Datum,……………………………. AANGETEKEND Aan de Voorzitter van het Christelijk Ziekenfonds Leuven Platte-Lostraat 541 3010 Kessel-lo Betreft : Kandidatuurstelling inzake bestuursverkiezingen 2016
Geachte Voorzitter, Hiermee wens ik mijn kandidatuur in te dienen in het kader van de mutualistische bestuursverkiezingen en dit voor de kiesomschrijving: …………………… Ik nam kennis van de voorwaarden waaraan de kandidaten dienen te beantwoorden en voeg ter staving van de geldigheid van mijn kandidatuur (als bijlagen) bij dit schrijven: - een recent getuigschrift van goed gedrag en zeden; (model 1, voor sociale doeleinden). - een door mij ondertekende engagementsverklaring (zoals vereist ingevolge de bepalingen van de statuten van ons ziekenfonds). Hierna vermeld ik mijn persoonlijke gegevens : Naam: ……………………………………………………….. Voornaam: …………………………………………………… Adres: ………………………………………………………... Postnummer – Woonplaats: …………………………………. Lidnummer ziekenfonds: ……………………………………
Ik wens mij kandidaat te stellen voor 0 een effectief mandaat; 0 een mandaat als opvolger.
Hoogachtend, Handtekening.
ENGAGEMENTSVERKLARING
Ondergetekende:……………………………………………………………………………………………………….. Wonende te:………………………………………………………………………………………………………………..
Lidnummer of gele klever :
verbindt zich er, als vrijwilliger in de uitoefening van zijn/haar mandaat binnen het ziekenfonds toe: 1. De levensbeschouwelijke visie en de doelstellingen van het ziekenfonds, zoals in art.2. van de statuten CM Leuven bepaald, te onderschrijven en te respecteren. 2. Zijn/haar kennis en inzet ter beschikking te stellen om CM Leuven als dienstverlenende sociale organisatie en beweging te helpen uitbouwen. 3. Zo veel als mogelijk deel te nemen aan de door CM Leuven geboden participatiekansen binnen de beweging (bv. in de plaatselijke ziekenfondswerking, Kazou, Ziekenzorg, Gezondheidspromotie, e.a.). Dit kan ook door plaatselijk engagementen op te nemen of minstens door vanuit zijn/haar engagement een 'brugfiguur' te zijn tussen enerzijds CM op het gemeentelijk niveau (zo dicht mogelijk bij de leden die hen verkozen) en anderzijds de bestuursorganen van het ziekenfonds. Deze brugfunctie (als eerstelijnssignaalgever) of band met de leden wordt concreet in de betrokkenheid bij de gemeentelijke ziekenfondswerking. 4. Bij het opnemen van zijn/haar mandaat daadwerkelijk en regelmatig aan de activiteiten van CM Leuven deel te nemen. Bedoeld worden: statutaire vergaderingen, CM-bestuursvergaderingen, studie- en vormingsbijeenkomsten, informele contacten, enz. ... die bij het opnemen van het mandaat horen. 5. Bij de uitoefening van zijn of haar mandaat de nodige discretie en loyaliteit t.a.v. CM Leuven, haar leden, medebestuurders en personeel aan de dag te leggen. 6. De verstrekte informatie niet te gebruiken om de belangen van CM Leuven te schaden.
Datum :
Handtekening :
FICHE KANDIDAAT ZIEKENFONDSVERKIEZINGEN CM LEUVEN 2016
NAAM ……………………………………………………………………………………………………………………………. VOORNAAM…………………………………………………………………………………………………………………… ADRES………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. TELEFOON ……………………………………………GSM……………………………………………………………... E-MAILADRES……………………………………………………………………………………………………………….. LEEFTIJD……………………………………………………………………………………………………………………... GESLACHT…………………………………………………………………………………………………………………....
Kruis aan: 0 BEROEPSACTIEF WERKNEMER/AMBTENAAR 0 BEROEPSACTIEF ZELFSTANDIGE/ VRIJ BEROEP 0 NIET BEROEPSACTIEF (gepensioneerd, bruggepensioneerd, stelsel van werkloosheid met bedrijfstoeslag, werkloos, arbeidsongeschikt, invalide) 0 NIET BEROEPSACTIEF PERSOON TEN LASTE (echtgenoot/echtgenote ten laste) 0 STUDENT
Kruis aan/vul aan: 0 neemt nu al een bestuursfunctie waar binnen CM Leuven (schrappen wat niet past) -
Lid van de Algemene Vergadering als opvolger;
-
Lid van de Algemene Vergadering als stemgerechtigde;
-
Lid van de Raad van Bestuur;
-
Lid van het Comité.
Verdere precisering:……………………………………………………………………………………………… 0 neemt een vrijwillig engagement op binnen de plaatselijke ziekenfondswerking CM Leuven (schrappen wat niet past) -
Lid van de CM- kern;
-
Lid gewestraad CM.
Verdere precisering:……………………………………………………………………………………………… 0 neemt een vrijwillig engagement op binnen Ziekenzorg CM Leuven (schrappen wat niet past) -
kernlid;
-
lid dagelijks/klein bestuur kern;
-
gewestraad ZZ;
-
stuurgroep ZZ gewest;
-
stuurgroep (verbond);
-
verbondsraad ZZ;
-
dagelijks bestuur ZZ (verbond).
Verdere precisering, andere engagementen:………………………………………………………… 0 neemt een vrijwillig engagement op binnen OKRA OOST BRABANT (schrappen wat niet past) -
bestuurslid trefpunt;
-
gewestbestuur OKRA;
-
verbondsbestuur OKRA;
-
dagelijks bestuur OKRA (verbond).
Verdere precisering, andere engagementen:……………………………………………………………
0 is actief als vrijwilliger binnen KAZOU (schrappen wat niet past) - monitor/ vakantieverantwoordelijke/ instructor/ technische ploeg - lid van een werkgroep KAZOU : - lid van de beleidsgroep KAZOU 0 is actief als vrijwilliger binnen de werking Pensioen in Zicht Verdere precisering:……………………………………………………………………………………………… 0 is actief als vrijwilliger binnen de werking Oppas/ OPPAS + / vervoer Verdere precisering:……………………………………………………………………………………………… 0 neemt andere vrijwillige engagementen op Verdere precisering…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
GELIEVE EEN RECENTE PASFOTO BIJ DEZE FICHE TE VOEGEN (beter is een digitale foto te bezorgen via E-mail:
[email protected]) GSM regionale bewegingsverantwoordelijken -
voor de gewesten Aarschot, Diest, Leuven: Peter Vanhulst, 0478 87 01 94
-
voor de gewesten Haacht, Kortenberg: Wim Hernalsteen, 0472 63 57 39
-
voor de gewesten Sint Joris Winge, Tienen, Zoutleeuw: Dominique Vinckx, 0478 87 01 98
-
E-mail:
[email protected]
Datum:
Handtekening:
