HASIL PENILAIAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) TAHUN 2017
Nama Satker BLU Periode
: RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor : Januari 2017 INDIKATOR
JENIS
NO
STANDAR
JANUARI 2017
100%
100%
100%
68.42%
1 Tim
1 Tim
URAIAN PELAYANAN GAWAT DARURAT
Input
1.3
Kemampuan Menangani Life Saving Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Yang Bersertifikat Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
1.4
Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat
≤ 5 menit
3.01 menit
1.5
Waktu Tanggap Pelayanan Perawat di Gawat Darurat
2 menit terlayani setelah pasien datang
1.03 menit
1.6
Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) *) 17
≤ 240 menit
51.93 menit
Output
1.7
Kematian Pasien Di IGD *) 8
Outcome
1.8
Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat *) 15
1.1 1.2
Proses
≤2 perseribu (≤ 2‰) ≥ 85 %
90.41%
100% 100%
97.60% 97.60%
≤60 menit
42.8 menit
≥ 85 % 40%
89.25% 40%
100%
100%
≤50 %
99.26%
≥80 %
97%
≤ 3 jam ≤2 % 100%
2 jam 5.46 menit 0.10% 99.00%
≥ 85 %
88.20%
<3 jam ≤ 30 menit
8.64 menit
≤ 30 menit ≤ 2 hari kerja ≥ 85 %
0.7 menit 2 hari 99.20%
3.03
PELAYANAN RAWAT JALAN Input
II.a.1 II.a.2
Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan
Proses
II.a.3
Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) *) 18
OutCome
II.a.4
Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan *) 15 Prosentase rujukan yang berkualitas PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
Proses
II.b. 1
Output
II.b. 2
Outcome
II.b. 3
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang direncanakan Kepuasan Pelanggan pada Rehabilitasi Medik *) 15 PELAYANAN RADIODIAGNOSTIC DAN IMAGING
Proses
II.c.1
II.c.1. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTRP) *)20
Output
II.c.2 II.c.3
Outcome
II.c.4
Kerusakan Foto Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label Kepuasan Pelanggan Pada Radiodiagnostik dan Imaging *) 15 Waktu tunggu pemeriksaan thorax radiologi Waktu pelaporan hasil kritis radiologi PELAYANAN ASESMEN CENTER
Proses Outcome
II.d.1 II.d.2 II.d.3
Waktu tunggu Pelayanan di Assessment Terpadu Waktu Tunggu Pengambilan Hasil Kepuasan Pelanggan Pada Assessment Terpadu *)15
PELAYANAN RAWAT INAP III.1 Input Proses Output
III.3 III.4 III.5 III.6 III.7
Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap Penerapan Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP)/SP2KP Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis Pengkajian awal medis dan keperawatan Bed Occupancy Rate (BOR) *)14 Tidak adanya Kejadian Pasien Jatuh *) 2
III.8
Nett Death Rate (NDR) *) 7
III.9
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway *)1
III.10
Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh Kepuasan Pelanggan (KP) pada Rawat Inap Psikiatri *) 15
III.2
OutCome
III.11
100%
100%
> 75 %
91.38%
100% 100% > 80 % 60% - 85% 100% ≤24/1000 atau ≤ 25/1000 Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas Rekam Medik dan sudah dievaluasi ≤ 5%
100% 55.90% 93.73% 69.31% 100% 28.69/1000
5 CP
1.04%
≥ 85%
94.64%
100%
100%
> 90 %
99.09%
PELAYANAN RAWAT INAP PSIKIATRI III.a.1 Proses
III.a.2 III.a.3 III.a.4
Output
III.a.5
Penerapaan Keselamatan Electro Convulsive Teraphy (ECT) / Detoksifikasi *)4 Kejadian Rawat Ulang (re-admission) Pasien Gangguan Jiwa Dalam Waktu ≤ 1 Bulan Kesediaan Secara Mandiri Untuk di rawat Lama pemeriksaan Visum Et Repertum Psychiatricum Cedera/trauma fisik akibat fiksasi (CAF) di Unit Pelayananan Intensif Psikiatri (UPIP) *) 5
5% 14 hari ≤ 1,5 %
0% 100%
III.a.6
Tidak adanya kejadian pasien yang difiksasi dalam 24 jam dalam Unit Pelayanan Intensif Psikiatri (UPIP) *)13
≥ 95%
III.a.7
Tidak adanya kejadian pasien yang dirawat di UPIP > 10 hari *) 11
≥ 90%
III.a.8
Tidak adanya kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari*) 10
42 hari
100%
III.a.9
Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap psikiatri *) 12
100%
100%
Tidak adanya kejadian pasien lari
≥ 95%
100%
≤ 48 jam 100% 100% 100%
14 jam 100% 100% 100%
100%
100%
≤6 %
0%
≤1 % ≥85 %
0%
≤3 %
0%
PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI Proses
III.b.1 III.b.2 III.b.3 III.b.4
Output
III.b.5 III.b.6
Outcome
III.b.7 III.b.8
Waktu Tunggu Operasi Elektif *)19 Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh pasien setelah operasi Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan Salah penempatan Endotracheal tube Kejadian Kematian Di Meja Operasi Kepuasan Pelanggan pada Bedah Sentral *) 15 PELAYANAN INTENSIF
Output
III.c.1
Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan kasus yang sama < 72 jam
Outcome
III.c.2
≥85% 100%
Kepuasan Pelanggan pada Pelayanan Intensif *)15 Pemberi pelayanan unit intensif
100%
PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
Input
III.d.1
Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
III.d.2
Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit
Proses
III.d.4 III.d.5
Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria
Output
III.d.6
Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Outcome
III.d.7
III.d.3
Kepuasan Pelanggan pada Persalinan dan Perinatologi *) 15 Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama perawatan
100% Tersedia
100% Tim PONEK
100%
100%
100% ≤20 % Pendarahan ≤1 %, preeklampsia ≤30%, Sepsis ≤ 0,2 %
100% 58.62% 0%
≥85 % > 60 %
44.82%
Tersedia Dokter spesialis kedokteran jiwa, dokter umum yang mendapat sertifikat dan masih berlaku, psikolog klinis, perawat bersertifikat, pekerja sosial, okupasi terapis dan instruktur latihan kerja
Tersedia
100%
100%
> 10 kali > 75%
12 kali 65%
25%
96%
≥85 %
93.50%
100%
125.85%
Minimal pelayanan kesehatan jiwa masyarakat : pembinaan kepada puskesmas dan sarana kesehatan lain, program kesehatan jiwa masyarakat, pelayanan penjangkauan (outreach), krisis intervensi, program keswa berbasis sekolah, program
82.50%
PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL Pemberi Pelayanan Di Instalasi Rehabilitasi Psikososial
Input
Proses
IV.1
IV.2 IV.3 IV.4
Output Outcome
IV.5 IV.6
Jam Buka Pelayanan Di Instalasi Rehabilitasi Psikososial Paket Pelayanan Rehabilitasi Psikososial Hasil Pencapaian Rehabilitasi Psikososial Persentase pasien yang mengalami perbaikan fungsi personal dan sosial *) 29 Kepuasan Pelanggan Pada Unit Rehabilitasi Psikososial *)15 PELAYANAN JIWA BERBASIS MASYARAKAT
V.1
Input V.2
Pemberi Pelayanan Kesehatan Jiwa Berbasis Masyarakat
Ketersediaan Upaya Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat
keswa berbasis tempat kerja V.3 Output
V.4
Ketersediaan Tim Penanggulangan Kesehatan Jiwa akibat Bencana Persentase pasien psikiatri yang dilayani Case Management *) 30
Satu Tim
1 Tim
40%
100%
PELAYANAN NAPZA
Input
VI.1
Ketersediaan Pelayanan VCT
Output
VI.2 VI.3 VI.4 VI.5 VI.6
Bed Occupancy Rate (BOR) *)14 Tidak adanya Kejadian Pasien Jatuh *)2 Drop Out Minum Obat Relaps Zat pada Proses IPWL Medic, Psychiatric Evaluation (MPE)
VI.7
Nett Death Rate (NDR) *)7
VI.8
Kepuasan Pelanggan pada IPK Napza *)15
Outcome
Tersedia dengan tenaga terlatih 60% - 85% 100% <22% <60% 4-14 hari ≤24/1000 atau ≤ 25/1000 ≥85 %
Tersedia dengan tenaga terlatih 62.71% 100% 0.01% 0.00% 10 hari 0.0050 91.00%
PELAYANAN LABORATORIUM < 2 Jam
1 jam 36.4 menit
Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan Laboratorium
100%
100%
Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
100%
99.86%
Proses
VII.1
Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) *)21
Output
VII.2 VII.3
Outcome
VII.4
Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal
100%
VII.5
Kepuasan Pelanggan Pada Laboratorium *) 15
≥85 %
Waktu Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
30 menit
Hasil Evaluasi PME belum keluar 100% 20.91 menit
PELAYANAN FARMASI
Input
Tersedia dan updated paling lama 3 tahun
VIII.1
Ketersediaan Formularium
VIII.2
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi *)22
< 30 menit
VIII.3
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
≤60 menit
VIII.4
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error) *)9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas) *) 3 Kepuasan Pelanggan pada Instalasi Farmasi *)15
100%
54.83 menit 1 jam 31.09 menit 100%
Tren menurun
1.40%
≥ 90%
100%
≥85 %
87.85%
≥90 % 100%
100% 100%
Proses
Output
VIII.5 VIII.6
Outcome
VIII.7
Tersedia
PELAYANAN GIZI Proses Output
IX.1 IX.2
Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Outcome
IX.3
Prosentase Pasien yang dilakukan Pengkajian Gizi Terhadap Pasien yang Beresiko
100 % pasien terassessment
100%
IX.4
Kepuasan Pelanggan Terhadap Pelayanan Gizi di Rawat Inap *)15
≥85 %
81.40%
PELAYANAN REKAM MEDIK Proses
Output
X.1
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
≤ 20 menit
40 menit
X.2
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap
≤15 menit
1 jam 58 menit
> 80%
39.54%
100%
77.68%
≤0,01 % ≥85 %
0.00%
100% Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit dan persyaratan Permenkes No 1204 tahun 2004 Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit dan persyaratan Permenkes No 1204 thn 2005 100% 2015 s.d 2019 → Biru 100% 100% 100%
97%
X.3 X.4
Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 Jam (PRM) *)23 Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas PELAYANAN TRANSFUSI DARAH
Output Outcome
XII.1 XII.2
Kejadian Reaksi Transfusi Kepuasan Pelanggan PENGELOLAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PENGELOLAAN LIMBAH Output
XIII.a.1
Baku Mutu Limbah Cair
XIII.a.2
Pengelolaan Limbah Cair
XIII.a.3
Pengelolaan Limbah Padat
XIII.a.4
Pengelolaan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Aturan
XIII.a.5
Tingkat Penilaian Proper *) 26
Proses
Output
Pengelolaan Limbah Infeksius Pengelolaan Limbah Tajam Pengendalian Lingkungan
98%
100%
100%
100% 100% 100%
PENGELOLAAN PEMULASARAAN JENAZAH Output
XIII.b.1
Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
≤ 2 jam
Proses
XIII.b.2 XIII.b.3
100% 100%
Outcome
XIII.b.4
Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan Jenazah Perawatan Jenazah Sesuai Universal Precaution Kepuasan Pelanggan pada Pemulasaraan Jenazah *)15
1 jam 30 menit 100% 100%
≥85 %
85%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
PENGELOLAAN LAUNDRY XIII.c.1 Output
XIII.c.2 XIII.c.3
Tidak ada Kejadian Linen yang hilang Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang Rawat Inap Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap Dan Ruang Pelayanan
XIII.c.4 XIII.c.5
Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius Ketersediaan Linen Steril Untuk Kamar Operasi
100% 100%
100% 100%
100% 100% 100%
100% 100% 97%
PENGELOLAAN CSSD Ketepatan Waktu Penyediaan Alat Sterill Ketersediaan Alat Sterill Steril Ketepatan Pemrosesan Sterillisasi Alat PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT XIV.1
Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal *)27
XIV.2
Tingkat Kehandalan Sarpras (OEE) *)25
XIV.3 XIV.4
Waktu Tanggap Kerusakan Alat Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Alat Ukur Dan Alat Laboratorium Yang Dikalibrasi Tepat Waktu
Output
XIV.5
2015 s.d 2019 : 100% 2015 --> 80 % 2016 → 80 % 2017 → 85 % 2018 → 90 % 2019 → 100 % ≥80 % 100% 100%
77%
90%
89% 70% 80%
PELAYANAN AMBULAN/KERETA JENAZAH
Input
Output
Ketersediaan Mobil Ambulans Dan Mobil Jenazah
XV.2
Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans/Mobil Jenazah Di Rumah Sakit
≤ 30 menit
XV.3
Waktu Tanggap Memberikan Pelayanan Ambulans/Mobil Jenazah di Rumah Sakit
≤ 30 menit
XV.4 Outcome
Mobil ambulans terpisah dari mobil jenazah
XV.1
XV.5
Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans/Mobil Jenazah Yang Menyebabkan Kecacatan Atau Kematian Kepuasan Pelanggan pada Ambulan/ Kereta Jenazah *)15
100% ≥85 %
PELAYANAN KEAMANAN Input Proses Output Outcome
XVI.1 XVI.2 XVI.3 XVI.4 XVI.5
Petugas Keamanan bersertifikat Pengamanan Petugas Keamanan melakukan pengawasan keliling RS Evaluasi terhadap sistem pengamanan Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang Hilang Kepuasan Pasien terhadap pelayanan keamanan *)15
100% 100% 100% 100% ≥85 %
PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMEN
PELAYANAN ADMINISTRASI PASIEN XVII.a.1
Kelengkapan Pengisian Jati Diri/ Identitas Pasien
XVII.a.2
Waktu Penginputan Data Pasien Baru Waktu Penginputan Data Pasien Lama
Output
XVII.a.3 XVII.a.4
Waktu Melengkapi Berkas Tagihan Pasien Kelengkapan Berkas Tagihan
XVII.a.6
Tidak Ada Penolakan Klaim Karena Masalah Administrasi
95% Pasien Baru ≤ 7 menit Pasien lama ≤ 2 menit ≤ 3 hari kerja 100% 100 % tidak ada penolakan klaim karena masalah administrasi
95% 5 menit 2 menit 3 hari 95% 90%
XVII.a.7
Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan
≤ 15 menit
10 menit
100% 100% ≤ 1 Minggu 100% 100%
0% 0% 10 hari
PELAYANAN ADMINISTRASI UMUM
PELAYANAN TU DAN PELAPORAN
Output
XVII.b.2 XVII.b.3 XVII.b.4 XVII.b.5
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan Struktural Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Direksi Waktu Proses Administrasi Persuratan Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja Ketepatan Waktu Pelaporan Akuntabilitas Kinerja
100%
PELAYANAN HUKUM, ORGANISASI, DAN MASYARAKAT Ketersediaan Informasi Tempat Tidur RS Dalam Bentuk Display
Ketersediaan Informasi Tepat Waktu
XVII.b.1
Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) *)16 Kepuasan Pelanggan
≤ 30 menit Poster, leaflet, dan web dinamis 100% Poster, leaflet, dan web statis 75% Poster dan leaflet 50% Poster 25% > 75% ≥ 85 %
0
75%
100% 91.90%
PELAYANAN SISTIM INFORMASI RUMAH SAKIT
XVII.b.6
Level Informasi Teknologi yang Terintegrasi *)28
Ketersediaan Konektivitas Untuk Pelaporan Online Waktu Tanggap Penanganan Kerusakan (Hardware dan Software) Ketepatan Waktu Maintenance Komputer Kepuasan Pelanggan
2015 --> Siloed 1 2016 → Siloed 2 2017 → Integrated 1 2018 → Integrated 2 2019 → Advanced 100%
Siloed 2
100%
< 60 menit
35 menit
100% ≥ 85 %
95% 89%
PELAYANAN KEUANGAN Output
XVII.c.1 XVII.c.2 XVII.c.3
Rasio PNPB terhadap Biaya Operasional *) Cost Recovery Ketepatan Waktu Pemberian Insentif
XVII.c.4
Waktu Penagihan Per Bulan
XVII.c.5
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
XVII.c.6 XVII.c.7
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
> 65% ≥ 60 % 100% Penagihan selambatlambatnya N+1 ≥ 90 %
100.00% N+3 100.00%
≤ 2 jam ≤ 2 jam
PELAYANAN SUMBER DAYA MANUSIA XVII.d.1 XVII.d.2
Jumlah Tenaga Kesehatan Pendidikan Minimal D.III Jumlah Tenaga Kesehatan yang memiliki STR
XVII.d.3
Perencanaan pengembangan SDM Rumah sakit
Input
100% 100% Ada dokumen rencana pengembangan SDM
96.28% 94.25% 100%
Proses Output
XVII.d.4
Daftar Urutan Kepangkatan
XVII.d.5
Peraturan Karyawan Rumah Sakit
XVII.d.6 XVII.d.9 XVII.d.10 XVII.d.11
Pelaksanaan Rencana Pengembangan SDM Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Kelengkapan Pengisian Jabatan Kepuasan Karyawan Tingkat proses budaya kinerja Persentase SDM yang memiliki kinerja sesuai standar Persentase SDM yang memiliki kompetensi sesuai standar
Ada dan di update tiap 6 bulan Ada ditetapkan oleh direktur rumah sakit >= 90% 100% 100% ≥ 90 % ≥ 80 % 70% 60%
100% 100% 14.72% 100% 100% 97.53% 95.32% 73.11%
60%
96.28%
2 % dari seluruh pegawai
3.09%
5%
0.59%
100% 100% 100% 100% 50%/Tahun 50% 2015 --> 60 % 2016 → 70 % 2017 → 80 % 2018 → 90 % 2019 → 100%
100% 100% 100% NA NA 100%
PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN XVII.e.1 XVII.e.2 Input
Output
XVII.e.3 XVII.e.4 XVII.e.5 XVII.e.6 XVII.e.7 XVII.e.8
XVII.d.7
XVII.d.8
Jumlah Pegawai Yang Pernah Melanjutkan Pendidikan Formal Jumlah Pegawai Yang Mengikuti Pendidikan Non Formal Pembimbing Klinik Mahasiswa D3 Keperawatan Pembimbing Klinik Mahasiswa S1 Pembimbing Klinik Kedokteran Pembimbing Klinik Sp 1 Kedokteran Jumlah Penelitian Yang Difasilitasi Jumlah Studi Banding Prosentase staf di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam/orang per tahun *)24 Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun Waktu proses administrasi persuratan Kepuasan pelanggan internal Kepuasan pelanggan eksternal
≥ 60 %
0.00%
3.09%
≤ 1 minggu ≥ 85 % ≥ 85 %
Mengetahui, Direktur Utama
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
dr. H. Bambang Eko Sunaryanto, Sp.KJ, MARS. NIP. 196204301987111001
dr. Puji Triastuti, MARS. NIP. 196410281990032001
