Essay kwaliteitsproject. Obesitas protocol, een vet groot probleem

Essay kwaliteitsproject Obesitas protocol, een vet groot probleem

Iris Bethlehem 3de jaars AIOS AVG 2015-2016

1

Inleiding In Nederland is een enorme toename van het aantal mensen met overgewicht (Body Mass Index (BMI) 25-30) en obesitas (BMI >30). In 2004 had 46.9% van de Nederlandse bevolking overgewicht of obesitas, zoals je kunt zien in onderstaande tabel van het Centraal bureau voor de Statistiek.1 Uit deze tabel komt ook duidelijk naar voren dat er een grote toename is in het aantal personen dat lijdt aan overgewicht en obesitas in Nederland. Ook de Obesitas standaard van het Nederlandse Huisartsen Genootschap geeft duidelijk aan dat obesitas een groeiend probleem in Nederland is.2 Tabel 1: Percentages overgewicht en obesitas bij personen van 20 jaar of ouder in de Nederlandse bevolking1

Geslacht Totaal Mannen Vrouwen

Periode 2004 2014 2004 2014 2004 2014

BMI 25-30 35.5 36.7 41.5 42.7 29.6 30.9

BMI 30+ 11.4 14.2 10.0 12.2 12.7 16.2

Uit onderzoek is gebleken dat 43% van de Nederlandse mannen met een verstandelijke beperking overgewicht heeft, waarvan 18% lijdt aan obesitas. Hier tegenover heeft 87% van de Nederlandse vrouwen met een verstandelijke beperking overgewicht, waarvan 46% obesitas heeft.3 Ander Nederlands onderzoek geeft een percentage van 42,2% van overgewicht en van 24,5% voor obesitas bij, in een instelling wonende, licht tot matig verstandelijk beperkte cliënten.4 Deze toename van overgewicht en obesitas leidt tot een toename van aan obesitas gerelateerde aandoeningen en meer artsbezoeken wegens klachten en meer medicatiegebruik. Obesitas gerelateerde aandoeningen beïnvloeden de levensverwachting negatief en bestaan onder andere uit suikerziekte, hart- en vaatziekte en een groter risico op galstenen en kanker. Daarnaast zorgt obesitas ook voor aandoeningen die de kwaliteit van leven beïnvloeden, zoals chronische gewrichtsklachten en het slaapapneu syndroom. Obesitas bij volwassenen leidt tot een verlies aan levensverwachting van circa zes tot zeven jaar.2 Bij het ASVZ is er de afgelopen jaren veel aandacht geweest voor overgewicht en afvallen. Er zijn meerdere initiatieven op meerdere locaties geweest die zich richten op het bevorderen van gezond leven en afvallen bij cliënten. Deze initiatieven zijn leuk opgezet en komen uit verschillende disciplines: - Beleidsdocument vitaliteit, vastgesteld door de raad van bestuur en de CCR in feb/mrt 2014. In dit document zijn de doelstellingen van het ASVZ en de manier om deze te bereiken op het gebied van gezond leven vastgelegd.5 Hiervoor zijn onder andere de volgende acties uitgezet: o Gezond leven dagen zijn georganiseerd met voorlichting over een gezonde levensstijl o Bevordering beweging met beweegtas (tas met beweegmateriaal en handleiding voor groepsleiding om het bewegen op de groep en dagbesteding te bevorderen) en de inzet van bewegingsagogen/fysiotherapeuten

2

-

-

o Menucyclus en voorlichting over gezonde voeding op woningen door diëtiste o Voorlichting over hygiëne o Voorlichting over alcohol en drugs gebruik Op onze locaties in Rotterdam hebben we het ‘Buddy’ project, hierbij wordt een cliënt aan een vrijwilliger gekoppeld en deze gaan dan samen sporten. In Udenhout is het Switch project opgezet, waarin ergotherapeuten, fysiotherapeuten, diëtisten, bewegingsagogen, orthopedagogen en logopedisten zijn betrokken. Hierbij was ook een arts betrokken, helaas is zij uit het team gevallen. Op de locatie in Sliedrecht is er een fitnesszaal gerealiseerd en proberen de diëtiste en de bewegingsagogie veel voorlichting te geven op groepen over een gezond leef- en eetpatroon.

Resultaten van de initiatieven zijn nog niet bekend. De overeenkomst tussen alle projecten is dat geen van de initiatiefnemers artsen zijn. Nu heeft de artsengroep op zichzelf al wel een aantal initiatieven genomen en staat zij open voor participatie in de projecten. Helaas heeft dit tot nu toe nog niet tot een protocol geleid. Persoonlijk vind ik overgewicht en obesitas een ingewikkeld probleem dat AVG betrokkenheid vereist. Het is ingewikkeld omdat hierbij veel factoren meespelen, die in de algemene Nederlandse populatie minder spelen. Puur medisch gezien, kunnen we hierbij denken aan syndromale problematiek (Prader Willi en Down syndroom), medicatie gebruik (anti-psychotica, anti-epileptica) en het moeilijker kunnen opsporen van medische problematiek die samengaan met overgewicht (slaapapneu syndroom, suikerziekte). Daarnaast spelen de factoren, gebonden aan het hebben van een verstandelijke handicap, de belangrijkste rol. Cliënten met een lager sociaal-emotioneel ontwikkelingsniveau zijn niet in staat om de lange termijn gevolgen van hun keuzes te overzien, kunnen zichzelf niet begrenzen en ook hun afhankelijkheid van begeleiding is een belangrijke factor. Mij is opgevallen dat de leefstijl van groepsleiding van invloed is op de leefstijl van de cliënten. De combinatie van al deze factoren maakt het overgewicht een AVG probleem. Dit alles bij elkaar heeft mij ertoe aangezet om me voor mijn kwaliteitsproject te wijden aan het invoeren van een obesitas protocol vanuit de artsengroep.

3

De probleemstelling Uitgangssituatie Binnen de organisatie waar ik werk, ASVZ, was er afgelopen jaren veel aandacht voor een gezonde leefstijl en een gezond gewicht van de cliënten. Dit heeft geleid dat verschillende initiatieven van verschillende professionals, maar niet tot een medisch protocol. Er was wel motivatie vanuit de artsen om ook met dit onderwerp aan de slag te gaan. Twee artsen uit ons team waren zijdelings betrokken bij één van de gezond leven projecten. Helaas was de betrokkenheid van deze artsen gestrand, voordat hier duidelijke resultaten of een plan van aanpak voor de artsengroep uit voort kwam. Verder is er in ons elektronisch patiëntendossier een mogelijkheid om cliënten aan te melden voor periodieke controles. Hierbij kan gedacht worden aan suikerziekte, hoge bloeddruk, antipsychotica-controles of een periodiek geneeskundig onderzoek. Als er voor de cliënt een vinkje en een datum staat bij een of meerdere van deze controles, dan worden zij automatisch door de doktersassistentes opgeroepen en ingepland op het spreekuur van de arts of verpleegkundig specialist. Eventueel kunnen er ter voorbereiding van het consult laboratoriumcontroles of vragenlijsten worden afgenomen. In het rijtje met deze periodieke controles bestond ook al de mogelijkheid om ‘obesitas’ aan te vinken. Helaas zat hier nog geen protocol achter dat gevolgd kon worden.

Afbeelding 2: periodieke controles aangevinkt in elektronisch patiëntendossier

Kort samengevat: Er was motivatie vanuit ASVZ en het artsenteam voor het invoeren van een obesitas protocol, ook was er de mogelijkheid tot implementatie van het protocol in het computersysteem. Aan mij was de taak tot het opstellen van dit protocol.

4

Gewenste situatie De ultieme gewenste situatie is dat alle cliënten van ASVZ een gezond gewicht en een gezonde levensstijl hebben. Dit is helaas een utopie. Ook niet haalbaar binnen het bestek van dit kwaliteitsproject is om het laten afvallen van een groep cliënten als uitkomstmaat te nemen. Hierbij spelen te veel moeilijk beïnvloedbare factoren een rol. Hierbij kun je denken aan licht verstandelijk beperkte cliënten die zelf geld hebben om snoep te kopen, cliënten met een ernstige verstandelijke beperking die niet goed te motiveren zijn tot intensief bewegen of groepsleiding en/of familie die zelf een ander idee hebben van gezonde voeding en voldoende beweging.

Doel Om deze redenen heb ik het doel van mijn kwaliteitsproject klein gehouden, namelijk het opstellen van een obesitas protocol. Dit protocol is ontworpen voor de medische dienst en er staat in beschreven wanneer iemand in het protocol geïncludeerd dient te worden en welke stappen de verschillende disciplines op bepaalde momenten moeten doorlopen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan welk laboratoriumonderzoek moet worden aangevraagd en welke punten in de anamnese en het lichamelijk onderzoek aan bod moeten komen. De uitkomsten van mijn kwaliteitsproject zijn dus niet gekoppeld aan het behandeldoel van de cliënten, enkel aan de werkbaarheid van het protocol voor de medische dienst. Om dit te behalen zal ik twee keer de cirkel van Deming doorlopen, waarbij in de eerste cirkel het obesitasprotocol zal worden opgesteld en in de tweede cirkel het protocol voor een pilotgroep zal worden doorlopen. Voor een verdere beschrijving van de cirkel van Deming en hoe ik deze doorlopen heb, verwijs ik naar het volgende hoofdstuk.

5

Het doorlopen van de cirkel van Deming De cirkel van Deming 6,7 William Edwards Deming was een Amerikaanse statisticus, die zich specialiseerde in de statistische procescontrole. Hij heeft tijdens zijn leven veel betekend voor de naoorlogse Japanse industrie, door bedrijven te leren hoe verbetering van de kwaliteit kon leiden tot een vermindering van de uitgaven en tot een vermeerdering van de productiviteit. Hiervoor heeft hij de kwaliteitscirkel van Deming ontwikkeld. De cirkel beschrijft de vier stappen die doorlopen moeten worden om een kwaliteitsverbetering te bewerkstelligen in een organisatie. Het is een cyclisch proces, wat ervoor zorgt dat de kwaliteitsverbetering continu onder de aandacht is. De indeling is gebaseerd op het wetenschappelijke proces van ‘hypotheseexperiment-evaluatie’, zoals dit in 1620 door Francis Bacon werd geformuleerd. Afbeelding 3: Kwaliteitscirkel van Deming

Hieronder volgt een korte uitleg van de vier stappen uit de kwaliteitscirkel: - Plannen: In de planfase kijk je naar de huidige situatie en maak je een plan voor de kwaliteitsverbetering aan de hand van vooraf bepaalde doelstellingen. - Doen: Voer de planfase uit in een proefopstelling - Controleren: Bekijk de resultaten van de verbetering en leg deze naast de oorspronkelijke situatie. Voldoet de nieuwe situatie aan de vastgestelde doelstellingen? - Acteren: In deze fase stel je het plan bij aan de hand van de resultaten zoals deze gevonden zijn in de controlefase. In de volgende paragrafen zal ik laten zien hoe ik voor mijn kwaliteitsproject de cirkel van Deming tweemaal heb doorlopen. Het minimaal tweemaal doorlopen van de cirkel is niet alleen vereist vanuit de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten, het is ook essentieel in verband met het cyclische karakter van het proces.

6

Eerste cirkel van Deming Plannen: Zoals ik in de ‘uitgangssituatie’ heb beschreven, is er momenteel geen medisch protocol ten behoeve van de screening en behandeling van obesitas. Voor het opstellen en invoeren van dit protocol heb ik een voorbeeld genomen aan de NHG standaard ‘obesitas’ genomen. Daarnaast heb ik met de diëtiste gesproken wanneer zij graag zou zien dat wij als arts cliënten door zouden sturen. Zij noemde de volgende situaties: - Bij start van psychofarmaca - Bij een BMI van 27 en een toenemend gewicht over de maanden - Bij een hoog risico bij het CVRM (cardiovasculair risicomanagement) Daarnaast benadrukte zij nogmaals het belang van multidisciplinair handelen. Vaak spelen er psychische factoren een rol, zoals coping, die het afvallen kunnen bespoedigen of juist tegenwerken. Ook kaartte de diëtiste aan wat ik al vermoedde, zij zag ook een verband tussen de leefstijl van de groepsleiding en de leefstijl van de cliënten op de groep. Doen: In deze fase van het kwaliteitsproject heb ik de NHG-standaard ‘obesitas’2 samengevat en gecomprimeerd tot een protocol dat mogelijk binnen ASVZ ingevoerd kan worden. Hierbij heb ik ook de input van de diëtiste meegenomen, alsmede nuttige tips van mijn opleider over de inclusiemanieren. Zie bijlage 1. Controleren: Na het opstellen van het obesitasprotocol heb ik dit gepresenteerd bij het artsenoverleg. Hierbij waren (bijna) alle artsen van ASVZ aanwezig. We hebben toen alle punten van het protocol onder de loep genomen en ik heb een aantal wijzigingen doorgevoerd. De belangrijkste wijzigingen betroffen het compacter maken van het protocol en het beperken van de inclusiecriteria voor de cliënten. Ook heb ik de verpleegkundige ondersteuning medische dienst (VOM, onze verpleegkundig specialisten) en de doktersassistentes gevraagd mee te kijken naar het protocol of het voor hen haalbaar en duidelijk was. Zij hadden geen aanvullende opmerkingen of feedback. Acteren: Met de feedback en tips uit voorgaande fases van de cirkel van Deming heb ik het obesitasprotocol aangepast tot het protocol zoals zit bijgesloten in bijlage 2. Een belangrijke wijziging is het verwijzen naar de bewegingsagogie in plaats van de fysiotherapie voor een beweegplan. Hiervoor heb ik gesproken met de teamleidster, Saskia Kluin, van de bewegingsagogen. Afgesproken is dat de cliënten, die ik straks in de pilot van mijn kwaliteitsproject includeer, voorrang krijgen op een intake bij de bewegingsagogen.

7

Tweede cirkel van Deming Plannen: In deze tweede cirkel, includeer ik een aantal eigen cliënten en doorloop ik met hen de eerste fase van het protocol. Ik heb de cliënten zorgvuldig geselecteerd, zodat ik deze pilot kan doen met verschillende personen van verschillende groepen, locaties, niveaus van verstandelijke beperking, co-morbiditeiten, leeftijden en met verschillende soorten moeilijk verstaanbaar gedrag. In totaal heb ik 6 cliënten geïncludeerd. Tabel 2: Karakteristieken van de geïncludeerde cliënten

Cliënt Leeftijd

Geslacht

Niveau

E

60

Man

Ernstig VB

F

37

Man

Ernstig VB

Gewicht Co-morbiditeiten Buikomvang BMI 32 Down syndroom, traag BO 111 werkende schildklier, antipsychotica en antidepressiva gebruik BMI 31 Geen BO 116

L

59

Man

S

43

Vrouw

Matig VB Ernstig VB

BMI 33 BO 119 BMI 42 BO 118

W

51

Vrouw

Licht VB

BMI 44 BO ?

C

56

Man

Matig VB

BMI 29 BO 102

Antipsychotica gebruik Down syndroom, traag werkende schildklier, antidepressiva gebruik, slechthorend en slechtziend Suikerziekte, hoge bloeddruk, anti-depressiva gebruik Recent hartinfarct, hoge bloeddruk, hoog cholesterol

Gedragsproblematiek Geagiteerde depressie

Grote angst voor artsen/naalden, agressiviteit Geen Agressiviteit

Angst

Zeer lage impulscontrole

VB = verstandelijk beperkt, BMI = Body Mass index (obesitas vanaf BMI 30), BO = buikomvang (obesitas vanaf buikomvang >94cm bij mannen en >80 bij vrouwen), co-morbiditeiten = bijkomende ziekten

Doen: Voor de 6 geïncludeerde cliënten heb ik stap voor stap het obesitas protocol doorlopen. Dit begon met het doorgeven aan de doktersassistentes voor wanneer ze opgeroepen moesten worden en welk bloedonderzoek er ingezet kon worden. Nadat de uitslagen van het bloedonderzoek binnen waren, zag ik alle cliënten op mijn spreekuur en heb ik met hen en/of hun begeleiders gesproken en ik heb lichamelijk onderzoek gedaan bij de cliënten. Hierna zijn ze verwezen naar de bewegingsagogie en de diëtiste. Controleren: Het evalueren van het protocol kan ik het beste doen aan de hand van de uitdagingen die ik ben tegen gekomen bij het voor de eerste keer doorlopen van het protocol en de cirkel van Deming.

8

Tabel 3: Tegengekomen uitdagingen bij het voor de eerste keer toepassen van het protocol

Cliënt

Bloed Anamnese controle Gb Met pb’er en op niveau met E Niet te Met pb’ er prikken wegens angst Bij AP Met pb’er en controle op niveau met L Bij Met grl en schildkli op niveau er met S controle

LO

Verwijzing diëtiste

Gb

Groep geeft aan dat ze al heel gezond eten Groep geeft aan dat ze al heel gezond eten

W

Bij DM controle

Met pb’er, te hoge belasting voor W

C

Bij CVRM controle

Met pb’er en op niveau met C

Via VOM , ivm hoge belast ing voor W Gb

E

F

L

S

Gb

Gb

Gb

Groep geeft aan dat ze al heel gezond eten Groep geeft aan dat ze al heel gezond eten

Groep geeft aan dat ze al heel gezond eten

Groep geeft aan dat ze al heel gezond eten

Verwijzing bewegingsagogie Oudere cliënt van lager niveau, moeilijk tot inspanning te brengen Moeilijk in te plannen door externe dagbesteding Gb

Gedrag is zeer complex, bewegen meer gericht op behoud, kan een eenmaal begonnen activiteit niet meer beëindigen. Orthopedagoge en weerbaarheidstrainers erbij betrokken Gedrag is zeer complex, moeilijk te motiveren

Niet mogelijk ivm lage belastbaarheid na hartinfarct

LO = lichamelijk onderzoek, AP = Anti-psychotica (gedrags beïnvloedende medicatie), pb’er = persoonlijk begeleider, gb = geen bijzonderheden, grl = groepsleiding, DM = diabetes mellitus (suikerziekte)

Zoals uit bovenstaande tabel naar boven komt gingen de anamnese en het lichamelijk onderzoek, met enkele aanpassingen, goed. Waar ik wel tegenaan liep was, dat ik na de feedback ronde van de eerste cirkel van Deming, de punten die aangeven wat de AVG moet doen tijdens het consult uit het protocol heb gehaald. Deze miste ik erg bij het doorlopen van het protocol. Het bloedprikken kon vaak gecombineerd worden met andere bloedcontroles, bij 1 cliënt is het bloedprikken helaas niet gelukt wegens grote angst voor naalden. Hierin zie ik geen belemmeringen voor het protocol. Het niet lukken van bloedprikken is helaas een veel voorkomend probleem en niet specifiek voor dit protocol. Wel is het belangrijk om bij het in gang zetten van het obesitas protocol te kijken of dit gecombineerd kan worden met andere momenten van bloedprikken, zoals het protocol voor de medicatie- of suikerziektecontroles. Alle cliënten zijn door de diëtiste gezien of waren al onder behandeling van de diëtiste. Ondanks dat de groepsleiding aangaf dat ze altijd allemaal al gezond eten, geeft de diëtiste

9

aan dat er toch juist veel ongezond wordt gegeten op deze groepen. Gelukkig stonden alle groepen open voor begeleiding van de diëtiste. De groep van 1 cliënt heeft dit zelfs helemaal opgepakt en hebben de diëtiste gevraagd om een voedingsplan voor alle cliënten van de groep te maken en om voorlichting te komen geven. Ik denk dat het zeker goed is om dit met de begeleiding van de cliënten te bespreken, gezien het vaak groepsgewijs voorkomen van de obesitas, om de hele groep te verwijzen en niet 1 cliënt. Zeker als groepsleiding openstaat voor dit idee, is er zo meer winst te behalen. De winst die de bewegingsagogie behaalt met onze doelgroep is zeer beperkt. Ze zijn lastig te motiveren tot beweging, aangezien je dan moe wordt en het doel lastig uit te leggen is. Wel pakken zij dit professioneel aan met de hulp van de orthopedagogen. Toch vind ik het verwijzen naar de bewegingsagogie essentieel. De cliënten krijgen toch extra beweging, al leidt de hoeveelheid beweging niet tot afvallen. Ook houdt het de groepsleiding alert op het afvaldoel. De bewegingsagoge gaf wel aan dat ze bij een aantal cliënten op den duur wel meer effect verwacht. Daarnaast gaven zij de waardevolle tip om het tegen cliënten niet te hebben over afvallen, maar over fit voelen. Afvallen is namelijk een langdurig project, waarvoor hard gewerkt moet worden en dit overzien de cliënten niet. Dit leidt tot teleurstellingen, na 1 week sporten zijn ze nog steeds niet afgevallen, maar mogelijk voelen ze zich wel fitter. Acteren: Nu mag ik voor de laatste maal het protocol aanpassen. De punten die ik meeneem uit de vorige fase zijn: - Wat te vragen/bespreken tijdens het consult terugzetten in het protocol - Het belang van het vaker terugzien van de cliënten op het spreekuur, gezien het feit hoe lastig het is om niet alleen de cliënt, maar ook de groepsleiding te motiveren voor een gezondere leefstijl. Deze motivatie zal aangewakkerd moeten blijven worden. - Duidelijk aangeven in het protocol hoe de obesitas controles gelijk kunnen gaan lopen met andere controles, zoals bijvoorbeeld de suikerziekte controle.

Zie bijlage 3.

10

Conclusie Het doel van het kwaliteitsproject was het opstellen van een obesitasprotocol. Aan de hand van de obesitas-standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap2 en het kwaliteitsverbeteringstraject van Deming7 heb ik een medisch obesitasprotocol voor ASVZ opgesteld. Bij de (para) medische professionals was er grote enthousiasme voor het ontwikkelen van het protocol en het geven van medische aandacht aan het obesitasprobleem. Hierdoor kon ik op volledige medewerking rekenen en kreeg ik goede tips, zodoende ligt er nu een inhoudelijk goed protocol en daarmee is tevens het doel van het kwaliteitsproject behaald. Ook de borging van het kwaliteitsproject is gewaarborgd door het kunnen aanvinken van de periodieke obesitascontrole in het elektronisch patiëntendossier. Het obesitasprotocol zit nu ook gelinkt aan het ‘info’-knopje achter ‘Obesitas’.

Afbeelding 4: periodieke obesitascontrole aangevinkt in elektronisch patiëntendossier

Vanaf nu zal het protocol zich verder in de praktijk moeten bewijzen. De artsen en verpleegkundig specialisten zullen de cliënten moeten includeren. De stappen hierna (oproepen voor spreekuur, bloedcontroles en 3-maandelijkse controles), zijn geborgd in het protocol en het elektronisch patiëntendossier. Zelf ben ik ook erg benieuwd naar de uitwerking van het protocol. De motivatie van cliënten en groepsleiding/familie om van leefstijl te veranderen zal een uitdaging worden. Hier is in het protocol rekening mee gehouden door periodieke (3-maandelijkse) controles te blijven uitvoeren. Daarnaast zal de mogelijke toename in verwijzingen naar de diëtiste en bewegingsagogie tot een overvraging van hun capaciteit kunnen leiden. Zowel de diëtiste als de teamleider van de bewegingsagogie hebben aangegeven dat dit een reële mogelijkheid is. Als dit gebeurd, kunnen zij aantonen dat er meer uren/capaciteit nodig is en dit protocol is een eerste stap in het realiseren hiervan. Dat zou nodig kunnen zijn om de cliënten en groepsleiding beter te kunnen ondersteunen in het aannemen van een gezonde levensstijl.

11

Leerpunten Door het grote enthousiasme van mijn collega’s en de al bestaande mogelijkheid om ‘obesitas’ aan te vinken als periodieke controle in ons elektronisch patiëntendossier, was het implementeren van het protocol relatief makkelijk. Zelf heb ik mijn grootste leerpunten gehaald uit het invullen van het protocol en uit de tijdsplanning. Qua inhoud was het uitdagend om uit te vinden wat er nu wel en wat er nu niet in moest en hoe ik dit bondig, maar duidelijk, kon formuleren. De tijdsplanning leek in het begin heel makkelijk te behalen, toch was dit niet zo makkelijk te volgen als ik dacht. Deels kwam dit doordat ik met veel mensen wilde samenwerken en wilde afspreken voor informatie en feedback, dit duurt elke keer weer langer dan verwacht (drukke agenda’s, lang wachten op antwoord op e-mails). Deels kwam dit doordat het kwaliteitsproject af en toe ondergesneeuwd raakte in mijn eigen prioritietenlijst. Als ik in de toekomst nogmaals een kwaliteitsverbetering door wil voeren, dan zal ik van te voren al blokken vrijmaken in mijn agenda volgens de planning. Dit zorgt ervoor dat de continuïteit van de cirkel van Deming tijdens het proces gewaarborgd blijft.

12

Bronvermelding 1. © Centraal Bureau voor de Statistiek, Den Haag/Heerlen 6-1-2016; http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=81565ned&D1=14&D2=a&D3=5&D4=0&D5=23,28,33&HDR=G2,T&STB=G1,G3,G4&VW=T, geraadpleegd op 06-01-2016 2. NHG-Standaard Obesitas, Van Binsbergen JJ, Langens FNM, Dapper ALM, Van Halteren MM, Glijsteen R, Cleyndert GA, Mekenkamp-Oei SN, Van Avendonk MJP. Huisarts Wet 2010:53(11):609-25 3. www.gehandicaptensport.nl/sits/default/files/inline_files/GSN/Downloads/ZKHO/Feit en_en_Cijfers_algemeen.pdf, geraadpleegd op 06-01-2016 4. Overgewicht bij volwassen mensen met een lichte of matige verstandelijke handicap wonend in een instelling: het stellen van de diagnose en meetmethoden. Onderzoek in het kader van de opleiding tot AVG. Erasmus Universiteit Rotterdam. 1 maart 2006 – 1 februari 2007, Drs. S.Pollers, Drs. M.Bayate, Drs. H.H. MiedemaLoo, onder leiding van: Prof.dr. H.M.Evenhuis Dr. C.Penning 5. Vitaliteitsbeleid ASVZ, https://bij.asvz.nl/Doculink/_layouts/15/WopiFrame.aspx?sourcedoc=/Doculink/Docu ments/Vitaliteitsbeleid.pdf&action=default&DefaultItemOpen=1, geraadpleegd op 0601-2016 6. https://nl.wikipedia.org/wiki/Kwaliteitscirkel_van_Deming, geraadpleegd op 06-012016 7. https://nl.wikipedia.org/wiki/William_Edwards_Deming, geraadpleegd op 06-01-2016

Verantwoording afbeeldingen - Afbeelding voorpagina: https://dimasplace.wordpress.com/2011/05/03/volksvijanden/obesitas-obesity-globalthreat/, geraadpleegd 06-01-2016 - Afbeelding 2: PlanCare, elektronisch patiëntendossier ASVZ - Afbeelding 3: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Demingkwaliteitscirkel.png, geraadpleegd 06-01-2016 - Afbeelding 4: PlanCare, elektronisch patiëntendossier ASVZ

13

Bijlage 1 Obesitas protocol De NHG standaard Obesitas geeft aan op welke wijze we cliënten met obesitas kunnen identificeren en hoe we de hoogte van dit risico kunnen bepalen. Obesitas kunnen we bestrijden door veranderingen van voeding en leefstijl. Intensieve ondersteuning en begeleiding van patiënten ter bevordering van een gezonde leefstijl is hierbij effectief. Belangrijk is ook om een aantal medische factoren goed te evalueren.

AVG Tijdens PGO, AP-controles, IP of het spreekuur identificeren van doelgroep en daarbij ‘obesitas’ aanvinken in het medisch verslag. Doelgroep: - Cliënten of verzorgers/begeleiders die zelf ondersteuning vragen bij gewichtsvermindering - Cliënten met een BMI ≥ 27 of een vergrote buikomvang en een toenemend gewicht - Cliënten die comorbiditeiten hebben waarbij gewichtsverlies van belang is, zoals DMII, cardiovasculaire aandoeningen, chronische gewrichtsklachten of slaapapneu - Cliënten die een verhoogd cardiovasculair risico hebben: o Met doorgemaakte HVZ, DM, RA of chronische nierschade o Met een belaste familieanamnese voor HVZ (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar) o Bekend met SBD >140 of antihypertensivagebruik o Bekend met een TC >6,5 of statinegebruik o Die roken en ≥50 jaar - Cliënten waarbij pathologie/risicofactoren zijn vastgesteld waarbij een relatief hoog lichaamsgewicht een rol kan spelen (Down-syndroom, Prader-Willi, psychofarmacagebruik) - Cliënten die obees ogen, ongeacht waarvoor ze op het spreekuur komen Doktersassistentes: Zij zorgen dat de cliënten met het vinkje ‘obesitas’ worden ingepland bij de AVG op het spreekuur. Afspraak inplannen onder naam: obesitas, duur 15 min. Voor deze afspraak zorgen zij dat er nuchter lab is geprikt: - lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL, triglyceride); - glucosegehalte; - Na, K, serumcreatininegehalte met MDRD - Urine: microalbuminurie - Diagnostiek TSH, indien afwijkend T4 Bij kinderen ≤ 10 jaar alleen nuchter glucose bepalen. Na de 1ste afspraak, 3-maandelijkse controle inplannen op het spreekuur van de arts. Hiervoor hoeft geen bloed geprikt te worden, met uitzondering van een jaarlijks nuchter glucose bij kinderen ≤ 10 jaar.

14

AVG: Anamnese: - Symptomen van onderliggende oorzaken: bijvoorbeeld chronische ziekte(n) met bewegingsbeperking, hypothyreoïdie, polycysteusovariumsyndroom (hirsutisme, irregulaire menses, acne), neurologische afwijkingen of verminderde visus of gezichtsveldbeperking (ruimte innemend proces hypothalamus) - Klachten als gevolg van obesitas: zoals dyspnoe, pijn in knie of heup, symptomen van slaapapneu (moeheid overdag, hetero anamnestisch: snurken, stokkende ademhaling tijdens slapen) - Psychische/gedragsmatige aandoeningen samenhangend met obesitas: depressie, eetstoornissen (dwangmatig eten), sociale fobie, begeleiding op groep - Familie anamnese: obesitas, diabetes mellitus type 2, cardiovasculaire aandoeningen, dislipidemie, hypertensie - Bij kinderen groeicurve bekijken: Kleine gestalte of afbuiging van de curve kan duiden op hypothyreoïdie, groeihormoondeficiëntie, skeletdysplasie. Lichamelijk onderzoek: - De AVG meet lengte, gewicht en buikomvang en bepaalt de BMI: o Bij kinderen: https://groeiweb.pgdata.nl/general.asp o Bij volwassenen: http://www.voedingscentrum.nl/nl/mijn-gewicht/heb-ik-eengezond-gewicht/bmi-meter.aspx - Aanwezigheid van acanthosis nigricans - RR Richtlijnen beleid: - Stel in overleg met de cliënt een individueel en realistisch behandelplan op - Verwijs naar de diëtiste voor voedingsadviezen en een voedingsplan - Verwijs naar de bewegingsagoog voor bewegingsadviezen en een bewegingsplan - Betrek de orthopedagoog voor gedragsdeskundige componenten -

Denk aan mogelijke afbouw van de volgende geneesmiddelen die gewichtstoename kunnen veroorzaken: o Antidiabetica: sulfonylureumderivaten, thiazolidinedionen, insuline o Antidepressiva: tricyclische antidepressiva, SSRI’s, MAO-remmers, mirtazapine, lithium o Anti-epileptica: phenytoïne, valproïnezuur, vigabatrine, gabapentine o Antipsychotica: clozapine, olanzapine, in mindere mate quetiapine en risperidon o Overige: glucocorticoïden, hormoonsuppletie en hormonale anticonceptie, bètablokkers, pizotifen, antihistaminica, clonidine

Bijgevoegd zat: Tabel 1 Classificatie van BMI en buikomvang bij volwassenen uit de NHG-standaard obesitas (zie laatste pagina)

15

Bijlage 2 Obesitas protocol De NHG standaard Obesitas geeft aan op welke wijze cliënten met obesitas kunnen identificeren en hoe we de hoogte van dit risico kunnen bepalen. Obesitas kunnen we bestrijden door veranderingen van voeding en leefstijl. Intensieve ondersteuning en begeleiding van patiënten ter bevordering van een gezonde leefstijl is hierbij effectief. Belangrijk is ook om een aantal medische factoren goed te evalueren.

AVG/VOM Tijdens PGO, AP-controles, IP/BP-besprekingen, groeicontroles of het spreekuur identificeren van cliënten die in de doelgroep vallen en daarbij ‘obesitas’ aanvinken in het medisch verslag. Doelgroep: - Cliënten of verzorgers/begeleiders die zelf ondersteuning vragen bij gewichtsvermindering - Cliënten met een BMI ≥ 30 of een vergrote buikomvang of een toenemend overgewicht - Cliënten die comorbiditeiten hebben waarbij gewichtsverlies van belang is, zoals DMII, cardiovasculaire aandoeningen, chronische gewrichtsklachten of slaapapneu LET OP: Indien het DM of CVRM protocol al is aangevinkt, cliënten wel aanvinken voor obesitas, maar niet oproepen!

Doktersassistentes: Zij zorgen dat de cliënten met het vinkje ‘obesitas’ worden ingepland bij de AVG op het spreekuur. Afspraak inplannen onder naam: obesitas, duur 15 min. Voor deze afspraak zorgen zij dat er nuchter lab is geprikt: - lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL, triglyceride); - glucosegehalte; - Diagnostiek TSH, indien afwijkend T4 Bij kinderen ≤ 10 jaar alleen nuchter glucose bepalen. Na de 1ste afspraak, na 3 maanden controle inplannen op het spreekuur van de arts. LET OP: Indien het DM of CVRM protocol al is aangevinkt, cliënten wel aanvinken voor obesitas, maar niet oproepen! Bijgevoegd zat: Tabel 1 Classificatie van BMI en buikomvang bij volwassenen uit de NHG-standaard obesitas (zie laatste pagina)

16

Bijlage 3 Obesitas protocol De NHG standaard Obesitas geeft aan op welke wijze cliënten met obesitas kunnen identificeren en hoe we de hoogte van dit risico kunnen bepalen. Obesitas kunnen we bestrijden door veranderingen van voeding en leefstijl. Intensieve ondersteuning en begeleiding van patiënten ter bevordering van een gezonde leefstijl is hierbij effectief. Belangrijk is ook om een aantal medische factoren goed te evalueren. AVG/VOM Tijdens PGO, AP-controles, IP/BP-besprekingen, groeicontroles of het spreekuur identificeren van cliënten die in de doelgroep vallen en daarbij ‘obesitas’ aanvinken in het medisch verslag. Doelgroep: - Cliënten of verzorgers/begeleiders die zelf ondersteuning vragen bij gewichtsvermindering - Cliënten met een BMI ≥ 30 of een vergrote buikomvang - Cliënten die co-morbiditeiten hebben waarbij gewichtsverlies van belang is, zoals DMII, cardiovasculaire aandoeningen, chronische gewrichtsklachten of slaapapneu Doktersassistentes: Zij zorgen dat de cliënten met het vinkje ‘obesitas’ worden ingepland bij de AVG op het spreekuur. Afspraak inplannen onder naam: obesitas, duur 15 min. Voor deze afspraak zorgen zij dat er nuchter lab is geprikt: - lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL, triglyceride); - glucosegehalte; - Diagnostiek TSH, indien afwijkend T4 Bij kinderen ≤ 10 jaar alleen nuchter glucose bepalen. Na de 1ste afspraak, 3-maandelijkse controle inplannen op het spreekuur van de VOM. Hiervoor hoeft geen bloed geprikt te worden, met uitzondering van een jaarlijks nuchter glucose bij kinderen ≤ 10 jaar. LET OP: Indien het DM of CVRM protocol al is aangevinkt, cliënten wel aanvinken en datum invullen voor obesitas, maar niet apart oproepen!

17

AVG: Anamnese: - Symptomen van onderliggende oorzaken: chronische ziekte(n) met bewegingsbeperking, hypothyreoïdie, polycysteusovariumsyndroom, neurologische afwijkingen of verminderde visus of gezichtsveldbeperking (ruimte innemend proces hypothalamus) - Klachten als gevolg van obesitas: zoals dyspnoe, pijn in knie of heup, slaapapneu - Psychische/gedragsmatige aandoeningen samenhangend met obesitas - Familie anamnese - Bij kinderen groeicurve bekijken: Kleine gestalte of afbuiging van de curve kan duiden op hypothyreoïdie, groeihormoondeficiëntie, skeletdysplasie. Lichamelijk onderzoek: - De AVG meet lengte, gewicht en buikomvang en bepaalt de BMI: o Bij kinderen: https://groeiweb.pgdata.nl/general.asp o Bij volwassenen: http://www.voedingscentrum.nl/nl/mijn-gewicht/heb-ik-eengezond-gewicht/bmi-meter.aspx - Aanwezigheid van acanthosis nigricans - RR Richtlijnen beleid: - Stel in overleg met de cliënt een individueel en realistisch behandelplan op 10% gewichtsverlies en geef voorlichting over een gezonde leefstijl - Verwijs zo nodig naar de diëtiste voor voedingsadviezen en een voedingsplan - Verwijs zo nodig naar de bewegingsagoog of fysiotherapeut voor bewegingsadviezen en een bewegingsplan - Betrek zo nodig de orthopedagoog voor gedragsdeskundige componenten - Denk aan mogelijke afbouw van geneesmiddelen die gewichtstoename kunnen veroorzaken:

VOM, tijdens de 3-maandelijkse controle: - Beoordeling van de voortgang van het afvallen en de behandeling - Meet gewicht en buikomvang (en lengte bij kinderen) - Bespreek het behandelplan met de daarin geformuleerde doelen en bespreek de motivatie - Includeer zo nodig de cliënt voor het CVRM protocol Tabel 1 Classificatie van BMI en buikomvang bij volwassenen uit de NHG-standaard obesitas

18