Geschroefde brug in de bovenkaak

BEHANDELPLAN VORMT DE BASIS VAN DE BEHANDELING

Geschroefde brug in de bovenkaak Patiënten die edentaal zijn in de bovenkaak willen soms een vaste voorziening. Ze verwachten een zowel esthetisch als functioneel perfect restauratief resultaat. Om aan de verwachting van de patiënt te kunnen voldoen, moet rekening worden gehouden met de persoonlijke omstandigheden. Daartoe behoren de algemene gezondheid, de mondgezondheid, de uitgangssituatie (mate van resorptie van de harde en zachte weefsels), de medewerking van de patiënt, zijn motivatie en zijn financiële mogelijkheden. De auteurs beschrijven in het bijgaande artikel hoe ze als team tegemoet kunnen komen aan de wensen van de patiënt. door Peter Randelzhofer, Gert de Lange, Paul Sipos, Hans-Joachim Lotz

B

IJ DE PLANNING VAN TANDHEELKUNDIGE IMPLANtaten moet rekening worden gehouden met de hierboven genoemde patiëntgebonden factoren, maar ook met tandtechnische, biomechanische en biologische aspecten. Want de patiënt verwacht een goed functionerende restauratie die ‘gezien mag worden’- ook op langere termijn. Studies tonen aan dat fouten veroorzaakt kunnen worden door een verkeerde planning of een verkeerde uitvoering. Het behandelteam zal bijvoorbeeld voor de keuze komen te staan om de constructie op implantaten vast te schroeven of te cementeren. Cementeren heeft het risico van subgingivaal doorpersen van cement. Bij solitaire kronen is dat al lastig te

1 Afb. 1 Het Vario SR Abutment bestaat uit een opbouw die met een lange schroef in het implantaat wordt vastgezet en een cilinder (Coping) die op de conische opbouw wordt vastgezet met een korte occlusale schroef.

20

TANDARTSPRAKTIJK | FEBRUARI 2011

Dr. Peter Randelzhofer (implantoloog), dr. Gert de Lange (parodontoloog-implantoloog), drs. Paul Sipos (parodontoloog-implantoloog MSc) en Hans-Joachim Lotz (tandtechnicus) vormden het team van het Centrum Implantologie Parodontologie Amstelveen dat deze casus uitvoerde. Nadere informatie over deze verwijspraktijk en haar medewerkers is te vinden op www.tandimplantaat.com

controleren en bij grote brugconstructies nog moeilijker. In de studie van T.G. Wilson (2009) wordt o.a. aangetoond dat er bij tachtig van de honderd patiënten met peri-implantitis cement werd aangetroffen in de peri-implantaire sulcus. Dit onderzoek toonde duidelijk aan dat er een samenhang is tussen periimplantitis en gecementeerde restauraties. Voor deze casus wordt besloten de prothetische restauratie te bevestigen met behulp van schroeven. Om ook grotere, implantaatgedragen brugconstructies betrouwbaar te kunnen verankeren, werd het Vario SR-abutment (Camlog) ontwikkeld. Dit abutment bestaat uit een conische opbouw die met een schroef in het implantaat wordt vastgezet (afb. 1). Daarop past een huls die in de suprastructuur wordt verwerkt, en een korte occlusale schroef die kan worden vastgezet op het abutment. Zo is de prothetische restauratie bestand tegen verticale en laterale krachten. De brug kan precies tot op het niveau van het tandvlees worden bevestigd, zonder zichtbaar titanium of metaal. Daarmee kan worden voldaan aan de esthetische wens. Tevens kan (via een virtuele planning) de

Afb. 2 OPT van de uitgangssituatie. Afb. 3 OPT na genezing van de zeven implantaten in de bovenkaak.

2

3 Afb. 4 Drie weken na het vrijleggen van de implantaten wordt de afdruk genomen. Afb. 5 In het laboratorium wordt een fixatieplaat gemaakt waardoorheen de Copings steken.

4

brug zodanig ontworpen worden, dat goede plaquecontrole mogelijk is.

Probleemanalyse De casus betreft een 60-jarige mannelijke patiënt die veel waarde hecht aan zijn uiterlijk. Hij wil een stabiele, niet-uitneembare voorziening. Zijn algemene gezondheid is goed. Echter, vele elementen in de bovenkaak hebben endodontische en restauratieve problemen (afb. 2) - waarvan een aantal met een slechte prognose. Hoewel wij voorstander zijn van het zo lang mogelijk behouden van gebitselementen, blijkt dat in dit geval niet zinvol. Er blijven te weinig natuurlijke pijlers over om daarop een betrouwbare vaste brugconstructie te kunnen maken. Besloten wordt tot volledige extractie in de bovenkaak en een volledig implantaatgedragen brug. De verticale en horizontale botrand in de regio 14 tot 25 is relatief gunstig. De kaakholte is vooral naar distaal uitgebreid, mesiaal is er voldoende botvolume. De elementen in de onderkaak zijn wel te behouden en hebben onder andere parodontale behandeling nodig. De patiënt wordt daarvoor (initieel) behandeld, inclusief een herbeoordeling

5

implantaten. Daarop wordt een vaste brug gepland met dummy’s in het posterieure gebied. Besloten wordt tot een verticale bevestiging met schroeven. Dit biedt de mogelijkheid de reconstructie op technisch eenvoudige wijze aan te brengen en te verwijderen. Biomechanisch gezien kan een distale dummy verantwoord worden belast door vast te schroeven. Zo kan men voorkomen dat er een door cement veroorzaakte peri-implantitis ontstaat.

Preprothetische fase 1 Conform het behandelplan worden eerst situatie- en studiemodellen gemaakt plus een immediaatprothese. Na extractie van de elementen in de bovenkaak wordt de vooraf vervaardigde immediaatprothese geplaatst. De elementen in de onderkaak worden parodontaal behandeld. De immediaatprothese dient als prototype voor bepaling van o.a. beethoogte, lipsteun, incisale lijn, stand van de tanden, en vorm, grootte en kleur van de elementen. Bij het vervaardigen van de boorsjabloon wordt rekening gehouden met de functionele en esthetische aspecten zoals ze zijn vastgelegd in de immediaatprothese.

Doel van de behandeling

Preprothetische fase 2

Overeenkomstig de uitdrukkelijke wens van de patiënt wordt een vastzittende voorziening gepland op voldoende (6-8)

Drie maanden na extractie zijn er zeven implantaten (Camlog Screw-line) geplaatst. In de regio 15 en 25 is geaugmenteerd
FEBRUARI 2011 | TANDARTSPRAKTIJK

21

ad has been removed

Afb. 6 Coping teruggeplaatst in de fixatieplaat plus assemblage van de Vario SR abutments plus analoog. Afb. 7 Het precisiesituatiemodel om de cad/camvervaardigde brug te kunnen passen.

6

7

Afb. 8 De mock-up als basis voor de vormgeving van de definitieve restauratie. Met de patiënt wordt de fonetiek, esthetiek en de functie besproken. 8 Afb. 9 De brug wordt gemodelleerd in kunststof.

9

met een sinusbodemverhoging; rechts extern en links via interne benadering. Alle implantaten hebben een goede initiële stabiliteit. Ze worden direct voorzien van 4 mm hoge healing abutments van het type ‘bottle neck’ (afb. 3). Deze abutments zijn erg praktisch omdat ze de patiënt veel comfort bieden tijdens de genezingsfase van de implantaten en het dragen van de prothese. Een ander voordeel is het gemak waarmee de tweede fase kan worden uitgevoerd. Direct na de chirurgische ingreep wordt de immediaatprothese ter plaatse van de kaakkam uitgeslepen en gerebased met weekblijvende kunsthars. Voor het genezingsproces wordt een periode van vier maanden aangehouden. Na het vastgroeien van de implantaten worden ze voorzien van wijdere en hogere genezingsopbouwen.

Prothetische fase Enkele weken later wordt er een afdruk gemaakt met afdrukstiften en een standaard rimlock-afdruklepel voor de zogenaamde gesloten afdrukprocedure (afb. 4). Gelijktijdig wordt een provisorische beetregistratie uitgevoerd die als basis

dient voor de latere definitieve registratie. De beetregistratie wordt gemaakt in de meest centrale condulaire positie met behulp van een facebow (SAM-registratiesysteem). Hierbij worden dezelfde afdrukstiften gebruikt, tijdelijk voorzien van een gladde ronde dop, die goede stabiliteit bieden aan de registratieplaat en het solide terugplaatsen van het ondermodel in de articulator. In de volgende fase wordt een tweede (precisie)situatie-afdruk van de implantaten gemaakt. Daarvoor worden eerst de Vario SR-abutments die tevoren in de ‘implantaten’ van het laboratoriummodel zijn geschroefd, voorzien van een individueel gegoten Vario SR-copings (afb 5). Daarop wordt een nauwkeurig passende, stevige, platte fixatieplaat gemaakt waarin de copings net iets uitsteken. Rond zes abutmentcopings is enige speelruimte, de zevende is vast met de plaat verbonden (afb. 5). Daarna worden de Vario SR-copings bij de patiënt op de Vario SR-abutments vastgeschroefd - eerst alle zes afzonderlijk. Dan wordt de fixatieplaat gepast met abutmentcoping nummer 7. In de mond worden met Duralay de zes Vario SR-

FEBRUARI 2011 | TANDARTSPRAKTIJK

23

ad has been removed

Afb. 10 De Vario SR Abutments worden op het fixatiemodel gescand. Afb. 11 De gedigitaliseerde brug en de gedigitaliseerde abutments worden samengevoegd.

10

11 Afb. 12 Digitale waxup van de brug met daarin de Vario SRcopings en de brug, virtueel geplaatst op het virtuele precisiemodel.

Afb. 13 Basisdeel van de virtueel ontworpen brug wordt gecontroleerd op dikte . 12

13 Afb. 14 Basis van de brug gereed voor bepaling van de schroefkanalen. Afb. 15 Virtueel ontwerp van de brugbasis met geopende schroefkanalen.

14

15

copings verbonden met de fixatieplaat. Nadat deze registratieplaat uit de mond is verwijderd, worden de Vario SR-abutments in het laboratorium weer geassembleerd, teruggeplaatst en voorzien van implantaat analogen (afb 6). Nu kan er een precisiesituatiemodel worden vervaardigd (afb. 7). Deze procedure zorgt ervoor dat een waarheidsgetrouw model ontstaat waarop straks de cad/cam-gegefabriceerde brug spanningsloos past. Om alle fonetische, functionele en esthetische aspecten vast te leggen, wordt een mock-up gemaakt. Deze wordt bij de patiënt gepast en samen met de patiënt en de tandtechnicus beoordeeld. De aanwezigheid van de tandtechnicus is hierbij van groot belang, omdat de besproken criteria in de prothetische restauratie moeten worden gerealiseerd (afb. 8). De mock-up wordt digitaal vastgelegd. Met de reductietechniek kan met behulp van de mock-up relatief snel de definitieve brug ontworpen worden (afb. 9). De brug wordt met een (3D)scanner gedigitaliseerd (afb.

10-11). Tevens worden de Vario SR-opbouwen op het situatiemodel gescand (afb 12-14). Met behulp van een ‘dubbelscanmethode’ worden de Vario SR-abutments gematcht met de brug (afb 12-14). Parameters waarmee rekening moet worden gehouden zijn: 1. de inzetrichting moet worden uitgeblokt 2. de dikte van de brug moet voldoende zijn (afb. 15) 3. in de brug moet ruimte vrijgelaten worden voor de Vario SRabutments (afb 16) Na de virtuele modellatie (afb. 17) wordt de brug met een vijfassige freesmachine (Rübeling en Klaar) gefreesd uit een blok zirkoniumdioxide (afb. 18) en gesinterd voor het bereiken van de uiteindelijke hardheid. Daarna wordt de brug op het precisiemodel gepast (afb. 19+20). Bij het controleren of deze passief aanligt, wordt onder andere gebruik gemaakt van de Scheffield-test (steeds één schroef aandraaien en kijken of er spanning op zit). Als alles passief past, zonder randspleet et cetera, wordt verdergegaan met het individueel opbakken en

FEBRUARI 2011 | TANDARTSPRAKTIJK

25

Afb 16 Zirkonium brug van onder gezien met de Copings en de ruimte voor de Vario SR abutments Afb. 17 Controle van de pasvorm van de brug op het laboratoriummodel. De brug heeft stompvormige preparaties waarop later de kronen komen. 16

17 Afb. 18 Waspatronen van de solitaire kronen, vervaardigd uit geperst porselein. Afb. 19 De brug van zirkoniumdioxide, met de kroonstompen waarop de kronen worden gemaakt.

18

19

20

21

Afb. 20 De brug en de kronen worden naadloos aan elkaar gesinterd. Het is goed te zien dat er ruimte is gemaakt voor ragers die onder de brug door kunnen voor plaquecontrole. Afb. 21 De brug nadat deze buiten de mond op de Vario SR abutments is vastgezet. De occlusale schroefopeningen zijn smalgehouden om zowel de esthetiek als de occlusie niet te storen. Afb. 22 De elementen in het front zijn individueel opgebouwd en in porselein gebakken. Er is sprake van een optimaal esthetisch resultaat. De aansluiting van de brug op het tandvlees is zodanig dat geen metaal zichtbaar is.

22 Afb. 23 De patiënt is tevreden. De restauratie past harmonisch in het gezicht van de patiënt en geeft goede lipsteun.

23

26

TANDARTSPRAKTIJK | FEBRUARI 2011

COLUMN

voltooien. Dit gebeurt in drie fasen: Eerst worden twaalf afzonderlijke kronen gemaakt uit geperst porselein. Hierbij functioneert de brug als stompmodel. De voortandkronen worden individueel opgebakken. Geperst porselein heeft een mooie esthetiek en geeft de elementen een natuurlijke uitstraling. De kronen in de laterale delen worden ingekleurd. Vervolgens wordt cervicaal roze keramiek opgebakken. Ten slotte worden de afzonderlijke kronen tot één werkstuk gesinterd (afb. 20) en blijken dan naadloos aan te sluiten. Met behulp van Multilink implantaatcement (Ivoclar Vivadent) wordt de brug verbonden met de Vario SR-abutments (afb. 21).

Passen en plaatsen van de voltooide restauratie De brug wordt vastgezet met occlusale schroeven. De schroefopeningen worden klein gehouden onder andere om de esthetiek niet te verstoren. Tijdens het passen zal blijken of de implantaatgedragen brug via deze virtueel voorbereide behandelmethode daadwerkelijk goed functioneert. De keuze van de nieuwe Vario SR-abutments werkt bij deze omvangrijke constructie in het voordeel, omdat de brug afneembaar is en gecontroleerd kan worden op passieve passing. Het blijkt dat de brug spanningsvrij past op de zeven implantaten en mooi aansluit aan het tandvlees (afb. 22). De brug is in harmonie met het gezicht (afb. 23). De patiënt krijgt de mogelijkheid de constructie ‘op proef te dragen’. Hiervoor worden de occlusale schroefgaten met een tijdelijke vulling (Cavit) gesloten. Dit materiaal is gemakkelijk met een ultrasoon instrument te verwijderen, zonder de schroefkop te beschadigen. De röntgencontrolefoto’s laten een goede integratie zien van de implantaten en een uitstekende passing van de brugconstructie op de implantaten.

Discussie Uiteraard kan de getoonde casus ook in een gecementeerde variant uitgevoerd worden. Gekozen is echter om vast te schroeven, niet alleen vanwege het risico van cementresten, maar ook omdat de constructie daardoor flexibel is en gemakkelijk is uit te nemen. Het gebruikte materiaal maakt reparatie mogelijk. Met schroeven moet men echter zorgvuldig omgaan. Herhaald in- en uitschroeven geeft slijtage van de schroefkop, waardoor de schroevendraaier kan gaan ‘spinnen‘, vooral als een slecht passende schroevendraaier wordt gebruikt. Het risico is dat vanwege één beschadigde schroef de hele constructie gesloopt moet worden. Om die complicaties te voorkomen, wordt dringend aangeraden altijd een nieuwe schroevendraaier te nemen en de schroeven op tijd te vervangen door nieuwe. Een belangrijk punt vormt het spanningsvrij en passief passen van de restauratie zodat er geen voorspanning wordt ingebouwd die een verhoogde materiaalmoeheid veroorzaakt. Ten slotte: hoe complexer de casus, hoe belangrijker het wordt om als team te werken, waarbij ieder teamlid (chirurg, prothetist, tandtechnicus) de principes van de implantaatprothetiek kent en beheerst. 

Samenwerken is samen werken

T

OEN MIJN ZOON ABEL EEN JAAR OF zeven was ging hij op voetbal. De club heette SDZ, wat de afkorting is voor ‘Samenspel Doet Zegevieren’. Briljant om te zien hoe oorzaak en gevolg kernachtig in de naam aan elkaar gekoppeld zijn. Omdat het samenwerken bij de F’jes nog ontwikkeld moest worden, waren de wedstrijduitslagen volstrekt onvoorspelbaar. Winst of verlies, alles was mogelijk. Tandartspraktijken worden steeds groter. Hiermee wordt de noodzaak tot samenwerken ook groter. We weten allemaal dat een goed team tot grotere prestaties in staat is dan een slecht functionerend team, ondanks de (vakinhoudelijke) kwaliteiten van de individuele leden van het team. Een van de belangrijkste kenmerken van een goed functionerend team is ‘diversiteit’ in karakters en kwaliteiten. Een tandarts die wat personeelsverloop had gehad vroeg me haar te assisteren bij de selectie van een nieuwe preventieassistente. Toen ik vroeg hoe de ideale kandidaat eruit zag, bleek dat een kruising van haarzelf en haar ‘oudste’ assistente te zijn. Door telkens hetzelfde ‘type’ aan te nemen, gebeurden er twee onbedoelde zaken: de teamleden deelden wel veel kwaliteiten, maar misten ook allemaal dezelfde andere kwaliteiten. Ze waren allemaal bijvoorbeeld erg daadkrachtig, waardoor niemand de tijd nam om eens te reflecteren op de eigen werkwijzen. Omdat ze zo op elkaar leken, werd er ook veel strijd gevoerd. Het was een team met louter ‘spitsen’ en ze waren wéér op zoek naar een spits. Er is uiteindelijk gekozen voor een kandidate die wat minder voor de hand lag. Doordat er een inwerkprogramma werd afgesproken waarin iedereen een rol had (tandarts én assistenten), werd ze een volwaardig teamlid. Een team wint niet alleen omdat de spitsen scoren, maar ook omdat de verdedigers niets doorlaten. In het profvoetbal zien we dat als de prestaties van het team achterblijven, de coach het veld moet ruimen. Zullen we het daar een volgende keer maar over hebben? dr. Erik Ranzijn

Erik Ranzijn is psycholoog en begeleidt tandartspraktijken rond de thema’s leidinggeven, communicatie en samenwerking, en is auteur van het boek ‘De tandarts aan de leiding.’ (www.roovos.nl).

Correspondentie en literatuuropagve: [email protected]

FEBRUARI 2011 | TANDARTSPRAKTIJK

27