FORMULIR PENGISIAN CYBER CAMPUS I. KETERANGAN PERORANGAN
1
NIP / NIK Baru
19560104 198312 1 001
2
NIP / NIK Lama
140150381
3
NIDN
0004015605
4
SERDOS
09110040111
5
Program Studi
Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
6
Departemen
Ilmu Penyakit Dalam
7
Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga
8
Status Kepegawaian
Dosen
9
Prajabatan Nomor
1052/PRJ/I/1984
10 Prajabatan Tanggal
21 April 1984
11 Tanggal sumpah PNS 12 TMT CPNS
1 Desember 1983
13 Nomor Kapeg
D.069332
14 Nomor NPWP
05.846.019.7-619.000
15 Taspen
140150381
16 Pangkat(Gol) Terakhir /TMT
Pembina Utama Madya (Gol. IV/d) / 1 April 2009
17 Jabatan Fungsional / TMT
Guru Besar / 1 November 2008
18 Tugas Tambahan / TMT
Dekan FK UNAIR / 6 Oktober 2010
1
19 Status Aktif
Aktif
20 Pendidikan Akhir
S3 Pasca Sarjana Universitas Airlangga (Tahun 1998 – 2003)
21 Gelar Depan
Prof. Dr
22 Gelar Belakangan
FINASIM
23 No.KTP Baru
3578260401560001
24 Nama Lengkap
Agung Pranoto
25
Tempat , Tanggal Lahir
Surabaya, 4 Januari 1956
26
Jenis Kelamin
Laki-Laki
27
Agama
Islam
28
Status Pernikahan
Menikah
29
Alamat Rumah
30
Kode Pos
31
Telepon / HP
32
Email # 1
[email protected]
33
Email # 2
-
I.a. Bapak dan Ibu Kandung No 1
Nama 2
Jenis Kelamin
Tempat Dan Tanggal Lahir 3
Pekerjaan 4
1
Hernowo
Laki-Laki
Mojokerto, 26 September 1921
Swasta
2
Drg. Soertinah
Perempuan
Malang, 9 Desember 1932
Ibu Rumah Tangga
Keterangan 5 Meninggal Dunia
2
I.b. Bapak dan Ibu Mertua No 1
Nama 2
Jenis Kelamin
Tempat Dan Tanggal Lahir 3
Pekerjaan 4
Keterangan 5
1
Drs. Soemarjono Hadikoesoemo
Laki-Laki
Ponorogo, 31 Juli 1932
Pensiunan PNS
Meninggal Dunia
2
Endang Daroeri
Perempuan
Pacitan, 22 Juli 1933
Ibu Rumah Tangga
Meninggal Dunia
I.c. Anak No
Nama
Jenis Kelamin
1
2
3
1
Atina Khairunnisa
Perempuan
Hubungan Keluarga Anak
Pekerjaan
Jenjang
Tanggal Lahir
4
5
6
Sekolah
SMA
6 Januari 1994
Tempat Lahir(Negara,Propinsi,Kota) Surabaya
I.d. Isteri / Suami NO
NAMA
No.Karis/Karsu
1
2
3
1
Drg. Dyah Ernawati
142517 K
Tanggal,Bulan,Tahun Pasangan 4
Tanggal,Bulan, Tahun Nikah 5
25 November 1960
26 Januari 1985
Pekerjaan Pasangan 6 PNS
Pendidikan Pasangan 7 S1
Status Pasangan
Isteri
I.e. Saudara Kandung No.
Nama
Jenis Kelamin
1
2
3
Tanggal, Bulan,Tahun Lahir / Umur 4
Pekerjaan
Keterangan
5
6
1
Mbino Pramono
Laki-Laki
31 Agustus 1957
Swasta
-
2
Nita Herawati
Perempuan
21 November 1963
Swasta
-
3
Hardjo Prakosa
Laki-Laki
13 Oktober 1964
Swasta
-
3
I.f. Saudara kandung istri/suami No.
Nama
Jenis Kelamin
1
2
3
Tanggal, Bulan,Tahun Lahir / Umur 4
Pekerjaan
Keterangan
5
6
1
Dyah Erawati, dr., Sp.Rad
Perempuan
28 Oktober 1958
PNS
-
2
Dyah Yuniak Setyawati
Perempuan
8 Juni 1962
PNS
-
3
Agus Heru Widodo, MM
Laki-Laki
22 Agustus 1963
PNS
-
4
Ir. Dyah Puspitasari
Perempuan
8 April 1965
Bank Jatim
-
I.g. Riwayat Kepangkatan Golongan NO.
Golongan
TMT
Tanggal SK
No.SK
Asal SK
Penandatangan SK
1
2
3
4
5
9
1
III / a
1 Desember 1983
18 November 1983
35991/B.Pers/372/PB/1983
Depkes
Menteri Kesehatan
2
III / a
1 Mei 1985
9 April 1985
12172/B.Pers/688/PNS/19S5
Depkes
Menteri Kesehatan
3
III / b
1 April 1987
11 Februari 1987
00473/KEP/A.51/87/14
Depkes
Kepala BAKN
4
III / c
1 April 1991
3 Oktober 1991
1302142/KEP/14/91
Depkes
Kepala BAKN
5
III / d
1 Oktober 1995
1 Oktober 1995
II.14-13/01015/KEP/X/95/T
Depkes
Kepala BAKN
6
IV / a
1 Oktober 1997
1 Oktober 1997
II-14-13/01028/KEP/X/97/T
Depkes
Kepala BAKN
7
IV / b
1 April 2004
9 Maret 2004
823.4/50/042/2004
Depkes
Gubernur Jatim
8
IV / c
1 Oktober 2006
27 Desember 2006
146/K TAHUN 2016
Diknas
Presiden RI
9
IV / d
1 April 2009
21 Juli 2009
57/K TAHUN 2009
Diknas
Presiden RI
4
I.h. Riwayat Jabatan Fungsional NO.
Jabatan
TMT
Tanggal SK
No.SK
Asal SK
1
2
3
4
5
9
Penandatangan SK
1
Lektor Kepala
1 Juni 2006
31 Mei 2006
36072/A2.7/KP/2006
Diknas
Menteri Diknas
2
Guru Besar
1 November 2008
31 Oktober 2008
80635/A4.5/KP/2008
Diknas
Menteri Diknas
I.i. Riwayat Tugas Tambahan NO.
Jabatan Struktural
No.SK Jabatan Struktural
1
2
3
1
Dekan FK Unair
1278/H3/KR/2010
Asal SK Jabatan Struktural 4 Dep Diknas
Keterangan SK 5 -
Tanggal SK Jabatan Struktural 9 6 Oktober 2010
TMT SK Jabatan Struktural 6 Oktober 2010
Pejabat TTD SK Jabatan Struktural
Rektor Unair
II. PENDIDIKAN No.
Jenjang
Nama Sekolah / Institusi
Jurusan
Tempat / Kota
Sttb / Tanda Lulus / Ijazah Tahun
Nama Kepala Sekolah / Direktur / Dekan / Promotor
1
2
3
4
5
6
7
1
SD
Dapena
-
Surabaya
1968
E. Tan Hian Nio
2
SLTP
SMP Negeri I
-
Surabaya
1971
H. Jasman
3
SLTA
SMA Katolik ST. Louis
Ilmu Pasti/ Ilmu Pengetahuan Alam
Surabaya
1974
F.X. Pur Byantara
4
D.I
5
D.II
6
D.III / AKADEMI
7
D.IV
8
S.1
Unair
Kedokteran
Surabaya
1979
Prof. Rachmat Santoso
9
S.2
UGM
Ilmu Kesehatan Masyarakat /
Yogyakarta
1995
Prof. Dr. Ichlasul Amal
5
Epidemiologi Klinik 10
S.3
Unair
Kedokteran
Surabaya
2003
Prof. Dr. Muhammad Amin, dr
11
Spesialis I
Unair
Ilmu Penyakit Dalam
Surabaya
1990
Prof. DR. Dr. H. Askandar Tjokroprawiro
12
Spesialis II
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
Endocrinology
Jakarta
2003
Prof. Dr. H.M. Sjaifoellah Noer, Sp.PD., KGEH
13
Profesi ……………
Unair
Dokter
Surabaya
1983
Dr. H.S.M. Soeatmadji
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
FINASIM
Jakarta
2009
Aru W. Sudoyo, MD., PhD., FACP
14
II.a. Riwayat Sejarah Diklat
No.
Nama Diklat
Status Luar Negeri
1
2
3
Lokasi 4
Tempat lahir(Negara, Propinsi,Kot a) 5
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Jumlah Jam
Penyelenggara
Jenis Diklat
Tahun Angkatan
Predikat Diklat
6
7
8
9
10
11
12
II.b. Riwayat Pengabdian Masyarakat
No.
Nama Pengmas
Tempat Pengmas
Bidang Pengmas
Peran Pengmas
Tanggal,Bulan, Tahun Pengmas
Total Dana Pengmas
1
2
3
4
5
6
7
Sumber Dana Pengmas 8
Tingkat Pengmas
Hasil Pengmas
9
6
II.c. Riwayat Penghargaan No.
Nama Penghargaan
1
2
1
2
Nomor Penghargaan 3
Wisudawan S3 Terbaik
-
Satya Medika Airlangga
3
Bentuk Penghargaan 5
Bidang Penghargaan 4 Program Pasca Sarjana Unair
Sertifikat
Negara Pemberi 7
Tanggal Perolehan 6 17 Januari 2004
Indonesia
Instansi Pemberi 8
Jabatan Pemberi 9
Tingkat Penghargaan 10
Unair
Rektor
Nasional
Nasional
Nasional
-
Pendidik
Sertifikat
20 Oktober 2013
Indonesia
FK Unair
Ketua Umum Panitia Peringatan 1 Abad Pendidikan Dokter di Surabaya
-
Pengembangan FK UMSU
Sertifikat
8 Agustus 2014
Indonesia
FK UMSU
Rektor
II.d. Riwayat Organisasi No.
Nama Organisasi
Jabatan Organisasi
1
2
3
Tanggal,Bulan,Tahun Mulai
Tanggal Selesai
No.SK Organisasi
4 Tahun 2011-2013, Tahun 2013-2015
5 13/AIPKI/SK/XI/2011, 136/AIPKI/SK/X/2013
Jabatan Pemberi SK
Tingkat Organisasi
6
7
1
AIPKI
Ketua AIPKI Wilayah V
25 November 2011, 24 Oktober 2013
2
PERSADIA
Ketua Umum PB PERSADIA
20 Desember 2011
Tahun 2020
005/PB PERSADIA/XI/2011
3
PEROSI
Ketua PEROSI Cabang Surabaya
30 Oktober 2009
Tahun 2012
554/PB.PEROSI/X/2009
4
IDI
Anggota
Tahun 1987
s/d Sekarang
1501. 16663
Ketua Umum PB IDI
Nasional
5
PAPDI
Anggota
Tahun 1986
s/d Sekarang
103.1990.0072.00359
Ketua Umum PB PAPDI
Nasional
6
PERKENI
Anggota
Tahun 1992
s/d Sekarang
Nasional
7
ICE-EBM
Anggota
Tahun 1996
s/d Sekarang
Internasional
Ketua AIPKI Pusat Ketua Umum PB PERSADIA Periode 2011-2014 Ketua Umum PB PEROSI
Nasional Nasional Nasional
7
8
APKESI
Anggota
Indonesia Society for the Study of Obesity Singapore General Hospital Alumnus Advisory Board of Indonesia Neuroscience Society
9 10
11
s/d Sekarang
20120210311
Nasional
Anggota
Tahun 2003
s/d Sekarang
Nasional
Anggota
Tahun 2003
s/d Sekarang
Internasional
Anggota
Tahun 2011
s/d Sekarang
Nasional
II.e. Training/Workshop/Seminar No.
Jenis Kegiatan
Nama Kegiatan
Lokasi
1
2
3
4
Tempat Lahir 5
Status Luar Negeri 6
Tanggal Mulai 7
Tanggal Selesai 8
1
Simposium
Do Micronutrients Help Diabetes?
Surabaya
13 Februari 2010
13 Februari 2010
2
Simposium
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Geriatri II 2010
Hotel Majapahit, Surabaya
13 Februari 2010
14 Februari 2010
Penyelenggar a 9 PERKENI dan PAPDI Cabang Surabaya Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia (Pergemi)
Kedudukan/ Peran 10
Tingkat Kegiatan
Pembicara
Nasional
Pembicara
Nasional
11
3 4
II.f. Riwayat DP3
No. 1 1
NIP Pejabat Penilai 2 19461231 197400 1
NIP Lama Pejabat Penilai 3 1305171 55
Jabatan Pejabat Penilai
Unit Pejabat Penilai
4
5
Rektor
Unair
NIP Atasan Pejabat Penilai 6 19601204 198601 1
Jabatan Atasan Pejabat Penilai
Unit Atasan Pejabat Penilai
7 Sekretaris Jenderal
8 Sekretariat Jenderal
Nilai Kese tian
Nilai Kerja sama
Nilai Prestasi Kerja
9
10
11
96
95
95
Nilai Prakar sa
Nilai Tanggu ng Jawab
Nilai Kepemi mpinan
Nilai Ketaatan
Nilai Kejujuran
95
95
95
95
95
8
001
001
Kemdikbud
Kemdikbud
II.g. Riwayat Hukuman No. 1
Kode Hukuman 2
Nomor SK Hukuman 3
Tanggan SK Hukuman 4
Tanggal TMT Hukuman 5
Pejabat SK Hukuman
II.h. Riwayat Pekerjaan / Jabatan
No.
Nama Jabatan
Instansi Pekerjaan
No.SK Jabatan Struktural
Tanggal SK Jabatan Struktural
1
2
3
4 35991/B.Pers/ 372/PB/1983 12172/B.Pers/ 688/PNS/19S5 00473/KEP/A. 51/87/14 1302142/KEP/ 14/91 II.1413/01015/KEP /X/95/T II-1413/01028/KEP /X/97/T 823.4/50/042/ 2004 146/K TAHUN 2016
5
Tanggal Mulai Jabatan Struktural 6
18 November 1983
1 Desember 1983
1 Desember 1983
140023737
9 April 1985
1 Mei 1985
1 Mei 1985
140021547
11 Februari 1987
1 April 1987
1 April 1987
260001591
Kepala BAKN
3 Oktober 1991
1 April 1991
1 April 1991
260003137
Kepala BAKN
1 Oktober 1995
1 Oktober 1995
1 Oktober 1995
Kepala BAKN
1 Oktober 1997
1 Oktober 1997
1 Oktober 1997
Kepala BAKN
9 Maret 2004
1 April 2004
1 April 2004
27 Desember 2006
1 Oktober 2006
1 Oktober 2006
1
Capeg
Depkes
2
Penata Muda
Depkes
3
Penata Muda Tk. I
Depkes
4
Penata
Depkes
5
Penata Tk. I
Depkes
6
Pembina
Depkes
7
Pembina Tk. I
Depkes
8
Pembina Utama Muda
Diknas
TMT SK Jabatan Struktural
NIP Pejabat TTD SK Jabatan
7
8
510 059 484
NIP Lama Pejabat TTD SK Jabatan 9
Pejabat TTD SK Jabatan Menteri Kesehatan Menteri Kesehatan
Gubernur Jatim Presiden RI
9
9
Pembina Utama Madya
Diknas
57/K TAHUN 2009
21 Juli 2009
1 April 2009
1 April 2009
Presiden RI
NB : Mohon Disertakan Hardcopynya untuk semua item diatas
10
