Draaiboek Explosies van infectieziekten november 1999

Draaiboek Explosies van infectieziekten november 1999

Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding Postbus 16071 2500 BB Den Haag tel. 070-3656713 fax 070-3656714 e-mail [email protected]

Explosies van infectieziekten

Inhoud Inleiding....................................................................................................................................... 1 1. Wat is een explosie? 1.1 Algemene aspecten....................................................................................................... 2 1.2 Soorten explosies.......................................................................................................... 2 1.3 Rol GGD........................................................................................................................ 2 2. Signalering en verificatie 2.1 Signalen........................................................................................................................ 3 2.2 Verificatie ..................................................................................................................... 3 2.3 Pseudo-outbreaks.......................................................................................................... 3 3. Er is een explosie, wat nu? 3.1 Alles tegelijk................................................................................................................. 5 3.2 Hulptroepen inschakelen.............................................................................................. 5 3.3 Instellen ‘outbreakteam’................................................................................................ 5 3.4 Communicatie .............................................................................................................. 5 3.5 Pers en publiek............................................................................................................. 6 3.6 Interventie .................................................................................................................... 6 4. Epidemiologisch onderzoek 4.1 Waarom onderzoek ...................................................................................................... 8 4.2 Epidemiologische beschrijving...................................................................................... 8 4.3 Analytisch epidemiologisch onderzoek....................................................................... 10 5. Wanneer is de explosie over? 5.1 Follow up ................................................................................................................... 11 5.2 Berichtgeving.............................................................................................................. 11 5.3 Evaluatie..................................................................................................................... 11 6. Explosies in instellingen (artikel 7 Infectieziektewet) 6.1 Diarree ....................................................................................................................... 12 6.2 Geelzucht................................................................................................................... 12 6.3 Huidaandoeningen ..................................................................................................... 12 6.4 Andere ernstige aandoeningen van vermoedelijk infectieuze aard .............................. 13 Bijlage I Literatuur............................................................................................................................... 15

Draaiboek infectieziekten

LCI november 1999


Inleiding Doel draaiboek Het doel van dit draaiboek is de GGD een handvat te bieden voor een aanpak van een explosie. We verwijzen hierbij zoveel mogelijk naar de bestaande LCI-richtlijnen. In dit draaiboek ligt de nadruk op de eerste aanpak, en wel om de volgende redenen: 1. GGD's zullen door de nieuwe Infectieziektewet in toenemende mate geconfronteerd worden met signalen van mogelijke explosies in instellingen. 2. De eerste aanpak wordt in de diverse handboeken nauwelijks besproken (zie literatuur). 3. Veel signalen zijn ‘loos alarm’. Toch zal bij een ‘echte’ explosie snel en adequaat gereageerd moeten worden. In de eerste vijf hoofdstukken van dit draaiboek gaan we in op de algemene aspecten van explosies. In hoofdstuk 6 bespreken we de in artikel 7 van de Infectieziektewet genoemde symptomencomplexen. Relatie met andere richtlijnen Voor de meeste aandoeningen die een explosie kunnen veroorzaken bestaat een protocol. In de protocollen staat echter niet stapsgewijs omschreven hoe te handelen bij een explosie. Er zijn wel draaiboeken voor explosies: gastro-enteritiden in instellingen en scabies in instellingen. Een aantal belangrijke aspecten van het omgaan met een explosie staat beschreven in het draaiboek meningokokkose.


1


1. Wat is een explosie? 1.1 Algemene aspecten In het Engels worden de woorden ‘outbreak’ en ‘epidemic’ door elkaar gebruikt. Een goede Nederlandse vertaling is er niet. Hier gebruiken we het woord ‘explosie’: een plotseling optredende verzameling van ziektegevallen, waarbij het aantal ziektegevallen in een omschreven periode bij deze groep mensen hoger is dan normaal te verwachten. Belangrijke aspecten van een explosie zijn het acute en onverwachte ontstaan en de tijdsdruk bij het analyseren en bestrijden. Relatief frequent zijn explosies veroorzaakt door voedselvergiftiging of -infectie, influenza, SRSV en scabies, of epidemische verheffingen van hoofdluis, varicella en vijfde ziekte. Explosies lijken zomaar op te treden. Toch zijn voor het ontstaan van een explosie doorgaans de volgende ingrediënten nodig: • Introductie van een nieuw pathogeen (bijvoorbeeld MRSA), de toename van een altijd al aanwezig pathogeen (bijvoorbeeld legionella) of toegenomen virulentie van een pathogeen (bijvoorbeeld streptokok). • Een voldoende grote groep vatbare en blootgestelde personen (bijvoorbeeld polio). • Een effectieve transmissieweg van bron naar vatbare personen (bijvoorbeeld voedselinfecties). Het achterhalen van bron, transmissieweg, gastheerfactoren en pathogeen vormt de basis van een effectieve bestrijding. 1.2 Soorten explosies Voor de keuze van bestrijdingsmaatregelen is het noodzakelijk een onderscheid te maken in de verschillende soorten explosies. Het duidelijkst is de explosie die veroorzaakt wordt door blootstelling aan dezelfde gemeenschappelijke kortdurende bron (point source); dit veroorzaakt een korte piek van ziektegevallen. Bij een voortdurende blootstelling (intermittent or continuing common source) zullen gedurende een langere tijd ziektegevallen optreden zonder een duidelijke piek. Bij een ziekte die rechtstreeks van mens op mens besmettelijk is (person-toperson) zullen meerdere pieken optreden die

2

verschillende generaties van besmettingen weerspiegelen. Uiteraard komen in de praktijk ook mengvormen voor. Voorbeelden zijn te vinden in de boeken van Giesecke, Gregg en Kelsey. Het herkennen van de rechtstreekse mens op mens verspreiding of een voortdurende blootstelling aan een gemeenschappelijke bron is absoluut noodzakelijk, omdat dan preventie van nieuwe ziektegevallen door directe bestrijdingsmaatregelen mogelijk is. 1.3 Rol GGD Alvorens enige actie te ondernemen, is het goed om stil te staan bij de rol van de GGD bij explosies. Op basis van de Wet collectieve preventie volksgezondheid draagt de gemeenteraad zorg voor de uitvoering van de collectieve preventie die betrekking heeft op tuberculose, seksueel overdraagbare aandoeningen, AIDS of een epidemie van infectieziekten. Dit omvat in ieder geval passieve en actieve bron- en contactopsporing, begeleiding en voorlichting van patiënten, specifieke groepen en hulpverleners, controle van specifieke groepen en het zo nodig aanbieden van vaccinatie aan specifieke groepen. Op basis van de Infectieziektewet kan de burgemeester individuele en collectieve maatregelen opleggen bij een beperkt aantal ziekten. Bij de bestrijding van infectieziekten functioneert de GGD dus als uitvoerend orgaan voor de gemeente. Gelukkig is het in de praktijk vrijwel altijd mogelijk bestrijdingsmaatregelen op vrijwillige basis te treffen. De GGD is de belangrijkste instantie als het gaat om ‘gevaar voor de volksgezondheid’. Dat wil niet zeggen dat de GGD geen rol kan spelen bij explosies die niet direct een gevaar zijn voor de algemene bevolking (bijvoorbeeld in een instelling). In die gevallen is het echter verstandig als de GGD zich vooral ondersteunend opstelt.

LCI november 1999


2. Signalering en verificatie 2.1 Signalen Er zijn verschillende wegen waarlangs signalen over een explosie de GGD kunnen bereiken. Enkele veel voorkomende manieren zijn: • Meerdere gevallen van een meldingsplichtige ziekte worden gemeld in een korte periode (dit komt weinig voor). • De arts-microbioloog belt omdat hij of zij bij een opmerkelijk aantal patiënten hetzelfde micro-organisme isoleert. • Een specialist belt omdat hij of zij meerdere patiënten ziet met dezelfde relatief zeldzame ziekte. • Een verzorgings- of verpleeghuis belt omdat ze al maanden een probleem hebben dat maar niet over wil gaan. • Een school of kindercentrum belt omdat zij meerdere kinderen zien met dezelfde klachten of symptomen. • Bij onderzoek door de GGD van een melding van een ziektegeval blijkt dat er meerdere identieke ziektegevallen (geweest) zijn. • Mensen bellen zelf de GGD omdat ze een ziek kind hebben en van meer ouders horen dat hun kinderen dezelfde klachten hebben. • Er staat een stuk in de krant. Hoe beter de contacten met de curatieve sector, laboratoria en instellingen, hoe vaker de GGD ingeschakeld zal worden bij vermoedens van explosies. Het gaat om twee stappen. Ten eerste moeten signalen de GGD bereiken, ten tweede moet de GGD het signaal verifiëren. 2.2 Verificatie Dit is de allerbelangrijkste stap! Bij onvoldoende verificatie kunt u in een situatie terechtkomen waarbij veel van de GGD wordt verwacht, terwijl er uiteindelijk niets aan de hand blijkt te zijn. Zonder verificatie geen maatregelen. U dient voor het adviseren van maatregelen behoorlijk zeker te zijn van uw zaak. Overigens kunt u zonder dat de diagnose helemaal rond is, wel tijdelijke maatregelen treffen, maar ook hierbij moet u er zeker van zijn dat er echt iets aan de hand is. Verficatie dient plaats te vinden bij artsDraaiboek infectieziekten

microbiologen en/of behandelende artsen. Deze zijn hiervoor altijd te storen, ook als ze in bespreking zijn! In de verificatiefase gaat het om drie gegevens: 1. De ernst van de klinische verschijnselen. Zijn er sterfgevallen of ziekenhuisopnames? Hoe zeker is de diagnose? Laat de aandoening blijvende schade achter? Is de aandoening voor bepaalde risicogroepen gevaarlijker (zwangeren, pasgeborenen)? 2. Het aantal ziektegevallen. Zijn er meerdere gevallen? Zijn het wel dezelfde soort gevallen? Is dit duidelijk meer dan het normaal of in theorie te verwachten aantal? Uiteraard is dit nog niet precies te bepalen, het gaat om een eerste inschatting van de grootte van de explosie: minder dan tien gevallen, tien tot honderd gevallen of meer dan honderd gevallen. 3. De verwekker. Dit zal aanvankelijk niet altijd bekend zijn. Het loont de moeite om alles in het werk te stellen om een verwekker te vinden, omdat dit een handvat geeft voor zowel bestrijdingsmaatregelen als nader onderzoek. Naast microbiologische oorzaken moet ook altijd even gedacht worden aan gemeenschappelijke blootstelling aan een toxische stof. Een explosie met onbekende verwekker is uitermate zeldzaam. Mocht dit toch het geval zijn, dan is het aan te raden in overleg met het bureau LCI en/of RIVM (inter)nationale deskundigen in te schakelen. De combinatie van ernst, aantal en verwekker is bepalend voor de activiteiten van de GGD. 2.3 Pseudo-outbreaks Een pseudo-outbreak is een vermeende epidemie. De bekendste pseudo-outbreak in Nederland is de ‘Spokeplas-ziekte’ in 1990, een ‘epidemie’ op basis van een foute laboratoriumdiagnose (zie Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135,1115-7). Een recenter voorbeeld is een vermeende epidemie van meticillineresistente Staphylococcus aureus in een verpleeghuis (zie Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143;994-7). Pseudo-outbreaks ontstaan 3


onder andere door laboratoriumfouten, GGDfouten of massapsychologische effecten. De beste manier om pseudo-outbreaks van echte explosies te onderscheiden, is het vergelijken van klinische, microbiologische en epidemiologische bevindingen. Deze moeten een consistent beeld opleveren. Vanzelfsprekend is samenwerking met de arts-microbiologen en de klinisch werkende artsen een absolute voorwaarde om een explosie goed te kunnen analyseren. Andere redenen (dan explosies of pseudooutbreaks) waarom clustering van ziekte op kan treden zijn: • Verschillende verwekkers die een gelijksoortig ziektebeeld geven (dit is snel duidelijk als gericht gezocht wordt naar een verwekker, eventueel met typering, bijvoorbeeld bij meningokokkose). • Toeval. Alhoewel men alert moet blijven op echte explosies kan soms geen andere verklaring gevonden worden dan een toevallige gebeurtenis. Dit speelt met name bij clusters van twee of drie gevallen.

4

LCI november 1999


3. Er is een explosie, wat nu? 3.1 Alles tegelijk In de verschillende handboeken staan mooie stappenplannen voor de aanpak van explosies (outbreak management) en onderzoek van explosies (outbreak investigation). In de praktijk moet alles tegelijk gebeuren. Vergeet dus even alle andere taken, die moeten wachten of aan anderen worden overgedragen. Start direct met het maken van een dossier waarin u alles bewaart, ook kladpapiertjes en losse gedachten. Dit is ook het moment om een logboek bij te gaan houden waarin u alle afspraken en wat u nog meer kwijt wilt opschrijft. Later zal blijken hoe handig dit is. Reserveer ook wat tijd om de relevante literatuur na te lezen. Het is helemaal mooi als u nog wat actuele artikelen bij elkaar kunt scharrelen, bijvoorbeeld door te zoeken in Medline of de index van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde via Internet. Voor de verantwoording achteraf en voor uzelf (waar ben ik zoveel tijd aan kwijt?) is het goed om een tijdsregistratie bij te houden. Doe dit niet te gedetailleerd en te vaak: bijvoorbeeld in dagdelen (=4 uur) en 1 à 2 keer per week. Ook kan het handig zijn de financiële administratie te vragen alle kosten die met de explosie samenhangen op een aparte post te boeken. 3.2 Hulptroepen inschakelen Een explosie is geen dagelijkse gebeurtenis en komt altijd ongepland en op het verkeerde tijdstip (vrijdagmiddag voor de feestdagen is berucht). Zorg voor voldoende ‘hulptroepen’ die u werk uit handen kunnen nemen. Denk hierbij vooral aan andere GGD-ers (artsen, verpleegkundigen, GVO-functionarissen, epidemiologen, secretariële medewerk(st)ers, e.d). Zo nodig kunt u ook GGD-ers van buurGGD’s inschakelen. 3.3 Instellen ‘outbreakteam’ Het is altijd verstandig bij een explosie een ‘outbreakteam’ in te stellen. In dit team kunnen de taken verdeeld worden en kunnen gezamenlijk besluiten worden genomen. Voor ingrijpende zaken kan dit team advieDraaiboek infectieziekten

zen uitbrengen aan de officieel verantwoordelijken zoals de directeur van de GGD, de directeur van de betrokken instelling en de burgemeester. De samenstelling van dit team is afhankelijk van de situatie, maar maak het niet te groot. In het ‘outbreakteam’ moeten minimaal zitten: • De arts en de verpleegkundige infectieziektebestrijding van de GGD. • Iemand namens de betrokken instelling die de instelling goed kent, bijvoorbeeld de ziekenhuishygiënist, directeur van de basisschool of de medisch adviseur van het verzorgingshuis. • Een arts-microbioloog en/of een clinicus. • Secretariële ondersteuning voor het maken van verslagen en allerhande hand- enspandiensten. Zo nodig kan dit team uitgebreid worden met bijvoorbeeld externe deskundigen. Eén van de eerste zaken die besproken moeten worden in het outbreakteam zijn de financiën: wie betaalt wat. Slechts bij een beperkt aantal aandoeningen is diagnostiek op ‘rijkskosten’ mogelijk, de toekomst van deze regeling is onzeker. In de overige gevallen kan alleen als er een landelijke dreiging is het Rijk bijdragen aan de kosten, hierover beslist de hoofdinspecteur IGZ. 3.4 Communicatie Na het inschakelen van de hulptroepen is het vervolgens van belang een aantal instanties/personen te informeren. Geef bij het informeren steeds duidelijk aan of het vertrouwelijke of openbare informatie betreft, zeker bij explosies in instellingen. De volgende lijst is bedoeld als checklist, het is niet in alle gevallen noodzakelijk alle genoemde organisaties of personen te informeren. • Het bureau LCI: dit moet altijd! Het bureau LCI kan adviezen geven en houdt hierdoor een globaal inzicht over heel Nederland. Het kan zijn dat elders hetzelfde speelt. Het bureau LCI kan zo nodig de IGZ informeren en het RIVM voor ondersteuning inschakelen. U kunt IGZ en RIVM ook zelf direct bellen (wel duidelijk afspreken wie wie informeert).

5


• De directeur van de GGD, deze is immers verantwoordelijk. • De burgemeester en/of de wethouder volksgezondheid van de betrokken gemeente. Zij zijn bestuurlijk verantwoordelijk en lezen dit soort dingen niet graag uit de krant. • De artsen in de regio. Dit is op twee manieren nuttig: zij weten wat er gaande is als er patiënten op hun spreekuur komen èn zij kunnen extra gevallen aanmelden. • Bij een mogelijke voedselinfectie of zoönose: de Inspectie gezondheidsbescherming Waren en Veterinaire zaken (Inspectie W&V). • Bij (drink)waterproblemen: de regionale milieu-inspectie. • Bij zwemwaterproblemen: de provincie, de waterkwaliteitsbeheerder en de formele eigenaar van het water. • Als het zorginstellingen betreft: de regionale Inspectie voor de Gezondheidszorg (wel eerst overleggen met de instelling, zij kunnen beter zelf de inspectie inlichten). • De andere afdelingen van de eigen GGD en de naburige GGD's, dit spreekt voor zich. • Bij een explosie van een ziekte uit het rijksvaccinatieprogramma: het RIVM uiteraard, maar ook de provinciale entadministratie en bij alle explosies waarbij kleine kinderen betrokken zijn de thuiszorg (consultatiebureau). • Bij ongedierteproblemen: de afdeling ongediertebestrijding van de betrokken gemeente. • Als u het vermoeden heeft dat de explosie een toxicologische oorzaak heeft, is het verstandig contact op te nemen met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het RIVM. • Eventueel betrokken of gelijksoortige instellingen in de regio. Het is handig om zelf een adressenlijst of telefoonlijst aan te leggen. Een nadeel daarvan is dat telefoonnummers nogal eens veranderen. De meest actuele nummers staan in het telefoonboek, maar het vraagt soms wat creativiteit om alle instanties daarin te vinden. 3.5 Pers en publiek

6

Infectieziektebestrijding in Nederland is vooral ook onrustbestrijding. Onrust is vervelend, het kan enorm veel extra werk geven. Onrust is eenvoudig te bestrijden of althans hanteerbaar te maken door snel goed geverifieerde informatie te verschaffen en u niet gek te laten maken door enkele harde schreeuwers. Het gaat daarbij om voldoende kennis van zaken en een beetje lef om uitspraken te doen. Als het allemaal erg hectisch is, kunt u overwegen extra telefoonlijnen en een publieksinformatielijn in te stellen en een persvoorlichter te benoemen. In andere gevallen kan het team afspreken wie waarover woordvoerder is. Bedenk wel dat het gaat om infectieziektebestrijding, de rest is belangrijk, maar uiteindelijk hieraan ondergeschikt. 3.6 Interventie Het is altijd goed om de aandacht te vestigen op bestaande hygiënerichtlijnen. Bij een onzekere diagnose worden slechts bij hoge uitzondering aanvullende maatregelen getroffen. Bij infectieziekten geldt vaak dat maatregelen snel genomen moeten worden, anders heeft het geen zin meer. Dit staat op gespannen voet met een uitvoerige verificatie. Neem toch de tijd voor het opstellen van een voorlopige werkhypothese over bron, transmissieweg, gastheerfactoren en verwekker. Op basis van deze werkhypothese, die besproken wordt in het outbreakteam, kunt u voorlopige maatregelen adviseren. Geef aan voor hoelang de maatregelen gelden en wanneer ze (eventueel) zullen worden herzien. Maatregelen kunnen zijn: • Hygiënevoorschriften, dit is met name bij fecaal-oraal overdraagbare aandoeningen een belangrijke maatregel. • Het scheiden van zieke en gezonde bewoners en/of personeel. • Het tijdelijk elders tewerkstellen van personeel. • Vaccinatie/immunisatie, bijvoorbeeld bij hepatitis A op scholen. • Chemoprofylaxe, bijvoorbeeld bij meningococcosis en kinkhoest. • Nader onderzoek naar de bron en contactopsporing. • Wering, bij sommige ziekten kan het aan te bevelen zijn kinderen even thuis te houden. Overigens is het veel minder vaak nodig dan vaak wordt gedacht. LCI november 1999


• Verhoogde waakzaamheid, soms is een tijdelijke periode van verhoogde alertheid nodig bij ouders en/of huisartsen, bijvoorbeeld bij meningitis. • Inschakelen andere instanties, een veelgebruikt middel. Soms zijn specifieke instanties nodig (dierplagen bijvoorbeeld), soms kan de behandelend arts veel dingen doen. Deze maatregelen zijn allemaal op vrijwillige basis. De financiering is nog wel eens onduidelijk, omdat de verzekeraar of het Rijk veel onderzoeks- en medicijnkosten niet vergoedt. Dat iets niet vergoed wordt, is uiteraard geen reden om niets te doen, maar het is goed om een schatting te maken van de kosten (valt vaak wel mee) en hierover afspraken te maken met de instelling, verzekeraar, directeur GGD of gemeente. Als geen externe financiering gevonden kan worden, is de gemeente verantwoordelijk voor infectieziektebestrijding en kan hier ook op worden aangesproken.


7


4. Epidemiologisch onderzoek 4.1 Waarom onderzoek Onderzoek begint met het opschrijven van wat u doet en wat uw bevindingen zijn. Bij een (vermoeden van een) explosie komt vroeg of laat de vraag: wat is er precies aan de hand (geweest)? Door vanaf het begin alles netjes op te schrijven, kunt u hierop een antwoord geven en eventueel van de ervaring leren. Ook kunt u achteraf verantwoording afleggen over de activiteiten. In het begin is vaak niet duidelijk wat de omvang van de explosie zal zijn. Net als in de rampenbestrijding kan ook in het onderzoek een opschalingsmodel gebruikt worden. Schrijf ten eerste op wat uw bevindingen zijn. Geef daarna een beschrijving van de explosie in epidemiologische termen. Sluit af met een analytisch epidemiologisch onderzoek om hypotheses te toetsen. In de meeste gevallen is alleen de eerste stap nodig. Als er een explosie blijkt te zijn, is de tweede stap nodig. In sommige gevallen zal de laatste stap gewenst zijn. Redenen voor onderzoek zijn: • Vaststellen of er een explosie is. • Vaststellen van het einde van de explosie. • Kunnen inspelen op onrust bij het publiek. • Evalueren van de bestrijdingsmaatregelen. • Vinden van nieuwe transmissiewegen. • Voorkomen van nieuwe epidemieën. • Evalueren van een surveillancesysteem. • Ter lering voor anderen die met vergelijkbare explosies te maken krijgen. • Oefenen van onderzoeksvaardigheden. • Gebruik maken van de bijzondere omstandigheden om bepaalde hypotheses te toetsen of effectiviteit van vaccins te onderzoeken. • Opsporen van risicofactoren. 4.2 Epidemiologische beschrijving Als er sprake is van een echte explosie, is een goede epidemiologische beschrijving in de meeste gevallen voldoende om inzicht te krijgen in de situatie. Het gaat hier om een echt onderzoek, dit kost dus ook tijd. Roep zo nodig de hulp van anderen in (GGDepidemioloog, GGD-collega's, buur-GGD’s, RIVM) om het onderzoek zo snel mogelijk af 8

te ronden. Voor een opzet van een verslag zie het draaiboek epidemieën van gastroenteritiden in instellingen. Als het verslag eenmaal gemaakt is, kan dit eenvoudig omgewerkt worden naar een artikel in het Infectieziekten Bulletin. Voordat u zover bent, dient u de volgende stappen te doorlopen (zie ook het boek van Gregg). Stap 1 Stel de casedefinitie en risicopopulatie op Het doel van een casedefinitie is uitsluitend het kunnen tellen en vergelijken van ziektegevallen in het kader van een epidemiologisch onderzoek. Hoe simpeler de casedefinitie hoe beter. Een casedefinitie wordt niet gebruikt voor het vaststellen van ziekte door de curatief werkende arts. De casedefinitie is vaak gebaseerd op de eerste bekende ziektegevallen in de explosie. Een goede casedefinitie bevat de elementen tijd (in welke periode zijn de ziektegevallen ontstaan), plaats (tot welk gebied beperkt het onderzoek zich), persoon (welke verschijnselen, epidemiologische relatie met andere gevallen) en laboratoriumtest (postitieve uitslag op een specifieke test). Vaak worden in één onderzoek meerdere casedefinities tegelijk gebruikt, bijvoorbeeld bevestigde, waarschijnlijke en verdachte gevallen. De reden hiervoor is dat een casedefinitie altijd een compromis is tussen sensitiviteit (vind ik alle gevallen) en specificiteit (zijn alle gevallen wel ‘echte’ gevallen). Door het gebruik van meerdere casedefinities kunt u de gegevens op meerdere manieren analyseren zonder dat u opnieuw gegevens hoeft te verzamelen. Impliciet wordt met het opstellen van een casedefinitie al de risicopopulatie beschreven. Dit is de populatie waarin de explosie zich lijkt af te spelen en waartoe het onderzoek zich beperkt. Het belang van het exact omschrijven van de risicopopulatie is gelegen in het kunnen bepalen van de omvang van deze populatie, zodat u in een later stadium de percentages zieken (attack rates) kunt berekenen.

LCI november 1999


Stap 2 Verzamel gegevens Maak een standaard vragenformulier, dat uzelf, andere onderzoekers, de patiënt of anderen in moeten vullen. Gebruik zoveel mogelijk gesloten vragen, maar laat ook wat ruimte voor opmerkingen, u kunt namelijk niet alles altijd van tevoren bedenken. De vragen hebben betrekking op persoonlijke en demografische variabelen, ziekteverschijnselen en mogelijke oorzaken. Met behulp van het computerprogramma Epi-info is eenvoudig een vragenlijst te genereren, maar zonder computer is dit ook mogelijk. Ga vervolgens actief op pad op zoek naar ziektegevallen. Bevorder meldingen van cases en interview zoveel mogelijk cases. Vergeet bij een ernstige explosie de overleden gevallen niet. Verwerk de vragenlijsten vervolgens tot een ‘line-list’. Dit is een lijst met verticaal alle ziektegevallen (geef ieder geval een eigen uniek nummer) en horizontaal in kolommen de resultaten uit de vragenlijst. In deze fase moet u ook de zogeheten ‘noemer’-informatie verzamelen. Dit zijn de kenmerken en omvang van de risicopopulatie. Hiermee kunt u later berekenen wat de percentages zieken zijn in de totale risicopopulatie, maar ook in verschillende subgroepen. In principe dient u alle informatie die u over de cases verzamelt ook te verzamelen over de risicopopulatie. In de praktijk is dat niet altijd mogelijk, tenzij u kiest voor een analytische onderzoeksopzet, waarbij u ook gezonde personen interviewt. Stap 3 Maak een epidemische curve Dit is een van de spannendste fases van het onderzoek. Zet op de y-as het aantal ziektegevallen, zet op de x-as de tijd. Dit gaat het beste op ruitjespapier. Maak een histogram, met in ieder hokje het corresponderende nummer van de line-list. Met de computer is dit vaak simpeler, zeker als het grote aantallen betreft. Besteed veel aandacht aan de xas: het tijdsinterval bepaalt de vorm van de curve. U kunt meerdere intervallen uitproberen, meestal wordt gekozen voor een interval van ongeveer eenderde tot een kwart van de incubatietijd. Zet de ziektegevallen naar tijdDraaiboek infectieziekten

stip van eerste ziekteverschijnselen op de xas. Het is mogelijk om aparte epidemische curves te maken voor verschillende casedefinities of subgroepen. Het bestuderen van de epidemische curve levert veel informatie op over het verloop van de explosie. Hieruit kunt u hypotheses genereren over de vermoedelijke bron: punt bron (point source), voortdurende bron (continuing common source), directe overdracht (person to person) of combinaties. Stap 4 Maak een plattegrond Ook het intekenen (plotten) van ziektegevallen op een plattegrond kan hypotheses genereren of eerdere ideeën bevestigen. Afhankelijk van de setting kunt u intekenen op een topografische kaart of veel gedetailleerder op de plattegrond van een instelling. Maak een onderscheid naar de plaats waar ziektegevallen hun eerste verschijnselen kregen en de plaats waar ze mogelijk zijn blootgesteld. Dit verschil is belangrijk bij bijvoorbeeld personeel in een instelling. Stap 5 Splits de gevallen uit naar persoonskenmerken Een uitsplitsing in leeftijd en geslacht is altijd het begin. Het eenvoudigst is dit in een tabelvorm. Doe hetzelfde voor de verschillende risicofactoren (beroep, bepaalde maaltijd gegeten, enz.) en symptomen. Dit geeft een aardig overzicht van alle ziektegevallen in de explosie en kan leiden tot ideeën over bron en transmissiewegen. Stap 6 Bereken het percentage zieken in verschillende groepen Dit betekent: hoeveel zieken zijn er per groep met hetzelfde kenmerk. Dit wordt uitgedrukt in percentages (attack rate). De teller is het aantal ziektegevallen in de betreffende groep (bijvoorbeeld bewoners van unit A), de noemer is het totaal aantal van de betreffende risicogroep (alle bewoners van unit A). Door verschillende groepen te vergelijken, kunt u hoog- en laag-risicogroepen onderscheiden. Stap 7 Vul de informatie aan met ander onderzoek 9


Epidemiologisch onderzoek wordt vaak aangevuld met microbiologisch laboratoriumonderzoek van patiëntenmateriaal en omgevingsonderzoek door bijvoorbeeld de Inspectie W&V. Deze bevindingen combineert u met de resultaten van het epidemiologisch onderzoek. Bespreek dit in het outbreakteam en trek conclusies over bestrijdingsmaatregelen en adviezen voor de toekomst. Zo nodig vindt verder onderzoek plaats.

Overleg hierover met het bureau LCI en/of RIVM.

Stap 8 Maak een verslag Als u alle stappen heeft doorlopen, is het schrijven van een verslag geen grote klus meer. Dit verslag mag best provisorisch zijn, als het maar snel verschijnt. Voor alle betrokkenen (inclusief het bureau LCI) is het prettig een en ander na te kunnen lezen en voor de GGD is het een mooie gelegenheid om als centrale instantie op het gebied van infectieziektebestrijding naar buiten te treden. Uiteraard mag een publicatie in het Infectieziekten Bulletin of een ander tijdschrift niet uitblijven, zodat ook anderen van uw ervaring kunnen leren. 4.3 Analytisch epidemiologisch onderzoek De overgang tussen beschrijvend en analytisch onderzoek is niet heel strikt, zoals bij de berekening van het percentage zieken al bleek. Een analytisch epidemiologisch onderzoek kan voortbouwen op een goed beschrijvend epidemiologisch onderzoek. Er zijn twee vormen van analytisch epidemiologisch onderzoek bij explosies: (retrospectief) cohortonderzoek en case-control-onderzoek. (zie bijlage I) Bij wat grotere explosies van mogelijke voedselinfecties of -vergiftigingen wordt in aanvang al gekozen voor een analytische opzet om de bron te achterhalen. Dit is van belang voor de bestrijding, maar vooral voor het nemen van preventieve maatregelen om herhaling te voorkomen. Zie het draaiboek epidemieën van gastro-enteritiden in instellingen. In andere situaties hangt het af van de ‘bijzonderheid’ van de explosie of analytisch epidemiologisch onderzoek gewenst is. Voor een onderzoeker is een explosie een uniek ‘experiment of nature’ dat nieuwe kennis kan opleveren over ziektes.

10

LCI november 1999


5. Wanneer is de explosie over? 5.1 Follow up Alleen door actief te zoeken naar nieuwe gevallen kunt u op een gegeven moment zeggen dat de explosie over is. Als na de besmettelijke periode van het laatste ziektegeval twee keer de maximale incubatietijd van de ziekte is verstreken en zich geen nieuwe ziektegevallen meer voordoen, pas dan kun je met redelijke zekerheid zeggen dat de explosie over is. 5.2 Berichtgeving Het is goed om iedereen die op de hoogte is gebracht van het bestaan van de explosie ook een bericht te zenden dat de explosie over is. Dit schept duidelijkheid en alle extra maatregelen die misschien zonder dat u het weet nog doorgaan, kunnen gestopt worden. 5.3 Evaluatie Als alles achter de rug is en iedereen een beetje afstand heeft genomen, is het tijd voor de evaluatie. Evaluaties zijn er in vele soorten en maten, kies een vorm die bruikbare resultaten oplevert voor de meest betrokkenen (GGD, instelling, gemeente, e.d.). De volgende elementen komen altijd aan bod: • Een chronologische beschrijving van wat er is gebeurd. • Een overzicht van de middelen die ingezet zijn (capaciteit, geld). • De behaalde resultaten/successen die geboekt zijn. • De knelpunten die u heeft geconstateerd. • Aanbevelingen voor veranderingen. Een echte effectevaluatie (wat hebben alle inspanningen opgeleverd aan ziektepreventie) is doorgaans niet mogelijk of nodig.


11


6. Explosies in instellingen (artikel 7 Infectieziektewet) Artikel 7 In de Infectieziektewet is een artikel opgenomen dat bepaalde instellingen verplicht de GGD op de hoogte te brengen van een “ongewoon aantal zieken met diarree, geelzucht, huidaandoeningen of andere ernstige aandoeningen van vermoedelijk infectieuze aard". Omdat het hierbij om symptomen gaat en niet om ziekten, ligt er een taak voor de GGD om vast te stellen om welke ziekte of verwekker het gaat. Dit is een andere benadering dan bij de melding door een arts; hierbij is de diagnose al met zekerheid gesteld. We zullen kort aangeven aan welke verwekkers de GGD moet denken bij meldingen van deze symptomen, met verwijzing naar de relevante draaiboeken en protocollen. De diverse leer- en handboeken kunnen ook een schat aan informatie verstrekken, zie bijlage I. 6.1 Diarree Diarree dient u ruim te interpreteren, ook een maagdarmprobleem en braken vallen hieronder. In veel gevallen zal voedsel de bron zijn, hoewel ook overdracht direct van mens op mens veel voorkomt (bijvoorbeeld bij SRSV). Een volledig uitgewerkt draaiboek is voorhanden: Epidemieën van gastro-enteritiden in instellingen. 6.2 Geelzucht Denk bij geelzucht vooral aan hepatits A. Overdracht van het virus kan op eenvoudige wijze verminderd worden door het nemen van hygiënemaatregelen en het toedienen van gammaglobuline of actieve immunisatie. Differentiële diagnostiek hoeft geen problemen op te leveren, omdat de diagnose snel en betrouwbaar serologisch gesteld kan worden. Overige oorzaken van geelzucht zijn de andere virale hepatitiden, micro-organismen die ziekten met onder andere hepatitis veroorzaken, toxische leverschade en de verschillende vormen van icterus. Zie de protocollen hepatitis A, B en C. 6.3 Huidaandoeningen Maak bij huidaandoeningen een onderscheid tussen aandoeningen van de huid zelf (scabies, impetigo, schimmel) en huiduitslag als 12

onderdeel van een algemene infectie (exantheem). Aandoeningen van de huid Van deze groep vormt scabies vooral een probleem, met name in verzorgende instellingen. Diagnostiek kan lastig zijn, omdat er geen test is die 100% zekerheid geeft. Overigens is een scabies norvegica wel altijd met zekerheid vast te stellen door het aantonen van mijten. Zie protocol en draaiboek scabies. Voor impetigo zie protocol streptokokken, hoewel impetigo ook veroorzaakt kan worden door stafylokokken. Als de standaardbehandeling niet afdoende is, kan een kweek snel duidelijkheid geven over de verwekker. Voor hoofdschimmel zie het protocol tinea capitis. Hoofdluis, wratten, waterwratten en huidschimmels kunnen zich ook als kleine epidemietjes voordoen, maar leveren geen diagnostische problemen op. Voor maatregelen, voorzover niet al bekend, zie Benenson. Exanthemen De tweede groep zijn de exanthemen. Dit is vooral een probleem bij kinderen. De lijst van ziekten die gepaard kunnen gaan met exanthemen is lang. Voor de praktijk zijn vooral die ziekten van belang waarbij het exantheem het/een hoofdsymptoom is èn die kunnen voorkomen in explosies. De belangrijkste zijn rubella en mazelen. Beide ziektes komen weinig meer voor door de BMRvaccinatie, des te meer reden om er extra alert op te zijn en bij vermoeden van deze ziektes altijd nadere diagnostiek na te streven. Het stellen van een zekere diagnose op basis van het klinisch beeld is bij exanthemen niet mogelijk. De volgende lijst van verwekkers dient u altijd te overwegen bij een explosie van exanthemen bij kinderen: • Parvovirus B19, de verwekker van de vijfde ziekte of erythema infectiosium. Frequent voorkomend, met regelmatig epidemietjes. Zie het betreffende protocol. • Varicella zoster-virus, de verwekker van waterpokken en gordelroos. Typisch klinisch beeld. Zeer frequent voorkomend. Zie het betreffende protocol.

LCI november 1999


• Humaan Herpesvirus 6, de verwekker van de zesde ziekte (roseola infantum of exanthema subitum). Meest voorkomende exantheem bij kinderen onder de twee jaar, zeldzaam boven de vier jaar. Typisch beloop met koorts gedurende drie tot vier dagen met het ontstaan van het exantheem op het moment dat de koorts gaat dalen. Het exantheem is kortdurend. Er is nog geen LCI-protocol, zie de leerboeken. • Enterovirussen. Dit is een grote groep van virussen waarin, naast het poliovirus, verschillende typen coxsackievirus, echovirus en enterovirus zitten. Deze virussen zijn een frequente oorzaak van ‘zomergriep’ en ‘hand-, voeten mondziekte’. Overdracht is voornamelijk fecaal-oraal, maar ook wel aerogeen. Voor een uitvoerige bespreking zie hoofdstuk 21 in het boek ‘Viral infections of humans’ van Evans en Kaslow. Zie ook het protocol hand-, voeten mondziekte. • Streptococcus pyogenes, de verwekker van roodvonk. Regelmatig voorkomend, maar weinig epidemietjes. Zie het betreffende protocol. • Mazelenvirus. Zeldzaam in Nederland. Zie het betreffende protocol. • Rubellavirus, verwekker van rodehond. Alleen een probleem voor niet-immune zwangeren. Zeldzaam in Nederland. Zie het betreffende protocol. • Toxische oorzaken. De planta-affaire is hiervan een goed voorbeeld. Komt weinig voor. Nadat bovenstaande oorzaken uitgesloten zijn, komen andere mogelijkheden in aanmerking als oorzaak van een exanthemenexplosie. Die lijst is lang en bevat meer dan vijftig virussen, allergische en toxische reacties (bijvoorbeeld penicilline bij EBV), andere micro-organismen en systeemziekten als de ziekte van Kawasaki. 6.4 Andere ernstige aandoeningen van vermoedelijk infectieuze aard Ernstige aandoeningen Instellingen worden geacht een ongewoon aantal zieken met "andere ernstige aandoeningen van vermoedelijk infectieuze aard" te melden aan de GGD. Dit zal weinig voorkoDraaiboek infectieziekten

men, maar dient in alle gevallen serieus genomen te worden. Schakel in een vroeg stadium externe deskundigen in via het bureau LCI en/of RIVM. Wat ernstig is spreekt voor zich. De vermoedelijk infectieuze aard blijkt uit het optreden van meerdere gevallen met een vergelijkbaar klinisch beeld, of dezelfde verwekker. Het kan gaan om een explosie van een aangifteplichtige ziekte, zoals polio of meningitis (zie betreffende draaiboeken). Maar ook om een scala van ziekten die gepaard gaan met bijvoorbeeld neurologische of respiratoire verschijnselen. In alle gevallen is nader onderzoek noodzakelijk. Typische ziekenhuisinfecties blijven hier buiten beschouwing. In de praktijk zullen explosies van ernstige luchtweginfecties het meest gemeld worden, daarom gaan we op de differentiële diagnostiek hiervan nader in. Luchtweginfecties Net als bij de exanthemen is de lijst van verwekkers van ernstige luchtweginfecties groot (zeker bij een verminderde weerstand), maar slechts een beperkt aantal kan een explosie veroorzaken. Ook is het, net als bij de exanthemen, niet mogelijk de diagnose uitsluitend op het klinisch beeld te stellen. De meeste luchtweginfecties worden van mens op mens overgedragen, uitzonderingen zijn Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila en Coxiella burnettii. De meest ernstige vormen van pneumonie zijn die veroorzaakt door Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae en Legionella pneumophila. Voor het klinisch beeld, zie de leerboeken. Bij een explosie van ernstige luchtweginfecties moet u in eerste instantie aan de volgende verwekkers denken. Viraal • Influenzavirussen. Jaarlijkse epidemie in de winterperiode. Vaccin beschermt niet volledig. Tijdens de epidemie kunnen zich ook in instellingen explosies voordoen. Zie het betreffende protocol. • Adenovirussen. Om nog onbekende reden tot nu toe explosies vrijwel uitsluitend onder militairen (nieuwe recruten). • Para-influenzavirussen. Voornamelijk explosies onder kinderen in ziekenhuizen. • RS-virus. Jaarlijkse seizoenspiek in de winter, zie het betreffende protocol. 13


Bacterieel • Streptococcus pneumoniae. Explosies zijn beschreven in gezinnen, instellingen, gevangenissen en situaties van overcrowding en slechte ventilatie. • Haemophilus influenzae. Voor de vaccinatie tegen type b was dit een potentiële oorzaak van explosies op kindercentra. Nu een zeldzame oorzaak van explosies, met name in ziekenhuizen e.d.. • Staphylococcus aureus. Vooral berucht als oorzaak van pneumonie na voorafgaande influenzavirusinfectie. • Legionella pneumophila. De verwekker van veteranenziekte en pontiac fever. Meldingsplichtig per individueel geval. Bron: water (via inademing). Geen mens op mens transmissie. Zie het betreffende protocol. • Bordetella (para)pertussis. Meldingsplichtig per individueel geval. Explosies onder gevaccineerden komen niet veel voor, maar zijn wel beschreven. Evenals explosies in zorginstellingen. Zie het betreffende protocol. • Corynebacterium diphteriae. Meldingsplichtig per individueel geval. Niet erg waarschijnlijke, maar wel belangrijke oorzaak voor explosies. Speciaal aan denken bij daklozen e.d. • Mycobacterium tuberculosis. Meldingsplichtig per individueel geval. Ondanks de besmettelijkheid van open tuberculose komen explosies weinig voor. Explosies zijn beschreven in daklozencentra, ziekenhuizen, gevangenissen en verpleeghuizen. • Streptococcus pyogenes. Explosies met onder andere luchtweginfecties zijn beschreven in verpleeghuizen en instellingen voor verstandelijk gehandicapten.

geval. Bron: vogels. Geen mens op mens transmissie. Zie het betreffende protocol. • Coxiella burnettii. De verwekker van Qkoorts. Meldingsplichtig per individueel geval. Bron: landbouwhuisdieren en (indirect) voedsel. Geen mens op mens transmissie. Zie het betreffende protocol. Toxisch • Toxische oorzaken. Altijd bij iedere explosie even aan denken, weinig voorkomend. Overleg zo nodig met het NVIC. Een explosie van een ernstige luchtweginfectie is lastig te analyseren en te bestrijden. Schakel altijd het bureau LCI en/of het RIVM in.

Overige microbieel • Mycoplasma pneumoniae. Langzaam verlopende epidemietjes die maandenlang kunnen duren. Vooral bekend van explosies bij militairen, maar komt ook in andere situaties voor (instellingen). • Chlamydia pneumoniae. Vergelijkbaar met Mycoplasma pneumonia. • Chlamydia psittaci. Weinig frequent voorkomend. Meldingsplichtig per individueel 14

LCI november 1999


Literatuur

Bijlage I

Over infectieziekten – Benenson AS (ed). Control of Communicable Diseases Manual, 16th ed. Washington, American Public Health Association, 1995. – Evans AS, Brachman PS (eds). Bacterial Infections of Humans; Epidemiology and Control, 3rd ed. New York, Plenum, 1998. – Evans AS, Kaslow RA (eds). Viral Infections of Humans; Epidemiology and Control, 4th ed. New York, Plenum, 1997. – Furth van R, Geus de A, Hoepelman AIM, Meer van der JWM, Verhoef J. (red). Leerboek infectieziekten, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 1992. – Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed. New York, Churchill Livingstone, 1995. Over ‘Outbreak investigation’ – Broek van den PJ, Paardekoper JL, Vandenbroucke-Grauls CMJE, Wille JC. Ziekenhuisinfecties; Grondbeginselen van preventie. Utrecht, Bunge, 1997. [hoofdstuk 8] – Evans AS, Brachman PS (eds). Bacterial Infections of Humans; Epidemiology and Control, 3rd ed. New York, Plenum, 1998. [hoofdstuk 1] – Evans AS, Kaslow RA (eds). Viral Infections of Humans; Epidemiology and Control, 4th ed. New York, Plenum, 1997.[hoofdstuk 1] – Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology, London, Edward Arnold, 1994. [hoofdstuk 3, 4, 11, 12] – Gregg MB (ed). Field Epidemiology. New York, Oxford University Press, 1996. [hoofdstuk 410, 12, 13, 15, 16] – Kelsey JL, Whittemore AS, Evans AS, Douglas Thompson W. Methods in Observational Epidemiology, 2nd ed. New York, Oxford University Press, 1996. [hoofdstuk 11] Internet-sites − Index van artikelen Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: http://www.niwi.knaw.nl/guests/ntvg/ntvg_search.html − MedLine database: http://www.nlm.nih.gov/ − Epi Info computerprogramma vergkrijgbaar bij CDC: http://www.cdc.gov/epo/epi/epiinfo.htm


15

Draaiboek Explosies van infectieziekten november 1999

Recommend Documents