Házastársi stressz és a szív- érrendszeri sérülékenység Doktori értekezés Balog Piroska Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola
Témavezető: Dr. Hajnal Ágnes egyetemi docens, kandidátus Hivatalos bírálók: Dr. Pék Győző, klinikai szakpszichológus, Ph.D. Dr. Kurimay Tamás, osztályvezető főorvos, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Füredi János, egyetemi tanár Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Pataky Ilona, egyetemi docens, Ph.D. Dr. Pék Győző, klinikai szakpszichológus, Ph.D.
Budapest, 2006.
Tartalomjegyzék 1. ELŐSZÓ .................................................................................................................................................7 2. BEVEZETÉS, SZAKIRODALMI HÁTTÉR ....................................................................................10 2.1. A SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI BETEGSÉGEK ELŐFORDULÁSA ................................................................. 10 2.2. DEMOGRÁFIAI ÉS SZOCIOÖKONÓMIAI TÉNYEZŐK SZEREPE A SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI BETEGSÉGEK ELŐFORDULÁSÁBAN......................................................................................................................... 10 2.3. A HAGYOMÁNYOS KOCKÁZATI TÉNYEZŐK SZEREPE A SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI BETEGSÉGEK KIALAKULÁSÁBAN. .......................................................................................................................... 13 2.3.1. Dohányzás .............................................................................................................................13 2.3.2. Túlsúly...................................................................................................................................14 2.3.3. Mozgásszegény életmód ........................................................................................................16 2.3.4. Alkoholfogyasztás..................................................................................................................18 2.4. A PSZICHOSZOCIÁLIS KOCKÁZATI TÉNYEZŐK ................................................................................. 22 2.4.1. A krónikus stressz..................................................................................................................22 2.4.2. Személyiségvonások ..............................................................................................................24 2.4.3. Vitális kimerültség.................................................................................................................24 2.4.4. A társas támogatottság hiánya ..............................................................................................26 2.4.5. A negatív érzelmek ................................................................................................................27 2.5. A HAGYOMÁNYOS KOCKÁZATI TÉNYEZŐK ÉS A PSZICHOSZOCIÁLIS KOCKÁZATI TÉNYEZŐK KÖZÖTTI ÖSSZEFÜGGÉSEK ................................................................................................................ 30 2.6. HÁZASSÁG – HÁZASTÁRSI STRESSZ ................................................................................................ 32 2.6.1. A házasságról, családról általában.......................................................................................32 2.6.2. Családi állapot és egészségi állapot összefüggései...............................................................34 2.6.3. A házastársi stressz és a depresszió összefüggései................................................................38 2.6.4. Házasság, házastársi stressz és egészségmagatartás. ...........................................................39 2.6.5. A házastársi stressz összefüggése a kardiovaszkuláris reaktivitással és a magas vérnyomással...................................................................................................................................41 2.6.6. Összefoglalás.........................................................................................................................47 3. CÉLKITŰZÉSEK ................................................................................................................................49 3.1. KEZDETI HIPOTÉZISEK .................................................................................................................... 49 3.2. CÉLKITŰZÉSEIM A HÁZASTÁRSI STRESSZ ÉS A PSZICHOSZOCIÁLIS TÉNYEZŐK ÖSSZEFÜGGÉSEIT ELEMZŐ KLINIKAI VIZSGÁLATOKBAN............................................................................................... 50 3.2.1. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálata................................................................50 3.2.2. Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata ........................................................50 3.3. CÉLKITŰZÉSEIM A HÁZASTÁRSI STRESSZ ÉS A KARDIOVASZKULÁRIS VULNERABILITÁS ÖSSZEFÜGGÉSEIT ELEMZŐ EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLATBAN (EGÉSZSÉGESEKNÉL, VALAMINT SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI BETEGEKNÉL)............................................................................................... 50 4. MÓDSZEREK ......................................................................................................................................53 4.1. KLINIKAI VIZSGÁLATOK ................................................................................................................. 53 4.1.1. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat..................................................................53 4.1.2. Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata ........................................................56 4.2. EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLAT: HUNGAROSTUDY 2002..................................................................... 58 5. EREDMÉNYEK...................................................................................................................................66 5.1. KLINIKAI VIZSGÁLATOK EREDMÉNYEI ............................................................................................ 66 5.1.1. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat eredményei ..............................................66 5.1.2. Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata eredményei.....................................69 5.2. AZ EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLAT EREDMÉNYEI ................................................................................ 73 5.2.1. A házastársi stressz és a pszichoszociális tényezők összefüggései nőknél.............................74 5.2.2. A házastársi stressz és a pszichoszociális tényezők összefüggései férfiaknál........................79 5.2.3. A házastársi stressz összefüggései az egészségkárosító magatartással.................................83 5.2.4. A házastársi stressz összefüggései a magasvérnyomás-betegséggel, és a kezelt depresszióval ........................................................................................................................................................89 6. MEGBESZÉLÉS ..................................................................................................................................98 6.1. KLINIKAI VIZSGÁLATOK EREDMÉNYEINEK MEGBESZÉLÉSE ............................................................ 98 6.1.1. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat..................................................................98
2
6.1.2. Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata ........................................................99 6.2. AZ EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLAT EREDMÉNYEINEK MEGBESZÉLÉSE ................................................ 99 6.2.1. A házastársi stressz és a pszichoszociális sérülékenység, nemi különbségek........................99 6.2.2. Házastársi stressz és egészségkárosító magatartás összefüggéseinek megbeszélése ..........102 6.2.3. A házastársi stressz, a magasvérnyomás-betegség és a kezelt depresszió összefüggéseinek megbeszélése .................................................................................................................................104 7. KÖVETKEZTETÉSEK.....................................................................................................................108 8. ÖSSZEFOGLALÁS ...........................................................................................................................111 9. SUMMARY.........................................................................................................................................113 10. IRODALOMJEGYZÉK ..................................................................................................................115 11. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE ...........................................................................................141 11.1. AZ ÉRTEKEZÉS TÉMÁJÁBAN MEGJELENT KÖZLEMÉNYEK ............................................................ 141 11.2. MÁS KÖZLEMÉNYEK ................................................................................................................... 143 12. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁSOK....................................................................................................144
3
Táblázatok jegyzéke 1. táblázat: Szívbeteg és egészséges nők leíró adatai (Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat)...........................................................................................................................................66 2. táblázat: Depressziós tünetek a házastársi stressz kategóriákban ..................................................67 3. táblázat: Depressziós tünetek a házastársi valamint a munkastressz kategóriák szerint, egy közös modellben................................................................................................................................67 4. táblázat: A faktorokat alkotó kérdéscsoportok ................................................................................69 5. táblázat: A Házastársi Stressz Skála faktorainak reliabilitása .......................................................71 6. táblázat: A Rövidített Házastársi Stressz Skála tételeinek korrelációja az eredeti skála értékekkel (N=137) ...........................................................................................................................72 7. táblázat: Az egészséges valamint a szív-érrendszeri beteg nők leíró adatai (Hungarostudy 2002) ............................................................................................................................................................75 8. táblázat: Az egészséges valamint a szív-érrendszeri beteg férfiak leíró adatai ..............................79 9. táblázat: A jó, illetve a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfiak és nők egészségmagatartása.........................................................................................................................84 10. táblázat: Egészséges, valamint szív-érrendszeri beteg férfiak egészségmagatartása a házastársi stressz függvényében (Hungarostudy 2002) ...................................................................................86 11. táblázat: Egészséges, valamint szív-érrendszeri beteg nők egészségmagatartása a házastársi stressz függvényében ........................................................................................................................86 12. táblázat: A magas házastársi stressz mint az alkoholbetegség kockázati tényezője, férfiaknál .87 13. táblázat: A magas házastársi stressz mint az alkoholbetegség depressziótól független kockázati tényezője, férfiaknál .........................................................................................................................88 14. táblázat: Az egészséges, a magas vérnyomás miatt, illetve depresszió miatt kezelt férfiak leíró adatai .................................................................................................................................................91 15. táblázat: Az egészséges, a magas vérnyomás miatt, illetve depresszió miatt kezelt nők leíró adatai .................................................................................................................................................91 16. táblázat: A depressziós tünetegyüttes (BDI) alakulása a házastársi stressz függvényében.........92 17. táblázat: A magas házastársi stressz mint a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezője, férfiaknál ...........................................................................................................................................93 18. táblázat: A magas házastársi stressz mint a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezője, nőknél ................................................................................................................................................93 19. táblázat: A magas házastársi stressz, valamint a depressziós tünetegyüttes mint a magas vérnyomás kockázati tényezője, férfiaknál ....................................................................................94 20. táblázat: A magas házastársi stressz, valamint a depressziós tünetegyüttes mint a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezője, nőknél ...............................................................95 21. táblázat: A magas házastársi stressz mint a kezelt depresszió kockázati tényezője, férfiaknál .96 22. táblázat: A magas házastársi stressz mint a kezelt depresszió kockázati tényezője, nőknél.......96 23. táblázat: A Rövidített Beck Depresszió Skála alapján megkülönböztetett depresszió kategóriák megoszlása a magas vérnyomás beteg férfiak és nők körében......................................................97
4
Ábrák jegyzéke 1. ábra: A többlépcsős kutatás vázlata ..................................................................................................52 2. ábra: A házastársi stressz alakulása korcsoportok szerint ..............................................................73 3. ábra: A házastársi stressz alakulása SES szerint..............................................................................74 4. ábra: Depressziós tünetegyüttes a házastársi stressz függvényében, nőknél..................................76 5. ábra: Vitális kimerültség a házastársi stressz függvényében, nőknél .............................................76 6. ábra: Szorongás a házastársi stressz függvényében, nőknél............................................................77 7. ábra: Alvászavarok a házastársi stressz függvényében, nőknél ......................................................77 8. ábra: Jó és rossz házasságban élő szív- és érrendszeri beteg nők depresszió miatti munkaképtelen napjainak átlaga ....................................................................................................78 9. ábra: A nők házastársi stresszének alakulása a kezelt depresszió függvényében ..........................79 10. ábra: Depressziós tünetegyüttes a házastársi stressz függvényében, férfiaknál...........................81 11. ábra: Vitális kimerültség a házastársi stressz függvényében, férfiaknál ......................................81 12. ábra: Alvászavarok a házastársi stressz függvényében, férfiaknál ...............................................81 13. ábra: Szorongás a házastársi stressz függvényében, férfiaknál.....................................................82 14. ábra: Jó és rossz házasságban élő szív- és érrendszeri beteg férfiak depresszió miatti munkaképtelen napjainak átlaga ....................................................................................................82 15. ábra: A férfiak házastársi stresszének alakulása a kezelt depresszió függvényében ...................83 16. ábra: A 35–45 éves házastársi/élettársi kapcsolatban élő nők egészségi állapota a házastársi stressz függvényében (Hungarostudy 2002) ...................................................................................89 17. ábra: A 35–45 éves házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfiak egészségi állapota a házastársi stressz függvényében (Hungarostudy 2002) ...................................................................................90 18. ábra A házastársi stressz, munkastressz és a depresszió hatásmechanizmusa. Cirkuláris okság a kardiovaszkuláris vulnerabilitásban.............................................................................................107
5
Rövidítések jegyzéke
WHO= World Health Organisation (Egészségügyi Világszervezet) HDL koleszterin= high density lipoprotein koleszterin ENRICHED= Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease tanulmány SADHART= Sertraline Antidepressant Heart Attack Trial tanulmány SSRI= selective serotonin reuptake inhibitor (szelektív szerotonin visszavétel gátló) pl.=például mtsai=munkatársai SPSS= Statistical Package for the Social Sciences (statisztikai programcsomag a társadalomtudományok részére) LSD= least square difference (legkisebb különbségek módszere) N= esetszám SES=szocioökonómiai status C.I.=konfidencia intervallum SD=standard deviáció (szórás) OR= odds ratio (esélyhányados) HS1, HS2,…, HS17=a Házastársi Stressz Skála kérdései NS=nem szignifikáns BDI=Beck Depression Inventory (Beck Depresszió Skála) CHD=coronary heart disease
6
„Nagy boldogság a jó házasság.”(magyar közmondás) „A boldog családok mind hasonlók egymáshoz, minden boldogtalan család a maga módján az.” (Lev Tolsztoj: Anna Karenina)
1. ELŐSZÓ Doktori értekezésem több vizsgálat és kutatás eredményeinek összefoglalása. Egyetemi tanulmányaim befejezése után a hipnózis és az imaginációs relaxáció mellett családterápiát tanultam. A Pécsi Családterápiás Intézetben dolgoztam fél évet, így coterapeutaként részt vehettem néhány megromlott családi kapcsolat, párkapcsolat „helyreigazító” munkájában. Korábban kardiológiai osztályon relaxációs csoportokat tartottam szív- és érrendszeri betegeknek. Akkor még nem tudtam, hogy ez a két érdeklődési terület valahol találkozni fog. 2000-ben kezdtem el doktori tanulmányaimat, és 2001 májusától három hónapot tölthettem Stockholmban, a Karolinska Intézetben, Erasmus
ösztöndíjjal.
Családterápiás
képzettségem,
és
kardiológiai
klinikai
tapasztalataim birtokában kifejezetten örömmel vettem részt a Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat eredményeinek feldolgozásában, és különösen a házastársi stressz és a munkastressz mentális egészségi állapotra gyakorolt hatásának elemzésében. Ezt követően itthon, Magyarországon is szerettem volna kutatásaimat folytatni, és erre lehetőség is adódott: az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálatában sikerült a Házastársi Stressz Kérdőívet magyar szívbetegeken is alkalmazni, és a Rövidített Házastársi Stressz Kérdőív pszichometriai jellemzőit áttekinteni. A Hungarostudy 2002 országos reprezentatív felmérés már tartalmazta a Rövidített Házastársi Stressz Kérdőívet, így sor kerülhetett a házastársi stressz és egészségi állapot összefüggéseiben a nemi különbségek elemzésére is. A kardiovaszkuláris megbetegedések klinikai, gazdasági és népegészségügyi jelentősége meredeken növekszik, ezért kezelésük, megelőzésük érdekében kutatásuk, és a hagyományos, valamint a pszichoszociális rizikótényezőkkel kapcsolatos összefüggéseik elemzése, mind férfiak, mind nők esetében igencsak indokolt.
7
Szakirodalmi adatok szerint a hagyományos rizikótényezők (mint a dohányzás, a magas koleszterinszint, az elhízás, a cukorbetegség és a magas vérnyomás) csak körülbelül 40%-ban magyarázzák a szív-érrendszeri betegségek előfordulását. Az életkor, a nem, a szocioökonómiai jellemzők mellett, a fennmaradó 60%-ot a „pszichoszociális tényezők” teszik ki, mint a krónikus munkahelyi és házastársi stressz, a stresszes életesemények, a személyiségtényezők, negatív érzelmek (Strike és Steptoe, 2004). A szív- és érrendszeri betegségek etiológiájában szerepet játszó hagyományos és pszichoszociális kockázati tényezők gyakran együtt járnak, egymással cirkuláris oksági kapcsolatban állnak, ezért fontosnak tartom e kapcsolatok mélyebb megértése érdekében a kutatásukat. A leginkább kutatott és a kardiovaszkuláris betegségek patomechanizmusában egyértelműen bizonyított a depresszió jelentősége. De a depressziós tünetegyüttes mögötti pszichoszociális tényezők, mint például a krónikus stressz (házastársi és munkahelyi stressz) szerepét illetően még számtalan kérdés vár megválaszolásra. Jóllehet a szakirodalmi adatok szerint a házastársi stressz egyrészt növeli a depresszió előfordulási gyakoriságát, másrészt fiziológiai változásokat is okoz, a házasság minőségétől függetlenül is, mégis keveset tudunk arról, hogy milyen összefüggésben áll a szív- érrendszeri betegségek szempontjából más fontos rizikófaktorokkal,
valamint,
hogy
ebben
az
összefüggésben
vannak-e
nemi
különbségek. Dolgozatom központi témája a házastársi stressz és a pszichoszociális tényezők összefüggéseinek elemzése, nemcsak szív- és érrendszeri betegek, de egészségesek körében
is,
majd
a
házastársi
stressz
és
az
egészségkárosító
magatartás
összefüggéseinek elemzése, és végül többváltozós modellben elemzem a házastársi stressz összefüggéseit a magasvérnyomás-betegséggel és a depresszióval. A szív- és érrendszeri betegségek Magyarországi helyzetének ismertetését követően, a szakirodalmi összefoglalót a hagyományos kockázati tényezők áttekintésével kezdem. Mindezt azért is fontosnak tartom, mert vizsgálataink során e klasszikus kockázati tényezőket mindig beépítettük a statisztikai elemzésekbe, hogy ezektől független összefüggésekről számolhassunk be. Majd a házasság, a párkapcsolat alakulásának, változásának, rövid irodalmi ismertetése után, a családi állapot egészségi állapotra gyakorolt hatásának kutatásait írom le. És legvégül, a házastársi stressz és a
8
kardiovaszkuláris reaktivitás, a magas vérnyomás összefüggéseinek elemzésével zárom az irodalmi összefoglalót. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat, majd az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata eredményeinek ismertetése után, a Hungarostudy 2002 országos reprezentatív felmérésben minden összefüggést külön elemzek a nők és a férfiak körében, így láthatóvá válnak a nemi különbségek is. Dolgozatom befejezéseként az eredmények megbeszélését annak az elméleti modellnek a bemutatásával zárom, amely alapján hipotéziseimet megfogalmaztam, és amelyben a vizsgált változók között cirkuláris oksági összefüggéseket feltételezek. Végül pedig a jövőbeli kutatási tervek mellett eredményeim lehetséges alkalmazási területeire, a rehabilitációs és prevenciós ellátásban való hasznosítására teszek javaslatot.
9
2. BEVEZETÉS, SZAKIRODALMI HÁTTÉR 2.1. A szív- és érrendszeri betegségek előfordulása A WHO előrejelzései szerint 2020-ra a szív-érrendszeri betegségek lesznek világszerte a leggyakoribb krónikus betegségek, valamint a munkaképesség-csökkenés vezető oki tényezői (Murray és Lopez, 1997). A legtöbb iparosodott országban a 60-as évek közepéig a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás folyamatosan emelkedett, majd csökkenni kezdett, míg a fejlődő országokban egy emelkedő tendencia indult el, különösen a férfiak körében. A jól fejlett országok csökkenő tendenciáját részben az új műtéti beavatkozásoknak, a diagnosztizált
betegségek
azonnali
kezelésének,
a
másodlagos
prevenciónak
tulajdonították, és kiemelték a hagyományos kockázati tényezők csökkenésének szerepét (Capewell és mtsai, 2000). Egy felmérésben például a dohányzás abbahagyása önmagában,
több
mint
30%-ot
magyarázott
a
kardiovaszkuláris
mortalitás
csökkenésében (Capewell és mtsai, 1999). A Magyar Statisztikai Évkönyv (2003) halálozási adatait áttekintve, láthatjuk, hogy a 60-as évektől napjainkig az agyérbetegség, az egyéb ischaemiás szívbetegség következtében történő elhalálozás folyamatosan növekszik. Míg 1960-ban 6306 férfi és 8104 nő, addig 2002-ben 8340 férfi és 10170 nő halálozott el agyérbetegség következtében. Ugyanez a tendencia az akut miokardiális infarktus (heveny szívizomelhalás) következtében történő halálozási arányokban is. 1960-ban 3995 férfi és 2924 nő halálozott el infarktus, illetve ischaemiás szívbetegség következtében (összesen), 2000-ben viszont 6530 férfi, és 4782 nő halálozott el csak infarktus következtében, valamint 8126 férfi és 10361 nő ischaemiás szívbetegség következtében. 2.2. Demográfiai és szocioökonómiai tényezők szerepe a szív- és érrendszeri betegségek előfordulásában Nemi különbségek a szív- és érrendszeri betegségek előfordulási gyakoriságában A szív- és érrendszeri betegségek előfordulása tekintetében határozott nemi különbségeket találunk. Világviszonylatban is, a középkorúaknál a koronária betegség 2-5-ször gyakoribb férfiak esetében, (ez az arány populációnként valamelyest változhat) (Jackson ás mtsai, 2004), a magyar adatok (Hungarostudy 2002) szerint is, férfiaknál
10
gyakoribb volt a szívinfarktus, mint nőknél (4,2% vs. 2,2,%, OR=1,93). Nőknél a magasvérnyomás-betegség (27,9% vs. 21,3%, OR=1,43), és az egyéb szív-érrendszeri betegségek (16,9% vs. 12,4%, OR=1,44) fordultak elő nagyobb gyakorisággal. Viszont minden vizsgált szív-érrendszeri betegség (magas vérnyomás, infarktus, agyérbetegség, egyéb szív-érrendszeri betegség) esetében férfiaknál magasabb a munkaképesség csökkenése, mint nőknél. (Balog, 2005a). A nemi különbségek részben magyarázhatók a klasszikus rizikófaktorokban megjelenő különbségek által: például a túlsúly, a dohányzás, magas vérnyomás, magas összkoleszterin szint, alacsony HDL koleszterin szint (melyek a táplálkozás és életmód függvényei). A dohányzás feltehetően még nagyobb részarányt képvisel a nemi különbségek magyarázatában, hiszen csökkenti a HDL koleszterinszintet (Jousilahti és mtsai, 1999). Előfordul, hogy a nemi különbségek csekélyek, vagyis nők esetében is magas a kardiovaszkuláris mortalitás (pl. Brazíliában), de ez is összefüggésbe hozható a rizikótényezőkkel: itt a nők esetében volt magasabb az összkoleszterin szint, és a magas vérnyomás is gyakoribb volt nőknél (Castanho és mtsai, 2001). A kardiovaszkuláris mortalitás tekintetében a nemi különbségeknél is nagyobbak az országok közötti különbségek, és kérdésessé vált a hagyományos kockázati tényezők magyarázó ereje a nemi különbségekre vonatkozóan, különösen a kelet-európai férfiak kiemelkedő mortalitása tekintetében. Úgy tűnik, hogy a pszichoszociális kockázati tényezők fontos szerepet játsszanak: elképzelhető, hogy a férfiak megküzdése kevésbé adaptív, és ez megnyilvánul a magatartásban (dohányzás, alkoholfogyasztás), az érzelmek szintjén (a depresszió a férfiaknál erősebb kockázati tényező), de fiziológiai szinten is (Weidner, 2000). A nemi különbségek tekintetében nemcsak a térbeli (az országok közötti) különbségekre érdemes figyelni, hanem az időbeli különbségekre, változásokra is. Ha a Magyarországi adatokat nézzük: a 70-es évek végéig Magyarországon a mortalitási mutatók alacsonyabbak voltak, mint például a szomszédos Ausztriában, a 80-as évektől kezdve viszont olyan mértékű növekedés indult el, hogy a 80-as évek végén a 45-65 éves férfiak halálozási mutatói rosszabbak voltak, mint a 30-as években. A férfiak és nők halálozási mutatói között nagyobb a különbség, mint a nyugat-európai országokban: 2001-ben a férfiak várható élettartama 8,3 évvel volt rövidebb a nőkénél,
11
(míg Ausztriában pl. csak 5,8 évvel), és ez a nagy különbség elsősorban a kardiovaszkuláris halálozásban mutatkozó különbségeknek tulajdonítható. Mi lehet a magyarázata a középkorú férfiak ilyen mértékű sérülékenységének (különösen a szív- és érrendszeri halálozást illetően), és az ilyen mértékű nemi különbségeknek, annak ellenére, hogy a nők ugyanolyan társadalmi és politikai változásoknak voltak kitéve? A válasz elsősorban a megküzdési stratégiák különbségeiben keresendő, a szocioökonómiai státus, a jövedelem terén megjelenő különbségekre való reakciómódban (Kopp és Réthelyi, 2004). Az életkor összefüggése a szív- és érrendszeri betegségek előfordulási gyakoriságával A miokardiális infarktus, valamint az ateroszklerotikus plakkformáció kockázati tényezői lehetnek módosítható és módosíthatatlan biokémiai és fiziológiai faktorok: ezek az életmóddal és/vagy nem módosítható tényezőkkel kapcsolatosak. Az életkor, a nem, és a betegség korábbi előfordulása a családban a nem módosítható kockázati tényezők körébe tartoznak. Az életkor előrehaladásával csökken az életminőség, elsősorban a fizikai egészségi állapot-összetevők tekintetében (Hemingway és mtsai, 1997, Sullivan és Karlsson, 1998). Mindkét nemnél az életkor növekedésével a szív- és érrendszeri betegség megjelenésére való esély határozottan növekszik (Jousilahti és mtsai, 1999). Az életkor tekintetében nemi különbségeket is leírtak: nőknél később jelentkeznek a szívérrendszeri betegségek. Egy tanulmány szerint a miokardiális infarktust illetően 40 és 70 éves kor közöttieknél a férfiak veszélyeztetettebbek, de a 70 év felettieknél mindkét nem hasonló arányban veszélyeztetett (Karcioglu és mtsai, 2002). A magyar országos mintában is, mind férfiakra, mind nőkre, és nemcsak a miokardiális infarktusra, de az egyéb szív- és érrendszeri betegségekre is jellemzőnek találtuk, hogy a betegségek előfordulási gyakorisága az életkor növekedésével növekvő tendenciát mutat. Ugyanakkor minden, általunk vizsgált szív- és érrendszeri betegség esetében a nők átlagéletkorát magasabbnak találtuk, mint a hasonló betegségben szenvedő férfiakéit, vagyis nőknél a szív- és érrendszeri betegségek később jelentkeznek (Balog, 2005a). A szocioökonómiai státus összefüggése a szív- és érrendszeri betegségek előfordulási gyakoriságával
12
Az
alacsonyabb
szocioökonómiai
státusszal
rendelkezők
hajlamosabbak
egészségkárosító táplálkozásra, magatartásra, így az életminőségük is rosszabb (Hemingway és mtsai, 1997, Sullivan és Karlsson, 1998). Tanulmányok igazolják, hogy az alacsony szocioökonómiai státus együtt jár a szív-érrendszeri betegségek megnövekedett előfordulási gyakoriságával, férfiaknál és nőknél egyaránt (Stone, 1996, Wamala és mtsai, 1999). Nemi különbségek is megjelennek a szocioökonómiai státus és szív-érrendszeri betegségek összefüggéseiben. Előfordult, hogy utánkövetéses vizsgálatban férfiak esetében
nem
találtak
összefüggést
(Rosengren
és
mtsai,
2004b).
Viszont
Magyarországon (Hungarostudy 1988, 1995), férfiaknál a szocioökonómiai státus egyik komponense,
az
alacsony
jövedelem
mutatkozott
a
morbiditás
legerősebb
prediktorának, a depresszión, mint közvetítő láncszemen keresztül. 1995-ben az alacsony jövedelem mindkét nemnél szoros, független kapcsolatban állt a morbiditással, de a depresszió közvetítő hatása erősebb volt a férfiaknál. Ez egyrészt magyarázható azzal,
hogy
a
rendszerváltást
jövedelemkülönbségek,
másrészt
követően azzal,
hogy
férfiak a
között
férfiak
nagyobbak
a
érzékenyebbek
a
státusváltozásokra, a jövedelemkülönbségekre (Kopp és mtsai, 1995, Kopp és Réthelyi, 2004). A 2002-es országos mintában a szakirodalmi adatokkal megegyezően, azt találtuk, hogy a szocioökonómiai státus növekedésével csökkent minden vizsgált szív- és érrendszeri betegség előfordulási gyakorisága. A legalacsonyabb szocioökonómiai státusszal rendelkezők a legveszélyeztetettebbek a szív- és érrendszeri betegségek tekintetében, a magas szocioökonómiai státus e tekintetben védőfaktornak bizonyul (Balog, 2005a). 2.3. A hagyományos kockázati tényezők szerepe a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában. 2.3.1. Dohányzás Epidemiológiai, klinikai és kísérleti tanulmányok sora igazolta, hogy a dohányzás, férfiak és nők esetében is növeli a miokardiális infarktus előfordulási gyakoriságát, és a
13
halálos kimenetelű koronária betegség gyakoriságát (Ambrose és Barua, 2004, Price és mtsai, 1999). Habár mára a dohányzás és a szív-érrendszeri kockázat közötti kapcsolat egyértelműen bizonyított, létezik egy megválaszolatlan kérdés: lineáris-e az összefüggés a mennyiség és a kockázat súlyossága között. Bár az újabb epidemiológiai vizsgálatok kimutattak egy trendet a kardiovaszkuláris események száma, és az erős aktív dohányzás között, nem találtak szignifikáns „adagfüggő” korrelációt az elszívott cigaretták száma és a kardiovaszkuláris kockázat súlyossága között. Más tanulmányok szerint nemcsak az aktív, de a passzív dohányzás is hozzájárult a vazomotor diszfunkcióhoz, a trombusképződéshez, a meszesedéshez (Glantz és Parmley, 1991, Law és mtsai, 1997). A feltevések szerint, a szabadgyökök által mediált „oxidatív stressz” játssza a főszerepet, a dohányzás okozta érrendszeri betegségeknél. A 2002-es országos mintában is vizsgáltuk, hogy a dohányzás mennyire „súlyos” kockázati tényező, a szív- és érrendszeri betegségekre nézve, különös tekintettel a veszélyeztetett korcsoportban, a 45-64 évesek csoportjában. Azt találtuk, hogy mind férfiaknál, mind nőknél, azok, akik több mint 20 éven át dohányoztak, szemben azokkal, akik soha nem dohányoztak, nagyobb eséllyel számoltak be szív- és érrendszeri betegségek meglétéről, annak ellenére, hogy eredményeinket az életkorra kontrolláltuk. Egy férfinak, aki már több mint 20 éve dohányzik, 1,5-ször nagyobb az esélye a magasvérnyomás-betegségre, 2,4-szer nagyobb az esélye agyérbetegségre, 1,8szor nagyobb az esélye az infarktusra, és 2-szer nagyobb az esélye egyéb szívbetegségre,
mint
nem
dohányzó
férfitársának.
Nőknél
a
dohányzás
az
agyérbetegség, és az egyéb szív- és érrendszeri betegség előfordulási esélyét növelte (Balog, 2005a).
2.3.2. Túlsúly A túlsúly egyben jelzője lehet olyan tényezőknek is, amelyek direkt vagy indirekt módon az egészséggel kapcsolatosak: ilyenek a testmozgás, táplálkozási szokások, szocioökonómiai státus, dohányzás. A túlsúly összefüggését a szív- és érrendszeri betegségekkel számos tanulmány igazolja, bár az eredmények nem egybehangzóak a tekintetben, hogy független
14
rizikótényező-e. Szorosan összefügg ugyanis olyan, a szív- és érrendszeri betegségekkel kapcsolatban jól ismert kockázati tényezőkkel, mint a magas vérnyomás, a lipidrendellenességek, a felborult glükóz metabolizmus, és bonyolult összefüggést mutatott a dohányzással is. A dohányzás ugyanis egyrészről a koronária mortalitás egyik legfontosabb rizikófaktora, másfelől viszont úgy tűnik, a dohányzás egy védőfaktor, az elhízással szemben. A túlsúlyosaknak általánosságban magasabb a vérnyomása, magasabb a szérum koleszterin szintje, alacsonyabb a HDL koleszterin szintje, magasabb a szérum triglicerid szintje, a vércukorszintje, valamint a plazma inzulin szintje, mint a soványaknak. A megnövelt zsírsejtek klinikai problémákat több úton is okozhatnak: egyrészt a lerakódott zsírfölösleg következtében, másrészt a felszabadult szabad zsírsavak és peptidek nagyobb mennyisége folytán. Ugyanakkor az alacsony HDL koleszterinszint, és a magas triglicerid szint bizonyítottan növeli a szív-érrendszeri megbetegedések relatív kockázatát (Bray, 2004). Az elhízás férfiak esetében független rizikófaktora a kardiovaszkuláris mortalitásnak, állítja egy 15 éves utánkövetéses tanulmány, és nőknél is hozzájárul a kardiovaszkuláris betegségek kialakulásához (Jousilahti és mtsai, 1996). A túlsúllyal kapcsolatban azt is leírták, hogy a testzsír eloszlása is meghatározó tényező, és ez különbözik a nemek között: férfiaknál gyakoribb a „centrális zsírlerakódás”, ami szorosabban kapcsolódik a koronária mortalitáshoz (Silventoinen és mtsai, 2003), nőknél pedig a „perifériális zsírlerakódás” a gyakoribb. Viszont nőknél is leírták, hogy a hasi elhízás (a derék és csípőbőség arányából valamint a derék körméretéből
számítva),
a
magas
vérnyomástól,
cukorbetegségtől,
magas
koleszterinszinttől, sőt, a testtömegindextől függetlenül is a szív-érrendszeri betegségek kockázati tényezőjének bizonyult (Rexrode és mtsai, 1998). A derék körmérete, mely egy mutatója a „centrális”, de az általános obesitasnak is, idős férfiaknál erőteljes prediktora volt a kardiovaszkuláris mortalitásnak, nőknél nem mutatott szignifikáns összefüggést (Dey és Lissner, 2003). A nagy, népességvizsgáló epidemiológiai kutatásokban a testtömegindex, bár nem a legtökéletesebb, de a legáltalánosabban használt indikátora az obesitasnak. Egy 25 éves utánkövetéses vizsgálatban, minden kohorszban (alcsoportban) pozitív szignifikáns összefüggést találtak a testtömegindex és a kardiovaszkuláris mortalitás között, akkor is,
15
ha az eredményeket a dohányzásra, és az obesitassal kapcsolatos rizikótényezőkre kontrollálták (Dyer és mtsai, 2004). A testtömegindex és a stroke összefüggései nem teljesen tisztázottak. A legtöbb tanulmány pozitív összefüggést mutat ki, de előfordul negatív is, nem dohányzóknál (Singn és mtsai, 1999), és az is előfordul, hogy meghatározó a stroke típusa is (Song és mtsai, 2004). Az ischaemiás stroke és a testtömegindex között lineáris összefüggést találtak, az átlag alatti testtömegindex protektív tényezőnek bizonyult. A hemorrágiás stroke előfordulási gyakorisága a testtömegindexszel U alakú görbét írt le: a legalacsonyabb testtömegindexnél a legmagasabb testtömegindexhez hasonlóan magas volt. Serdülőknél és fiatal felnőtteknél is leírták, hogy a testtömegindex szoros lineáris összefüggést mutatott a plazma viszkozitással, és olyan hemosztatikus változásokkal, amelyek a későbbi szívesemények prediktorai lehetnek (Yarnell és mtsai, 2000). Hasonlóan más epidemiológiai vizsgálathoz, a Hungarostudy 2002-ben szintén a testtömegindexet használtuk a túlsúly mérésére, és a 30 fölötti testtömegindexszel rendelkező személyeket tekintettük túlsúlyosnak. Vizsgáltuk az obesitas összefüggését a szív és érrendszeri betegségekkel, a veszélyeztetett korcsoportban (45-64 éveseknél), szemben a normál testsúlyúakkal (testtömegindex 20-25), az eredményeket életkorra kontrolláltuk, és mindkét nemnél erős összefüggéseket találtunk. Egy elhízott férfinak 9,4-szer nagyobb az esélye az infarktusra, és 2,5-ször nagyobb az esélye agyérbetegségre, mint normál testsúlyú férfitárásának. Egy elhízott nőnek pedig 9,4-szer nagyobb az esélye az infarktusra, és 3,8-szor nagyobb az esélye az agyérbetegségre, mint normál testsúlyú nőtársának. A magas vérnyomás megbetegedésre való esélyt férfiak esetében az obesitas 4,5-szörösére növeli, nőknél pedig 5,8-szorosára (Balog, 2005a). 2.3.3. Mozgásszegény életmód A túlsúly elkerülhetetlenül kapcsolódik a mozgáshiányhoz, hiszen egyrészt a túlzott energiabevitel (például kalóriában gazdag táplálékok nagy mennyiségben való fogyasztása), másfelől a csökkentett energialeadás (ülő életmód) következménye. Mivel az elhízás más betegségek előfordulási gyakoriságát (vagyis komorbiditását) is nagymértékben növeli, és mivel járványszerűen terjed, a kutatók felhívják a figyelmet,
16
hogy a mozgáskultúra javítása lehetne a kulcsa az obesitas hatékony megelőzésének (Eckel, 1997, Campbell, 2003). Utánkövetéses és epidemiológiai tanulmányok igazolták, hogy a szív-érrendszeri betegségek kisebb valószínűséggel fordulnak elő a fizikailag aktív, fitt egyéneknél, sőt a fittség és a fizikai aktivitás hiánya egymástól függetlenül is rizikótényezőnek bizonyult (Lee és mtsai, 1997, Williams, 2001). Az ülő életmód nemcsak Nyugaton, de Indiában is növelte a szív-érrendszeri betegségek előfordulási valószínűségét (Rastogi és mtsai, 2004). A fittség növekedésével szinte lineárisan csökkent a mortalitás (Balady, 2002). A kardiovaszkuláris betegségek prevenciójában a kardioreszpiratórikus fittség fejlesztése hatékonynak bizonyul, ugyanis a mozgás csökkenti a metabolikus szindróma előfordulási gyakoriságát, a metabolikus szindróma pedig gyakran előfutára a kardiális eseményeknek (Laaksonen és mtsai, 2002). A metabolikus szindróma definíciója ugyan nem egységes, de leginkább egymással összefüggő kóros anyagcsere-folyamatok összességét jelenti (vagyis emelkedett vércukorszint, magas vérnyomás, zsíranyagcsere zavar, elhízás együttes előfordulása), melynek eredményeképpen a kardiovaszkuláris kockázat is jóval magasabb, mint az egyes tünetek esetében adódó kockázatok összege. A szakirodalomban a metabolikus szindróma fogalmát helyettesítették időnként metabolikus X szindrómával, de szerepelt az inzulin rezisztencia szindróma, a diszmetabolikus szindróma, a metabolikus kardiovaszkuláris szindróma fogalma is. Ma elsősorban a hasi elhízás, az inzulin-rezisztencia, a hiperglikémia és a diszlipidémia, valamint a magas vérnyomás együttesét értik alatta. A szakirodalmi vita nemcsak a szindróma elnevezése körül forog (a Nature Medicine 2006 januárjában külön számot szentelt a témának), hanem hogy egyáltalán szükség van-e a fogalomra, hiszen kevésbé konfrontáló, és kevésbé hívja fel a páciens figyelmét az életmód fontosságára, mint ha figyelmeztetjük magasvérnyomás-betegségére, elhízására, cukorbetegségére, vagy éppen a mozgás hiányára. Miokardiális infarktuson átesett betegeknél a mozgás jelentősen csökkentette az újabb kardiális esemény előfordulási valószínűségét, még akkor is, ha ők fokozottan veszélyeztetettek
(depressziósak
és
alacsony
társas
támogatottságúak)
voltak
(Blumenthal és mtsai, 2004). A rendszeres testmozgás javította a keringést a krónikus szívbetegeknél, de a szívátültetésen átesett pácienseknél is (Hambrecht és mtsai, 1998, Schmidt és mtsai, 2002).
17
Hogy milyen intenzitású fizikai mozgás hatékony a szív-érrendszeri betegségek megelőzésében, az nagymértékben függ az egyén fittségétől, állóképességétől is (Lee és mtsai, 2003). Igazolt, hogy egy ülő életmódot folytató személynek körülbelül 50-szer nagyobb az esélye egy szíveseményre, szívrohamra, mint annak, aki hetente legalább 5ször sportol (Myers, 2003). A mozgáshiány a szív-érrendszeri megbetegedések elismert rizikótényezője, amely ugyan gyakran együtt jár más kockázati tényezőkkel (például a túlsúllyal), de bizonyítottan független hatótényezőnek is számít. Már kevés mozgás (sport) is szignifikáns mértékben csökkentette a mortalitást (szemben a semmit nem sportolókkal), és nem volt szignifikáns a különbség a keveset mozgók és a rendszeresen, gyakran mozgók között (Crespo és mtsai, 2002), és ugyancsak csökkentette a halálos kimenetelű szívesemények, szívrohamok számát (Wannamethee és mtsai, 1998). Legalább 30 percnyi mozgás naponta (legalább 5 napon át egy héten), bizonyítottan csökkenti a szívesemények kockázatát, és csökkenti a szív-érrendszeri betegek panaszait, tüneteit (Thompson és mtsai, 2003, Eyre és mtsai, 2004). Sőt, már heti egy óra séta is alacsonyabb kardiovaszkuláris kockázatot jelentett, a túlsúlytól, a magas koleszterinszinttől, a dohányzástól függetlenül is (Lee és mtsai, 2001). Az országos magyar mintában (2002) a veszélyeztetett korcsoportot (45-64 évesek) vizsgáltuk, és azt találtuk, hogy a rendszeres mozgás hiánya férfiaknál minden esetben együtt járt a szív-érrendszeri betegségek nagyobb előfordulási gyakoriságával. Egy mozgásszegény
életmódot
folytató
férfinak
1,7-szer
nagyobb
az
esélye
a
magasvérnyomás-betegségre, és 3,2-szer nagyobb az esélye az agyérbetegségre, mint rendszeresen sportoló férfitársának. A mozgásszegény életmód és a szív- és érrendszeri betegségek tekintetében nőknél, ebben a korcsoportban, nem találtunk szignifikáns összefüggéseket (Balog, 2005a).
2.3.4. Alkoholfogyasztás Pearl az „Alkohol és élettartam” című könyvében már 1926-ban leírta, hogy az elfogyasztott alkohol mennyisége és az elhalálozás összefüggése egy U alakú görbét ír le: az absztinencia (az alkoholos italoktól való tartózkodás) valamint a nagy mennyiségű alkoholfogyasztás növeli a mortalitás kockázatát, viszont a moderált alkoholfogyasztás csökkenti.
18
Ezt követően epidemiológiai és kísérleti kutatások sora foglalkozott az alkohol egészségre, a mortalitás változásaira gyakorolt hatásával, valamint a korábbi vizsgálatok és konklúzióik metaanalitikus és kritikus elemzésével. Az absztinencia és a mortalitás összefüggését elemezve kiderült, hogy az absztinensek közül többen, ex-nagyivók voltak, akik az ivást a különféle betegségek miatt hagyták abba, nem véletlen tehát a pozitív
összefüggés
a
mortalitással.
Viszont
amikor
külön
vizsgálták,
és
összehasonlították az ex-nagyivók, az absztinensek (akik egész életükben absztinensek voltak) és az aktuálisan ivók mortalitását, bár az ex-nagyivók mortalitása nagyobb volt, mint az absztinenseké, az absztinenseké így is magasabb volt, mint az aktuálisan ivóké. A téma áttekintő recenziói felhívják a figyelmet azokra a nem elhanyagolható módszertani problémákra, hogy nem minden tanulmányból derül ki, hogy a szerzők mit értenek „moderált alkoholfogyasztás” alatt, nem határozzák meg az elfogyasztott alkohol mennyiségét, típusát, és az alkoholfogyasztási mintázatot (hogy pl. evés előtt, közben, után, milyen gyakorisággal, és milyen mennyiséget). Gyakran az a kritika is érheti a tanulmányokat, hogy „elfelejtenek” életkorra, nemre, szocioökonómiai státusra kontrollálni. Az életkorral kapcsolatban például kiderült: fiataloknál az elfogyasztott alkohol mennyisége lineáris összefüggést mutatott a külső okok miatt bekövetkező halálesetek számával (balesetek, erőszakos halál), a cirrhózis, az emésztési rendszer daganatos betegségei, a mellrák, a hemorrágiás stroke okozta halálozásokkal. Vagyis a rendszeres „moderált alkoholfogyasztás” szív-érrendszerre gyakorolt jótékony hatását negatív irányban ellensúlyozta az összmortalitással való negatív összefüggése. Középkorúaknál, és azoknál, akik a szív-érrendszeri betegségek szempontjából fokozottan veszélyeztetettek (pl. túlsúlyosak, nem sportolnak), a rendszeres, kis mennyiségű alkoholfogyasztás bizonyítottan csökkentette a kardiovaszkuláris halálozás kockázatát. (Marmot, 2001(a), (b), Bovet és Paccaud, 2001, Rimm, 2001, Klatsky, 2001). Ha utánkövetéses vizsgálatban több alkalommal mérték az alkoholfogyasztást (ez ugyanis változhat az idők során), ez jobban bejósolta a kardiovaszkuláris mortalitás kockázatát (Wellmann és mtsai, 2004). A korábbi tanulmányok kritikus értékelése mellett is, mára elfogadottá vált (metaanalitikus elemzések is alátámasztják), hogy a rendszeres,
napi
0-20
grammnyi
alkoholfogyasztásnak
körülbelül
20%-os
kardioprotektív, kockázat-csökkentő hatása van (Carrao és mtsai, 2000, Agarwal, 2002).
19
Ugyanakkor tanulmányok sora tette fel a kérdést, hogy ez a hatás függ-e az elfogyasztott alkohol minőségétől (vörösbor, sör vagy tömény ital), vagy maga az etanol gyakorol hatást, illetve, hogy milyen biológiai mutatók változnak az alkohol hatására. Az etanolról kimutatott, hogy a lipidprofilt változtatja meg elsősorban: növeli a HDL koleszterinszintet, és az Apolipoprotein A szintet. Ugyanakkor javítja a hemosztatikus profilt: a fibrinogén szintet, az inzulin érzékenységet, csökkenti a vérrögképződést, gátolja a plakk képződést, és a gyulladást (Hendriks és mtsai, 2001, Sesso, 2001, Pownall, 2002, Imhof és Koenig, 2003, Agarwal, 2002). Néhány tanulmány a vörösbor kockázatcsökkentő
hatását
hangsúlyozza:
jobb
a
HDL
koleszterinszintre,
a
fibrinogénszintre gyakorolt hatása (Ambler és mtsai, 2003), és emellett a vörösborban található polifenolok antioxidáns, plakk-képződést csökkentő szerepük is lényeges, a quercetin például a szívkoszorúerek ellazulását segíti (Rendig és mtsai, 2001, De Lange és mtsai, 2003, Wannamethee és mtsai, 2003, Wang és mtsai, 2002, Burns és mtsai, 2001). Viszont a flavonoidok más alkoholos italban is megtalálhatóak, például a barna sörben, ugyanakkor a tiszta szőlőlé is tartalmaz polifenolokat (és ugyancsak kardioprotektívnek bizonyult – Stein és mtsai, 1999), vagyis a vörösbor minden másnál egészségvédőbb szerepe néha megkérdőjeleződik (Goldberg és mtsai, 2001). Néhány szerző hangsúlyozza, hogy az alkoholfogyasztási mintázat vagy szokás (pl. evés előtt, közben, után, milyen gyakorisággal, és milyen mennyiséget isznak) játssza a legfontosabb szerepet: ez meghatározza a testzsír eloszlását, ami pedig bizonyítottan kardiovaszkuláris rizikótényező (Dorn és mtsai, 2003, Rehm és mtsai, 2003 (a), Nanchahal és mtsai, 2000). Az egy alkalommal túl nagy mennyiségű alkohol fogyasztása (a „nagy ivó” mintázat) erőteljesen gátolja a fibrinolízist, ez növeli az atheroszklerotikus hajlamot, és gyakran előkészíti a terepet a trombotikus koronária eseményeknek, ezáltal növelve a kardiovaszkuláris kockázatot (van de Wiel és mtsai, 2001, Rehm és mtsai, 2003, (b)). A rendszeresen kis mennyiségű alkoholt fogyasztók egészségesebben
táplálkoznak,
és
kevesebb
egészségkárosító
magatartással
rendelkeznek, mint a nagyivók, vagy az absztinensek (Ruidavets és mtsai, 2004). A
rendszeres,
kis
mennyiségű
alkoholfogyasztás
nemcsak
egészséges
középkorúaknál, de szívbetegeknél (20-30%-al alacsonyabbak a halálozási mutatóik, mint absztinens társaikéi – Mukamal, 2003), és 2-es típusú cukorbetegeknél is csökkentette a kardiovaszkuláris mortalitás kockázatát (Howard és mtsai, 2004, Diem és
20
mtsai, 2003, Tanasescu és Hu, 2001, Tanasescu és mtsai, 2001, Solomon és mtsai, 2000, Ajani és mtsai, 2000). Egy tanulmány, mely fordított összefüggést állapított meg a vitális kimerültség és a rendszeres, kis mennyiségű alkoholfogyasztás között, feltételezi, hogy a társas támogatottság lehet a közvetítő az alkoholfogyasztás és a kockázatcsökkentés között: a társas támogatottság csökkenti az ellenségességet, és megelőzi a vitális kimerültséget. A francia vacsorák, az angol pubok, és a japán karaokébárok a társas támogatottság „terepei” lehetnek. A „nagyivók” és az absztinensek viszont valószínűleg szociálisan izoláltabbak, mint a „moderáltan ivók” (Conduit és mtsai, 1998). Az országos magyar mintában (2002) az alkoholfogyasztási gyakoriság és a szív- és érrendszeri betegségek előfordulási gyakorisága között sem szignifikáns pozitív, sem szignifikáns negatív összefüggést nem találtunk (Balog, 2005a). Mivel azonban az alkohol nagy mennyiségben a legtöbb tanulmány szerint károsnak bizonyult, érdemes óvatosan kezelni a következtetéseket, és óvatosan ajánlani az alkoholfogyasztást
kardiovaszkuláris
betegségek
megelőzése
céljából.
Fontos
figyelembe venni az egyéni kockázat-nyereség egyenleg kiszámításánál néhány szempontot: életkor, nem, más betegség előfordulása, gyógyszerek, családban, vagy saját személyes múltjában addikció előfordulása.
21
2.4. A pszichoszociális kockázati tényezők A hagyományos rizikótényezők (mint a dohányzás, a magas koleszterinszint, az elhízottság, a cukorbetegség és a magas vérnyomás) csak körülbelül 40%-ban magyarázzák a szív-érrendszeri betegségek előfordulását. Az életkor, a nem, a szocioökonómiai jellemzők mellett, a fennmaradó 60%-ot a „pszichoszociális tényezők” teszik ki, mint a krónikus munkahelyi és házastársi stressz, a stresszes életesemények, a személyiségtényezők (A vagy D típusú személyiség). És talán a legfontosabbak: a negatív érzelmek (szorongás, depresszió, harag), a reménytelenség, az ellenségesség, a vitális kimerültség, az aggodalmaskodás, a társas támogatottság hiánya (Strike és Steptoe, 2004). A kardiovaszkuláris megbetegedések kialakulásában és lefolyásában tehát a pszichoszociális kockázati tényezők meghatározó szerepet játszanak. Egy másik összefoglaló tanulmány szerint az ellenségesség, depresszió, szorongás, elszigetelődés (társas
támogatás
hiánya),
az
interperszonális
konfliktusok,
a
munkastressz
bizonyítottan növelik a kardiovaszkuláris kockázatot (Smith és Ruiz, 2002). Az INTERHEART tanulmányban 52 ország infarktuson átesett betegét (valamint életkoruknak megfelelően társított egészséges férfiakat és nőket, összesen 24767 személyt) vizsgálták, a pszichoszociális tényezők (munkastressz, otthoni stressz, gazdasági nehézségek és stresszes életesemények) szerepét elemezve. Életkorra, nemre, földrajzi elhelyezkedésre és dohányzásra való kontrollálás után is, az állandó munkastressz 2,14-szeresére, az állandó otthoni stressz pedig 2,17-szeresére növelte az infarktus bekövetkezésének kockázatát. A gazdasági nehézségek 1,33-szorosára, a stresszes életesemények pedig 1,48-szorosára, a depresszió is 1,55-szörösére emelte az infarktus bekövetkezésének valószínűségét (Rosengren és mtsai, 2004a).
2.4.1. A krónikus stressz A krónikus stressz egyrészt növeli a szív-érrendszeri betegségek előfordulásának esélyét, másrészt következménye is a szív-érrendszeri betegségek kialakulásának, hiszen
csökkenti
a
munkaképességet,
családtagjaival, munkatárasaival stb.
22
megváltoztatja
a
beteg
kapcsolatait
Egy japán tanulmány szerint a magas mentális stressz mind férfiak, mind nők esetében növelte a kardiovaszkuláris mortalitás kockázatát, nők esetében ez a kockázat az életkorra való kontrollálás után is kétszerese volt a férfiakénak (Iso és mtsai, 2002). Infarktus után azoknak, akik visszatérnek dolgozni, jobban javul a mentális egészségi állapotuk, mint azoknak, akik betegállományban maradnak (Rost és Smith, 1992). Ugyanakkor infarktus után a legjobb egészségi állapotban lévők körében is, (akik visszatértek dolgozni), körülbelül a nők fele, és a férfiak 1/3-a számolt be magas pszichoszociális stresszről (depresszióról, szorongásról, dühről, kognitív zavarokról). Ez körülbelül kétszerese, nők és férfiak esetében is, az átlag, dolgozó populációból magas stresszről beszámoló nőknek és férfiaknak, és adataikat kontrollálták életkorra, végzettségre, gazdasági helyzetre, családi állapotra is. A pszichoszociális stressz növelte a visszaesés, valamint a mortalitás kockázatát, és negatív hatással volt nemcsak a betegek, de családtagjaik jóllétére is (Brisson és mtsai, 2005). Érdekes, hogy a laikus betegségmagyarázatokban (miokardiális infarktuson átesett betegek véleményét kérdezték a stressz és az infarktus összefüggéseiről): a stressz inkább az infarktus okozója, mint következménye. A megkérdezett betegek betegségük kialakulásában a stressznek nagyobb szerepet tulajdonítottak, mint a dohányzásnak, vagy az étrendnek (Clark, 2003). Az egyik összesítő tanulmány, amely a kardiovaszkuláris morbiditásban szerepet játszó pszichoszociális kockázati tényezőket elemzi, azt hangsúlyozza, hogy a depresszió és a minőségi társas kapcsolatok hiánya a hagyományos kockázati tényezőktől független kockázati tényezők. Kockázatnövelő hatásukat ugyanakkorának találták, mint a dohányzásét, a dislipidaemiáét vagy a magas vérnyomásét (Bunker és mtsai, 2003). A krónikus munkahelyi stressz Egy nemrégen megjelent szisztematikus áttekintés eredményei szerint (mely 13 utánkövetéses
vizsgálatot
elemez)
három tanulmány
nem talált
szignifikáns
összefüggést a munkahelyi stressz és a kardiovaszkuláris megbetegedések között, öt tanulmány közepesen erős összefüggést talált, öt tanulmány pedig szoros, a hagyományos kockázati tényezőktől független összefüggést mutatott ki (Kuper és mtsai, 2002). Az újabb tanulmányok az erős, és a hagyományos tényezőktől független összefüggést erősítik meg (Peter és mtsai, 2002, Kuper és Marmot, 2003). (A krónikus házastársi stresszről részletesebben lásd később)
23
2.4.2. Személyiségvonások Az A-típusú személyiség A Rosenman és Friedman által leírt A-típusú személyiség legfőbb jellemzői az állandó teljesítményigény, az állandó időhiány, időzavar, és a fokozottan ellenséges reakciók. Az A-típusú viselkedés és az infarktus összefüggéseiről magyar nyelven is olvashatunk, magyar példák, esetek segítenek belátni, hogy az A-típusú viselkedés nem amerikai sajátosság (B. Kakas, 1995, Ignácz, 2001). Korábban független rizikótényezőnek írták le e személyiségtípust, de az utóbbi kutatások nem hoztak egyértelmű eredményeket (Kuper és mtsai, 2002, Rozanski és mtsai, 1999). Viszont az ellenségesség, az A-típusú személyiség „toxikus komponensének”, a kardiovaszkuláris megbetegedések erőteljes, független rizikótényezőjének bizonyult (Dembroski és mtsai, 1989). Egy vizsgálatban a harag háromszorosára növelte az angina, a miokardiális infarktus, valamint a hirtelen szívhalál valószínűségét (Kawachi és mtsai, 1996). A D-típusú személyiség A Johan Denollet által leírt D-típusú személyiség (ahol D a distressz, vagyis a „káros stressz” rövidítése) összetevői a negatív érzelmek (tendencia arra, hogy valakinek a helyzettől függetlenül is a negatív érzelmei domináljanak), valamint a szociális gátlás (tendencia arra, hogy a társas kapcsolatok során az érzelmeit inkább elfojtsa, „legátolja”, mintsem kifejezze) (Denollet, 2000). A D-típusú személyiség erőteljesen összefügg a depresszióval, az infarktus újra előfordulásának valószínűségével, és a kardiovaszkuláris mortalitással (Denollet és mtsai, 1996, Denollet és Brutsaerts, 1998).
2.4.3. Vitális kimerültség A vitális kimerültséget úgy is meghatározhatjuk, mint a fáradtság, az energiahiány, a reménytelenség, a libidó elvesztése és a fokozott ingerlékenység kombinációját. Több tanulmány szerint a vitális kimerültség a hagyományos kockázati tényezőktől független rizikótényezője a kardiovaszkuláris morbiditásnak és mortalitásnak, és növeli a stroke esélyét is (Appels és Mulder, 1988, Appels és mtsai, 1993, Appels és mtsai, 1995, Appels, 1997, 2004, Kop és mtsai, 1994, Cole és mtsai, 1999, Schuitemaker és mtsai, 2004).
24
Egy tanulmányban a vitális kimerültség önmagában nem, de zárkózottsággal (érzelmek ki nem fejezésével) társulva (hasonlóan a D-típusú személyiség második komponenséhez) növelte a hirtelen „szív stop” esélyét (Appels és mtsai, 2000). Nem meglepő, hogy egy vizsgálatban a D-típusú személyiséggel rendelkező résztvevők, más változóktól függetlenül, a legmagasabb pontszámot érték el a vitális kimerültség skálán (Pedersen és Middel, 2001). Korábban elemezték az A típusú viselkedés és a vitális kimerültség együtt járását is, és arra a következtetésre jutottak, hogy interakciójuk ugyan szignifikáns hormonális változásokat okoz, de például az A típusú viselkedés önmagában éppen ellentétes hormonális változásokkal jár, mint az A típusú viselkedés és a vitális kimerültség együtt (Keltikangas-Jarvinen és mtsai, 1996). A vitális kimerültség (az A típusú viselkedéstől függetlenül) különböző alvászavarokkal (van Diest, 1990), sőt, a lassú hullámú alvás hiányával járt együtt (van Diest és Appels, 1994). Az A típusú viselkedés viszont önmagában sem szubjektív alvási panaszokkal, sem az alvásmutatók objektív változásával nem járt együtt, csak gyakori, bár panaszmentes felébredéssel. A szerzők az alvászavarok koronáriapatológiájában játszott szerepe mögött az alvászavarok vitális kimerültséggel való együtt járását feltételezik. Egy másik tanulmány szerint is az A típusú személyiség és a vitális kimerültség különböző fiziológiai változók módosítása útján növelik a koronária kockázatot: az A típusú viselkedés inkább az adrenalin-szint és a diasztolés vérnyomás-értékek növelése útján, a vitális kimerültség pedig elsősorban a lipid metabolizmus módosítása útján (van Doornen LJ és van Blokland, 1989). Patofiziológiai mechanizmusát tekintve, a kutatások hangsúlyozzák, hogy a vitális kimerültség felborítja a hemosztatikus egyensúlyt, károsítva a fibrinolízist, és így hozzájárul a trombusképződéshez (Kop és mtsai, 1998, van Diest és mtsai, 2002, von Kanel és mtsai, 2004). Habár a vitális kimerültség erőteljesen korrelál a depressziós tünetegyüttessel, mégis eltérő módon járul hozzá a kardiovaszkuláris morbiditáshoz. A vitális kimerültség a kardiovaszkuláris panaszokhoz, valamint a betegség lefolyásához kötődik, míg a depresszió az alkohol-, és drogfogyasztással kapcsolatos tünetekhez, panaszokhoz, a diszfunkcionális kogníciókhoz és az ellenségességhez kötődik (Kopp és mtsai, 1998). Az országos magyar mintában (2002) azt találtuk, hogy mind nők, mind férfiak esetében a vitális kimerültség együtt járt minden vizsgált szív- és érrendszeri betegség
25
nagyobb előfordulási gyakoriságával. Vagyis egy vitálisan kimerült férfinak 15-ször nagyobb az esélye agyérbetegségre, 7-szer nagyobb az esélye szívinfarktusra, mint hasonló életkorú, de nem kimerült férfitársának. Egy vitálisan kimerült nőnek 26-szor nagyobb az esélye agyérbetegségre, 20-szor nagyobb az esélye az infarktusra, mint azonos életkorú, de vitálisan nem kimerült nőtársának. Kiemelném, hogy az összes vizsgált kockázati tényező közül (beleértve a hagyományos és a pszichoszociális tényezőket is), a vitális kimerültség járt együtt a szív- és érrendszeri betegségek legnagyobb előfordulási gyakoriságával, életkortól, végzettségtől függetlenül (Balog, 2005a).
2.4.4. A társas támogatottság hiánya Korábbi tanulmányok sora állítja, hogy a társas kapcsolatok hiánya, az izoláltság nagymértékben összefügg a halálozási mutatókkal, sőt egy tanulmány szerzői szerint a „kapcsolatnélküliség” olyan erőteljes kockázati tényező, akár a dohányzás (Hause és mtsai, 1988). Az újabb tanulmányok, áttekintések csak megerősítik a korábbi eredményeket (Brummet és mtsai, 2001), különösen az alacsony szintű szociális integráció és az érzelmi kötődés alacsony foka határozta meg a kardiovaszkuláris morbiditást (Rosengren, 2004b). Nemi különbségek a társas támogatás terén? Infarktuson átesettek coping stratégiáit elemző metaanalízis szerint a nők jobban bagatellizálták betegségüket, és halogatták az orvoshoz fordulást, mint a férfiak. Az infarktuson átesett férfiak jobban bevonták felépülésükbe feleségeiket, és több támogatásra is számíthattak feleségeiktől, mint az infarktuson átesett nők a férjeiktől (Kristofferzon és mtsai, 2003). Az orvoshoz fordulás tekintetében ez kicsit ellentmondásos összefüggés, hiszen az orvoshoz fordulás gyakoriságát mérő tanulmányok legtöbbje szerint a nők gyakrabban fordulnak orvoshoz, mint férfiak. Ezt korábban egyrészt azzal magyarázták, hogy a nők jobban figyelnek testi jelzéseikre, így már az enyhébb tünetekkel is orvoshoz fordulnak (Tibblin és mtsai, 1990), tehát inkább „betegviselkedésnek” fordítható le ez az összefüggés, mint „valódi betegségnek”. Másrészt meg a nők könnyebben beszélnek egészségi
állapotukról,
tehát
az
egészségügyi
26
szolgáltatás
igénybevételének
gyakoriságában való különbség nem jelent föltétlenül morbiditásbeli különbséget. Ugyanakkor éppen a szív-érrendszeri betegségek tekintetében érdekes ellentmondásos eredmények születtek: nők kevesebb vizsgálatban vesznek részt, mint férfiak, de ezt néhány tanulmány azzal hozza összefüggésbe, hogy a koronária betegség nőknél idősebb korban jelentkezik, mint férfiaknál, és a kezelőorvosok nem javasolnak bizonyos vizsgálatokat idősebbeknél. Az életkorra való kontrollálás mellett eltűnnek a vizsgálat gyakoriságában jelentkező nemi különbségek. A Hungarostudy 2002-ben a veszélyeztetett korcsoport (45-64 évesek) adatait elemezve azt találtuk, hogy a társas támogatás skála alacsony pontértéke együtt járt a szív- és érrendszeri betegségek nagyobb előfordulási gyakoriságával. Vagyis az alacsony társas támogatottságú férfiaknak ötször nagyobb az esélyük az infarktusra, mint a jó társas kapcsolatokkal rendelkező férfitársaiknak. Az alacsony társas támogatottságú nőknek pedig kétszer nagyobb az esélyük a magasvérnyomásbetegségre, szemben azokkal a nőkkel, akik támogató társas kapcsolatokat mondhatnak magukénak (Balog, 2005a). A társas támogatás kardiovaszkuláris morbiditáscsökkentő hatásmechanizmusát elemezve két különböző elmélet is született. Az egyik szerint a társas támogatás közvetlenül csökkenti a kardiovaszkuláris reaktivitást a stresszkeltő szituációkban (Gerin és mtsai, 1995, Christenfeld és Gerin, 2000). A másik elmélet szerint a társas támogatás közvetve hat, „stresszelhárítóként” működik, vagyis kevésbé értékeljük stresszkeltőnek stressz egy szituációt (Gerin és mtsai, 1995, Collinjn és mtsai, 1995).
2.4.5. A negatív érzelmek 2.4.5.1. Depresszió A depresszió és a kardiovaszkuláris betegségek összefüggéseit elemző legtöbb tanulmány bizonyítékai szerint a depresszió hozzájárul a kardiovaszkuláris betegségek kiváltásához (Barefoot és Schroll, 1996, Berefoot és mtsai, 1996, Ford és mtsai, 1998, von Kanel és mtsai, 2001), és rontja a betegség prognózisát (Herrmann-Lingen, 2002). A negatív érzelmek, mint a depresszió, szorongás, harag, két különböző úton is válhatnak önálló kardiovaszkuláris rizikótényezővé: egyrészt direkt úton, fiziológiai változásokat idézve elő: a septohippocampális rendszer működésének változásain
27
keresztül, a szívritmus variabilitásban okozva változásokat (csökkentve azt), elősegítve a plakk-képződést és trombusképződést. Másrészt pedig indirekt úton, szociális- és magatartásváltozásokat idézve elő: az egészségkárosító magatartás, a nem adaptív megküzdő stratégiák útján, vagy a társas támogatottság hiánya útján (Kubzansky és Kawachi, 2000). A depresszió és a szorongás az infarktus utáni fél éves, 1 éves, 1,5 éves és 5 éves mortalitás hagyományos rizikótényezőktől független kockázati tényezőinek bizonyultak (Frasure-Smith, 1991, Frasure-Smith és mtsai, 1993, 1995, 1999, Ladwig és mtsai, 1994). Infarktus után már az alacsony szintű depresszió is növelte a mortalitás kockázatát (Bush és mtsai, 2001). Az országos magyar mintában (2002) is azt találtuk, hogy már az enyhe depresszió is komoly kockázati tényező. Az enyhe depressziós tünetegyüttes férfiaknál és nőknél is együtt járt a szívinfarktus és az agyérbetegség nagyobb előfordulási gyakoriságával. Férfiaknál 8-szorosára, nőknél 3-szorosára növelte az szívinfarktus, valamint férfiaknál 5-szörösére, nőknél 4-szeresére az agyérbetegség kockázatát (Balog, 2005a). A depresszió (amely, hangsúlyoznám, gyógyszerekkel vagy pszichoterápiával befolyásolható, változtatható komponens) legalább annyira meghatározó a szívérrendszeri betegek életminősége szempontjából, mint a fizikai funkcióképesség (Ruo és mtsai, 2003). Igaz, hogy mindaddig amíg a depresszió és a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás patofiziológiai összefüggéseinek ismeretében hiányzó láncszemeink vannak, addig a kardiovaszkuláris morbiditás csökkentésére irányuló, a depresszió farmakológiai vagy pszichológiai befolyásolását célzó klinikai kutatások is módszertani nehézségekkel küzdenek.
Az ENRICHED (Enhancing Recovery in
Coronary Heart Disease) tanulmány 8 centrumban, 2481 beteg randomizált, kontrollált vizsgálatában hasonlította össze a pszichiátriai kezelésben (is) részesülő csoport (kognitív viselkedésterápia, és középsúlyos vagy súlyos depressziós tünetek esetén antidepresszívum is), és egy hagyományos rehabilitációban részesülő csoport javulási mutatóit. A pszichiátriai beavatkozás két területre koncentrált: a depressziós tünetekre és a becsült társas támogatás alacsony szintjére. A beavatkozás enyhítette a depressziós tüneteket és javította a becsült társas támogatás mértékét és az életminőséget, de nem tudott meggyőző eredményt felmutatni az elsődleges végpontokban, vagyis az összmortalitásban, és a rekurrens nem halálos miokardiális infarktusok előfordulásában
28
(Carney és mtsai, 2004, Taylor és mtsai, 2005). A SADHART (Sertraline AntiDepressant Heart Attack Trial, 2002) tanulmányban randomizált, kettős vak elrendezésű placebo kontrollált vizsgálatban 369 depressziós, ugyanakkor infarktuson átesett vagy instabil anginás beteg bevonásával elemezték a sertralin (SSRI antidepresszívum) hatékonyságát. A vizsgálat végpontjai az ENRICHD-hez hasonlóan a depressziós tünetek és a súlyos kardiális események számának csökkenése voltak. Ebben a vizsgálatban a depressziós tünetek szintén szignifikánsan csökkentek, de a súlyos negatív kardiális eseményekre gyakorolt hatás nem volt szignifikáns a kontrollcsoportéhoz képest (Glassmann és mtsai 2002). Vagyis mind a kognitív viselkedésterápia, mind az antidepresszáns farmakoterápia hatékonysága elmaradt a pszichiátriában megszokottétól (Joynt és O’Connor, 2005). Nemi különbségek a szív-érrendszeri betegségek és a depresszió összefüggéseiben Egy tanulmány hangsúlyozza, hogy a depresszió prevalenciája a szív-érrendszeri beteg nők körében gyakoribb, mint a szív-érrendszeri beteg férfiak körében (Naqvi és mtsai, 2005). A depresszió férfiak körében alacsonyabb szívritmus-variabilitással járt, mint nők körében (Thayer és mtsai, 1998). Ez lehet tehát az egyik magyarázat arra, hogy a depresszió férfiaknál a szív-érrendszeri betegségek súlyosabb kockázati tényezője, mint a nők esetében. Ugyanakkor a nők általában rosszabb életminőségről számolnak be, mint a férfiak (Hemingway és mtsai, 1997, Sullivan és Karlsson, 1998). Szívelégtelenségben szenvedő nők és férfiak életminőségét vizsgálva, egy éves utánkövetés alatt a nőknél kevesebb javulás volt tapasztalható, mint férfiaknál (Chin és Goldman, 1998). Az egyik magyarázat az lenne, hogy a nők jobban figyelnek a testi jelzéseikre, így a kisebb panaszokat, tüneteket is érzékelik (Tibblin és mtsai, 1990). Infarktuson és szívműtéten átesettek között a munkába való visszatérés férfiak között gyakoribb (Riegel és Gocka, 1995). A depresszió és a magasvérnyomás-betegség összefüggéseire a későbbiekben még kitérek. 2.4.5.2. Szorongás A depresszióhoz hasonlóan a szorongás is gyakoribb a szív-érrendszeri betegek körében, mint az egészséges kontroll személyeknél. A szorongás és a hirtelen szívhalál összefüggéseit utánkövetéses vizsgálatok igazolták. A fóbiás szorongásos és az erősen
29
aggódó személyek ventrikuláris aritmiáját, valamint a csökkent szívritmus variabilitását hozták összefüggésbe a hirtelen szívhalál emelkedett kockázatával (Kawachi és mtsai, 1995, Kubzansky és mtsai, 1997). A depresszió és a szorongás a hagyományos kockázati tényezőktől függetlenül, szignifikáns mértékben növeli a szív- és érrendszeri betegségek előfordulási gyakoriságát (Todaro és mtsai, 2003). Az országos magyar mintában (2002) a veszélyeztetett korcsoportot (45-64 évesek) vizsgálva a szorongás a depresszióhoz hasonlóan megnövelte a szív- és érrendszeri megbetegedések előfordulásának esélyét. Egy szorongó férfinak 9,5-szer nagyobb az esélye szívinfarktusra, és 11-szer nagyobb az esélye agyérbetegségre, mint azonos életkorú, de nem szorongó férfitársának. Egy szorongó nőnek szintén 9,5-szer nagyobb az esélye szívinfarktusra, és 9-szer nagyobb az esélye agyérbetegségre, mint azonos életkorú, de nem szorongó nőtársának (Balog, 2005a). 2.5. A hagyományos kockázati tényezők és a pszichoszociális kockázati tényezők közötti összefüggések Az említett hagyományos kockázati tényezők (az elhízás, a dohányzás, az egy alkalommal nagy mennyiségű alkohol fogyasztása és a mozgáshiány) általában nem függetlenek egymástól, és nem függetlenek a pszichoszociális tényezőktől: a depressziótól, szorongástól, vitális kimerültségtől, stressztől sem. Egy tanulmányban az alacsony szocioökonómiai státus az elhízás előrejelzőjének bizonyult, és mind az alacsony szocioökonómiai státus, mind az elhízás együtt járt egészségtelen táplálkozási szokásokkal, és kedvezőtlen pszichoszociális tényezőkkel: alacsony életminőséggel, alacsony önbecsüléssel és magas munkastresszel (Wamala és mtsai, 1997). A depressziós személyek nagyobb gyakorisággal dohányoznak (Anda és mtsai, 1990) és kevesebbet mozognak (Kritz-Silverstein és mtsai, 2001). A nikotinfüggőség szignifikáns összefüggésben áll a klinikai szintű depresszív tünetekkel (Brown és mtsai, 2000). Egy másik tanulmány eredményei szerint a dohányzás és az ülő életmód (mindkettő szignifikánsan együtt járt a depresszióval) részben magyarázzák a depresszió és a kardiovaszkuláris mortalitás összefüggését (Brummett és mtsai, 2003). A túlsúly, az elhízottság stigmatizált, a környezet elítélően, nemtetszéssel fogadja a kövérséget. Azok a túlsúlyosak, akik egy testsúlymenedzsment központban kértek
30
segítséget, alacsony életminőségről számoltak be (Fontaine és mtsai, 1996), és a túlsúly nőknél depresszióval társult (Carpenter és mtsai, 2000). A magas koleszterin szintű egyének, (akik koleszterincsökkentő gyógyszert szedtek), bár tünetekről, panaszokról nem, de mégis rosszabb életminőségről számoltak be (Lalonde és mtsai, 2001). A pszichológiai distressz (a tartós szomorúság, ingerlékenység, reménytelenség és értéktelenség érzés, alacsony energiaszint, fáradékonyság és idegesség) összefüggésben állt a napi dohányzással, a mozgásszegény életmóddal, és az elhízással (Honda és mtsai, 2005). A mozgásról viszont kimutatott, hogy csökkenti a depresszió kialakulásának esélyét (Strawbridge és mtsai, 2002). A „nagyivás” (egy alkalommal nagy mennyiségű alkohol fogyasztása) együtt járt depresszióval, érzelmi problémákkal és egy rosszabb életminőséggel (Okoro és mtsai, 2004). Unipoláris depresszióval diagnosztizált páciensek nagyobb gyakorisággal használták az alkoholt problémáikkal való megküzdési stratégiaként, mint a nem depressziós kontroll személyek (Holahan és mtsai, 2004). A Hungarostudy 1995 adatai szerint az absztinencia és a „nagyivás” szignifikáns kapcsolatban állt a depressziós tünetegyüttessel, és a „nagyivás” gyakrabban fordult elő dohányzók, mint nem dohányzók között (Csoboth és mtsai, 2002). A dohányzás abbahagyását, mozgást és a táplálkozás megváltoztatását is magába foglaló életmódosító program nőknél erőteljesen csökkentette a kardiovaszkuláris kockázatot (Stampfer és mtsai, 2000). A tanulmány szerzői azt a következtetést vonták le, hogy az életmód módosítására vonatkozó előírások alacsony fokú betartásának hátterében a depresszió is állhat, ami viszont gyakran felderítetlen és kezeletlen marad. Az előírások betartásának kudarca ugyanakkor tovább növeli a depressziót. A magas vérnyomás akkor is alacsonyabb életminőséggel járt együtt, ha az eredményeket a cukorbetegségre, angina pectorisra, korábbi infarktusra, stroke-ra kontrollálták, vagyis e társbetegségek meglététől függetlenül is (Bardage és Isacson, 2001). A metabolikus X szindrómával is rendelkező magasvérnyomás-betegek depressziója független kapcsolatban állt az egészségtelen életmóddal. Már az enyhe depresszió is összefüggésben
állt
az
egészségkárosító
magatartással:
mindkét
nemnél
az
egészségtelen táplálkozással, férfiaknál a mozgásszegény életmóddal, nőknél a dohányzással is. A depressziós tüneteket is mutató magasvérnyomás-betegekre a nem
31
depressziós betegtársaikhoz képest jellemzőbb volt, hogy nagy kalória- és koleszterintartalmú ételeket fogyasztottak, dohányoztak, és ülő életmódot folytattak (Bonnet és mtsai, 2004). A hagyományos és a pszichoszociális kockázati tényezők tehát nem függetlenek egymástól, gyakran együtt járnak, így a rehabilitációs és prevenciós programok tervezésénél fontos lenne mindezt figyelembe vennünk. 2.6. Házasság – házastársi stressz 2.6.1. A házasságról, családról általában
A pár, illetve a család a legkisebb társas egység, melynek részesei vagyunk. Az ember családba születik, majd bizonyos kort elérve megalapítja saját családját. Gyakran hajlamosak vagyunk e két rendszert egymástól függetlennek tekinteni, pusztán azért, mert látszólag a saját család megalapításakor váltás történik, az ember „elhagyja” a családot, melybe beleszületett és új, saját családi rendszert alakít ki. Előfordul, hogy a fiatalok új családjukban mintegy rekonstruálják eredeti családjuk viszonyait, és szinte észrevétlenül megvalósítják azokat a szülői mintákat, melyeket otthon láttak, és ezzel párhuzamosan a családi diszfunkciók is hasonlatosak lesznek a szülői házban átéltekhez. Ez a folyamat többnyire nem tudatos, sőt akár nem is tudatosul. Jogos az a cél, hogy az ember az érettség megfelelő fokán olyan saját életet, családot alakítson ki, mely az eredeti családjától független, ám ebben a folyamatban az eredeti család jellemzőit, tudatos és tudattalan örökségét is fel kell dolgozni, és integrálni kell. Ez az integráció gyakran elmarad a családalapítás időszakában, és a különböző krízisek, vagy akár természetes életesemények (pl. gyerekszületés, munkahelyváltás, szülő halála stb.) aktiválhatják a hozott tudattalan mintát. Mindezek a jelenségek, különösen az „örökség” koncepciója jól értelmezhetők a tárgykapcsolat elmélet segítségével (Székely, 2003, Balog és mtsai, 2001). Székely hangsúlyozza a „Törékeny kincs, boldog házasság” című videósorozatában, hogy az igaz szerelmen, és a jó párválasztáson túl tudatosítanunk kell a gyermekkori családunkból hozott mintákat, értékeket, lelki késztetéseinket, hogy képesek legyünk egy olyan közös identitás kialakítására, amelyben egyéni fejlődésünk is kibontakozhat.
32
Cole és Cole (1998) idézi Bowlbyt (1980), aki a korai anya-csecsemő vizsgálatai alapján leírta, hogy megkülönböztethetünk biztonságos kötődést, valamint bizonytalan (ambivalens) szorongó/elkerülő, és bizonytalan szorongó/ellenálló kötődést. Ezek a korai anya-csecsemő kapcsolatban kialakult kötődési mintázatok a későbbiek során, a felnőtt párkapcsolati kötődésekben is leképeződnek. Vagyis az a csecsemő, aki a mamájához bizonytalan szorongó kötődési mintázattal kötődik, felnőtté válva, párkapcsolatában, házasságában is ilyen módon fog kötődni. A tárgykapcsolat-elmélet képviselői gyakran hozták összefüggésbe a későbbi házastársi elégedetlenséget kötődési problémákkal. A koragyermekkorban megélt szülő-gyermek kapcsolati ősminták – állítják – tudattalanul működnek bennünk és lényegesen színezik igényeinket, elvárásainkat. Ezek tudatosítása elősegíti a boldog házasság egyik feltételét: egymás megértését és elfogadását. Erik Erikson (Cole és Cole, 1998) az emberi életutat nyolc stádiumra osztja, melyek mindegyikét egy sajátos, az egyén által megoldandó konfliktus jellemez. A párválasztás a fiatal felnőttkor „feladata”, ami azonban csak akkor valósulhat meg sikeresen, ha a korábbi konfliktusok megoldása is sikeres volt. Vagyis, ha a korábbi fejlődési fázisainkban sikeresen kialakult az „ősbizalmunk”, az autonómiaigényünk, a kezdeményezőkészségünk, képesek vagyunk önálló alkotó munka végzésére, és kialakul egy szilárd, másoktól (szüleinktől is) független identitásunk – csak e készségek, képességek sikeres kialakulása után lehet sikeres a párválasztásunk, a párkapcsolati elköteleződésünk, a házasságunk. Gottman és Silver (1999) szerint a házasság működőképessége az érzelmi intelligencia függvénye: „A boldog házasságban élők sem nem kedvesebbek, sem nem gazdagabbak, vagy pszichológiailag képzettebbek, mint mások. Mindössze arról van szó, hogy megtalálták a módját, hogyan akadályozzák meg azt, hogy az egymással kapcsolatos (minden pár életének részét képező) negatív gondolataik és érzéseik felülkerekedjenek a pozitív érzéseken”. A szerző állítja, hogy mindössze ötperces megfigyelés után előre tudja jelezni, hogy elválik-e egy pár vagy sem, és hangsúlyozza, hogy az érzelmi intelligencia az, ami esélyt biztosíthat a válás elkerülésére. Bognár és Telkes (1994) hangsúlyozzák, hogy különbséget kell tennünk házassággal való elégedettség és a házasság stabilitása között. Idézik Levingert, aki azokat a visszatartó erőket, amelyek az elégedetlen házasoknál is léteznek, és a stabilitás
33
irányába hatnak, gátaknak (barriereknek) nevezte. Így leírtak rossz, és instabil házasságokat, jó, de instabil házasságokat, jó, és stabil házasságokat, valamint rossz, de stabil házasságokat is. Azt is kiemelik, hogy a házassággal való megelégedettség nem jelenti feltétlenül ugyanazt a két fél számára: „minden házasságban két házasság van, az egyik a férjé, a másik a feleségé”. Mivel napjainkban egyre fontosabbá válik kapcsolataink minősége, növekednek a házastársi kapcsolattal szemben támasztott követelmények, a fokozott igények pedig sebezhetőbbé teszik a házasságokat. A házasság minőségét tehát az eredeti családunk tudatos és tudattalan öröksége, a korai kötődésmintázatok, a korábbi fejlődési stádiumok megoldott vagy megoldatlan konfliktusai, érzelmi intelligenciánk egyaránt befolyásolják, ugyanakkor a házassággal való megelégedettség még nem jelent stabilitást. A házassággal szemben támasztott megnövekedett elvárások, valamint a babonaként hagyományozódó „mítoszokhoz” való viszonyítás igencsak sérülékennyé, törékennyé teszi a házasságokat.
2.6.2. Családi állapot és egészségi állapot összefüggései Számos tanulmány igazolta, hogy a házasok szemben a nem-házasokkal boldogabbak, elégedettebbek és egészségesebbek: morbiditási és mortalitási mutatóik jelentősen alacsonyabbak. Azonban a családi állapot és a halálozás összefüggéseit a legtöbb tanulmány keresztmetszeti elemzésre alapozza, amely értelemszerűen, nem tud választ adni az ok-okozati összefüggés irányára vonatkozó kérdésre. Ugyanakkor találunk longitudinális vizsgálatokat is, ugyanezzel a konklúzióval (Mastekaasa, 1994, Johnson és mtsai, 2000). Jóllehet Johnson és mtsai (2000) tanulmánya longitudinális, hátránya, hogy túl kevés rizikótényezőre kontrollálják az adataikat. És találunk olyan elemzést is, mely amellett, hogy longitudinális, figyelembe vett több rizikótényezőt is (egészségi állapotra, szocioökonómiai tényezőkre és egészségkárosító magatartás jellemzőire is kontrollál), és nem talált különbséget a házasok, elváltak és özvegyek halálozási arányában (Ebrahim és mtsai, 1995, Cheung, 2000). Bár az eredmények egymásnak ellentmondóak, annak magyarázatára, hogy miért jobbak a házasok egészségi és halálozási mutatói, mint a nem-házasokéi, két
34
kiemelendő hipotézis is született: a „szelekciós” és a „protektív” elmélet. A „szelekciós” elmélet szerint az egészségi állapot meghatározza a családi állapot alakulását: az eleve egészségesebb egyének nagyobb valószínűséggel házasodnak és maradnak házasok, jobb anyagi jólléttel rendelkeznek, több társas támogatottsággal és kevesebb egészségkárosító szokással. A „protektív” elmélet képviselői szerint a halálozás alakulása okozati összefüggésben van a családi állapottal: tehát a „nem-házas” családi állapot okozója a nagyobb arányú mortalitásnak, a házasság pedig önmagában is egészségvédő. A fentebb említett longitudinális vizsgálatok is (Huston és mtsai, 2001, Previti és Amaro, 2003), melyek szerint a válás bekövetkezése már az udvarlás szakaszában, vagy a házasság korai szakaszában bejósolható, leginkább a szelekciós elméletnek kedveznek, de nézzünk meg néhány, a szelekció tesztelésére tervezett longitudinális vizsgálatot. Joung és mtsai (1998) az egészségi állapot változásainak és a családi állapot változásainak összefüggéseit elemezte, és a „szelekciós” elméletet érvényesnek találta a házasságból válásba való átmenet esetén: a válás bekövetkeztének valószínűsége akkor is nagyobb volt azoknál, akiknek két vagy több krónikus panaszuk is volt, amikor az eredményeket kontrollálták az általános egészségi állapotra, és a szubjektív egészségi panaszokra is. A szerzők megkülönböztettek „indirekt” szelekciót is: az egészségi állapotot determináló tényezőket (mint a szocioökonómiai státus, a fizikai megjelenés, magasság,
obesitas),
és
az
egészségi
állapotot
befolyásoló
magatartást
(alkoholfogyasztási szokások). Ugyanakkor azt találták, hogy a szelekciós hatás erősebb férfiak, mint nők esetében: 2,53-szor volt nagyobb az esély a válásra férfiaknál, nőknél viszont csak 1,64-szer volt nagyobb, ha két vagy több krónikus panaszuk volt a vizsgálat kezdetén. Ezekhez hasonló, de a nemi különbségek tekintetében mégis ellentmondó eredményekre jutott Cheung (1998) is: férfiak és nők esetében különböző szelekciós tényezők érvényesülnek, és ezek összefüggésben vannak az érvényes nemi szerepelvárásokkal. A váláshoz vezető szelekciós tényezők a szocioökonómiai státus, egészségi állapot és a „tetszetősség” területeiről kerültek ki, beleértve azt is, hogy fizikailag mennyire vonzó valaki, milyen egészségkárosító szokásai vannak és milyen a temperamentuma. A házas és elvált férfiak egészségi állapota közötti különbség nagyon
35
kicsi volt, és teljességgel magyarázható volt a szelekciós tényezőkkel. Nőknél ez a különbség erősebb volt, és a szelekciós tényezőkre való kontrollálás után is megmaradt. Ebből persze nem következik egyenesen, de mindenesetre itt kézenfekvő az a feltételezés, miszerint nőkre a válás erőteljesebb negatív hatást gyakorol, mint férfiakra. A szelekcióval kapcsolatos nemi különbségek mellett az is kiderült, hogy a különböző életkorokban különböző szelekció működik (Cheung és Sloggett 1998). A 16-23 évesek között egy „ellentétes” szelekció működött: az alacsonyabb szocioökonómiai státusszal rendelkezők, és a dohányzók nagyobb valószínűséggel házasodtak. A 23-33 évesek között ez az „ellentétes” szelekció csökkent, és az egészségi állapotot, a szocioökonómiai státust, az egészségvédő magatartást illetően jobb életesélyekkel rendelkezők nagyobb valószínűséggel házasodtak. Találunk olyan longitudinális vizsgálatot is (Overbeek és mtsai, 2003), amely a „szelekciós” és a „protektív” elméletet, egymást kölcsönösen elősegítő folyamatokként írja le: a korábbi hangulatzavarok növelték a válás vagy szakítás előfordulási valószínűségét, ugyanakkor a korábbi kapcsolati zavarok bejósolták a hangulati zavarokat. Surján (2004) idézi Franklint (2000), aki a szívinfarktus túlélési esélyeit tanulmányozta
egyedülállóknál
és
házasoknál.
Nem
a
házasságnak,
mint
jogintézménynek volt protektív szerepe: azok is a jobb túlélési esélyű csoportba tartoztak, akiknek házastársa ugyan nem volt, de bizalmas jó barátja igen. A „tartozom valakihez”, „fontos vagyok valakinek” érzésen volt a hangsúly. Az a szerencsés helyzet, hogy valakinek mind házastársa, mind jó barátja volt, már nem növelte tovább a szívinfarktus túlélésének esélyeit. A protektív elméletet megkérdőjelezik azok a tanulmányok is, melyek a házastársi stressz és egészségi állapot összefüggéseit elemzik. A házastársi stressz a kardiovaszkuláris beteg nőknél erőteljesen rontotta a betegség prognózisát (Orth-Gomer és mtsai, 2000). Baker és mtsai (2000) longitudinális tanulmányának eredményei szerint a házassággal való elégedetlenség szignifikánsan együtt járt a szív falának megvastagodásával, és ennek megfelelően, magasabb vérnyomásértékekkel. A házastárs egyszerű jelenléte ugyanis nem feltétlenül protektív: egy problémás házasság önmagában stresszforrás, ugyanakkor limitálja a házastársak más kapcsolatokból való támogatáskeresési lehetőségeit (Blom és mtsai, 2003). Mind nőknél, mind férfiaknál
36
leírják, hogy a házastársi konfliktusokkal együtt járó negatív, ellenséges viselkedést követi a stresszhormonszint, és a kardiovaszkuláris reaktivitás megemelkedése, valamint az immunfunkciók csökkenése. A fiziológiai kutatások szerint a házastársi konfliktus erőteljesebb negatív hatással van a nők egészségi állapotára, mint a férfiakéra, de amikor a fiziológiai mutatókat nem mérték, akkor ez a különbség nem volt annyira egyértelmű (Kiekolt-Glaser és Newton, 2001). Öt éves utánkövetés eredményei azt mutatják, hogy az egyidejűleg kettős (házastársi és munkahelyi) stressznek kitettség jelenti a legnagyobb kockázatot (Krantz és Östergren, 2001) és rontja leginkább a szívműtéten átesett nők prognózisát (Orth-Gomer és Leineweber, 2005). Vagyis a házasság minősége, működési jellemzői fiziológiai változásokkal járnak, és ennek hosszú távú következményei az egészségi állapot változásain megmutatkoznak. Az országos magyar reprezentatív felmérés adatait elemezve kiderült, hogy nőknél, férfiaknál egyaránt a rossz házastársi kapcsolat együtt járt a mentális egészégi állapot mutatóinak romlásával. A magas házastársi stresszel jellemezhető, rossz házasságban élők, az elváltaknál is rosszabb életminőségről, magasabb depresszióról, szorongásról, vitális kimerültségről, és több alvászavarról számoltak be (Balog, 2005b). A házastársi stressz több úton is hozzájárulhat az egészség romlásához: indirekt úton a
pszichiátriai
zavarok,
depresszió,
szorongás
előfordulási
gyakoriságának,
intenzitásának növekedésével, valamint az egészségkárosító magatartásformák útján (gyógyszer-, alkoholabúzus, elhízás, rossz étkezési szokások), ugyanakkor direkt úton, a szív-érrendszer, neuro-, endokrin- és immunrendszer fiziológiai folyamataira hatva (Robles és Kiekolt-Glaser, 2003). A jó házastársi kapcsolat viszont jó egészségi állapottal jár. Egy négy éves utánkövetéses vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy akik a házasságuk minőségével elégedettek voltak, szignifikánsan kevesebb fizikai tünetről, panaszról számoltak be, mint azok, akik elégedetlenek voltak. Ugyanakkor azon házastársaknál, akiknek házassága javult a négy év alatt, ezzel egyidejűleg nagymértében csökkent a fizikai panaszaik száma is (Wickrama és mtsai, 1997). A házastárs a terápiában is részt vehet, és segítheti társát az orvossal való együttműködésben. A relaxáció hatékonynak bizonyult az esszenciális magas vérnyomás kezelésében: egy nyolc hétig tartó terápiás program után szignifikáns csökkenés mutatkozott a vérnyomásértékekben, mely
37
csökkenés öt hónappal később is jellemző volt. A tanulmány hangsúlyozza a páciens házastársának szerepét: akik a relaxációt a házastársukkal együtt gyakorolták, jobban kitartottak a gyakorlásban, mint azok, akik egyedül (Wadden, 1983). Egy három éves utánkövetéses vizsgálatban, hemodialízissel kezelt vesebetegek esetében a párkapcsolati elégedettség 29%-kal csökkentette a mortalitás kockázatát, míg a kapcsolattal szembeni negatív beállítódás 46%-kal növelte a mortalitás kockázatát, akkor is, ha a betegség súlyosságára, a terápiára, valamint a demográfiai változókra is kontrollálták az adataikat (Kimmel és mtsai, 2000).
2.6.3. A házastársi stressz és a depresszió összefüggései
Ismert, hogy a házastársi kapcsolattal való elégedetlenség növeli a pszichiátriai betegségek, és különösen a depresszió előfordulási gyakoriságát (Burg és Seeman, 1994, Kiekolt-Glaser és Newton, 2001, Beach és mtsai, 1990, Wishman, 1999). Mind a depressziós tünetegyüttes, mind a klinikai depresszió szoros kapcsolatban áll a házastársi stresszel (Beach és mtsai, 1998, Fincham és Beach, 1999). Különböző tanulmányok különböző eredményeket szolgáltatnak e kapcsolat „szorosságára” vonatkozóan: egy tanulmány szerint a házastársi viszálykodás tízszeresére növelte a depressziós tünetegyüttes előfordulásának esélyét (O’Learly és mtsai, 1994). Egy másik tanulmány (átfogó epidemiológiai elemzés) szerint mind férfiak, mind nők esetében a boldogtalan házasság (szemben a boldog házassággal) 25-szörös kockázati tényezőnek bizonyult a major depresszióban való megbetegedésre (Weissman, 1987, Shroeder és mtsai, 1996). A kapcsolat úgy tűnik, kétirányú: a rossz házastársi kapcsolat növeli a depressziós tünetek előfordulási gyakoriságát, ugyanakkor a depresszió hozzájárul a házasság minőségének romlásához (Beach és mtsai, 1998, Fincham és Beach, 1999), bár a házastársi kapcsolattal való elégedetlenség gyakrabban előzi meg a depressziót, mint fordítva, és a családterápia depresszió kezelésében hatékonynak bizonyult (Beach és mtsai, 1998). A kutatók véleménye eltér a tekintetben, hogy a házastársi stressz és a depresszió összefüggéseiben vannak-e nemi különbségek. Egyes szerzők állítják ugyanis, hogy a nőknek fontosabbak a kapcsolatok (Cross és Madson, 1997), valamint hogy a klinikai
38
depresszió kétszer gyakoribb nőknél, mint férfiaknál (Weissman, 1987), vagyis nem lehet, hogy a házastársi stressz ugyanolyan szoros kapcsolatban álljon a depresszióval férfiaknál, akárcsak nőknél (O’Learly és mtsai, 1994). Egy utánkövetéses vizsgálatban, a házastársi viszony és a depresszió ok-okozati összefüggéseit elemezve, az összefüggés irányára vonatkozóan nemi különbségeket találtak: a házastársi elégedetlenség irányából mutatott a depresszió irányába nőknél, ezzel szemben férfiaknál inkább a depresszió növelte a házastársi elégedetlenséget. Vagyis a házastársi kapcsolat minősége a depresszió tekintetében erőteljesebb prediktív tényezőnek bizonyult nők esetében, mint férfiaknál (Fincham és mtsai, 1997). Viszont nemcsak a depressziós nők, de a depressziós férfiak között is a visszaesés legjobb előrejelzője annak az egyszerű kérdésnek az igenlő megválaszolása volt, hogy „házastársa mennyire kritikus önnel?” (Hooley és Teasdale, 1989). Ugyanakkor a családi támogatással való elégedettség, azaz a pozitív partneri, családi támogatás a rosszindulatú melldaganatos nők depresszióját is nagymértékben csökkentette (Balog és Dégi, 2005).
2.6.4. Házasság, házastársi stressz és egészségmagatartás. Longitudinális vizsgálatokban a nagy mennyiségű alkoholfogyasztás a családon belüli erőszak előrejelzője. A férj alkoholfogyasztása előre jelezte az agresszió későbbi előfordulását, de ennek mértéke nagyban függött a feleség ivási szokásaitól is: a „nagyivó férj és absztinens feleség” párosítás volt a legjobb előrejelzője az agresszió előfordulásának (Quigley és Leonard, 2000). Ugyanakkor a házastársi agresszió előfordulása
is
növelte
a
nagy
mennyiségű
alkoholfogyasztás
esélyét.
Az
alkoholfogyasztás coping stratégiaként is működhet: a házastársi stressz okozta feszültség oldására. Longitudinális vizsgálatban a későbbi, családon belüli erőszak legjobb prediktorának a házastársi konfliktus „stílusa” bizonyult: a verbális agresszió, a visszahúzódás, a problémamegoldás képtelensége (Leonard és Senchak, 1996). A keresztmetszeti kutatások nem engednek rálátást az oksági viszonyra: az alkoholizmus megelőzi, együtt jár, avagy egy következménye a családon belüli erőszaknak. A legtöbb longitudinális vizsgálat arra a következtetésre jut, hogy az alkohol felerősíti a már addig is létező házastársi problémákat.
39
Felnőtt drogfogyasztókat vizsgálva, a depresszió magas pontszáma együtt járt a keményebb
drogok
és
alkohol
fogyasztásának
növekedésével,
iskola
és
munkakerüléssel és alacsony házastársi elégedettséggel (Donohue és mtsai, 1999). Egy alkoholfogyasztás csökkentésére fókuszáló, rövid távú (hat alkalommal egy óra), kognitív terápiás program nemcsak hogy csökkentette az alkoholfogyasztást, és a depresszív tünetek számát, de ugyanakkor növelte a házastársi elégedettséget is, és ez a hatás egy éves utánkövetés alatt is fennmaradt (Kelly és mtsai, 2000). Tehát itt is a cirkuláris oksági összefüggéseket láthatunk, vagyis a rendszer bármelyik pontján avatkoznánk be, változást várhatunk az összefüggésekben: alkoholfogyasztásra irányuló terápia javítja a házastársi elégedettséget, másfelől pedig családterápiás
esetleírásokból
kiderül,
hogy
a
családterápia
csökkentheti
az
alkoholfogyasztást. Egy tanulmány a stressz és egészségmagatartás összefüggéseinek elemzése után felhívja a figyelmet a nemi különbségekre, melyeket javasol a prevenciós programok tervezésénél figyelembe venni. Férfiaknál a magas munkastressz együtt járt a dohányzás gyakoriságának növekedésével, nőknél pedig a teljes munkaidő és a házastársi konfliktusok jártak együtt magasabb alkoholfogyasztással. Nőknél, férfiaknál egyaránt a dohányzás szorosan összefüggött a depresszióval (Cohen és mtsai, 1991). Egy másik, nemi különbségeket elemző tanulmány szerint nők gyakrabban fogyasztanak alkoholt házastársi stressz csökkentése céljából, mint a férfiak (Olenick és Chalmers, 1991). A családi állapot változásai gyakran járnak együtt az életmód változásaival. Például a házasságkötés, vagy az együttélés gyakran jár együtt a táplálkozási szokások és a mozgás gyakoriságának megváltozásával: elhízással és ülő életmóddal (Kahn és mtsai, 1991, Egger és Mowbray, 1993, Marshall és Anderson, 2002), magasabb koleszterinszinttel,
magasabb
vérnyomásértékekkel
(Burke
és
mtsai,
2004).
Longitudinális vizsgálatok szerint is, a házasságkötés, nőknél, férfiaknál egyaránt, együtt jár az elhízással (Rissanen és mtsai, 1991, Sobal és mtsai, 2003). Az együttélést éppen csak megkezdő párok esetében a táplálkozási szokásokra és a mozgás gyakoriságára fókuszáló intervenciós program hatékonynak bizonyult, ezáltal csökkentek a hagyományos kardiovaszkuláris kockázati tényezők (Burke és mtsai, 2003).
40
A család egy rendszer, melyben az egészségkárosító szokások a rendszer részévé válnak. Az elhízást a házastárs érdeklődése is fenntarthatja. Súlyosan elhízott nők gyomorszűkítő műtét következtében átlag 35 kg-ot fogytak. A műtét után magukat vonzóbbnak és szociábilisabbnak élték meg, ezzel szemben férjeiket velük szemben kevésbé érdeklődőnek, mint műtét előtt. Férjeiket is meginterjúvolták, és szerintük feleségük a műtét után „túlságosan szociábilissá” vált, ők jobban kedvelték feleségeiket a műtét előtt (Hafner, 1991). Egy másik tanulmány szerint a házastársi elégedettség negatívan korrelált a testsúlycsökkentő program hatékonyságával. Egy éves terápiás intervenció, és azt követően három hónapos utánkövetés alatt, azok a túlsúlyosak, akik az intervenció előtt közepesen elégedetlenek voltak a házasságukkal, szignifikánsan nagyobb testsúlyt veszítettek, és közülük szignifikánsan többen érték el az ideális testsúlyt, mint azok, akik elégedettek voltak a házasságukkal. Ugyanakkor a testsúly csökkenése nem járt együtt a házastársi elégedettség növekedésével. A szerzők hangsúlyozzák, hogy ezek a résztvevők csak közepesen voltak elégedetlenek, és feltételezik, hogy a nagyfokú elégedetlenség másképpen hatott volna az intervenciós program hatékonyságára (Black, 1988). A családi állapot változásai tehát együtt járnak a táplálkozási, mozgási szokások megváltozásával, gyakran a szív-érrendszeri kockázati tényezők növekedésével. Vagyis a házasság hozzájárulhat az egészségkárosító szokások kialakulásához, a házassággal való elégedetlenség növelheti a dohányzás, alkoholfogyasztás gyakoriságát. Másfelől pedig az egészségkárosító szokások is növelhetik a házassággal való elégedetlenséget. A fizikai, alkati jellemzők, mit például az elhízás vagy az alacsony termet, nem járt együtt a válások gyakoriságával, ezzel szemben egészségkárosító szokások mindkét nemnél növelték a válások előfordulási gyakoriságát (Fu és Goldman, 2000).
2.6.5. A házastársi stressz összefüggése a kardiovaszkuláris reaktivitással és a magas vérnyomással Kísérleti kutatások sora igazolta, hogy a vérnyomás különösen érzékeny a számunkra fontos kapcsolatok minőségére: a társas interakciók minősége közvetlenül befolyásolja a vérnyomásértékeket. Egy kísérleti tanulmány resztvevőinek egy házastársi
41
konfliktusra kellett gondolniuk, és arról beszélni a párjukkal negyvenöt percen át. A konfliktusról való beszélgetés előtt és után is önkitöltős kérdőívvel mérték a hangulati állapotukat, valamint minden második percben mérték a vérnyomás és szívritmus értékeiket is. A nők a konfliktusról való beszélgetés alatt (az önkitöltős kérdőív alapján) depressziósabbnak és ellenségesebbnek bizonyultak, mint a férfiak, és mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomásértékeik is magasabbak lettek, mint a konfliktusról való beszélgetést megelőzően. Viszont a szisztolés vérnyomásértékek férfiak esetében is szignifikáns emelkedést mutattak (Mayne és mtsai, 1997). Esszenciális magasvérnyomás-betegségben szenvedők családi veszekedése és a vérnyomásértékeik közötti összefüggéseket elemezték. A pácienseknek és a házastársuknak tíz percen át egy házastársi konfliktusról kellett beszélni. Klinikailag szignifikáns növekedést tapasztaltak a vérnyomásértékekben, ez a növekedés pedig nőknél egyértelműen összefüggött az ellenséges interakciók számával, míg a támogató vagy a semleges interakciók nem változtattak a vérnyomásértékeken. Férfiaknál a vérnyomásértékek változása a beszédidő hosszával volt összefüggésben (Ewart és mtsai, 1991). Egy másik tanulmányban, ahol esszenciális hipertenzióban szenvedő nők és férfiak, valamint egészséges normotenziós nők és férfiak házastársi kapcsolataiknak minőségét vizsgálták, és azt találták, hogy a házastársi elégedetlenség (férfiak esetében), valamint a kölcsönösség hiánya (nők esetében) szignifikáns összefüggést mutat az esszenciális hipertenzióval.
A
szerzők
már
akkor
hangsúlyozták,
hogy
az
esszenciális
magasvérnyomás-betegségben szenvedők vizsgálatánál a klinikusok minden esetben feltehetnének egy, a házastársi kapcsolat minőségére vonatkozó rutinkérdést (Hafner és mtsai, 1983). Egészséges nők kardiovaszkuláris reaktivitását vizsgálták házastársukkal való konfliktus tíz perces párbeszéde alatt. Az eredmények azt mutatták, hogy a negatív érzelmek kulcsfontosságú szerepet játszanak: a szisztolés vérnyomásértékek 20%-ért a kifejezett negatív érzelmek voltak felelősek, és 53%-ban magyarázták a házastársi stressz összpontszámát is (Morell és Apple, 1990). Együttélő párok kardiovaszkuláris reaktivitását vizsgálták két különböző konfliktus megbeszélése közben: amikor ők kérték a házastársukat, hogy változtasson valamely szokásán, illetve, amikor őket kérték, hogy változzanak. Mind a férjek, mind a feleségek
42
akkor mutattak magas diasztolés vérnyomásértékeket, amikor nagyon negatívan viszonyultak a társukhoz, és amikor ők kívánták volna, hogy a társuk változzon (Newton és Sanford, 2003). Néhány vizsgálatban a házastársi veszekedések nagyobb pszichológiai és fiziológiai hatást gyakoroltak a feleségekre, mint a férjekre: a feleségek kardiovaszkuláris reaktivitása megemelkedett, a férjeké nem változott. Amikor viszont feladathelyzet elé állították őket, akkor a férjek kardiovaszkuláris reaktivitása emelkedett, a feleségeké nem (Brown és Smith, 1992, Brown és mtsai, 1998, Smith és mtsai, 1998, Smith és Gallo, 1999, Helgeson, 1994). Carels és munkatársai házas, és aktívan dolgozó nőket vizsgáltak, három, különböző laboratóriumi stressz szituációban: házastársi konfliktust felelevenítő, munkahelyi konfliktust felelevenítő, valamint matematikai feladat időegységen belül való megoldási stressz helyzetekben. Azt találták, hogy csak a házastársi konfliktus felelevenítése járt együtt a vérnyomásértékek emelkedésével (Carels és mtsai, 1998). Egy másik tanulmányból az derül ki, hogy csak otthoni környezetben (és nem munkahelyi környezetben) emelkedett meg a magas stressz-szintű nők vérnyomásértéke (Carels és mtsai, 2000). Az ellenségesség és a kardiovaszkuláris reaktivitás összefüggéseit vizsgálták házastársaknál, alacsony és magas veszélyeztetettség érzése közben, illetve amikor egyetértenek, vagy nem a házastársukkal. A férjek ellenségessége magas szisztolés vérnyomásértékekkel járt együtt, de csak magas veszélyérzet esetén, a feleségek ellenségessége nem járt együtt a kardiovaszkuláris reaktivitás emelkedettségével. Az ő szívritmusuk akkor emelkedett meg, amikor nem értettek egyet férjeikkel (Smith és Gallo, 1999). Menedzseri pozícióban lévő nők vérnyomásértékeit és a vizeletben kimutatható stresszhormonokat vizsgálták egy átlagos munkanap alatt és azt követő éjszaka. Azoknál a nőknél, akik munkahelyüket stresszesebbnek ítélték, mint az otthonukat, munkaidőben magasabb szisztolés és diasztolés vérnyomásértékeket mértek, valamint éjszakai szisztolés vérnyomásértékeik is magasabbak voltak. Azoknál a nőknél viszont, akik az otthonukat ítélték stresszesebbnek, az otthoni stresszpontszámuk szignifikánsan korrelált
az
otthon
mért
pulzusszámukkal,
valamint
az
éjszakai
szisztolés
vérnyomásértékekkel is (Kario és mtsai, 2002). Ugyanakkor azt is kimutatták, hogy már
43
egy tíz percig tartó, meghitt partnerkapcsolat csökkenti a szisztolés és diasztolés vérnyomásértékeket. A kísérleti személyek tíz percen át házastársukkal egymás kezét fogva egy romantikus filmet néztek, míg a kontroll csoport tagjai csak pihentek ez idő alatt, majd mindkét csoport tagjainak egy stresszkeltő feladatot (közönség előtt előadás megtartása) kellett megoldaniuk. A kísérleti csoport tagjainál az előadás alatt, a csak pihenő csoporténál alacsonyabb szisztolés és diasztolés vérnyomásértékeket, valamint alacsonyabb szívritmusértékeket mértek, és ez férfiakra, nőkre egyaránt jellemző volt (Grewen és mtsai, 2003). A házastárssal való ölelések gyakorisága összefüggést mutatott a plazmaoxitocin-szinttel, és alacsonyabb vérnyomásértékekkel járt együtt (Light és mtsai, 2005). Tartós párkapcsolatban élő férfiakat és nőket vizsgálva, a házastárs támogatásának érzése mindkét nemnél magasabb plazmaoxitocin-szinttel járt együtt. Ugyanakkor a magasabb oxitocin-szint (valamint az alacsony norepinephrinszint) és az alacsony vérnyomásértékek között csak nők esetében volt szignifikánsak összefüggés. Vagyis e tanulmány konklúziója szerint a plazmaoxitocin-szint szimpatikus aktivitásra gyakorolt kardioprotektív szerepe nőknél erőteljesebb (Grewen és mtsai, 2005a). Vagyis a meghitt kapcsolat egy támogató partnerrel hozzájárulhat ahhoz, hogy a stresszel teli életeseményekre alacsonyabb kardiovaszkuláris reaktivitással reagáljunk. Egészséges férfiak és nők vérnyomását mérték három napig, minden interperszonális interakció öt percében. Az interakció után a kísérleti személyek kitöltöttek egy naplót, melyben kategorizálták a kapcsolatot és értékelték a kapcsolat minőségét. A családtagokkal való pozitív kapcsolat alacsonyabb vérnyomásértékekkel járt együtt, míg az ambivalens kapcsolatok jártak a legmagasabb szisztolés vérnyomásértékekkel (HoltLunstad és mtsai, 2003). Egy másik új tanulmányban egészséges felnőtteket vizsgáltak: egy tipikus munkanapon a vérnyomásértékeket és a vizeletben kimutatható stresszhormonokat mérték. A kapcsolatban, illetve az egyedül élők vérnyomásértékei összességében nem mutattak különbséget. Viszont a kapcsolatban élőket a kapcsolattal való elégedettség alapján (elégedett, közepesen elégedett és elégedetlen) megkülönböztetve, azt találták, hogy
a
kapcsolatukkal
elégedettek
mutatták
a
legalacsonyabb
ébredési
vérnyomásértékeket. A kapcsolatukkal elégedett férfiaknál mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomásértékek alacsonyabbak voltak, mint akár a kapcsolatukkal csak
44
közepesen elégedett, akár az elégedetlen, akár az egyedül élők vérnyomásértékei. Nőknél csak a szisztolés vérnyomásértékekre volt igaz ez a különbség. A kapcsolatukkal elégedettek mutattak a legalacsonyabb stressz-szintet, és ők számoltak be a legkevesebb negatív érzésről a nap folyamán. Vagyis a kapcsolat minősége jobb előrejelzője a vérnyomásértékeknek, és a stressz-szintnek, mint a családi állapot. A jó kapcsolat alacsonyabb vérnyomásértékekkel járt együtt mindkét nemnél (Grewen és mtsai, 2005b). Nemcsak kísérleti, de utánkövetéses vizsgálatok is igazolják a családi, házastársi kapcsolat minőségének szerepét a kardiovaszkuláris reaktivitás, a vérnyomásértékek alakulásában. Esszenciális magasvérnyomás-betegségben szenvedők egészségi állapotát és a házastársi kapcsolatuk minőségét három éven át követték, és azt találták, hogy azok, akik elégedettek voltak a házasságukkal, és sok időt is töltöttek együtt házastársukkal, szívük bal kamra falának vastagsága 8%-kal csökkent, és a 24 órás diasztolés vérnyomásértékeik is szignifikánsan alacsonyabbnak bizonyultak. Ezzel szemben azoknál, akiknél a házastársi támogatás alacsony volt (házasságukkal elégedetlenek voltak, és kevés időt is töltöttek a házastársukkal), 6,26%-kal nőtt szívük bal kamra falának vastagsága. Az együtt töltött idő mennyisége és minősége is meghatározó volt: ugyanis azoknál, akik elégedetlenek voltak a házastársi kapcsolattal, ha sok időt töltöttek
együtt,
vérnyomásértékeik
magasabbak
voltak,
számukra
tehát
vérnyomásértékeik szempontjából kedvezőbb volt a házastárstól való távolmaradás. A kutatók tehát a házastársi elégedettséget, és a „kohéziót” (az együtt töltött időt) egyaránt fontosnak tartották (Baker és mtsai, 2000, 2003). A házastársi konfliktusok tehát nemcsak a mentális egészséget rontják, de fiziológiai változásokat is okoznak, a házastársi viszony minőségétől függetlenül is (KiekoltGlaser és mtsai, 1993, 1996, 1997). Nemcsak a házastársi stresszről, de a depresszióról is elmondható, hogy módosítja a kardiovaszkuláris, az immun- és endokrin funkciókat, ezáltal növelve az egészségi állapot fenyegetettségét (Prigerson és mtsai, 1999). Több tanulmány igazolta a depresszió szerepét a koronária patológiájában (Frasure-Smith és mtsai, 1993, 1995, 1999, Barefoot és Schroll, 1996, Barefoot és mtsai, 1996, Orth-Gomer és mtsai, 1997, Horsten és mtsai, 1997, Glassman és Shapiro, 1998, Kopp és mtsai, 1998, Nemeroff és
45
Musselman, 2000, Lederbogen és mtsai, 2001, Roy és mtsai, 2001, Maddock és Pariante, 2001, Shimbo és mtsai, 2002, Purebl és Kovács, 2005, Balog, 2005a). E patológiás hatás a tanulmányok szerzői szerint különböző utakon valósulhat meg, és elmondható, hogy az ismert pszichoszociális kockázati tényezők közül a depresszió a legkönnyebben diagnosztizálható és a leginkább elfogadott a klinikai kardiológusok számára (De Backer és mtsai, 2003a, 2003b). A depresszió és a magas vérnyomás összefüggései A pszichoszomatikus irodalom egyik legidőállóbb konstrukciója a „magasvérnyomásos személyiség”. Eszerint szoros összefüggés mutatható ki bizonyos pszichológiai változók (mint az elfojtott harag és a szorongás) valamint a magasvérnyomás-betegség megjelenésének valószínűsége között. Alexander már 1939-ben leírta, hogy a magasabb vérnyomásértékek a ki nem fejezett haragnak vagy elfojtott (internalizált) ellenséges érzelmeknek tudhatók be. Egy tanulmányban (Perini és mtsai, 1990) borderline magasvérnyomás-betegeket
és
normál
vérnyomású
egészséges
személyeket
hasonlítottak össze. Azt találták, hogy a magasvérnyomás-betegek kevesebb kifejezett agressziót, viszont több elfojtott (internalizált) agressziót mutattak és magasabb pontszámot értek el az önalávetést (szubmisszivitást) mérő skálán. A tünet nélküli magasvérnyomás-betegek, vagy azok a borderline vérnyomású betegek, akiknek családjában gyakori a magasvérnyomás-betegség, kevesebb érzelmet fejeznek ki, kevesebb érzelmet tudnak megkülönböztetni, és „panaszkodásmentes attitűddel” rendelkeznek (Knox és mtsai, 1988, Theorell, 1990). Theorell szerint ez a személyiségtípus részben magyarázható egy olyan stresszes munkahellyel, ahol elvárt a „panaszkodásmentes attitűd”, és nem adnak teret az aktív emocionális copingnak. A Framingham-tanulmányban (Markovitz és mtsai, 1993) a kezdeti magas feszültség- és szorongás-szint bejósolta a 20 évvel később megjelenő magasvérnyomás-betegséget. Egy másik utánkövetéses epidemiológiai tanulmány szintén szoros összefüggést mutatott ki a szorongás és a magasvérnyomás-betegség között: akik a szorongás skálán magas
pontszámot
értek
el,
szignifikánsan
nagyobb
valószínűséggel
lettek
magasvérnyomás-betegek az utánkövetés alatt, mint azok, akik alacsony vagy közepesen magas pontszámot értek el (Jonas és mtsai, 1997). Az utóbbi időben a depressziót is összefüggésbe hozzák a magasvérnyomásbetegséggel. Hosszú távú, prospektív tanulmányok hangsúlyozzák, hogy nemcsak a
46
klinikai depresszió, de már a szubklinikai, az enyhe depresszió is a magasvérnyomásbetegség független prediktora (Jonas és mtsai, 1997, Dimsdale, 1997, Davidson és mtsai, 2000), vagyis az összefüggés a hipertenzió hagyományos kockázati tényezőitől függetlenül is fennáll, nőknél, férfiaknál egyaránt. Az összefüggés biológiai mechanizmusának magyarázatát egyesek az adrenerg aktivitás zavarában látják, mely nagyon gyakori klinikai depresszióban és fontos szerepet játszhat a magasabb vérnyomásértékek fenntartásában (Davidson és mtsai, 2000). A pszichobiológiai háttértényezők
áttekintésekor
az
emelkedett
plakk-képződés
és
a
módosult
lipidmetabolizmus mellett találkozunk azzal az összefüggéssel is, hogy a depresszió emelkedett
szimpatikus
aktivitással,
magas
kortizol-szinttel,
és
emelkedett
vérnyomásértékekkel jár együtt (Sesso és mtsai, 1998). Scherrer és mtsai (2003) felteszik a kérdést: mi van akkor, ha a depresszió és a magas vérnyomás nem ok-okozati összefüggésben állnak egymással, hanem közös etiológiai gyökerekkel rendelkeznek. A depresszió, a magas vérnyomás és a szívbetegségek gyakori együttes előfordulásának hátterében egy közös genetikai vulnerabilitást feltételeznek. Megjegyzendő azonban, hogy ikerkutatásuk eredményei csak középkorú férfiakra vonatkoznak.
2.6.6. Összefoglalás A házastársi stressz és a depresszió tehát egymástól függetlenül is a szív- és érrendszeri megbetegedések
biopszichoszociális
mediátorainak
bizonyultak,
ugyanakkor
interakciójuk is növeli a kardiovaszkuláris sérülékenységet. Mind a depresszió, mind a házastársi stressz rontja a szívbetegek felépülési esélyeit, növelve az ismételt szívesemények előfordulási gyakoriságát. Hasonlóképpen mind a depresszió, mind a házastársi stressz növelik az egészségkárosító magatartások gyakoriságát és közvetlenül is hatnak a szív-érrendszeri egészségi állapotra: növelik a kardiovaszkuláris reaktivitást illetve a vérnyomásértékeket. Figyelembe véve, hogy egyrészt mind a depresszió, mind a házastársi stressz (gyógyszerrel, pszichoterápiával, családterápiával) a módosítható pszichológiai változók közé tartoznak, másrészt sem a magyar nyelvű szakirodalomban, sem nemzetközi folyóiratokban nem találkoztunk magyar populáción végzett hasonló kutatásokkal, a kardiovaszkuláris megbetegedések megelőzése és rehabilitációja érdekében a házastársi
47
stressz, a depresszió és a szív-érrendszeri megbetegedések további kockázati tényezői közötti összefüggések kutatását indokoltnak tartottuk.
48
3. CÉLKITŰZÉSEK
3.1. Kezdeti hipotézisek A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálatban a kezdeti hipotézisem az volt, hogy szívbeteg nők körében a magas házastársi stressz összefügg a depressziós tünetek gyakoriságával, viszont a munkastressz és a depressziós tünetek között nincs szignifikáns összefüggés. Hipotézisem arra a koncepcióra épült, miszerint mivel a nők archetipikus feladata („szívügye”) a családi fészek biztosítása, a férfiak ősi feladata pedig az egzisztencia megteremtése (Cross és Madson, 1997), ezért egy nő számára hangulatrontóbb és megbetegítőbb a családi-párkapcsolati feszültség, mint a munkahelyi feszültségek, a férfi számára viszont a magas munkahelyi stressz lehet megbetegítőbb, mint a párkapcsolati feszültségek. Azt feltételeztem továbbá, hogy nemcsak a szívbeteg, hanem az egészséges nők körében is ugyanezt az összefüggést találom. Később a Hungarostudy 2002-ben lehetőség adódott a nemi különbségek vizsgálatára is. Hipotézisem ebben a kutatásban az volt, hogy mind a szív-érrendszeri beteg nők, mind az egészséges nők körében a magas házastársi stressz és a depressziós tünetek szignifikánsan összefüggenek, sőt nem csak a depressziós tünetek, de a mentális egészségi állapot más mutatói, mint a vitális kimerültség, a szorongás, és az alvászavarok is szignifikánsan gyakrabban fordulnak elő a rossz házastársi kapcsolatban élő nők körében. Férfiak körében viszont azt feltételeztem, hogy nem fogok találni szignifikáns összefüggést a magas házastársi stressz és a depressziós tünetek gyakorisága, valamint a mentális egészségi állapot más mutatói, mint a vitális kimerültség, a szorongás, és az alvászavarok között. Ugyancsak nemi különbségeket feltételeztem a házastársi stressz és a depresszió miatti betegnapok számának összefüggéseiben. A szakirodalom szerint a házastársi stressz és depresszió közötti kapcsolat kétirányú: nemcsak a magas házastársi stressz jár együtt több depressziós tünettel, de a depresszió is hozzájárul a házastársi kapcsolat romlásához. Ezért vizsgáltam a depressziós betegek házastársi stressz-szintjét, és hipotézisem az volt, hogy a depressziós betegek házastársi stressz-szintje magasabb, mint a nem depressziós betegeké.
49
Vizsgáltam továbbá a magas házastársi stressz és az egészségkárosító magatartás összefüggéseit, azzal a hipotézissel, miszerint a magas házastársi stressz mindkét nemnél
együtt
jár
az
egészségkárosító
magatartások
fokozott
előfordulási
gyakoriságával (gyakoribb dohányzással, több alkoholfogyasztással, elhízással, ülő életmóddal). Vizsgáltam a magas házastársi stressz és a különböző betegségek előfordulási gyakoriságát, feltételezve, hogy nemi különbségeket találok. Végül a magas házastársi stressz, a depresszió és a magasvérnyomás-betegség összefüggéseit vizsgáltam azzal a szakirodalommal egybecsengő (Knox és mtsai, 1988, Theorell, 1990, Perini és mtsai, 1990) hipotézissel, hogy férfiak esetében a ki nem fejezett és nem kezelt depresszió következményeként a házastársi stressz szignifikánsan növeli a magasvérnyomás-betegség esélyét. Feltételeztem, hogy míg nőknél a magas házastársi stressz és a kezelt depresszió, addig férfiaknál a magas házastársi stressz és a magasvérnyomás-betegség között találok szignifikáns összefüggést. 3.2. Célkitűzéseim a házastársi stressz és a pszichoszociális tényezők összefüggéseit elemző klinikai vizsgálatokban. 3.2.1. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálata •
A házastársi stressz, valamint a munkastressz és a depresszió összefüggései középkorú, szívműtéten átesett nők körében.
•
A házastársi stressz, valamint a munkastressz és a depresszió összefüggései középkorú, egészséges nők körében.
3.2.2. Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata •
A Házastársi Stressz Skála belső struktúrájának feltárása, a Rövidített Házastársi Stressz Skála pszichometriai jellemzőinek vizsgálata.
3.3. Célkitűzéseim a házastársi stressz és a kardiovaszkuláris vulnerabilitás összefüggéseit elemző epidemiológiai vizsgálatban (egészségeseknél, valamint szív- és érrendszeri betegeknél) •
A házastársi stressz összefüggése depresszióval, szorongással, vitális kimerültséggel és alvászavarokkal, házastársi/élettársi kapcsolatban
50
élő és aktív, egészséges, valamint szív- és érrendszeri betegségben szenvedő nők körében. •
A házastársi stressz összefüggése depresszióval, szorongással, vitális kimerültséggel és alvászavarokkal, házastársi/élettársi kapcsolatban élő és aktív, egészséges valamint szív- és érrendszeri betegségben szenvedő férfiak körében.
•
A házastársi stressz összefüggései az egészségkárosító magatartással, nemi különbségek.
•
A házastársi stressz összefüggései a magasvérnyomás-betegséggel, és a kezelt depresszióval, nemi különbségek.
51
1. ábra: A többlépcsős kutatás vázlata
52
4. MÓDSZEREK 4.1. Klinikai vizsgálatok 4.1.1. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat Vizsgált minta A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat (Stockholm Female Coronary Risk Study) svéd populációs eset-kontroll vizsgálat, melyben 1991 és 1994 között akut koronária esemény miatt kórházban kezelt, 65 évnél fiatalabb nőket vizsgáltak (N=292). A szív- és érrendszeri betegségeket elemző korábbi tanulmányok nagyrészt férfiakat vontak be a kutatásba, mivel a férfiak körében gyakoribb volt a kardiovaszkuláris morbiditás. 1991-ben Svédországban azonban majdnem ugyannyi nő halt meg szívérrendszeri betegség következtében, mint férfi. A férfi-nő arány ugyan 60-40% volt, de mindenesetre indokolttá vált a nők bevonása is a kutatásokba. A 65 éves korhatárt azért választották a kutatás vezetői, hogy a még aktívan dolgozó nőket vonják be, Svédországban ugyanis nőknél a 65. évtől kezdődik a nyugdíjazás. A páciensek mellé, egy-egy, életkor szerint társított egészséges nőt is bevontak a vizsgálatba: akiknek egyáltalán nem voltak szívpanaszaik, és az elmúlt öt évben egyáltalán nem voltak kórházban (N=300). A kontroll személyeket összehasonlították egy 2500-as létszámú, hasonló életkorú, random módon kiválasztott populációval, és a végzettségben, a testtömegindexben, a mozgás gyakoriságában valamint a dohányzási szokásokban nem találtak különbséget. A kórházból való elbocsátást követő 3-6 hónapban vették fel az interjút a páciensekkel, amikor már mindannyian visszatértek saját megszokott környezetükbe és munkahelyeikre is. Az egészséges nőket szintén hasonló időintervallumban interjúvolták meg. Hipotéziseinket és célkitűzéseinket figyelembe véve, csak azon nők adatait vontuk be a statisztikai elemzésekbe, akik párkapcsolatban éltek, és aktívan dolgoztak a vizsgálat időpontjában. A 292 páciens 64%-a házastársi vagy élettársi kapcsolatban élt, és 70%-uk dolgozott aktívan a vizsgálat időpontjában, összességében tehát 131 szívbeteg nő adatait elemeztük. A 300 egészséges nő 63%-a volt házas (vagy élt együtt egy partnerrel), és 83%-uk dolgozott a vizsgálat időpontjában, azaz 156 egészséges nő felelt meg mindkét kritériumnak.
53
Alkalmazott mérőeszközök A depressziós tüneteket a Pearlin és mtsai (1981) által szerkesztett kérdőívvel mérték. A kérdőív
a
következő
kérdéseket
tartalmazta
(0 – nem,
1 – igen
választási
lehetőségekkel): Az elmúlt héten gyakran érezte: a lendület hiányát, azt hogy nehéz akármibe is belekezdeni? hogy nincs étvágya? hogy magányosnak érzi magát? hogy unalmasnak talál mindent, és elveszítette érdeklődését? hogy nehezen alszik el, vagy túl korán ébred fel? hogy könnyen elsírja magát, vagy úgy érzi, legszívesebben sírna? hogy rosszkedvű, lehangolt? hogy nagyon lassú és nagyon kevés az energiája? hogy a jövőt reménytelennek látja? A skála belső konzisztenciája megfelelő (Cronbach-alfa 0,85), és szignifikánsan korrelált a Beck Depresszió Kérdőívvel egy kisebb csoportban (n=30, r=0,71, p<0,0001). A munkastresszt a Karasek által leírt Követelmény-Kontroll Kérdőív svéd változatával mérték. A kérdőív megbízhatóságát korábbi svéd adatok igazolták (Karasek és mtsai, 1981). A pszichológiai munkahelyi követelmények a következőkre vonatkoznak: a munkatempó, határidők, és az időkényszer. A kontroll (a döntési szabadság) arra vonatkozik, hogy az egyén mennyire tudja kontrollálni, és mennyire tud felülkerekedni a munkahelyi problémákon és a stresszes munkahelyi helyzeteken. A munkastresszt a követelmények és a kontroll arányából számították: magas követelmény alacsony kontrollal magas munkastresszt jelentett. A házastársi stressz mérése strukturált interjúval történt (Orth-Gomer és Chesney, 1997, Orth-Gomer és mtsai, 2000). A skála 17 kérdést tartalmaz, melyek a házastársi kapcsolatból származó stresszforrásokra kérdeznek rá, beleértve a házastárssal való érzelmi kapcsolat minőségét is: az inkább szerető, vagy barátságos, vagy rutinos, vagy nagyon problematikus? A szabad idejüket együtt töltik-e? Van-e magánéletük a házasságon kívül? Úgy érzi-e, hogy házastársa az ő legközelebbi bizalmasa? Úgy érzi-e, hogy ő a házastársa legközelebbi bizalmasa? Vannak-e dolgok, amelyekről nem tudnak nyíltan beszélni egymással? Voltak komoly problémák vagy krízisek a kapcsolatban? A kríziseket hűtlenség, abúzus, anyagi nehézségek, betegség vagy más problémák okozták? A fentebb említett tanulmányokban a házastársi stressz skála pszichometriai jellemzőit 300 nőn vizsgálták, és a belső konzisztenciáját megfelelőnek találták (Cronbach-alfa 0,77).
54
A hagyományos kockázati tényezőkre, mint az életkor, végzettség, testtömegindex (testsúly/magasság²), dohányzás, menopauzális státus, és a mozgáshiányra vonatkozó kérdések szintén részét képezték a vizsgálatnak. A szívbetegség súlyosságának mérésére a felvevő orvos által a betegek kórlapjára bejegyzett Killip-féle osztályozási rendszer szolgált, e tekintetben tehát négy kategóriát különböztettünk
meg:
1 – nincsen
szívelégtelenség
(bazálisan
szívelégtelenségre
nedves
szörtyzörejek,
utaló
jel,
tachypnoe),
2 – enyhe 3 – súlyos
szívelégtelenség (tüdőödéma), és 4 – kardiogén sokk. Származtatott változók A munkastresszt a követelmények és a kontroll arányából számították és három kategóriát: alacsony (alsó harmad), közepes (a középső harmada) és magas (a felső harmad) munkastresszt különböztettek meg. A házastársi stressz három kategóriáját különböztették meg: nincs vagy alacsony (alsó harmad), közepes (középső harmad) és magas (felső harmad). Három kategóriába soroltuk a végzettséget (általános iskola, középiskola és főiskola/egyetem), a dohányzást (soha nem dohányzott, korábban dohányzott, jelenleg dohányzik) és a menopauzális státust is (menopauza előtti normociklus, postmenopauza hormonkezeléssel, és postmenopauza hormonkezelés nélkül). A mozgásra vonatkozó kérdések alapján az ülő életmód két kategóriáját különböztettük meg (1 – ülő életmód, mozgás, sport nélkül, 0 – rendszertelenül, vagy rendszeresen sportol). Alkalmazott statisztikai módszerek A két csoport (a páciens és a kontroll) összehasonlítására folyamatos változók esetében (életkor, testtömegindex, munkastressz, házastársi stressz, depressziós tünetek) Mann– Whitney-próbát használtunk, tekintettel arra, hogy a változók normalitása nem volt biztosított. A kategoriális változók esetében (végzettség, dohányzás, menopauzális státus, ülő életmód) a függetlenség tesztelésére khi-négyzet próbát használtunk. A depressziós pontszámok átlagának összehasonlítására az egyes munkastressz és házastársi
stressz
kategóriákban
varianciaanalízist
végeztünk
General
Linear
Modellben, 95%-os konfidencia-intervallummal (utótesztnek a legkisebb szignifikáns különbségek módszerét (LSD) alkalmaztuk, SPSS 9.0. programmal). A többváltozós elemzésben adatainkat kontrolláltuk a hagyományos kockázati tényezőkre: életkor,
55
végzettség, menopauzális státus, testtömegindex, dohányzás, ülő életmód, és a Killip osztályozási rendszer alapján a betegség súlyossága (a betegek esetében).
4.1.2. Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata Vizsgált minta Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálatának célja elsősorban a szívműtéten átesett betegek pszichoszociális kockázati tényezőinek vizsgálata és követése, a műtét utáni depresszió és alvászavarok prediktorainak kimutatása. Az Etikai Bizottság engedélyét és a személyes írásos beleegyezést követően 2000 májusa és 2001 júliusa között nyitott szívműtétre előjegyzett betegeket vizsgáltak prospektív módszerrel a felnőtt szívsebészeti osztályon. 180 szívműtéten átesett betegnél műtét előtt, majd a műtét után 6 héttel, fél évvel, egy évvel, két évvel, és három évvel vizsgálták a betegségük súlyosságát jelző fiziológiai mutatókat, az intra- és posztoperatív adatokat, a szövődményeket, az intenzív osztályos és a kórházi tartózkodását, a társbetegségeket, valamint a hagyományos kockázati tényezők mellett, a pszichoszociális kockázati tényezőket. Két évvel a műtétet követően a kérdőív pszichometriai jellemzőinek vizsgálata céljából a kérdőívcsomagba beillesztettük a Házastársi Stressz Skála magyar változatát (17 kérdés). A vizsgálat megkezdésekor a visszautasítási ráta 20%-os volt. A két évvel későbbi utánkövetésre lemorzsolódott további 23,9%, amelyből 13 beteg (7,2%) meghalt, további 30 beteg (a megmaradtak 18,0%-a) utasította vissza a vizsgálatban való észvételt. A felmérést visszautasítók elsősorban időhiányra hivatkoztak, és főként az alacsony iskolázottságúak köréből kerültek ki (nem a magas depresszióval volt összefüggésben, ahogy azt a kutatás vezetői feltételezték). Így összesen 137 (87 férfi és 50 nő) szívműtéten átesett beteg házastársi stressz jellemzőit vizsgáltuk két évvel a műtétet követően. Mivel a Házastársi Stressz Kérdőívet a Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálatban dolgozták ki, a kérdőív magyar változatát szintén szívbetegeknél, a Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata betegein próbáltuk ki, és vizsgáltuk a kérdőív belső struktúráját. A további felhasználás érdekében teszteltük a skála rövidített változatát is. Alkalmazott mérőeszköz
56
A kérdőív fordítását és magyar változatát a hivatalos irányelveknek megfelelően végeztük (Wild és mtsai, 2005). A „marital stress” fogalmát a kérdőív magyar fordításakor munkatársaimmal (három fordítás angol nyelvről magyar nyelvre, majd egy visszafordítás) megegyezésben „házastársi stressz”-re fordítottuk. Az Országh László szerkesztette angol-magyar szótár szerint a „marital” első jelentése „férji”, majd a második jelentése „házassági” és „házastársi”. A „férji stressz” kifejezés nagyon egyoldalúvá tette volna az értelmezést, nem hagyott volna teret a nemi különbségek elemzésére. A „házassági stressz” jelentése implikálhatja a házasság jogi intézményét, mivel azonban a kérdőív elsősorban a kapcsolat minőségére kérdez rá, ezért helyénvalóbbnak találtuk a "házastársi stressz” kifejezést, ahol megjelenik a „társi” viszony. „Párkapcsolati stressz”-nek is fordíthattuk volna, ez a kifejezés viszont nagyon tág, az udvarlástól az együtt járáson át a házasságon kívüli kapcsolatok is bele érthetőek, ezért maradtunk a „házastársi stressz” fogalmánál, ugyanis a kérdőív az együtt élő párok kapcsolati minőségét méri. A 17 tételes Házastársi Stressz Skála magyar változata: Kérjük, válaszoljon igennel vagy nemmel! HS1. Kapcsolata a házastársával (élettársával) szeretetteli? HS2. Kapcsolata a házastársával (élettársával) baráti? HS3. Kapcsolata a házastársával (élettársával) rutinos (inkább megszokott)? HS4. Kapcsolata a házastársával (élettársával) problematikus? HS5. Házastársával (élettársával) közösen töltik szabadidejüket? HS6. Van saját magánélete a házastársával való kapcsolaton kívül? HS7. Házastársa (élettársa) az önhöz legközelebb álló személy, bizalmasa? HS8. Házastársa (élettársa) Önt tartja a hozzá legközelebb álló személynek (bizalmasának)? HS9. Vannak dolgok, amelyekről nem tudnak nyíltan beszélni egymással? HS10. Voltak korábban komoly problémák a kapcsolatukban? HS11. Jelenleg vannak a házastársával való kapcsolatában komolyabb problémák? HS12. Kapcsolatukban voltak komolyabb krízisek? HS13. Problémáikat közösen szokták megoldani? HS14. Van szexuális kapcsolata a házastársával? HS15. Kielégítőnek találja a szexuális kapcsolatukat?
57
HS16. Szívbetegsége befolyásolta szexuális kapcsolatukat? HS17. Szívbetegsége miatt megszűnt a szexuális kapcsolatuk? Alkalmazott statisztikai módszer A két nem átlagértékének összehasonlítását függetlenmintás t-próbával, a három korcsoport átlagértékeinek összehasonlítását varianciaanalízissel végeztük. A továbbiakban faktoranalízist (főkomponens elemzés, Varimaxrotáció) alkalmaztunk, melynek alapján feltártuk a 17 tételes Házastársi Stressz Skála belső struktúráját. Egy korábbi pilotvizsgálat alapján alakítottuk ki a skála rövidített változatát. A rövidítésnél két szempontot vettük figyelembe: hogy a kiválasztott tételek magasan korreláljanak az eredeti faktorértékekkel, valamint hogy tartalmilag jól lefedjék a faktor jelentését. Ebben a vizsgálatban 137 fős szívbeteg mintán teszteltük a Rövidített Házastársi Stressz Skála megbízhatóságát, és az eredeti skálával való egyezőségét. Származtatott változók Korcsoportok szerint is megvizsgáltuk az eredményeket. 3 korcsoportot hoztunk létre: fiatal felnőtt – 45 év alatti; középkorú – 46–65 éves és idős – 66 feletti korcsoport. Bár a vizsgálati személyek nem egyenlő arányban sorolódtak be a korcsoportokba, mégis ezt a felosztást választottuk, tekintettel arra, hogy a dolgozat többi vizsgálatában is ezt a felosztást követtük. Így 7,3% került a fiatal felnőtt kategóriába, 65,0% a középkorú kategóriába, míg 27,7% az idős kategóriába.
4.2. Epidemiológiai vizsgálat: Hungarostudy 2002 Vizsgált minta A Hungarostudy 2002 országos magyar reprezentatív felmérés célja a magyar felnőtt lakosság testi és lelki egészségi állapotának felmérése, az egészségi mutatók egyes környezeti, szociális és gazdasági háttértényezőkkel összefüggésben történő vizsgálata volt. 12680 személyt interjúvoltak meg szociodemográfiai adatairól, egészségi állapotáról, magatartási szokásairól, pszichológiai jellemzőiről, vallásosságáról, etnikai hovatartozásáról. A kiválasztott személyek reprezentálják a 18 év feletti magyar lakosságot nem, kor, és lakóhely szerint. A kérdőív közel 700 kérdést tartalmaz, és interjú formájában került felvételre. Az egészségügyi adatok mérésére 39 tételből álló betegséglista szolgált (pl. daganatos betegség, depresszió, szívinfarktus, gyomorfekély). A visszautasítási ráta 17,6%-os volt, mely reprezentatív lakossági felmérések esetében
58
nemzetközi
viszonylatban
alacsonynak
mondható,
és
a
részvevők
56,9%-a
utánkövetéses vizsgálatra is vállalkozott. A Hungarostudy 2002 módszertanáról, valamint a minta leíró jellemzőiről részletesen olvashatunk (Rózsa és mtsai, 2003). A felnőtt magyar nők 51,9%-a házas és együtt él házastársával, 4,7%-a élettársi kapcsolatban él, 1,6%-a házas ugyan, de nem él együtt házastársával, 8,6%-a elvált, 19%-a özvegy és 14,2%-a hajadon, egyedülálló. A férfiak esetében a családi állapot a következőképpen alakul: a felnőtt magyar férfiak 61%-a házas és együtt él házastársával, 4,9%-a élettársi kapcsolatban él, 2%-a házas ugyan, de nem él együtt házastársával, 5,1%-a elvált, 4,2%-a özvegy és 22,8%-a nőtlen, egyedülálló. Mivel a házastársi stressz mérésére használt kérdőív elsősorban a kapcsolat minőségét méri, elemzéseim során a házastársával együtt élő, illetve az élettársi kapcsolatban élő csoportokat összevontam. Célkitűzéseimnek megfelelően különböző vizsgálati mintákat elemzek. A házastársi stressz és a pszichoszociális tényezők összefüggései A házastársi stressz és a depresszió, valamint a mentális egészségi állapot egyéb mutatói közötti összefüggések elemzésekor vizsgáltam a házastársi vagy élettársi kapcsolatban élő, és aktív, egészséges nőket (N=765) és férfiakat (N=915), valamint a szív- és érrendszeri beteg nőket (N=1353) és férfiakat (N=1292). Vizsgáltam ugyanakkor a depresszió miatt kezelést kapott nők (teljes populáció, N=341) és a depresszióval is kezelt szív-érrendszeri beteg nők (N=111), illetve depresszió miatt soha nem kezelt nők (teljes populáció, N=3572) és a depresszió miatt soha nem kezelt szív-érrendszeri beteg nők (N=1182) házastársistressz-szintjét. A szív-és érrendszeri betegségek négy kategóriáját vizsgáltuk: magas vérnyomás, agyérbetegség, szívinfarktus és egyéb szív-érrendszeri betegség. A betegségcsoportot négyértékű skálán kellett megítélnie a válaszadónak: „Állott-e kezelés alatt a nevezett betegség miatt?” Válaszadási lehetőségek: 0 – nem, 1 – igen, régebben, 2 – igen, az elmúlt év során kezelték járóbetegként, 3 – igen, az elmúlt év során feküdt kórházban. Elemzéseim során szív-és érrendszeri betegnek tekintettem azokat a férfiakat (N=1292) és nőket (N=1353), akik a négy kérdés bármelyikére az 1-es, 2-es vagy 3-as választ adták, mivel ezek a betegségek krónikus betegségek. Kontrollként azokat az egészséges nőket (N=756) és férfiakat (N=915) választottuk ki, akiket a 39 tételből álló
59
betegséglista közül egyik betegség miatt sem kezelték sem az elmúlt évben, sem régebben. A házastársi stressz és az egészségkárosító magatartás összefüggései A házastársi stressz és az egészségkárosító magatartás összefüggéseinek kutatásakor vizsgáltuk a házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfiak (N=3517) és nők (N=3766) adatait (teljes populáció), de külön elemeztük az egészséges férfiak (N=915) és nők (N=756), valamint a szív- és érrendszeri beteg férfiak (N=1292) és nők (N=756) egészségmagatartását is. Vizsgáltam a magas házastársi stresszt, mint az alkoholbetegség kockázati tényezőjét. A betegségcsoportot itt is négyértékű skálán kellett megítélnie a válaszadónak: „Állott-e kezelés alatt alkoholbetegség miatt?” Válaszadási lehetőségek: 0 – nem, 1 – igen, régebben, 2 – igen, az elmúlt év során kezelték járóbetegként, 3 – igen, az elmúlt év során feküdt kórházban. Alkoholbetegnek tekintettem azokat a férfiakat (N=14), akik akár az elmúlt évben, akár régebben alkoholbetegség miatt kezelést kaptak. Az alacsony esetszám miatt az alkoholbeteg nőket (N=3) nem vontam be a vizsgálatba. A házastársi stressz összefüggései a magasvérnyomás-betegséggel és a kezelt depresszióval Első lépésben a 35–45 éves nők (N=917) és férfiak (N=839) egészségi állapotát (betegségek előfordulási gyakoriságát) elemeztem a házastársi stressz függvényében. Azért választottam a 35–45 éves korcsoportot, mivel egyrészt ebben a korcsoportban legnagyobb a házasok/élettársi kapcsolatban élők száma (77%), másrészt a jó házastársi/élettársi kapcsolatban élők és a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élők átlagéletkora megegyezett (39,89 és 40,06). Amikor a házastársi stressz, a magasvérnyomás-betegség és a kezelt depresszió összefüggéseit
többváltozós
modellben
elemeztük,
a
házasságban
(élettársi
kapcsolatban) élő és aktívan dolgozó (gazdaságilag aktív), 65 évnél fiatalabb férfiakat (N=2206) és nőket (N=1820) vettük nagyító alá. Közülük 242 férfi és 280 nő számolt be magas házastársi stresszről, 343 férfit és 300 nőt kezeltek magas vérnyomással, illetve 49 férfit és 106 nőt kezeltek depresszióval. Kontrollként azokat a házastársi/élettársi kapcsolatban élő, és aktívan dolgozó, 65 évnél fiatalabb egészséges férfiakat (N=731) és nőket (N=434) választottuk ki, akik a kérdőívben felsorolt 39 tételből álló betegséglista közül egyik betegség miatt sem álltak kezelés alatt, sem az elmúlt évben, sem régebben.
60
Alkalmazott mérőeszközök A Rövidített Házastársi Stressz Skála (melyet az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálatában teszteltünk) öt kérdést tartalmaz a 17 tételes Házastársi Stressz Skálából, és a házastársi kapcsolat minőségére kérdez rá: bizalommal vannak-e a házastársuk iránt, közösen oldják-e meg a felmerülő problémákat, vannak-e olyan problémáik, amelyekről nem tudnak nyíltan beszélni, közösen töltik-e a szabadidejüket, voltak-e korábban komoly problémák a kapcsolatukban. A Skála Cronbach-alfa értéke 0,69. A skála összpontszáma 0–5-ig terjed (igen-nem válaszok 1-0 pontozással). A pszichoszociális sérülékenység mérésére használt mérőeszközök: A depressziót a Rövidített Beck Depressziós Kérdőívvel mértük (Beck és mtsai, 1961, Beck és Beck, 1972, Kopp és Skrabski, 1990, Rózsa és mtsai, 2001). A skála az alábbi tünetekre kérdez rá: munkaképesség-csökkenés, közömbösség, érdeklődés elvesztése, döntésképtelenség, alvászavar, fáradtság, testi panaszok, reménytelenség, önvádlás. 9 állítást tartalmaz az elmúlt két hétre vonatkozóan, például: „Minden érdeklődésemet elveszítettem mások iránt”, „Úgy látom, hogy a jövőm reménytelen, és a helyzetem nem fog változni”, „Mindennel elégedetlen, vagy közömbös vagyok”, „Állandóan hibáztatom magam”, stb. A skála négyfokozatú (0 – egyáltalán nem jellemző, 1 – alig jellemző, 2 – jellemző, 3 – teljesen jellemző), Cronbach-alfa értéke 0,85. A szorongást a „Hogyan érezte magát az elmúlt időszakban? Feszült vagy ideges voltam”, kérdéssel mértük, melyet 0–3 fokozatú skálán kellett megítélni: egyáltalán nem jellemző, alig jellemző, jellemző, teljesen jellemző. Ezt a kérdést egy szorongásmérő kérdőív faktoranalízisével választottuk ki, ez a kérdés mutatta a legnagyobb átfedést a teljes skálával. A vitális kimerültség (krónikus fáradtság) mérésére a Vitális Kimerültség Skála (Appels és Mulder, 1988, Kop és mtsai, 1994, Appels, 2004 ) rövidített magyar változatát használtuk. Az eredeti 21 itemes kérdőívet Paul Falger rövidítette le (Falger és Schouten, 1992), és Kopp Mária és mtsai (1998) adaptálták magyarra. A rövidített skála 10 kérdést tartalmaz, 0–1 pontozással, például „Gyakran érzi fáradtnak magát?”, „Jobban irritálják apróbb dolgok, mint régen?”, „Érzi-e úgy néha, hogy a teste olyan, mint egy kimerülő elem?”. A skála Cronbach-alfa értéke 0,78.
61
Az alvászavarokat pedig az Alvászavarok Skálával (Atheni Inszomnia Skála rövidített, magyar változata) mértük (Soldatos és mtsai, 2003, Novak és mtsai, 2004). A skála 8 kérdést tartalmaz, például: Problémát okoz az elalvás? Az éjszakai felébredés? A túl korai ébredés? Az alvás teljes időtartama? 0–3 pontozással (0 – nem okoz problémát, 1 – enyhe problémát okoz, 2 – jelentős problémát okoz, 3 – súlyos problémát okoz, vagy egyáltalán nem aludt). A skála Cronbach-alfa értéke 0,91. Életkorra, végzettségre, valamint az egészségkárosító magatartás mutatóira: dohányzásra, alkoholfogyasztásra, a sportolás gyakoriságára, magasságra és testsúlyra vonatkozó kérdések szintén részét képezték a vizsgálatnak. A végzettséget hat kategóriával mértük: „legmagasabb végzettsége”: 1 – kevesebb, mint nyolc általános, 2 – nyolc általános, 3 – szakmunkásképző, 4 – szakközépiskolai érettségi, 5 – gimnáziumi érettségi, 6 – főiskolai vagy egyetemi diploma. A dohányzással kapcsolatban két kérdést vettem figyelembe: „Hány éven keresztül dohányzott (dohányzik)?” valamint „Ha jelenleg dohányzik, hány szál cigarettát szív naponta?” Az alkoholfogyasztásra vonatkozóan a következő kérdés válaszait vettem figyelembe: Milyen gyakran iszik egy alkalommal több mint öt (nőknél 4) alkohol tartalmú italt (pl. 5 (4) üveg sört, vagy 5 (4) pohár bort, vagy 5 (4) fél deci tömény italt?) A válaszlehetőségek: 0 – soha, 1 – havonta vagy kevesebbszer, 2 – havonta kétszer-négyszer, 3 – hetente kétszer-háromszor, 4 – hetente négyszer vagy többször. A sportolás gyakoriságát a következő kérdéssel mértük: „milyen gyakran sportol?” (pl. úszás, futás, kerékpározás, labdarúgás, aerobic stb.). A válaszlehetőségek: 0 – soha, 1 – rendszertelenül, 2 – ritkábban, mint havonta, 3 – havonta egyszer, 4 – hetente egyszer, 5 – hetente többször, 6 – naponta. Származtatott változók A jó, illetve rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élők mutatóinak összehasonlítása céljából létrehoztuk az alacsony, illetve magas házastársi stressz kategóriákat. Mind a férfiak, mind a nők több mint 60%-ánál (68% és 63%) a Rövidített Házastársi Stressz Skála összpontszáma nulla, ezért egyesített minta alapján, csak alacsony (a skála pontszáma <=1) és magas (a skála pontszáma 2–5) házastársi stressz kategóriát különböztettem meg, a magas házastársi stressz kategória létrehozásához a határt 75%nál húztam meg (felső quartilis). Így összességében a párkapcsolatban élő nők 18,5%-a
62
számolt be magas házastársi stresszről (felső quartilis), ezzel szemben a férfiaknak csak 14%-a tartozik a magas házastársi stresszel jellemezhető csoportba (p=0,01). Hagyományosan a Rövidített Beck Depressziós Kérdőív összpontszámát az eredeti verzióra átszámolva (összpontszám/9×21) a kapott érték alapján négy depresszió kategória különböztethető meg: 0–9 a depressziós tünetek nem jellemzőek, 10–18 enyhe depressziós tünetek, 19–26 közepes depresszió, 26 felett súlyos depressziós tünetek. A bevezetőben ismertetett tanulmányok szerint a szív-érrendszeri betegségek tekintetében már az enyhe depresszió is ugyanolyan kockázatnövelő szereppel bír, akárcsak a közepes vagy súlyos depressziós tünetegyüttes. Ennek ismeretében létrehoztuk a Rövidített Beck Depresszió Kérdőív kétkategóriás változatát: 0 – nincs depresszió (a skála pontértéke 0–9), 1 – enyhe, közepes vagy súlyos depresszió (a skála pontértéke 10 felett). (Ezt a változót használtuk a logisztikus regresszió elemzések során.) Korcsoportok szerint is megvizsgáltuk a házastársi stresszt. 3 korcsoportot hoztunk létre: fiatal felnőtt – 45 év alatti; középkorú – 46–65 éves és idős – 66 feletti korcsoport. A szocioökonómiai státus változót három másik változóból képeztük: a jövedelem, a foglalkoztatottság és a végzettség. A jövedelem ez esetben az egy főre jutó családi jövedelmet (és nem a saját jövedelmet) jelenti. A kérdés: „Mennyi háztartásának havi jövedelme (nettó)?” A válaszlehetőségek: 1. 0–50 000, 2. 50 000–100 000, 3. 100 000– 150 000, 4. 150 000–200 000, 5. 200 000–250 000, 6. 250 000–300 000, 7. 300 000– 500 000, 8. 500 000–700 000. A családi jövedelem változó kategóriáinak közepéből átlagjövedelem változót alakítottunk ki (pl. 50 000–100 000 kategóriánál 75 000 lett az átlagérték), és ezt elosztottuk a lakásban lakók számával. A foglalkoztatottság: 0 – nincs,
1 – szakképzetlen
fizikai,
2 – szakképzett
fizikai,
3 – ügyviteli,
4–
szakalkalmazott, 5 – vezető, diploma nélkül, 6 – diplomás vezető. A végzettség esetében kétszer két kategóriát vontunk össze, így a következő kategóriákat kaptuk: 1 – nyolc általános vagy kevesebb, 2 – szakmunkás, 3 – érettségi, 4 – felsőfok. E három változóból faktoranalízis útján képeztünk egy új, látens, folyamatos változót. A 25%, 50%, 75%-os határokat figyelembe véve képeztük a négy kategóriás szocioökonómiai státus (SES) változót. A testtömegindexet a testsúlyból és magasságból számítottuk: testsúly/magasság². Alkalmazott statisztikai módszerek
63
Első
lépésként
a
két
csoport
(egészségesek
és
szív-érrendszeri
betegek)
összehasonlítására a folyamatos változók esetében (életkor, végzettség, házastársi stressz, depressziós tünetek gyakorisága, szorongás, vitális kimerültség, alvászavarok, testtömegindex, hány évig dohányzott, naponta hány szál cigarettát szív, milyen gyakran sportol, alkoholfogyasztás gyakorisága) Mann–Whitney-próbát használtunk, tekintettel arra, hogy a változók normalitása nem volt biztosított. Az alacsony és a magas házastársi stressz kategóriákban a depressziós tünetek (mint folyamatos változó), a szorongás, a vitális kimerültség, az alvászavarok, illetve a depresszió
miatti
betegnapok
átlagának
összehasonlítására
többváltozós
varianciaanalízist végeztünk General Linear Modellben, 95%-os konfidenciaintervallummal, akárcsak a depresszióval valaha kezelt, illetve soha nem kezelt kategóriákban a házastársi stressz esetében is. Utótesztnek a legkisebb szignifikáns különbségek módszerét (LSD) alkalmaztuk, SPSS 9.0. programmal. Adatainkat kontrolláltuk a hagyományos kockázati tényezőkre: életkor, végzettség, testtömegindex, dohányzás, egy alkalommal nagy mennyiségű alkohol fogyasztása és sportolás gyakorisága. Az alacsony és a magas házastársi stressz kategóriákban az egészségkárosító magatartás mutatóit: a naponta elszívott cigaretták számát és a testtömegindexet ugyancsak többváltozós varianciaanalízissel vizsgáltam, az eredményeket életkorra és végzettségre kontrollálva. Az egy alkalommal nagy mennyiségű alkoholfogyasztás gyakoriságát és a sportolás gyakoriságát, mivel kategoriális változók, a jó és a rossz házastársi/élettársi kapcsolatokban khi-négyzet próbával vizsgáltuk A betegség előfordulásának tesztelésére a jó, illetve rossz kapcsolatban élő 35–45 éves férfiak és nők körében ugyancsak khi-négyzet próbát használtunk. A magas házastársi stressz kockázatnövelő hatását, az alkoholbetegség, a magasvérnyomás-betegség illetve a kezelt depresszió tekintetében, többváltozós modellben,
hierarchikus
logisztikus
regresszió
módszerével
elemeztük,
és
esélyhányadosokat számoltunk (OR), 95%-os konfidencia-intervallummal. Első lépésben mindig az életkor és a szocioökonómiai státus, majd az egészségmagatartás mutatói (testtömegindex, dohányzás, alkoholfogyasztás, sportolás gyakorisága) kerültek be a modellbe, és csak ezt követően építettük be a házastársi stressz, illetve a Rövidített Beck Depresszió Skála pontértékét, hogy a házastársi stressz és a vizsgált betegség
64
tekintetében a hagyományos kockázati tényezőktől független összefüggést láthassuk. Referenciakategóriaként az egészséges férfiakat, illetve nőket választottam, de ellenőrzésképpen elvégeztem az elemzéseket úgy is, hogy referenciaként az egyes betegségek miatt nem (de esetleg más betegség miatt) kezelt férfiak (illetve nők) szerepelnek, ezeket az eredményeket már csak a szövegben közlöm, táblázatban nem.
65
5. EREDMÉNYEK 5.1. Klinikai vizsgálatok eredményei 5.1.1. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat eredményei A kontroll személyek szignifikánsan kevesebb munkastresszről, alacsonyabb házastársi stresszről, kevesebb depressziós tünetről számoltak be, alacsonyabb a testtömegindexük és magasabb közöttük a soha nem dohányzók száma (1. táblázat). Mégis, az ő esetükben ugyanúgy, akár a szívbeteg nők esetében, a depressziós tünetek előfordulási gyakorisága szignifikáns mértékben növekedett a házastársi stressz növekedésével. Ez az összefüggés megmaradt akkor is, ha kontrolláltunk életkorra, végzettségre, menopauzális státusra, testtömegindexre, dohányzásra, illetve ülő életmódra. (2. táblázat). 1. táblázat: Szívbeteg és egészséges nők leíró adatai (Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat) Szívbetegek Egészséges nők p (n=131) (n=156) Átlag (SD) Átlag (SD) Életkor 53,93 (6,67) 54,54 (6,81) 0,32 Testtömegindex 26,75 (4,20) 25,68 (5,05) 0,002 Munkastressz 0,73 (0,22) 0,68 (0,24) 0,01 Házastársi stressz 3,75 (3,53) 1,76 (2,23) <0,0001 Depressziós tünetek 3,47 (2,51) 1,76 (2,04) <0,0001 Dohányzás soha nem dohányzott korábban dohányzott jelenleg dohányzik Mozgás ülő életmód Menopauzális státus menopauza előtti normociklus postmenopauza hormonkezeléssel postmenopauza hormonkezelés nélkül Végzettség általános iskola középiskola főiskola/egyetem Szívbetegség súlyossága (Killip) nincsen szívelégtelenségre utaló jel enyhe szívelégtelenség súlyos szívelégtelenség kardiogén sokk
n (%)
n (%)
p
46 (35,1) 62 (47,3) 23 (17,6)
81 (54) 38 (25,3) 31 (20,7)
<0,0001
22 (17,1)
19 (12,2)
0,24
41 (32,0) 19 (14,8) 68 (53,1)
53 (35,6) 25 (16,8) 71 (47,7)
0,66
73 (56,2) 26 (20,0) 31 (23,8)
70 (44,9) 36 (23,1) 50 (32,1)
0,15
115 (87,7) 1 (0,8) 6 (4,6) 4 (3,1)
66
2. táblázat: Depressziós tünetek a házastársi stressz kategóriákban Házastársi stressz kategóriák:
Egészségesek (n=156)
Szívműtéten átesettek (n=131)
n Depresszióátlag (95% C.I.) n Depresszióátlag (95% C.I.)
Alacsony
Közepes
Magas
57
54
45
p
1,46 (0,77–2,16)
1,77 (1,04–2,50)
2,72 (1,95–3,49)
41
48
42
2,93 (1,14–4,73)
3,89 (2,14–5,65)
5,36 (3,60–7,13)
0,01
<0,0001
Jóllehet a magas munkastressz is együtt járt a depressziós tünetek számának növekedésével – ez az összefüggés eltűnt, amikor az eredményeket kontrolláltuk az egészségkárosító magatartásra. Vagyis a munkastressz és a depressziós tünetek nem találtunk az egészségkárosító magatartástól független összefüggést. Az a kérdés is felvetődött, hogy a házastársi stressz és a munkastressz egymás hatását felerősítik, és a közöttük lévő interakció is szerepet játszik a depresszió alakulásában. Ezért elemeztük a depresszió alakulását a házastársi és a munkastressz függvényében, egy közös modellben (3. táblázat). Az eredményeket kontrolláltuk életkorra, végzettségre, menopauzális státusra, testtömegindexre, dohányzásra, ülő életmódra, és a betegség súlyosságára, és azt találtuk, hogy a házastársi stressz (p<0,0001) valamint a házastársi stressz és a munkastressz interakciója (p=0,01) járt együtt szignifikáns mértékben a depresszió növekedésével, a munkastressz nem (p=0,26). 3. táblázat: Depressziós tünetek a házastársi valamint a munkastressz kategóriák szerint, egy közös modellben Házastársi stressz kategóriák alacsony
közepes
magas
Munkastressz kategóriák
Depresszióátlag
C.I. (95%-os konfidencia intervallum)
alacsony
1,54
0,44–3,52
közepes
2,62
0,39–4,85
magas
3,21
1,24–5,18
alacsony
2,71
0,65–4,78
közepes
4,73
2,92–6,55
magas
2,45
0,34–4,55
alacsony
5,16
3,07–7,24
közepes
4,54
2,55–6,53
magas
4,86
2,92–6,79
67
Ebben a kutatásban tehát azt találtuk, hogy a depressziós tünetek szorosan együtt jártak a magas házastársi stresszel, a munkastressz viszont nem állt a hagyományos kockázati tényezőktől független kapcsolatban a depresszióval. Mind az egészséges, mind a szívbeteg nők körében a házastársi stressz és a depresszió közötti összefüggés akkor is fennállt, ha életkorra, végzettségre, menopauzális státusra, valamint a hagyományos kockázati tényezőkre (mint a dohányzás, ülő életmód, elhízás), és szívbetegek esetén a betegség súlyosságára is kontrolláltuk az eredményeket.
68
5.1.2. Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata eredményei. A vizsgált betegek 63,6% férfi és 36,4 nő, az átlagéletkor 58,6 év, a legfiatalabb 23, míg a legidősebb 79 éves. A 17 tételes Házastársi Stressz Skála átlagértéke a vizsgált populáción 5,12 (SD=3,12), férfiakra 4,82 (SD=3,22); nőkre 5,62 (SD=2,85). A Házastársi Stressz Skálán a két nem nem mutatott szignifikáns eltérést. A skála átlagértéke fiatal felnőttekre 5,40 (SD=3,84); középkorúakra 4,92 (SD=3,02); idősekre 5,52 (SD=3,15). Korcsoportok szerint a mért értékek nem különböztek egymástól szignifikánsan. A 17 tételes Házastársi Stressz Skála a faktoranalízis (főkomponens elemzés, Varimaxrotáció) során öt különálló dimenziót eredményezett (4. táblázat). 4. táblázat: A faktorokat alkotó kérdéscsoportok HS7 HS8 HS13 HS1 HS5 HS2 HS3 HS12 HS10 HS11 HS4 HS14 HS15 HS16 HS17 HS9 HS6
0,945 0,945 0,940 0,915 0,903 0,837 0,453 -0,060 0,061 -0,226 -0,208 0,093 0,140 0,050 0,008 -0,047 0,258
0,054 0,054 -0,018 -0,115 -0,105 -0,226 0,320 0,899 0,833 0,652 0,574 0,168 -0,034 0,081 0,181 0,004 0,144
0,144 0,144 0,124 0,003 0,028 0,021 -0,141 0,109 0,069 -0,038 -0,007 0,895 0,879 0,220 -0,138 0,013 -0,048
0,032 0,032 -0,030 0,046 0,053 -0,031 -0,048 0,033 0,142 0,241 0,046 0,049 0,019 0,879 0,877 -0,053 0,151
-0,018 -0,018 0,041 -0,017 -0,069 0,177 0,345 -0,046 0,061 0,412 0,511 -0,027 -0,025 0,000 0,082 0,829 0,479
Az öt faktor a teljes variancia 75,8 %-át megmagyarázza, amely igen jó eredménynek számít. A tételek az egyes dimenziókban jól elkülönültek, mindössze két tételt találtunk, melyek nem egyértelműen egy faktorhoz tartoztak, több faktorban is értékelhető súllyal szerepeltek: a HS3, amely az 1. faktor mellett a 2. és az 5. faktorral is 0,3-nál szorosabb együtt járást mutatott, valamint a HS4, amely a 2. faktor mellett az 5. faktorban is hasonló faktorsúllyal szerepelt. Ezek a tételek a rövidített változatban nem szerepelnek. I. Az első struktúrához tartozó kérdések (szeretet-bizalom faktor):
69
HS7. Házastársa (élettársa) az önhöz legközelebb álló személy, bizalmasa? HS8. Házastársa (élettársa) Önt tartja a hozzá legközelebb álló személynek (bizalmasának)? HS13. Problémáikat közösen szokták megoldani? HS1. Kapcsolata a házastársával (élettársával) szeretetteli? HS5. Házastársával (élettársával) közösen töltik szabadidejüket? HS2. Kapcsolata a házastársával (élettársával) baráti? HS3. Kapcsolata a házastársával rutinos (inkább megszokott)? II. A második struktúra kérdései (probléma faktor): HS12. Kapcsolatukban voltak komolyabb krízisek? HS10. Voltak korábban komoly problémák a kapcsolatukban? HS11. Jelenleg vannak a házastársával való kapcsolatában komolyabb problémák? HS4. Kapcsolata a házastársával problematikus? III. Harmadik struktúrát alkotó kérdések (szexualitás faktor): HS14. Van szexuális kapcsolata a házastársával? HS15. Kielégítőnek találja a szexuális kapcsolatukat? IV. Negyedik struktúra kérdései (szívbetegség hatása a szexualitásra): HS16. Szívbetegsége befolyásolta szexuális kapcsolatukat? HS17. Szívbetegsége miatt megszűnt a szexuális kapcsolatuk? V. Ötödik struktúra (személyes identitás vagy egyéniség megtartása): HS9. Vannak dolgok, amelyekről nem tudnak nyíltan beszélni egymással? HS6. Van saját magánélete a házastársával való kapcsolaton kívül? Az öt faktor tehát: 1. szeretet, bizalom 2. problémák 3. szexuális kapcsolat 4. szívbetegség hatása a szexualitásra
70
5. személyes identitás A 17 tételes Házastársi Stressz Skála Cronbach-alfája 0,77. Az öt faktor reliabilitását külön-külön is megvizsgáltuk, Cronbach-alfa értékeik a következők voltak (5. táblázat) 5. táblázat: A Házastársi Stressz Skála faktorainak reliabilitása Faktor Cronbach-alfa 1. szeretet, bizalom 0,86 2. problémák 0,81 3. szexualitás 0,78 4. szívbetegség és szex 0,74 5. személyes identitás 0,18
Az utolsó faktor (melynek a személyes identitás nevet adtuk) alacsony Cronbach-alfa értéke elgondolkodtat azon, hogy jóllehet a hozzá tartozó két kérdés a főkomponens elemzés során külön faktornak bizonyult, e két kérdés mégsem ugyanazt méri. A Rövidített Házastársi Stressz Skálát korábban egy pilotvizsgálatban (30-as létszámú, életkorra, végzettségre és nemre nézve heterogén, nem beteg populáción) hoztuk létre, a skála Cronbach-alfája 0,69 és szignifikánsan korrelált a 17 tételes Házastársi Stressz Skálával (r=0,86, p<0,001). Ahogy a módszerek fejezetben utaltunk rá, a rövidített skálát a Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálatában részt vett 137 fős szívbeteg mintán is teszteltük. A rövidített változat a 3. és 4. faktorból nem tartalmaz tételeket, mert a szexualitással kapcsolatos kérdéseket az epidemiológiai vizsgálatban (az országos reprezentatív felmérésben) nem kívántuk vizsgálni. Viszont az első komponensből, mely a 17 tételes kérdőívben is a legtöbb információt tömöríti magába, (a teljes variancia 32%-át magyarázza), 3 kérdés is bekerült. Tehát a Rövidített Házastársi Stressz Skála kérdései a következőképpen tömörültek: 3 kérdés az első faktorból, 1 kérdés a másodikból és 1 kérdés az ötödik faktorból: HS7. Házastársa (élettársa) az önhöz legközelebb álló személy, bizalmasa? HS9. Vannak dolgok, amelyekről nem tudnak nyíltan beszélni egymással? HS10. Voltak korábban komoly problémák a kapcsolatukban? HS13. Problémáikat közösen szokták megoldani? HS5. Házastársával (élettársával) közösen töltik szabadidejüket?
71
A kiválasztott öt tétel az eredeti skálaértékekkel korrelált, méghozzá az első három skálaösszege az eredeti kérdőív első faktorával, a negyedik tétel az eredeti kérdőív második faktorával, míg az ötödik tétel az eredeti kérdőív ötödik faktorával. Vagyis elmondhatjuk, hogy a kiválasztott tételek jól reprezentálják az eredeti kérdőív első, második és ötödik faktorát (6. táblázat). 6. táblázat: A Rövidített Házastársi Stressz Skála tételeinek korrelációja az eredeti skála értékekkel (N=137) Faktor Korreláció Szignifikancia 1 0,01 0,97 2 0,01 0,82 5 0,01 0,63
A öt tétel Cronbach-alfája az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálatában is 0,69. Megvizsgáltuk azt is, hogy az öt tétel skálaösszege korrelál-e a 17 tétel skálaösszegével: A korreláció 0,001 szinten szignifikáns, értéke 0,902. Tehát az eredeti skálaösszeget jól reprezentálja a Rövidített Házastársi Stressz Skála öt tételének skálaösszege.
72
5.2. Az epidemiológiai vizsgálat eredményei Első lépésként vizsgáltuk a házastársi stressz (a Rövidített Házastársi Stressz Skála átlag) alakulását a korcsoportok szerint. A házastársi/élettársi kapcsolatban élők 45,7%a fiatal felnőtt, 39,6%-a középkorú és 14,5%-a idős. Azt találtuk, hogy a házastársi stressz csökken az életkorral p<0,001 (2. ábra).
0,65
0,584 0,60
p<0,0001
p=0,331
0,560
0,55
p=0,003 0,50
0,456
0,45
0,40 18-45 év
46-65 év
66 év felett
2. ábra: A házastársi stressz alakulása korcsoportok szerint
Vizsgáltuk a házastársi stressz alakulását szocioökonómiai státus szerint. A házastársi/élettársi kapcsolatban élők 22,0%-a a SES alsó negyedébe, 24,6%-a a második negyedébe, 25,8% a harmadik negyedébe, míg 27,7%-a felső negyedébe tartozik. Azt találtuk, hogy a házastársi stressz csökken a szocioökonómiai státus növekedésével (p<0,001), vagyis a házastársi kapcsolat minősége szempontjából a magas szocioökonómiai státus védőfaktornak bizonyul (3. ábra).
73
0,634
0,65
p<0,0001 0,60 p=0,017
0,554
p=0,689
0,542
0,55
p=0,689
0,510 0,50 alsó negyed
2. negyed
3. negyed
felso negyed
3. ábra: A házastársi stressz alakulása SES szerint
5.2.1. A házastársi stressz és a pszichoszociális tényezők összefüggései nőknél Vizsgáltam a jó házastársi/élettársi kapcsolatban, illetve a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő egészséges, valamint szív-érrendszeri beteg nők pszichoszociális sérülékenységmutatóit. Az egészséges valamint a szív- és érrendszeri beteg nők szinte minden vizsgált változóban különböznek (leíró adataikat lásd a 7. táblázatban). Az egészséges nők fiatalabbak, magasabb végzettségűek, alacsonyabb házastársi stresszről, kevesebb depressziós tünetről, kevesebb szorongásról, kimerültségről, alvászavarról számolnak be. Alacsonyabb a testtömegindexük, kevesebb éven át dohányoztak, gyakrabban sportolnak, és fogyasztanak alkoholt, viszont ha dohányoznak, akkor ugyanannyi szál cigarettát szívnak, mint szív-érrendszeri beteg nőtársaik. Éppen ezért a későbbi elemzések során az életkorra, végzettségre, testtömegindexre, dohányzásra, a sportolás gyakoriságára, és alkoholfogyasztásra mindig kontrolláltam.
74
7. táblázat: Az egészséges valamint a szív-érrendszeri beteg nők leíró adatai (Hungarostudy 2002) Szív-érrendszeri beteg Egészséges nők nők n=756 n=1353 Mann– átlag szórás átlag szórás Whitney (p) Életkor (év) 38,70 12,06 55,83 13,37 <0,0001 Végzettség (1–6) 3,67 1,47 3,17 1,50 <0,0001 Házastársi stressz (0–5) 0,53 0,98 0,66 1,11 0,007 Depressziós tünet (0–60) 4,25 6,30 10,80 11,57 <0,0001 Szorongás (0–3) 0,59 0,79 1,14 1,01 <0,0001 Vitális kimerültség (0–10) 1,60 1,90 3,80 2,75 <0,0001 Alvászavarok (0–24) 1,46 2,58 4,65 5,27 <0,0001 Testtömegindex (kg/m2) 24,22 4,21 28,26 5,06 <0,0001 Hány évig dohányzott 5,11 8,64 6,09 11,27 0,028 Hány szál cigarettát szív 13,35 7,63 13,59 7,01 NS naponta Milyen gyakran sportol (0–6) 1,63 2,10 1,13 2,00 <0,0001 Alkoholfogyasztás (0–4) 0,66 0,85 0,54 0,88 0,003 * A végzettséget az alábbi kérdéssel mértük fel: Legmagasabb végzettsége: 1. kevesebb, mint 8 általános, 2. 8 általános, 3. szakmunkásképző, 4. szakközépiskolai érettségi, 5. gimnáziumi érettségi, 6. főiskolai v. egyetemi diploma. Sportolás: milyen gyakran sportol? (pl. úszás, futás, kerékpározás, labdarúgás, aerobic stb.) 0. soha, 1. rendszertelenül, 2. ritkábban, mint havonta, 3. havonta egyszer, 4. hetente egyszer, 5. hetente többször, 6. naponta. Alkoholfogyasztás: Milyen gyakran iszik egy alkalommal több mint öt (nőknél négy) alkohol tartalmú italt /pl. 5 (4) üveg sört, vagy 5 (4) pohár bort, vagy 5 (4) fél deci tömény italt/ ? 0. soha, 1. havonta vagy kevesebbszer, 2. havonta kétszer-négyszer, 3. hetente kétszer-háromszor, 4. hetente négyszer, vagy többször. Testtömegindex kiszámítása: testsúly/magasság2
Hangsúlyoznám, hogy számomra az összehasonlítás fő szempontja a rossz házasságban élők pszichoszociális sérülékenysége, szemben a jó házasságban élők pszichoszociális sérülékenységével. A rossz házasságban élő egészséges nőket a jó házasságban élő egészséges nőkkel, valamint a rossz házasságban élő szív-érrendszeri beteg nőket a jó házasságban élő szív-érrendszeri beteg nőkkel hasonlítom össze. Azt találtam, hogy a depressziós tünetek átlaga szignifikánsan magasabb a rossz házastársi/élettársi, mint a jó házastársi/élettársi kapcsolatban élők körében, mind az egészséges, mind a szív-érrendszeri beteg nőcsoportban, akkor is, ha az eredményeket életkorra, végzettségre, valamint az egészségkárosító magatartásra (dohányzás, alkoholfogyasztás, elhízás, mozgáshiány) is kontrolláltam (4. ábra).
75
alacsony házastársi stressz
magas házastársi stressz
depressziós tünetek
p=0,01
8
9,20
6,51
p=0,01
5,65
3,60 4
0
egészséges nők
szív-érrendszeri beteg nők
4. ábra: Depressziós tünetegyüttes a házastársi stressz függvényében, nőknél (A p értékek az alacsony és magas házastársi stresszű nők depresszió átlagai közötti különbségek szignifikanciáját mutatják az egészséges, illetve a beteg csoportokon belül.)
Hasonló különbséget találtam a vitális kimerültség, a szorongás és az alvászavarok skálákon elért pontszámok esetében is: a rossz házasságban élők magasabb vitális kimerültségről, magasabb szorongásról, és több alvászavarról számoltak be, mint a jó házasságban élők, mind az egészséges, mind a szív-érrendszeri nők körében (5., 6., 7. ábra).
alacsony házastársi stressz
p=0,01
vitális kimerültség
4 p<0,000
1
3,57
2,76
2,65
3
2
magas házastársi stressz
1,43
egészséges nők
szív-érrendszeri beteg nők
5. ábra: Vitális kimerültség a házastársi stressz függvényében, nőknél
76
alacsony házastársi stressz
magas házastársi stressz p=0,062
1,11
1,2
szorongás
1
p=0,013
0,8
0,88
0,82
0,54
0,6 0,4 0,2 0
egészséges nők
szív-érrendszeri beteg nők
6. ábra: Szorongás a házastársi stressz függvényében, nőknél
alvászavarok
alacsony házastársi stressz
magas házastársi stressz
5
p=0,01 9
4
3,17
3 2
4,51
p=0,017 1,95 1,10
1 0
egészséges nők
szív-érrendszeri beteg nők
7. ábra: Alvászavarok a házastársi stressz függvényében, nőknél
Vizsgáltam a jó és rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő, szív- és érrendszeri beteg nők depresszió miatti munkaképtelen napjainak átlagát. Az eredményeket itt is kontrolláltam
az
életkorra,
végzettségre,
testtömegindexre,
dohányzásra,
alkoholfogyasztásra és a sportolás gyakoriságára, és szignifikáns különbséget találtam (8. ábra). Vagyis a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő szív-érrendszeri beteg nők szignifikánsan
gyakrabban
maradnak
depresszió
házastársi/élettársi kapcsolatban élő nőtársaik.
77
miatt
otthon,
mint
a
jó
P<0,001
5
4.1
4 depresszió m iatti betegnapok átlaga
3
1.3
2 1 0
alacsony házastársi stressz
magas házastársi stressz
8. ábra: Jó és rossz házasságban élő szív- és érrendszeri beteg nők depresszió miatti munkaképtelen napjainak átlaga
Elemeztem a depresszió miatt kezelést kapott (N=341), illetve depresszió miatt soha nem kezelt (N=3572) nők házastársistressz-szintjét. Az eredményeket kontrolláltuk életkorra, végzettségre, testtömeg indexre, dohányzásra, alkoholfogyasztásra, és a mozgás gyakoriságára, és azt találtuk, hogy a depressziós nőbetegek házastársistresszszintje szignifikánsan magasabb (p<0,001), mint a depresszió miatt soha nem kezelt nők házastársistressz-szintje (9. ábra). Hasonlóképpen összehasonlítottam a depresszió miatt kezelést kapott, szív-és érrendszeri beteg nők (N=189) házastársistressz-szintjét a depresszió miatt soha nem kezelt szív-érrendszeri beteg nők (N=1164) házastársistressz-szintjével (10.ábra). Eredményeink szerint a depresszió miatt is kezelt szív-érrendszeri beteg nők házastársistressz-szintje szignifikáns mértékben magasabb, mint a depresszió miatt soha nem kezelt szív-érrendszeri beteg nők házastársistressz-szintje (p<0,001). Hipotézisem szerint ez azért lehetséges, mert a depresszió miatt valaha kezeltek között magasabb a depressziós tünetegyüttes előfordulási gyakorisága, mint a depresszió miatt soha nem kezelt nők körében. E hipotézis tesztelésére elemeztük a Rövidített Beck Depresszió Kérdőív alapján megkülönböztetett négy kategória, a normál (a skála pontértéke 0–9), az enyhe (a skála pontértéke 10–19), a közepes (a skála pontértéke 20-25) és a magas (a skála pontértéke 25 fölött) kategóriák mentén a depresszióval valaha kezelt, és a depresszióval soha nem kezelt nőknél a depressziós tünetegyüttes előfordulási gyakoriságát. A depresszióval már kezelt nők 68,4%-a enyhe, közepes, vagy súlyos mértékben a vizsgálat időpontjában is depressziós, míg a depresszióval soha nem kezeltek között ez az arány csak 34%.
78
p<0,001
1,20 házastársi stressz
p<0,001
1,03
1,05
1,00 0,80
0,61
0,59
0,60 0,40
teljes populáció
szív- és érrendszeri betegek
depresszió miatt nem kezeltek
depresszió miatt kezelték
9. ábra: A nők házastársi stresszének alakulása a kezelt depresszió függvényében
5.2.2. A házastársi stressz és a pszichoszociális tényezők összefüggései férfiaknál
Elemeztem a házastársi/élettársi kapcsolatban élő egészséges férfiak (N=915), valamint szív- és érrendszeri beteg férfiak (N=1292) pszichoszociális sérülékenységmutatóit a házastársi stressz függvényében. Az egészséges, valamint szív-érrendszeri beteg férfiak szinte minden vizsgált változóban különböznek(leíró adataikat lásd a 8. táblázatban). Éppen ezért a későbbi elemzések során eredményeinket mindig kontrolláltuk életkorra, végzettségre, testtömegindexre, dohányzásra, az egy alkalommal nagy mennyiségű alkoholfogyasztás gyakoriságára, valamint a sportolás gyakoriságára. 8. táblázat: Az egészséges valamint a szív-érrendszeri beteg férfiak leíró adatai Házasságban vagy élettársi kapcsolatban élnek
Egészséges férfiak N=915
Életkor (év) Végzettség (1–6) Házastársi stressz (0–5) Depressziós tünet (0–60) Szorongás (0–3) Vitális kimerültség (0–10) Alvászavarok (0–24) Testtömegindex (kg/m2) Hány évig dohányzott
Szív-érrendszeri beteg férfiak n=1292
átlag
szórás
átlag
szórás
42,92 3,57 0,45 3,63 0,57 1,29 1,19 26,55 10,06
12,86 1,37 0,82 5,98 0,77 1,64 2,45 3,75 11,95
58,63 3,39 0,46 10,66 1,00 3,27 3,33 28,25 17,04
12,80 1,47 0,85 11,48 0,95 2,60 4,58 4,55 17,45
79
Mann– Whitney (p) <0,0001 0,003 0,65 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001
Házasságban vagy élettársi kapcsolatban élnek
Egészséges férfiak N=915
Szív-érrendszeri beteg férfiak n=1292
átlag
szórás
átlag
szórás
Mann– Whitney (p)
Hány szál cigarettát szív naponta
18,96
8,39
17,97
8,98
0,12
Milyen gyakran sportol (0–6) Alkoholfogyasztás (0–4)
1,53 1,76
1,93 1,29
1,04 1,90
1,82 1,52
<0,0001 0,017
A végzettséget az alábbi kérdéssel mértük fel: Legmagasabb végzettsége: 1. kevesebb, mint 8 általános, 2. 8 általános, 3. szakmunkásképző, 4. szakközépiskolai érettségi, 5. gimnáziumi érettségi, 6. főiskolai v. egyetemi diploma. Sportolás: milyen gyakran sportol? (pl. úszás, futás, kerékpározás, labdarúgás, aerobic stb.) 0. soha, 1. rendszertelenül, 2. ritkábban, mint havonta, 3. havonta egyszer, 4. hetente egyszer, 5. hetente többször, 6. naponta. Alkoholfogyasztás: Milyen gyakran iszik egy alkalommal több mint öt (nőknél négy) alkohol tartalmú italt /pl. 5 (4) üveg sört, vagy 5 (4) pohár bort, vagy 5 (4) fél deci tömény italt/ ? 0. soha, 1. havonta vagy kevesebbszer, 2. havonta kétszernégyszer, 3. hetente kétszer-háromszor, 4. hetente négyszer, vagy többször. Testtömegindex kiszámítása: testsúly/magasság2
Itt szintén hangsúlyoznám, hogy számomra az összehasonlítás fő szempontja a rossz házasságban élők pszichoszociális sérülékenysége, szemben a jó házasságban élők pszichoszociális sérülékenységével. A rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő egészséges férfiakat a jó házastársi/élettársi kapcsolatban élő egészséges férfiakkal, valamint a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő szív-érrendszeri beteg férfiakat a jó házastársi/élettársi kapcsolatban élő szív-érrendszeri beteg férfiakkal hasonlítjuk össze. A nők eredményeihez hasonlóan azt találtuk, hogy a depressziós tünetek átlaga szignifikánsan magasabb a rossz házastársi/élettársi, mint a jó házastársi/élettársi kapcsolatban élők között, mind az egészséges, mind a szív-érrendszeri beteg férficsoportban, akkor is, ha az eredményeket életkorra, végzettségre, valamint az egészségkárosító magatartásra (dohányzás, alkoholfogyasztás, elhízás, mozgáshiány) is kontrolláltuk (10. ábra).
80
alacsony házastársi stressz
magas házastársi stressz p=0,0003
16
p<0,0001
13,91
depressziós tünetek
10,29 12 8
6,25 3,34
4 0
egészséges férfiak
szív -érrendszeri beteg férfiak
10. ábra: Depressziós tünetegyüttes a házastársi stressz függvényében, férfiaknál
A depressziós tünetegyütteshez hasonlóan, a vitális kimerültség, alvászavarok, és a szorongás összefüggéseiben is hasonlóan alakultak a különbségek (11., 12., 13. ábra). alacsony házastársi stressz
magas házastársi stressz p=0,0001
vitális kimerültség
8 4,19 p=0,041
3,18
4 1,21
0
1,61
egészséges férfiak
szív -érrendszeri beteg férfiak
11. ábra: Vitális kimerültség a házastársi stressz függvényében, férfiaknál alacsony házastársi stressz
magas házastársi stressz
p=0,02 3,22
4 alvászavarok
4,23
p=0,045 1,74 1,15
0
egészséges férfiak
szív -érrendszeri beteg férfiak
12. ábra: Alvászavarok a házastársi stressz függvényében, férfiaknál
81
alacsony házastársi stressz
magas házastársi stressz
p=0,0046 1,24
szorongás
p=0,029 0,55
0
0,99
0,75
egészséges férfiak
szív -érrendszeri beteg férfiak
13. ábra: Szorongás a házastársi stressz függvényében, férfiaknál
Vizsgáltuk a jó, illetve rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő, szív- és érrendszeri beteg férfiak depresszió miatti munkaképtelen napjainak átlagát. Az eredményeket itt is kontrolláltuk
az
életkorra,
végzettségre,
testtömegindexre,
dohányzásra,
alkoholfogyasztásra és a sportolás gyakoriságára, és nem találtunk szignifikáns különbséget (14. ábra). Vagyis a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő szívérrendszeri beteg férfiak nem maradnak otthon gyakrabban depresszió miatt, mint a jó kapcsolatban élő férfitársaik.
4 3 depresszió miatti 2 betegnapok átlaga 1 0
3.0
1.6
p=0,40
alacsony házastrási stressz
magas házastársi stressz
14. ábra: Jó és rossz házasságban élő szív- és érrendszeri beteg férfiak depresszió miatti munkaképtelen napjainak átlaga
Elemeztem a depresszió miatt kezelést kapott (N=165), illetve depresszió miatt soha nem kezelt (N=3519) férfiak házastársistressz-szintjét. Az eredményeket kontrolláltuk életkorra, végzettségre, testtömegindexre, dohányzásra, alkoholfogyasztásra, és a mozgás gyakoriságára, és azt találtuk, hogy a depresszióval kezelt férfiak
82
házastársistressz-szintje szignifikánsan magasabb (p<0,001), mint a depresszió miatt soha nem kezelt férfiak házastársistressz-szintje (15. ábra). Hasonlóképpen összehasonlítottam a depresszió miatt kezelést kapott, szív-és érrendszeri beteg férfiak (N=111) házastársistressz-szintjét a depresszió miatt soha nem kezelt szív-érrendszeri beteg férfiak (N=1182) házastársistressz-szintjével (17.ábra). A nők eredményeihez hasonlóan, eredményeink itt is azt mutatták, hogy a depresszió miatt (elmúlt évben vagy régebben) kezelést kapott szív-érrendszeri beteg férfiak házastársistressz-szintje szignifikáns mértékben magasabb, mint a depresszió miatt soha nem
kezelt
szív-érrendszeri
beteg
férfiak
házastársistressz-szintje
(p=0,007).
Hipotézisem szerint ez azért lehetséges, mert a depresszió miatt valaha kezeltek között magasabb a depressziós tünetek száma a vizsgálat időpontjában is, mint a depresszió miatt soha nem kezelt férfiak körében. E hipotézis tesztelésére elemeztük a Rövidített Beck Depresszió Kérdőív alapján megkülönböztetett négy kategória, a normál (a skála pontértéke 0–9), az enyhe (a skála pontértéke 10–19), a közepes (a skála pontértéke 2025) és a magas (a skála pontértéke 25 fölött) kategóriák mentén a depresszióval valaha kezelt, és a depresszióval soha nem kezelt férfiaknál a depressziós tünetegyüttes előfordulási gyakoriságát. A nők eredményeihez hasonlóan, a depresszióval már kezelt férfiak 65,6%-a enyhe, közepes, vagy súlyos mértékben a vizsgálat időpontjában is depressziós, míg a depresszióval soha nem kezeltek között ez az arány csak 37%.
p<0,001
házastársi stressz
0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40
p=0,007
0,74
0,69 0,45
0,46 teljes populáció
szív- és érrendszeri betegek
depresszió miatt nem kezeltek
depresszió miatt kezelték
15. ábra: A férfiak házastársi stresszének alakulása a kezelt depresszió függvényében
5.2.3. A házastársi stressz összefüggései az egészségkárosító magatartással
83
Vizsgáltam a házastársi stressz összefüggését az egészségkárosító magatartással, a házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfiak és nők körében. A Rövidített Házastársi Stressz Skála alapján megkülönböztetett jó házastársi/élettársi kapcsolatban, illetve rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfiak és nők esetében elemeztem a dohányzás, az egy alkalommal nagy mennyiségű alkohol fogyasztásának gyakoriságát, a testtömegindex mértékét, mint az elhízás egyik lehetséges mutatóját, és a mozgás gyakoriságát (9. táblázat). 9. táblázat: A jó, illetve a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfiak és nők egészségmagatartása Férfiak (n=3517) Rossz Jó házastársi házastársi kapcsolatban kapcsolatban (n=3122) (n=395) % %
p
Nők (3766) Rossz Jó házastársi házastársi kapcsolatban kapcsolatban (n=3211) (n=555) % %
p
Alkoholfogyasztás (0–4) soha havonta vagy kevesebbszer havonta kétszernégyszer hetente kétszerháromszor hetente négyszer vagy többször Milyen gyakran sportol (0–6) soha rendszertelenül ritkábban, mint havonta havonta egyszer hetente egyszer hetente többször naponta
78,0
65,6
97,4
94,8
13,4
13,3
1,9
3,2
4,4
9,2
0,4
1,2
2,3
4,6
0,2
2,0
7,2
49,9 22,9
<0,0001
0,1
0,8
52,9 20,6
50,0 22,4
53,3 18,5
5,1
4,8
3,2
4,0
2,4 5,9 7,3 6,6
2,3 3,8 7,5 8,3
0,42
1,5 5,8 9,0 8,1
2,8 4,9 8,3 8,1
0,07
Cigaretta szál naponta
18,63
21,16
<0,0001
13,26
14,09
0,14
Testtömegindex (kg/m2)
27,12
26,90
0,32
26,03
25,58
0,03
0,002
Sportolás: milyen gyakran sportol? (pl. úszás, futás, kerékpározás, labdarúgás, aerobic stb.) 0. soha, 1. rendszertelenül, 2. ritkábban, mint havonta, 3. havonta egyszer, 4. hetente egyszer, 5. hetente többször, 6. naponta. Alkoholfogyasztás: Milyen gyakran iszik egy alkalommal több mint öt (nőknél négy) alkohol tartalmú italt /pl. 5 (4) üveg sört, vagy 5 (4) pohár bort, vagy 5 (4) fél deci tömény italt/ ? 0. soha, 1. havonta vagy kevesebbszer, 2. havonta kétszer-négyszer, 3. hetente kétszer-háromszor, 4. hetente négyszer, vagy többször. Testtömegindex kiszámítása: testsúly/magasság2
84
A rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfiak és nők szignifikánsan többször fogyasztanak egy alkalommal nagy mennyiségű alkoholt, és a férfiak szignifikánsan több szál cigarettát szívnak el naponta, mint a jó házastársi/élettársi kapcsolatban élő társaik. Érdekes eredmény nőknél, hogy a testtömegindex a rossz házastársi kapcsolatban élő nőknél szignifikánsan alacsonyabb, mint a jó házastársi kapcsolatban élő nők körében. Viszont a mozgás gyakorisága sem nők, sem férfiak esetében nem különbözött a házastársi stressz függvényében: akár jó, akár rossz a házastársi kapcsolat, mind a férfiak és mind a nők több mint 70%-a soha nem vagy csak rendszertelenül mozog. Vizsgáltam az egészséges férfiak és nők egészségmagatartását a házastársi stressz függvényében. Az egészséges férfiak is, ha rossz kapcsolatban élnek, szignifikánsan gyakrabban fogyasztanak egy alkalommal nagy mennyiségű alkoholt, sőt kevesebbet sportolnak, mint a jó kapcsolatban élő férfitársaik. Viszont az egészséges férfiak akár rossz, akár jó kapcsolatban élnek, ha dohányoznak, ugyanannyi szál cigarettát szívnak el naponta.. A rossz kapcsolatban élő egészséges nők sem az alkoholfogyasztás, sem a dohányzás, sem a sportolás gyakorisága tekintetében nem különböznek a jó házastársi/élettársi kapcsolatban élő nőtársaiktól. Az egyetlen, inkább „pozitívnak” mondható különbség nők esetében a testtömegindexben mutatkozott: a rossz házastársi kapcsolatban élő egészséges nők alacsonyabb testtömegindexszel rendelkeznek, mint a jó házastársi kapcsolatban élők. Összességében elmondható, hogy az egészséges nők esetében, a magas házastársi stressz nem járt együtt az egészségkárosító magatartások fokozott szintjével, férfiaknál viszont fokozottabb alkoholfogyasztással és kevesebb mozgással járt együtt. A szív- és érrendszeri beteg férfiak, ha rossz házastársi kapcsolatban élnek, szintén gyakrabban fogyasztanak egy alkalommal nagy mennyiségű alkoholt, és naponta több szál cigarettát szívnak, mint a jó házastársi kapcsolatban élő társaik. Érdekes eredmény a szív-érrendszeri beteg férfiak esetében is, hogy a magas házastársi stressz szignifikánsan alacsonyabb testtömegindexszel járt együtt. A szív- és érrendszeri beteg nők, ha rossz kapcsolatban élnek, szintén gyakrabban fogyasztanak egy alkalommal
85
nagy mennyiségű alkoholt, más tekintetben viszont a házastársi stressz nem változtat a szív- és érrendszeri beteg nők egészségmagatartásán (10., 11. táblázat). 10. táblázat: Egészséges, valamint szív-érrendszeri beteg férfiak egészségmagatartása a házastársi stressz függvényében (Hungarostudy 2002) Szív- és érrendszeri beteg Egészséges Férfiak (n=1292) (n=915) Rossz Rossz Jó házastársi Jó házastársi p p házastársi házastársi kapcsolatban kapcsolatban kapcsolatban kapcsolatban Alkoholfogyasztás (0–4) soha 77,4 67,6 82,0 70,5 havonta vagy 14,7 14,1 10,1 9,0 kevesebbszer havonta kétszer3,1 7,0 4,2 6,6 négyszer hetente kétszer2,8 4,2 1,9 6,6 háromszor hetente négyszer 2,1 7,0 1,8 7,4 0,04 <0,0001 vagy többször Milyen gyakran sportol (0–6) soha 40,9 59,3 63,3 56,9 rendszertelenül 27,9 15,1 17,3 23,4 ritkábban, mint 6,4 4,7 3,5 3,6 havonta havonta egyszer 3,1 3,5 1,5 2,9 hetente egyszer 7,7 4,7 3,5 2,9 hetente többször 8,4 8,1 4,9 5,1 naponta 5,7 4,7 6,1 5,1 0,52 0,05 Cigaretta szál naponta
18,47
19,20
0,51
17,77
20,07
0,05
Testtömegindex (kg/m2)
26,48
26,01
0,20
28,28
27,49
0,04
11. táblázat: Egészséges, valamint szív-érrendszeri beteg nők egészségmagatartása a házastársi stressz függvényében Egészséges Szív- és érrendszeri beteg Nők (n=756) (n=1353) Rossz Rossz Jó házastársi Jó házastársi házastársi p házastársi p kapcsolatban kapcsolatban kapcsolatban kapcsolatban Alkoholfogyasztás (0–4) soha 97,6 95,8 98,1 96,8 havonta vagy 1,5 2,8 1,5 0,5 kevesebbszer havonta kétszer0,4 0,0 0,3 2,1 négyszer
86
Egészséges (n=756) Rossz Jó házastársi házastársi kapcsolatban kapcsolatban
Nők
hetente kétszerháromszor hetente négyszer vagy többször Sportolás gyakorisága (0–6)
0,0
0,2
1,4
43,8 26,4
p
0,0
0,0
0,1
0,5
50,0 19,3
64,8 15,1
66,2 12,3
3,4
3,4
2,1
2,0
1,6 6,6 10,2 8,1
3,4 6,8 8,0 9,1
0,66
0,9 2,9 5,2 8,9
1,5 2,0 7,8 8,3
0,63
Cigaretta szál naponta
13,21
15,10
0,12
13,69
14,59
0,39
Testtömegindex (kg/m2)
24,12
23,17
0,01
28,33
27,83
0,13
soha rendszertelenül ritkábban, mint havonta havonta egyszer hetente egyszer hetente többször naponta
0,4
p
Szív- és érrendszeri beteg (n=1353) Rossz Jó házastársi házastársi kapcsolatban kapcsolatban
0,40
0,008
Elemeztem a magas házastársi stresszt, mint az alkoholbetegség kockázati tényezőjét, férfiaknál (12. táblázat) . 12. táblázat: A magas házastársi stressz mint az alkoholbetegség kockázati tényezője, férfiaknál Alkoholbetegség miatti kezelés kockázata OR Konfidencia-intervallum (95%-os) p Életkor 1,06 0,97–1,16 NS Szocioökonómiai státus SES(1) SES(2) 8,66 0,81–92,85 NS SES(3) 1,71 0,12–23,93 NS SES(4) 3,86 0,37–40,29 NS Testtömegindex (kg/m2) 0,78 0,63–0,97 * Hány évig dohányzott?
1,07
1,00–1,14
*
Milyen gyakran sportol? (0–6)
0,89
0,59–1,34
NS
Házastársi stressz (magas)
7,45
1,86–29,78
**
(Megjegyzés: *=p<0,05, **=p<0,01, NS=nem szignifikáns; referenciakategória az egészséges férfiak)
87
Vagyis egy rossz házastársi kapcsolatban élő férfinak hétszer nagyobb az esélye az alkoholbetegségre, mint egy jó házastársi kapcsolatban élő társának. Nőknél az alacsony esetszám miatt ez az elemzés nem végezhető el (3 alkoholbeteg nő). Amennyiben nem az egészségesekkel, hanem az alkohol miatt nem, de esetleg egyéb betegség miatt kezeltekkel állítom szembe az alkoholbetegeket, a magas házastársi stressz férfiaknál 6,2-szeres kockázattal bír (CI=1,89–20,37, p<0,01). Ha a depresszió is szerepel
a
modellben,
férfiaknál
akkor
is
megmarad
a
házastársi
stressz
alkoholbetegség-kockázatnövelő hatása (13. táblázat). 13. táblázat: A magas házastársi stressz mint az alkoholbetegség depressziótól független kockázati tényezője, férfiaknál Alkoholbetegség miatti kezelés kockázata OR Konfidencia-intervallum (95%-os) p Életkor 1,07 0,98–1,18 NS Szocioökonómiai státus SES(1) SES(2) 9,27 0,81–105,53 NS SES(3) 1,14 0,07–17,85 NS SES(4) 3,53 0,31–39,86 NS Testtömegindex (kg/m2) 0,77 0,61–0,97 * Hány évig dohányzott? 1,05 0,98–1,12 NS Milyen gyakran sportol? 0,96 0,64–1,45 NS (0–6) Házastársi stressz (magas) 5,00 1,16–21,57 * Depresszió (0–nem depressziós, 1–enyhe, 5,04 1,02–24,92 NS közepes vagy súlyos depresszió) (Megjegyzés: *=p<0,05, NS=nem szignifikáns; referenciakategória az egészséges férfiak)
Tehát a depresszió is kockázati tényező – 5,04 (1,02–22,92) –, de a depressziótól függetlenül a házastársi stressz kockázatnövelő hatása is megmarad: 5,00 (1,16–21,57). Vagyis egy rossz kapcsolatban élő férfinak a depressziótól függetlenül is ötször nagyobb az esélye az alkoholbetegségre, mint jó kapcsolatban élő férfitársának.
88
5.2.4. A házastársi stressz összefüggései a magasvérnyomás-betegséggel, és a kezelt depresszióval Első lépésként a Rövidített Házastársi Stressz Skála alapján megkülönböztetett jó házastársi/élettársi kapcsolatban, illetve rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő 35– 45 éves nők egészségi állapotát (a különböző betegségek előfordulási gyakoriságát) elemeztem (16. ábra). Az alacsony esetszám miatt a szívinfarktus valamint az egyéb szív- és érrendszeri megbetegedéseket összevontam. * 25,3% 25%
* *
20%
21,3%
18,3%
18,2% 18,5%
17,4%
15,9%
14,9% 15%
13,6%
* *
10,3% 9,1%
10%
9,8%
8,0% 6,9% 5%
5,4% 4,2%
6,7% 4,9%
5,3%
3,9%
0% daganat
depresszió*
pánik*
infarktus, magas egyéb vérnyomás szívbetegség
alacsony házastársi str.
allergia*
gyomorfekély
spontán vetélés
veszélyezegyéb tetett nőgyógyáterhesség* szati betegség*
magas házastársi str.
16. ábra: A 35–45 éves házastársi/élettársi kapcsolatban élő nők egészségi állapota a házastársi stressz függvényében (Hungarostudy 2002) (Megjegyzés: *=p<0,05)
Bár minden vizsgált betegség gyakrabban fordult elő a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élők között, különös figyelmet érdemelnek azok a betegségek, melyek szignifikánsan nagyobb arányban fordulnak elő. A depresszió (p<0,0001), a pánik (p=0,001), az allergia (p=0,001), a veszélyeztetett terhesség (p=0,04) és egyéb
89
nőgyógyászati megbetegedések (p<0,0001) fordultak elő szignifikánsan nagyobb gyakorisággal a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő nők körében. Férfiak esetében a nők eredményeihez hasonló eredményeket találtam. Minden vizsgált betegség nagyobb gyakorisággal fordult elő a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élők között, de kiemelném azokat a betegségeket, amelyek szignifikánsan nagyobb gyakorisággal fordultak elő: az allergiás bőrbetegség, az immunbetegség, a gyomorfekély, a vesebetegség, az alkoholbetegség és a fokozott gyógyszerszedés, valamint tendenciaszerűen a magasvérnyomás-betegség és a daganatos megbetegedés (17. ábra).
+
16
*
12,5 11,5
12 10 8
11 9,6
* 7,7
7,3 6,1
3,5
5,8
*
5,5
6 4
14,4
*
14
*
+ 2,9
2
2,5
1,3
1
0,3
0,3
2,9
*
1,9 0
0 allergiás bőrbetegség*
immunbetegség*
gy omorf ekély *
v esebetegség*
alkohol f okozott okozta gy ógy szerbetegség* szedés*
alacsony házastársi str.
magas v érny omás+
inf arktus, daganat+ egy éb szív btegség
depresszió
magas házastársi str.
17. ábra: A 35–45 éves házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfiak egészségi állapota a házastársi stressz függvényében (Hungarostudy 2002) (Megjegyzés: *=p<0,05; +=p<0,1)
Célkitűzéseim szempontjából nők esetében a depresszió miatti orvoshoz fordulást emelném ki, és hangsúlyoznám, hogy férfiak esetében nem találtunk szignifikáns különbséget a rossz, illetve jó kapcsolatban élők depresszió miatti orvoshoz fordulása tekintetében. Férfiaknál viszont az alkoholbetegség valamint a magasvérnyomás-
90
betegség előfordulási gyakoriságában mutatkozó különbséget emelném ki mint célkitűzéseim szempontjából fontos változókat. E betegségek előfordulási gyakoriságában mutatkozó különbségek hívták fel a figyelmem a többváltozós elemzések szükségességére. E kezdeti elemzéseket követően tehát többváltozós modellben elemeztük a házastársi stressz, a magasvérnyomás-betegség valamint a depresszió közötti összefüggéseket. A házastársi/élettársi kapcsolatban élő és aktívan dolgozó (gazdaságilag aktív), 65 évnél fiatalabb és egészséges, valamint magas vérnyomás miatt, illetve depresszió miatt kezelt férfiak és nők leíró adatait lásd a 14. és 15. táblázatban. 14. táblázat: Az egészséges, a magas vérnyomás miatt, illetve depresszió miatt kezelt férfiak leíró adatai Férfiak Magas vérnyomás miatt Depresszió miatt Egészséges (N=731) kezelték (N=343) kezelték (N=49) Szocioökonómiai státus (végezettség és családi jövedelem alapján) (1–4) Életkor Házastársi stressz (0–5) Depresszió (BDI pontszám 0–60) Testtömegindex (kg/m2) Alkohol (0–4) Hány évig dohányzott? Milyen gyakran sportol? (0–6)
% (N) SES1 10,4% (76) SES2 27,5% (201) SES3 29,5% (216) SES4 32,6% (238) Átlag (SD) 39,83 (9,3) 0,42 (0,7)
% (N) SES1 8,7% (30) SES2 28,9% (99) SES3 30,0% (103) SES4 32,4% (111) Átlag (SD) 47,6 (9,2) 0,57 (0,9)
% (N) SES1 16,3% (8) SES2 18,4% (9) SES3 18,4% (9) SES4 46,9% (23) Átlag (SD) 46,8 (9,1) 0,75 (1)
3,39 (5,7)
6,57 (7,3)
8,79 (8,1)
26,56 (3,7) 1,74 (1,2) 9,53 (10,7)
29,10 (4,4) 2,04 (1,3) 13,96 (13,7)
27,24 (4,7) 1,92 (1,4) 13,55 (12,6)
1,66 (1,9)
1,41 (1,8)
1,51 (2)
15. táblázat: Az egészséges, a magas vérnyomás miatt, illetve depresszió miatt kezelt nők leíró adatai Nők Magas vérnyomás miatt Depresszió miatt kezelték Egészséges (N=434) kezelték (N=300) (N=106)
Szocioökonómiai státus (végezettség és családi jövedelem alapján) Életkor Házastársi stressz (0–5)
% (N) SES1 15,9% (69) SES2 15,0% (65) SES3 32,5% (141) SES4 36,6% (159) Átlag (SD) 39,4 (8,7) 0,59 (1,02)
% (N) SES1 16,3% (49) SES2 16,7% (50) SES3 32,7% (98) SES4 34,3% (103) Átlag (SD) 46,8 (8,2) 0,70 (1,1)
% (N) SES1 16,0% (17) SES2 16,0% (17) SES3 34,9% (37) SES4 33,0% (35) Átlag (SD) 43,2 (8,9) 1,30 (1,6)
Depresszió (BDI pontszám 0–60)
3,89 (5,6)
6,90 (8,3)
10,37 (9,9)
Testtömegindex (kg/m2)
24,37 (4,2)
28,69 (5,3)
26,96 (5,4)
91
Nők Magas vérnyomás miatt kezelték (N=300)
Depresszió miatt kezelték (N=106)
Átlag (SD) 0,77 (0,8) 5,41 (8,9)
Átlag (SD) 0,72 (0,9) 6,98 (11,1)
Átlag (SD) 0,71 (0,9) 7,38 (9,9)
1,85 (2,1)
1,62 (2,2)
1,47 (1,9)
Egészséges (N=434)
Alkohol (0–4) Hány évig dohányzott? Milyen gyakran sportol? (0–6)
Vizsgáltuk a jó házastársi/élettársi kapcsolatban, illetve a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfiaknál és nőknél a depressziós tünetegyüttes alakulását, az életkor és a szocioökonómiai státus, mint kontrolltényező szerepelt (16. táblázat).
16. táblázat: A depressziós tünetegyüttes (BDI) alakulása a házastársi stressz függvényében Jó házastársi kapcsolatban Rossz házastársi kapcsolatban BDI átlag (95%-os CI) BDI átlag (95%-os CI) 7,15 (5,76–8,55)*** Férfiak (egészséges, 731) 3,03 (2,59–3,47) Férfiak (magasvérnyomásbeteg, 9,43 (7,36–11,50)** 6,15 (5,30–7,00) 343) 5,88 (4,41–7,35)** Nők (egészséges, 434) 3,62 (3,04–4,19) 9,42 (7,03–11,80)* Nők (magasvérnyomás-beteg, 300) 6,25 (5,23–7,27)
A házastársi/élettársi kapcsolatban élő, gazdaságilag aktív, 65 évnél fiatalabb férfiak, és nők depressziója szorosan összefügg a házastársi stresszel, mind az egészségesek, mind a magasvérnyomás-betegek körében, és ez az összefüggés független az életkortól, és a szocioökonómiai státustól. Többváltozós modellben (logisztikus regresszió elemzéssel) vizsgáltuk annak esélyét, hogy a jó illetve rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfiaknak és nőknek, a hagyományos kockázati tényezőktől függetlenül, milyen esélyük van arra, hogy magasvérnyomás-betegséggel, illetve depresszióval kezeljék (17., 18. táblázat).
92
17. táblázat: A magas házastársi stressz mint a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezője, férfiaknál Magasvérnyomás-betegség OR Konfidencia-intervallum (95%-os) p *** Életkor 1,08 1,06–1,10 Szocioökonómiai státus SES(1) SES(2) 0,87 0,48–1,57 NS SES(3) 1,04 0,70–1,56 NS SES(4) 1,01 0,69–1,50 NS *** Testtömegindex (kg/m2) 1,16 1,12–1,21 * Hány évig dohányzott? 1,01 1,00–1,02 Alkohol (0–4) 1,06 0,94–1,19 NS Milyen gyakran sportol? 0,97 0,89–1,05 NS (0–6) * Házastársi stressz (magas) 1,76 1,10–2,82 (Megjegyzés: *=p<0,05, ***=p<0,001, NS=nem szignifikáns; referenciakategória az egészséges férfiak) 18. táblázat: A magas házastársi stressz mint a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezője, nőknél Magasvérnyomás-betegség OR Konfidencia-intervallum (95%-os) Életkor 1,08 1,05–1,10 Szocioökonómiai státus SES(1) SES(2) 0,69 0,39–1,22 SES(3) 1,10 0,61–1,99 SES(4) 0,89 0,56–1,40 Testtömegindex (kg/m2) 1,20 1,15–1,26 Hány évig dohányzott? 1,00 0,98–1,02 Alkohol (0–4) 0,94 0,76–1,16 Milyen gyakran sportol? 0,97 0,89–1,06 (0–6) Házastársi stressz (magas) 1,12 0,66–1,89 (Megjegyzés: ***=p<0,001, NS=nem szignifikáns; referenciakategória az egészséges nők)
p *** NS NS NS *** NS NS NS NS
Eredményeink azt mutatták, hogy a férfiak esetében a magas házastársi stressz a magasvérnyomás-betegség önálló kockázati tényezője, nők esetében viszont nem. Amennyiben a magasvérnyomás-betegeket nem az egészségesekkel, hanem a magas vérnyomás miatt nem, de esetleg egyéb betegség miatt kezeltekkel állítom szembe, a magas házastársi stressz férfiaknál így is 1,49-szoros kockázattal bír (CI=1,01–2,17, p<0,05), míg nőknél így sem találunk szignifikáns összefüggést. Szakirodalmi ismereteink alapján feltételeztük, hogy a házastársi stressz és a magasvérnyomás-betegség összefüggésének közvetítő tényezője a depresszió, így az
93
előző modellbe betettük a depressziós tünetegyüttes pontszámát. Az esélyhányadosok a következőképpen alakultak (19. táblázat). 19. táblázat: A magas házastársi stressz, valamint a depressziós tünetegyüttes mint a magas vérnyomás kockázati tényezője, férfiaknál Magasvérnyomás-betegség OR Konfidencia- intervallum (95%-os) p *** Életkor 1,08 1,06–1,10 Szocioökonómiai státus SES(1) SES(2) 0,79 0,43–1,46 NS SES(3) 0,93 0,62–1,41 NS SES(4) 0,96 0,64–1,43 NS *** Testtömegindex (kg/m2) 1,17 1,13–1,22 * Hány évig dohányzott? 1,02 1,00–1,03 Alkohol (0–4) 1,04 0,92–1,17 NS Milyen gyakran sportol? (0–6) 0,98 0,90–1,07 NS NS Házastársi stressz (magas) 1,45 0,89–2,36 Depresszió (0–nem *** 2,77 1,83–4,20 depressziós, 1–enyhe, közepes vagy súlyos depresszió) (Megjegyzés: *=p<0,05, ***=p<0,001, NS=nem szignifikáns; referenciakategória az egészséges férfiak)
Eredményeink igazolták elvárásainkat: a 65 évnél fiatalabb, gazdaságilag aktív, házastársi/élettársi kapcsolatban élő
férfiak esetében a
házastársi
stressz a
magasvérnyomás-betegség a hagyományos rizikótényezőktől független kockázati tényezője mindaddig, amíg a depressziós tünetegyüttes nem szerepel a modellben. Amint a depresszió bekerül a változók közé, az életkor, a testtömegindex és a dohányzás mellett a depresszió válik a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezőjévé, a házastársi stressz hatása eltűnik. Férfiak
esetében
elemeztük
házastársi
stressz
magasvérnyomás-betegség
kockázatnövelő hatását akkor, ha a depresszió helyett a vitális kimerültséget építjük be a modellbe. A házastársi stressz hatása így is szignifikáns maradt. Vagyis a magas házastársi stressz nemcsak életkortól, szocioökonómiai státustól, egészségkárosító magatartástól, de a vitális kimerültségtől függetlenül is a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezőjének bizonyult (OR: 1,77 (1,07-2,91)). Jóllehet, kiemelném, hogy a vitális kimerültség esélyhányadosa a magasvérnyomás-betegségre: OR 8,56 (2,7027,14). Amint a depresszió is bekerül a változók közé, a házastársi stressz hatása eltűnik. Mind a vitális kimerültség (OR: 5,00 (1,54-16,21)), mind a depresszió azonban
94
(OR: 2,46 (1,57-3,86)) egymástól függetlenül is növeli annak esélyét, hogy egy férfi a magasvérnyomás-betegek csoportjába kerüljön. Nők esetében a házastársi stressz nem bizonyult a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezőjének. A házastársi stressztől függetlenül, férfiakhoz hasonlóan nők körében is vizsgáltuk a depressziós tünetegyüttes szerepét. Feltételeztük, hogy nők körében is a depressziós tünetegyüttes önállóan (a házastársi stressztől függetlenül), a magasvérnyomás-betegség rizikófaktora lehet. (20. táblázat). 20. táblázat: A magas házastársi stressz, valamint a depressziós tünetegyüttes mint a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezője, nőknél Magasvérnyomás-betegség OR Konfidencia-intervallum (95%-os) Életkor 1,08 1,06–1,11 Szocioökonómiai státus SES(1) SES(2) 0,62 0,35–1,12 SES(3) 0,96 0,53–1,75 SES(4) 0,85 0,54–1,35 Testtömegindex (kg/m2) 1,20 1,15–1,25 Hány évig dohányzott? 1,01 0,99–1,03 Alkohol (0–4) 0,89 0,72–1,11 Milyen gyakran sportol? (0–6) 0,99 0,90–1,08 Házastársi stressz (magas) 1,05 0,61–1,78 Depresszió (0–nem depressziós, 1,94 1,17–3,21 1–enyhe, közepes vagy súlyos depresszió) (Megjegyzés: *=p<0,05, ***=p<0,001, NS=nem szignifikáns; referenciakategória az egészséges nők)
p *** NS NS NS *** NS NS NS NS *
Eredményeink nők esetében is igazolták elvárásainkat: az életkor és a testtömegindex mellett a depressziós tünetegyüttes bizonyult a 65 évnél fiatalabb, gazdaságilag aktív, házastársi/élettársi kapcsolatban élő nők esetében a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezőjének. Vizsgáltuk a magas házastársi stresszt a depresszió, mint kezelt betegség (a kezelt depresszió) kockázati tényezőjeként (21., 22. táblázat).
95
21. táblázat: A magas házastársi stressz mint a kezelt depresszió kockázati tényezője, férfiaknál Kezelt depresszió OR Konfidencia-intervallum (95%-os) p ** Életkor 1,05 1,02–1,09 Szocioökonómiai státus SES(1) SES(2) 0,41 0,15–1,12 NS SES(3) 0,35 0,12–0,98 * SES(4) 0,95 0,39–2,33 NS NS Testtömegindex (kg/m2) 1,01 0,94–1,09 NS Hány évig dohányzott? 1,00 0,98–1,03 Alkohol (0–4) 0,93 0,74–1,17 NS Milyen gyakran sportol? (0–6) 0,96 0,82–1,12 NS NS Házastársi stressz (magas) 1,34 0,59–3,05 (Megjegyzés: *=p<0,05, **=p<0,01, NS=nem szignifikáns; referenciakategória az egészséges férfiak) 22. táblázat: A magas házastársi stressz mint a kezelt depresszió kockázati tényezője, nőknél Kezelt depresszió OR Konfidencia-intervallum (95%-os) Életkor 1,01 0,98–1,03 Szocioökonómiai státus SES(1) SES(2) 1,10 0,53–2,29 SES(3) 1,19 0,62–2,26 SES(4) 1,10 0,57–2,13 Testtömegindex (kg/m2) 1,07 1,03–1,11 Hány évig dohányzott? 1,01 0,99–1,03 Alkohol (0–4) 0,81 0,62–1,05 Milyen gyakran sportol? (0–6) 0,95 0,86–1,06 Házastársi stressz (magas) 2,34 1,48–3,72 (Megjegyzés: **=p<0,01, ***=p<0,001, NS=nem szignifikáns; referenciakategória az egészséges nők)
p NS NS NS NS ** NS NS NS ***
Itt is markáns nemi különbségeket figyelhetünk meg: a magas házastársi stressz majdnem háromszorosára növeli annak esélyét, hogy egy nő depresszió miatt orvoshoz forduljon, férfiak esetében nem növeli szignifikáns mértékben ennek valószínűségét. A házastársi stressz tehát férfiak esetében a hagyományos kockázati tényezőktől (életkor, szocioökonómiai státus, dohányzás, alkoholfogyasztás, testtömegindex, mozgáshiány), sőt a vitális kimerültségtől függetlenül is, a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezőjének bizonyult (OR 1,74 (1,09–2,79)), nőknél nem. Ugyanakkor, ha a depressziós tünetegyüttest betesszük a modellbe, a házastársi stressz független kockázatnövelő szerepét átveszi a depresszió. Tehát férfiaknál a magas házastársi stressz magasvérnyomás-betegség kockázatnövelő hatása a depressziós tünetegyüttes közvetítésével valósulhat meg.
96
A depressziós tünetegyüttes nők esetében is a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezőjének bizonyult (OR 1,94 (1,17–3,21), a házastársi stressz nem. A magas házastársi stressz nők esetében a depresszió miatti orvoshoz fordulás esélyeit növelte szignifikáns mértékben (OR 2,78 (1,58–4,88)), férfiakét nem. Vizsgáltuk a magasvérnyomás-betegek között a Rövidített Beck Depresszió Skála alapján megkülönböztetett depressziókategóriák előfordulását (23. táblázat). 23. táblázat: A Rövidített Beck Depresszió Skála alapján megkülönböztetett depresszió kategóriák megoszlása a magas vérnyomás beteg férfiak és nők körében Férfiak N=343 (%) Nők N=300 (%) Normál (nem depressziós) 246 (73,4%) 224 (76,2%) Enyhe depresszió 63 (18,8%) 43 (14,6%) Közepes depresszió 21 (6,3%) 12 (4,1%) Súlyos depresszió 5 (1,5%) 15 (5,1%)
Figyelemre méltó különbségekkel találkozhatunk itt is: a magasvérnyomás-beteg férfiak körében összességében gyakoribb a depresszió, mint nők körében, viszont kevesebb férfi részesül depresszió miatt kezelésben, mint nő. A magasvérnyomás-beteg férfiak (N=343) 26,6%-a a Rövidített Beck Depresszió Skála alapján (enyhe, közepes, vagy súlyos mértékben) depressziós (N=89). Közülük viszont depresszió miatt csak 19-en kaptak kezelést, azaz 5,5%-uk. Összességében a magasvérnyomás-beteg nők (N=300) 23,8%-a depressziós (N=70), és depresszió miatt kezelést kapott közülük 31 nő, azaz 10,3%-uk. Tehát itt is megtalálhatjuk a szakirodalomban a depresszió előfordulására oly gyakran leírt nő: férfi=2:1 arányt. Láthatjuk viszont, hogy ez az arány a „kezelt depresszióra”, vagyis a depresszió miatti orvoshoz fordulásra vonatkozik, és nem a depressziós tünetek gyakoriságára. Mind az enyhe, mind a közepes szintű depresszió nagyobb gyakorisággal fordult elő férfiak, mint nők körében, viszont a súlyos depresszió nők körében gyakoribb. Ez tehát egyrészt érthetővé teszi az orvoshoz fordulásban megjelenő különbségeket, másrészt érdemes kiemelnünk, hogy a szív-érrendszeri betegségek tekintetében az enyhe depresszió is ugyanolyan fontos kockázati tényező, akárcsak a súlyos depresszió, tehát a férfiak e tekintetben is megjelenő nagyobb sérülékenységét hangsúlyoznánk.
97
6. MEGBESZÉLÉS
6.1. Klinikai vizsgálatok eredményeinek megbeszélése 6.1.1. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat („Stockholm Female Coronary Risk Study”) svéd populációs eset-kontroll vizsgálat, melyben 1991 és 1994 között akut koronária esemény miatt kórházban kezelt, 65 évnél fiatalabb nőket vizsgáltak. Egy korábbi tanulmányban a házastársi vagy élettársi kapcsolatban élő és a vizsgálat időpontjában dolgozó nők eredményei azt mutatták, hogy a kapcsolatban fennálló problémák okozta házastársi stressz az ötéves utánkövetés alatt háromszorosára növelte az ismételt szívesemény előfordulásának esélyét, míg a munkastressz, melyet a magas munkakövetelmények és az alacsony munkakontroll együtteseként határoztak meg, nem rontott a prognózison (Orth-Gomer és mtsai, 2000). Ugyanakkor a magas házastársi stressz és a társas támogatottság összefüggéseit elemezve az is kiderült, hogy a a magas házastársi stressz a munkastresszel való kontrollálás után is alacsonyabb társadalmi integrációval, alacsonyabb tanácsadói támogatottsággal, alacsonyabb valakihez tartozással és alacsonyabb kézzelfogható támogatottsággal járt együtt. A munkastressz sem önmagában, sem a házastársi stresszel való interakcióban nem hatott szignifikáns mértékben a társas kapcsolatokra. A problémás házasság tehát nemcsak önmagában volt stresszforrás, de ugyanakkor limitálta e nők más kapcsolatokból való támogatáskeresési lehetőségeit (Blom és mtsai, 2003). Ebben a kutatásban a kezdeti hipotéziseimnek megfelelően, a magas házastársi stressz szorosan együtt járt a depressziós tünetek számának növekedésével, a munkastressz viszont nem állt (az egészségkárosító magatartástól is független) kapcsolatban a depresszióval. A magas házastársi stressz és a depressziós tünetek közötti összefüggés akkor is fennállt, ha életkorra, végzettségre, menopauzális státusra, valamint a hagyományos kockázati tényezőkre (mint a dohányzás, az ülő életmód, az elhízás), és szívbetegek esetén a betegség súlyosságára is kontrolláltuk az eredményeket, sőt a házastársi stressz munkastresszel való interakciója sem változtatott ezen az összefüggésen.
98
6.1.2. Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata
Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata célja elsősorban a nyitott szívműtéten átesett betegek pszichoszociális kockázati tényezőinek vizsgálata és követése. Műtét után két évvel a 17 tételes Házastársi Stressz Skála magyar változata szintén részét képezte a vizsgálatnak, ennek célja a skála belső struktúrájának feltárása, valamint a Rövidített Házastársi Stressz Skála pszichometriai jellemzőinek vizsgálata. A 17 tételes Házastársi Stressz Skála a faktoranalízis során öt különálló dimenziót eredményezett: a szeretet-bizalom, a problémák, a szexuális kapcsolat, a szívbetegség hatása a szexualitásra, valamint a személyes identitás faktorokat. A tételek az egyes dimenziókban jól elkülönültek, mindössze két tételt találtunk, melyek több faktorban is értékelhető súllyal szerepeltek, ezeket a tételeket viszont a skála rövidített változata nem tartalmazza. A rövidítésnél elsősorban azt a szempontot vettük figyelembe, hogy lehetőleg minden komponensből kerüljenek a rövidített változatba is kérdések, kivéve a 3-as és 4-es faktor kérdéseit, melyet az epidemiológiai felmérésben nem kívántunk vizsgálni. Mivel az első komponens a 17 tételes kérdőívben is a legtöbb információt tömöríti magába, ebből a komponensből három kérdést is beválasztottunk a rövidített változatba. A kiválasztott öt tétel (három kérdés az első komponensből, egy a másodikból, egy az ötödikből) skálaösszege korrelált a 17 tétel skálaösszegével, Cronbach-alfa értéke megfelelő. Tehát a Rövidített Házastársi Stressz Skála pszichometriai jellemzőit megfelelőnek találtuk. 6.2. Az epidemiológiai vizsgálat eredményeinek megbeszélése 6.2.1. A házastársi stressz és a pszichoszociális sérülékenység, nemi különbségek. A magyar országos reprezentatív felmérés adatait elemezve, a svéd populációs esetkontroll vizsgálat eredményeihez hasonló eredményeket találtunk: a magas házastársi stressz mind az egészséges, mind a szív- és érrendszeri beteg nőknél együtt járt egyfajta fokozott pszichoszociális vulnerabilitással (magas depresszióval, vitális kimerültséggel,
99
szorongással, alvászavarokkal) akkor is, ha az eredményeket kontrolláltuk életkorra, végzettségre, és egészségkárosító magatartásra. Sőt, a nemi különbségekre vonatkozó kezdeti hipotézisünkkel ellentmondóan, nemcsak nőknél, de férfiaknál is ugyanezt az összefüggést találtuk. Ugyanis amint a bevezetőben is idéztük, egyes szerzők tanulmányai nemi különbségekre utalnak a házastársi kapcsolat minősége és a pszichoszociális vulnerabilitás között: Cross és Madson (1997) szerint a nőknek fontosabbak a kapcsolatok, mint a férfiaknak, O’Learly és mtsai (1994) szerint a házastársi stressz a nőknél szorosabb kapcsolatban áll a depresszióval, mint a férfiaknál. E tanulmányok eredményeinek, és saját kezdeti hipotézisünknek is ellentmondóan, eredményeink azt mutatták, hogy ugyan a nők esetében gyakoribb a magas házastársi stressz, de a magas házastársi stressz és a mentális egészségi állapot tekintetében nincsenek nemi különbségek: a magas házastársi stressz mind a nők, mind a férfiak esetében együtt járt a depressziós tünetek fokozottabb gyakoriságával, magasabb szorongással, vitális kimerültséggel és több alvászavarral. Egy másik, a bevezetőben idézett tanulmány (Fincham és mtsai, 1997) szerint a házastársi stressz és a depresszió közötti kapcsolat kétirányú. Az ok-okozat irányának tekintetében nemi különbségeket írtak le: nők esetében inkább a házastársi stressz irányából mutat a depresszió irányába, férfiaknál viszont fordítva, a depresszió irányából mutat a házastársi stressz irányába. Ugyan epidemiológiai vizsgálatunk nem adott lehetőséget a házastársi stressz és a depresszió összefüggésének ok-okozati elemzésére, de a különböző depressziómutatók és a házastársi stressz együtt járását több szempontból is bizonyítottam. Vizsgáltam nemcsak a rossz kapcsolatban élők depressziószintjét, de a depressziós betegek házastársistressz-szintjét is. Mindkét nemnél azt találtuk, hogy a depresszió miatt kezelt nők és férfiak házastársistresszszintje életkortól, végzettségtől, és egészségkárosító magatartástól függetlenül szignifikánsan magasabb, mint a depresszió miatt soha nem kezelt nők és férfiak házastársistressz-szintje. Ez az összefüggés nemcsak a teljes populációra, de a szív- és érrendszeri betegek csoportjára is igaz volt. A teljes populációban a depresszióval kezelt nők 68%-a és a depresszióval kezelt férfiak 65%-a a vizsgálat időpontjában is enyhe, közepes, vagy súlyos mértékben mutatott depressziós tüneteket. Vagyis nem meglepő az az eredmény, hogy magasabb a házastársistressz-szintjük, mint a depresszióval soha nem kezelteké. Ugyanakkor a depresszió miatti kezeléstől azt várnánk, hogy „elmúljon”
100
a kezelt depressziója. Fontos azonban figyelembe vennünk, hogy a vizsgálat nem terjedt ki arra a kérdésre, hogy a kezelés mely szakaszában tart a terápia, hiszen az antidepresszívumok hangulatjavító hatása csak néhány hét után mutatható ki, és a pszichoterápia sem egy azonnal ható „gyógyszer”. Összességében tehát elmondhatjuk, hogy a házastársi stressz és a pszichoszociális vulnerabilitás tekintetében eredményeink nem utaltak nemi különbségekre: a magas házastársi stressz nőknél és férfiaknál egyaránt együtt járt a depressziós tünetek számának növekedésével, valamint a kimerültséggel, a szorongással és az alvászavarokkal; és a depressziós betegek házastársistressz-szintje nőknél és férfiaknál egyaránt magasabb volt, mint a nem depressziós nőké és férfiaké. Nemi különbséget csak a depresszió miatti munkaképtelen napok számának tekintetében találtunk, a szív-érrendszeri betegek körében. A rossz kapcsolatban élő szívbeteg nők körében a depresszió miatti munkaképtelen napok száma szignifikánsan magasabb, mint jó kapcsolatban élő szívbeteg nőtársaik körében. Férfiaknál e tekintetben nem találtunk szignifikáns különbséget: a rossz kapcsolatban élő férfiak nem maradnak gyakrabban otthon depresszió miatt, mint jó kapcsolatban élő férfitársaik. Mivel dolgozatom fő célja a házastársi stressz és a kardiovaszkuláris vulnerabilitás összefüggéseinek vizsgálata, így érthető, hogy a szív- és érrendszeri betegeket vettem nagyító alá. Joggal merül fel azonban a kérdés, hogy miért vizsgáltam az egészséges nőket és férfiakat. Mind az egészséges nők, mind az egészséges férfiak életkorban is különböztek a mintánkban lévő szív- és érrendszeri beteg nőktől és férfiaktól, s bár egészségi állapotuknak megfelelően kisebb mértékben, de ugyanazt az összefüggést találtuk: a magas házastársi stressz együtt járt a depressziós tünetek előfordulási gyakoriságának növekedésével. Ha csak a szívbeteg nőket vagy férfiakat vizsgáltuk volna, könnyen adódhatott volna az a kritika, hogy a szívbetegek depressziója elsősorban a betegségükkel összefüggő depresszió, és nincs összefüggésben a vizsgált nők és férfiak házastársi stresszével. Mind az életkor, mind a szocioökonómiai státus változása együtt jár a házastársi stressz változásával: a házastársi stressz az életkor növekedésével csökkenő tendenciát mutat, a magas szocioökonómiai státus pedig a házastársi stressz tekintetében védőfaktornak bizonyul. Eredményeink szerint azonban a magyar nők és férfiak körében az életkortól, a szocioökonómiai státustól és az egészségi
101
állapottól függetlenül is a magas házastársi stressz együtt járt a depressziós tünetekkel, a szorongással, a vitális kimerültséggel és az alvászavarokkal.
6.2.2. Házastársi stressz és egészségkárosító magatartás összefüggéseinek megbeszélése
Vizsgálatunkból kiderül, hogy a (magas házastársi stresszel jellemezhető) rossz házastársi/élettársi
kapcsolatban
élő
férfiak
és
nők
szignifikánsan
nagyobb
gyakorisággal fogyasztanak egy alkalommal nagy mennyiségű alkoholt, mint a jó kapcsolatban élők. Férfiak esetében az is elmondható, hogy a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élők több szál cigarettát szívnak el naponta, mint a jó kapcsolatban élők. Ugyanezt az összefüggést láthatjuk a szív- és érrendszeri betegségben szenvedő férfiak esetében is: a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő szív-érrendszeri beteg férfiak szignifikánsan gyakrabban fogyasztanak egy alkalommal nagy mennyiségű alkoholt, és ha dohányoznak, szignifikánsan több szál cigarettát szívnak el naponta, mint jó házastársi kapcsolatban élő szív-érrendszeri beteg férfitársaik. Az alkoholfogyasztással kapcsolatos keresztmetszeti vizsgálatok nem tudják pontosan megválaszolni, hogy az alkoholizmus okozza-e a házastársi stresszt, avagy következménye a házastársi elégedetlenségnek, vagy egy cirkuláris oksági összefüggés van közöttük. A longitudinális tanulmányok legtöbbje e harmadik modellt támasztja alá: arra a következtetésre jut, hogy az alkohol felerősíti a már addig is létező házastársi problémákat. Saját vizsgálatunk szintén keresztmetszeti, tehát nem kerestünk oksági összefüggést az alkoholfogyasztás és a házastársi stressz között. Kutatási céljaimnak megfelelően azonban inkább arra voltam kíváncsi, hogyan változik az egészségkárosító magatartás a házastársi stressz függvényében. Többváltozós modellben a házastársi stressz férfiak esetében az alkoholbetegség kockázati tényezőjének bizonyult. Eszerint egy rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfinak hétszer nagyobb az esélye az alkoholbetegségre, mint egy jó házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfitársának. Ez az összefüggés akkor is szignifikáns marad, ha a közvetítő láncszemként feltételezett depressziós tüneteket is beépítjük a modellbe: vagyis egy rossz kapcsolatban élő
102
férfinak
életkortól,
végzettségtől,
testtömegindexétől,
dohányzástól,
sportolás
gyakoriságától, sőt még a depressziótól függetlenül is ötször nagyobb az esélye arra, hogy alkoholbeteg legyen, mint egy jó kapcsolatban élő férfitársának. Egyes szerzők szerint a nők gyakrabban fogyasztanak alkoholt a házastársi stressz csökkentése céljából (Cohen és mtsai, 1991, Olenick és Chalmers, 1991). Vizsgálatunkban nők körében a házastársi stressz kockázatnövelő szerepét az alkoholbetegségre nem tudtuk elemezni, mert mintánkban az alkoholbetegség miatt kezelt nők kis számban fordultak elő. A házastársi stressz és az alkoholfogyasztási gyakoriság össszefüggését elemezve viszont nem találtunk nemi különbségeket: mind a férfiak, mind a nők, ha rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élnek, gyakrabban fogyasztanak egy alkalommal nagy mennyiségű alkoholt, mint a jó kapcsolatban élők. Az egészséges férfiak és nők egészségmagatartását vizsgálva, a házastársi stressz függvényében, ugyancsak figyelemre méltó eredményeket találtunk: az egészséges nők esetében a magas házastársi stressz nem járt együtt az egészségkárosító magatartás fokozott gyakoriságával. Feltételezem, hogy az adaptív megküzdési stílusok játszhatnak itt fontos szerepet, ugyanis amint láthattuk, a magas házastársi stressz az egészséges nők körében is együtt járt (ugyan kisebb arányban, mint a szívbetegek körében) a depressziós
tünetek
nagyobb
gyakoriságával,
viszont
nem
járt
együtt
az
egészségkárosító magatartások (a nem adaptív coping) fokozott szintjével. Vagyis az egészséges nők képesek megoldást találni házastársi stresszük, depressziós tüneteik és szorongásuk csökkentésére. Az egészséges férfiak esetében azonban a magas házastársi stressz ugyancsak együtt járt az alkoholfogyasztás és a dohányzás nagyobb gyakoriságával, valamint kevesebb mozgással. Vagyis úgy tűnik, hogy az egészséges nők az egészséges férfiaknál is hatékonyabb megküzdési képességekkel rendelkeznek. Az elhízás és a házastársi kapcsolattal való elégedettség összefüggéseiről már a szakirodalmi bevezetőben is olvashattunk meglepő eredményeket, a házastársi elégedettség például negatívan korrelált a testsúlycsökkentő program hatékonyságával (Black, 1988). Vizsgálati mintánkban is az egészséges nőknél és a szív-érrendszeri beteg férfiaknál a házastársi stressz a testtömegindexszel fordított összefüggést mutatott: a jó házastársi/élettársi kapcsolatban élő egészséges nők és a jó házastársi/élettársi kapcsolatban élő szívbeteg férfiak testtömegindexe magasabb, mint a rossz kapcsolatban élőké.
103
Ami a sportolás gyakoriságát illeti, a rossz kapcsolatban élő egészséges férfiak szignifikánsan kevesebbet sportolnak, mint a jó kapcsolatban élő férfitársaik. A házastársi kapcsolat azonban akár jó, akár rossz, mind a férfiak, mind a nők több mint 70%-a soha nem vagy csak rendszertelenül mozog.
6.2.3. A házastársi stressz, a magasvérnyomás-betegség és a kezelt depresszió összefüggéseinek megbeszélése
Első lépésben a 35–45 éves nők és férfiak egészségi állapotát, a betegségek előfordulási gyakoriságát vizsgáltuk, a házastársi stressz függvényében. Eredményeink szerint a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő nők és férfiak körében magasabb a vizsgált betegségek előfordulási gyakorisága, mint a jó kapcsolatban élők körében. Vizsgálati hipotéziseim szempontjából fontos eredménynek számított a depresszió, az alkoholbetegség és a magasvérnyomás-betegség tekintetében megjelenő nemi különbségek. A rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő nők szignifikánsan gyakrabban fordultak orvoshoz depresszió miatt, mint a jó kapcsolatban élő nőtársaik, férfiak viszont nem. Férfiaknál a házastársi stressz függvényében az alkoholbetegség előfordulási gyakoriságában találtunk szignifikáns, és a magasvérnyomás-betegség előfordulási gyakoriságában tendenciaszerű különbséget, nőknél egyik betegség esetében sem. A nemi különbségek mélyebb megértése érdekében többváltozós modellben elemeztük a házastársi stressz, a magasvérnyomás-betegség és a depresszió összefüggéseit
mindkét
nem
körében.
Így
a
nemi
különbségek
finomabb
összefüggéseire is rálátást nyerhettünk. Igaz ugyan, hogy a mi eredményeink is mutatták a depresszió előfordulása tekintetében a szakirodalomból jól ismert 2:1-es nő-férfi arányt (a magasvérnyomás-betegek között is!), de hangsúlyoznánk, hogy itt a kezelt depresszióról, vagyis a depresszió miatti orvoshoz fordulásról beszélünk, és nem a depressziós tünetek jelenlétéről. Az is igaz, hogy a magasvérnyomás-betegek esetében a súlyos depressziós tünetegyüttes nők körében volt gyakoribb, de az enyhe illetve közepes mértékű depressziós tünetegyüttes (mely ugyancsak növeli szív-érrendszeri betegségek esélyét) nagyobb gyakorisággal fordult elő férfiak körében.
104
Egy korábbi tanulmány állítása szerint a nőknél a házastársi kapcsolat minősége erőteljesebb prediktív tényező a depresszióra vonatkozólag, mint a férfiaknál (Fincham és mtsai, 1997). A kezelt depresszióra vonatkoztatva mi is azt találtuk, hogy a magas házastársi stressz szinte háromszorosára növelte annak valószínűségét, hogy egy nő depressziója miatt orvoshoz forduljon, férfiak esetében nem volt e tekintetben a házastársi stressznek kockázatnövelő hatása. Mégis, hogy a nőknél a házastársi kapcsolat minősége erőteljesebb prediktív tényező a depresszióra vonatkoztatva, mint férfiaknál – megtévesztő konklúzió lenne. Hiszen nem hunyhatunk szemet azon eredményeink felett, melyek azt mutatták, hogy a házastársi stressz férfiak esetében is együtt járt a depressziós tünetek számának növekedésével. Éppen az a baj, hogy a depressziót a férfiak nem ismerik fel, tehát kezeletlen marad. A depresszió az egészségkárosító magatartásoktól (mint például a dohányzás és a testtömegindex) függetlenül is növeli a magasvérnyomás-betegség előfordulási gyakoriságát (Jonas és mtsai, 1997, Dimsdale, 1997, Davidson és mtsai, 2000), ugyanakkor azt is érdemes kiemelnünk, hogy a depresszió gyakran jár együtt egészségkárosító magatartással. A depresszió és az egészségkárosító magatartás vonatkozásában kölcsönös okságot feltételezhetünk. Vagyis minél depressziósabb valaki, annál nagyobb valószínűséggel lesz fizikailag kevésbé aktív, de fordítva is: a mozgáshiány (mint a magasvérnyomás-betegség egyik kockázati tényezője) fokozza a depressziót, amely aztán tovább fokozza az aktivitás hiányát. Saját eredményeink szerint ugyancsak az egészségkárosító magatartástól függetlenül a házastársi stressz, férfiak esetében a magasvérnyomás-betegség, nők körében pedig a kezelt depresszió önálló kockázati tényezőjének bizonyult. Ugyanakkor férfiaknál a depresszió a regressziós modellben a házastársi stressz független kockázatnövelő helyébe lép, és nők esetében is növeli a magasvérnyomás-betegség esélyét. A
depresszió
és
a
magas
vérnyomás
pszichobiológiai
háttértényezőinek
áttekintésekor az emelkedett plakk-képződés és a módosult lipidmetabolizmus mellett találkozunk azzal az összefüggéssel is, hogy a depresszió emelkedett szimpatikus aktivitással, magas kortizolszinttel, és emelkedett vérnyomásértékekkel jár együtt (Sesso és mtsai, 1998). A miokardiális infarktuson átesett depressziós betegek mortalitását egy tanulmány a depresszió következményeként alacsonyabb szívritmus variabilitással hozza összefüggésbe. Ez lehetne tehát egy másik lehetséges
105
pszichobiológiai háttér a magas vérnyomás és depresszió közötti összefüggések magyarázatára (Carney és mtsai, 2001). Sőt, itt nemi különbségeket is leírtak: a depresszió férfiak körében alacsonyabb szívritmus-variabilitással járt, mint a nők körében (Thayer és mtsai, 1998). Ez tehát az egyik lehetséges magyarázat arra, hogy a depresszió férfiaknál a szív-érrendszeri betegségek súlyosabb kockázati tényezője, mint a nőknél. Eredményeink tehát a házastársi stressz, a magasvérnyomás-betegség és a depresszió összefüggéseit vizsgálva azt mutatták, hogy a magas házastársi stressz nőknél a depresszió miatti orvoshoz fordulás, férfiaknál pedig a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezője, amelyet feltételezéseink szerint a depressziós tünetek közvetítenek. Ugyanakkor mind a nők, mind a férfiak esetében a depressziós tünetegyüttest a magasvérnyomás-betegség hagyományos kockázati tényezőktől független kockázati tényezőjének találtuk. A vizsgálat korlátai Fontos leszögeznünk, hogy az epidemiológiai vizsgálatban az egyes betegségek tekintetében adataink finomabb analízisre nem alkalmasak, mivel sem pontos diagnózis, sem pontos súlyossági kategóriák nem állnak rendelkezésre. Hasonlóképpen az egyes betegségek kezeléséről sem állnak rendelkezésünkre pontosabb adatok (például, hogy részesült-e farmakoterápiában – és ha igen, milyen gyógyszerrel – és/vagy pszichoterápiában). A vizsgálatok keresztmetszeti jellege nem ad lehetőséget oksági viszonyok megállapítására. Vagyis eredményeink alapján csak azt mondhatjuk, hogy a magas házastársi stressz együtt járt a depressziós tünetek fokozottabb gyakoriságával, továbbá a depresszió miatt kezelés alatt állók is magasabb házastársi stressz összpontszámot mutattak, mint a depresszió miatt soha nem kezeltek. Ennek ellenére a házastársi stressz és
a
depresszió
összefüggésének
irányára
vonatkozóan
nem
vonhatunk
le
következtetéseket. Jóllehet nem állt módunkban a vizsgált változók közötti oksági kapcsolatok irányának elemzése, eredményeim megbeszélését mégis egy olyan, a változók közötti cirkuláris okságot feltételező elméleti modell bemutatásával zárom, amelyben kezdeti
106
hipotéziseimet megfogalmaztam, és amely egyben megfelelő keretet is nyújthat eredményeim értelmezéséhez (18. ábra).
életkor, iskolázottság, szocioökonómiai státus házastársi stressz
fiziológiai mechanizmusok, magas vérnyomás
DEPRESSZIÓ
szív- és érrendszeri betegség
munkastressz
egészségtelen életmód: elhízás, dohányzás, alkohol, ülő életmód
18. ábra A házastársi stressz, munkastressz és a depresszió hatásmechanizmusa. Cirkuláris okság a kardiovaszkuláris vulnerabilitásban
107
7. KÖVETKEZTETÉSEK A magas házastársi stressz eredményeink alapján három különböző úton is együtt jár egy fokozottabb szív-érrendszeri sérülékenységgel: a depresszió és egy rosszabb mentális egyészségi állapot útján, az egészségkárosító magatartások útján, valamint férfiaknál a magasvérnyomás-betegség rizikótényezőjeként. Elsősorban tehát a magas házastársi stressz mind a szív-érrendszeri betegek és mind az egészségesek körében, mind a svéd, mind a magyar populációban, és a magyar mintában mind férfiak, mind nők esetében életkortól, végzettségtől és egészségkárosító magatartástól függetlenül is együtt járt a depressziós tünetek magasabb előfordulási gyakoriságával,
valamint
magasabb
szorongással,
alvászavarokkal
és
vitális
kimerültséggel. Ugyanakkor a magas házastársi stressz nőknél a depresszió miatti orvoshoz fordulás független rizikófaktora, továbbá a szív-érrendszeri beteg nőknél növelte a depresszió miatti munkaképtelen napok számát. Itt továbbgondolkodva hangsúlyoznám, hogy már az enyhe mértékű depresszió is a szív- és érrendszeri betegségek számottevő kockázati tényezője, akárcsak a szorongás, az alvászavarok és a vitális kimerültség. Eredményeink szerint is a depresszió nőknél és férfiaknál egyaránt növelte a magasvérnyomás-betegség esélyét. Másodsorban a magas házastársi stressz nőknél és férfiaknál egyaránt együtt járt a kardiovaszkuláris vulnerabilitást növelő alkoholfogyasztási szokás, az egy alkalommal nagy mennyiségű alkohol fogyasztásának nagyobb gyakoriságával. Férfiak esetében a magas házastársi stressz együtt járt a napi cigarettaszám emelkedésével, valamint az alkoholbetegség kockázati tényezőjének bizonyult. Az egészséges férfiak körében ugyanakkor együtt járt a sportolás gyakoriságának csökkenésével is. Itt megjegyzendő, hogy az egészséges nők kivételt képeznek: a magas házastársi stressz az egészséges nők körében nem járt együtt az egészségkárosító magatartások (a nem adaptív coping) fokozódásával. Harmadsorban továbbá a házastársi stressz, a magasvérnyomás-betegség és a depresszió többváltozós modellben való elemzésével azt találtuk, hogy a magas házastársi
stressz
férfiak
esetében
a
depressziós
tünetek
közvetítésével,
a
magasvérnyomás-betegség hagyományos kockázati tényezőktől független kockázati tényezője.
108
Az eredmények hasznosíthatósága Mivel mind a házastársi stressz, mind a depresszió, a (gyógyszerrel, pszichoterápiával, családterápiával) kezelhető változók közé tartozik, dolgozatom zárásaként annak a korábbi tanulmánynak (Hafner és mtsai, 1983) ma is aktuális konklúzióját ismételném, és hangsúlyoznám, miszerint az esszenciális magasvérnyomás-betegségben szenvedők (és kiegészíteném: minden szív-érrendszeri beteg) vizsgálatánál a klinikusok feltehetnének egy, a házastársi/élettársi kapcsolat minőségére vonatkozó rutinkérdést. Ugyanakkor fontosnak tartanám hangsúlyozni a klinikai kardiológusok számára is az integratív gondolkodás fontosságát. Ennek gyökereit természetesen az orvosképzésben, valamint a posztgraduális továbbképzésekben, az orvosi pszichológia, orvosi kommunikáció és a magatartástudományi tárgyak gyakorlatcentrikus oktatásában látom. A későbbiek során pedig a szakemberek interdiszciplináris teamekben való együttműködése lehetne a megoldás, hiszen nem elég felismerni a krónikus betegségek etiológiájában szerepet játszó pszichoszociális tényezőket, hanem a rutinkérdésből származó felismerést követően a kardiológusnak tovább kellene küldenie az illető beteget pszichoterápiás vagy családterápiás kezelés céljából. Ugyanis meggyőző adatok bizonyítják nemcsak az akut és a krónikus stressz szerepét a kardiovaszkuláris megbetegedések etiológiájában és prognózisában, hanem ugyanakkor pszichoszociális terápiás intervenciók hatékonyságát, ily módon e pszichoterápiás intervenciók bevezetésének szükségességét a kardiológiai rehabilitációba valamint a megelőzés érdekében (Ramachandruni és mtsai, 2004). Mindezek tulajdonképpen a másodlagos prevenció szempontjait képezik. Az elsődleges prevenció érdekében fontosnak tartanám már a középiskolában az önismereti csoportok, kommunikációs tréningek, érzelmi intelligencia fejlesztő tréningek bevezetését, ugyanis a házastársi kapcsolat minősége elsősorban az érzelmi intelligencia, a kommunikációs készségek, az adaptív coping stratégiák alkalmazásának függvénye (Gottman és Silver, 1999).
Jövőbeli kutatási tervek
109
A Hungarostudy 2005 vizsgálat tartalmazza mind a Rövidített Házastársi Stressz Skálát, mind a Rövidített Beck Depresszió Kérdőívet. Ebben a longitudinális panelvizsgálatban 4000 olyan személy szerepel, akik a 2002-es vizsgálatban is részt vettek. Így a Hungarostudy 2002-es adatokkal való egybevetéssel lehetőségünk adódik az összefüggések, oksági viszonyok irányának feltárására is, például keresztkorrelációk számításával. A Hungarostudy 2005 vizsgálat részletesebb és pontosabb adatokkal szolgál a kardiovaszkuláris-, valamint a mentális betegségekkel (depresszió) kapcsolatban, és a kezelés minőségének vonatkozásában is, így lehetőségünk adódik finomabb összefüggések elemzésére is. Jövőbeli kutatási terveim között szerepel egy kvalitatív vizsgálat elindítása, amelyben rendszerszemléletben, egy kisebb mintán (családtagok
bevonásával)
hatásmechanizmusát.
A
elemezném
kérdőíves
a
módszert
krónikus mélyinterjú
pszichofiziológiai vizsgálatokkal tervezem kiegészíteni.
110
házastársi
stressz
technikájával
és
8. ÖSSZEFOGLALÁS A HÁZASTÁRSI STRESSZ ÉS A SZÍV-ÉRRENDSZERI SÉRÜLÉKENYSÉG A szakirodalom szerint a házastársi stressz több úton is hozzájárulhat a szív-érrendszeri sérülékenységhez: indirekt úton a pszichiátriai zavarok előfordulási gyakoriságának, intenzitásának növekedésével, valamint az egészségkárosító magatartásformák útján, ugyanakkor direkt úton a szív-érrendszer, neuroendokrin- és immunrendszer fiziológiai folyamataira hatva. Egyes szerzők szerint a házastársi stressz egészségi állapotra gyakorolt hatása nőknél erőteljesebb, férfiaknál inkább a munkastressz hatása számottevő. E nemi különbségek körüli kérdéskör indíttatására a házastársi stressz és a szív-érrendszeri
sérülékenység
vizsgálatát
tűztük
ki
célul.
E
kérdések
megválaszolásának jelentőségét az adja, hogy a kardiológiai prevenciós és rehabilitációs programok hatékonyságuk érdekében építhetnének a nemi különbségekre. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálatban 65 évnél fiatalabb, akut koronária esemény miatt kórházban kezelt 292 nőt, valamint életkoruk szerint társított 300 egészséges nőt vizsgáltak. A házastársi/élettársi kapcsolatban élő és a vizsgálat időpontjában aktívan dolgozó nők házastársi stressze, valamint munkastressze és a depressziós tünetegyüttes közötti összefüggéseket elemeztem. A 17 tételes Házastársi Stressz Skála magyar változatát az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata szívműtéten átesett (137) betegein alkalmaztuk, validáltuk, és vizsgáltuk a Rövidített Házastársi Stressz Skála pszichometriai jellemzőit is. A Hungarostudy 2002 országos reprezentatív felmérésben (N=12680) a házastársi stressz és egészségi állapot összefüggéseiben
sor
kerülhetett
a
nemi
különbségek
vizsgálatára
is.
A
házastársi/élettársi kapcsolatban élő és aktívan dolgozó férfiak (2221) és nők (1838) adatait elemeztem. Közülük 244 férfi és 283 nő számolt be magas házastársi stresszről. A magas házastársi stressz összefüggéseit elemeztem: a kardiovaszkuláris vulnerabilitás tekintetében szerepet játszó pszichoszociális kockázati tényezőkkel (depresszió, szorongás, vitális kimerültség, alvászavarok), az egészségkárosító magatartással, továbbá a magasvérnyomás-betegséggel és a kezelt depresszióval. Eredményeink szerint: 1) A svéd populációs eset-kontroll vizsgálatban a magas házastársi stressz mind a szív-érrendszeri betegek, mind az egészségesek körében együtt járt a depressziós tünetegyüttes nagyobb gyakoriságával, a munkastressz nem. 2) Az 5
111
tételes Rövidített Házastársi Stressz Skálát pszichometriai jellemzőit megfelelőnek találtuk. 3) A magas házastársi stressz nemcsak a svéd, de a magyar populációban is, mind férfiak, mind nők esetében, életkortól, végzettségtől és egészségkárosító magatartástól függetlenül is, együtt járt a depressziós tünetek magasabb előfordulási gyakoriságával,
valamint
magasabb
szorongással,
alvászavarokkal
és
vitális
kimerültséggel. 4) A magas házastársi stressz férfiaknál és nőknél egyaránt együtt járt az egy alkalommal nagy mennyiségű alkoholfogyasztás gyakoriságának növekedésével, férfiaknál a napi cigarettaszám és az alkoholbetegség esélyének növekedésével. 5) A magas házastársi stressz férfiaknál a magasvérnyomás-betegség hagyományos kockázati tényezőktől független kockázati tényezőjének, nőknél a depresszió miatti orvoshoz fordulás kockázati tényezőjének bizonyult. Tehát eredményeink szerint a magas házastársi stressz három különböző úton is hozzájárulhat a szív- és érrendszeri sérülékenységhez: mindkét nemnél a depressziós tünetek számának növekedésével, szintén mindkét nemnél az egészségkárosító magatartások fokozódása útján, valamint férfiaknál a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezőjeként.
112
9. SUMMARY MARITAL STRESS AND CARDIOVASCULAR VULNERABILITY A vast literature on marital stress suggests that marital dissatisfaction enhances cardiovascular vulnerability via several different pathways: indirectly increasing the prevalence and the intensity of psychiatric disorders, and through unhealthy behavior, and directly through the physiology of cardiovascular, neuroendocrin and immune systems. According to some authors the effect of marital stress on health is stronger for women than for men, but to them the effect of work stress is considerable. Around these questions related to these gender differences we intended to analyze marital stress and cardiovascular vulnerability. The preventive and rehabilitation programs for their own effectiveness could build on these gender differences – giving the significance of these answers. In the Stockholm Female Coronary Risk Study, which included 292 female patients 65 years or younger, who were admitted for an acute CHD, and 300 age-matched healthy women. We have analyzed how is related marital stress and work stress to depressive symptoms in those women who were cohabiting and currently working. We have validated the Hungarian version of Marital Stress Scale on coronary patients (N=137) who had undergone cardiac surgery in the Gottsegen Gyorgy National Institute of Cardiology, and we also analyzed psychometric properties of the Shortened Marital Stress Scale. In Hungarostudy 2002, the national representative study (N=12680) we had the possibility to study gender differences. From this population were selected men (2221) and women (1838) who were cohabiting (married or living in a common law marriage) and actively working at the time of examination. Among them 244 men and 283 women reported high marital stress. We analyzed how marital stress and other psychosocial factors and unhealthy lifestyle are related, and we investigated the role of marital stress in connection with hypertension and treated depression. Conform our results: 1) in the Swedish population based case-control study we found marital stress, but not work stress to be associated with depressive symptoms in both groups. 2) The psychometric properties of the Shortened Marital Stress Scale compounding 5 items we found to be satisfactory.3) not only in the Swedish population, but in the Hungarian also
113
in both groups (patients with coronary artery disease and healthy controls), and both sexes, who reported high marital stress, showed significantly higher scores on depression, anxiety, vital exhaustion and more sleep complaints, compared to men and women with low marital stress. 4) High marital stress in both sexes was related to a higher frequency of binge drinking, and for men with higher number of cigarettes smoked per day, and increased risk of alcoholism. 5) In men high marital stress has been found to be related to hypertension, independently from traditionally risk factors, and in women high marital stress was related to treated depression. We have concluded that high marital stress is related to a higher risk of cardiovascular vulnerability for both sexes through depression, and unhealthy behavior, and for men as an independently risk factor for hypertension.
114
10. IRODALOMJEGYZÉK
1)
Agarwal DP (2002) Cardioprotective effects of light-moderate consumption of alcohol: a review of putative mechanisms. Alcohol Alcohol, 37 (5): 409–15.
2)
Ajani UA, Gaziano JM, Lotufo PA, Liu S, Hennekens CH, Buring JE, Manson JE (2000) Alcohol consumption and risk of coronary heart disease by diabetes status. Circulation, 1, 102 (5): 489–90.
3)
Ambler G, Royston P, Head J (2003) Non-linear models for the relation between cardiovascular risk factors and intake of wine, beer and spirits. Stat Med, 22 (3): 363–83.
4)
Ambrose JA, Barua RS (2004) The Pathophysiology of Cigarette Smoking and Cardiovascular Disease. An Update. Journal of the American College of Cardiology. Vol.43, No. 10, 1731–7.
5)
Anda RF, Williamson DF, Escobedo LG, Mast EE, Giovino GA, Remington PL (1990) Depression and the dynamics of smoking. A national perspective. JAMA, 264: 1541–1545.
6)
Appels A, Mulder P (1988) Excess fatigue as a precursor of myocardial infarction. Eur Heart J 9:758–764.
7)
Appels A, Falger PR, Schouten EG (1993) Vital exhaustion as risk indicator for myocardial infarction in women. J Psychosom Res. 37 (8): 881–90.
8)
Appels A, Kop W, Bar F, de Swart H, Mendes de Leon C (1995) Vital exhaustion, extent of atherosclerosis, and the clinical course after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty. Eur Heart J, 16 (12): 1880–5.
9)
Appels A (1997) Why do imminent victims of a cardiac event feel so tired? Int J Clin Pract. 51 (7): 447–50.
10)
Appels A, Golombeck B, Gorgels A, de Vreede J, van Breukelen G (2000) Behavioral risk factors of sudden cardiac arrest. J Psychosom Res, 48: 463–469.
11)
Appels A (2004) Exhaustion and coronary heart disease: the history of a scientific quest. Patient Education and Counseling. Vol.55/2: 223–229.
115
12)
B. Kakas G (1995) Az infarktus lélektana. A pszichológia szívügye. Nemzeti Tankönyvkiadó. Budapest.
13)
Baker B, Paquette M, Szalai JP, Driver H, Perger T, Helmers K, O’Kelly B, Tobe S (2000) The influence of marital adjustment on 3-year left ventricular mass and ambulatory blood pressure in mild hypertension. Arch. Inter. Med./160: 3453–3458.
14)
Baker B, Szalai JP, Paquette M, Tobe S (2003). Marital support, spousal contact and the course of mild hypertension. Journal of Psychosomatic Research. 55 (3): 229–233.
15)
Balady GJ (2002) Survival of the fittest – more evidence. The New England Journal of Medicine. Vol.346. No.11. 852–854.
16)
Balog P, Tarján E, Demetrovics Zs (2001) Egy lehetséges megoldás kapcsolati krízisben. Egy párterápia első 12 ülésének fontosabb mozzanatai. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, Budapest, 12, 3–4 sz., 26–31.
17)
Balog P (2005a) A szív- és érrendszeri betegek életminősége. In: Életminőség monográfia. Kopp M, Kovács M (szerk.) 6, 44–72, (megjelenés alatt).
18)
Balog P (2005b) Házasság és életminőség: házasság, házastársi stressz, válás. In: Életminőség monográfia. Kopp M., Kovács M (szerk.), 5, 15–28 (megjelenés alatt).
19)
Balog P, Dégi LCs (2005) A családi támogatottság szerepe a daganatos nők pszichoszociális
sérülékenységének
csökkentésében.
Mentálhigiéné
és
Pszichoszomatika, 6, 1, 17–34. 20)
Bardage C, Isacson DGL (2001): Hypertension and health-related quality of life: an epidemiological study in Sweden. J Clin Epidemiol , 54: 172–181.
21)
Barefoot JC, Helms MJ, Mark DB, Blumenthal JA, Califf RM, Haney TL, O’Connor CM, Siegler IC, Williams RB (1996) Depression and long term mortality risk in patients with coronary heart disease. Am J Cardiol, 78: 613–7.
22)
Barefoot JC, Schroll M (1996) Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample. Circulation, 93: 1976– 1980.
116
23)
Beach SRH, Fincham FD, Katz J (1998) Marital therapy in the treatment of depression: Toward a third generation of therapy and research. Clinical Psychology Review, 18, 635–661.
24)
Beach SRH, Sanden EE, O’Leary KD (1990) Depression in marriage. Treatment manuals for practitioners. Guilford Press.
25)
Beck AT, Steer RA, Garbin MG (1961) An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry; 4:561–571.
26)
Beck AT, Beck RW (1972) Screening depressed patient in family practice. A rapid technic. Postgrad Med, 52: 81–85
27)
Black DR (1988) Weight changes in a couples program: negative association of marital adjustment. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 19 (2): 103–111.
28)
Blom M, Janszky I, Balog P, Orth-Gomer K, Wamala SP (2003) Social relations in women with coronary heart disease: the effects of work and marital stress. J Cardiovasc Risk, 10, (3): 201–6.
29)
Blumenthal JA, Babyak MA, Carney RM, Huber M, Saab PG, Burg MM, Sheps D, Powell L, Taylor CB, Kaufmann PG (2004) Exercise, depression and mortality after myocardial infarction in the ENRICHD trial. Med Sci Sports Exerc., 36, (5): 746–55.
30)
Bognár G, Telkes J (1994) A válás lélektana, Haas és Singer Alapítvány, Budapest.
31)
Bonnet F, Irving K, Terra JL, Nony P, Berthezéne F, Moulin P (2004) Depressive symptoms are associated with unhealthy lifestyles in hypertensive patients with the metabolic syndrome. Journal of Hypertension, 23: 611–617.
32)
Bovet P, Paccaud F (2001) Commentary: Alcohol, coronary heart disease and public health: which evidence-based policy? International Journal of Epidemiology. 30: 734–737.
33)
Bray GA (2004) Medical Consequences of Obesity. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 89, (6): 2583–2589.
34)
Brisson C, Leblanc R, Bourbonnais R, Maunsell E, Dagenais G, Vézina M, Masse B, Kröger E (2005) Psychologic Distress in Postmyocardial Infarction Patients Who Have Returned to Work. Psychosomatic Medicine, 67: 59–63.
117
35)
Brown PC, Smith TW (1992) Social influence, marriage and the heart: cardiovascular consequences of interpersonal control in husbands and wives. Health Psychol, 11 (2): 88–96.
36)
Brown PC, Smith TW, Benjamin LS (1998) Perceptions of spouse dominance predict blood pressure reactivity during marital interactions. Ann Behav Med, 20 (4): 286–93.
37)
Brown PC, Madden PA, Palenchar DR, Cooper-Patrick L (2000) The association between depressive symptoms and cigarette smoking in an urban primary care sample. Int J Psychiatry Med, 30 (1): 15–26.
38)
Brummett BH, Barefoot JC, Siegler IC, Clapp-Channing NE, Lytle BL, Bosworth HB, Williams RB, Mark DB (2001) Characteristics of socially isolated patients with coronary artery disease who are at elevated risk for mortality. Psychosomatic Medicine, 63: 267–272.
39)
Brummett BH, Babyak MA, Siegler IC, Mark DB, Williams RB, Barefoot JC (2003) Effect of Smoking and Sedentary Behavior on the Association Between Depressive Symptoms and Mortality from Coronary Heart Disease. Am J Cardiol, 92: 529–532.
40)
Bunker SJ, Colquhoun DM, Esler MD, Hickie IB, Hunt D, Jelinek VM, Oldenburg BF, Peach HG, Ruth D, Tennant CC, Tonkin AM (2003) “Stress” and coronary heart disease: psychosocial risk factors. National Heart Foundation of Australia position statement update. MJA. 178: 272–276.
41)
Burg MM, Seeman TE (1994) Families and health: the negative side of social ties. Ann Behav Med, 16 (2): 109–15.
42)
Burke V, Beilin LJ, Dunbar D, Kevan M (2004) Changes in health-related behaviors and cardiovascular risk factors in young adults: associations with living with a partner. Preventive Medicine. 39 (4): 722–730.
43)
Burke V, Giangiulio N, Gillam HF, Beilin LJ, Houghton S (2003) Physical activity and nutrition programs for couples. A randomized controlled trial. Journal of Clinical Epidemiology. 56 (5): 421–432.
44)
Burns J, Crozier A, Lean ME (2001) Alcohol consumption and mortality: is wine different from other alcoholic beverages? Nutr Metab Cardiovasc Dis, 11(4): 249–58.
118
45)
Bush DE, Ziegelstein RC, Tayback M, Richter D, Stevens S, Zahalsky H , et al (2001) Even minimal symptoms of depression increase mortality risk after acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 88: 337–341.
46)
Campbell I (2003) The obesity epidemic: can we turn the tide? Heart, 89 (Suppl II): ii22–ii24.
47)
Capewell S, Beaglehole R, Seddon M, McMurray J (2000) Explanation for the decline in coronary heart disease mortality rates in Auckland, New Zealand, between 1982 and 1993. Circulation, 102: 1511–6.
48)
Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ (1999) Contribution of modern cardiovascular treatment and risk factor changes to the decline in coronary heart disease mortality in Scotland between 1975 and 1994. Heart, 81: 380–6.
49)
Carels RA, Sherwood A, Szczepanski R, Blumenthal JA (2000) Ambulatory blood pressure and marital distress in employed women. Behav Med, 26 (2): 80– 5.
50)
Carels RA, Szczepanski R, Blumenthal JA (1998) Blood pressure reactivity and marital distress in employed women. Psychosom Med, 60 (5): 639–43.
51)
Carney R, Blumenthal J, Stein PK, Watkins L, Catellier B, Berkman LF, Czajkowski SM, O’Connor C, Stone PH, Freedland KE (2001) Depression, heart rate variability, and acute myocardial infarction. Circulation. 104: 2024– 28.
52)
Carney RM, Blumenthal JA, Freedland KE, Youngblood M, Veith RC, Burg MM, Cornell C, Saab PG, Kaufmann PG, Czajkowski SM, Jaffe AS, ENRICHD Investigators (2004) Depression and late mortality after myocardial infarction in the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) study. Psychosom Med. 66 (4): 466-74.
53)
Carpenter KM, Hasin DS, Allison DB, Faith MS (2000) Relationships between obesity and DSM IV major depressive disorder, suicide ideation, and suicide attempts: results from a general population study. Am J Public Health, 90: 251.
54)
Carrao G, Rubbiati V, Zambon A, Poikolainen K (2000) Alcohol and coronary heart disease: a meta-analyses. Addiction, 95: 1505–23.
119
55)
Castanho VS, Oliveira LS, Pinheiro HP, Oliveira HCF, de Faria EC (2001) Sex differences in risk factors for coronary heart disease: a study in Brazilian population. BMJ Public Health, 1:3.
56)
Cheung YB (1998) Can marital selection explain the differences in health between married and divorced people? From a longitudinal study of a British birth cohort. Public Health, 112 (2): 113–7.
57)
Cheung YB, Sloggett A (1998) Health and adverse selection into marriage: evidence from a study of the 1958 British birth cohort. Public Health, 112 (5): 309–11.
58)
Cheung YB (2000) Marital status and mortality in British women. International Journal of Epidemiology, 29: 93–99.
59)
Chin MH, Goldman L (1998) Gender differences in 1-year survival and quality of life among patients admitted with congestive heart failure. Med. Care 1998, 36:1033–46.
60)
Christenfeld N, Gerin W (2000) Social support and cardiovascular reactivity. Biomed Pharmacother. 54: 251–257.
61)
Clark AM (2003) ‘It’s like an explosion in your life…’: lay perspectives on stress and myocardial infarction. Journal of Clinical Nursing, 12: 544–553.
62)
Cohen S, Schwartz JE, Bromet EJ, Parkinson DK (1991) Mental health, stress, and poor health behavior in two community samples. Preventive Medicine. 20 (2): 306–315.
63)
Cole M, Cole SR (1998) Fejlődéslélektan. Osiris Kiadó, Budapest.
64)
Cole SR, Kawachi I, Sesso HD, Paffanbarger RS, Lee I-Min (1999) Sense of Exhaustion and Coronary Heart Disease Among College Alumni. Am J Cardiol, 84: 1401–1405.
65)
Collinjn DH, Appels A, Nijhuis F (1995) Psychosocial risk factors for cardiovascular disease in women: The role of social support. Int J Behav Med. 2: 219–232.
66)
Conduit E, Appels A, Lewis A (1998) Cardioprotective effect of moderate drinking: possible mediation by vital exhaustion. Alcohol and Alcoholism, 33 (5), 528–532.
120
67)
Crespo CJ, Palmieri MR, Perdomo RP, Mcgee DL, Smit E, Sempos CT, I-Min, Sprlie PD (2002) The relationship of physical activity and body weight with allcause mortality: results from the Puerto Rico Heart Health Program. Ann Epidemiol., 12, (8): 543–52.
68)
Cross SE, Madson L (1997) Models of the self: Self-construals and gender. Psychological Bulletin, 122, 5–37.
69)
Csoboth Cs, Birkás E, Buda B, Kopp MS (2002) Psychosocial Correlates of Alcohol Use and Cigarette Smoking in Hungary. In: Heart Disease: Environment, Stress and Gender. (Edited by: Weidner G, Kopp MS, Kristenson M. Amsterdam.)
70)
Davidson K, Jonas BS, Dixon KE, Markovitz JH (2000) Do depression symptoms predict early hypertension incidence in young adults in the CARDIA study. Arch Intern Med, 160: 1495–1500.
71)
De Backer, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Manger Cats V, Orth-Gomer K, Perk J, Pyrölöö K, Rodicio J, Sans S, Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D, (2003a) European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 10 (4), S1–S10.
72)
De Backer, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Manger Cats V, Orth-Gomer K, Perk J, Pyrölöö K, Rodicio J, Sans S, Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D, (2003b) European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal 24, 1601–1610.
73)
De Lange DW, Van Golden PH, Scholman WL, Kraaijenhagen RJ, Akkerman JW, Van De Wiel A (2003) Red wine and red wine polyphenolic compounds but not alcohol inhibit ADP-induced platelet aggregation.
74)
Dembroski TM, Macdugall JM, Costa PT Jr, Grandits GA (1989) Components of hostility as predictors of sudden death and myocardial infarction in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Psychosom Med, 51: 514–522.
121
75)
Denollet J, Sys SU, Stroobant N, Rombouts H, Gillebert TC, Brutsaert DL (1996) Personality as independent predictor o long-term mortality in patients with coronary heart disease. Lancet. 347: 417–21.
76)
Denollet J, Brutsaerts DL (1998) Personality, disease severity, and the risk of long-term cardiac events in patients with decreased ejection fraction after myocardial infarction. Circulation, 97: 167–173.
77)
Denollet J (2000) Type D personality. A potential risk factor refined. J Psychosom Res, 49: 255–266.
78)
Dey DK, Lissner L (2003) Obesity in 70-year-old subjects as a risk factor for 15-year coronary heart disease incidence. Obes. Res. 11 (7): 817–27.
79)
Diem P, Deplazes M, Fajfr R, Bearth A, Muller B, Christ ER, Teuscher A (2003) Effects of alcohol consumption on mortality in patients with Type 2 diabetes mellitus. Diabetologia, 46 (11): 1581–5.
80)
Dimsdale JE (1997) Symptoms of anxiety and depression as precursors to hypertension. JAMA, 277: 574–575.
81)
Donohue B, Acierno R, Kogan E (1999) Relationship of depression with measures of social functioning in adult drug abusers. Addictive Behaviors. 21 (2): 211–216.
82)
Dorn JM, Hovey K, Muti P, Freudenheim JL, Russell M, Nochajski TH, Trevisan M, (2003) Alcohol drinking patterns differentially affect central adiposity as measured by abdominal height in women and men. J Nutr., 133 (8): 2655–62.
83)
Dyer AR, Stamler J, Garside DB, Greeland P (2004) Long-term consequences of body mass index for cardiovascular mortality: the Chicago Heart Association Detection Project in Industry study. Ann Epidemiol. 14, (2): 101–8.
84)
Ebrahim S, Wannametee G, McCallum A, Walker M, Shaper AG (1995) Marital status, change in marital status, and mortality in middle-aged British men. Am J Epidemiol, 142: 834–42.
85)
Eckel RH, (1997) Obesity and heart disease: a statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee, American Heart Assotiation. Circulation. 96: 3248–50.
122
86)
Egger G, Mowbray G (1993) A qualitative analyses of obesity and at-risk overweight in working men. Austr J Nutr Diet 50: 10–14.
87)
Ewart CK, Taylor CB, Kraemer HC, Agras WS (1991) High blood pressure and marital discord: not being nasty matters more than being nice. Health Psychology. 10 (3): 155–63.
88)
Eyre H, Kahn R, Robertson RM, and the ACS, ADA, AHA Collaborative Writing Committee (2004) Preventing Cancer, Cardiovascular Disease and Diabetes. A Common Agenda for the American Cancer Society, the American Diabetes Association, and the American Heart Association. Circulation, 109: 3244–3255.
89)
Falger PRJ, Schouten EGW (1992) Exhaustion, psychological stressors in the work environment and acute myocardial infarction in active men. J Psychosom Res, 36: 777-786.
90)
Fincham FD, Beach SRH, Harold GT, Osborne LN (1997) Marital satisfaction and depression: Different causal relationships for men and women? Psychological Science, 8 (5), 351–357.
91)
Fincham FD, Beach SR (1999) Conflict in marriage: Implications for working with couples. Annual Review of Psychology, 50, 47–77.
92)
Fontaine KR, Cheskin LJ, Barofsky I (1996) Health related quality of life in obese persons seeking treatment. J Fam Pract, 43: 265.
93)
Ford DE, Mead LA, Chang PP, Cooper-Patrick L, Wang NY, Klag MJ (1998) Depression is a risk factor for coronary artery disease in men: the precursors study. Arch Intern Med, 158: 1422–1426.
94)
Frasure-Smith N (1991) In-hospital symptoms os psychological stress as predictors of long-term outcome after acute myocardial infarction in men. Am J Cardiol, 67: 121–7.
95)
Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M (1993) Depression following myocardial infarction. JAMA, 270: 1819–25.
96)
Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M, (1995) Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation 91, 999–1005.
123
97)
Frasure-Smith N, Lesperance F, Juneau M, Talajic M, Bourassa MG (1999) Gender, depression and one-year prognosis after myocardial infarction. Psychosomatic Medicine, 61: 26–37.
98)
Fu H, Goldman N (2000) The association between healths related behaviors and the risk of divorce in the USA. Journal of Biosocial Science. 32: 63-88.
99)
Gerin W, Milner D, Chawia S, Pickering TG (1995) Social support as a moderator of cardiovascular reactivity in women: a test of the direct effects and buffering hypotheses. Psychosomatic Medicine. 57: 16–22.
100)
Glantz SA, Parmley WW (1991) Passive smoking and heart disease: epidemiology, physiology, and biochemistry. Circulation, 83: 1–12.
101)
Glassman AH, Shapiro PA (1998) Depression and the course of coronary heart disease. Am J Psychiatry, 155: 4–11.
102)
Glassman AH, O’Connor CM, Califf RM, Swedberg K, Schwartz P, Bigger JT Jr, Krishnan KR, van Zyl LT, Swenson JR, Finkel MS, Landau C, Shapiro PA, Pepine CJ, Mardekian J, Harrison WM, Barton D, Mclvor M (2002) Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) Group. Sertraline Treatment of major depression in patients with acute myocardial infarction or unstable angina. JAMA, 288: 701–9.
103)
Goldberg IJ, Mosca L, Piano MR, Fisher EA (2001) Wine and Your Heart. Circulation, 103: 472–475.
104)
Gottman JM, Silver N (1999) A boldog házasság hét titka. Vince Kiadó, Budapest.
105)
Grewen KM, Anderson BJ, Girdler SS, Light KC (2003) Warm partner contact is related to lower cardiovascular reactivity. Behavioral Medicine. 29 (3): 123– 30.
106)
Grewen KM, Girdler SS, Amico JA, Light KC (2005a) Effects of partner support on resting oxytocin, cortisol, norepinephrine, and blood pressure before and after warm partner contact. Psychosomatic Medicine. 67 (4): 531–8.
107)
Grewen KM, Girdler SS, Light KC (2005b) Relationship quality: effects on ambulatory blood pressure and negative affect in a biracial sample of men and women. Blood Pressure Monitoring. 10 (3): 117–124.
124
108)
Hafner R (1991) Morbid obesity. Effects on the marital system of weight loss after gastric restriction. Psychotherapy and Psychosomatics. 56 (3): 162–166.
109)
Hafner RJ, Chalmers JP, Swift H, Graham JR, West MJ, Wing LM (1983) Marital interaction and adjustment in patients with essential hypertension. Clin Exp Hypertens A. 5 (1): 119–31.
110)
Hambrecht R, Fiehn E, Weigl C, Gielen S, Hamann C, Kaiser R, Yu J, Adams V, Niebauer J, Schuler G (1998) Regular Physical Exercise Corrects Endothelial Dysfunction and Improves Exercise Capacity in Patients With Chronic Heart Failure. Circulation, 98: 2709–2715.
111)
Hause JS, Landis KR, Umberson D (1988) Social relationships and health. Science. 241: 540–5.
112)
Helgeson VS (1994) Relation of agency and communion to well-being: evidence and potential explanations. Psychol Bull, 116:412–28.
113)
Hemingway H, Nicholson A, Stafford M, Roberts R, Marmot M (1997) The impact of socio-economic status on health functioning as assessed by the SF-36 questionnaire: the Whitehall II study. Am J Public Health, 87: 1484–90.
114)
Hendriks HF, van Haaren MR, Leenen R, Schaafsma G (2001) Moderate alcohol consumption and postprandial plasma lipids in men with different risks for coronary heart disease. Alcohol Clin Exp Res, 25 (4): 563–70.
115)
Herrmann-Lingen (2002) Depression worsens the prognosis of infarct patients. Does psychotherapy prevent coronary death? MMW Fortschr Medicine. 144 (5), 12.
116)
Holahan CJ, Moos RH, Holahan CK, Cronkite RC, Randall PK (2004) Unipolar depression, life context vulnerabilities, and drinking to cope. J Consult Clin Psychol, 72 (2): 269–75.
117)
Holt-Lunstad J, Uchinob BN, Smith TW, Olson-Cerny C, Nealey-Mooreb JB (2003) Social relationships and ambulatory blood pressure: structural and qualitative predictors of cardiovascular function during everyday social interactions. Health Psychology. 22 (4): 388–397.
118)
Honda K, Goodwin RD, Neugut AI (2005) The associations between psychological distress and cancer prevention practices. Cancer Detection and Prevention. 29: 25–36.
125
119)
Hooley JM, Teasdale JD (1989) Predictors of relapse in unipolar depressives: Expressed emotion, marital distress, and perceived criticism. Journal of Abnormal Psychology, 98, 229–235.
120)
Horsten M, Wamala SP, Vingerhoets A, Orth-Gomer K (1997) Depressive symptoms, social support and lipid profile in healthy, middle-aged women. Psychosom Med, 59: 521–8.
121)
Howard AA, Arnsten JH, Gourevitch MN (2004) Effect of Alcohol Consumption on Diabetes Mellitus: a Systematic Review. Ann Intern Med, 3, (Vol.140): 211–219.
122)
Huston TL, Niehuis S, Smith SE (2001) The Early Marital Roots of Conjugal Distress and Divorce. Current directions in psychological science. Vol. 10. Nr.4. August 2001.
123)
Ignácz P (2001) Figyelj a szíved szavára. Történetek a szívinfarktus lelki hátteréről és megelőzéséről. Ignácz Könyvkiadó. Eger.
124)
Imhof A, Koenig W (2003) Alcohol inflammation and coronary heart disease. Addict Biol. 8 (3): 271–7.
125)
Iso H, Date C, Yamamoto A, Toyoshima H (2002) Perceived mental stress and mortality from cardiovascular disease among Japanese men and women: the Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer Risk Sponsored by Monbusho (JACC Study): Circulation, 106: 1229–1236.
126)
Jackson R, Chambless L, Higgins M, Kuulasmaa K, Wijnberg L, Williams D (2004) (WHO MONIKA project and ARIC study) Sex differences in ischaemic heart disease mortality and risk factors in 46 communities: an ecologic analysis. Cardiovasc Risk Factors, 7: 43–54.
127)
Johnson NJ, Backlund E, Sorlie PD, Loveless CA. (2000) Marital status and mortality: the National Longitudinal Mortality Study. Ann Epidemiol., 10, 224– 38.
128)
Jonas BS, Franks P, Ingram DD (1997) Are symptoms of anxiety and depression risk factors for hypertension? Arch Fam Med. 6: 43–9.
129)
Joung IM, van de Mheen HD, Stronks K, van Poppel FW, Mackenbach JP (1998) A longitudinal study of health selection in marital transitions. Soc Sci Med. 46 (3): 425–35.
126
130)
Jousilahti P, Tuomilehto J, Vartiainen E, Pekkanen J, Puska P (1996) Body Weight, Cardiovascular Risk Factors, and Coronary Mortality. 15 Year Follow– up of Middle-aged Men and Women in Eastern Finland. Circulation, 93 (7): 1372–1379.
131)
Jousilahti P, Vartiainen E, Tuomilehto J, Puska P (1999) Sex, Age, Cardiovascular Risk Factors, and Coronary Heart Disease. A Prospective Follow-Up Study of 14786 Middle-Aged Men and Women in Finland. Circulation, 99: 1165–1172.
132)
Joynt KE, O’Connor CM (2005) Lessons from SADHART, ENRICHD, and other trials. Psychosom Med. 67 Suppl 1:S63-6.
133)
Kahn HS, Williamson DF, Stevens JA (1991) Race and weight in US women. The roles of socio-economic status and marital status. Am J Public Health. 81: 319–323.
134)
Karasek R, Baker D, Marxer F, Ahlbom A, Theorell T (1981) Job decision latitude, job demands and cardiovascular disease: a prospective study of Swedish men. Am J Public Health, 71: 694–705.
135)
Karcioglu O, Aslan BU, Aslan O (2002) Gender differences in the management and survival of patients with acute myocardial infarction. European Journal of Internal Medicine, 13: 474–479.
136)
Kario K, James GD, Marion R, Ahmed M, Pickering TG (2002) The influence of work- and home-related stress on the levels and diurnal variation of ambulatory blood pressure and neurohumoral factors in employed women. Hypertens Res 25 (4): 499–506.
137)
Kawachi I, Sparrow D, Spiro A III, Vokonas P, Weiss ST (1996) A prospective study of anger and coronary heart disease: the Normative Aging Study. Circulation. 94: 2090–2095.
138)
Kawachi I, Sparrow D, Vokonas PS, Weiss ST (1995) Decreased heart rate variability in men with phobic anxiety (data from the Normative Aging Study): Am J Cardiol, 75: 882–885.
139)
Kelly AB, Halford WK, Young RMcd (2000) Maritally distressed women with alcohol problems: the impact of a short-term alcohol-focused intervention on drinking behavior and marital satisfaction. Addiction. 95 (10): 1537–1550.
127
140)
Keltikangas-Jarvinen L, Raikkonen K, Hautanen A (1996) Type A behavior and vital exhaustion as related to the metablic hormonal variables of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Behav Med. 22 (1): 15-22.
141)
Kiekolt-Glaser JK, Malarkey WB, Chee M, Newton T, Cacioppo JT, Mao H, Glaser R (1993) Negative behavior during marital conflict is associated with immunological down-regulation. Psychosomatic Medicine, 55, 395–409.
142)
Kiekolt-Glaser JK, Newton T, Cacioppo JT, MacCallum RC, Glaser R, Malarkey WB (1996) Marital conflict and endocrine function: Are men really more physiologically affected than women? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 324–332.
143)
Kiekolt-Glaser JK, Glaser R, Cacioppo JT, MacCallum RC, Snydersmith M, Kim C, Malarkey WB (1997) Marital conflict in older adults: Endocrinological and immunological correlates. Psychosomatic Medicine, 59, 339–349.
144)
Kiekolt-Glaser JK, Newton TL (2001) Marriage and health: his and hers. Psychol Bull, 127 (4): 472–503.
145)
Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, Shidler N, Simmens SJ, Alleyne S, et al (2000) Dyadic relationship conflict, gender and mortality in urban hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol, 11: 1518–25.
146)
Klatsky A (2001) Commentary: Could abstinence from alcohol be hazardous to your health? International Journal of Epidemiology. 30: 739–742.
147)
Knox S, Svensson J, Waller D, Theorell T (1988) Emotional coping and the psychophysiological substrates of elevated blood pressure. Behav Med 2: 52–8.
148)
Kop WJ, Appels AP, Mendes de Leon CF, de Swart HB, Bar FW (1994) Vital exhaustion predicts new cardiac events after successful coronary angioplasty. Psychosom Med. 56 (4): 281–7.
149)
Kop WJ, Hamulyak K, Pernot C, Appels A (1998) Relationship of blood coagulation and fibrinolysis to vital exhaustion. Psychosom Med, 60 (3): 352–8.
150)
Kopp MS, Skrabski A (1990) Összehasonlító mentálhigiénés vizsgálatok módszertana. Végeken, 2: 4–24.
151)
Kopp MS, Skrabski A, Szedmak S (1995) Socioeconomic factors, severity of depressive symptomatology, and sickness absence rate in the Hungarian population. Journal of Psychosomatic Research. 39 (8): 1019–29.
128
152)
Kopp MS, Falger PRJ, Appels A, Szedmák S (1998) Depressive Symptomatology and Vital Exhaustion Are Differently Related to Behavioural Risk Factors for Coronary Artery Disease, Psychosomatic Medicine, 60: 752– 758.
153)
Kopp MS, Réthelyi J (2004) Where psychology meets physiology: chronic stress and premature mortality-the Central-Eastern European health paradox. Brain Research Bulletin, 62: 351–367.
154)
Krantz G, Östergren PO, (2001) Double exposure. The combined impact of domestic responsibilities and job strain on common symptoms in employed Swedish women. European Journal of Public Health. 11 (4): 413–419.
155)
Kristofferzon ML, Lofmark R, Carlsson M (2003) Myocardial infarction: gender differences in coping and social support. J Adv Nurs. 44: 360–74.
156)
Kritz-Silverstein D, Barrett-Connor E, Corbeau C (2001) Cross-sectional and prospective study of exercise and depressed mood in the elderly: the Rancho Bernardo study. Am J Epidemiol, 153: 596–603.
157)
Kubzansky LD, Kawachi I, Spiro A III, Weiss ST, Vokonas PS, Sparrow D (1997) Is worrying bad for your heart? a prospective study of worry and coronary heart disease in the Normative Aging Study. Circulation. 95: 818–824.
158)
Kubzansky LD, Kawachi I (2000) Going to the heart of the matter: do negative emotions cause coronary heart disease? Journal of Psychosomatic Reseach, 48: 323–337.
159)
Kuper H, Marmot M, Heamingway H (2002) Systematic review of prospective cohort studies of psychosocial factors in the etiology and prognosis of coronary heart disease. Semin Vasc Med 2: 267–314.
160)
Kuper H, Marmot M (2003) Job strain, job demands, decision latitude, and risk of coronary heart disease within the Whitehall II study. J Epidemiol Community Health. 57: 147–153.
161)
Laaksonen DE, Lakka HM, Salonen JT, Niskanen LK, Rauramaa R, Lakka TA (2002) Low levels of leisure-time physical activity and cardiorespiratory fitness predict development of the metabolic syndrome. Diabetes Care, 25, (9): 1612–8.
129
162)
Ladwig KH, Roll G, Breidhardt G, Budde T, Borggrefe M (1994) Postinfarction depression and incomplete recovery 6 months after acute myocardial infarction. Lancet, 343: 20–3.
163)
Lalonde L, Clarke AE, Joseph L, Mackenzie T, Grover SA (2001) Healthrelated quality of life with coronary heart disease prevention and treatment. J Cli Epidemiol, 54: 1011–18.
164)
Law MR, Morris JK, Wald NJ (1997) Environmental tabacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ, 315: 973–80.
165)
Lederbogen F, Gilles M, Maras A, Hamann B, Colla M, Heuser I, Deuschle M (2001) Increased platelet aggregability in major depression? Psychiatr Res, 102 (3): 255–61.
166)
Lee IM, Paffenbarger RS, Hennekes CH (1997) Physical activity, physical fitness and longevity. Aging (Milano), (9): 2–11.
167)
Lee IM, Rexrode KM, Cook NR, Manson JE, Buring JE (2001) Physical activity and coronary heart disease in women: is “no pain, no gain”, passé? JAMA, 285(11): 1447–54.
168)
Lee IM, Sesso HD, Oguma Y, Paffenbarger Jr (2003) Relative Intensity of Physical Activity and Risk of Coronary Heart Disease. Circulation. 107: 1110.
169)
Leonard KE, Senchak M (1996) The prospective prediction of husband marital aggression among newlywed couples. J Abnorm Psychol. 105: 369–380.
170)
Light KC, Grewen KM, Amico JA (2005) More frequent partner hugs and higher oxytocin levels are linked to lower blood pressure and heart rate in premenopausal women. Biological Psychology. 69 (1): 5–21.
171)
Maddock C, Pariante CM (2001) How does stress affect you? An overview of stress, immunity, depression and disease. Epidemiol Psichiatr Soc, 10 (3): 153– 62.
172)
Magyar Statisztikai Évkönyv/2002.; Statistical Yearbook of Hungary/2002, Központi Statisztikai Hivatal (2003), Budapest.
173)
Markovitz JH, Matthews KA, Kannel WB, Cobb JL, D’Agustino RB (1993) Psychological predictors of hypertension in the Framingham Study. JAMA. 270: 2439–43.
130
174)
Marmot MG (2001a) Alcohol and coronary heart disease. International Journal of Epidemiology. 30: 724–729.
175)
Marmot MG (2001b) Commentary: Reflections on alcohol and coronary heart disease. International Journal of Epidemiology. 30: 729–734.
176)
Marshall DW, Anderson AS (2002) Proper meals in transition: young married couples on the nature of eating together. Appetite. 39 (3): 193–206.
177)
Mastekaasa A (1994) Marital status, distress and well-being: an international comparison. J. Comp Fam Stud, 25, 183–206.
178)
Mayne T, O’Leary A, McCrady B, Contrada R, et al (1997) The differential effects of acute marital distress on emotional, physiological and immune functions in martially distressed men and women. Psychology and Health. 12, (2): 277–288.
179)
Morell MA, Apple RF (1990) Affect expression, marital satisfaction, and stress reactivity among premenopausal women during a conflictual marital discussion. Psychology of Women Quarterly. 14 (3): 387–402.
180)
Mukamal KJ (2003) Alcohol use and prognosis in patients with coronary heart disease. Prev. Cardiol. 6 (2): 93–8.
181)
Murray CJ, Lopez AD (1997) Alternative projections of mortality and disability by cause. 1990–2020: Global Burden of Disease Study. Lancet, 349: 1498– 1504.
182)
Myers J (2003) Exercise and Cardiovascular Health. Circulation. Cardiology Patient Page, 107: e2–e5.
183)
Nanchahal K, Ashton WD, Wood DA (2000) Alcohol consumption, metabolic cardiovascular risk factors and hypertension in women Int J Epidemiol, 29 (1): 57–64.
184)
Naqvi TZ, Naqvi SSA, Merz Bairey CN (2005) Gender differences in the link between depression and cardiovascular disease. Psychosomatic Medicine. 67, Supplement 1:S15–S18.
185)
Nemeroff CB, Musselman DL (2000) Are platelets the links between depression and ischaemic heart disease? Am Heart J, 140 (Suppl.4): 57–62.
131
186)
Newton TL, Sanford JM (2003) Conflict structure moderates associations between cardiovascular reactivity and negative marital interaction. Health Psychology. 22 (3): 270–278.
187)
Novák M, Mucsi I, Shapiro CM, Réthelyi J, Kopp MS (2004) Increased utilization of health services by insomniacs – an epidemiological perspective. J Psychosom Research, 56: 527–536.
188)
O’Learly KD, Christian JL, Mendell NR (1994) A closer look at the link between marital discord and depressive symptomatology. Journal of Social and Clinical Psychology, 13, 33–41.
189)
Okoro CA, Brewer RD, Naimi TS, Moriarty DG, Giles WH, Mokdad AH (2004) Binge drinking and health-related quality of life: do popular perceptions match reality? Am J Prev Med, 26(3): 230–3.
190)
Olenick NL, Chalmers DK (1991) Gender-specific drinking styles in alcoholics and nonalcoholics. Journal of studies on alcohol. 52: 324–330.
191)
Orth-Gomer K, Chesney MA (1997) Social stress/strain and heart disease in women. In: Julian DG, Wenger NK, editors. Women and heart disease. London: Martin Dunitz, 407–20.
192)
Orth-Gomer K, Mittleman M, Gustafsson KS, Wamala SP, Erikson M, Belkic K, Kirkeeide R, Svane B, Ryden L (1997) Lipoprotein (a) as a determinant of coronary heart disease in young women. Circulation, 95: 329–34.
193)
Orth-Gomer K, Wamal SP, Horsten M, Gustafsson KS, Schneiderman N, Mittleman M (2000) Marital stress worsens prognosis in women with coronary heart disease. The Stockholm Female Coronary Risk Study. JAMA, 284 (23): 3008–14.
194)
Orth-Gomer K, Leineweber C (2005) Multiple stressors and coronary disease in women. The Stockholm Female Coronary Risk Study. Biological Psychology. 69: 57–66.
195)
Overbeek G, Vollebergh W, Engels RC, Meeus W (2003) Young adults’ relationship and the incidence of mental disorders: a three-wave longitudinal study. Soc Psychiatr Epidemoil. 38, (12): 669–76.
196)
Pearlin LI, Lieberman MA, Menaghan EG, Mullan JT (1981) The stress process. J Health Soc Behav, 22: 337–56.
132
197)
Pedersen SS, Middel B (2001) Increased vital exhaustion among type-D patients with ischemic heart disease. J Psychosom Res, 51: 443–449.
198)
Perini C, Muller FB, Rauchfleisch U, Battegay R, Hobi V, Buhler FR (1990) Psychosomatic factors in borderline hypertensive subjects and offspring of hypertensive parents. Hypertension. 16: 627–34.
199)
Peter R, Siegrist J, Hallqvist J, Reuterwall C, Theorell T, SHEEP Study Group (2002) Psychosocial Work environment and myocardial infarction: improving risk estimation by combining two complementary stress models in the SHEEP study. J Epidemiol Community Health, 56: 294–300.
200)
Pownall HJ (2002) Alcohol: lipid metabolism and cardioprotection. Curr Atheroscler Rep. 4 (2): 107–12.
201)
Previti D, Amato PR (2003) Why stay married? Rewards, Barriers, and Marital Stability. Journal of Marriage and Family 65, (August 2003), 561–573.
202)
Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD, Fowkes FG (1999) relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease: Edinburgh Artery Study. European Heart Journal, 20: 344–53.
203)
Prigerson HG, Maciejewski PK, Rosenheck RA (1999) The effects of marital dissolution and marital quality on health and health service use among women. Med Care, 37 (9): 858–73.
204)
Purebl Gy, Kovács M (2005) A depressziós tünetegyüttes kapcsolata a testi betegségekkel, hatása az életminőségre. In: Életminőség monográfia. Kopp M., Kovács M (szerk.), 6, 17–27, (megjelenés alatt).
205)
Quigley BM, Leonard KE (2000) Alcohol and the continuation of early marital aggression. Neurobiological, psychosocial and developmental correlates of drinking. Alcohol Clin Exp Res. 24 (7): 1003–1010.
206)
Ramachandruni S, Handberg E, Sheps DS (2004) Acute and chronic psychological stress in coronary disease. Current Opinion in Cardiology, 19: 494–499.
207)
Rastogi T, Vaz M, Spiegelman D, Reddy KS, Bharathi AV, Stampfer MJ, Willett WC, Ascheiro A (2004) Physical activity and risk of coronary heart disease in India. Int J Epidemiol 0: 421–0.
133
208)
Rehm J, Room R, Graham K, Monteiro M, Gmel G, Sempos CT (2003a) The relationship of average volume of alcohol consumption and patterns of drinking to burden of disease: an overview. Addiction. 98 (9): 1209–28.
209)
Rehm J, Sempos CT, Trevisan M (2003b) Alcohol and cardiovascular diseasemore than one paradox to consider. Average volume of alcohol consumption, patterns of drinking and risk of coronary heart disease-a review. J Cardiovasc Risc, 10 (1): 15–20.
210)
Rendig SV, Simons JD, Longhourt JC, Amsterdam EA (2001) Effects of red wine, alcohol, and quercetin on coronary resistance and conductance arteries. J Cardiovasc Pharmacol, 38 (2): 219–27.
211)
Rexrode KM, Carey VJ, Hennekes CH, Walters EE, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Manson JE (1998) Abdominal Adiposity and Coronary Heart Disease in Women. JAMA, Vol.280, No.21: 1843–1848.
212)
Riegel B, Gocka I (1995) Gender differences in adjustment to acute myocardial infarction. Heart Lung, 24: 457–66.
213)
Rimm E (2001) Commentary: Alcohol and coronary heart disease-laying the foundation for future work. International Journal of Epidemiology. 30: 738–739.
214)
Rissanen AM, Hellovaara M, Knekt P (1991) Determinants of weight gain and overweight in adult Finns. Eur J Clin Nutr. 45: 419–430.
215)
Robles TF, Kiekolt-Glaser JK (2003) The physiology of marriage: pathways to health. Pshysiology and Behavior 79, 409–416.
216)
Rosengren A, Hawken S, Öunpuu, Sliwa K, Zubaid M, Almahmeed WA, Ngu Blackett K, Sitthi-amorn Ch, Sato H, Yusuf S, for the INTERHEART investigators (2004a) Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52-countres (the INTERHEART study): case-control study. Lancet, 364: 953–62.
217)
Rosengren A, Wilhelmsen L, Orth-Gomer K, (2004b) Coronary disease in relation to social support and social class in Swedish men. A 15 year follow-up in the study of men born in 1933. European Heart Journal, 25, 56–63.
218)
Rost K, Smith GR (1992) Return to work after an initial myocardial infarction and subsequent emotional distress. Arch Intern Med 1992, 152:381–5.
134
219)
Roy MP, Kirschbaum C, Steptoe A (2001) Psychological, cardiovascular, and metabolic correlates of individual differences in cortisol stress recovery in young men. Psychoneuroendocrinology, 25 (4): 375–91.
220)
Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J (1999) Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation, 99: 2192–2217.
221)
Rózsa S, Szádóczky E, Füredi J (2001) A Beck Depresszió kérdőív rövidített változatának jellemzői hazai mintán, Psychiatria Hungarica, 16,4, 384–402.
222)
Rózsa S, Réthelyi J, Stauder A, Susánszky É, Mészáros E, Skrabski Á, Kopp M (2003) A középkorú magyar népesség egészségi állapota: a Hungarostudy 2002 országos reprezentatív felmérés módszertana és a minta leíró jellemzői. Pszichiatria Hungarica.
223)
Ruidavets JB, Bataille V, Dallongeville J, Simon C, Bingham A, Amouyel P, Arveiler D, Ducimetiere P, Ferrieres J (2004) Alcohol intake and diet in France, the prominent role of lifestyle. Eur Heart J, 25 (13): 1153–62.
224)
Ruo B, Rumsfeld JS, Hlatky MA, Liu H, Browner WS, Whooley MA (2003) Depressive Symptoms and Health-Related Quality of Life. The Heart and Soul Study. JAMA, 290: 215–221.
225)
Scherrer JF, Xian H, Bucholz KK, Eisen SA, Lyons MJ, Goldberg J, Tsuang M, True WR (2003) A twin study of depressive symptoms, hypertension, and heart disease in middle-aged men.
226)
Schmidt A, Pleiner J, Bayerle-Eder M, Weisinger GF, Rodler S, Quittan M, Mayer G, Wolzt M (2002) Regular physical exercise improves endothelial function in heart transplant recipients. Clin Transplant., 16, (2): 137–43.
227)
Schroeder B, Hahlweg K, Fiedler P, Mundt C (1996) In: Mundt C, Goldstein MJ, Hahlweg K, Fiedler P, editors, 1996. Interpersonal Factors in the Origin and Course of Affective Disorders, Gaskell/Royal College of Psychiatrists, Heidelberg, Germany.
228)
Schuitemaker GE, Dinant GJ, Van Der Pol GA, Verhelst AF, Appels A (2004) Vital exhaustion as a risk indicator for first stroke. Psychosomatics, 45 (2): 114– 8.
135
229)
Sesso HD, Kawachi I, Vokonas PS, Sparrow D (1998) Depression and the risk of coronary heart disease in the Normative Aging Study. Am J Cardiol. 82: 851– 6.
230)
Sesso HD (2001) Alcohol and cardiovascular health: recent findings. Am J Cardiovasc Drugs.1 (3): 167–72.
231)
Shimbo D, Child J, Davidson K, Geer E, Osende JL, Reddy S, Dronge A, Fuster V, Badimon JJ (2002) Exaggerated serotonin-mediated platelet reactivity as a possible link in depression and acute coronary syndromes. Am J Cardiol, 89 (3): 331–3.
232)
Silventoinen K, Jousilahti P, Vartiainen E, Tuomilehto J (2003) Appropriateness of anthropometric obesity indicators in assessment of coronary heart disease risk among Finnish men and women. Scand J Public Health, 31 (4): 283–90.
233)
Singn PN, Lindsted KD, Fraser GE (1999) Body weight and mortality among adults who never smoked. Am J Epidemiol, 150: 1152–1164.
234)
Smith TW, Gallo LC, Goble L, Ngu LQ, Stark KA (1998) Agency, communion, and cardiovascular reactivity during marital interaction. Health Psychol, 17 (6): 537–45.
235)
Smith TW, Gallo LC (1999) Hostility and cardiovascular reactivity during marital interaction. Psychosom Med, 61 (4): 436–45.
236)
Smith TW, Ruiz JM (2002) Psychosocial influences on the development and course of coronary heart disease: current status and implications for research and practice. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 70, (3): 548–568.
237)
Sobal J, Rauschenbach B, Frongillo EA (2003) Marital status changes and body weight changes: a US longitudinal analysis. Social Science and Medicine. 56 (7): 1543–1555.
238)
Soldatos CR, Dikeos DG, Paparrigopoulos TJ (2003) The diagnostic validity of the Athens Insomnia Scale. J Psychosom Res, 55: 263–267.
239)
Solomon CG, Hu FB, Stampfer MJ, Colditz GA, Speizer FE, Rimm EB, Willett WC, Manson JE (2000) Moderate alcohol consumption and risk of coronary heart disease among women with type 2 diabetes mellitus. Circulation, 1: 102 (5): 487–8.
136
240)
Song YM, Sung J, Smith GD, Ebrahim S (2004) Body Mass Index and Ischemic and Hemorrhagic Stroke. A Prospective Study in Korean Men. Stroke, 35: 831– 836.
241)
Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, Rimm EB, Willett WC (2000) Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle. N Engl J Med, 343: 16–22.
242)
Stein JH, Keevil JG, Wiebe DA, Aeschlimann S, Folts JD (1999) Purple grape juice improves endothelial function and reduces the susceptibility of LDL cholesterol to oxidation in patients with coronary heart disease. Circulation, 100: 1050–1055.
243)
Stone NJ (1996) The clinical and economic significance of atherosclerosis. Am J. Med., 101: 4A6S–9S.
244)
Strawbridge WJ, Deleger S, Roberts RE, Kaplan GA (2002) Physical activity reduces the risk of subsequent depression for older adults. Am J Epidemiol, 156: 328–334.
245)
Strike PC, Steptoe A, (2004) Psychosocial Factors in he Development of Coronary Artery Disease. Progress in Cardiovascular Diseases. 46, (4): 337– 347.
246)
Sullivan M, Karlsson J (1998) The Swedish SF-36 Health Survey III. Evaluation of criteria-based validity: results from normative population. J Clin Epidemiol, 51: 1105–13.
247)
Surján L (2004) Család és egészség. In: Civilizáció és egészség. Szerk: Bácsy E és Mikola I. MTA Társadalomkutató Központ, Budapest.
248)
Székely I (2003) Tárgykapcsolat-elmélet családterápiában. Animula Kiadó, Budapest.
249)
Tanasescu M, Hu FB (2001) Alcohol consumption and risk of coronary heart disease among individuals with type 2 diabetes. Curr Diab Rep, 1, (2): 187–91.
250)
Tanasescu M, Hu FB, Willett WC, Stampfer MJ, Rimm EB (2001) Alcohol consumption and risk of coronary heart disease among men with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol, 38 (7): 1836–42.
251)
Taylor CB, Youngblood ME, Catellier D, Veith RC, Carney RM, Burg MM, Kaufmann PG, Shuster J, Mellman T, Blumenthal JA, Krishnan R, Jaffe AS,
137
ENRICHD Investigators (2005) Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry. 62 (7): 711-2. 252)
Thayer JF, Smith M, Rossy LA, Sollers JJ, Friedman BH (1998) Heart period variability and depressive symptoms: gender differences. Biol Pychiatry, 44: 304–306.
253)
Theorell T (1990) Family history of hypertension: an individual trait interacting with spontaneously occurring job stressors. Scand J Work Environ Health 16 (Suppl 1): 74–9.
254)
Thompson PD, Buchner D, Pina IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, Berra K, Blair SN, Costa F, Franklin B, Fletcher GF, Gordon NF, Pate RR, Rodriquez BL, Yancey AK, Wenger NK (2003) Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. A statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on exercise, rehabilitation and prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism (Subcommittee on physical activity). Circulation, 107 (24): 3109–3116.
255)
Tibblin G, Bengtsson C, Furunes B, Lapidus L (1990) Symptoms by age and sex. The population studies of men and women in Gothenburg, Sweden. Scand J Prim Health Care, 8: 9–17.
256)
Todaro JF, Shen BJ, Niaura R, Spiro III A, Ward KD (2003) Effect of Negative Emotions on Frequency of Coronary Heart Disease (The Normative Aging Study). Am J Cardiol, 92: 901–906.
257)
van de Wiel A, van Golde PM, Kraaijenhagen RJ, von dem Borne PA, Bouma BN, Hart HC (2001) Acute inhibitory effect of alcohol on fibrinolysis. Eur J Clin Invest. 31 (2): 164–70.
258)
van Diest R (1990) Subjective sleep characteristics as coronary risk factors, their association with type A behaviour and vital exhasution. J Psychosom R, 34 (4): 415-26.
259)
van Diest R, Appels WP (1994) Sleep physiological characteristics of exhausted men. Psychosom Med 56 (1): 28-35.
138
260)
van Diest R, Hamulyak K, Kop WJ, van Zandvoort C, Appels A (2002) Diurnal variations in coagulation and fibrinolysis in vital exhaustion. Psychosomatic Medicine, 64 (5): 787–92.
261)
van Doornen LJ, van Blokland RW (1989) The relation of type A behavior and vital exhaustion with physiological reactions to real life stress. J Psychosom Res. 33 (6): 715-25.
262)
von Kanel R, Frey K, Fischer J (2004) Independent relation of vital exhaustion and inflammation to fibrinolysis in apparently health subjects. Scand Cardiovasc J, 38 (1): 28–32.
263)
von Kanel R, Mills PJ, Fainman C, Dimsdale JE (2001) Effects of psychological stress and psychiatric disorders on blood coagulation and fibrinolysis: a biobehavioral pathway to coronary artery disease? Psychosomatic Medicine. 63: 531–544.
264)
Wadden TA (1983) Predicting treatment response to relaxation therapy for essential hypertension. Journal of nervous and mental disease. 171 (11): 683–9.
265)
Wamala SP, Wolk A, Orth-Gomer K (1997) Determinants of obesity in relation to socioeconomic status among middle-aged Swedish women. Prev Med, 26 (5): 734–44.
266)
Wamala SP, Mittleman MA, Gustafsson KS, Orth-Gomer K (1999) Potential Explanations for the Educational Gradient in Coronary Heart Disease: A Population-Based Case-Control Study of Swedish Women. American Journal of Public Health, 89, No.3, 1–7.
267)
Wang Z, Huang Y, Zou J, Cao K, Xu Y, Wu JM (2002) Effects of red wine and wine polyphenol resveratrol on platelet aggregation in vivo and in vitro. Int J Mol Med, 9 (1): 77–9.
268)
Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M (1998) Changes in physical activity, mortality and incidence of coronary heart disease in older men. Lancet, 351, (9116): 1603–8.
269)
Wannamethee SG, Lowe GD, Shaper G, Whincup PH, Rumley A, Walker M, Lennon L (2003) The effects of different alcoholic drinks on lipids, insulin and haemostatic and inflammatory markers in older men. Thromb Haemost, 90 (6): 1080–7.
139
270)
Weidner G (2000) Why do men get more heart disease than women? An international perspective. J Am Coll Health.48 (6): 291–4.
271)
Weissman MA (1987) Advances in psychiatric epidemiology: Rates and risks for major depression. American Journal of Public Health, 77, 445–451.
272)
Wellmann J, Heidrich J, Berger K, Doring A, Heuschmann PU, Keil U (2004) Changes in alcohol intake and risk of coronary heart disease and all-cause mortality in the Monika/Kora-Augsburg cohort 1987–97. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 11 (1): 48–55.
273)
Wickrama KAS, Lorenz FO, Conger RD (1997) Marital quality and physical illness: a latent growth curve analysis. J Marriage Fam, 59: 143–55.
274)
Wild D, Grove A, Martin M, Eremenco S, McElroy S, Verjee-Lorenz A, Erikson P (2005) Principles of Good Practice for the Translation and Cultural Adaptation Process for Patient-Reported Outcomes (PRO). Measures: Report of the ISPOR Task Force for Translation and Cultural Adaptation. Value in Health 8 (2): 94–104.
275)
Williams PT (2001) Physical fitness and activity as separate heart disease risk factors: a meta-analyses. Med Sci Sports Exerc. 33 (5): 754–61.
276)
Wishman MA (1999) Marital dissatisfaction and psychiatric disorders: results from the National Comorbidity Survey. J Abnorm Psychology, 108 (4): 701–6.
277)
Yarnell JWG, Sweetnam PM, Rumley A, Lowe GDO (2000) Lifestyle and Hemostatic Risk Factors for Ischemic Heart Disease. The Caerphilly Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 20: 271–279.
140
11. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE 11.1. Az értekezés témájában megjelent közlemények Közlemények angol nyelven Balog P, Janszky I, Leineweber C, Blom M, Wamala SP, Orth-Gomer K (2003) Depressive symptoms in relation to marital and work stress in women with and without coronary heart disease. The Stockholm Female Coronary Risk Study. Journal of Psychosomatic Research, 54, 113–119. Blom M, Janszky I, Balog P, Orth-Gomer K, Wamala SP (2003) Social relations in women with coronary heart disease. The effects of work and marital stress. Journal of Cardiovascular Risk, 10 (3), 201–206. Közlemények magyar nyelven Balog P, Székely A, Szabó G, Kopp M (2006) A Rövidített Házastársi Stressz Skála pszichometriai
jellemzői.
Mentálhigiéné
és
Pszichoszomatika
(közlésre
elfogadva). Balog P, Mészáros E (2005) Házastársi stressz, depressziós tünetek és a kardiovaszkuláris vulnerabilitás – nőknél. Lege Artis Medicinae. Orvostudományi Továbbképző Folyóirat. 15. Évf. 8–9: 685–692. Balog P, Tarján E, Demetrovics Zs (2002) Egy lehetséges megoldás kapcsolati krízisben: a gyökerek közös keresése. Egy párterápia első 12 ülésének fontosabb mozzanatai. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika. 3 (3–4): 26–30. Balog P, Dégi LCs (2005) A családi támogatottság szerepe a daganatos nők pszichoszociális
sérülékenységének
csökkentésében.
Mentálhigiéné
és
Pszichoszomatika. 6, 1, 17–34. Könyvfejezetek Balog P (2006) A szív- és érrendszeri betegek életminősége. In: A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. Kopp M, Kovács M (szerk.), Semmelweis Kiadó, 444-466. Balog P (2005) Házasság és életminőség: házasság, házastársi stressz, válás. In: A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. Kopp M, Kovács M (szerk.), Semmelweis Kiadó, 233-245.
141
Idézhető konferencia absztraktok Balog P, Janszky I, Leineweber C, Blom M, Orth-Gomer K (2002) Depressive symptoms in relation to marital and work stress in women with and without coronary heart disease. The Stockholm Female Coronary Risk Study. Psychosomatic Medicine, vol. jan/febr. 2002, vol.64, Nr.1. Balog P, Baranyai R, Jakab E, Réthelyi J, Kopp M (2003) Self rated health in relation to marital and work stress in the Hungarian population (Hungarostudy 2002). Psychosomatic Medicine, 65 (1); A-61. Balog P, Mészáros E, Réthelyi J, Kopp M (2004) Hypertension and marital status in the Hungarian population. Psychosomatic Medicine, 66: 1: A-78. Baranyai R, Bakos G, Balog P, Kopp M (2004) The role of spiritual history after acute myocardial infarction in the Hungarian population. Journal of Psychosomatic Research, 56, 241, 581–673. Balog P, Mészáros E, Kopp M (2004) Marital stress, as an independent factor of hypertension. Journal of Psychosomatic Research, 56, 240, 581–673. Balog P, Mészáros E, Lőrincz J, Kopp M (2005) Gender differences in connection with hypertension and marital stress. Nemi különbségek a magas vérnyomás és a házastársi stressz összefüggéseiben. Cardiologia Hungarica. Husz A, Balog P, Székely A, Benkő E, R Mészáros (2005) Gender differences in postoperative neuropsychological disabilities after cardiopulmonary bypass. European Journal of Anaesthesiology. Vol.22. Suppl.35. p.19. Nr.0–49. Balog P, Husz A, Székely A, Benkő E, Mészáros R (2005) Neuropszichológiai rendellenességek
nemi
különbségei
nyitott
szívműtét
után.
Magyar
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság XXXIII. Kongresszusának Kiadványa. Balog P, Mészáros E, Kopp M (2006) Marital stress and cardiovascular vulnerability. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. May 2006 Vol. 13 Suppl. 1.pS71, Nr.560. Balog P, Mészáros E, Szabó G, Kopp M (2006) Marital stress, hypertension and treated depression. Psychology and Health. Official Journal of the European Health Psychology Society. Vol.21.Suppl.1.p.15.
142
11.2. Más közlemények Balog P, Kedves E (1995) A harmónia fogalmának képi megjelenítése egyetemisták meditációjában. In: Bagdy E, Bognár A, Urbánné VK (szerk.): Művészetek Szimbólumok - Terápiák. Pszüchagógosz Kiadó, Budapest, 209-214. Balog P (2000) A kóros soványság kezelése relaxációval. In: Brassai László (szerk.): Testünk nyelve-lelkünk képei. T3 Kiadó, Sepsiszentgyörgy, 101-114. Demetrovics Zs, Kovács L, Balog P (2000) A csíkszeredai fiatalok alkohol- dohány- és drogfogyasztási szokásai. In: Veress Albert (szerk.): Országos Pszichiátriai Konferencia Kiadványa. Status Kiadó, Csíkszereda, 173-178. Balog P, Séra L (1998) A humor mint megküzdési stratégia. Végeken, 9 (1): 14-23.
143
12. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁSOK Dr. Kopp Mária Professzor Asszonynak, a Hungarostudy 2002 vezetőjének, akinek mind
szakmailag,
mind
emberileg
nagyon
sokat
köszönhetek.
Folyamatos
támogatásával és szakmai irányításával mindvégig segítette munkámat. Dr. Kristina Orth-Gomer, a Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat vezetőjének, aki olyan közös kézirat-megbeszélő csoportkonzultációkat tartott, melyekből azóta is merítek. Dr. Székely Andrea, az Országos Kardiológia Intézet Kockázat Vizsgálata vezetőjének, aki segített a Házastársi Stressz Kérdőív hazai adaptációjában. Dr. Hajnal Ágnes témavezetőmnek, aki a konzultációk alkalmával, lényeglátó ötleteivel és bátorító mondataival segített továbblendülni a holtpontokon. Dr. Janszky Imrének, aki az első angol nyelvű írásom megszületésénél nyújtott felbecsülhetetlen segítséget, a statisztikai számítások útvesztőiben eligazítást adva. Mészáros Eszternek, aki, bár végzettsége szerint matematikus, a statisztikai elemzések mellett szakmai kérdésekben is együttgondolkodott. Szabó Gábornak, aki az utolsó „hajrában” még egyszer átnézte velem a statisztikát. Constanze Leineweber és May Blom, akikkel Stockholmban nemcsak szakmailag volt jó együttműködni, de a közös kirándulások és vacsorák alkalmával elviselhetővé tették szeretteim hiányát. Dr. Réthelyi Jánosnak, aki az első poszterem és Dr. Pilling Jánosnak, aki az első „power point”-os bemutatóm megalkotásában segített. Dr. Székely Ilonának, Dr. Tarján Emőkének, Rátay Csabának és Dr. Túry Ferencnek, akik a családpszichológia és családterápia művészetére tanítottak. Dr. Lőke Jánosnak, Dr. Lőrincz Jenőnek, Dr. Bódizs Róbertnek, Dr. Julian Thayernek, akikkel a közös beszélgetések, viták segítették e disszertáció megszületését. Somorjai Noéminek, aki gyakran segítségemre volt a szakirodalom felkutatásában, és Raduch Csillának, aki legtöbbször a külföldi konferenciák megszervezésében nyújtott varázslatos segítséget. Dévainé Hajdú Katalinnak, Bíróné Szabó Editnek, Keresztes Józsefnének, akik a „hétköznapi bosszúságok” feloldásában segítettek gyakran. Dr. Szőnyi Magdolnának, Orosz Katalinnak, Bartha Katalinnak, Dr. Wolfchart Karolának, akik a Doktori Iskolába való jelentkezésemet jó ötletnek találták, bátorítottak és hittek bennem. És végül, akiknek a legtöbbet köszönhetek: szeretteimnek, hogy elviselték e disszertáció megszületésének feszültségekkel teli „vajúdási időszakát”, szüleimnek, akik távolról is bíztak bennem, és szeretetükkel mindvégig támogattak.
144
•
A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat (Stockholm Female Coronary Risk Study) a US National Institute of Health HL 45785 Programja, a Swedish Council for Work Life Reasearch 98–0336-os számú Programja, valamint a Swedish Medical Reasearch Council, a Swedish Labor Market Insurance Company és a Swedish Heart and Lung Foundation ösztöndíjai keretében történt.
•
A tanulmányok (Balog P, 2003, Blom M, 2003) a Semmelweis Egyetem és a Karolinska Institute közötti Erasmus Posztgraduális Cserediák Program keretében készültek.
•
Köszönetet mondok a Hungarostudy 2002 munkacsoport tagjainak is. A felmérés az Egyesült Nemzetek Szervezetének Fejlesztési Programja (UNDP Hun/00/002), az Országos Tudományos Kutatási Alapprogramok (T–29067/1999/T32374/2000 és TS–40889/2002), valamint a Nemzeti Kutatás-Fejlesztési Program (NKFP–01/002/2001) keretében történt.
145
