“Een op hol geslagen flipperkast in mijn hoofd” Een e-mail dialoog over medicatie bij borderline tussen cliënt en psychiater December 2006
Aan de redactie van moeilijkemensen.nl Hai, ik heb een vraag of dat ook uitgelegd kan worden op de site; ik heb een borderline stoornis en heb bij vlagen heel erg last van een overprikkeld hoofd, zeg maar. Het is net een flipperkast. Eigenlijk moeilijk uit te leggen hoe een herrie aan gedachten, chaos aan gevoel, alle kanten in mijn hoofd opschieten. Net een op hol geslagen flipperkast eigenlijk. Soms is het te verklaren. Ben ik gewoon te druk geweest. Soms ook helemaal niet. Dan begrijp ik niet waar het vandaan komt en kan ik niets meer aan. Alsof ik opeens zwaar overspannen ben. Nu helpt het aardig om me dan letterlijk af te zonderen. Geen bel en telefoon aan. In bed, deken over mijn hoofd, geen prikkels meer. Maar, het gebeurt ook dat ik nergens rust vind en doodmoe word van de hectiek die ik in en om mij heen voel. Ik heb mezelf goed in de hand, maar het zit bij mij op het randje om niet agressief uit te gaan halen naar mensen als ik genoodzaakt ben om onder de mensen te komen, bijvoorbeeld in een winkel. Kom ik een bekende tegen dan wil ik alleen maar roepen: houd je kop en laat me met rust...wat ik weliswaar niet doe, maar zo voelt het. Zo snel mogelijk weer weg wezen van de prikkels. Is dit nu typisch borderline? En hoe werkt dat dan? Waar zit 'm de kneep, zeg maar. Ik weet dat ik goed moet letten op mezelf om dit te voorkomen, maar soms gebeurt het met me toch. Hebben jullie ook ervaring met medicatie daarvoor, want het voelt op zulke momenten als echt zwaar lijden voor mij. Ik zou het eens fijn vinden daar antwoord op te krijgen. Vriendelijke groet Anne Beste Anne, Zo'n op hol geslagen flipperkast in je hoofd lijkt mij echt heel vervelend. Gelukkig lukt het je steeds beter dit tijdig te onderkennen en je even terug te trekken. Wellicht zou medicatie je verder kunnen ondersteunen, maar er zitten ook nadelen aan medicatie. Je moet goed de voor- en nadelen tegen elkaar afwegen. Op grond van de informatie die je geeft is het niet verantwoord een eenduidig advies te geven per e-mail. Het antwoord op je vraag is derhalve vrij eenvoudig: vraag een advies aan een psychiater die verstand heeft van medicatie bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis en waar je vertrouwen in hebt (of in kunt krijgen). Zet met hem of haar je klachten op een rij en onderzoek de verschillende opties. In theorie zijn er meerdere opties denkbaar maar dat wil nog niet zeggen dat die allemaal ook goed voor jou zijn. Laat je goed voorlichten. Probeer zo nodig, en alleen als je dat zelf ziet zitten, in onderling overleg wat uit en evalueer het goed op werking en bijwerkingen. Stop er weer mee als je er niks mee opschiet nadat je het middel wel voldoende hebt uitgeprobeerd. Dat kan allemaal poliklinisch. In Nederland bestaat gelukkig een vrije artsenkeuze dus je kunt in principe terecht waar jij wilt (al snap ik ook wel dat dat in de praktijk helaas niet overal zo werkt). Theo Ingenhoven, psychiater (redactie www.moeilijkemensen.nl) Dag Theo, Bedankt voor je uitgebreide antwoord. Het is fijn te horen hoe je erover denkt, dat kan ik allemaal weer meenemen. Inmiddels is het weer rustig hoor...maar het duurde even, en terwijl ik raad en tips geef achter de e-mail bij de Stichting Borderline, heb ik het ook zelf af en toe toch soms nog even nodig. Bedankt!
Ga je hier ook nog iets over op de site zetten? Vriendelijke groet, Anne Beste Anne, Ik merk dat ik terughoudend ben om op de site bepaalde middelen aan te gaan bevelen zoals: hiervoor zou je middel X moeten proberen, of anders middel Y. Het lijkt mij toch verstandiger dat cliënten dat in overleg met een behandelaar samen uitzoeken nadat uitvoerig is stil gestaan bij de aard van de hulpvraag en inventarisatie van. Ook andere klachten waar de cliënt in eerste instantie niet aan had gedacht, kunnen relevant zijn. Voor dat je het weet gaat het een eigen leven leiden. Naar aanleiding van jouw verhaal zou ik dan bijvoorbeeld willen weten hoe je klachten samenhangen met je stemming. Is die aan de sombere kant of juist een tikje hypomaan, of prikkelbaar of angstig. Of heb je klachten die lijken op ADD of ADHD. Zit het misschien meer in de "micropsychotische" hoek (zonder dat je dan meteen ook psychotisch zou moeten zijn; eigenlijk een foutieve term die de cliënt ook weer onnodig van streek kan maken) etc etc. Het is uiteindelijk ingewikkelde materie en medicatie is niet zonder gevaren vanwege de bijwerking en een mogelijke onbedoelde toename van klachten. Ben je het daar mee eens? Of ben ik dan als behandelaar te terughoudend of te betuttelend? groet Theo Ingenhoven
Ha die Theo, Ik heb er eens even over na zitten denken en ik snap je dilemma, maar, als iemand kanker heeft of een andere zeldzame rare lichamelijke ziekte, ik zeg maar wat, dan wil je eigenlijk daar alles over weten. Hoewel, er is misschien een groep natuurlijk die dat niet wil of aankan, dat merk je denk ik als arts wel, daar moet je het misschien doseren. Die mensen gaan waarschijnlijk ook internet niet op om er alles over te weten te komen. Maar over het algemeen wil je toch wel weten waar je aan toe bent. Dat is met kanker schrikken en met een psychiatrische stoornis niet altijd anders, hoewel veel mensen ook opgelucht zijn als ze weten waar het van komt. Daarom ben ik er voor om op zo’n site als Moeilijkemensen.nl zoveel mogelijk informatie te vermelden. Dat wil nog niet zeggen dat je met allerlei ingewikkelde namen van middelen moet gaan smijten, maar je kunt wel de typen medicatie noemen. Wat je schreef over die vele kanten waar overprikkeling naar toe kan neigen, dat heb ik nog nooit gehoord. Ook in mijn behandelingen niet en dat is nooit met mij uitgezocht. Ik vind dat wel heel verduidelijkend om te weten in welke richting ik zelf zou zitten. Vervolgens kun je dat natuurlijk weer bespreken met je hulpverlener. Ik denk dat je voornamelijk doelt op het niet specifiek willen benoemen van een middel. Ik zou me namelijk wel kunnen voorstellen dat je erbij vermeldt dat een snufje anti-psychoticum kan helpen bij mensen met BPS bij overprikkeling. Dat is alleen maar goede voorlichting. Ik doe dat zelf ook op de Stichting Borderline en vermeld daar wel bij dat je altijd goed moet overleggen met je psychiater. Ook dat het uitproberen is wat helpt. Niet elk middel slaat aan. Het is ‘maar’ een ondersteuning, geen oplossing en geen wondermiddel. Evenals dat zo is als bij antidepressiva. Over je onbedoelde toename van klachten: ook dat is iets wat je in je voorlichting mee kan nemen. Dat zeg ik er altijd bij. Kalmerende middelen kunnen impulsdoorbraak geven, klachten verergeren, dus oppassen. Maaaaaaar als je ermee om kunt gaan, is het verdomd prettig het in huis te hebben. Het is denk ik betuttelend om mensen die info te onthouden. Iedereen heeft zijn eigen volwassen verantwoordelijkheid daarin, denk ik. Wat ik wil zeggen, vertel op de site, met al deze en jouw kanttekeningen erbij zoals je dat naar mij schreef, daar zou ik voor zijn...
Dat was het weer. Een goede avond, en een hartelijke groet, van Anne Beste Anne, Ik ben het helemaal met je eens. Het is ook nog goed om te benadrukken dat eventuele farmacotherapie deel uitmaakt van een breder behandelingsplan waarin meerdere hulpverleners samenwerken. Het is belangrijk dat de psychotherapeut en de psychiater regelmatig met elkaar kunnen overleggen als dat nodig is. Recent schreef ik een stukje over "Borderline en medicatie" in het Borderline Bulletin van de Landelijke Dag Psychische Gezondheid van 10 oktober 2006. Ik stuur je de tekst even mee (zie hieronder). In het overzicht dat daar kort staat beschreven valt de “op hol geslagen flipperkast” in je hoofd waarschijnlijk het beste onder punt 1. “Verstoring van het denken”, waarvoor een lage dosis van een antipsychoticum inderdaad als eerste keuze van de behandeling wordt geadviseerd door de vereniging van Amerikaanse psychiaters (APA). Samen met psychiater Thomas Rinne heb ik alle studies over farmacotherapie bij de borderline persoonlijkheidsstoornis nog eens op een rijtje gezet en daarover een hoofdstuk geschreven voor het handboek persoonlijkheidspathologie dat in 2007 op de markt komt. Bovendien verschijnt in 2007 de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen waarin wij ook nieuwe aanbevelingen doen omtrent farmacotherapie bij de Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Zodra ons overzicht officieel gepubliceerd is kunnen we het ook op de website Moeilijkemensen.nl plaatsen, wellicht dat het als uitgangspunt kan dienen voor een vernieuwde bron van informatie voor cliënten die met soortgelijke vragen op Internet aan het zoeken zijn naar betrouwbare informatie. groet Theo Ingenhoven
Beste Theo Lijkt me een heel goed idee. Overigens denk ik dat ik de laatste keer meer onder nummer 3 van het genoemde overzicht val. Ik ben goed van stemming, heel goed en sla door en trek alles naar me toe. Ga de minister een brief schrijven naar aanleiding van een tv programma over het wanbeleid bij dieren, haha. Ga het opnemen voor de flamingo's in het tuincentrum, die er al jaren zo zielig binnen bij staan in een klein plasje water. Voor de bejaarden hier in de buurt, die de hele avond bij TL licht zitten. Ik word snel boos op onrecht...het wordt soms wat te heftig dan. Is dan anti-psychoticum nog steeds een aanrader, ik vroeg het me af? dag, vriendelijke groet, Anne Beste Anne, Dit is nou precies wat je samen met een psychiater eerst in kaart moet brengen om tot een goede keuze te komen. Waar moeten jullie dan op letten? Je beschrijft dat je stemming soms wel erg goed is, dat klinkt zelfs een beetje hypomaan?? Dat moet dan verder uitgezocht worden. Bovendien kom je ook in actie op een manier die wellicht wat overmatig lijkt, een milde vorm van gedragsontregeling?? Ook uitzoeken dus. Dat zou wel eens kunnen leiden tot een keuze voor een stemmingsstabilisator zoals bijvoorbeeld valproaat. Maar dat dient afgewogen te worden tegen de potentiële nadelen daarvan zoals de bijwerkingen en de noodzakelijke bloedspiegelcontroles. Als je snel boos wordt is wellicht topiramaat de beste
keuze maar topiramaat leidt tot gewichtsverlies en of dat weer een voordeel is of een nadeel hangt af van een eventuele neiging tot ondergewicht of overgewicht etc. etc. Ook een modern antipsychoticum zoals olanzapine kan stemmingsstabilisatie geven dus wellicht is dat toch de eerste keuze? Eerst dus samen bekijken wat iemand allemaal al geprobeerd heeft en met welk resultaat en met welke bijwerkingen. En dan nog voorzichtig uitproberen hoe het in de praktijk daadwerkelijk uitpakt met betrekking tot het effect en de bijwerkingen. Tja, en als het dan helpt ontstaat het volgende probleem...help het helpt!...want hoe dan verder? Alleen slikken op de momenten dat het niet goed met je gaat, of elke dag? Paar maanden blijven gebruiken, of jaren, of levenslang?? En stel dat iemand ook nog een kinderwens heeft, de meeste middelen mag je niet slikken tijdens de zwangerschap. Of je slikt nog andere medicijnen voor een bepaalde ziekte, kan dat samen gaan? Kan het samen met de anticonceptiepil? Door sommige van de hier genoemde medicijnen wordt de anticonceptiepil namelijk onbetrouwbaar. En hoe zit het met autorijden? Straks is je stemming stabiel maar ben je een gevaar op de weg geworden. Pillen en verkeer: levensgevaarlijk! Dat zijn zo enkele zaken die ik als psychiater eerst samen met de cliënt uit zou willen zoeken. groet Theo Ingenhoven
Beste Theo, Bedankt voor je uitgebreide antwoord, hier kan ik wel verder mee. Als het tussen mijn psychiater en mij weer ter sprake komt heb ik wat meer bagage hierover. Vriendelijke groet, Anne
Uit: Borderline Bulletin. Landelijke dag psychische gezondheid, 10 oktober 2006 Borderline en medicatie Theo Ingenhoven, psychiater Bovenregionaal Centrum Specialistische Psychotherapie voor Persoonlijkheidsstoornissen, De Zwaluw en de Enk, Symfora Groep Amersfoort..
Vijfentwintig jaar geleden kregen patiënten met borderline nauwelijks psychofarmaca voorgeschreven. Psychotherapeuten bekeken de medicijnen van de dokter met argwaan omdat ze het gevoelsleven te veel zouden onderdrukken en bovendien te verslavend zouden zijn. Tegenwoordig zijn therapeuten realistischer over medicatie. Wetenschappelijk onderzoek naar het effect van verschillende medicijnen op uiteenlopende klachten bij BPS heeft namelijk uitgewezen dat Medicijnen de behandeling met psychotherapie of begeleidende gesprekken juist kunnen ondersteunen doordat deze psychofarmaca de neurotransmittersystemen in onze hersenen meer in balans brengen. In 2001 werden de eerste officiële behandelrichtlijnen voor BPS gepubliceerd door de vereniging van Amerikaanse psychiaters (APA) , richtlijnen die momenteel toonaangevend zijn in de behandelpraktijk. Ze zijn hieronder samengevat.
De richtlijn onderscheidt de behandeling van drie probleemgebieden: 1. Verstoringen van het denken: Achterdocht, waanachtige ideeën, verwardheid en hallucinatoire belevingen horen hierbij. Een lage dosis van een antipsychoticum vormt hier de behandeling van eerste keuze. Wanneer dit helpt kan het ook de stemming doen verbeteren evenals impulsiviteit, boosheid en vijandigheid. Wanneer het onvoldoende helpt dient de dosering te worden verhoogd. 2. Impulsieve gedragingen: Dit omvat gedragingen zoals impulsieve agressie, suïcidaal en zelfverwondend gedrag, promiscuïteit, middelenmisbruik, roekeloos geld uitgeven. Bij deze
gedragingen worden moderne antidepressiva (SSRI’s) voorgeschreven. Wanneer een patiënt gevaarlijk gedrag gaat vertonen kan toevoeging van een lage dosis van een antipsychoticum noodzakelijk zijn. Indien SSRI’s niet effectief blijken kan de psychiater andere psychofarmaca voorschrijven. 3 Verstoring van het gevoelleven: Hieronder vallen stemmingswisselingen, buitenproportionele intense boosheid, depressieve buien en woede-uitbarstingen. Volgens de APA richtlijn moeten deze symptomen behandeld worden met een modern antidepressivum (een SSRI of aanverwant middel) . In geval van aanhoudende angstklachten kan daarbij ook een kalmeringsmiddel (benzodiazepine) worden gegeven ondanks de mogelijke risico’s zoals toename van impulsiviteit en verslaving. Stemmingsstabilisatoren (Lithium, Valproaat, Carbamazapine) worden in deze richtlijn aanbevolen als alternatieve keuze. . Je kunt kritiek hebben op deze richtlijnen. De aanbevelingen zijn slechts ten dele gebaseerd op goed wetenschappelijk onderzoek. Ook zouden ze dokters/psychiaters te veel uitnodigen om meerdere medicamenten gelijktijdig voor te schrijven. Er is echter geen wetenschappelijk bewijs dat een combinatie van verschillende medicijnen zinvol zou kunnen zijn. Wel zijn er aanwijzingen dat het gebruik van meerdere medicamenten bij borderlinepatiënten juist kan leiden tot een toename van symptomen en gedragsontregeling. Menige borderlinepatiënt is wellicht zelfs beter af zonder medicatie. Het probleem is dat we simpelweg nog niet weten wat het beste is. Recent onderzoek heeft uitgewezen dat de nieuwe (atypische) antipsychotica helpen tegen verschillende symptomen van borderline. Maar deze middelen hebben veel bijwerkingen zoals gewichtstoename en seksuele stoornissen. De bijwerkingen van de moderne antidepressiva, de SSRI’s, zijn weliswaar wat milder maar het positieve effect van deze middelen lijkt daarentegen steeds meer omstreden, vooral bij vrouwelijke patiënten. Moderne stemmingsstabilisatoren komen juist goed uit de bus in recent onderzoek en lijken daarmee veel belangrijker te worden in toekomstige aanbevelingen en behandelrichtlijnen. Momenteel worden in Nederland nieuwe behandelrichtlijnen opgesteld. Daarin zullen de recente bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek naar de werkzaamheid en bijwerkingen van de verschillende psychofarmaca bij BPS worden meegewogen.
