Handboek controles. Zelfonderzoek Versie: 27 mei Handboek controles - zelfonderzoek 2014 (versie ) 1

Handboek controles Zelfonderzoek 2014

Versie: 27 mei 2015

Handboek controles - zelfonderzoek 2014 (versie 27-05-15) 1

Inhoudsopgave Versiebeheer .............................................................................................................................................. 4 Inleiding ..................................................................................................................................................... 6 1.2 – Onterecht vastleggen van een polikliniekbezoek – meerdere consulten op één dag ................... 7 1.3 – Onterecht vastleggen van een polikliniekbezoek - Polikliniekbezoek tijdens opname ................. 9 2 – Onterecht vastleggen van een Intercollegiaal consult .....................................................................10 3 – Onterecht vastleggen van Medebehandeling ...................................................................................13 4 – Onterecht vastleggen van een Dagverpleging .................................................................................15 5.1 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag bij een DBC subtraject – Meerdere verpleegdagen op 1 dag ....................................................................................................................................................18 5.2 – Verpleegdagen zijn onterecht gekoppeld aan een subtraject – Klinische periode verdeeld over meerdere subtrajecten binnen 1 specialisme .........................................................................................19 5.3 – Verpleegdagen zijn onterecht gekoppeld aan een subtraject – Klinische periode verdeeld over meerdere subtrajecten over meerdere specialismen..............................................................................20 5.4 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag - Specifiek voor verpleging ingerichte afdeling ....21 5.5 – Onterecht vastleggen van een Langdurige observatie zonder overnachting (nieuw) .................22 5.6 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag - Minimaal 1 overnachting .....................................24 5.7 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag - In combinatie met een IC- behandeldag ............26 5.8 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag tegelijk met de ZA Verblijf gezonde moeder (ZAcode 190032) of verblijf gezonde zuigeling (ZA-code 190033) .............................................................27 5.9 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag in combinatie met ‘Verkeerde bed’ (ZA-code 190031) of ‘Vergoeding vervallen ziekenhuisindicatie, geen verpleeghuisindicatie’ (ZA-code 190038) ...................................................................................................................................................................29 5.10 – Onterecht vastleggen van een IC-behandeldag- Medische behandeling op de IC ...................30 5.11 – Onterecht vastleggen van een IC-behandeldag- Postoperatief op de IC voor recovery i.p.v. op de recovery-afdeling ................................................................................................................................31 6.2 – Onterecht vastleggen van de verrichting cochleaire implantaten ................................................32 6.3 – Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit nazorg orgaantransplantaties .................................33 6.4 – Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit nazorg stamceltransplantaties.................................35 6.5 – Onterecht vastleggen van uitvoeren, begeleiden, interpreteren en bewaken door de kinderarts sub specialist van diagnostische tests .....................................................................................................36 6.6 – Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit dialysetoeslag ...........................................................38 6.7 – Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit IC-consult (ICC uitgevoerd door een medisch specialist vanuit de IC afdeling) ...............................................................................................................40 6.8 – Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit neonatale intensive care ..........................................41 6.9 – Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit pediatrische intensive care ......................................42 6.10 – Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit ECMO-toeslag ........................................................43 6.11 – Onterecht vastleggen van de verrichting toeslag post IC-high care ..........................................44 6.12 – Onterecht vastleggen van een consult bij Kaakchirurgie ............................................................45 6.13 – Onterecht declareren van meer dan één uitgevoerde verrichting bij Kaakchirurgie .................46


6.15 – Onterecht declareren van ordertarief (nieuw) ..............................................................................47 7 – Meermaals vastleggen van een onderzoek – Radiologie, Pathologie .............................................49 8 – Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure geneesmiddelen .......................52 9 – Onterecht een parallel zorgtraject openen .......................................................................................54 13 – Het onterecht declareren van 190043/190044/190045/190046 naast een DBC zorgproduct van de gynaecoloog ........................................................................................................................................57 14 – Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: IVF en vruchtbaarheid gerelateerde zorg ........................................................................59 15 – Declareren van WBMV verrichtingen zonder vergunning ..............................................................61 Controles niet meer opgenomen in de Handreiking ........................................................................62 04_06 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag - in combinatie met een afwezigheidsdag ...........63 04_09 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag – in combinatie met verpleegdagtarief HAK of ZOTEL-overnachting .................................................................................................................................64 05_03 – Onterecht vastleggen nazorg cochleaire implantaten ................................................................65 11_00 – Onterecht registreren van los declarabele overige zorgproducten die een causaal verband hebben met een DBC zorgproduct ............................................................................................................66 23_00 – Voortgezet verblijf in instelling langer dan 365 dagen ..............................................................68 Bijlage 1: overzicht toegestane verwijzers per zorgverzekeraar .....................................................69


Versiebeheer Datum 01-12-14 04-12-14 05-12-14

19-12-14

22-12-14 16-01-15 30-01-15

12-02-15

18-02-15

24-02-15 27-03-15

03-04-15

10-04-15

Wijziging Versiebeheer toegevoegd Controle 01_02: toegevoegd bij subcontrole 4 (Correct-controle 3.95) dat het gaat om een behandeling of SEH-bezoek die niet voorkomt op dezelfde kalenderdag. Controle 09_00: tekst gewijzigd bij ‘Relevante zorgactiviteiten’. Controle 05_11: subcontrole 3 (Correct-controle 3.100) in gebruik genomen; tekstkleur gewijzigd op blz. van controle en paragraaf “Status controles” aangepast. Controle 05_12: subcontrole 3 (Correct-controle 3.101) in gebruik genomen; tekstkleur gewijzigd op blz. van controle en paragraaf “Status controles” aangepast. Controle 05_13: subcontrole 2 (Correct-controle 3.102) in gebruik genomen; tekstkleur gewijzigd op blz. van controle en paragraaf “Status controles” aangepast. Controle 15_01: status aangepast naar “Controle niet beschikbaar” in paragraaf “Status controles” Controle 15_02: status aangepast naar “Controle niet beschikbaar” in paragraaf “Status controles” Controle 15_01: verwijderd uit Handboek. Controle op dit onderwerp is op dit moment niet mogelijk. Controle 15_02: verwijderd uit Handboek. Controle op dit onderwerp is op dit moment niet mogelijk. Controle 04_01: subcontrole 1 (Correct-controle 3.18) tekstueel en grafisch gewijzigd. Verwijderd dat het gaat om “hetzelfde specialisme”. Gecontroleerd wordt of meerdere verpleegdagen op een kalenderdag zijn vastgelegd, ongeacht of dit binnen hetzelfde óf verschillende specialismen het geval is. Controle 04_02: opmerkingenveld toegevoegd. Controle 02_00: subcontrole 3 (Correct-controle 3.40) afbeelding aangepast. Controle 02_00: subcontrole 4 (Correct-controle 3.39) afbeelding aangepast. Controle 10_00: subcontrole 2 (Correct-controle 3.99) afbeelding aangepast. Controle 10_00: opmerkingenveld aangepast. Niet ZPK5 wordt meegenomen, maar de 42-dagen zorgactiviteiten uit het registratieaddendum. Opmerking over diagnosecombinatietabel toegevoegd. Controle 01_02: bij Opmerkingen “laagste” zorgactiviteitnummer vervangen door “hoogste”. Controle 01_02: bij Opmerkingen extra informatie toegevoegd over inrichting subcontroles en mogelijke onterechte signaleringen. Controle 01_02: bij Regelgeving/beleid informatie over Verboden-toegestaan-lijst toegevoegd. Controle 01_03: bij Regelgeving/beleid informatie over Verboden-toegestaan-lijst toegevoegd. Regelgeving uitgesplitst naar jaar (2013/2014). Controle 01_04: bij Regelgeving/beleid informatie over Verboden-toegestaan-lijst toegevoegd. Controle 03_00: bij Regelgeving/beleid informatie over Verboden-toegestaan-lijst toegevoegd. Controle 04_02: bij Regelgeving/beleid informatie over Verboden-toegestaan-lijst en boetebesluit St. Antonius toegevoegd. Controle 04_04: bij Regelgeving/beleid informatie over Verboden-toegestaan-lijst verwijderd. Controle 04_07: bij Regelgeving/beleid informatie over Verboden-toegestaan-lijst toegevoegd. Controle 04_10: bij Regelgeving/beleid informatie over IC-dag licht en afdeling CCU toegevoegd. Controle 05_03: bij Regelgeving/beleid toelichting opgenomen. Controle 05_04: bij Regelgeving/beleid toelichting opgenomen. Controle 05_05: bij Regelgeving/beleid toelichting opgenomen. Controle 05_16: subcontrole 2 verwijderd; vervalt. Status controles aangepast Status controles verwijderd Controles omgenummerd Wet- en regelgeving uit definitieve Handreiking bij alle controles opgenomen in Handboek Controle 2: subcontrole 1 (Correct-controle 3.49) gewijzigd. Ook controle op verpleegdag op dag na de ICC en PAAZ/geriatrische verpleegdag. Controle 4: subcontrole 1 (Correct-controle 3.12) toegevoegd. Controle op combinatie met SEH. Controle 4: subcontrole 5 (Correct-controle 3.108) toegevoegd. Controle op opnameduur bij dagopname. Controle 5.5: subcontrole 1 (Correct-controle 3.119) toegevoegd. Controle op meerdere malen langdurige observatie. Controle 5.5: subcontrole 2 (Correct-controle 3.120) toegevoegd. Controle op duur langdurige observatie Controle 5.5: subcontrole 3 (Correct-controle 3.121) toegevoegd. Controle op parallelliteit met verpleegdagen of dagverpleging. Controle 5.5: subcontrole 4 (Correct-controle 3.131) toegevoegd. Controle op combinatie met SEH. Controle 5.6: subcontrole 1 (Correct controle 3.124) toegevoegd. Controle op overnachting. Controle 6.2: subcontrole 1 (Correct-controle 3.122) toegevoegd. Controle op meerdere cochleaire implantaten. Controle 6.3: subcontrole 2 (Correct-controle 3.64) gewijzigd. Poli verruimd naar ZPK 1, 2 of 3. Controle 6.4: subcontrole 2 (Correct-controle 3.87) gewijzigd. Poli verruimd naar ZPK 1, 2 of 3. Controle 6.5: subcontrole 1 (Correct-controle 3.125) toegevoegd. Controle op uitvoerder zorgactiviteit. Controle 6.5: subcontrole 2 (Correct-controle 3.126) toegevoegd. Controle op uitvoerder zorgproductgroep. Controle 6.11: subcontrole 2 (Correct-controle 3.85) gewijzigd. Controle op ZPK4 verwijderd. Controle 6.15: subcontrole 1 (Correct-controle 3.128) toegevoegd. Controle op ordertarief en huisbezoek op zelfde kalenderdag. Controle 6.15: subcontrole 2 (Correct-controle 3.129) toegevoegd. Controle op combinatie ordertarief en INR-bepaling. Controle 6.15: subcontrole 3 (Correct-controle 3.130) toegevoegd. Controle op OZP waarbij meerdere orders dan bepalingen. Controle 14: subcontrole 1 (Correct-controle 3.81) gewijzigd. Controle op zwangerschap vindt niet meer plaats. Dit wordt getoond middels opmerking in Casemix Correct. Controle 14: subcontrole 2 (Correct-controle 3.127) toegevoegd. Controle op leeftijd patiënt bij eerste poging. Controle 4: relevante zorgactiviteiten toegevoegd voor dagverpleging. Controle 5.5: relevante zorgactiviteiten toegevoegd voor dagverpleging. Controle 5.5: subcontrole 3 (Correct-controle 3.121) gewijzigd. Afbeelding aangepast. Controle 5.5: subcontrole 4 (Correct-controle 3.131) gewijzigd. Afbeelding aangepast. Controle 5.6: subcontrole 1 (Correct-controle 3.124) gewijzigd. Omschrijving aangepast.


17-04-15 08-05-15

11-05-15

15-05-15 19-05-15 21-05-15 27-05-15

Controle 5.11: omschrijving aangepast over operatieve verrichtingen. Controle 6.2: subcontrole 1 (Correct-controle 3.122) gewijzigd. Afbeelding aangepast. Controle 6.3: subcontrole 2 (Correct-controle 3.64) gewijzigd. Afbeelding aangepast. Controle 6.4: subcontrole 2 (Correct-controle 3.87) gewijzigd. Afbeelding aangepast. Controle 6.5: subcontrole 2 (Correct-controle 3.126) gewijzigd. Tekstueel anders omschreven. Controle 6.11: subcontrole 1 (Correct-controle 3.84) gewijzigd. Afbeelding aangepast. Controle 6.11: subcontrole 2 (Correct-controle 3.85) gewijzigd. Afbeelding aangepast. Controle 6.15: (Correct-controles 3.128 t/m 3.130) in productie genomen. Tekstkleur aangepast. Controle 4: Opmerkingen-veld tekstueel gewijzigd. Controle 6.5: Opmerkingen-veld toegevoegd. In gehele document interpunctie aangepast. Controle 8: subcontrole 1 (Correct-controle 3.79) gewijzigd. Tekst en afbeelding aangepast. Controle 8: subcontrole 2 (Correct controle 3.132) toegevoegd. Controle 8: subcontrole 3 (Correct-controle 3.133) toegevoegd. Controle 3: subcontrole 1 (Correct-controle 3.37) gewijzigd. Tekst en afbeelding aangepast. Controle 5.6: Opmerkingen-veld tekstueel gewijzigd. Controle 6.5: Opmerkingen-veld aangepast. Tekst toegevoegd. Controle 7: Opmerkingen-veld aangepast. Tekst toegevoegd. Controle 6.13: Opmerkingen-veld aangepast. Tekst toegevoegd. Controle 5.5: Relevante zorgactiviteiten-veld aangepast. Tekst toegevoegd.


Inleiding Voor het zelfonderzoek 2012-2013 zijn door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) controlepunten opgesteld. In dit handboek zijn de controlepunten van het vorige zelfonderzoek verder uitgewerkt tot geautomatiseerde controles die toe te passen zijn op het nieuwe zelfonderzoek over 2013 en 2014. Daarbij is rekening gehouden met gewijzigde regelgeving, zorgactiviteiten en diagnosecodes. Bij elke controle is omgeschreven welke regelgeving (beleidsregel of nadere regelgeving) van toepassing is, welke zorgactiviteiten relevant zijn voor het uitvoeren van de betreffende controle en is zowel tekstueel als grafisch weergegeven hoe de controle wordt uitgevoerd. Casemix ondersteunt ziekenhuizen met dit Handboek en de controles om het controleplan juist, tijdig, volledig uit te voeren en transparant na te volgen. Correct declareren is het uitganspunt van de uitgewerkte controles zodat de ziekenhuizen voldoen aan de geldende wet- en regelgeving. Casemix heeft de controles zo zorgvuldig mogelijk ingericht conform de huidige landelijke inzichten. De ziekenhuizen zelf blijven verantwoordelijk voor de uiteindelijke uitkomsten op basis van de controles. Om correcties in de registratie te doen is terugkoppeling op detailniveau noodzakelijk. Om dit mogelijk te maken stellen we ook de gebruikersinterface van Casemix Correct ter beschikking. Casemix Correct is een bestaand product dat erop gericht is om controles uit te voeren en de resultaten terug te koppelen op een wijze zodat de gebruiker eenvoudig inzicht krijgt in de constateringen.


1.2 – Onterecht vastleggen van een polikliniekbezoek – meerdere consulten op één dag 01_02 – Onterechte poli – meerdere consulten op één dag Regelgeving/

Het is (in het algemeen) niet toegestaan meer dan één polikliniekbezoek per specialisme te

beleid

registreren op één kalenderdag. CI/14/3c Circulaire NZa toelichting regelgeving Een polikliniekbezoek is één bezoek, ongeacht de tijdsduur van het bezoek en ongeacht de inhoud van het bezoek. Het uitgangspunt is dat er één polikliniekbezoek per specialisme per kalenderdag geregistreerd kan worden. Uitzondering: Naar aanleiding van de ontwikkeling van one-stop-shops is onder strikte voorwaarden registratie van meerdere polikliniekbezoeken op één kalenderdag mogelijk gemaakt. Het is enkel toegestaan om meerdere polikliniekbezoeken op één dag te registreren in het kader van het ‘one-stop-shop principe’ als voldaan is aan de onderstaande voorwaarden: 

de twee aparte polikliniekbezoeken (en aanvullende onderzoek(en)) zijn vooraf ingepland, en;



de polikliniekbezoeken vinden op verschillende tijdstippen plaats (niet achtereenvolgens), en;



er bestaat een medische noodzaak om het herhaal-polikliniekbezoek later op de dag in te plannen, bijvoorbeeld omdat dit wordt gebruikt om uitslagen van tussentijdse onderzoeken te bespreken (de onderzoeken zijn uitgevoerd in de tijd tussen de twee polikliniekbezoeken).

Er moet, kortom, een zorginhoudelijke reden zijn om een patiënt op dezelfde dag terug te laten komen voor een polikliniekbezoek. Verboden-toegestaan-lijst 16 juli 2014 Punt 5 en punt 7: Hoewel het uitgangspunt van de NZa één polikliniekbezoek per specialisme per dag is, is dit uitgangspunt op dit moment niet in de vorm van een norm geformaliseerd in regelgeving van de NZa. Wel is het zo, dat de NZa in een circulaire dit uitgangspunt kenbaar heeft gemaakt (bron: CI/14/3c). De juridische status van een circulaire is echter niet van dien aard dat deze een nieuwe norm kan creëren. Wel kan een circulaire een nader invulling geven aan een bestaande norm. Dit betekent dat indien er daadwerkelijk sprake is van twee afzonderlijke consulten, het niet verboden is om meerdere consulten per specialisme per dag vast te leggen. Deze mogelijkheid geldt uitsluitend voor de DBC-zorgproducten/overige zorgproducten geopend vanaf 1 januari 2012 tot 1 januari 2015 en de zorgactiviteiten uitgevoerd tot en met 2014. Relevante zorgactiviteiten

Polikliniekbezoeken 190011 - Eerste polikliniekbezoek. 190012 - Polikliniekbezoek, niet zijnde een eerste polikliniekbezoek, dat leidt tot opening van een nieuwe DBC. 190007 - 1e polikliniekbezoek gespecialiseerd brandwondencentrum. 190008 - Herhaal polikliniekbezoek gespecialiseerd brandwondencentrum. 190060 - Eerste polikliniekbezoek. 190013 - Herhaal-polikliniekbezoek. 190015 - Spoedeisende hulp contact op de SEH afdeling. 190016 - Spoedeisende hulp contact buiten de SEH afdeling, elders in het ziekenhuis. Zorgprofielklasse 4 DIAGNOSTISCHE ACTIVITEITEN


Zorgprofielklasse 5 OPERATIEVE VERRICHTINGEN Zorgprofielklasse 6 OVERIGE THERAPEUTISCHE ACTIVITEITEN Zorgprofielklasse 7 BEELDVORMENDE DIAGNOSTIEK

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.46 Onterecht meerdere consulten op een kalenderdag per specialisme indien er twee (of meer) consulten gekoppeld zijn aan twee subtrajecten, SEH-poli wordt buiten beschouwing gelaten:

2.

Casemix Correct controle 3.47 Onterecht meerdere consulten op een kalenderdag per specialisme indien naast de dubbele consulten ook een SEH-poli is vastgelegd binnen hetzelfde traject:

3.

Casemix Correct controle 3.48 Onterecht meerdere consulten op een kalenderdag per specialisme indien naast de dubbele consulten ook een zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 4, 5, 6 of 7 is geregistreerd bij binnen hetzelfde traject, de combinatie met een SEH-poli valt onder de andere controle:

4.

Casemix Correct controle 3.95 Onterecht meerdere consulten op een kalenderdag per specialisme indien deze consulten zijn gekoppeld aan één subtraject, zonder zorgactiviteiten uit ZPK 4, 5, 6 of 7 en zonder een SEH-poli (beiden op dezelfde kalenderdag) bij hetzelfde traject:

Niveau correctie

Micro

Opmerking



Bij deze controles wordt het laatst geregistreerde policonsult (te bepalen door een hoger zorgactiviteitnummer/UGZA-nummer) als onjuist aangemerkt.



In de definitieve handreiking zijn veel gevallen van meerdere consulten op dezelfde kalenderdag toegestaan. Het is aan het ziekenhuis om te bepalen welke subcontroles hiervoor gebruikt worden.



Bij deze zelfonderzoek-controle is gekozen voor een inrichting van subcontroles die geen overlap met elkaar vertonen. Dit betekent dat één of meerdere subcontroles voor sommige ziekenhuizen onterecht bevindingen tonen, bijvoorbeeld in het geval van een one-stop-shop bij subcontrole 3. In dat geval biedt de huidige inrichting van de subcontroles ziekenhuizen de mogelijkheid de gehele subcontrole uit te zetten (via de consultant) óf zelf in Casemix Correct via “Beheer” een uitzondering te definiëren.


1.3 – Onterecht vastleggen van een polikliniekbezoek - Polikliniekbezoek tijdens opname 01_03 – Onterechte poli – poli tijdens opname Regelgeving/

Het is niet toegestaan een polikliniekbezoek vast te leggen voor een patiënt tijdens een

beleid

dagverpleging of een klinische episode of langdurige observatie voor hetzelfde specialisme. 2013 Een polikliniekbezoek (190007, 190008, 190011, 190012 en 190013) mag niet tijdens een dagverpleging of verpleegdag (klinische opname) worden geregistreerd, tenzij er sprake is van een herhaal-polikliniekbezoek (190013) voor een ander specialisme tijdens een niet geplande klinische opname, die vóór de opname al is ingepland. 2014 Een polikliniekbezoek (190007, 190008, 190013, 190060 en 190063) mag niet tijdens een dagverpleging, langdurige observatie zonder overnachting of verpleegdag (klinische opname) worden geregistreerd, tenzij er sprake is van een herhaal-polikliniekbezoek (190013) voor een ander specialisme tijdens een niet geplande klinische opname, die vóór de opname al is ingepland. Verboden-toegestaan-lijst 16 juli 2014 Punt 3: De bepaling schrijft voor dat een polikliniekbezoek niet tijdens (gedurende) een klinische opname of dagverpleging vastgelegd mag worden. Indien er sprake is van een polikliniekbezoek dat voorafgaand aan een acute klinische opname plaatsvindt, dan mag zowel het polikliniekbezoek als een klinische opname vastgelegd worden.

Relevante zorgactiviteiten

Zorgprofielklasse 1 (excl. medebehandeling en ICC) POLIKLINIEK- EN EERSTE HULPBEZOEK Zorgprofielklasse 2 DAGVERPLEGING Zorgprofielklasse 3 KLINIEK Zorgprofielklasse 19 IC-BEHANDELDAG

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.41 Onterecht zorgactiviteit uit ZPK 1 (exclusief ICC en medebehandeling) indien deze op dezelfde kalenderdag samenvalt met verpleegdagen (ZPK 3) en/of IC-dagen (ZPK 19) binnen hetzelfde specialisme:

2.

Casemix Correct controle 3.14 Onterecht zorgactiviteit uit ZPK 1 (exclusief ICC en medebehandeling) indien deze op dezelfde kalenderdag samenvalt met dagverpleging en/of langdurige observatie zonder overnachting (ZPK 2) binnen hetzelfde specialisme:

Niveau correctie

Micro

Opmerkingen

Indien opname- en ontslagtijden worden aangeleverd, kan een specifiekere controle worden uitgevoerd.


2 – Onterecht vastleggen van een Intercollegiaal consult 01_04 – Onterecht vastleggen van een intercollegiaal consult Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan een intercollegiaal consult vast te leggen indien er niet tegelijkertijd een klinische opname is vastgelegd bij de patiënt. 2013 en 2014  Een ICC mag alleen worden geregistreerd bij een klinische opname waarbij één of meer verpleegdagen en/of IC behandeldagen zijn geregistreerd (onderdeel van de DCM).  Bij een dagverpleging of langdurige observatie mag geen ICC zorg/subtraject worden geopend.  Een specialisme mag per klinische opname ten hoogste één ICC zorg/subtraject (dat uit meerdere contacten kan bestaan) voor een intercollegiaal consult registreren. Bij een klinische opname kunnen wel meerdere specialismen één ICC zorg/subtraject openen (onderdeel van de DCM).  Wanneer na een ICC de behandeling van de patiënt wordt overgenomen (of resulteert in een medebehandeling), mag geen (ICC) zorg/subtraject worden geopend. Het zorgtype van het subtraject moet worden omgezet van ZT13 naar ZT11 en de ICC-diagnosecode naar de diagnosecode die hoort bij de te behandelen zorgvraag.  Wanneer een specialisme dat de patiënt reeds onder behandeling heeft, een verzoek krijgt van een ander specialisme voor een intercollegiaal consult, dan mag het eerstgenoemde specialisme een ICC zorg/subtraject openen naast het reeds lopende zorgtraject voor de eigen reguliere behandeling.  Wanneer een anesthesist ondersteuner is bij de behandeling mag er geen ICC in rekening worden gebracht. Een ICC anesthesist is toegestaan in de rol van pijnbestrijder. CI/14/3c Circulaire NZa toelichting regelgeving De belangrijkste overeenkomst is dat zowel een ICC als medebehandeling start na het in consult roepen van een medisch specialist tijdens een klinische opname voor een andere specialisme. Het belangrijkste verschil tussen ICC en medebehandeling is dat bij een ICC géén sprake is van een behandeltraject en bij medebehandeling wel. Wanneer na een ICC de behandeling van de patiënt wordt overgenomen of resulteert in een medebehandeling, mag geen ICC-subtraject worden geopend. Het zorgtype van het subtraject moet dan worden omgezet van zorgtype 13 (ICC) naar zorgtype 11 (regulier) en de ICC-diagnosecode naar de diagnosecode die hoort bij de te behandelen zorgvraag. Verboden-toegestaan-lijst 16 juli 2014 Punt 46: Indien er verpleegdagen en/of IC-behandeldagen zijn geregistreerd mag een ICC gedeclareerd worden. Zorgverzekeraars mogen in geval van uitval (geen sprake is van een declarabel DBC-zorgproduct) alsnog een ICC goedkeuren mits het ziekenhuis heeft kunnen aantonen dat er verpleegdagen/IC-behandeldagen zijn geregistreerd. Punt 47: Een ICC mag alleen gedeclareerd worden indien er verpleegdagen en/of ICbehandeldagen zijn geregistreerd. Indien niet voldaan wordt aan de definitie van een verpleegdag is het niet toegestaan om een ICC te declareren. Punt 48: Het is niet toegestaan om bij een verblijf met overnachting op de PAAZ of PUK een ICC te declareren. Bij klinische GGZ-DBC’s worden verblijfsdagen geregistreerd en geen verpleegdagen en/of IC-behandeldagen. De NZa biedt de mogelijkheid om te anticiperen op de regelgeving 2015, in die zin dat een ICC op de PAAZ/PUK gedeclareerd wordt, onder de voorwaarde dat het ziekenhuis kan aantonen dat het ICC is geleverd gedurende een verblijf met overnachting op PAAZ/PUK. Q&A bij Verboden toegestaan lijst 16 juli 2014


Punt 8 Q: In de verboden-toegestaan-lijst (zie praktijksituatie 47) is duidelijk gemaakt dat het niet toegestaan is een intercollegiaal consult vast te leggen als er geen sprake is van verpleegdagen en / of IC behandeldagen. Wat mag er wel vastgelegd worden voor een dergelijk consult als er geen sprake is verpleegdagen en / of IC-behandeldagen? A: De daadwerkelijk uitgevoerde handelingen mogen vastgelegd worden als zorgactiviteit en maken onderdeel uit van het zorgprofiel van het DBC-zorgproduct van het opnemende specialisme. Er kan geen intercollegiaal consult (ICC) of een eigen zorgtraject vastgelegd worden wanneer er geen sprake is van een verpleegdag of IC-behandeldag (ook niet als er sprake is van een dagverpleging). Voor een dergelijk consult kan een polikliniekbezoek vastgelegd worden, mits voldaan wordt aan de voorwaarden voor het vastleggen van een polikliniekbezoek. Relevante zorgactiviteiten

Intercollegiaal consult 190009 - Klinisch intercollegiaal consult. Zorgprofielklasse 2 DAGVERPLEGING Zorgprofielklasse 3 KLINIEK Zorgprofielklasse 4 DIAGNOSTISCHE ACTIVITEITEN Zorgprofielklasse 5 OPERATIEVE VERRICHTINGEN Zorgprofielklasse 6 OVERIGE THERAPEUTISCHE ACTIVITEITEN Zorgprofielklasse 19 IC-BEHANDELDAG 190207 - Verpleegdag PAAZ 194804 - Verpleegdag - geriatrische revalidatie.

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.49 Onterecht intercollegiaal consult (ICC) traject indien er geen verpleegdagen (ZPK 3), IC-dagen (ZPK 19) of PAAZ/geriatrische verpleegdagen zijn geregistreerd op dezelfde kalenderdag als de ICC of op de kalenderdag na de uitvoerdatum van de ICC:

2.

Casemix Correct controle 3.50 Onterecht ICC-traject (ZT13) indien het ICC-traject en de verpleegdagen bij hetzelfde specialisme zijn geregistreerd:

3.

Casemix Correct controle 3.51 Onterecht ICC traject (ZT13) indien tijdens de looptijd van dit traject een regulier traject (ZT11) is geopend bij hetzelfde specialisme:

4.

Casemix Correct controle 6.7 Onterecht ICC-traject (ZT13) indien parallel nog een ICC-traject (ZT13) is geregistreerd bij hetzelfde specialisme:


5.

Casemix Correct controle 3.52 Onterecht ICC-traject (ZT13) indien er serieel een ICC-traject (ZT13) aanwezig is tijdens dezelfde opname:

6.

Casemix Correct controle 3.53 Onterechte ICC-zorgactiviteit voor het specialisme anesthesiologie indien op dezelfde kalenderdag een operatie (ZPK 4, 5 of 6) bij een ander specialisme is geregistreerd:

Niveau correctie

Micro (data analyse), micro (deelwaarneming), macro (deelwaarneming anesthesie)


3 – Onterecht vastleggen van Medebehandeling 02_00 – Onterecht vastleggen van medebehandeling Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan een medebehandeling te registreren zonder dat er sprake is van een opname met eigen zorgvraag, diagnosestelling en behandeling. 2013 en 2014 Er is sprake van medebehandeling (190017) wanneer een poortspecialist een patiënt, op verzoek van een ander poortspecialisme tijdens een klinische opname, voor een eigen zorgvraag gaat behandelen. Deze zorgactiviteit kan per face-to-face contact tussen patiënt en poortspecialist (arts of arts-assistent) in het kader van medebehandeling worden vastgelegd. CI/14/3c Circulaire NZa toelichting regelgeving Medebehandeling: er moet sprake zijn van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én behandeling. Punt 3.2: Hoe verhoudt zich ICC en medebehandeling tot de regel dat er sprake moet zijn van een eigen zorgvraag, diagnosestelling en behandeling? Voor ICC zijn in de nadere regel MSZ uitgebreide bepalingen opgenomen die specifiek op de ICC-DBC-zorgproducten van toepassing zijn. Voor deze ICC-prestaties geldt dus niet de algemene registratiebepaling dat er sprake moet zijn van een eigen zorgvraag, diagnosestelling en behandeling. Voor alle overige DBC-zorgproducten geldt dit wel, dus ook voor DBC zorgproducten die geopend worden in het kader van medebehandeling


Medebehandeling 190017 - Medebehandeling (voor IC medebehandeling zie 039672). Zorgprofielklasse 1 POLIKLINIEK- EN EERSTE HULPBEZOEK Zorgprofielklasse 3 KLINIEK Zorgprofielklasse 4 DIAGNOSTISCHE ACTIVITEITEN Zorgprofielklasse 5 OPERATIEVE VERRICHTINGEN Zorgprofielklasse 6 OVERIGE THERAPEUTISCHE ACTIVITEITEN Zorgprofielklasse 7 BEELDVORMENDE DIAGNOSTIEK Zorgprofielklasse 19 IC-BEHANDELDAG

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.37 Onterechte medebehandeling indien er geen verpleegdag (ZPK 3) of IC-dag (ZPK 19) op dezelfde kalenderdag plaatsvindt:

2.

Casemix Correct controle 3.38 Onterechte medebehandeling indien het uitvoerende specialisme van de medebehandeling hetzelfde is als het uitvoerend specialisme van de opname:

3.

Casemix Correct controle 3.40 Onterechte medebehandeling als geen "behandeling" (ZPK 4, 5, 6 of 7) in het subtraject van de medebehandeling geregistreerd is:


4.

Casemix Correct controle 3.39 Onterechte medebehandeling indien in het subtraject naast de zorgactiviteit medebehandeling niet nog een andere zorgactiviteit uit ZPK 1 aanwezig is:

Niveau correctie

Micro (data analyse), macro (deelwaarneming), micro (deelwaarneming gevonden fouten)

Opmerkingen



Subcontroles 3 en 4 moeten een indicatie geven of naast de zorgactiviteit ‘Medebehandeling’ daadwerkelijk sprake is geweest van een behandeling.



Subcontrole 4 (Correct-controle 3.39) wordt niet uitgevoerd voor het specialisme Klinische Geriatrie. Dit specialisme vormt een uitzondering, aangezien het volgens de productstructuur mogelijk is om alleen een medebehandeling in een traject te hebben.


4 – Onterecht vastleggen van een Dagverpleging 03_00 – Onterecht vastleggen van een dagverpleging Regelgeving/

Het is niet toegestaan een dagverpleging te registreren indien er niet voldaan wordt aan

beleid

de NZa- regelgeving en aanvullende duiding. 2013 Dagverpleging I: Normaal (190210, 190281, 190035) Een aantal uren durende vorm van verpleging in een ziekenhuis op een voor dagverpleging ingerichte afdeling, in het algemeen voorzienbaar en noodzakelijk in verband met het op dezelfde dag plaatsvinden van een onderzoek of behandeling door een medisch specialist Dagverpleging II: Zwaar (190055) Een aantal uren durende vorm van verpleging in een ziekenhuis op een voor dagverpleging ingerichte afdeling, in het algemeen voorzienbaar en noodzakelijk in verband met het op dezelfde dag plaatsvinden van een behandeling door een medisch specialist, bij welke behandeling minimaal één verrichting uit bijlage 1 van de beleidsregel ‘Definities curatieve tweedelijns somatische zorg’ wordt geregistreerd. Dagverpleging gespecialiseerd brandwondencentrum (190030) 2014 Dagverpleging (190030 en 190090) Een aantal uren durende vorm van verpleging in een ziekenhuis op een voor dagverpleging ingerichte afdeling, in het algemeen voorzienbaar (bij electieve zorg vooraf ingepland) en noodzakelijk in verband met het op dezelfde dag plaatsvinden van een onderzoek of behandeling door een medisch specialist Verboden-toegestaan-lijst 16 juli 2014 Punt 9 en punt 10: In de definitie van dagverpleging is opgenomen dat de dagverpleging uitgevoerd moet worden in verband met een onderzoek of behandeling door een medisch specialist op dezelfde dag. De NZa biedt de mogelijkheid om te anticiperen op de regelgeving 2015, in die zin dat dagverpleging bij cytostatica-toediening wordt geregistreerd, onder de voorwaarde dat cytostatica (punt 9) en cardioversie (punt 10) door, of onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist in kader van een dagverpleging is toegediend en daarbij ook voldaan is aan de overige criteria voor dagverpleging. Punt 11: Dagverpleging uitgevoerd op de polikliniek kan niet op voorhand worden uitgesloten. Dit onderdeel van de polikliniek dient wel specifiek voor dagverpleging te zijn ingericht en er dient voldaan te worden aan de overige voorwaarden van de norm/definitie. Punt 12: De beleidsregel wijst uit dat behandeltijd geen onderdeel vormt van de totale duur van de verpleegtijd. Punt 13: Op het moment dat een patiënt wordt opgenomen voor een dagverpleging en gedurende de opname blijkt dat een overnachting noodzakelijk is, dan wordt de dagverpleging omgezet naar een klinische opname en verpleegdag(en). Het is niet


toegestaan om een dagverpleging en verpleegdag op dezelfde kalenderdag vast te leggen. Punt 14: De norm wijst uit dat een verpleegdag niet vastgelegd mag worden op de spoedeisende hulp. Om een dagverpleging te mogen vastleggen dient sprake te zijn van verpleging die ‘in het algemeen voorzienbaar’ is. Hieronder wordt verstaan: dagbehandeling bij electieve zorg (vooraf ingepland). Een opname op de SEH voldoet niet hier aan. Q&A bij Verboden toegestaan lijst 16 juli 2014 Punt 1: De anticipatie op de regelgeving 2015 uit de Verboden- toegestaan-lijst van 16 juli 2014 geldt ook voor andere behandelingen met dure medicatie door een verpleegkundige, onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist (naast cytostatica en cardioversie). Addendum bij Controleplan 2012-2013 Punt 3: Aantonen dat op de dag van de dagverpleging sprake is van een medisch specialistische behandeling of onderzoek. Dit kun je aantonen door middel van een dataanalyse. Relevante zorgactiviteiten

Dagverpleging 190035 - Dagverpleging I. 190055 - Dagverpleging II. 190210 - Dagbehandeling epilepsie categoraal 190281 - Dagverpleging kaakchirurgie voor ZBC´s. 190030 - Dagverpleging gespecialiseerd brandwondencentrum. 190090 - Dagverpleging. Zorgprofielklasse 3 KLINIEK Zorgprofielklasse 4 DIAGNOSTISCHE ACTIVITEITEN Zorgprofielklasse 5 OPERATIEVE VERRICHTINGEN Zorgprofielklasse 6 OVERIGE THERAPEUTISCHE ACTIVITEITEN Zorgprofielklasse 7 BEELDVORMENDE DIAGNOSTIEK Zorgprofielklasse 19 IC-BEHANDELDAG Zorgprofielklasse 20 DURE GENEESMIDDELEN Zorgprofielklasse 21 WEESGENEESMIDDELEN

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.12 Onterechte dagverpleging indien op dezelfde dag zorgactiviteit 190015 en/of 190016 is geregistreerd:

2.

Casemix Correct controle 3.13 Onterechte dagverpleging indien deze op dezelfde kalenderdag met een klinische opname (ZPK 3 of ZPK 19) van een ander of hetzelfde specialisme samen valt:


3.

Casemix Correct controle 3.10 Onterechte dagverpleging indien deze zorgactiviteit meerdere malen bij hetzelfde specialisme op de dezelfde kalenderdag is geregistreerd:

4.

Casemix Correct controle 3.42 Onterechte dagverpleging (exclusief langdurige observatie) indien er geen verrichtingen uit ZPK 4, 5, 6, 7, 20 of 21 zijn uitgevoerd in het subtraject op dezelfde kalenderdag:

5.

Casemix Correct controle 3.45 Onterechte dagverpleging bij een niet voor dagverpleging ingerichte afdeling. Bij deze controle is er aanvullende informatie vereist (zie Opmerkingen hieronder):

6.

Casemix Correct controle 3.108 Onterechte dagverpleging indien de opnameduur te kort is. De tijdgrens wordt hier op twee uur gesteld. Bij deze controle is er aanvullende informatie vereist (zie opmerkingen):

Niveau correctie

Micro

Opmerkingen





Om te bepalen of de tijdsduur van de dagverpleging aan de voorwaarden voldoet, dient het ziekenhuis een opnametabel met opname- en ontslagtijd apart aan te leveren. Om te bepalen of een afdeling geschikt is voor dagverpleging dient het ziekenhuis een kostenplaatssoort-tabel aan te leveren.


5.1 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag bij een DBC subtraject – Meerdere verpleegdagen op 1 dag 04_01 – Meerdere verpleegdagen op één dag Regelgeving/

Het is niet toegestaan meerdere verpleegdagen op één kalenderdag te registreren.

beleid 2013 Verpleegdag (190200 t/m 190207, 190211 t/m 190217, 194804) Een verpleegdag is een te registreren kalenderdag, die deel uitmaakt van een periode van verpleging (welke minimaal één overnachting omvat). Deze periode loopt vanaf de opname tot en met ontslag, waarbij de opname (mits deze heeft plaatsgevonden vóór 20.00 uur) en de dag van ontslag beide aangemerkt worden als een te registreren kalenderdag. Er is alleen sprake van een verpleegdag bij verpleging op een voor verpleging ingerichte afdeling (waaronder high/medium care), niet zijnde een polikliniek, afdeling voor dagopname of spoedeisende hulp. 2014 Verpleegdag (190200, 190207, 190218 en 194804) Een verpleegdag is een te registreren kalenderdag, die deel uitmaakt van een periode van verpleging (welke minimaal één overnachting omvat). Deze periode loopt vanaf de opname tot en met ontslag, waarbij de opname (mits deze heeft plaatsgevonden vóór 20.00 uur) en de dag van ontslag beide aangemerkt worden als een te registreren kalenderdag. Er is alleen sprake van een verpleegdag bij verpleging op een voor verpleging ingerichte afdeling (waaronder high/medium care), niet zijnde een polikliniek, afdeling voor dagopname of spoedeisende hulp. Relevante zorgactiviteiten

Zorgprofielklasse 3 KLINIEK 190207 - Verpleegdag PAAZ 194804 - Verpleegdag - geriatrische revalidatie.

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.18 Onterechte verpleegdag indien er op dezelfde kalenderdag nog een verpleegdag is geregistreerd:

Niveau correctie

Micro


5.2 – Verpleegdagen zijn onterecht gekoppeld aan een subtraject – Klinische periode verdeeld over meerdere subtrajecten binnen 1 specialisme 04_02 – Onterecht splitsen opnames Regelgeving/

Het is bij parallelliteit tijdens een klinische periode niet toegestaan om de verpleegdagen

beleid

aan meerdere subtrajecten te koppelen. 2013 Bij parallelliteit tijdens een klinische periode moeten de verpleegdagen aan één subtraject worden gekoppeld. Verpleegdagen worden gekoppeld aan het subtraject van de specialist die verantwoordelijk is voor deze opname. Het verdelen van verpleegdagen tussen subtrajecten is niet toegestaan. 2014 Bij parallelliteit tijdens een klinische periode moeten de verpleegdagen aan één subtraject worden gekoppeld. Verpleegdagen worden gekoppeld aan het subtraject van de specialist die verantwoordelijk is voor deze opname. Het verdelen van verpleegdagen is niet toegestaan.



Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.96 Onterecht indien verpleegdagen uit één opname binnen hetzelfde specialisme aan meerdere subtrajecten worden toegewezen:

Niveau correctie

Micro


5.3 – Verpleegdagen zijn onterecht gekoppeld aan een subtraject – Klinische periode verdeeld over meerdere subtrajecten over meerdere specialismen 04_02 – Onterecht splitsen opnames Regelgeving/

Het is bij parallelliteit tijdens een klinische periode niet toegestaan om de verpleegdagen

beleid

aan subtrajecten van verschillende specialismen te koppelen, tenzij er sprake is van overname door het andere specialisme. 2013 Bij parallelliteit tijdens een klinische periode moeten de verpleegdagen aan één subtraject worden gekoppeld. Verpleegdagen worden gekoppeld aan het subtraject van de specialist die verantwoordelijk is voor deze opname. Het verdelen van verpleegdagen tussen subtrajecten is niet toegestaan. 2014 Bij parallelliteit tijdens een klinische periode moeten de verpleegdagen aan één subtraject worden gekoppeld. Verpleegdagen worden gekoppeld aan het subtraject van de specialist die verantwoordelijk is voor deze opname. Het verdelen van verpleegdagen is niet toegestaan. Verboden-toegestaan-lijst 16 juli 2014 Punt 49: Bij een overname door een ander specialisme (hoofdbehandelaar) is het toegestaan om vanaf dat moment de verpleegdagen aan het overnemende specialisme toe te wijzen. Het verdelen van verpleegdagen van een verpleegperiode binnen één specialisme (parallelliteit) over de verschillende DBC’s van dat specialisme is nadrukkelijk niet toegestaan. NB: sub specialismen binnen bijvoorbeeld kindergeneeskunde of chirurgie gelden niet als afzonderlijke specialismen.



Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.97 Onterecht indien verpleegdagen uit één opname bij verschillende specialismen aan meerdere subtrajecten worden toegewezen:

Niveau correctie

Macro (deelwaarneming), micro (deelwaarneming gevonden fouten)

Opmerkingen

Controle 3.97 kan juiste overplaatsingen signaleren. Het ziekenhuis kan Casemix voorzien van specialismen of specialisme-diagnose combinaties waarbij altijd sprake is van een onjuiste verdeling van verpleegdagen/overplaatsingen. Voorbeelden hiervan zijn overplaatsingen binnen Interne Geneeskunde en MDL, Neurochirurgie en Neurologie, Cardiochirurgie en Cardiologie.


5.4 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag - Specifiek voor verpleging ingerichte afdeling 04_03 – Verpleging op niet verpleegafdeling Regelgeving/

Het is niet toegestaan een verpleegdag te registreren op een polikliniek, een afdeling voor

beleid

spoedeisende hulp of een afdeling voor dagopname indien niet is aangetoond dat deze afdeling voor dagopname voor verpleging is ingericht en er sprake was van ondercapaciteit van de verpleegafdeling.

2013 Een verpleegdag (190200 t/m 190207, 190211 t/m 190217, 194804) is een te registreren kalenderdag, die deel uitmaakt van een periode van verpleging (welke minimaal één overnachting omvat). Deze periode loopt vanaf de opname tot en met ontslag, waarbij de opname (mits deze heeft plaatsgevonden vóór 20.00 uur) en de dag van ontslag beide aangemerkt worden als een te registreren kalenderdag. Er is alleen sprake van een verpleegdag bij verpleging op een voor verpleging ingerichte afdeling (waaronder high/medium care), niet zijnde een polikliniek, afdeling voor dagopname of spoedeisende hulp. 2014 Een verpleegdag (190200, 190207,190218 en 194804)is een te registreren kalenderdag, die deel uitmaakt van een periode van verpleging (welke minimaal één overnachting omvat). Deze periode loopt vanaf de opname tot en met ontslag, waarbij de opname (mits deze heeft plaatsgevonden vóór 20.00 uur) en de dag van ontslag beide aangemerkt worden als een te registreren kalenderdag. Er is alleen sprake van een verpleegdag bij verpleging op een voor verpleging ingerichte afdeling (waaronder high/medium care), niet zijnde een polikliniek, afdeling voor dagopname of spoedeisende hulp. Verboden-toegestaan-lijst 16 juli 2014 Punt 17: De NZa biedt de mogelijkheid om te anticiperen op de regelgeving 2015, in die zin dat verpleegdagen op een afdeling voor dagopname vastgelegd worden, onder de voorwaarde dat de afdeling voor dagopname een voor verpleging ingerichte afdeling betreft. De zorgaanbieder dient hierbij ondubbelzinnig en expliciet aan te tonen dat de afdeling voor dagopname voor verpleging is ingericht en er sprake was van ondercapaciteit van de verpleegafdeling. Daarnaast moet uiteraard voldaan worden aan de overige voorwaarden voor het vastleggen van een verpleegdag. Relevante zorgactiviteiten


Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.54 Onterechte verpleegdag indien deze niet heeft plaatsgevonden op een daarvoor ingerichte afdeling:

Niveau correctie

Micro

Opmerkingen

Voor deze controle dienen de kostenplaatsen te worden aangeleverd en gelabeld.


5.5 – Onterecht vastleggen van een Langdurige observatie zonder overnachting (nieuw) Regelgeving/

Het is niet toegestaan om een langdurige observatie (zonder overnachting) te registreren

beleid

indien niet voldaan wordt aan de gestelde voorwaarden in de NZa- regelgeving. 2014 Langdurige observatie (zonder overnachting (190091)) Een niet geplande vorm van verpleging, met als doel observatie van de patiënt, op een voor verpleging ingerichte afdeling. Elke observatie omvat ten minste een systematisch controle van de conditie van de patiënt op bepaalde parameters zoals bewustzijn, bloeddruk of lichaamstemperatuur. Deze controles dienen bij herhaling c.q. meerdere keren met tussenpozen plaats te vinden. Het doel van de observatie is het bepalen van het verdere medische beleid en moet te herleiden zijn uit het medisch dossier. Een langdurige observatie duurt minimaal vier aaneengesloten uren. Deze kenmerken maken ten minste en vanzelfsprekend deel uit van elke observatie. De verleende zorg dient dus in ieder geval deze kenmerken te omvatten, ongeacht hoe zorgverzekeraars en zorgaanbieders het begrip observatie verder afbakenen.


190091 – Langdurige observatie (zonder overnachting) DAGVERPLEGING 190035 - Dagverpleging I. 190055 - Dagverpleging II. 190210 - Dagbehandeling epilepsie categoraal 190281 - Dagverpleging kaakchirurgie voor ZBC´s. 190030 - Dagverpleging gespecialiseerd brandwondencentrum. 190090 - Dagverpleging. 190015 - Spoedeisende hulp contact op de SEH afdeling. 190016 - Spoedeisende hulp contact buiten de SEH afdeling, elders in het ziekenhuis. Zorgprofielklasse 3 KLINIEK Zorgprofielklasse 19 IC-BEHANDELDAG

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.119 Onterechte langdurige observatie indien deze zorgactiviteit meerdere malen bij hetzelfde specialisme op de dezelfde kalenderdag is geregistreerd:

2.

Casemix Correct controle 3.120 Onterechte langdurige observatie indien de opnameduur te kort is. De tijdgrens wordt hier op vier uur gesteld. Bij deze controle is er aanvullende informatie vereist (zie opmerkingen):

3.

Casemix Correct controle 3.121 Onterechte langdurige observatie indien deze op dezelfde kalenderdag met een klinische opname (ZPK 3 of ZPK 19) of dagverpleging van een ander of hetzelfde specialisme samen valt:


4.

Casemix Correct controle 3.131 Onterechte langdurige observatie indien op dezelfde dag geen zorgactiviteit 190015 en/of 190016 is geregistreerd:

Niveau correctie

Micro

Opmerkingen

Om te bepalen of de tijdsduur van de langdurige observatie aan de voorwaarden voldoet, dienen de opname- en ontslagtijd te worden aangeleverd.


5.6 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag - Minimaal 1 overnachting 04_04 – Verpleging - minimaal 1 overnachting Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan een verpleegdag te registeren indien er geen sprake is van één of meer overnachtingen. 2013 Een verpleegdag (190200 t/m 190207, 190211 t/m 190217, 194804) is een te registreren kalenderdag, die deel uitmaakt van een periode van verpleging (welke minimaal één overnachting omvat). Deze periode loopt vanaf de opname tot en met ontslag, waarbij de opname (mits deze heeft plaatsgevonden vóór 20.00 uur) en de dag van ontslag beide aangemerkt worden als een te registreren kalenderdag. De voorwaarde ‘overnachting’ geldt niet bij een definitieve overname door een andere instelling op dag van opname, of bij overlijden van de patiënt op dag van opname. Toelichting Er is sprake van een overnachting als de patiënt opgenomen wordt vóór 00:00 uur en ontslag plaatsvindt ná 07:00 uur op de daaropvolgende kalenderdag. In tabel 2 zijn diverse situaties opgenomen die helderheid verschaffen over wat er geregistreerd dient te worden (ervan uitgaande dat aan alle overige voorwaarden uit de definitie wordt voldaan). 2014 Een verpleegdag (190200, 190207, 190218 en 194804) is een te registreren kalenderdag, die deel uitmaakt van een periode van verpleging (welke minimaal één overnachting omvat). Deze periode loopt vanaf de opname tot en met ontslag, waarbij de opname (mits deze heeft plaatsgevonden vóór 20.00 uur) en de dag van ontslag beide aangemerkt worden als een te registreren kalenderdag. De voorwaarde ‘overnachting’ geldt niet bij een definitieve overname door een andere instelling op dag van opname, of bij overlijden van de patiënt op dag van opname. Toelichting Er is sprake van een overnachting als de patiënt opgenomen wordt vóór 00:00 uur en ontslag plaatsvindt ná 07:00 uur op de daaropvolgende kalenderdag. In tabel 2 zijn diverse situaties opgenomen die helderheid verschaffen over wat er geregistreerd dient te worden (ervan uitgaande dat aan alle overige voorwaarden uit de definitie wordt voldaan). Deze voorbeelden kunnen ook gebruikt worden bij meerdere overnachtingen tijdens een klinische opname. Dan gelden dezelfde grenzen. Opnametijd patiënt X

Ontslagtijd Patiënt X

Aantal verpleegdagen binnen DOT

Voor 20.00 uur kalenderdag x

Na 07:00 uur kalenderdag x+1

2

Na 20.00 uur en vóór 00:00 uur kalenderdag x

Na 07:00 uur kalenderdag x+1

1

Na 00.00 uur kalenderdag x

Voor 07:00 uur kalenderdag x

0

Na 00.00 uur kalenderdag x

Na 07:00 uur kalenderdag x

0

Voor 20.00 uur kalenderdag x

Voor 07:00 uur kalenderdag x+1

0

Na 20.00 uur en vóór 00:00 uur kalenderdag x

Voor 07:00 uur kalenderdag x+1

0

De ontslag dag mag geregistreerd worden als verpleegdag (bij ontslag voor 7.00 uur), mits er in de periode van verpleging een overnachting (die voldoet aan de vereiste tijdstippen) plaats vindt (uitspraak NZa – zaaknummer 115073 CRM:04142297). Relevante zorgactiviteiten

Zorgprofielklasse 3 KLINIEK


190207 - Verpleegdag PAAZ 194804 - Verpleegdag - geriatrische revalidatie.

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.124 Onterecht indien een verpleegdag is vastgelegd bij een opname na 20:00 uur op dag N of ontslagen op dag N+1 vóór 7 uur (het is wel toegestaan wanneer patiënt vóór 7 uur wordt ontslagen bij een opname langer dan 1 dag):

Niveau correctie

Micro

Opmerkingen

Voor deze controle is een opnametabel met opname-en ontslagtijden vereist. Deze dient het ziekenhuis apart aan te leveren. Voor betrouwbare resultaten is het essentieel dat de volledigheid en juistheid op peil is.


5.7 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag - In combinatie met een IC- behandeldag 04_05 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag - in combinatie met een IC-behandeldag Regelgeving/

Het is niet toegestaan een verpleegdag te registreren i.c.m. een IC-behandeldag op dezelfde

beleid

kalenderdag. 2013 en 2014 Als er een IC opnameperiode loopt tijdens de klinische periode (ZT11 of ZT21) mogen tijdens de IC-periode geen verpleegdagen worden geregistreerd.


Zorgprofielklasse 3 KLINIEK 190207 - Verpleegdag PAAZ 194804 - Verpleegdag - geriatrische revalidatie. Zorgprofielklasse 19 IC-BEHANDELDAG

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.31 Onterecht indien naast een verpleegdag op dezelfde kalenderdag een IC-dag is geregistreerd:

Niveau correctie

Micro


5.8 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag tegelijk met de ZA Verblijf gezonde moeder (ZA-code 190032) of verblijf gezonde zuigeling (ZA-code 190033) 04_07 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag - in combinatie met verblijf gezonde zuigeling/moeder Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan om een verpleegdag op dezelfde kalenderdag te registeren met de volgende zorgactiviteiten: Verblijf gezonde moeder (ZA-code 190032) of verblijf gezonde zuigeling (ZA-code 190033). 2013 en 2014 Verblijf gezonde moeder (190032) Verblijf van een gezonde moeder in de zorginstelling, omdat haar pasgeboren kind daar een onderzoek of behandeling moet ondergaan. Indien bij ziekte van het pasgeboren kind de behandeling wordt overgenomen door een andere specialist, kan geen nieuwe opname worden geregistreerd. Verblijf gezonde zuigeling (190033) Verblijf van een gezonde zuigeling in de zorginstelling omdat de moeder daar een onderzoek of behandeling moet ondergaan. Indien bij ziekte van de moeder de behandeling wordt overgenomen door een andere specialist, kan geen nieuwe opname worden geregistreerd. Een overig traject (190032 en 190033) is een prestatie die een aaneengesloten traject betreft, waarvoor de eenheid een dag is. Deze prestaties gelden per verpleegdag en worden geregistreerd in plaats van (en onder dezelfde voorwaarden als) een reguliere verpleegdag. Deze overige trajecten kunnen naast een DBC-zorgproduct gedeclareerd worden. Verboden-toegestaan-lijst 16 juli 2014 Punt 19: Er kan alleen een klinische opname én verpleegdag voor de neonaat worden vastgelegd als er sprake is van een eigen zorgvraag (medische noodzaak) voor de neonaat en er voldaan wordt aan de definitie van verpleegdag en klinische opname. Als de neonaat in het ziekenhuis verblijft en overnacht vanwege een onderzoek of behandeling van de moeder, wordt er een overig traject ‘verblijf gezonde zuigeling’ vastgelegd in plaats van een reguliere verpleegdag. Punt 20: Een overig traject ‘verblijf gezonde zuigeling’ is een integraal product, waarvoor de eenheid een dag is. Het is niet toegestaan een verpleegdag, polikliniekbezoek of intercollegiaal consult vast te leggen tijdens dit overig traject. Als er sprake is van een eigen zorgvraag (medische noodzaak) voor de neonaat, wordt er een DBC-zorgproduct neonatologie vastgelegd in plaats van een ‘verblijf gezonde zuigeling’. Punt 21: Indien een neonaat na de bevalling in het ziekenhuis (al dan niet na klinische opname van de neonaat door de kinderarts) verblijft en overnacht in verband met onderzoek of behandeling van de moeder, kan een overig traject ‘verblijf gezonde zuigeling’ worden vastgelegd in plaats van een reguliere verpleegdag. Punt 22: Indien een moeder na de bevalling in het ziekenhuis verblijft en overnacht in verband met onderzoek of behandeling van haar kind, kan een overig traject ‘verblijf gezonde moeder’ worden vastgelegd in plaats van een reguliere verpleegdag.


190032 - Verblijf gezonde moeder. 190033 - Verblijf gezonde zuigeling. Zorgprofielklasse 3 KLINIEK 190207 - Verpleegdag PAAZ


194804 - Verpleegdag - geriatrische revalidatie.

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.56 Onterecht indien op dezelfde kalenderdag naast een zorgactiviteit verblijf gezonde moeder/zuigeling een verpleegdag is geregistreerd bij hetzelfde of een ander specialisme:

of:

Niveau correctie

Micro


5.9 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag in combinatie met ‘Verkeerde bed’ (ZA-code 190031) of ‘Vergoeding vervallen ziekenhuisindicatie, geen verpleeghuisindicatie’ (ZA-code 190038) 04_08 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag - in combinatie met verkeerd bed / vervallen ziekenhuisindicatie Regelgeving/

Het is niet toegestaan om een verpleegdag op dezelfde kalenderdag te registreren en

beleid

tegelijkertijd de volgende zorgactiviteiten te declareren: Verkeerde bed (ZA-code 190031) of Vergoeding vervallen ziekenhuisindicatie, geen verpleeghuisindicatie (ZA-code 190038). 2013 en 2014 Verkeerde bed (190031) Vergoeding die in rekening kan worden gebracht vanaf het moment dat de ziekenhuisindicatie is beëindigd, een indicatie voor opname in een verpleeghuis is vastgesteld en de patiënt noodgedwongen in een ziekenhuis moet blijven tot er plaats is in een verpleeghuis. Vergoeding vervallen ziekenhuisindicatie, geen verpleeghuisindicatie (190038) Vergoeding die in rekening kan worden gebracht vanaf het moment dat de ziekenhuisindicatie is beëindigd, een indicatie (niet zijnde indicatie voor opname in een verpleeghuis) is vastgesteld en de patiënt noodgedwongen in een ziekenhuis moet blijven tot er plaats is voor de zorg waarvoor de indicatie is afgegeven. Een overig traject (190031 en 190038) is een prestatie die een aaneengesloten traject betreft, waarvoor de eenheid een dag is. Deze prestaties gelden per verpleegdag en worden geregistreerd in plaats van (en onder dezelfde voorwaarden als) een reguliere verpleegdag. Deze overige trajecten kunnen naast een DBC-zorgproduct gedeclareerd worden.


190031 - Verkeerde bed 190038 - Verblijf vervallen ziekenhuisindicatie, niet verpleeghuis. Zorgprofielklasse 3 KLINIEK 190207 - Verpleegdag PAAZ 194804 - Verpleegdag - geriatrische revalidatie.

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.57 Onterecht indien bij hetzelfde of een ander specialisme naast de zorgactiviteit ‘verkeerde bed’ of ‘verblijf vervallen ziekenhuisindicatie’ een verpleegdag is geregistreerd op dezelfde kalenderdag:

of:

Niveau correctie

Micro


5.10 – Onterecht vastleggen van een IC-behandeldag- Medische behandeling op de IC 04_10 – Onterecht vastleggen van een IC behandeldag – medische behandeling op de IC Regelgeving/ beleid

  

Het is niet toegestaan om een IC-behandeldag anders dan op de IC afdeling te registreren. Het is niet toegestaan om meerdere IC behandeldagen per kalenderdag te registreren. Het is niet toegestaan om een verpleegdag te registreren tijdens een IC opnameperiode.

2014  Er mag niet meer dan één IC behandeldag geregistreerd worden op dezelfde kalenderdag (wordt ook gecontroleerd in de DCM).  Tijdens de IC-opnameperiode mogen geen verpleegdagen worden geregistreerd.  Een add-on IC mag per kalenderdag worden gedeclareerd. Als er geen contractuele overeenkomst is tussen de instelling voor medisch specialistische zorg en de zorgverzekeraar, mag alleen de IC behandeldag ‘licht’ in rekening worden gebracht. Relevante

Zorgprofielklasse 19, excl. zorgactiviteiten 190150 (neonatale IC) en 190151 (pediatrische IC)

zorgactiviteiten

IC-BEHANDELDAG

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.60 Onterecht indien meerdere IC-behandeldagen (ZPK 19, exclusief 190150 en 190151) op dezelfde kalenderdag zijn geregistreerd:

2.

Casemix Correct controle 3.59 Onterecht indien de intensive care op afdelingen anders dan de IC heeft plaatsgevonden:

Niveau correctie

Micro

Opmerkingen

Voor de controle op de geregistreerde locatie van de IC-dag is het noodzakelijk dat de kostenplaatsen worden aangeleverd en zijn gelabeld. Daarbij kunnen IC bedden op de CCU mogelijk ook juist zijn.


5.11 – Onterecht vastleggen van een IC-behandeldag- Postoperatief op de IC voor recovery i.p.v. op de recovery-afdeling 04_11 – Onterecht vastleggen van een IC behandeldag - postoperatief op de IC voor recovery Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan een IC-behandeldag te registreren bij opname postoperatief op de IC voor recovery i.p.v. op de recovery-afdeling zelf. Dit geldt ook voor opname op de Post Anesthesia Care Unit (PACU). 2014 IC-behandeldag licht, middel of zwaar (190153, 190154 en 190155) Een kalenderdag waarop op enig moment sprake is geweest van medische behandeling van een patiënt op de IC, ingedeeld in behandeldag licht, middel of zwaar. Niet als behandeldag wordt geteld het postoperatief onderbrengen van een patiënt op de IC, in plaats van op de verkoeverafdeling (dit geldt ook voor de Post Anesthesia Care Unit (PACU), voorafgaand aan overplaatsing naar de gewone verpleegafdeling. Het betreft dan een reguliere post- operatieve bewaking en geen IC behandeldag.


Zorgprofielklasse 19 IC-BEHANDELDAG Zwaar en zeer zware operaties Dit zijn de zorgactiviteiten uit de clusters voor zware en zeer zware zorgactiviteiten. Deze zijn op te zoeken in de Zorgproductenviewer van DBC Onderhoud. Zoek bijvoorbeeld naar zorgproductcode 70801014 en klik dan op knooppunt intensief/invasief.

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.88 Onterecht indien op de startdatum van een IC-traject, met een zorgactiviteit uit ZPK 19, ook een zware of zeer zware operatieve verrichting is geregistreerd:

Niveau correctie


Opmerkingen

Indien vóór de datum van de operatie reeds IC-behandeldagen zijn geregistreerd, wordt de IC-dag op dezelfde kalenderdag als een (zeer) zware operatie niet als fout gezien.


6.2 – Onterecht vastleggen van de verrichting cochleaire implantaten 05_02 – Onterecht vastleggen cochleaire implantaten (pre-implantatie (031903 en 031905) Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan om meerdere cochleaire implantaten (pre-)implantatie op de dag van implantatie vast te leggen. 2014 Cochleaire implantaten (pre-)implantatie (031903 en 031905) Een zorgactiviteit ‘Cochleaire implantaten (pre-)implantatie bij volwassenen’ (031903) en ‘Cochleaire implantaten (pre-) implantatie bij kinderen’ (031905) mag uitsluitend door één zorgaanbieder worden geregistreerd op de dag van implantatie.

Relevante

031903 – Cochleaire implantaten (pre-)implantatie bij volwassenen

zorgactiviteiten

031905 – Cochleaire implantaten (pre-)implantatie bij kinderen

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.122 Onterecht indien meer dan één zorgactiviteit voor cochleair implantaten (volwassenen) of meer dan twee zorgactiviteiten (kinderen) op dezelfde kalenderdag zijn geregistreerd:

Niveau correctie

Micro


6.3 – Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit nazorg orgaantransplantaties 05_04 – Onterecht vastleggen nazorg orgaantransplantaties Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan om de zorgactiviteit nazorg na orgaantransplantaties vaker dan eenmaal per jaar te registreren per instelling (wordt ook gecontroleerd middels DCM). 2013 Nazorg orgaantransplantaties (039385 t/m 039396, 192003, 192026, 192042, 192103) Een zorgactiviteit voor nazorg na orgaantransplantaties (039385 t/m 039396, 192003, 192026, 192042, 192103) mag per instelling door één hoofdbehandelaar eenmaal per jaar worden geregistreerd. 039397 Nazorg leveren niertransplantatie ontvanger (Bijlage 3 – Zorgactiviteitentabel) 2014 Nazorg orgaantransplantaties (039385 t/m 039397, 192042) Een zorgactiviteit voor nazorg na orgaantransplantaties (039385 t/m 039397, 192042) mag per instelling door één hoofdbehandelaar eenmaal per jaar worden geregistreerd op de dag van een herhaalpolikliniekbezoek. Toelichting: geregistreerd op de dag van een herhaalpolikliniekbezoek kan verruimd worden naar een dagbehandeling of klinische verpleegdag zodat er op de dag van registratie een activiteit van zorgprofielklasse 1, 2 of 3 moet plaatsvinden.


Zorgactiviteiten nazorg 039385 - Nazorg niertransplantatie ontvanger. 039386 - Nazorg niertransplantatie donor. 039387 - Nazorg levertransplantatie ontvanger. 039388 - Nazorg partiële levertransplantatie donor. 039389 - Nazorg darmtransplantatie ontvanger. 039390 - Nazorg partiële darmtransplantatie donor. 039391 - Nazorg pancreastransplantatie ontvanger. 039392 - Nazorg nier- en pancreastransplantatie ontvanger. 039393 - Nazorg eilandjestransplantatie ontvanger. 039394 - Nazorg longtransplantatie ontvanger. 039395 - Nazorg hartlongtransplantatie ontvanger. 039396 - Nazorg harttransplantatie ontvanger. 039397 - Nazorg leveren niertransplantatie ontvanger. 192042 - Nazorg niertransplantatie. 192103 - Nazorg levertransplantatie.

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.63 Onterecht indien nazorg orgaantransplantatie meer dan eenmaal per 12 maanden is geregistreerd:

2.

Casemix Correct controle 3.64 Onterecht indien op de dag van nazorg orgaantransplantatie geen zorgactiviteit uit ZPK 1, 2 of 3 is geregistreerd:

Niveau correctie

Micro

Opmerkingen

Het kan voorkomen dat een zorgactiviteit voor nazorg tweemaal per 12 maanden is geregistreerd en deze in verschillende subtrajecten voorkomt. In dat geval kan deze registratie juist zijn. Het is aan het ziekenhuis om te beoordelen in welke gevallen deze


registratie juist is. In Casemix Correct wordt daarvoor ter indicatie aangegeven wat het aantal dagen is tussen deze zorgactiviteiten.


6.4 – Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit nazorg stamceltransplantaties 05_05 – Onterecht vastleggen nazorg stamceltransplantaties Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan om een zorgactiviteit “post-transplantatietraject voor nazorg stamceltransplantaties na een transplantatie vaker dan eenmaal te registreren door één zorgaanbieder. 2013 Nazorg stamceltransplantaties (192079, 192080, 192087, 192098) Een zorgactiviteit ‘post-transplantatietraject’ (192079, 192080, 192087, 192098) na stamceltransplantatie mag uitsluitend door één zorgaanbieder eenmaal na een transplantatie worden geregistreerd. 2014 Nazorg stamceltransplantaties (192079, 192080, 192087, 192098) Een zorgactiviteit ‘post-transplantatietraject’ (192079, 192080, 192087 en 192098) na stamceltransplantatie mag uitsluitend door één zorgaanbieder eenmaal na een transplantatie worden geregistreerd op de dag van een herhaal-polikliniekbezoek. Toelichting: geregistreerd op de dag van een herhaalpolikliniekbezoek kan verruimd worden naar een dagbehandeling of klinische verpleegdag zodat er op de dag van registratie een activiteit van zorgprofielklasse 1, 2 of 3 moet plaatsvinden.


192079 - Post-transplantatietraject stamceltransplantatie allogeen, niet-verwante donor. 192080 - Post-transplantatietraject stamceltransplantatie allogeen, navelstrengbloed. 192087 - Post-transplantatietraject stamceltransplantatie autoloog. 192098 - Post-transplantatietraject stamceltransplantatie allogeen, verwante donor. Zorgactiviteiten transplantaties 192086 - Stamceltransplantatie autoloog. 192095 - Stamceltransplantatie/hertransplantatie allogeen, verwante donor. 192096 - Stamceltransplantatie/hertransplantatie allogeen, niet verwante donor. 192097 - Stamceltransplantatie/hertransplantatie allogeen, navelstrengbloed. 190013 - Herhaal-polikliniekbezoek.

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.86 Onterecht indien een zorgactiviteit nazorg stamceltransplantaties meer dan één keer is geregistreerd en er geen zorgactiviteit van een transplantatie tussen de zorgactiviteiten nazorg is gevonden:

2.

Casemix Correct controle 3.87 Onterecht indien op de dag van nazorg stamceltransplantatie geen zorgactiviteit uit ZPK 1, 2 of 3 is geregistreerd:

Niveau correctie

Micro

Opmerkingen

Indien een transplantatie in een ander ziekenhuis heeft plaatsgevonden, dan is dat in deze controle niet zichtbaar. Ook indien de zorgactiviteit van de transplantatie buiten de selectie van het zelfonderzoek valt, dan is dat niet zichtbaar in deze controle.


6.5 – Onterecht vastleggen van uitvoeren, begeleiden, interpreteren en bewaken door de kinderarts sub specialist van diagnostische tests 05_06 – Onterecht vastleggen van uitvoeren, begeleiden, interpreteren en bewaken door de kinderarts sub specialist van diagnostische tests (039618, 039620, 039621, 039622, 039623, 039624, 039630, 039509) Regelgeving/ beleid

Het onterecht vastleggen van uitvoeren, begeleiden, interpreteren en bewaken door de kinderarts sub specialist van diagnostische tests is niet toegestaan. 2014 Uitvoeren, begeleiden, interpreteren en bewaken door kinderarts subspecialist van diagnostische tests (039618, 039620, 039621, 039622, 039623, 039624, 039630 en 039509) Deze zorgactiviteiten worden door de genoemde kinderarts-subspecialist geregistreerd bij een topreferente casus van een subspecialistische aandoening bij kinderen. Hierbij moet ingewikkelde diagnostiek worden uitgevoerd, geïnterpreteerd, beoordeeld, begeleid en/ of bewaakt wat niet door een algemeen kinderarts kan worden gedaan. De zorgactiviteit wordt vastgelegd per behandeling. Bij een niet-topreferente patiënt van het betreffende subspecialisme kan deze zorgactiviteit niet worden geregistreerd. Bij patiënten met klachten die ook door een algemeen kinderarts behandeld kunnen worden (bijvoorbeeld patiënten die door een subspecialist worden gezien tijdens de dienst of uit primaire adherentie) mag deze zorgactiviteit niet geregistreerd worden.


039618 - Interpreteren en beoordelen door kinderreumatoloog van reumatologisch onderzoek (oa laboratoriumonderzoek, beeldmateriaal). 039620 - Uitvoeren, begeleiden, interpreteren en bewaken door kinderendocrinoloog van endocrinologische diagnostische tests. 039621 - Uitvoeren, begeleiden, interpreteren en bewaken door metabool kinderarts van metabole diagnostische tests. 039622 - Uitvoeren, begeleiden, interpreteren en bewaken door kindernefroloog van nefrologische diagnostische tests. 039623 - Uitvoeren, begeleiden, interpreteren en bewaken door kinderimmunoloog of kinderinfectioloog van immunologisch, infectiologisch of immunogenetisch onderzoek. 039624 - Uitvoeren, begeleiden, interpreteren en bewaken door kinderhematoloog van hematologische diagnostische tests. 039630 - Uitvoeren, begeleiden, interpreteren en bewaken door kinderlongarts van longfunctie-onderzoek bij kinderen jonger dan zes jaar. 039509 - Uitgebreid allergologisch interview (> 45 minuten) uitgevoerd door kinderallergoloog. ZORGPRODUCTGROEPEN 990116 - Kindergeneeskunde oncologie 990216 - Kindergeneeskunde nefrologie 990416 - Kindergeneeskunde maag-darm-lever 990516 - Kindergeneeskunde cardiologie 990716 - Kindergeneeskunde metabole ziekten 990816 - Kindergeneeskunde hematologie 991016 - Kindergeneeskunde allergologie 991116 - Kindergeneeskunde immunologische aandoeningen en infectieziekten 991216 - Kindergeneeskunde psychosociaal 991416 - Kindergeneeskunde reumatologie 991516 - Kindergeneeskunde endocrinologie

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.125 Onterecht indien de zorgactiviteit van de kinderarts niet is uitgevoerd door het specialisme Kindergeneeskunde:


2.

Casemix Correct controle 3.126 Onterecht indien de zorgactiviteit van de kinderarts gekoppeld is aan een subtraject dat afleidt naar een verkeerde zorgproductgroep (zorgproductgroep niet omschreven in Handreiking):

Niveau correctie

Micro

Opmerkingen





Door Casemix kan niet vastgesteld worden of de uitvoerder van de zorgactiviteit een kinderarts-subspecialist is. In controle 3.125 wordt alleen gecontroleerd of de uitvoerder gekoppeld is aan het specialisme Kindergeneeskunde. Het ziekenhuis dient zelf te controleren of de betreffende medisch specialist een kinderartssubspecialist is. Zorgactiviteitcode 039630 (zie ook ‘Relevante zorgactiviteiten’) is specifiek bedoeld voor kinderen jonger dan zes jaar. Hierop wordt door Casemix echter niet gecontroleerd.


6.6 – Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit dialysetoeslag 05_07 – Onterecht vastleggen van dialysetoeslag Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan om de zorgactiviteit dialysetoeslag onterecht vast te leggen:  Het vaker dan 1 keer per dag registreren van de dialysetoeslag (wordt ook gecontroleerd in DCM)  Het registreren van de zorgactiviteit dialysetoeslag als er geen sprake is van een dialyse dag (wordt ook gecontroleerd in DCM)  Er mag geen dialysetoeslag geregistreerd worden als op dezelfde kalenderdag een zorgactiviteit dialyse wordt geregistreerd 2014 Een add-on dialyse toeslag op de IC (190156) mag alleen in combinatie met een ICbehandeldag (190153, 190154 of 190155) worden gedeclareerd. Een add-on dialysetoeslag mag dus niet in combinatie met een add-on voor de neonatale IC en de pediatrische IC (190150 of 190151) worden gedeclareerd. Dialyse toeslag (190156) Deze toeslag geldt per dialysedag. Een dialyse dag is de kalenderdag waarop op enig moment sprake is geweest van nierfunctie vervangende therapie bij een patiënt onder eindverantwoordelijkheid van een medisch specialist. De dialyse toeslag kan alleen naast de IC behandeldag (190153, 190154 en 190155) worden gedeclareerd. De dialysetoeslag mag niet gedeclareerd worden als de uitvoering plaatsvindt vanuit de dialyseafdeling door een nefroloog. In dat geval is sprake van een dialyse DBC-zorgproduct.


190128 - IC dialysetoeslag groep 1. Registreren naast IC behandeldag (190125), indien op een IC behandeldag op enig moment sprake is van nierdialyse onder eindverantwoordelijkheid van een medisch specialist. 190137 - IC dialysetoeslag groep 2. Registreren naast IC behandeldag (190134), indien op een IC behandeldag op enig moment sprake is van nierdialyse onder eindverantwoordelijkheid van een medisch specialist. 190144 - IC dialysetoeslag groep 3. Registreren naast IC behandeldag (190141), indien op een IC behandeldag op enig moment sprake is van nierdialyse onder eindverantwoordelijkheid van een medisch specialist. 190156 - IC dialysetoeslag. Dialyse 192048 - Nachtelijke hemodialyse. 192049 - Nachtelijke hemodialyse met epo. 192051 - Hemodialyse. 192052 - Hemodialyse met EPO. 192060 - Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)-dialyse. 192065 - Actieve centrum hemodialyse zonder EPO. 192066 - Passieve centrum hemodialyse zonder EPO. 192067 - Opleiding centrum hemodiayse zonder EPO. 192068 - Actieve centrum hemodialyse met EPO. 192069 - Passieve centrum hemodialyse met EPO. 192070 - Opleiding centrum hemodialyse met EPO. 039977 - De eerste acute nierfunctievervangende therapie, bij acuut nierlijden, intoxicaties etc. 039978 - Tweede en volgende nierfunctievervangende therapie, bij acuut nierlijden, intoxicaties etc., in de acute fase. Zorgprofielklasse 19 IC-BEHANDELDAG

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.65 Onterecht indien meer dan één zorgactiviteit dialysetoeslag per IC-dag is geregistreerd:

2.

Casemix Correct controle 3.66 Onterecht indien naast een zorgactiviteit dialysetoeslag op dezelfde kalenderdag geen IC-behandeldag (ZPK 19) is geregistreerd:


3.

Casemix Correct controle 3.67 Onterecht indien naast een zorgactiviteit dialysetoeslag op dezelfde kalenderdag ook een gewone dialyse is geregistreerd:

Niveau correctie

Micro


6.7 – Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit IC-consult (ICC uitgevoerd door een medisch specialist vanuit de IC afdeling) 05_08 – Onterecht vastleggen van IC consult Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan om de zorgactiviteit IC- consult (ICC uitgevoerd door een medisch specialist vanuit de IC afdeling) vast te leggen indien (wordt ook gecontroleerd middels DCM):  Indien niet aangevraagd door een medisch specialist.  op dezelfde kalenderdag zowel een IC consult als een IC behandeldag geregistreerd is (wordt ook gecontroleerd in DCM) 2014 IC-consult (190129) Een intercollegiaal consult, uitgevoerd door een medisch specialist vanuit de IC-afdeling (spoed en niet-spoed). Het consult moet aangevraagd zijn door een specialist (of andere arts die handelt onder supervisie van een medisch specialist in het ziekenhuis inclusief de afdeling spoedeisende hulp). In geval van acute dreigende medische calamiteit kan dit consult ook ongevraagd plaatsvinden. Indien een IC-consult leidt tot een IC-behandeldag (op dezelfde kalenderdag) mag er geen IC-consult worden geregistreerd.


190129 - IC consult. Intercollegiaal consult buiten de IC, spoed en niet-spoed. Zorgprofielklasse 19 IC-BEHANDELDAG

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.68 Onterecht indien naast het IC-consult op dezelfde kalenderdag een zorgactiviteit uit ZPK 19 is geregistreerd:

Niveau correctie



6.8 – Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit neonatale intensive care 05_11 – Onterecht vastleggen van neonatale intensive care Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan een zorgactiviteit neonatale intensive care vast te leggen indien er geen medische behandeling heeft plaatsgevonden op de neonatale intensive care. 2014 Neonatale intensive care (190150) Een kalenderdag waarop op enig moment sprake is geweest van medische behandeling van een patiënt op de neonatale IC van een door het ministerie van VWS aangewezen afdeling neonatologie.


190150 - Neonatale IC. Zorgprofielklasse 3 KLINIEK

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.69 Onterecht indien op dezelfde kalenderdag naast een zorgactiviteit neonatale IC een verpleegdag uit ZPK 3 is geregistreerd bij hetzelfde specialisme:

2.

Casemix Correct controle 3.70 Onterecht indien op dezelfde kalenderdag bij een specialisme een zorgactiviteit neonatale IC en bij een ander specialisme een verpleegdag uit ZPK 3 is geregistreerd:

3.

Casemix Correct controle 3.100 Onterecht indien de zorgactiviteit niet is vastgelegd op de neonatale IC:

Niveau correctie


Opmerkingen

Om vast te stellen of de locatie waar de zorgactiviteit is vastgelegd correct is, dienen de kostenplaatsen en hun vertalingen te worden aangeleverd.


6.9 – Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit pediatrische intensive care 05_12 – Onterecht vastleggen van pediatrische intensive care Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan om een zorgactiviteit pediatrische intensive care vast te leggen indien er geen medische behandeling heeft plaatsgevonden op de pediatrische intensive care. Pediatrische intensive care (190151) Een kalenderdag waarop op enig moment sprake is geweest van medische behandeling van een patiënt op de pediatrische IC.


190151 - Pediatrische IC. Zorgprofielklasse 3 KLINIEK

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.71 Onterecht indien op dezelfde kalenderdag naast een zorgactiviteit pediatrische IC een verpleegdag uit ZPK 3 is geregistreerd bij hetzelfde specialisme:

2.

Casemix Correct controle 3.72 Onterecht indien op dezelfde kalenderdag bij een specialisme een zorgactiviteit pediatrische IC en bij een ander specialisme een verpleegdag uit ZPK 3 is geregistreerd:

3.

Casemix Correct controle 3.101 Onterecht indien de zorgactiviteit niet is vastgelegd op de pediatrische IC:

Niveau correctie


Opmerkingen



6.10 – Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit ECMO-toeslag 05_13 – Onterecht vastleggen van ECMO-toeslag Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan om een zorgactiviteit ECMO-toeslag vast te leggen indien de ECMO therapie niet heeft plaatsgevonden op de neonatale en pediatrische intensive care. 2014 ECMO-toeslag (039611) Een kalenderdag waarop op enig moment sprake is geweest van Extra Corporele Membraan Oxygenatie therapie bij een patiënt op de neonatale IC of pediatrische IC. De toeslag ECMO kan alleen in rekening gebracht worden als op een kalenderdag op enig moment sprake is geweest van Extra Corporele Membraan Oxygenatie therapie bij een patiënt op neonatale IC of pediatrische IC. De therapie wordt uitgevoerd in aansluiting op een cardiale chirurgische of bij pulmonale of niet operatieve cardiale problematiek waarbij de kwaliteitsindicator voorschrijft dat er minimaal 1x per maand een ECMO therapie op neonatale IC of pediatrische IC moet worden uitgevoerd. De therapie start bij de voorbereiding van de canulatie (12 uur voorafgaand aan ECMO) en eindigt 24 uur na decanulatie. De ECMO prestatie kan als zijnde een toeslag naast de Neonatale intensive care of Pediatrische intensive care gedeclareerd worden.


039611 - Extra Corporele Membraan Oxygenatie (ECMO) incl. toeslag bij behandeling op Neonatale IC of Pediatrische IC 190150 - Neonatale IC. 190151 - Pediatrische IC.

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.73 Onterecht indien naast een zorgactiviteit van ECMO op dezelfde kalenderdag geen neonatale of pediatrische IC-dag is vastgelegd:

2.

Casemix Correct controle 3.102 Onterecht indien de zorgactiviteit niet is vastgelegd op de neonatale IC of de pediatrische IC:

Niveau correctie


Opmerkingen



6.11 – Onterecht vastleggen van de verrichting toeslag post IC-high care 05_14 – Onterecht vastleggen van toeslag post IC-high care Regelgeving/

Het is niet toegestaan om een zorgactiviteit toeslag post IC-high care vast te leggen indien

beleid

en geen sprake is van een noodzaak tot intensieve behandeling en bewaking na een opname op de neonatale intensive care. 2014 Toeslag post IC-high care (190152) Er is sprake van post-IC High care als na een opname op de neonatale intensive care noodzaak bestaat tot intensieve behandeling en bewaking. Dit is het geval indien sprake is van ten minste twee van de volgende behandelingen en/of vormen van bewaking: CPAP/ low flow, continue parenterale medicatie ter ondersteuning van één of meer vitale functies, meervoudige medicamenteuze therapie (exclusief vitaminen en andere voedingssupplementen), centrale lijn voor parenterale voeding, invasieve bloeddrukmeting, en blaascatheter. Bij de prestatie ‘Toeslag post IC-high care’ (190152) geldt dat deze wel naast de reguliere verpleegdag mag worden geregistreerd. Er is geen sprake van een post IC-high care indien de leeftijd van het kind, inclusief de zwangerschapsduur minder dan 29 weken is of het gewicht onder de 1000 gram. De postIC high care bedden kunnen zich ook bevinden buiten het perinatologisch centrum.


190152 - Post IC-high care Neonatale IC-dag 190150 - Neonatale IC Zorgprofielklasse 6 OVERIGE THERAPEUTISCHE ACTIVITEITEN

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.84 Onterecht vastgelegd indien vooraf geen behandeling op de neonatale IC heeft plaatsgevonden:

2.

Casemix Correct controle 3.85 Onterecht vastgelegd indien niet twee verrichtingen uit ZPK 6 zijn geregistreerd op dezelfde kalenderdag als de post-IC-high care:

Niveau correctie


Opmerking

Wanneer een patiënt van de neonatale IC uit een ander ziekenhuis komt, is dit niet zichtbaar in de data. Dit dient dus handmatig te worden vastgesteld door de instelling. Bovendien moet de instelling zelf controleren op de voorwaarden omtrent leeftijd en gewicht van het kind.


6.12 – Onterecht vastleggen van een consult bij Kaakchirurgie 05_15 – Onterecht vastleggen van consult bij kaakchirurgie Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan een consult bij kaakchirurgie vast te leggen indien er geen uitgebreid onderzoek wordt verricht. 2014 Er is alleen sprake van een consult als er een uitgebreid onderzoek wordt verricht. Indien een consult direct wordt gevolgd door een verrichting uit Tariefgroep II van de tarievenlijst, wordt het consult niet in rekening gebracht. Het opnemen van een eenvoudige anamnese over aard en duur van de klachten, behalve informatie naar de algemene gezondheid, dienen als een geheel met de daaropvolgende behandeling en behorende bij de behandeling te worden beschouwd. Voor het maximumtarief van het consult verleent de kaakchirurg gedurende 30 dagen na de datum waarop de patiënt zich voor het eerst bij de kaakchirurg meldt, consultatieve poliklinische hulp betreffende hetzelfde ziektegeval.

Relevante

234003 - Consult

zorgactiviteiten

Groep II: Verrichtingen (BR/CU-7083 Kaakchirurgie)

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.74 Onterecht consult indien op dezelfde kalenderdag een verrichtingscode uit groep II is geregistreerd:

2.

Casemix Correct controle 3.75 Onterecht consult indien binnen 30 dagen na het eerste consult een tweede consult wordt geregistreerd:

Niveau correctie



6.13 – Onterecht declareren van meer dan één uitgevoerde verrichting bij Kaakchirurgie 05_16 – Onterecht declareren van meer dan één uitgevoerde verrichting bij kaakchirurgie Regelgeving/



beleid 

Het is niet toegestaan indien er meerdere kaakchirurgische ingrepen en/of meerdere verrichtingen in één zitting door dezelfde wond plaatsvinden meer dan één kaakchirurgische ingreep en/of verrichting te declareren. Het is niet toegestaan indien er meerdere kaakchirurgische ingrepen en/of meerdere verrichtingen in één zitting en deze niet door dezelfde wond plaatsvinden meerdere ingrepen en/of verrichtingen volledig te declareren (halveringsregel is niet juist toegepast).

2014 Volledige behandeling Als algemene regel geldt dat het maximumtarief de volledige behandeling van die aandoening omvat, dat wil zeggen:  de voorbehandeling;  de verrichting, ongeacht of die in één of meer zittingen plaatsvindt, ongeacht of deze poliklinisch of klinisch plaatsvindt, ook ongeacht het aantal opnames dat noodzakelijk is;  de nabehandeling totdat de patiënt voor de desbetreffende aandoening, waarvoor het de prestatie gedeclareerd, genezen verklaard wordt, danwel uit de behandeling ontslagen wordt. Meer dan één kaakchirurgische ingreep en/of verrichting in één zitting De volgende bepalingen gelden voor zowel het kostenbedrag als voor het honorariumbedrag (kaakchirurg en indien van toepassing anesthesioloog).  Indien meer kaakchirurgische ingrepen en/of verrichtingen in één zitting door dezelfde wond plaatsvinden, wordt alleen de ingreep of verrichting met het hoogste maximumtarief gedeclareerd.  Indien meer kaakchirurgische ingrepen en/of verrichtingen in één zitting, maar niet door dezelfde wond plaatsvinden, wordt de ingreep of verrichting met het hoogste maximumtarief volledig berekend, vermeerderd met de helft van het tarief dat voor elk andere soort ingreep of verrichting geldt.  Dubbelzijdige of in onder- en bovenkaak gecombineerde kaakchirurgische ingrepen en/of verrichtingen in één zitting worden gedeclareerd met anderhalf maal het maximumtarief dat voor een enkelzijdige ingreep of verrichting is vastgesteld, tenzij de prestatiebeschrijving anders vermeldt.  Bij een combinatie van een dubbelzijdige of in onder- en bovenkaak gecombineerde kaakchirurgische ingreep of verrichting en nog een andere ingreep in dezelfde zitting door een andere wond, wordt als volgt gedeclareerd: éénmaal de verrichting met het hoogste maximumtarief vermeerderd met de helft van het maximumtarief van de andere soort verrichtingen. Relevante

Groep II: Verrichtingen (BR/CU-7083 Kaakchirurgie)

zorgactiviteiten Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.93 Onterecht indien verrichtingen uit groep 2 die op één kalenderdag volgen op de eerste verrichting in rekening zijn gebracht:

Niveau correctie


Opmerkingen

Deze controle betreft een waarschuwing en geeft aan bij welke zorgactiviteiten de halveringsregel toegepast had moeten/kunnen worden. Casemix kan niet controleren of de halveringsregel daadwerkelijk is toegepast door het ziekenhuis.


6.15 – Onterecht declareren van ordertarief (nieuw) Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan het overig zorgproduct toeslag op ordertarief bij decentrale afname van patiëntmateriaal (079990) in combinatie met het overig zorgproduct huisbezoek (079992) te declareren. Het is niet toegestaan het ordertarief klinisch-chemische en microbiologische laboratoriumonderzoeken (079991 en 079989) bij een INR bepaling (079995) in rekening te brengen, tenzij de instelling een erkenning als trombosedienst heeft. 2014 Het ordertarief klinisch-chemische en microbiologische laboratoriumonderzoeken (079991 en 079989) kan bij een INR bepaling (079995) niet in rekening worden gebracht. Deze declaratiebepaling is niet van toepassing op organisaties met een erkenning als trombosedienst zoals omschreven in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) Het overig zorgproduct toeslag op ordertarief bij decentrale afname van patiëntmateriaal (079990) mag alleen in combinatie met het overig zorgproduct ordertarief klinischchemische en microbiologische laboratorium (079991) worden gedeclareerd. Deze prestatie mag niet in combinatie met het overig zorgproduct huisbezoek (079992) worden gedeclareerd. 079991: Ordertarief klinisch-chemische en microbiologische laboratorium bloedonderzoeken, inclusief bloedafname. 079989 : Ordertarief klinisch-chemische en microbiologische laboratorium bloedonderzoeken, exclusief bloedafname. Ordertarief klinisch-chemische en microbiologische laboratoriumonderzoeken (079991) Tarief ter dekking van afname-, registratie- en declaratiekosten van patiëntmateriaal (bloed, urine, et cetera) op één tijdstip of indien om medisch redenen noodzakelijk op verschillende tijdstippen. Onder afname wordt ook steeds aanname (urine, feces, et cetera) verstaan. Bij uitbesteding aan een andere interne of externe uitvoerder mag deze prestatie maar één keer in rekening worden gebracht. Toelichting: Volgende combinaties zijn toegestaan:  070304 (waterstof ademtest)  070402 (glucose)  072887 (digoxine) Wanneer deze combinaties op dezelfde dag voorkomen zijn deze akkoord, mits het aantal geregistreerde verrichtingen minimaal gelijk is aan het aantal keer dat het ordertarief is geregistreerd.


079990 - Toeslag op ordertarief bij decentrale afname van patiëntmateriaal. 079991 - Ordertarief klinisch-chemische en microbiologische laboratorium bloedonderzoeken, inclusief bloedafname. 079989 - Ordertarief klinisch-chemische en microbiologische laboratorium bloedonderzoeken, exclusief bloedafname. 079992 - Huisbezoektarief klinisch-chemische en microbiologische laboratoriumonderzoeken. 079995 - INR-bepaling (incl. ordertarief) ZORGACTIVITEITRANGE 070001 t/m 079998 (excl. zorgactiviteiten ordertarief)

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.128 Onterecht ordertarief bij afname van patiëntmateriaal (079990) in combinatie met het overig zorgproduct huisbezoek (079992):

2.

Casemix Correct controle 3.129


Onterecht ordertarief klinisch-chemische en microbiologische laboratoriumonderzoeken indien de zorgactiviteit voor INR-bepaling op dezelfde kalenderdag is geregistreerd:

3.

Casemix Correct controle 3.130 Onterecht ordertarief indien deze in aantal op dezelfde kalenderdag hoger zijn dan het aantal van de bepalingen:

Niveau correctie


Opmerkingen



Deze controle bevindt zich nog in de testfase en zal binnenkort beschikbaar zijn.



Bij deze controle is er gekozen voor een specifieke interpretatie waardoor er mogelijk sprake is van meer constateringen.


7 – Meermaals vastleggen van een onderzoek – Radiologie, Pathologie 08_00 – Meermaals vastleggen van een onderzoek – Radiologie, Pathologie Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan meerdere overige zorgproducten voor één onderzoek afzonderlijk vast te leggen. Beeldvormende diagnostiek (080001 t/m 089879) Niet het begrip foto, maar het begrip onderzoek is hierbij het uitgangspunt. Onder onderzoek dient te worden verstaan al die verrichtingen van de radiodiagnost (zowel doorlichten als foto's) die nodig zijn om voor een onderzoek tot een conclusie of diagnose te komen. MRI (081093, 082490, 083190, 083290, 083390, 083615, 084090, 085090, 087090, 088090 en 089090) MRI’s kunnen rechtstreeks aan de zorgverzekeraar/patiënt worden gedeclareerd, tenzij deze wordt geleverd als onderdeel van een ‘eigen’ DBC-zorgproduct of op verzoek van een andere zorgaanbieder in het kader van onderlinge dienstverlening. Indien sprake is van verstrengeling tussen ziekenhuis en een voor MRI’s opgerichte eenheid, zullen de MRI’s worden beschouwd als voor ‘eigen’ DBC-zorgproducten en dus niet rechtstreeks declarabel zijn. Voor de prestaties 082490, 083190, 083290, 083390, 084090, 085090, 087090, 088090 en 089090 geldt dat er per zitting maximaal twee MRI codes gedeclareerd kunnen worden. Daarnaast geldt:  prestaties 081093 en 082490 mogen niet naast elkaar gedeclareerd worden;  prestatie 087090 mag niet naast 087070, 088090 of 089090 gedeclareerd worden;  prestatie 088090 mag niet naast 087070, 087090 of 089090 gedeclareerd worden;  prestatie 089090 mag niet naast 088090 gedeclareerd worden. Pathologie (050027 t/m 050514) Onder een pathologisch-anatomisch onderzoek wordt verstaan het onderzoek van alle daartoe in aanmerking komende weefsels die gedurende één zitting worden verwijderd in verband met één zorgvraag. Verboden-toegestaan-lijst juni 2013 Voor prestaties van onder meer radiologie en pathologie is niet het begrip ‘foto’ of het aantal weefsels uitgangspunt voor hoe vaak een prestatie vastgelegd wordt, maar het begrip ‘onderzoek’. Dit ongeacht hoeveel foto’s er gemaakt worden en hoeveel weefsels worden verwijderd, en of er sprake is van enkelzijdige of dubbelzijdige organen. Twee foto's van beide kanten van de bekken, mogen niet als twee prestaties afzonderlijk gedeclareerd worden. Er is sprake van één onderzoek, dus hierbij mag de radioloog maar één prestatie in rekening brengen. Q&A bij Verboden toegestaan lijst 16 juli 2014 Punt 15: Q: Eén van de controlepunten is het vastleggen van meerdere overige zorgproducten voor één onderzoek. Mag er bij pathologie per weefsel of per onderzoek een prestatie vastgelegd worden? A: De zorgactiviteiten/overige zorgproducten van pathologie zijn gedefinieerd per ‘onderzoek’ en niet per weefsel. Onder een pathologisch-anatomisch onderzoek wordt verstaan het onderzoek van alle daartoe in aanmerking komende weefsels die gedurende één zitting worden verwijderd in verband met één zorgvraag. Een zorgactiviteit/overig zorgproduct mag daarom maar één keer per volledig onderzoek worden vastgelegd. Het vaker vastleggen van dezelfde zorgactiviteiten/overige zorgproducten is enkel toegestaan als het volledige onderzoek meerdere keren is uitgevoerd. Het onderzoeken van meerdere weefsels voldoet hier niet aan. Punt 16:


Q: Eén van de controlepunten is het vastleggen van meerdere overige zorgproducten voor één onderzoek. Hoe dient hiermee omgegaan te worden bij dubbelzijdige organen bij radiologische onderzoeken? A: Bij dubbelzijdige organen kan er sprake zijn van meerdere zorgvragen en daarmee van meerdere onderzoeken. In dat geval kan er per orgaan één overig zorgproduct gedeclareerd worden. Addendum bij controleplan 2012-2013 In het Controleplan is toegelicht dat de controle erop gericht is dat niet iedere afzonderlijke foto of onderzoek van weefsel als declarabele prestatie is vastgelegd. De declarabele prestatie moet volgens wet- en regelgeving per onderzoek(svraag) worden vastgelegd. Relevante

Zorgactiviteiten beginnend met 05- en 08-


1.

Casemix Correct controle 3.76 Onterecht indien dezelfde zorgactiviteit meermaals op dezelfde kalenderdag binnen hetzelfde subtraject is geregistreerd:

2.

Casemix Correct controle 3.77 Onterecht indien dezelfde los gefactureerde (OVP) zorgactiviteit meermaals op dezelfde kalenderdag voorkomt:

3.

Casemix Correct controle 3.78 Onterecht indien dezelfde zorgactiviteit zowel als OVP als binnen een zorgtraject is geregistreerd op dezelfde kalenderdag:

Niveau correctie


Opmerkingen



De Handreiking omschrijft dat sprake moet zijn typerende zorgactiviteiten (zorgactiviteiten die bepalend zijn in de afleiding naar een DBC-zorgproduct). In het geval van subcontrole 2 en 3 is er sprake van een OVP, deze zijn in alle gevallen ‘typerend’. Bij subcontrole 1 dient het ziekenhuis een inschatting te maken of voldaan wordt aan de geldende regelgeving.



In het geval van onderzoek van verschillende organen is het wel toegestaan meerdere zorgactiviteiten op dezelfde kalenderdag te declareren. De instelling dient dit te controleren met behulp van beschikbare documentatie.



De laatste controle (zowel als OVP als binnen een zorgtraject) vertoont overlap met controle 11_00 (Onterecht registreren van los declarabele overige zorgproducten die een causaal verband hebben met een DBC zorgproduct).



Onderstaande zorgactiviteiten zijn typerend in de boom voor Radiologie. Daarbij wordt uitgevraagd hoeveel van deze zorgactiviteiten zijn uitgevoerd. Het betreft hier zorgactiviteiten die vallen in de categorie ‘behandeling’ in plaats van ‘diagnostiek’. Het ziekenhuis kan er daarom voor kiezen deze zorgactiviteiten in Correct de status ‘Beoordeeld en correct’ te geven zodat deze in de volgende verwerking niet worden meegenomen in de financiële impact. Een andere mogelijkheid is om het specialisme RAD uit te sluiten van deze controle. De kans bestaat dan echter dat er onterecht teveel constateringen worden uitgesloten.


080930 - Inbrengen van een aorta stentgraft in samenwerking met een chirurgisch team. 080830 - Plaatsen stent (vasculair, urinewegen, enteraal, galwegen, traanwegen). 082236 - Retrograde dacryocystoplastiek (DCP, ballonkatheterdilatatie) met plaatsen tijdelijke stent, inclusief opspuiten. 080821 - Percutane transluminale angioplastiek (PTA) stenose van de andere niet-coronaire vaten (zie 080822 voor occlusie). 080822 - Percutane transluminale angioplastiek (PTA) occlusie van de andere niet-coronaire vaten (zie 080821 voor stenose). 082235 - Retrograde dacryocystoplastiek (DCP, ballonkatheterdilatatie) zonder plaatsen tijdelijke stent, inclusief opspuiten. 086978 - Drainage mamma onder echogeleide. 086998 - Drainwissel na drainage mamma.


8 – Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure geneesmiddelen 09_00 – Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure geneesmiddelen Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan add- ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel (Bijlage 5-Stofnamen-en-indicatielijst-add-on-geneesmiddelen). Alleen wanneer er voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform BR/CU-2104 Bijlage5-Stofnamen-en-indicatielijst-add-on-geneesmiddelen mag een geneesmiddel als add-on geneesmiddel worden gedeclareerd, wanneer er niet voldaan wordt aan deze wettelijke indicatievoorwaarden is er geen sprake van rechtmatig gebruik van een add-on geneesmiddel. 2014 De stofnamen zoals opgenomen op 1 juni 2011 in de stofnamenlijst van de beleidsregel ‘Dure geneesmiddelen’ en ‘Weesgeneesmiddelen’, waarvoor geldt dat de indicaties niet zijn vermeld op de add-on lijst (bijlage 5), zijn aangemerkt als zorgactiviteit (vermeld in bijlage 3). Gebruik hiervan wordt geacht vergoed te worden uit inkomsten van DBCzorgproducten. Verboden-toegestaan-lijst juni 2013 Dure en weesgeneesmiddelen mogen als add-on gedeclareerd worden (bovenop het DBC-zorgproduct) als de stofnaam en de betreffende indicatie is opgenomen in bijlage 5 van de beleidsregel 'Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg'. Verboden-toegestaan-lijst 16 juli 2014 Punt 30: De bepaling geeft aan dat bij de declaratie van een add-on het nummer van het bijbehorende gedeclareerd product meegestuurd dient te worden. De NZa biedt de mogelijkheid om te anticiperen op de regelgeving 2015, in die zin dat een add-on bij een uitvalproduct gedeclareerd wordt, onder de voorwaarde dat de geleverde zorg ten tijde van het leveren van de add-on aangetoond kan worden middels vastgelegde zorgactiviteiten. Hierbij moet uiteraard voldaan worden aan de overige voorwaarden voor het declareren van een add-on. Prestatie- en tariefbeschikking DOT Add-ons weesgeneesmiddelen (overige zorgproductcodes 193380 t/m 193394) mogen uitsluitend in rekening worden gebracht door Universitaire Medische Centra en door het Nederlands Kankerinstituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKi/AvL). Deze beperking geldt niet voor add-ons weesgeneesmiddelen voor lenalidomide (overige zorgproductcodes 194600 t/m 194603).

Relevante

Add-ons dure geneesmiddelen

zorgactiviteiten

Een overzicht van de dure geneesmiddelen en de geïndiceerde diagnosecodes per specialisme is door de NVZ

Definitie

1.

verspreid.

Casemix Correct controle 3.79 Onterecht indien (de zorgactiviteit van) het geneesmiddel en de bijbehorende combinatie van specialisme en diagnose op de indicatielijst de status “Niet goedgekeurd” heeft:

2.

Casemix Correct controle 3.132 Mogelijk onterecht indien (de zorgactiviteit van) het geneesmiddel en de bijbehorende combinatie van specialisme en diagnose op de indicatielijst de status “Nader beoordelen” heeft:


3.

Casemix Correct controle 3.133 Mogelijk onterecht indien (de zorgactiviteit van) het geneesmiddel en de bijbehorende combinatie van specialisme en diagnose niet op de indicatielijst voorkomt:

Niveau correctie


Opmerkingen

 





Zorgactiviteiten die met een combinatie van specialisme en diagnose de status “Onverzekerde zorg” hebben, worden door controle 3.79 als onterecht aangemerkt. Op de indicatielijst staan zorgactiviteiten die pas in de zorgactiviteitentabel van uitlevering RZ16A voorkomen. Deze hebben met terugwerkende kracht een begindatum in 2014 gekregen, maar zullen door ziekenhuizen nog niet geregistreerd zijn. Enkele zorgactiviteiten met combinatie specialisme-diagnose hebben zowel de status “Nader beoordelen” als “Goed”. Er is voor gekozen deze combinaties de status “Nader beoordelen” te geven en worden dus gesignaleerd door controle 3.132. Enkele zorgactiviteiten met combinatie specialisme-diagnose hebben zowel de status “Nader beoordelen” als “Fout”. Er is voor gekozen deze combinaties de status “Nader beoordelen” te geven en worden dus gesignaleerd door controle 3.132.


9 – Onterecht een parallel zorgtraject openen 10_00 – Onterecht een parallel traject openen Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan een tweede (parallel) zorgtraject te openen voor hetzelfde specialisme terwijl er geen sprake is van een nieuwe zorgvraag met diagnosestelling en behandeling. 2013 en 2014 Een parallel zorgtraject (met bij behorende subtrajecten ZT11 en ZT21) bij eenzelfde specialisme mag alleen worden gedeclareerd indien er vanuit het medisch dossier aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Daarbij geldt ook dat aan beide onderstaande voorwaarden moet worden voldaan: Het subtraject van het parallelle zorgtraject dient een zorgprofiel te hebben met eigen zorgactiviteiten met:  minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen en/of,  minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3. In uitzondering hierop geldt dat ook in de volgende situaties aan deze voorwaarde wordt voldaan:   



minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing en/of, minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie en/of, minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen. De combinatie van de (typerende) diagnoses van beide parallelle subtrajecten komt niet voor in de diagnose combinatie tabel.

Het boetebesluit Antonius (2014): Kindergeneeskunde-Prader Willi Syndroom, radiologiestents, radiologieembolisatie. Verboden-toegestaan-lijst 16 juli 2014 Punt 31: Het is toegestaan meerdere zorgtrajecten te openen als een patiënt voor meerdere zorgvragen door meerdere (deel)specialisten wordt behandeld. Hierin is bepalend of er sprake is van meerdere zorgvragen, met eigen diagnosestelling en behandeling. Het aantal betrokken (deel)specialisten is niet leidend. Daarnaast dient voldaan te worden aan minimale profieleisen en mag de combinatie van diagnoses niet voorkomen in de diagnose combinatie tabel. Punt 32: Het is niet toegestaan om meerdere zorgtrajecten te openen als er sprake is van een tweede zorgvraag binnen hetzelfde specialisme waarbij diagnosestelling en geen behandeling plaats vindt. Wanneer alleen sprake is van diagnostiek zonder een bepaalde vorm van behandeling, is sprake van maximaal één zorgtraject binnen een specialisme. Punt 33: In zijn algemeenheid gelden er voor afsluiten van DBC-zorgproducten de algemene afsluitregels. De zorgactiviteit ‘screening donoren gameten’(039997) is geen onderdeel van de uitzonderingsregel F21 omdat deze zorgactiviteit zelf geen gespecialiseerde techniek is. Dit betekent dat subtrajecten die zorgactiviteit ‘screening donoren gameten’(039997) bevatten alleen volgens algemene afsluitregels gesloten mogen worden. CI/14/3c Circulaire NZa toelichting regelgeving Punt 1.5 Interpretatie regelgeving ten aanzien van parallelliteit Parallelliteit gaat over het registeren van meerdere zorgtrajecten binnen één specialisme waarbij sprake is van overlap in looptijd. Wij benadrukken dat parallel registeren van zorgtrajecten wel een rechtvaardiging vereist vanuit het perspectief van de patiënt. Er


moet dan ook vanuit dat perspectief sprake zijn van een extra zorgvraag. Wanneer alleen sprake is van diagnostiek zonder een bepaalde vorm van behandeling, is sprake van maximaal één zorgtraject. Twee zorgtrajecten binnen het zelfde specialisme is alleen toegestaan als er sprake is van twee verschillende zorgvragen met eigen behandeltrajecten. In onderstaand figuur is deze toelichting schematisch weergegeven.


Zorgprofielklasse 1 POLIKLINIEK- EN EERSTE HULPBEZOEK Zorgprofielklasse 2 DAGVERPLEGING Zorgprofielklasse 3 KLINIEK 42-dagen zorgactiviteiten (voornamelijk operatief) ZIE REGISTRATIEADDENDUM Zorgactiviteiten chronische dialyse of chronische thuisbeademing 192048 - Nachtelijke hemodialyse. 192049 - Nachtelijke hemodialyse met epo. 192051 - Hemodialyse. 192052 - Hemodialyse met EPO. 192053 - Thuishemodialyse. 192054 - Thuishemodialyse met EPO. 192055 - Thuishemodialyse met verpleegkundige dialyse assistentie (VDA). 192056 - Thuishemodialyse met EPO en VDA. 192058 - Nachtelijke thuishemodialyse. 192059 - Nachtelijke thuishemodialyse met epo. 192061 - CAPD inclusief dialysemiddelen, excl. EPO. 192062 - CAPD inclusief dialysemiddelen en EPO. 192063 - CCPD inclusief dialysemiddelen, excl EPO. 192064 - CCPD inclusief dialysemiddelen en EPO. 192065 - Actieve centrum hemodialyse zonder EPO. 192066 - Passieve centrum hemodialyse zonder EPO. 192067 - Opleiding centrum hemodiayse zonder EPO. 192068 - Actieve centrum hemodialyse met EPO. 192069 - Passieve centrum hemodialyse met EPO. 192070 - Opleiding centrum hemodialyse met EPO. Zorgactiviteiten chronische thuisbeademing 192132 - Begeleiding chronische thuisbeademing, 1 apparaat. 192133 - Begeleiding chronische thuisbeademing, 1 apparaat, complex (0 - 16 jaar of volwassenen met ALS/PSMA). 192134 - Begeleiding chronische thuisbeademing, meer dan 1 apparaat. 192135 - Instellen op beademing incl. overstappen op andere beademingswijze cq. ander type beademingsapparatuur. 192136 - Instellen op beademing incl. overstappen op andere beademingswijze cq. ander type beademingsapparatuur, complex (kind 0-16 jaar of volwassenen met ALS/PSMA). 192137 - Chronische beademing bijstellen,excl. overstappen op andere beademingswijze cq.ander type beademingsapparatuur. 192138 - Klinisch verblijf chronische beademing op sociaal maatschappelijke indicatie. 192131 - Voorbereiding chronische thuisbeademing. Zorgactiviteiten verstrekking oncologische medicatie per infuus of per injectie 039141 - Verstrekking chemotherapie per infuus of per injectie bij niet-gemetastaseerde tumoren. 039142 - Verstrekking chemotherapie per infuus of per injectie bij gemetastaseerde tumoren. 039145 - Verstrekking chemo-immunotherapie per infuus of per injectie. 039146 - Verstrekking immunotherapie per infuus of per injectie (excl. behandeling met methotrexaat (MTX) bij kinderen zie 039138). 039147 - Verstrekking hormoontherapie per infuus of per injectie bij niet-gemetastaseerde tumoren. 039148 - Verstrekking hormoontherapie per infuus of per injectie bij gemetastaseerde tumoren. 039143 - Verstrekking chemotherapie per infuus of per injectie bij acute leukemie. 039149 - Verstrekking tumor infiltrerende lymfocytentherapie (TIL) per infuus of per injectie bij gemetastaseerde tumoren. 039173 - Verstrekking dendritische cellen (DC) immunotherapie per infuus of per injectie bij gemetastaseerde tumoren.


Zorgactiviteiten voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen 039984 - Kunstmatige inseminatie, eenvoudige homoloog (KI) danwel kunstmatige donor inseminatie (KID). 039996 - IUI met en zonder stimulatie. 039987 - IVF fase I, volledige behandeling, intake, echoscopieen en evt. noodzakelijke verrichtingen, de begeleiding van de hormoonstimulatie en de overige begeleiding van man en vrouw. 039988 - IVF fase II, volledige behandeling, echoscopieen en de follikelaspiratie. 079997 - IVF-laboratoriumfase 079998 - ICSI-laboratoriumfase 039989 - IVF fase IV, volledige behandeling, terugplaatsing embryo's, begeleiding van de luteale fase, evt. behandeling overstimulatie, pijnklachten en evaluatie eventuele vroege zwangerschap dmv echoscopie. 079994 - IVF-cryolaboratoriumfase. 039998 - Behandeling met gonadotrofines, pulsatiel GnRH 039999 - Cryocyclus monitoring.

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.94 Onterecht indien diagnosen van parallelle trajecten (ZT11 of ZT21) voorkomen in diagnosecombinatietabel van DBC Onderhoud:

2.

Casemix Correct controle 3.99 Onterecht indien een parallel traject (ZT11 of ZT21) geen zorgactiviteit uit ZPK 1, 2, 3 of 5 heeft of een zorgactiviteit uit één van bovenstaande groepen (chronische dialyse of chronische thuisbeademing, oncologische medicatie per infuus of per injectie; gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen):

3.

Casemix Correct controle 3.98 Mogelijk onterecht indien de diagnosen van de parallelle trajecten (ZT11 of ZT21) in dezelfde hoofdgroep vallen:

Niveau correctie


Opmerkingen

 

 

De specialismen Radiologie en Radiotherapie zijn uitgezonderd van de controle op ZPK 1, 2, 3 of 42-dagen zorgactiviteiten. Indien een parallel traject geen zorgactiviteiten uit zorgprofielklasse 1, 2, 3 of een 42dagen zorgactiviteit (zie registratieaddendum) bevat, dan wordt deze als fout gezien. In alle andere gevallen wordt het laatst geopende (parallelle) traject als onjuist gezien. Bij subcontrole 1 wordt gebruik gemaakt van de diagnosecombinatietabel (DCT) die op de startdatum van het tweede (parallelle) traject geldig is. Subcontrole 3 geeft een indicatie van de risicogebieden maar is geen onderdeel meer van de Handreiking.


13 – Het onterecht declareren van 190043/190044/190045/190046 naast een DBC zorgproduct van de gynaecoloog 17_00 – Poliklinische bevalling naast een DBC van gynaecologie Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan om een overige zorgproducten poliklinische bevalling (190043/190044/190045/190046/190047/190048) naast een DBC zorgproduct van de gynaecoloog te declareren. 2013 en 2014 Een overig zorgproduct poliklinische bevalling betreft een bevalling die niet door een gynaecoloog wordt begeleid. Er is de intentie dat de kraamvrouw op dezelfde dag of de aansluitende ochtend (in de regel binnen 24 uur) het ziekenhuis verlaat. Het tarief van deze overige zorgproducten is inclusief genees-, verband- en narcosemiddelen en kunst- en hulpmiddelen en inclusief gebruik verloskamer. De tarieven van de overige zorgproducten 190043, 190045, 190047 zijn inclusief de kosten van partusassistentie.  Poliklinische bevalling zonder medische indicatie (190043, 190044): Een geplande bevalling in het ziekenhuis zonder medische aanleiding.  Poliklinische bevalling op medische indicatie (190045, 190046): Een geplande bevalling in het ziekenhuis op medische indicatie.  Verplichte poliklinische bevalling zonder medische indicatie (190047, 190048): Een geplande bevalling in het ziekenhuis, zonder medische aanleiding maar als gevolg van capaciteitstekorten in de kraamzorg en verloskunde waardoor thuisbevalling niet mogelijk is. Een zorgaanbieder mag een DBC-zorgproduct alleen declareren indien de prestatie is vastgelegd volgens de door de NZa vastgestelde registratiebepalingen. Toelichting:  DBC zorgproduct gynaecoloog: betreft de diagnoses V51 (2013)/ B11 t/m B21 en B40 (2014) binnen het specialisme 0307 gynaecologie.  In de zorgproductenviewer van DBC Onderhoud leiden deze diagnoses af naar zorgproductgroep 159899. In deze boom wordt gevraagd naar Diagnose Partus, indien Ja dan leidt dit tot de zorgproducten met de codes 159899004, -007, -010, 017, -014 en -019. Verboden-toegestaan-lijst 16 juli 2014 Punt 62: Een ziekenhuis mag een overig zorgproduct poliklinische bevalling alleen declareren indien er geen sprake is van begeleiding door een gynaecoloog. Indien de bevalling door een gynaecoloog wordt begeleid mag het ziekenhuis alleen een DBCzorgproduct declareren.

Relevante zorgactiviteiten / diagnosen

190043 - Poliklinische bevalling zonder medische indicatie niet door een gynaecoloog met partusassistentie. 190044 - Poliklinische bevalling zonder medische indicatie niet door een gynaecoloog en zonder partusassistentie. 190045 - Poliklinische bevalling op medische indicatie niet door een gynaecoloog met partusassistentie. 190046 - Poliklinische bevalling op medische indicatie niet door een gynaecoloog en zonder partusassistentie. 190047 - Verplichte poliklinische bevalling zonder medische indicatie niet door een gynaecoloog met partusassistentie. 190048 - Verplichte poliklinische bevalling zonder medische indicatie niet door een gynaecoloog en zonder partusassistentie. Diagnosecodes bevalling V51 - Begel partus met naz/nacontr V51 - Beg part incl compl naz/nacntr B11 - Beg partus ivm HELLP-syndroom B12 - Beg partus ernstige pre-eclamp B13 - Beg part foet groeivertr <1250 B14 - Beg partus vroeggeboorte <32wk B15 - Beg partus extr vroeggeb <26wk B16 - Beg partus cong afw bij kind B17 - Beg part ivm foet car rtmest B18 - Beg partus meerl zwschap >>= 3


B18 - Beg partus meerl zwschap >= 3 B19 - Beg part ivm trfusr-trfuse syn B20 - Beg partus overige foetale ind B21 - Beg part ivm ov ernst mat ind B40 - Overige beg partus in 2e lijn

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.80 Onterecht indien een overig zorgproduct voor poliklinische bevalling naast een subtraject met een van bovenstaande diagnosecodes is geregistreerd:

Niveau correctie

Micro


14 – Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: IVF en vruchtbaarheid gerelateerde zorg 20_00 – Registratie van zorg alsof er sprake is van indicatie conform ZVW terwijl er geen sprake van is: IVF Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan om aan een zorgverzekeraar meer dan drie pogingen IVF, voor een patiënt, per zwangerschap, te declareren. Besluit Zorgverzekering Artikel 2.4.1.A http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/geldigheidsdatum_04-02-2015#Hoofdstuk2 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinischpsychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat:  de zorg niet omvat:  3°. de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie en indien de implantatie van gecryopreserveerde embryo’s niet heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie;  4°. de eerste en tweede in-vitrofertilisatiepoging bij een verzekerde jonger dan achtendertig jaar, indien er meer dan één embryo wordt teruggeplaatst;  5°. vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, indien de verzekerde vrouw drieënveertig jaar of ouder is, behoudens voor zover het een in-vitrofertilisatiepoging betreft die reeds is aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van drieënveertig jaar heeft bereikt; https://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinlwww/documenten/rubrieken/pakket/zvw-zorg/1502-overzicht-zorgactiviteiten-metaanspraakcode-zvw/1502-overzicht-zorgactiviteiten-met-aanspraakcodezvw/Overzicht+zorgactiviteiten+met+aanspraakcode+Zvw.pdf De medisch specialist is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. De medisch specialist is ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit. Verboden-toegestaan-lijst 16 juli 2014 Punt 61: Het ten laste brengen van meer dan drie IVF-pogingen in de basisverzekering is niet toegestaan.

Relevante zorgactiviteiten / diagnosen

039987 - IVF fase I, volledige behandeling, intake, echoscopieen en evt. noodzakelijke verrichtingen, de begeleiding van de hormoonstimulatie en de overige begeleiding van man en vrouw. 039988 - IVF fase II, volledige behandeling, echoscopieen en de follikelaspiratie. 039989 - IVF fase IV, volledige behandeling, terugplaatsing embryo's, begeleiding van de luteale fase, evt. behandeling overstimulatie, pijnklachten en evaluatie eventuele vroege zwangerschap dmv echoscopie. Diagnosecodes zwangerschap V41 - Begeleiding graviditeit in tweede lijn V42 - Begeleiding graviditeit OHC-indicatie Z14 - Prenatale diagnostiek counseling / preconceptioneel advies Z15 - Prenatale diagnostiek invasief Z16 - Intra-uteriene ingrepen Z20 - Begeleiding graviditeit in verband met HELLP-syndroom Z21 - Begeleiding graviditeit in verband met ernstige pre-eclampsie Z22 - Begeleiding graviditeit in verband met foetale groeivertraging met gewicht < 1250 gr Z23 - Begeleiding graviditeit in verband met dreigende vroeggeboorte < 32 weken


Z24 - Begeleiding graviditeit in verband met congenitale afwijkingen bij het kind Z25 - Begeleiding graviditeit in verband met foetale hartritmestoornis met specifieke bewakingsbehoefte Z26 - Begeleiding graviditeit in verband met meerlingzwangerschap met ≥ 3 kinderen Z27 - Begeleiding graviditeit in verband met transfuseur-transfusésyndroom Z28 - Begeleiding graviditeit in verband met overige foetale indicatie Z29 - Begeleiding graviditeit in verband met overige ernstige maternale indicatie Z40 - Overige begeleiding graviditeit in tweede lijn

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.81 Onterecht indien na facturatie van drie follikelpuncties vanuit de ZVW nog een volgende IVF behandeling wordt gedeclareerd:

2.

Casemix Correct controle 3.127 Mogelijk onterecht indien de leeftijd van de patiënt bij de uitvoerdatum van de eerste verrichting gelijk of hoger is dan 43 jaar:

Niveau correctie

Micro

Opmerkingen

Vierde poging IVF is volgens de ZVW wel verzekerde zorg indien deze na een zwangerschap van minimaal tien weken plaatsvindt. Het is mogelijk dat één van de IVFpogingen in een ander ziekenhuis heeft plaatsgevonden, dit is niet zichtbaar in de controles. In Casemix Correct wordt door middel van een opmerking getoond dat er trajecten met een diagnosecode voor zwangerschap voorkomen. Het ziekenhuis kan aan de hand van deze informatie beoordelen of de IVF-poging terecht is (gedeclareerd bij de zorgverzekeraar).


15 – Declareren van WBMV verrichtingen zonder vergunning 21_00 – Declareren van WBMV zonder vergunning Regelgeving/ beleid

Het is niet toegestaan WBMV verrichtingen te declareren waarvoor geen vergunning is voor de eigen instelling. Lijst met WBMV per instelling afkomstig van VWS Informatie op website van Ministerie VWS (Lijst met WBMV per instelling afkomstig van VWS): http://www.rijksoverheid.nl/documenten-enpublicaties/vergunningen/2013/02/20/overzicht-vergunningen-in-het-kader-van-de-wetbijzondere-medische-verrichtingen-wbmv.html

Relevante

Zie “Opmerkingen”


1.

Casemix Correct controle 3.82 Onterecht indien een zorgactiviteit is geregistreerd met een WBMV-vergunning die niet van toepassing is voor het ziekenhuis:

Niveau correctie

Micro

Opmerkingen

Ziekenhuis dient aan te geven welke WBMV-vergunningen wel en niet van toepassing zijn voor dat ziekenhuis. Indien het ziekenhuis over de desbetreffende WBMV-vergunning beschikt dan levert dit geen constatering op.


Controles niet meer opgenomen in de Handreiking Onderstaande controles zijn niet meer opgenomen in de definitieve conceptversie van de Handreiking voor het zelfonderzoek 2014. Deze controles zijn echter nog wel actief in Casemix Correct. Het is aan het ziekenhuis om te bepalen wat er met de uitkomsten van deze controles wordt gedaan.


04_06 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag - in combinatie met een afwezigheidsdag Regelgeving/

BR/CU-2134 art.12.10 (01-11-2014 t/m 31-12-2014)

beleid

De kalenderdag volgend op de nacht waarin de patiënt niet in het ziekenhuis/ verpleeghuis verblijft wordt aangemerkt als afwezigheidsdag, indien geen sprake is van definitief ontslag. Het betreft een - geplande - afwezigheid van ten hoogste drie dagen, waarbij iedere kalenderdag waarop de patiënt niet in het ziekenhuis/verpleeghuis verblijft geregistreerd wordt als zijnde afwezigheidsdag. Het is niet toegestaan om voor één kalenderdag zowel een afwezigheidsdag als een verpleegdag te registreren. Afwezigheidsdagen (190034) volgend op een preoperatieve screening worden niet als afwezigheidsdag (of verpleegdag) aangemerkt. Indien geen terugkeer naar de instelling plaatsvindt tijdens of na afwezigheidsdagen vervalt de mogelijkheid om hiervoor een afwezigheidsdag te registreren. NB. Voor 01-06-2014 wordt de dikgedrukte regel niet expliciet vermeld in de beleidsregels. Dit betekent niet dat het toen wel was toegestaan.


190034 - Afwezigheidsdag 194809 - Afwezigheidsdag - geriatrische revalidatie. Zorgprofielklasse 3 KLINIEK 190207 - Verpleegdag PAAZ 194804 - Verpleegdag - geriatrische revalidatie.

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.55 Onterecht indien binnen hetzelfde specialisme op dezelfde kalenderdag naast een verpleegdag een afwezigheidsdag is geregistreerd:


04_09 – Onterecht vastleggen van een verpleegdag – in combinatie met verpleegdagtarief HAK of ZOTEL-overnachting Regelgeving/ beleid

Controleprotocol Er bestaat een risico dat verpleegdagen geregistreerd zijn terwijl een van deze activiteiten had moeten worden geregistreerd, of dat er een registratie is van een verpleegdag op zelfde kalenderdag als registratie deze activiteiten: ‘Verpleegdagtarief HAK’ (ZA-code 190209) of ‘Zotelovernachting’ (ZA-code 190208). Op de kalenderdagen waarop deze ZAcodes zijn geregistreerd mag geen reguliere verpleegdag zijn geregistreerd. BR/CU – 2134 art. 14.3.6 (01-11-2014 t/m 31-12-2014) Zotelovernachting (190208) Overnachting in een zorghotel, in het kader van ziekenhuis verplaatste zorg, welke gekoppeld is aan een instelling voor medisch specialistische zorg. BR/CU – 2081 art. 13.3.6 (01-01-13 t/m 31-03-2013) Verpleegdagtarief HAK (190209) Een verpleegdag HAK is een te registreren kalenderdag, die deel uitmaakt van een periode van verpleging (welke minimaal één overnachting omvat). Deze periode loopt vanaf de opname tot en met ontslag, waarbij de opname (mits deze heeft plaatsgevonden vóór 20.00 uur) en de dag van ontslag beide aangemerkt worden als een te registreren kalenderdag. Deze prestatie kan worden gedeclareerd door instellingen voor medisch specialistische zorg met een huisartsenkliniek. In een huisartsenkliniek wordt huisartsenzorg en lichte eerste hulp geboden, waarbij overdracht van de medische verantwoordelijkheid van de medisch specialist naar de huisarts plaatsvindt.


190208 - Zotelovernachting 190209 - Verpleegdagtarief HAK Zorgprofielklasse 3 KLINIEK 190207 - Verpleegdag PAAZ 194804 - Verpleegdag - geriatrische revalidatie.

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.58 Onterecht indien bij hetzelfde of een ander specialisme naast de zorgactiviteit ‘HAK’ of ‘zotel-overnachting’ een verpleegdag is geregistreerd op dezelfde kalenderdag:

of:

Opmerkingen

HAK is vervallen per 2014


05_03 – Onterecht vastleggen nazorg cochleaire implantaten Regelgeving/ beleid

BR-CU-2111, art. 12.13 (01-01-2014 t/m 31-12-2014) Een zorgactiviteit ‘cochleaire implantaten nazorg volwassenen’ (031904) en ‘cochleaire implantaten nazorg kinderen’ (031906) mag uitsluitend door één zorgaanbieder eenmaal per jaar worden geregistreerd op de dag van een herhaal-polikliniekbezoek. Toelichting: geregistreerd op de dag van een herhaalpolikliniekbezoek (regelgeving vanaf 2014) kan verruimd worden naar een dagbehandeling of klinische verpleegdag zodat er op de dag van registratie een activiteit van zorgprofielklasse 1, 2 of 3 moet plaatsvinden.


031904 - Cochleaire implantaten nazorg volwassenen. 031906 - Cochleaire implantaten nazorg kinderen. 190013 - Herhaal-polikliniekbezoek.

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.61 Onterecht indien nazorg cochleaire implantaten binnen 365 dagen meerdere malen is geregistreerd:

2.

Casemix Correct controle 3.62 Onterecht indien op dezelfde dag als de nazorg cochleaire implantaten geen herhaalpolikliniekbezoek (190013) geregistreerd is:


11_00 – Onterecht registreren van los declarabele overige zorgproducten die een causaal verband hebben met een DBC zorgproduct Regelgeving/ beleid

Controleprotocol Een tweede (parallel) zorgtraject openen voor hetzelfde specialisme terwijl er geen sprake is van een nieuwe zorgvraag met diagnosestelling en behandeling. Bijvoorbeeld: stents bij radiologie. Voor combinatiebehandelingen van tele-, brachytherapie en/ of hyperthermie worden per soort behandeling afzonderlijke DBC’s geopend. Voor uitwendige bestraling geldt dat parallelle DBC's zijn toegestaan, voor zover er sprake is van meerdere doelgebieden die niet in één bestralingsplan te omvatten zijn. Behandeling van twee isocentra betekent dit twee DBC’s. Een overig zorgproduct (OVP) valt onder de categorie ‘overige zorgproducten’. Een OVP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC-systematiek niet geldt of voor verpleging in de thuissituatie in het kader van medisch specialistische zorg. Indien een betreffende zorgactiviteit uitgevoerd wordt in het kader van een zorgtraject van een hoofdbehandelaar, is er geen sprake van een OVP. BR-CU-211 artikel 14 en 15 NR-CU-240, art. 7.3 Een zorgtraject met subtraject ZT41 wordt door de poortspecialist geopend indien een poortspecialist, op verzoek van de eerstelijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling voor welke de DBC-systematiek niet geldt (kaakchirurgie), een overig zorgproduct uit de subcategorie medisch specialistische behandeling en diagnostiek en prenatale screening levert aan een patiënt. Indien dit overig zorgproduct binnen één week na het moment van uitvoering leidt tot opening van een zorg- en subtraject, kan dit overig zorgproduct niet worden gedeclareerd. In dat geval dient het zorg- en subtraject met ZT41 te worden gewijzigd in een zorg- en subtraject met ZT11, maakt de zorgactiviteit deel uit van het zorg- en subtraject en is er geen sprake meer van een overig zorgproduct. Het DBC zorg- en subtraject krijgt hierbij als startdatum de datum waarop het overig zorgproduct is uitgevoerd.

Relevante

Zorgactiviteiten met tarieftypes 10, 11, 20 en 25, exclusief ZPK 8, 9 en 11


Op basis van data is niet te bepalen of iets juist of niet juist is geregistreerd, daarom is er hier spraken van controletype – waarschuwing. Controle vindt plaats op los gefactureerde verrichtingen (OVP). 1. Casemix Correct controle 3.89 Risico: hoog. Op de dag van de OVP is er ook een subtraject met zorgtype 11 geopend voor een specialisme:

2.

Casemix Correct controle 3.90 Risico: redelijk hoog. Op de dag van de OVP is er een parallel subtraject gevonden én in dit subtraject is op dezelfde dag als de OVP ook een zorgactiviteit geregistreerd:

3.

Casemix Correct controle 3.91 Risico laag. Op de dag van de OVP is er een parallel subtraject gevonden:

4.

Casemix Correct controle 3.92


Risico redelijk hoog. Binnen een week na de OVP is er een subtraject geopend voor een specialisme:

Opmerkingen

Voor het vaststellen of een zorgactiviteit een OVP is, is gekeken naar de tarieftypes. Tarieftypes 10, 11, 20 en 25 zijn tarieftypes die gebruikt worden voor OVP’s. Het controleplan stelt daarnaast dat medische microbiologie en de klinisch chemische lab kunnen worden uitgesloten. Om deze reden worden de zorgprofielklassen 8, 9 en 11 geëxcludeerd.


23_00 – Voortgezet verblijf in instelling langer dan 365 dagen Regelgeving/

Als een verzekerde in een ziekenhuis, psychiatrisch ziekenhuis of revalidatie instelling

beleid

verblijft, is dit de eerste 365 dagen een verzekerde prestatie in het kader van de Zvw. Er is pas sprake van voortgezet verblijf als de verzekerde 365 dagen ononderbroken ten laste van de Zvw opgenomen is geweest en daar vanwege geneeskundige zorg nog langer moet blijven. Van voortgezet verblijf is alleen sprake als het verblijf noodzakelijk is vanwege de geneeskundige behandeling (klinische behandeling). Besluit zorgaanspraken AWBZ Artikelen 13 en 15 http://www.zorginstituutnederland.nl/pakket/awbz-kompas/voortgezet+verblijf


Zorgprofielklasse 3 KLINIEK 190207 - Verpleegdag PAAZ 194804 - Verpleegdag - geriatrische revalidatie. Zorgprofielklasse 19 IC-BEHANDELDAG

Definitie

1.

Casemix Correct controle 3.83 Onterecht indien verblijf langer dan 365 dagen aansluitend of met onderbrekingen van minder dan 30 dagen:


Bijlage 1: overzicht toegestane verwijzers per zorgverzekeraar


Handboek controles. Zelfonderzoek Versie: 27 mei Handboek controles - zelfonderzoek 2014 (versie ) 1

Recommend Documents