EGYÉB 150 éve született Friedrich Trendelenburg (1844-1924) Írta: DR. BIHARI IMRE
Százötven éve született a századforduló sebészetének egyik nagy egyénisége, Friedrich Trendelenburg. Berlinben 1844. május 24-én a család negyedik gyermekeként jött világra. Tanulmányai során Németországon belül több helyen megfordult és Glasgowba is eljutott, ahol Listert látta operálni. Langenbeck klinikáján asszisztensként dolgozott 1868-1874 között. Részt vett 1870-ben a német-francia háborúban. Vezetı szerepe volt 1872-ben a Német Sebész Társaság megalapításában, amelynek késıbb, 1898-ban elnöke lett. Rostock, Bonn, majd Lipcse egyetemén volt professzor. Munkássága a sebészet legvirágzóbb idıszakára esett. A Semmelweis és Lister által kidolgozott asepsis és antisepsis lehetıvé tették a leggyakoribb szövıdmény, a suppuratio elkerülését. Az emberiség nagy álmát, a fájdalom idıleges kikapcsolását a Morton, Wells majd Simpson által elkezdett narcosis teremtette meg, így nyugodt, békés körülményeket sikerült kialakítani a mőtıben, ami az idıigényes és bonyolult operációk elvégzését is lehetıvé tette. Trendelenburg munkássága tehát arra a korszakra esett, amikor a testüregek megnyitása nélküli mőtéteket már sikeresen el lehetett végezni, és a hasüreg is megnyílt a sebészek elıtt. Kidolgozták a ma rutin beavatkozásnak számító, akkor azonban még magas mortalitást követelı eljárásokat, mint a strumectomiát cholecystectomiát, gyomor resectiot, vastagbél-mőtéteket, stb. [1].
Friedrich Trendelenburg Az angiológusok a saphena magna vizsgálata és lekötése kapcsán emlegetik Trendelenburg nevét. İ jött rá ugyanis arra, hogy a cruralis varicositas hátterében gyakran a combon futó saphena magna billentyőinek elégtelensége áll. Hogy mely esetekben, azt a Trendelenburg-próbával (1890) döntötte el: a beteget lefektette, lábát megemelte - amire varixainak teltsége megszőnt, majd a combra gumi
2 leszorítást helyezett. Ezután a beteget felállította és a leszorító gumit levette. Ha a varixok gyorsan visszatelıdtek, szinte visszazuhant a vér, akkor a próba pozitív volt, tehát valóban a saphena magnából telıdtek a varixok. Ellenkezı esetben a vénák alulról töltıdtek, ami a saphena magna billentyő rendszerének épsége mellett szólt. Az elıbbi esetben elvégezte, az utóbbiban elvetette a Trendelenburg-mőtét elvégzését [2]. Igaz, hogy ezen vizsgáló eljárást Benjámin Brodie (1783-1862) korábban már leírta (1816), de gyakorlati jelentıségre csak Trendelenburg munkásságával tett szert [3]. Ezt a vizsgálatot Linton fejlesztette tovább oly módon, hogy nemcsak egy, hanem több gumileszorítást helyezett a végtagra, így nemcsak a sapheno-femoralis junkció, hanem az attól distalis perforansok insufficienciája is diagnosztizálható [4], Ma már az ultrahangos Doppler készülék a legfıbb segítıeszköz a saphena magna beömlése, illetve a perforansok elégtelen mőködésének diagnosztikájában. Ez a mőtét, a phlebológia sokat helytelenített beavatkozása, jelenti a varicositas oki terápiájának megkezdését, amely ma már elavult ugyan, de akkor irányt mutatott az egyszerő palliativ excisión való túllépés felé. Érdemes ennek kapcsán egy kicsit mélyrehatóbban betekinteni a varicositas kezelésének fejlıdésébe, hogy megértsük a mőtét jelentıségét. Vegyük figyelembe azt is, hogy a varicositas kezelése évszázadok óta vitatott volt, és ez a vita még ma sem zárult le. A Trendelenburgot megelızı korokban már régen rájöttek arra, hogy a fájdalmas varixok eltávolíthatók. Cel- sus (i.e. 25. - i.u. 50.) és Galenus (i.u. 130-200) az ókorban, Avicenna (986- 1037) és Paulus Aegineta (607-690) a középkorban, apró sebek ejtésével elıhúzták és lekötések között resecalták vagy kauterizálták a varixokat. Ambroise Paré (1510-1590) ugyanígy végezte a mőtétet, de ı ezen kívül a térd fölött is ejtett metszést, ahol a varixokat gyakran elıtőnni látta. A vér mindkét irányú áramlását a vénákban Fabricius ab Aquapendente (1537-1619) sem tagadta, annak ellenére, hogy ı írta le a véna billentyők pontos anatómiáját. Azt, hogy a vénákban a vér normálisan csak egy irányba áramolhat, William Harvey (1578-1657), Fabricius tanítványa igazolta. Sok éves munkájába telt, amíg tanait, amelyek ma már maguktól értetıdıek, sikerült elfogadtatnia. A billentyő elégtelenség jelentıségét Richárd Wiseman (1622-1676) hangsúlyozta, de ennek abban az idıben szinte csak elméleti jelentısége lehetett, hiszen a mőtét fájdalmassága és a mőtéti seb gennyesedése miatt a panaszokat okozó varixok excisioján túli kiterjesztésre nem kerülhetett sor [5]. A hatásos anaesthesia bevezetésével és az asepsis-antisepsis alkalmazásával adva volt a lehetıség az elırelépésre a visszérbetegség kezelésében is. Trendelenburg azonban nemcsak egyszerően ezen módszereket alkalmazta, hanem felismerte, hogy a lábszár varicositas megjelenésében a nem varicosus, a combon mélyen a subcutan zsírban futó, nem feltőnı saphena magna törzsnek milyen fontos szerepe lehet. Az elsı mőtétet 1880-ban végezte el, betege panaszmentes lett, addig fennálló fekélye begyógyult és 1890-ig összesen 11 ilyen operációt végzett, csak ezután közölte tapasztalatait [6], A mőtét, tekintettel a betegség gyakoriságára és a beavatkozás egyszerőségére, rövid idı alatt nagy népszerőségre tett szert. Trendelenburg elgondolása kifogástalan volt, csak a végrehajtás volt hibás, ugyanis a comb középsı-alsó harmadának határán végzett ligatura eredménye nem volt tartós. Már 1896- ban W. Moore [7] és W. T. Thomas [8] egymástól függetlenül újabb közleményt jelentettek meg, amelyben ismertették kedvezıtlen tapasztalataikat a Trendelenburg-mőtéttel, és az általuk végzett módosításokat, amelyek lényege a lágyékhajlatban ejtett metszés és az összes oldalág ligaturája volt. így ık tartós, jó eredményt tudtak elérni. Az eredeti mőtétnek több módosítása ismert, de a
3 legfontosabb mindegyikben a fent említett lágyéki behatolás és a sapheno-femoralis junkcio megszakítása, ami a saphena törzsön kívül az összes oldalágra is kiterjed. A Trendelenburg által helyesen fölfedezett ok megszüntetése csak így lehetséges. Érdekes, hogy ez a technikáját illetıen egyszerő módosítás milyen nehezen terjedt el, sıt még ma is gyakran találkozunk helytelenül végzett mőtéttel. A Trendelenburg mőtét legismertebb módosítását crossectomiának hívjuk, ami ajunkció teljes resectioját jelenti, az oldalágakkal együtt. A "cross" francia szó, pásztorbotot jelent, ez a saphena beömlés ív alakú meghajlására utal. Ezzel a beavatkozással kiküszöbölhetı a ligaturák meglazulásából származó recanalisatio amelyet már Trendelenburg is észlelt. A mőtét során végzett excisio áttekinthetıbbé teszi a mőtéti területet, ezáltal egyszerősíti is annak elvégzését. További módosítások a ligatura elınyeit kívánják megtartani a reflux megakadályozásának vonatkozásában, ugyanakkor az áramlást igyekeznek fenntartani, a saphena magna törzs megırzése céljából. Ennek egyik módja a tágult junkció beszőkítése mőanyag prothesis borítással, ezáltal az addig insufficiens billentyő ismét jól zár és az enyhén tágult, ettıl distalis saphena törzs visszanyerheti tónusát [9], Ugyanezt a célt szolgálja egy másik eljárás, amelynek során a saphena beömlı részére szőkítı ligaturákat teszünk, így az áramlás lehetıségét mindkét irányban minimálisra csökkentjük [10], Ezek az eljárások már a modern ér- és szívsebészet igényeinek megfelelıen, a még prothesis céljára megfelelı saphena magna megırzésére törekszenek. Trendelenburgnak a vénás keringés pathologiáját illetıen további lényeges fogalom bevezetését is köszönhetjük, ez a végtag vénás vérének privát keringése (1890). Ennek folyamata a következı: a saphena magnában retrográd irányba áramló vér a perforans vénákon keresztül a mélyvénákba kerül és folyik a szív felé, majd az insufficiens sapheno-femoralis junkción át ismét a felületes rendszerbe, azaz a saphena magnába jut és a körforgás megy tovább. Ezen kóros körforgás elsı leírását egyes közlemények Madelungnak tulajdonítják [11], míg mások Trendelenburg nevével jelölik [12], Hogy ki gondolt erre elıbb nem tudni, de azt még érdemes megemlíteni, hogy Trendelenburg 200-250 ml-ben jelöli meg közleményében azt a vérmennyiséget, ami így a végtagban megrekedhet [6]. Trendelenburg nevéhez még egy mőtét főzıdik, ez a pulmonalis ernbolectomia. Amikor az artéria pulmonalisba sodródott embolus mérete akkora, hogy valamelyik nagyobb értörzsbıl sebészileg eltávolítható és a beteg túlvészeli az elıkészületeket, akkor kerülhet sor erre az operációra. Trendelenburg 1908-ban gondolta ki ezt a beavatkozást, három beteget operált meg, de mindhárom meghalt. Tanítványa, Kirschner végezte az elsı sikeres pulmonalis embolectomiát 1924-ben. A mőtét legfıbb problémája, hogy elvégzéséhez a keringést átmenetileg le kell állítani. Osztozhatunk tehát Littmann véleményével: "ritka trófea" egy sebész életében a sikeres, klasszikus Trendelenburg mőtét [13], Az irodalmi közlések szerint a világon összesen alig harminc ilyet végeztek [14], A mőtét elvégezhetıségén sokat könnyített a szív-tüdı motor bevezetése, mert az idıbeli korlátokat megszünteti és a mőtét minden fázisában fenntartja a keringést. Az elsı sikeres "szívmotoros" embolectomiát D. A. Cooley végezte el 1961-ben [15]. Azóta már olyan esetrıl is beszámoltak, amelyikben ugyanazon betegen egymás után két alkalommal történt Trendelenburg-mőtét.
4
2. ábra Trendelenburg neve szinte minden nap, akár többször is elhangzik a sebészeti mőtıkben. Azt a mőtıasztal pozíciót ugyanis, amelyikben a beteg feje a vízszintesnél lejjebb, lába pedig följebb kerül, Trendelenburg-helyzetnek hívjuk. Ezt a fektetési módot a kismedencében történı mőtétekhez dolgozta ki, célja az volt, hogy a mőtéti területrıl a belek elkerüljenek. Ezen klasszikus indikáción kívül még a vérmegoszlás, vagy légembóliában a buborékok elhelyezkedésének megváltoztatására is alkalmazhatjuk. Indokolt lehet nagyobb vérveszteség, collapsus vagy shock esetén. Visszérmőtét során például az alsó végtagi vénás nyomás csökkentése és így a nagyobb vérveszteség elkerülése céljából alkalmazzuk. Centralis vena kanülálásakor a célba vett véna teltségének fokozására elınyös. Ezen kívül persze számtalan olyan mőtéti szituáció lehet, amikor a hozzáférhetıség szempontjából hasznos ez a helyzet. Éppen ezért érthetı, hogy nem is annyira új ez a fektetési mód, hiszen már az évszázadokkal korábbi rajzok, festmények is ábrázolták a betegeket hasonló pozícióban, fıleg kizárt sérv helyretétele vagy mőtéte kapcsán. Trendelenburg érdeme, hogy ezt a fektetési módot a modern sebészet fegyvertárába bevezette. A szőkebb értelemben vett Trendelenburg- helyzetben a hanyatt fekvı beteg kb. 40 fokban döntött helyzetben van és lábait térdben behajlítja (2. ábra). Az orthopaediában sem ismeretlen Trendelenburg neve. A musculus gluteus medius és minimus elégtelen mőködésének következtében, vagy az izom eredı és tapadó részeinek közelebb kerülése miatt, az érintett oldali lábon álló beteg csípıje lebillen. Ezt hívjuk Trendelenburg-tünetnek. Elıfordulása leggyakoribb világrahozott csípıficam kapcsán, de észlelhetı az említett izmok bénulása, vagy más csípıízületi betegség, mint Perthes-kór, vagy epiphyseolysis stb. esetén is. Kétoldali elıfordulásakor a beteg járása "kacsázó" lesz. Garat mőtétek kapcsán elızetes tracheotomiára volt szükség a szabad légutak fenntartására. Az operáció során azonban elıfordult, hogy a mőtéti területrıl vér csurgott a légutakba. Ennek megakadályozására dolgozta ki Trendelenburg a róla elnevezett trachea kanült. Lényege, hogy felfújható mandzsetta volt a végén, hasonlóan a ma alkalmazott trachea tubusokhoz. Ilyen kanülön keresztül végezte Trendelenburg az elsı intratrachealis narcosist. A manapság használt orotrachealis
5 in- tubációs narcosis kiszorította a Trendelenburg-féle tamponkanül alkalmazását. Munkásságának áttekintése nem teljes, itt csak a legismertebb, nevével jelzett eljárásokat ismertettük. Áttekintésünk során láthattuk, hogyan illeszkednek egy tudós klinikus megfigyelései, intuíciói az orvostudomány épületébe. Egy-egy alkotása mint egy-egy emelet járult hozzá az orvostudomány épületének magasabbra emeléséhez, tudva azt, hogy voltak elıdök, akiknek munkájára építhetett, és lesznek utódok, akik majd az ı eredményeire építenek. Életének 81. évében, 1924. december 15-én hunyt el állkapocsrákban [1, 16, 17]. Irodalom 1. Bailey, H., Bishop, W. J.: Notable Names in Medicine and Surgery. London, Lewis. 3. kiadás, 138-9. (1959) 2. Laufmann, H.: The Veins, Silvergirl Surgery. Austin, Texas, 74-97. (1986) 3. Brodie, B.: Observations on the Treatment of Varicose Veins of the Legs. Medical-Chirurgical Transactions, 7: 195. (1816) 4. Saegesser, M.: Spezielle Chirurgische Therapie. Hans Huber Verlag. BernStuttgart-Wien. 8. kiadás. 972. (1972) 5. Bihari I.: Elıdeink a vénák betegségeirıl. Orvosi Hetilap, 133: 3210-3. (1992) 6. Trendelenburg, F.: Über die Unterbindung der Vena Saphena Magna bei Unterschenkelvarizen. Beitrage zur Klinischen Chirurgie. 7: 195. (1890) 7. Moore, W.: The Operatíve Treatment of Varicose Veins of the Lower Extremity by Ligature and Division of the Internal Saphenous Vein at the Saphenous Opening. Liverpool Me- dico-Chirurgical J. of Australia. 1: 393. (1896) 8. Thomas W. T.: Operatíve Treatment of Varicose Veins of the Lower Extremity by Ligature and Division of the Internal Saphena Vein at the Saphenous Opening. Liverpool Medico- Chirurgical J. 16: 278. (1896) 9. Hetényi A., Páhoki G.: Plastik des Mündungstrichters der Vena Saphena Magna. Phlebol. u. Proktol. 14: 177. (1985) 10. Bihari I.: Saving the Greater Saphenous Vein for Prosthesis, with In- complete Ligation, in Varicose Cases. Phlebologie Eds: A. Davy, R. Strem- mer, J. Libbey Eurotext Ltd. 1018-22, 1989. 11. Weber, .J., May, R.: Funktionelle Phlebologie, Thieme, Stuttgart-New York, 320, 1990. 12. Sulyma, M. G.: Lexikon Angiologia, Phlebologia. Medikon Verlag, München, 275, 1987. 13. Littmann I.: Sebészeti mőtéttan. Medicina, Budapest, 215-8, 1977.
6 14. Encke, A., Linder, F., Schmitz et al.: 605 Tödliche Lungenembolien an der Heidelberger Chirurgischen Universitats-Klinik wáhrend der letzten 50 Jahre. Chirurg. 37: 145-50. (1966) 15. Cooley, D. A., Beall, A. C., et al.: Acute Massive Pulmonary Embolism. JAMA. 177: 283-6. (1961) 16. Bugyi I.: In: Orvosi Lexikon, szerk.: Hollán Zs. Akadémiai Kiadó, Budapest, 683-4, 1973. 17. Bugyi I.: Repetitorium Chirurgiae. Csongrád Megyei Tanács Eü. Osztály, 1970. Dr. Bihari Imre
Érbetegségek: 1994/1. 41-43. oldal
