Logopedie en Tandheelkunde: OMFT De mond is meer dan een rij tanden…. Ciska Verweij en Esther van der Does Inleiding Op 28 januari 2011 vond voor de eerste keer het symposium ‘Logopedie en Tandheelkunde: OMFT − De mond is meer dan een rij tanden…’ plaats. Tijdens dit symposium werd de oromyofunctionele therapie in een breed kader bekeken. Het symposium was georganiseerd door Berry Verlinden, Peter Helderop en Jopie Kuiper en is mede mogelijk gemaakt door het Damsté-Terpstra Fonds. Tijdens dit symposium kwamen sprekers uit verschillende disciplines aan het woord over hun ervaringen met OMFT en het belang van de functionele benadering van de OMFT. De belangstelling was groot. Ongeveer 230 professionals, waaronder veel logopedisten, maar ook tandartsen, mondhygiënisten en orthodontisten, bezochten het symposium.
Samenwerking
De myofunctionele therapie is al oud. Zo sprak Sir John Tomes (1815-1895) in 1873 als tandarts over de invloed van de wangen, tong en lippen op de ontwikkeling van de kaken en het gebit. In 1880 werd hij voorzitter van de British Dental Assosiation. Ook Edward H. Angle (1855-1930), tandarts en grondlegger van de moderne orthodontie en een van de bedenkers van het classificatiesysteem voor malocclusies, sprak over de tong als een ‘levend orthodontisch apparaat’. Professor Daniel Garliner liet Verlinden en Helderop kennismaken en leverde hen motivatie om met de myofunctionele therapie aan de slag te gaan. Vanaf 1990 zijn Verlinden en Helderop deze therapie gaan bedrijven. Zij namen deel aan een ‘studieclub’ genaamd Arbeidskreis für Myofunktionelle Therapie. Daarin streven zij een holistische benadering na. Peter Helderop, logopedist gevestigd in Vlaardingen, Monster en Honselersdijk was de volgende spreker.
De dag werd geopend door Berry Verlinden, tandarts implantoloog en werkzaam in een verwijspraktijk voor Gespecialiseerde Tandheelkunde- en Implantologie in Huizen. Al twintig jaar werkt Berry Verlinden samen met logopedist Peter Helderop aan het toepassen en het bekendmaken van de oromyofunctionele therapie (OMFT) aanvankelijk volgens de principes van professor Daniel Garliner (1974,1979,1981).
Peter Helderop: OMFT - hoe was het ook alweer?
Berry Verlinden, moderator.
156
Logopedie en foniatrie nummer 5 2011
Helderop verzorgt al jaren met Verlinden lezingen en nascholingen op het gebied van OMFT. De meeste logopedisten die aanwezig waren hebben de nascholing gevolgd en passen de therapie in hun praktijk toe. Helaas blijkt regelmatig dat het gewenste doel niet of pas na een te lange periode wordt bereikt. De lezing van Helderop had dan ook als titel: OMFT, hoe was het ook alweer? De OMFT is opgebouwd volgens een protocol. Het volgen van dit protocol is van belang voor een succesvolle therapie. De eerste noodzakelijke stap is vaak het afleren van duim, vinger- of speenzuigen. Helderop vraagt zich hardop af: “Zijn wij wel hard genoeg of mogen duimzuigers ’s nachts weer duimen?” Niet alleen het volgen van het protocol is belangrijk voor
een geslaagde therapie, maar tevens de samenwerking met andere disciplines. Te denken valt aan orthodontisten, tandartsen, kaakchirurgen, mondhygiënisten en zoals later op de dag zal blijken ook chiropractors. De logopedist behandelt een functionele afwijking. De tandarts of orthodontist is verantwoordelijk voor de vormverandering. Deze vorm en functie hebben direct invloed op elkaar. Samenwerking is daarom uitermate belangrijk om relaps te voorkomen. Zo zal een open beet in combinatie met afwijkend mondgedrag na orthodontische behandeling in veel gevallen relaps vertonen als het afwijkende mondgedrag niet wordt behandeld. Niet het sluiten, maar het gesloten houden is het probleem (Hoppenreijs, 1999). Helderop illustreerde het belang van samenwerking aan de hand van vier cases. Hierbij benadrukte hij tevens het belang van kennis van de aangezichts- en tongspieren en hun rol in de functie en invloed op de vorm. Helderop riep alle logopedisten op om gebruik te maken van de myo-scanner en de force-scale om de spierfuncties te meten, de slik te controleren met behulp van de Payne-techniek, het gebit goed te bekijken en foto’s te maken. ’Meten is weten’ was gedurende het symposium een veel gehoorde slogan en tevens het thema van de lezing van Berry Verlinden later op de dag. Voordat je als logopedist begint met de behandeling moet je echter goed kijken naar het soort open beet. Een functionele open beet krijgt de logopedist wel dicht, maar een skeletale is aan de logopedist niet besteed. In dit geval moet er een Mondziekten, Kaak en Aangezichtschirurg (MKA-chirurg) aan te pas komen. Als de vorm dan is veranderd door een operatie is het van belang in de gaten te houden of de functie op de juiste manier mee verandert. Hierin kan de logopedist weer een rol spelen. Als er sprake is van vormverandering door een verkeerde functie, moet eerst de functie aangepakt worden. Als de functie is aangepast kan door middel van orthodontie de vorm worden veranderd. Daarna moet gecontroleerd en gemeten worden of de functie zich weer aan de nieuwe vorm aanpast. Dit kan alleen door als logopedist goed samen te werken met de tandarts of orthodontist. Namens de NVLF heeft Helderop zitting genomen in de commissie voor het opstellen van de Richtlijn Kindertandheelkunde. De rol van afwijkende mondgewoonten is in de richtlijn opgenomen en wordt een onderwerp in de opleiding Tandheelkunde.
voor heeft hij de hulp nodig van logopedisten. Bij het opstellen van een behandelplan moet eerst het doel vastgesteld worden. Er moet goed worden nagedacht over de te nemen stappen en de behandeling moet goed worden voorbereid. Als de voorbereiding goed is, is het mogelijk het beoogde doel te behalen. Hij illustreert dit met een komisch filmpje van YouTube waarin een man van een gigantische waterschans tientallen meters verderop in een klein opblaasbadje terechtkomt (extreme water slide). Hij had zijn doel voor ogen, heeft goed nagedacht en heeft precies de juiste voorbereidingen getroffen. In de orthodontie wordt gebruikgemaakt van het classificatiesysteem van Edward Angle om de sagittale occlusie tussen de beide tandbogen te omschrijven. Schobben kijkt niet alleen naar de stand van de tanden, maar naar het hele aangezicht. Zijn doel is symmetrie in het gebit, een goede verhouding in het profiel en een gevulde glimlach. Bij een klasse I-occlusie, de ideale gebitssituatie, zijn deze kenmerken meestal aanwezig. Een klasse II en klasse III mal-occlusie is behalve aan het gebit ook vaak aan het aangezicht en het profiel te zien. Aan de hand van veel foto’s laat Schobben van beide klassen malocclusies duidelijke voorbeelden zien. Hij vertelt hoe hij deze heeft behandeld en laat met foto’s zien wat de resultaten zijn. In veel gevallen omvat de behandeling het expanderen van de bovenkaak en soms ook van de onderkaak. Hij pleit ervoor om in het geval van dentale afwijkingen door ruimtegebrek niet te kiezen voor extractie maar voor expansie. Zijn ervaring is dat door expansie het beoogde resultaat sneller en beter wordt behaald. Schobben sluit af met de woorden “Don’t threat the teeth, threat the face”.
De relatie met orthodontie Guido Schobben, sinds 1986 afgestudeerd tandarts, verkreeg in 2004 de academische graad Master of Science in Orthodontics. Sinds zijn afstuderen heeft hij zich vrijwel uitsluitend gericht op orthodontische behandelingen, eerst in Duitsland en sinds 2002 in zijn praktijk in Kerkrade. Het functionele aspect van het corrigeren van de tandstand loopt als een rode draad door zijn praktijk. Voor Schobben is orthodontie niet alleen het rechtzetten van tanden maar het is meer. Hij is een voorstanden van samenwerking met de logopedist. Een orthodontist heeft altijd veel moeite met het corrigeren van een open beet en van een klasse III-occlusie. Daar-
Neeke de Boer-Jongsma.
Kennis Neeke de Boer-Jongsma is als logopedist gevestigd in Oldemarkt, werkzaam in een allround praktijk en speciaal basisonderwijs en tevens mede auteur van LOGO-Art. Ook zij liet haar ervaringen met OMFT op deze dag horen. Er vond een intermezzo plaats waarbij kennis van de aanwezigen werd getoetst door middel van zeven meerkeuzevragen.
Logopedie en foniatrie nummer 5 2011
157
De vragen werden door De Boer-Jongsma voorgelezen en voorzien van achtergrondinformatie. Aan het eind van de dag zouden twee prijzen door Jopie Kuiper worden uitgereikt. De winnaars kregen een cheque ter waarde van de deelnamekosten die in te wisselen waren voor OMFT-materialen. De materialen die nodig zijn voor de OMFT, inclusief de myo-scanner en de forcescale waren tijdens de pauzes te bekijken, te voelen, te kopen en te bestellen.
verhoudingen van de interne spierspanning de oorzaak van haar klachten zou kunnen zijn. Ronald Meijer, in 1987 als fysiotherapeut en in 1992 als chiropractor afgestudeerd aan het Anglo European College of Chiropractic in Bournemouth (UK), heeft een chiropractiepraktijk in Hoofddorp. Als chiropractor richt hij zich op de preventie en behandeling van stoornissen in de beweeglijkheid waarbij het uitgangspunt is dat het zelfherstellend vermogen van het lichaam wordt benut. Zijn speciale interesse gaat uit naar de beweeglijkheid van de schedel en het kaakgebied en het behandelen van de Craniomandibulaire Dysfunctie. Hij benadert de patiënt vanuit een holistisch kader. De wervelkolom geeft dynamische steun. Het is continu in beweging en is in feite instabiel. Meijer illustreert dit door een omgekeerde piramide. Als het lichaam in staat is om zich aan te passen aan de nieuwe situatie dan spreekt men van fysiologische compensatie. Als er sprake is van non-fysiologische compensatie dan past het lichaam zich niet aan en wordt er pijn geregistreerd. Subluxaties leiden tot verandering in de sensomotoriek. Als er pijn aanwezig is zal het gedrag van de spieren veranderen. Ook hier geldt weer: vorm verandert func-
Casus K, samenwerking tussen logopedist, tandarts en chiropractor Centraal tijdens dit symposium staat de casus K. , een vrouw van 31 jaar. De vrouw heeft last van trillingen rond de mond en ogen. De spieren rond de kaken voelen overbelast en pijnlijk aan. Met deze klachten was zij al bij een tandarts, een kaakchirurg en via de huisarts bij een neuroloog geweest. Er was echter nog steeds geen oorzaak en oplossing voor haar klacht gevonden. Twintig jaar geleden heeft zij een traject van orthodontie voor een open beet gevolgd. Het gebit was helemaal dicht. Twintig jaar later was de open beet weer helemaal terug. Via Helderop kwam deze mevrouw bij een tandarts terecht waar Helderop vaak mee samenwerkt. Deze concludeerde dat de open beet het gevolg was van het gebruik van een NTI-spalkje, een voorgevormde polycarbonaat matrix die op de voortanden in de bovenkaak wordt geplaatst als men gaat slapen om tandenknarsen te voorkomen. Door het dragen van deze NTI-spalk ontstond er een dentale open beet en een totale kanteling van de maxilla. Het kaakgewricht werd hierdoor overbelast. Er was daarnaast sprake van een protrale tongpers tijdens het slikken. De vraag was of deze tongpers, een afwijkende functie van de tong, een oorzaak of juist een gevolg was van de open beet. Mevrouw is gestopt met de NTI-spalk en de logopedist heeft met behulp van OMFT myogeen meer balans weten te krijgen. Deze stappen hebben reeds geresulteerd in vormverandering. De oorspronkelijke klachten waren echter nog niet verdwenen. De tandarts heeft mevrouw daarom doorgestuurd naar een chiropractor omdat hij van mening was dat haar verkeerde lichaamshouding en de daardoor verstoorde
158
Logopedie en foniatrie nummer 5 2011
Ronald Meijer.
tie en functie verandert vorm. Lichaamshouding heeft ook een relatie met het orofaciale gebied. Als er sprake is van een bovenkruissyndroom gekenmerkt door een versterkte kromming van de rug en het voordragen van het hoofd ten opzichte van de romp, kan dat leiden tot een veranderend slikpatroon. Specifieke veranderingen die gepaard gaan met een boven- of onderkruissyndroom kunnen ook gevolgen hebben voor de stand van de thorax en daarmee op de ademhaling. Alle afwijkingen in het lichaam, zo ook de orofaciale afwijkingen, komen door het niet aanpassen van het lichaam aan veranderingen. Meijer deed onderzoek bij de cliënt van de casus K. en vond dat er sprake was van een instabiel bekken. Ook stond het midden-
rif van mevrouw teveel naar achteren en tijdens het slikken kantelde mevrouw haar hoofd achterover, door Meijer een FUD-slik genoemd. Door correctie van het wiggenbeen en het stabiel maken van het bekken werden de kaakspieren meer ontzien. De klachten namen af. Meijer concludeert dat in het geval van CMD de samenwerking tussen logopedist en chiropractor zeer waardevol kan zijn.
Meten is weten Het goed noteren en bijhouden van meetgegevens is volgens Verlinden, die nogmaals op het symposium sprak, uitermate belangrijk. Vanaf de anamnese tot en met de afronding van therapie is het betrouwbaar vastleggen van meetgegevens noodzakelijk. Het goed vastleggen van de onderzoeks- en meetgegevens maken het mogelijk om de resultaten van de behandeling direct inzichtelijk te maken voor de verwijzer, eventuele andere disciplines, maar ook voor de cliënt. Het slagen van een behandeling staat of valt namelijk met de motivatie en coöperatie van de cliënt en de ouders. Zo wordt het wekelijks met de force scale meten en het maandelijks foto’s maken aanbevolen. Als een cliënt wordt behandeld voor vormverandering door middel van orthodontie, dan kan het meten van de tongdruk met de myo-scanner van waarde zijn voor het voorspellen van een relaps. Ook kan met deze meting worden bepaald of behandelen met OMFT noodzakelijk is. Als de metingen aangeven dat de tongdruk niet te groot is, zal de kans op relaps klein zijn. De behandeling kan in dat geval volstaan met orthodontie. Als de tongdruk echter erg hoog is, is het noodzakelijk eerst de tongdruk te verlagen door OMFT. De kans op relaps is anders erg groot. Als een tandarts besluit om in het geval van een protrale tongpers een tonghekje te plaatsen, kan dat in combinatie met een hoge tongdruk leiden tot een laterale tongpers. Deze is door een logopedist veel moeilijker te behandelen dan een protrale. Als de tongdruk echter niet te hoog is, is het plaatsen van een tonghekje wel een optie. Om te weten of een tongdruk laag, hoog of gemiddeld is, moet de meting worden vergeleken met normwaarden. De normwaarden die door Verlinden en Helderop worden gehanteerd, worden ondersteund door twee onafhankelijke onderzoeken. Het onderzoek Lip and tongue pressure in orthodontic patients van Heleen Lambrechts et al. (januari 2010) had als doel vast te stellen of er verschillen waren in lip- en tongdruk ten opzichte van geslacht, leeftijd, Angle-classificatie, occlusie-eigenschappen en mondgewoonten. Bij een gevarieerde populatie van 107 patiënten zijn de lip- en tongdruk gemeten met behulp van de myo-scanner. Deze metingen zijn statistisch geanalyseerd. De resultaten van de metingen komen significant overeen met de gehanteerde normwaarden. In 1992 publiceerden Hahn en Hahn de resultaten van hun onderzoek naar de effectiviteit van OMFT (in combinatie met orthodontie). Het onderzoek omvatte 160 patiënten in drie verschillende leeftijdscategorieën, namelijk 6-11 jaar, 12-18 jaar, 1937 jaar. Deze patiënten hadden bij het afronden van de OMFT een alveolair slikpatroon, een alveolaire tongpositie in rust en
een neusademhaling. Tien jaar na het beëindigen van de therapie was nog bij 80 tot 85 procent van de cliënten sprake van een goede tongpuntpositie, een correcte alveolaire slik en een neusademing (Hahn, V., Hahn, H. (1992). Efficacy of oral myofunctional the¬rapy, International journal of Orofacial Myologly, 17, 21-23).
Het chirurgisch sluiten van een open beet (apertognathie) De laatste presentatie werd verzorgd door Marnix Bom, MKAchirurg. In 1998 studeerde hij af als tandarts en in 2003 cum laude als kaakchirurg. Tot 2007 werkte hij op de VU Amsterdam. Sinds 2008 is hij werkzaam in Z.M.C. in Zaanstad. Volgens Bom zijn MKA-chirurgen zich minder bewust van het belang van OMFT dan orthodontisten. Prof. dr. Bram Tuinzing, bijzonder hoogleraar aan de VU Amsterdam en gespecialiseerd in MKAchirurgie ziet wel een belangrijke rol voor de logopedist in het behandelen van de functie van de tong om recidief te voorkomen. In zijn oratie van april 1993 benoemde hij de belangrijke functie van de tong bij een open beet. Bij het beoordelen van een open beet blijft altijd de vraag of de oorzaak skeletaal, dentaal of functioneel is van aard. Indien het functionele gedrag een beïnvloedende factor in het geheel is kun je een open beet gesloten maken door operatie, maar zal door het afwijkend mondgedrag de open beet na verloop van tijd weer ontstaan.
Berry Verlinden, Neeke de Boer-Jongsma en Jopie Kuiper.
Bom heeft met eigen ogen gezien hoe krachtig de tong kan zijn. In Afrika, Namibië, heeft hij met een aantal MKA-chirurgen en plastisch chirurgen Noma-patiënten behandeld. Noma is een ziekte waarbij zwerende, voortvretende wonden ontstaan, vooral in het gezicht. Het is een vorm van gangreen van de binnenkant van de mond die kan uitbreiden naar de rest van het gezicht. Delen van het gezicht sterven af en het myogene evenwicht verdwijnt. De tong duwt de tanden letterlijk naar buiten. Bom liet ter illustratie een aantal aangrijpende foto’s zien. Voor Bom een patiënt met een apertognathie (uitgesproken open beet) gaat opereren, houdt hij rekening met een aantal relaps-
Logopedie en foniatrie nummer 5 2011
159
gevoelige factoren, namelijk lipincompetentie en mondademhaling, longface-syndroom met een hoog palatum en smalle bovenkaak en protrale slikgewoonten. Chirurgisch sluiten alleen zal in die gevallen veelal geen blijvend resultaat geven. Pré- en postoperatieve orthodontie en OMFT is in deze gevallen noodzakelijk om recidief te voorkomen (recidief tot 20 procent van de geopereerde gevallen: Hoppenreijs TJ, Freihofer HP, Stoelinga PJ, Tuinzing DB. [Stability of orthodontic-maxillofacial surgical treatment of anterior open bite deformities]] Ned Tijdschr Tandheelkd. 2001 May;108(5):173-8). Aan de hand van foto’s besprak Bom vervolgens een aantal cases uit zijn praktijk. De resultaten waren vaak verbluffend. Het komt vaak voor dat patiënten na een ingrijpende operatie behoefte hebben aan psychologische hulp om aan het nieuwe voorkomen te wennen. Na de samenvatting, discussie en afsluiting van deze leerzame, maar intensieve dag werden de antwoorden op de kennisvragen eerder die dag door Neeke besproken. De twee winnaars met beide nul fouten namen de prijs welwillend uit handen van Jopie Kuiper in ontvangst.
160
Logopedie en foniatrie nummer 5 2011
