtlijnen uit te werken voor patiënten die op de afdeling Intensive Care hebben gelegen ter voorkoming of vermindering van verwerkingsproblemen van de IC patiënt.  Het kiezen van een doelgroep voor dit project. De werkgroep heeft de volgende doelgroep vastgesteld: “ Patiënten opgenomen op Intensive Care aan de beademing en/of dialyse met een ligduur van 3 dagen of langer”. Tijdens evaluatie van het project wordt er gekeken of de doelgroep moet worden bijgesteld.

Wenselijke situatie: In het Franciscus ziekenhuis is voor IC patiënten een nazorg traject geregeld die multidisciplinair inspeelt op de psychosociale begeleiding van de IC-patiënt ter voorkoming van verwerkingsproblemen na de IC opname. Voor dit nazorg traject wordt een nazorgverpleegkundige met IC ervaring aangesteld die niet alleen op afdeling IC werkzaam is maar ziekenhuisbreed. Zij wordt ondersteund door een multidisciplinair team. December 2003

2

Criteria voor het traject nazorg IC. Nazorggesprekken zijn bedoeld voor patiënten die opgenomen zijn geweest op de afdeling Intensive Care aan de beademing en/of dialyse met een ligduur van 3 dagen of langer en een of meerdere van onderstaande symptomen vertoont. Om te komen tot Integrale benadering van de IC patiënt, waarin ook psychische, sociale en geestelijke aspecten een plaats krijgen en waarbij tevens aandacht wordt geschonken aan preventie en nazorg van psychosociale gevolgen van een IC-opname is het belangrijk om symptomen te herkennen.  





Mensen met geheugen problemen vanuit de IC situatie. Dit zijn met name de patiënten die gedurende een bepaalde periode aan de beademing hebben gelegen en sedativa toegediend hebben gekregen waardoor een retrograde amnesie ontstaat. Angst symptomen. In de IC situatie is de patiënt erg beschermd. De overgang van de afdeling Intensive Care (“bewaakte” afdeling) naar een verpleegafdeling (“onbewaakte” afdeling) wordt als bedreigend ervaren. Hierdoor raken mensen eerder in paniek. Ontbreken van een gevoel van veiligheid. Onrust. Moeilijk behandelbare patiënten ten gevolge van onrust. De reden van de onrust is niet altijd duidelijk of verklaarbaar. Stress, angst, pijn……? Ondanks maatregelen blijft de patiënt soms onrustig. Sommige patiënten kunnen zich niets meer herinneren van hun IC periode. Patiënten blijven vaak angstig voor kleine aspecten/veranderingen. Verwerkingsproblemen. Hierbij valt te denken aan mensen opgenomen na een ernstig ongeval, ingrijpende operatie. Door hun ziekte, pijn, angst, e.d. is de patiënt niet geheel toegankelijk voor aangeboden informatie.

Grensbepaling. Er zijn patienten waarbij de geboden nazorg onvoldoende zal blijken te zijn. Het hangt van de inschatting van de nazorgverpleegkundige af welk advies gegeven moet worden om deze patienten toch optimaal te kunnen begeleiden. In overleg met de afdelingsverpleegkundige zal bekeken moeten worden welke zorg noodzakelijk is. De nazorgverpleegkundige of de afdelingsverpleegkundige kan desgevraagd de hoofdbehandelaar om advies vragen.

Rol van de nazorgverpleegkundige: 

Inventariserend: de beleving van de patiënt en de kwaliteit van de verleende zorg in kaart brengen. Bijvoorbeeld: hoe heeft de patiënt de IC periode ervaren? Speelde angst een rol?



Reconstruerend: herstellen van de ontbrekende informatie in het geheugen van de patiënt. Terugkijkend naar de periode dat de patiënt is opgenomen geweest op de afdeling Intensive Care en bijvoorbeeld middels medicijnen in slaap werd gehouden. Invulling gevend aan de dagen soms weken dat de patiënt dus niet bij bewustzijn was of verminderd bewust dingen heeft waargenomen.



Observerend: kijken of externe hulpverlening noodzakelijk is. Is het misschien noodzakelijk om kijkend naar de thuissituatie de patiënt handvatten te geven. Soms kan een patiëntenvereniging uitkomst bieden.



Verbetering van de kwaliteit van zorg: door de beleving en ervaring van de verleende zorg terug te koppelen naar de zorgverleners. Aandachtsgebieden die uit gesprekken met patiënten naar voren komen kunnen leiden tot actiepunten op de afdeling Intensive Care, waardoor er verbetering in de geboden zorg kan optreden.



Verbetering van de continuïteit van zorg: door terugkoppeling van de IC beleving van de patiënt naar de verpleegafdeling. Verbetering in het overdrachtsmoment naar de

December 2003

3

verpleegafdeling. Het psychosociale aspect van de patiënt moet meer structuur krijgen in de overdracht aan de verpleegafdeling. Hierdoor kan de zorg, overgenomen door de verpleegafdeling, beter aansluiten op de ervaring van de patiënt. 

Begeleidend: begeleiding door in een vroeg stadium de IC periode bespreekbaar te maken. Vroegtijdige signalering van te verwachten problemen kan bijdragen in een betere afstemming van de te bieden zorg. Medisch Maatschappelijk Werk kan hierbij een belangrijke rol gaan spelen.



Doorverwijzend: Indien een patiënt dreigt “vast te lopen” is soms doorverwijzing naar een andere specialst of discipline gewenst. Doorverwijzingen op medisch gebied dienen altijd via de hoofdbehandelaar te gaan. Doorverwijzing naar b.v. Medisch Maatschappelijk Werk of Geestelijk verzorger kan op verzoek van de Nazorg verpleegkundige door de afdelingsverpleegkundige worden gedaan.

Taken ten behoeve van het multidisciplinaire team: IC-verpleegkundige.  Indien een patiënt opgenomen wordt op de afdeling IC, en de verwachting is dat hij/zij langer dan 3 dagen op de IC aan de beademing of dialyse verblijft, wordt een dagboek bij de patiënt aangelegd.  De IC-verpleegkundige informeert de patiënt over het nazorgproject.  De IC-verpleegkundige maakt een korte notitie op een registratie formulier en stopt dit formulier in de map “Nazorg IC patiënten”. (Alleen het eerste deel van het formulier dient te worden ingevuld).  Tijdens de overdracht wordt aangegeven aan de ontvangende afdelingsverpleegkundige dat deze patiënt in aanmerking komt voor het nazorgproject.  Psychosociale aspecten worden door de IC-verpleegkundige besproken tijdens de overdracht aan de afdelingsverpleegkundige. Nazorgverpleegkundige afdeling IC.  De nazorgverpleegkundige wordt 4 uur per week uitgepland voor gespreksvoeringen en verslaglegging.  Indien mogelijk maakt de nazorgverpleegkundige kennis met de patiënt alvorens deze wordt overgeplaatst naar een verpleegafdeling.  De nazorgverpleegkundige loopt op een vaste dag bij de patiënten langs die voor een nazorggesprek in aanmerking komen.  De nazorgverpleegkundige maakt van het gesprek met de patiënt een verslag (zie ook verslaglegging).  De nazorgverpleegkundige maakt indien nodig een nieuwe afspraak met de patiënt voor een vervolggesprek. Ook hiervan wordt een verslag gemaakt.  Indien nodig voor de directe patiëntenzorg wordt informatie door de nazorgverpleegkundige doorgegeven aan de afdelingsverpleegkundige betrokken bij de verzorging van de patiënt.  Indien nodig kan de nazorgverpleegkundige, medisch maatschappelijk werk of een geestelijk verzorger inschakelen.  Indien nodig kan de hoofdbehandelaar, door de nazorgverpleegkundige verzocht worden, om doorverwijzing naar een andere specialist (neuroloog, psychiater). Dit verzoek loopt altijd via de betrokken afdelingsverpleegkundige. Doorverwijzing naar een andere specialist vindt plaats aan de hand van een ICC. De hoofdbehandelaar blijft hiervoor ten allen tijde verantwoordelijk.  Indien nodig kan de nazorgverpleegkundige de patiënt doorverwijzen naar externe hulpverlening bijvoorbeeld in de vorm van inschakelen van de huisarts of patiënten verenigingen.  2 maal per jaar vindt evaluatie plaats van de bevindingen met het afdelingshoofd, specialist, medisch maatschappelijk werk, de nazorgverpleegkundige en de December 2003

4

kwaliteitsfunctionaris. Indien wenselijk kan hierbij tevens een geestelijk verzorger betrokken worden. Medisch Maatschappelijk Werk.  Medisch Maatschappelijk Werk maakt 2 maal per week deel uit van het Multidisciplinair overleg op de afdeling IC.  Medisch Maatschappelijk Werk is vroegtijdig op de hoogte van te verwachten problemen bij patiënten en kan adviseren in mogelijk te ondernemen stappen.  Medisch Maatschappelijk Werk kan met name bij emotioneel onevenwichtige situaties een rol spelen.  Medisch Maatschappelijk Werk kan zonder tussenkomst van de hoofdbehandelaar worden ingeschakeld indien de patiënt dit wenselijk acht. Geestelijke verzorging.  Het aandachtsgebied van de geestelijk verzorger is met name gericht op het begeleiden van mensen in hun ervaring ten aanzien van het levensverhaal wat zij hebben. Begeleiding vindt plaats middels gesprekken met mensen.  Geestelijke verzorging kan zonder tussenkomst van de hoofdbehandelaar worden ingeschakeld indien de patiënt en/of de verpleegkundige dit wenselijk acht. Afdelingsverpleegkundigen.  De afdelingsverpleegkundigen zijn op de hoogte van het nazorgproject wat geboden wordt door de afdeling IC.  De afdelingsverpleegkundige weet hoe hij/zij de nazorgverpleegkundige van de afdeling IC kan bereiken.  De afdelingsverpleegkundige geeft haar/zijn medewerking. Relevante informatie wordt uitgewisseld tussen de afdelingsverpleegkundige en de nazorgverpleegkundige.  De afdelingsverpleegkundige verzoekt indien gewenst de hoofdbehandelaar om doorverwijzing naar een andere specialist.  De afdelingsverpleegkundige kan altijd contact opnemen met de nazorgverpleegkundige, mocht de patiënt op een later tijdstip alsnog contact willen leggen met de nazorgverpleegkundige. (Ook al wilde de patiënt in een eerder tijdstip geen nazorg verkrijgen). Copa (Communicatie patiënten) Verpleegkundige.  De Copa verpleegkundige draagt zorg voor de informatie brochure aan de patiënt. Zij/hij zorgt ervoor dat voldoende voorlichtingsmateriaal voor de patiënt op de afdeling aanwezig is. Verslaglegging.       

De IC-verpleegkundige vult het eerste deel van het formulier “Evaluatie Nazorg ICpatiënten” in. Het formulier wordt bewaard in de map “Nazorg Patiënten”. De map “Nazorg Patiënten” wordt op de afdeling IC bewaard. Informatie uit de map mag alleen ten aanzien van het nazorgproject worden gebruikt. Na ieder bezoek van de nazorgverpleegkundige aan een patiënt wordt een kort verslag gemaakt. Informatie die belangrijk is voor de afdelingsverpleegkundige in het kader van de verzorging van de patiënt, wordt besproken met de afdelingsverpleegkundige. Als een patiënt met ontslag gaat uit het ziekenhuis wordt de verslaglegging toegevoegd aan het verpleegdossier van de patiënt.

Middelen. December 2003

5

Om te kunnen zorgen dat de patiënt optimaal begeleid kan worden in een nazorgtraject is het nodig dat er een aantal middelen ter beschikking staan.      

De nazorgverpleegkundige wordt op een vaste dag vrijgesteld van werkzaamheden op de afdeling ICU en/of CCU. Formatie dient berekend te worden. De nazorgverpleegkundige heeft 4 uur ter beschikking per week op deze vaste dag. De nazorgverpleegkundige heeft toegang op het netwerk zodat verslaglegging kan worden uitgewerkt. De nazorgverpleegkundige heeft inzage in het verpleegdossier van de patiënt op de verpleegafdeling. Scholing.

Introductie. Om bekendheid te geven aan het project “Nazorg IC patiënten” is het nodig om een introductie binnen het Franciscus ziekenhuis te geven. Gedacht wordt hierbij aan het bijwonen van een hoofdenvergadering waarin het onderwerp onder de aandacht van de verschillende afdelingen van het ziekenhuis wordt gebracht. Binnen een teamvergadering van de afdelingen Longspecialismen, Interne en Chirurgie kan het project onder de aandacht gebracht worden van het afdelingspersoneel. In het personeelsblad “de Fractie” kan een stukje gepubliceerd worden zodat ziekenhuis breed de aandacht op het onderwerp wordt gevestigd. Indien gewenst kan op afdelingsniveau een introductie gegeven worden. Met name is dit bedoelt voor de afdelingen die regelmatig betrokken zijn bij het overnemen van IC-patiënten. Toetsing van het project. Zeker in het begin zal het nodig zijn om wat vaker evaluatie momenten in te bouwen. Gedurende het eerste jaar zal er maandelijks overleg plaatsvinden tussen de nazorgverpleegkundige(n) en de kwaliteitsfunctionaris van de afdeling IC. Kleine knelpunten kunnen ad-hoc aangepakt worden. 2 maal per jaar vindt evaluatie plaats van de bevindingen met het afdelingshoofd, medisch maatschappelijk werk, de nazorgverpleegkundige(n), geestelijk verzorger en de kwaliteitsfunctionaris. Indien wenselijk kan hierbij de specialist belast met de behandeling van IC-patiënten betrokken worden. Acties.          

Samenstellen van een multidisciplinair team. Schrijven van een projectnota. Bespreking van de projectnota met het afdelingshoofd en sectormanager Inwendige specialismen. Introductie van het project bij het afdelingsteam. Introductie van het project binnen de sectoren Heelkundige en Inwendige specialismen. Opstarten van het project. Scholing van de nazorgverpleegkundige. Evaluatie van het project. Toetsing van het project. Bijstellen van het project.

Bijlage. December 2003

6

Literatuurlijst. 1. Norvaes MA, Aronovich A, Ferraz MB, Knobel E Stressors in ICU: patients evaluation. Intensive Care Med 23: 1282-1285. 2. Jacqueline Dierink, Begeleiding over de drempel. Scriptie groep 2003.

December 2003

7