FACT GGZ MONDRAAN 1. De lokale context Geografisch De regio Zuid Limburg kent een relatief hoge bevolkingsdichtheid en is omringd door de landsgrenzen met Duitsland en België (deels Vlaanderen, deel Wallonië). Het werkgebied telt een aantal medium grote steden zoals Maastricht, Heerlen en Kerkrade. In totaal telt de regio inclusief de Westelijke Mijnstreek 650.000 inwoners en exclusief zo’n 490.000 inwoners. De culturele mix is eerder beperkt met een kleine 20 procent inwoners van buitenlandse origine, waaronder ongeveer 15 procent Belgen en Duitsers en ongeveer 5 procent van niet-westerse origine.
In dit geografisch gebied richt GGZ Mondriaan zich 2de lijns GGZ zorg en zorginnovatie in de regio Zuid-Limburg. Dit gebied bestaat uit de drie subregio’s Parkstad (rond Heerlen en Kerkrade), Maastricht-Heuvelland en de Westelijke Mijnstreek (rond Sittard/Geleen). In Parkstad biedt Mondriaan het volledige spectrum aan volwassenenzorg, in Maastricht is er een aparte RIBW (beschut wonen) voorziening en een autonome RIAGG (poliklinische therapeutische behandeling. In de Westelijke mijnstreek beperkt de zorgverantwoordelijkheid van Mondriaan zich tot de verslavingszorg.
1
GGZ Mondriaan: aanbod voor volwassenen met een ggz-problematiek GGZ Mondriaan telt drie leeftijdsgebonden zorgbedrijven: kind & Jeugd; volwassenen en ouderen. Het zorgbedrijf volwassen kent 4 onderdelen:
de divisie verslavingszorg; de divisie PsyQ met toegankelijke, gespecialiseerde behandelprogramma’s voor volwassenen voor negen van de meest voorkomende psychische klachten (angst, depressie, persooniijkheidsstoornissen,...); de divisies Integrale Zorg (IZ) Maastricht en Parkstad, verlenen zorg voor mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA)
De divisies IZ verzorgen de volgende functies:
10 regionale FACT teams, met gemiddeld 200 patiënten per team. Programma managers zijn Marcel Hilwig (Maastricht) en René de Bruijn (Heerlen); Ine Deckers is clustermanager; klinische en residentiële faciliteiten, met in het totaal 1000 bedden en plaatsen, waarvan 250 kleinschalige woningen (beschut wonen) en ongeveer 200 deeltijdse plaatsen; voor de doelgroep in behandeling in FACT staan er per regio ongeveer 20 bedden aan opnamecapaciteit ter beschikking. Hiervoor heeft de kliniek geen staf, gezien de opgenomen patiënten ook in de residentiële sector onder de behandelverantwoordelijkheid staan van de FACT teams. Andrea Oidtman is programma manager voor de klinische en residentiële faciliteiten; cluster managers zijn Min Jacobs en Arno Maes; de regionale crisisdienst (programma manager Jeroen Van Dijk; cluster manager Min Jacobs;) de arbeid- en activiteitensector (‘werken – leren welzijn’), met als cluster manager Suzanne Gillessen.
In zijn geheel biedt GGZ Mondriaan zorg op 53 locaties: klinieken, wijkcentra, uitvalsbasissen voor FACT teams, activiteitencentra’s, poliklinieken, beschut wonen,...
2
2. FACT teams van GGZ Mondriaan die in aanmerking kunnen komen voor een stage GGZ Mondriaan telt 10 FACT-teams, waarvan 4 in Maastricht en 6 in Heerlen. Deze FACT-teams bedienen samen ongeveer 90 procent van de volwassen personen met een ernstige psychiatrische problematiek in de regio. In elk van deze teams kan stage worden gelopen. Flexibele formules zijn mogelijk omdat meerdere stagiairs over deze teams kunnen verdeeld worden. De 10 teams die in aanmerking komen voor een stageweek, zijn:
FACT team Maastricht Centrum (team 1) FACT team Maastricht Noord West (team 2) FACT team Noord Oost (team 3) FACT Team Zuid-Oost (team 4) FACT Heerlen Centrum FACT team Heerlen Noord FACT team Kerkrade FACT team Landgraaf FACT team Hoensbroek FACT team Brunssum
De FACT-teams van Heerlen, Maastricht, Kerkrade, Brunssum en Hoensbroek werken in een stedelijk gebied; de andere teams in een ruraal gebied.
3. Beschrijving van de FACT-teams van GGZ Mondriaan Hieronder volgt een generieke omschrijving die geldt voor alle FACT-teams die in aanmerking komen voor een stageweek.
Omschrijving werkgebied en aantal inwoners Alle FACT-teams richten zich tot ongeveer 50 000 inwoners. Kleinschaligheid staat voorop, het is de bedoeling de populatie zo beperkt mogelijk te houden. Daarom wordt trouwens gesproken van “wijkteams”. Twee FACT-teams hebben de status van pilot wijkteams (Heerlen Centrum en Maastricht Noord-Oost – team 3). Alle teams hebben de opdracht zich in de wijk te integreren.
Rond het FACT-team Zowat 10 tot 15 procent van de populatie van de FACT-teams wonen een beschutte of beschermde woonvorm voor psychiatrische patiënten. Ongeveer 5 procent van de populatie van de teams (overkoepelend) bevindt zich in een ziekenhuis. FACT teams blijven doorbehandelen tijdens opname. Afdelingen voor langverblijf zijn onder
3
‘peterschap’ van een FACT team geplaatst (d.i. de zogenaamde “gekantelde kliniek”). FACT team medewerkers dragen bij aan de regionale crisisdienst (beurtrol). •
Doelgroep De FACT-team in GGZ Mondriaan bedienen volwassenen met een ernstige psychiatrische problematiek die meerdere jaren duurt (of dit risico in zich heeft – niet in symptomatische remissie) en met een hoog niveau van dysfunctioneren (niet in functionele remissie), waarvoor netwerk gerichte en gecoördineerde zorg geïndiceerd is. Een diversiteit aan diagnoses dus, en vaak is er sprake van co-morbiditeit. De IZ verzorg het specifiek zorgaanbod voor mensen met een psychose in de regio. Zorgmijders, thuis- of daklozen en verslaafden behoren eveneens tot de doelgroep van de FACT-team van GGZ Mondriaan.
Opdracht De opdracht van een FACT-team luidt: integrale zorg verlenen aan alle EPA patiënten uit je behandelregio.
Globale doelstelling De FACT-werkwijze zorgt dat het hele scala aan zorg dat nodig is, zo snel mogelijk bij de vaak zorgmijdende en intensief zorgbehoeftige cliënt terecht komt. Het doel is om klinische opnames te voorkomen en de duur van een eventueel noodzakelijke klinische opname te verkorten, om zo hospitalisatie en stigmatisering tegen te gaan. De FACTteams hebben een fasegerichte visie op zorg en schakelen op indicatie rehabilitatieve, behandelingsgerichte en verzorgingsgerichte interventies.
Teamsamenstelling Elk FACT-team is multidisciplinair samen gesteld, waarbij, naast een teamleider, volgende disciplines zijn vertegenwoordigd: psychiater, psycholoog, sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, expert verslavingszorg, expert tewerkstelling, ervaringsdeskundige, sociaal werker, …. We kunnen spreken van een bemanning van 12-tal VTE.
Infrastructuur en uitrusting De teams beschikken over hun werkplaatsen en kantoren, maar de zorgactiviteiten van een FACT-team heeft toch de focus om outreachend aangeboden te worden, en daartoe zijn de teams voldoende uitgerust met wagens, fietsen en mobiele telefoons. Door deze outreachende werkwijze wordt de zorg triadisch, dus met oog op integratie van familie en betrokken anderen, en wordt continuïteit gewaarborgd doordat in het ziekteverloop op een gedifferentieerde wijze geïndiceerd wordt.
4
Toegankelijkheid Een FACT-team zou kunnen getypeerd worden als een tweedelijns voorziening. Het zijn huisartsen of andere specialisten die verwijzen. Het is niet uitgesloten dat er binnen de wijk een parallel verwijzingskanaal bestaat (via woningbouwverenigingen, de wijkagent), maar ook hier wordt er naar gestreefd om de huisarts te betrekken.
Duur van de interventies door het team Geen kortdurende interventies. Vergelijk het met een huisarts. huisartsen het achterland van de FACT-teams.
In feite zijn de
Type interventies aangeboden door het team In de FACT-teams van GGZ Mondriaan gaat het over veelomvattende zorg. Het opvolgen van medicatietrouw, psycho-educatieve interventies voor cliënten en familie, psychologische hulpverlening, psychosociale rehabilitatie, IPS en Work 2000 (werk gerelateerd), … Het managen van crisissen binnen de 24 uur, het assertief outreachen, het intensief coördineren van zorg maken allen deel uit van het basispakket.
Weekprogramma voor de cliënt Telkens ongeveer 80 procent van de caseload bevindt zich in een vrij stabiele fase, terwijl ongeveer 20 procent van de caseload - de meest moeilijke patiënten, draaideur cliënten, zorgmijders –vrij intensief gevolgd wordt (meermaals per week, uitzonderlijk tijdelijk meermaals per dag). Er is weinig centrum gerichte weekprogrammatie in de FACT-teams van GGZ Mondriaan.
Praktijkgerichte ondersteuning door instrumenten of tools, door guidelines De behandelingen zijn primair evidence based en state of the art. Er is een monitoring voor de progressie die gewoonlijk periodiek bij behandelplanbesprekingen worden betrokken (de zorgmonitor). Er is een specifieke monitor voor somatische risico’s ( de anti-psychotica monitor).
Aandachtspunten in de interne vorming voor teammedewerkers van FACT-teams GGZ Mondriaan Het multidisciplinair karakter van de behandeltafel zorgt voor een permanente vorming; daarnaast worden periodiek bijscholingen georganiseerd, themagerichte trainingen (o.a. rond de kwaliteitsinstrumenten AP monitor en Zorgmonitor), bijscholingen in het kader van de professionalisering (rehabilitatie, IPS, ...) en bijscholing rond FACT. Er is een regionaal FACT congres dat deel vormt van het bijscholingsbeleid.
5
4. Fiche FACT-team Hieronder een voorbeeld van een generiek team, het FACT team Maastricht Centrum. Voor de andere FACT teams ziet de fiche er nagenoeg identiek uit (behalve de contactpersoon van het team). NAAM TEAM
FACT team Maastricht Centrum
mogelijkheid om 7 opeenvolgende met het team mee te lopen
JA
voor 2 Belgen per week
JA
max. aantal weken per jaar
2
contactpersoon (equipe)
Monique Strouken/Marcel Hilwig
contactpersoon (organisatie)
Philippe Delespaul
caseload team (dagelijks)
± 180
caseload team (jaarlijks)
±180
doelgroep
EPA (Ernstige Psychiatrische Aandoeningen)
aantal VTE in de equipe
± 12
psychiater geïntegreerd in het team ervaringsdeskundige geïntegreerd in het team niet-GGZ professionals geïntegreerd in het team (bijv. specifieke expertise wonen, werk….) eerdere ervaring als stageplaats (opleidingsplaats NL, buitenlandse gasten) ingeschatte kost per stagiair (hotelkost vnl.) andere
JA NEE JA, woonbegeleiding, PIT (psychiatrische intensieve thuiszorg)
JA (beperkt) 100 EUR/nacht Integratie werk in kliniek; beschut wonen, leger des heils,...
6
