Fenntartható finanszírozás a labordiagnosztikában
Dr. Dózsa Csaba, egyetemi docens, Miskolci Egyetem, Ügyvezető, Med-Econ kft Közreműködők: Dr. Ajzner Éva, Dr. Cserni István, Kővári Orsolya EGÉSZSÉGÜGYI NAPOK, EGVE DEBRECEN, 2015. OKTÓBER 8.
Az előadás felépítése I. Helyzetelemzés – helyzetértékelés: Miért nem fenntartható a jelenlegi labordiagnosztika finanszírozása? 1. 2.
Laborkassza kiadásainak elemzése a gyógyító-megelőző ellátások arányában SWOT elemzés - kihívások
II. Kitörési irányok, fejlesztési javaslatok: Hogyan lenne fenntartható a ld finanszírozása? 1. 2. 3. 4.
A tervezés makrogazdasági alapelvei A kasszát érintő – kiadásnövelő és megtakarító hatások és intézkedések számbavétele Intézkedési csomag javaslat mikro, makro és mezo szinten Feladatok ütemezése rövid és középtávon 2015.11.23.
2
I. Helyzetelemzés és helyzetértékelés Miért nem fenntartható a jelenlegi labordiagnosztika finanszírozása?
Akasztják a hóhért, avagy mindenki egye meg, amit főzött!!!! Laborkassza létrehozásának (egyik) kezdeményezője és továbbfejlesztője: 2001-2006 között, külön kassza, majd megosztott lebegőpontos/TVK-s megosztás javaslatának benyújtója.
2015.11.23.
4
Az olló nyílik!!! Hagyományos módon az egészségügyi ellátórendszer fenntarthatatlan Orvosilag lehetséges!!! 2010 1990 1970
Gazdaságilag megengedhető!!!
5
Nemzetközi trendek • Az EFTA országok közül Németország, Spanyolország, Olaszország és Franciaország teszi ki az IVD piac 60%-át • 2007-2011 között éves szinten 2-4%-os növekedés volt jellemző • 2011 óta csökkenő tendencia az IVD területén mind a beruházást, mind a bevételt illetően, kb. évi 2% körüli a csökkenés gazdasági válság miatti megszorítások egészségügyi kiadások feletti költségkontroll intézkedések
• • • •
2015.11.23.
laborok konszolidációja erős „árverseny” finanszírozói kifizetések késedelme out-of-pocket payment növekedése (HUN, GER, GRE, ITA)
6
IVD kiadások nemzetközi szinten (2012)
Forrás: OECD Health Database, 2015
2015.11.23.
Forrás: EDMA, 2012
7
Magyarország a V4-ek között
Forrás: EDMA, 2012
2015.11.23.
8
I.
Hazai laborkassza elemzése II. SWOT
A kassza elemzésének eredményei (1) (Forrás: Kővári Orsolya szakdolgozata, 2015) Laboratóriumi teljesítmények alakulása 2004-2014 között 180 000 000
35 000 000 000
30 000 000 000
140 000 000 25 000 000 000 120 000 000 100 000 000
20 000 000 000
80 000 000
15 000 000 000
Pont és Forint
Esetszám-beavatkozások száma
160 000 000
60 000 000 10 000 000 000 40 000 000 5 000 000 000
20 000 000
0
0 2004
2005
Időszaki esetszám
2006
2007
2008
2009
2010
Beavatkozások száma az időszakban
2011
2012
Pontszám az időszakban
2013
2014 Az időszak finanszírozása
Felfutó teljesítmények Stagnáló kassza 2015.11.23.
10
A kassza elemzésének eredményei (2) (Forrás: Kővári Orsolya szakdolgozata, 2015) A teljes pont forint értéken finanszírozott teljesítések aránya 2004-2014 között 1,20 1,01
1,00
1,00
0,80 0,66
0,68 0,61
0,60
0,49
0,52 0,47
0,46
0,44
0,42
2012
2013
2014
0,40
0,20
0,00 2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
A teljes díjon kifizetett teljesítmények csökkenő aránya!
2015.11.23.
11
A kassza elemzésének eredményei (3) (Forrás: Kővári Orsolya szakdolgozata, 2015) TVK-n felüli laborpontok mennyiségének és pontforint értékének alakulása 0,60
25 000 000
0,50 20 000 000
Pontok
15 000 000 0,30 10 000 000
Pontforint érték
0,40
0,20
5 000 000 0,10
0
0,00 2006
2007
2008
2009 Lebegő labor pont
2015.11.23.
2010
2011
2012
2013
2014
Lebegő pontérték
12
Makro adatok - laborkassza elemzése (4) (Forrás: Kővári Orsolya szakdolgozata, 2015)
2015.11.23.
13
A kassza elemzésének eredményei (5) (Forrás: Kővári Orsolya szakdolgozata, 2015) Szolgálgatók számának alakulása 300 273
272
262 250
275
258 233
231
227
217
215
2008
2009
200
150
100
50
0 2004
2005
2006
2007
2010
2011
2012
2013
Továbbra is szétaprózott szolgáltatói struktúra Az akkreditációkérdései 2015.11.23.
14
+
Laborvizsgálatkérési szokások változása szakterületenként a Jósa András Megyei Króházban (2010-2014) Kért vizsgálatok száma (db) +21%
Kért vizsgálatok pontértéke (pont) +34% 700 000 000
4 500 000
+52%
4 000 000
600 000 000
Fontos annak +20% megállapítása, hogy 500 000 000 melyek a teljesítménynövekedés 400 000 000 meghatározó tényezői (drivers)!
3 500 000 3 000 000 2 500 000 2 000 000
+34%
300 000 000
+3%
1 500 000 200 000 000
+52% 100 000 000 +11% +4% 0
1 000 000 500 000 0 2010
2011
2012
2013
2014
+29% 2010
2011
2012
klinikai kémia, immunkémia, haematológia, mikrobiológia
2013
2014
+
Laborvizsgálati teljesítmények országos Vizsgálatszámváltozás (+38%) szinten főbb tevékenységcsoportonként vizsgálatszámok (2000-2011)
120 000 000
klinikai kémia
100 000 000
haematologia immunkémia Mikrobiológia
80 000 000
haemostasis molekuláris genetikai, citogenetikai laboratóriumi diagnosztika
60 000 000
speciális haematológiai, haemostaseológiai és immunológiai diagnosztika vércsoport szerológia 40 000 000
elválasztási eljárások: elektroforetikus, kromatográfiás, tömegspektrometriás technikák Toxikológia (régi kód, egyéb érvényes nem labor kód)
20 000 000
mintavétel
0 1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
+
Laborvizsgálati teljesítmények országos szinten főbb tevékenységcsoportonként Pontszámváltozás (+103%) ezer pont (2000-2011)
12 000 000
klinikai kémia
10 000 000
haematologia immunkémia
8 000 000
Mikrobiológia haemostasis molekuláris genetikai, citogenetikai laboratóriumi diagnosztika
6 000 000
speciális haematológiai, haemostaseológiai és immunológiai diagnosztika vércsoport szerológia elválasztási eljárások: elektroforetikus, kromatográfiás, tömegspektrometriás technikák
4 000 000
Toxikológia (régi kód, egyéb érvényes nem labor kód)
2 000 000
0 1998
mintavétel
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
SWOT elemzés és következményei Erősségek - Működik a nemzetközi szinten szervezett és működő nagylaborok hálózata - Halad a kapacitások koncentrációja - Sok információ van a szolgáltatókról, teljesítményekről, finanszírozásról: Mit kérnek, ki kéri, hova és mennyit finanszíroz az OEP? - Megvannak a szereplők, hogy ki mit tud hozzátenni a programhoz - Elterjedt az automatizáltság a laborok között - Vannak mérhető hatások az elmúlt évek intézkedéseiből 2015.11.23.
18
SWOT elemzés és következményei Gyengeségek -
Strukturális és beutalási káosz Kompetencia szintek tisztázatlansága Progresszivitási összevisszaság Kérési szokások eltérése - betegutak, rendezetlensége Aránytalan finanszírozás vizsgálatonként, szolgáltatónként területenként - HR hiány, kiöregedés és utánpótlás hiánya - Nem akkreditált laborok nagy száma - ….
2015.11.23.
19
SWOT elemzés és következményei Lehetőségek -
-
ÁEEK – Állami felügyelet rendszeralkotó lehetősége Plusz források, plusz kereslet a szektorban: nemzeti szakmai programokra, népegészségügyi prioritásokra való támaszkodás Automatizálásból eredő hatékonyabb és gyorsabb ellátás-szervezés lehetősége HR idők, szaktudás optimálisabb felhasználása Szolgáltatói oldal koncentrálódása: méretgazdaságosság javulása
2015.11.23.
Veszélyek -
-
-
Makro finanszírozási helyzet (laborkassza összege, aránya) nem javul Visszaállamosítási intézkedések Még további terhek, szakmapolitikai intézkedések a labordiagnosztikára források biztosítása nélkül Humánerőforrás vonzás flerősödése Észak- és NyugatEurópa felől
20
Helyzetértékelés megállapítások:
Helyzet van!!! Betegségterhek, epidemiológiai változások Népegészségügyi és egészségügyi programok Kórházszektor struktúraváltása, alapellátás átalakítása Kassza mérete, stagnálása,nemzetközi lemaradásunk Megfelelő finanszírozási ösztönzők hiánya, merev kapacitás és volumen-szabályozás Kórházi menedzsment szempontok, költségkorlátozások Az endofinanszírozás módszertani kérdései, szabályozatlansága Kódkarbantartás elmaradása 2015.11.23.
21
A helyzetelemzés konklúziója:
Fenntartható-e a labordignosztika a jelenlegi keretek között?
2015.11.23.
22
A helyzetelemzés konklúziója (1) Nem lehet 8-9 évig kezeletlenül hagyni az egészségügyi ellátórendszer egy fontos pillérének finanszírozási keretét! (Így lemaradunk a világtól!) Nem lehet figyelmen kívül hagyni közel egy évtized orvosszakmai trendjeit, lakossági elvárások változásait! Mert nem érvényesíthető a költséghatékonyság: drága gyógyszeres és eszközös terápiákat megelőző protokollokra épülő diagnosztika hiánya! Nem lehet nem kiszámolni és érvényesíteni az egészségpolitikai intézkedések hatásait (pld háziorvosi indikátor program)! 2015.11.23.
23
A helyzetelemzés konklúziója (2) Mert túl szétaprózott a szolgáltatói paletta, nem biztosított a naprakész akkreditáció, a méretgazdaságos működés! Mert megoldatlan az egységes információs kapcsolat platform a szolgáltatók és nem lehet kizárni a felesleges vizsgálatkéréseket. Mert megoldatlan a minimális betegmozgatást igénylő: vérvétel - mintaszállítás - lelet visszaküldés - országosan egységes szabályozása és finanszírozása. Mert tisztázatlanok a betegutak, egyértelmű felelősségi körök a betegek gondozásában. 2015.11.23.
24
I. II.
II. Kitörési irányok – fejlesztési javaslatok
Hogyan lenne fenntartható a labordiagnosztika finanszírozása?
Főbb gazdasági hatások, ésszerűsítési és szakmai kitörési Labordiagnosztika teljesítményének az és egészségügyi (köz)kiadásokban –lehetőségek intézményi finanszírozási környezete GyM kasszán belüli arány zárt kassza elv, lebegtetett finanszírozási érték
Tulajdonlás működési forma és szervezeti felépítés
Kórházak adósságprése belső korlátok felállítása
Duplikált mérések kiszűrése
Labordiagnosztikai ellátás volumene
Új terápiák, technológiák labordiagnosztikai igénye
Prevenciós szemlélet Népegészségügyi programok
HR helyzet utánpótlás
Gondozatlan betegek bevonása az ellátásba
A laborkassza tervezésének makrogazdasági paraméterei – alapelvei I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII.
Aki Á-t mond, mondjon B-t is! Plusz intézkedésekhez + források biztosítása Értékállóság biztosítása: áltagköltség alapon intézményi progresszivitási szintek szerint! Gyógy-meg kasszához kötés - %-os arány figyelése – rögzítése: 2-3 évente kassza felülvizsgálat! Társszakmák keresletének meghatározása: Mit határoz meg / dönt el a laborvizsgálat eredménye: értékes gyógyszert, drága katétert? Csomagok, trendek kiértékelése – szakmai felelős grémiumokkal együtt (pld vastagbélrák-szűrés hatásának elemzése) Megtakarítási hatások kiaknázása: prevenciós szemlélet Költség-hatékonyság elvének érvényesítése az új eljárások bevezetésénél Népegészségügyi szűrések TVK mentessé tétele (mintaterületeken) 2015.11.23.
27
Eddig nevesített figyelembeveendő népegészségügyi és egészségügyi programok Egészségügyi alapellátási törvény és hatásai – definitív szerep erősítése Szívbetegségek gondozása – HSZ indikátor program alapján Diabétesz gondozási program országos egységesítése és fejlesztése
Vastagbélrák szűrés, méhnyakrák szűrés Onkológiai terápiák és gondozás Nemzeti Veseprogram Egyéb: Prevenciós programok hatása, Foglalkozás egészségügyi vizsgálatok, sürgősségi osztályok labor rendelése 2015.11.23.
28
Egészségügyi célok
Példák a szűrésre és diagnosztikai tesztre (prof Kovács L. Gábor)
• HbA1C a prediabétesz szűrésére • Factor V Leiden genetikai variáció a thrombosis megnövekedett kockázatának azonosítására • Rosszindulatú hypertermia genetikai teszt azon A betegség egyének azonosítására, akik kórosan reagálnak az megelőzése általános altatásra • Familiáris adenomatosus poliposis genetikai teszt azon egyének azonosítására, akiknél gyakrabban kifejlődhet vastagbélrák • Kardiális enzim marker teszt, pl.: troponin, myoglobin, kreatin-foszfokináz (CK), melyek szívizom elhalás során szabadulnak fel és a Megfelelő szívkárosodás azonítására alkalmasak diagnózis • Törékeny X szindróma teszt az öröklött mentális retardáció egy formájának kimutatására
Egészségügyi célok
Példák a szűrésre és diagnosztikai tesztre (Prof Kovács L. Gábor)
• BRCA1 és BRCA2 teszt a tüdőrák és a petefészekrák megemelkedett kockázatának azonosítására tumor hiányában is • Öröklött betegségek születés előtti és Korai újszülöttkori szűrése felismerés • Méhen belüli fertőzés/gyulladás teszt, noninvazív méhnyak-hüvely váladék proteomikai vizsgálata, a magzatvízen belüli fertőzések kimutatására • HER-2/neu teszt emlőrákos betegeknél: használhat-e a trastuzumab (Herceptin) kezelés Megfelelő • KRAS génmutáció teszt a metasztázisos kezelés a vastagbélrákos betegeknél: használhat-e és a megfelelő cetuximab kezelés betegeknek • BCR/ABL onkogén teszt a krónikus myeloid
Népegészségügyi programok és várható hatásaik szisztematikus számbavétele Az elemzés szempontjai: 1. A népegészségügyi vagy egyéb egészségügyi program neve 2. Szakmai irányelv, jogszabályi hely 3. Elvárások, előírások a labordiagnosztikában 4. Kiket kell szűrni – célcsoportok pontosítása 5. Éves tervezett betegszám, vizsgálatszám 6. Milyen vizsgálatokat érint? 7. Milyen gyakorisággal végzendők? 8. Jelenlegi országos beavatkozásszám? 9. Éves országos vizsgálatszám hiány/többlet? 10. Éves finanszírozási megtakarítás vagy többletigény? 2015.11.23.
31
Példa: népegészségügyi program elemzésére lépésről lépésre tervezési paramétereket használva: a colorektális daganatszűrés országos kiterjesztése A vastagbélrák szűrések országos programjának kiadásnövelő hatása a laborkasszára 3 éves időtávban Kiindulási paraméterek
pontszám
Székletvér - pontszám(három vizsgálat)
2150
1. Éves telj. 2. Éves telj.
3. Éves telj.
Célcsoport (ezer fő) (éves protokoll alapján meghatározott lakossági csoport száma, ff-i és nő) Átszűrtségi arány Átszűrtek éves száma (ezer fő)
800,0
800,0
800,0
45% 360
59% 472,0
73% 584,0
Szumma országos tervezett teljesítmény (millió pont) Az országos szűrőprogram működésének éves finanszírozása *
774,0
1014,8
1255,6
Eddig elvégzett vizsgálatok pontszáma (mFt)(becslés) A program működtetésének és országos kiterjesztésének többlet finanszírozási igénye mFt Az inflációs hatás figyelembevétele nélkül * 1 pont = 1,5 Ft
2015.11.23.
1 161,0
1 522,2
1 883,4
155,0
155,0
155,0
1 367,2
1 728,4
1006,0 1,5
32
Háziorvosok tevékenységének tervezett hatása a labordiagnosztikára: kisrutin, nagyrutin kérések Tipikus vizsgálatkérések
Kisrutin - Kis CV kockázatnál
Összesen:
vizsgálatok köre vércukor nátrium kálium karbamid kreatinin eGFR GOT GPT GGT CRP vérkép vizelet általános vizelet üledék
kód
átlagos pontszám
21312 21500 21501 21120 21143
45 63 63 54 125
24600 24610 24640 2107C 28014 22550 22552
45 45 54 500 150 89 380 1 263
Éves vizsgálat számok és tervezhető finanszírozási összeg (1,5 Ft/pont): Kisrutin: 1,44 millió vizsg. – 912 MFt Nagyrutin: 1,25 millió vizsg.- 2 651 MFt 2015.11.23.
Tipikus vizsgálatkérések
vizsgálatok köre
vércukor nátrium kálium karbamid kreatinin eGFR GOT GPT GGT Nagyrutin - Nagy CV CRP vérkép kockázatnál vizelet általános vizelet üledék bilirubin összfehérje albumin cholesterin triglicerid HDL-cholesterin húgysav süllyedés Összesen:
kód
átlagos pontszám
21312 21500 21501 21120 21143
45 63 63 54 125
24600 24610 24640 2107C 28014 22550 22552 21150 21020 21040 21420 21411 2142A 21130 28101
45 45 54 500 150 89 380 45 36 45 45 54 200 54 33 22 2 114
Házirovosok aktivitásánakhatáselemzése - egyéb tipikus vizsgálatkérések Panel neve
Kódok
Vérképzőszervek
Pontszámok
Vizsgálatszámok
Összköltség
1 263
325 ezer
616 mFt
1 674
1 500 ezer
3 766 mFt
Diabétesz panel
Hgba1c, mikroalbumin
INR + vizelet
INR, vizelet általános, üledék
669
?
?
Májpanel zsíranyagcsere
GOT, GPT, GGT, alkatikus foszfatáz, bilirubin
341
1 156
994 mFt
8 641
544 ezer
3 483 mFt
3 550
378 ezer
2 015 mFt
600
738 ezer
664 mFt
4,6 millió (7,7 m pont)
11 34 539 millió Ft
Számított éves vizsgálatszám: AFP, CEA, ….., Onkológia Kisrutin kbpanel 1440 ezer (8,2 mrd CA pont) Nagyrutin kb panel 1250 ezer (4,0 mrd pont) Kalcium, foszfor, vizelet Osteoporozis kalcium, vizelet kreatinin, oszteokalcin, 25-hydroxi-D1,0 Ft/pont áron számolva: 12,2 mrd Ft vitamin
Teljes pajzsmirigy panel
TSH, FT4
2015.11.23. Összesen:
--------------------
---------------
Intézkedési csomag makro-, mezo és mikro szinten Szintek
Makro Egészségpolitika Egészségbiztosítás
Mezo Intézményvezetés Kórházi menedzsment
Mikro Orvosi döntéshozás
Problémák
Kitörési irányok
Kassza stagnálása Elégtelen ösztönzők Elavult kódrendszer, Állami beavatkozás bizonytalanság
Labordiagnosztika fejlesztési stratégia kidolgozása Kassza összegének (célzott) emelése HBCS kódkarbantartás Kommunikáció erősítése
Endo-finanszírozásban előnytelen pozíció TVK – magas önköltségű vizsgálatok háttérbe szorítása
Kontrolling ajánlások Ösztönzés, endofinanszírozási technikák fejlesztése Teljesítmény monitorozás Komm. felsővezeték felé
Szakmák közötti Együttműködés Labor hátérbe szorulása Protokollok elégtelensége, korszerűtlensége
Protokollok fejlesztése Társszakmákkal való szoros együttműködés HR fejlesztés, képzések, továbbképzések
Stratégiai fejlesztési koncepció kidolgozása Horizontális – szakmák közötti egyeztetések Kommunikáció megindítása döntés hozók, társszakmák, szaksajtó felé
Kassza belső elemzések, számítások, Országos, területi kapacitások és telj. átszámítása, Javaslatok a TVK, TEK, stb. újraosztására 1. kódkarbantartási csomag kidolgozása
2016 - 2017
2015
Összefoglalás: Javasolt feladatok ütemezése rövid (2015) és középtávon (2016-2017)
Célzott nemzeti szakmai – népegészségügyi programok által gerjesztett többlet tevékenységek becslése, beépítése Szakmai szabályozás , pld. háziorvosi kompetenciák, onko. HR fejlesztés – kompetencia szintek rendezése 2. kódkarbantartási csomag kidolgozása: kódok revíziója, új eljárások (technológiák) beillesztése, régiek delistázása amortizáció beépítése a díjakba) Endofinanszírozási módszerek fejlesztése, elterjesztése
Intézkedések - teendők 1. Nagyértékű vizsgálatok hatása költség/beteg, költség/terápia HTA elemzések (onkológia, kardiológia, hematológia) 2. Precedens értékű gyakorlat: Gyógyszer terápiákat megelőző protokoll szerű kötelező vizsgálatok 3. Kassza trendek elemzése: főbb tevékenységi körök szerinti trendelemzés végigvitele 2014-es teljes évre 4. Alapellátási törvény – Vhr – háziorvosi kompetenciák bővítése + beteggondozási protokollok algoritmizálása 5. ….. 2015.11.23.
37
A labordignosztika átalakítása – tervezése két dimenzióban (összegzés helyett)
2015.11.23.
38
Köszönöm a figyelmet!
[email protected]
