FORMULIR ISIAN VERIFIKASI PESERTA SELEKSI NASIONAL MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI (SNMPTN) UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
Nomor Peserta
: .............................................................
Nama Peserta
: ………………………............................………….
Diterima pada Prodi/Fakultas
: …………………............................……………….
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA 2015
1
PERHATIAN !!! 1. Formulir ini harus diisi dengan sejujurnya dan benar adanya, dan dinyatakan oleh orang tua / wali calon mahasiswa dengan tanda tangan diatas diatas Materai Rp. 6.000,2. Formulir ini wajib dibawa saat melakukan proses verifikasi ke Universitas Negeri Jakarta antara tanggal 25 – 27 Mei 2015. 3. Pada saat verifikasi di Universitas Negeri Jakarta, calon mahasiswa WAJIB didampingi salah satu orang tua / wali. 4. Pada saat verifikasi, peserta wajib membawa isian tersebut dilampiri dengan : a. Rapor asli b. Fotokopi kartu keluarga. c. Slip gaji orang tua. i. Jika kedua orang tua bekerja, maka slip gaji keduanya ii. Jika kedua orang tua wiraswasta, maka wajib ada surat keterangan penghasilan dari Ketua RT dan RW setempat d. Fotokopi pembayaran pajak bumi dan bangunan (PBB) tahun 2014/2015. e. Foto rumah dari depan, samping, belakang, dan dalam f. Fotokopi rekening listrik BAGIAN I. DATA DIRI PESERTA Isilah pertanyaan mengenai identitas diri Anda di bawah ini dengan menuliskan jawaban atau memilih alternatif jawaban yang sudah disediakan. 1. Nama 2. Alamat tempat tinggal asal
: ………….....................…………....... : ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. Kota / Kab ………………………………………………. Kode Pos :………
3. Nomor Telepon Rumah 4. Nomor HP
: ……………………………………………… : ……………………………………………….
5. Jenis Kelamin
: [ ] Laki-laki
6. Tanggal Lahir
: …../…../…………..
[Tgl/Bln/Thn]
7. Kota Asal
: ………….....................………….......
[Kota/Kab, Provinsi]
8. Nama SMA/SMK/MA Asal
: ………….....................………….......
9. Jurusan di SMA/SMK/MA
: ..................................................
2
[ ] Perempuan
BAGIAN II. DATA PRESTASI PENDIDIKAN 1. Isilah data pendidikan Anda, sebagi berikut. No. 1.
Tingkat Sekolah SMA/SMK/MA
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Peringkat di Kelas*) 1. 2. 3.
*) Kosongkan jika sekolah Anda tidak memberikan pemeringkatan bagi siswa. 2. Isikan data skor mata pelajaran yang diujikan dalam Ujian Nasional yang diperoleh sejak semester 1 s.d. 5. No
Nama Mata Pelajaran*) 1
2
Nilai pada semester ke3 4
5
*) Gunakan lembar lain jika baris tersebut tidak menampung.
BAGIAN III. DATA PRESTASI PENDIDIKAN LAINNYA 3. Isilah data pendidikan Anda, sebagai berikut. (Gunakan lembar lain jika kolom tersebut kurang) No.
1.
Tingkat Sekolah SMA/SMK/MA
Prestasi Akademik Kejuaraan (Sertakan bukti fotokopi sertifikat, jika ada) 1. 2. 3.
Prestasi Non-akademik (Sertakan bukti fotokopi sertifikat, jika ada) 1. 2. 3.
BAGIAN IV. DATA EKSTRA KURIKULER YANG DIIKUTI 4. Isikan kegiatan ekstra kurikuler yang pernah diikuti selama di SMA/MA/SMK (Tambahkan pada lembar lain jika baris dalam tabel tersebut kurang). No. 1.
2.
Kelas
Ekstra Kurikuler 1. 2. 3. 1. 2. 3. 3
3.
1. 2. 3.
BAGIAN V. DATA KELUARGA INTI Isilah pertanyaan mengenai identitas diri Anda di bawah ini dengan menyesuaikan jawaban atau memilih alternatif jawaban yang sudah disediakan dengan menggunakan tanda centang *√+ 1. Status Orangtua: No. Status 1. Keberadaan
Ayah 1. Masih hidup 2. Meninggal
Ibu 1.Masih hidup 2.Meninggal
Wali (Jika Ada) 1.Masih hidup 2.Meninggal
1. Bekerja 2. Tidak bekerja
1.Bekerja 2.Tidak bekerja
1.Bekerja 2.Tidak bekerja
2.
Pekerjaan
3.
Pendidikan terakhir
4.
Penghasilan tetap Rp ……………………….. per bulan (Rp) Penghasilan Rp ……………………….. tambahan per bulan (Rp)
Rp ………………………
Rp ……………………
Rp ……………………….
Rp …………………….
Jenis Pekerjaan
1.Nelayan 2.Buruh 3.Petani 4.Pedagang kecil
1. 2. 3. 4.
1. 2. 3. 4.
5.Pedagang besar
5. Pedagang besar
5.
6.Karyawan swasta
6. Karyawan swasta
6.
7.Karyawan BUMN
7. Karyawan BUMN
7.
8.PNS/TNI/Polri 9.Lainnya, ………………….
8. PNS/TNI/Polri 9. Lainnya, ………………….
8. 9.
5.
4
Nelayan Buruh Petani Pedagang kecil
Nelayan Buruh Petani Pedagang kecil Pedagang besar Karyawan swasta Karyawan BUMN PNS/TNI/Polri Lainnya, ………………….
Isikan nama seluruh anggota keluarga Anda (orangtua dan saudara) secara berurutan, sebagai berikut.
No
Nama
Usia (th)
Pendidikan Terakhir
Masih Sekolah (SD/SMP/SMA/PT)
Status Status Besaran Sekolah SPP/UKT
Bekerja
Tidak Bekerja
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. BAGIAN VI. DATA KELUARGA TAMBAHAN Pilihlah jawaban YA atau TIDAK jika ada opsi pilihan tersebut dibelakang pertanyaan 1. Apakah status kepemilikan rumah orang tua? Pilih salah satu dari beberapa pilihan dibawah ini …………………………… (Rumah sendiri; Rumah Dinas; Rumah Sewaan; Rumah tumpangan; Tidak ada tempat tinggal tetap). 2. Berapakah kira-kira luas rumah yang ditempati? ………………………….m2 (Lampirkan bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan [PBB]). 3. Apa sajakah alat transportasi yang dimiliki? Sebutkan : ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. 4. Adakah televisi dirumah Anda? ……………………………………………………………… (YA/TIDAK) 5. Adakah jaringan listrik dirumah Anda? ……………………………… …………………. (YA/TIDAK) (Lampirkan bukti pembayaran listrik bulanan). 6. Adakah jaringan telepon dirumah Anda? ……………………………………………… . (YA/TIDAK) 7. Adakah jaringan internet dirumah Anda? ……………………………………. ………….(YA/TIDAK) 8. Apakah Anda memiliki telepon genggam sendiri ? …………………….. Berapa jumlahnya? ……………… 9. Apakah Anda memiliki komputer PC atau Laptop? ……………………………………. (YA/TIDAK) 10. Adakah diantara anggota keluarga Anda yang merokok? ……………………………(YA/TIDAK)
5
…………………………., ...................... 2015 Yang menyatakan, Orang tua / wali Calon mahasiswa yang bernama ………………………………………
Materai Rp. 6.000,-
(..................................................) Keterangan : Formulir ini wajib dibawa saat verifikasi data pada tanggal 25 – 27 Mei di Universitas Negeri Jakarta.
6