Dr. Szabó Zoltán, 2015 Pécs
Nyitott cholecystectómia: IV. St COPD SaO2: 66-70% (körlevegőn) PaO2: 40 Hgmm PCO2: 60 Hgmm pH:7.41
Nyitott cholecystectómia: IV. St COPD SaO2: 66-70% (körlevegőn) PaO2: 40 Hgmm PCO2: 60 Hgmm pH:7.41
EDA: Th:8-9 Tér: 4,5cm Kanül:5 cm Dózis titrálva: Inj. Lidocain 10ml 2% + Inj. Fentanyl 100 mikrogramm + 5 ml 0,5% Inj. Bupivacain
Perui őslakosok: Sérülés kokalevél + nyál „EMLA” (hallucinációk) 1653 – Bernabe Cobo (jezsuita misszionárius, botanikus, író) Az első analgetikus leírás: Inkák fogászati fájdalom csillapítás 1850-es években von Scherzer (osztrák utazó, író) nagyobb mennyiségben szállít Európába megindulnak az előállítási folyamatok 1886 –ban Sigmund Freud megfigyelései, tapasztalata és javaslata alapján…….
Olyan anyagok, amelyek reverzibilisen gátolják az ingerület vezetését az idegekben. Lokálanesztetikumok I. osztályú antiarritmikumok β-blokkolók Antikonvulzánsok Opioidok Tengeri biotoxinok (tetrodotoxin–fugu)
"Múlt éjjel ő és én fugut ettünk, ma a temetőbe vittem a koporsóját„ (Senryu vers)
A regionál anesztézia gyógyszerei: Lokál anesztetikumok: hasonló méret hasonló szerkezet gyenge vízoldékonyság gyenge bázisok aromás aminok – amino-észter (hidrolízis) – amino-amid (hepatikus) Az érzékenynek nyílvánított betegekben a valódi érzékenység 1% alatti! Nincs keresz szenzitivitás! Ópiátok Alfa 1 agonisták Alfa 2 agonisták
pK – fordítottan arányos a szolubilis frakcióval Fehérje kötődés - fordítottan arányos a hatásbeállási idővel és egyenesen a tartóssággal (lassabb szisztémás abszorpció) Zsíroldékonyság – egyenesen arányos a potenciállal Bikarbonáttal keverés? Nem gyorsítja a hatásbeállást! Vazokonstriktor - plazma koncentrációt csökkent, és a hatásidőt megnyújthatja (kokain, ropivacain?) Mennyi egy gyulladásos szövetben a pH?
Liposzómális készítmények……. Liposzómális-Bupivacain (ExparelR): Multivezikuláris – DepoFoamR technológia Koncentráció 1.3%, 20ml Jelentősen megnyúlt abszorpció: Cmax 262 min vs. 38 min (7x) Jelentősen megnyúlt analgetikus hatás: 72h Egyszerre akár 400mg is biztonsággal beadható (vs.175200mg/die) Jelenleg csak infiltrációs és instillációs (FDA) engedély Nem befolyásolja a sebgyógyulást Gazdasági oldal: 250 dollár/ampulla nyitott kolektómia 9e vs. 12e, 2 nap vs. 4.9 Idegblokádok: Fázis 2 vizsgálatok:
6ml injekció is 24 óránál hosszabb hatás femoralis idegblokád tekintetében !!
Spinál anesztézia 1898 (Bier) Anatómiai határok, paresztézia – 1911 Epidurális érzéstelenítés 1921 Tuohy 1945 Idegstimuláció – 1962 Ultrahang asszisztált idegblokád – 1978 Ultrahang vezérelt idegblokád (UGRA) – 1994 Perkután idegstimuláció, SENS, Stimulálható katéterek APAD (Acustic Puncture Assist Device) - EDA
Európai trend: A regionális anesztéziai módszer választása az elmúlt 16 évben megtizenkétszereződött. Yves et Al. Anesth. 2002;97:1274-80
A jelentős instrumentális fejlődés A korfa eltolódása A tapasztalat növekedése A képzés fokozatos javulása, kiterjesztése Gazdaságos Csökkenti az anesztetikum, ópiát, NSAID, antiemetikum felhasználást
Rodgers A. et al.: Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural and spinal anaesthesia:results from overview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493 141 tanulmány metaanalízise, 9559 beteg Mortalitás ↓ Vérveszteség ↓ , transzfúziós igény ↓ (55%) Mélyvénás trombózis ↓ (44%) Pulmonális embólia ↓ (55%) AMI ↓ (33%) Posztoperatív gázcserezavar (atelektázia)↓ (60%)
Beattie WS et al.: Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a metaanalysis. Anesth Analg 2001; 93: 853-858. 11 klinikai tanulmány (1173 beteg) metaanalízise posztoperatív epidurális analgézia összehasonlítása intravénás analgéziával. Eredmény: torakális epidurális analgézia alcsoportban a perioperatív miokardiális történések száma szignifikánsan csökkent összmortalitás tekintetében nem volt különbség Igazoltan hasznos a magas kardiovaszkuláris rizikójú betegcsoportban.
Ding et al.: Epidural Labor Analgesia Is Associated with a Decreased Risk of Postpartum Depression: A Prospective Cohort Study Anesth Analg 2014; 119: 383-392.
214 hüvelyi szülés 107/107 EDA ill. anélkül Edinburgh Postnatal Depression Scale a 3. napon és a hatodik héten Eredmény: 14% vs. 34.6%
Kevesebb PONV Posztoperatív bélparalízis hamarabb rendeződik Kielégítőbb gasztrointesztinális és anasztomózis keringés Kevesebb és enyhébb posztoperatív krónikus (CPSP) illetve fantomvégtag fájdalom Posztoperatív delírium kevesebb és enyhébb, a POCD mérsékeltebb
Katéter bevezetéssel folyamatos, kielégítő minőségű, a műtéti területre korlátozható fájdalomcsillapítás
Nyelőcső rezekció (jobb oldali torakotómia és felső medián laparotómia) 1. Jobb nyugalmi és mobilizálással összefüggő fájdalomcsillapítási effektus 2. A Dual módszer - a Monohoz képest - jelentősen ( akár 50%) csökkenti a súlyos postoperatív szövődmények előfordulási gyakoriságát: - anasztomózis insufficiencia - szepszis - pitvarfibrillatio - pulmonalis komplikációk Brown et Al.: Reg Anesth Pain Med. 2013 ;38(1):3-8.
Vérzés Fertőzés Idegsérülés Intravaszkuláris adagolás (kivéve IVRA) Toxikus hatások - szisztémás toxicitás - magzati toxicitás (F:M = 0.3 bupivacain, ropivacain 0.6 lidocain–„floppy baby”)
Barrington et al.: Reg. Anesth. and Pain Med. 2009; 34 (6):534-41 •7156 ideg blokád •30 neurológia károsodás - 0.42 % •3 tartós idegkárosodás - 0,04%
Aitkenhead BJA 2005; 95 •Narkózishoz kapcsolodó (fektetés, mandzsetták) - 0.3%
Az ideg megvarható? Sérülékenysége? Az „ősi” parestéziára alapuló módszerek esetében tulajdonképpen……..
- Idegstimulátor 0.3 mA alatt ne legyen válasz - Ultrahang-vezérelt regionális anesztézia (UGRA) Orebaugh et Al.: Adverse Outcomes Associated With Nerve Stimulator–Guided and Ultrasound-Guided Peripheral Nerve Blocks by Supervised Trainees: Update of a SingleSite Database Reg Anesth Pain Med 2012,37(6) 577–582 Abrahams et Al.: Ultsound guidance compared with electrical neurostimulation for peióripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials BJA 2009 Koscielniak-Nielsen et Al.: Ultrasound guided peripheral nerve blocks: What are the benefits? Acta Anaesthiol Scand 2008
- Nagy ellenállás és fájdalom kerülése - Tompa, rövid végű tű - Mély nyaki idegblokk csak ébren
Pontosabb kép az ideglokalizációról és az anatómiai viszonyokról
Nagyobb sikerarány
Gyorsabb hatásbeállás
Rövidebb beavatkozási idő
Kevesebb szúrási kísérlet - jobb betegkomfort
Traumás esetben elkerülhető a fájdalmas, és nem kívánt motoros válasz
Kevesebb komplikáció (szisztémás toxicitás, intraneurális vagy intravaszkuláris adagolás) Kisebb gyógyszerdózis
Altatott, relaxált betegnél is alkalmazható
Miért nem terjed rohamosabban (Magyarországon): Előkészítési idő és az operatőri türelem hiánya Megfelelő UH és jártasság hiánya A sikertelenségtől való félelem Rövid, „kevéssé megterhelő” műtéttípusok (tűzés, fémkivétel….) Pedig: Az érző kortex legnagyobb részét a felső végtag-kéz leképezése teszi ki (így egy kisebb kézműtét is jelentős intra- és posztoperatív fájdalommal bírhat).
Ki találkozott már? Milyen anesztéziai módszer kapcsán? Mik a legelső figyelmeztető tünetek és miért?
Mivel tesztelitek az EDK-t?
Gyakoriság: 0,1% Ok: relatív vagy abszolút túladagolás illetve intravaszkuláris adás Függ: hatóanyag típusa, dózisa, beadás helye és üteme Központi idegrendszeri tünetek (lidocain): Szédülés, fülzúgás, nyelv, száj körüli zsibbadás, fémes íz: 5 μg/ml Álmosság, látászavar, izomrángás: 5–10 μg/ml Görcsök, kóma, légzésleállás: >10 μg/ml (Bupivacain 2 μg/ml) >10mg/l !!! Kardiális tünetek (lidocain): Automácia, vezetési zavarok, negatív inotrópia: >20 μg/ml Konvulzió – hipoxia, hiperkapnia, acidózis additív KIR/Kardiális – Lidocain 7:1, Bupivacain 4:1
Képalkotó használata (UH) Orebaugh et Al.: Adverse Outcomes Associated With Stimulator-Based Peripheral Nerve Blocks With Versus Without Ultrasound Visualization Regional Anesthesia & Pain Medicine 2009,34(3)251-255
Eredmény: 5436 beteg, 3290 vs. 2146 UH – 5 vs. 0
Gyakori aspiráció Gyógyszerbeadás 3-5 ml-es frakciókba, szünetekkel (felső végtag 30 mp, alsó végtag 45 mp) Minden gyógyszerbeadás előtt aspiráció (katéter, tűpozició váltás) Intravaszkuláris marker alkalmazása (adrenalin – 10-15 μg/ml, fentanyl - 100 μg)
Monitorizálás Oxigén adás, légútbiztosítás - (hipoxia, hiperkapnia, acidózis) Ha elérhető, akkor a légút biztosítást követően azonnal 1.5 ml/kg 20%-os Lipid-emulzió bólus, a keringés stabilizálódását követően még 10 percig 0.25 ml/kg/min dózisban maximum: 10 ml/kg/30min Görcsök esetén : Benzodiazepin, második vonalban - Propofol, Barbiturát Szívmegállás – ALS, de adrenalin csak 10-100 μg Kamrai ritmuszavar esetén – Amiodaron, DC-S
Neuraxiális blokk, illetve nem komprimálható érképletek esetén
(szupraklavikuláris, infraklavikuláris, interszkalénusz, retroperitóneum) esetén:
• Trombocita: 50.000/L – funkcionáló! • INR 1,5 • APTI 45sec Llau EurJAnaesth 2007
A hemosztázist befolyásoló gyógyszerek csökkentik : MVT/PE AICS Sztent trombózis Stroke
Ezáltal a perioperatív mortalitást!
Az 1996-ig közölt adatok alapján becsült rizikó – 61 eset Epidurális anesztézia 1:150.000 Spinális anesztézia 1:220.000 87%-ban véralvadási rendellenesség vagy traumatikus/véres punkció 33%-ban több, minimum 2 rizikófaktor Stafford-Smith CanJAnesth 1996;43R129-41
Svédország 1990-1999 – 33 eset (25 EDA/ 8 SA) Spinális anesztézia: 1.260.000 Epidurális anesztézia: 450.000 Rizikó: Szülészeti EDA 1:200.000 Idős, nő, csípőtáji törés, spinál 1:22.000 Idős, nő, térdműtét, EDA 1:3.600 Gogarten CurrOpinAnaesth 2006
Általános: • Női nem • Előrehaladott életkor • Ortopédiai műtét • Spondilitis ankilopoetika • Veseelégtelenség
Aneszteziológiai • Traumatikus/véres punkció • Epidurális technika (a spinálishoz viszonyítva)
LMWH • Közvetlen preoperatív vagy intraoperatív adás • Túl korai posztoperatív alkalmazás • Egyidejű antikoaguláns vagy trombocita aggregáció gátló szedés • Napi kétszeri adagolás
COX gátlók: aspirin ADP antagonisták: clopidrogel, ticlopidin, pasugrel GP IIb/IIIa antagonisták: abciximab, tirofiban, eptifiban cAMP szint emelők: dipyridamol, prostacyclin
Iszkémiás szívbetegség és TAG szedés Alacsony rizikó
Magas kockázat
Aspirin (5 nap)
Aspirin marad
Clopidogrel 7 nap
Clopidogrel 7 nap
Ticlopidin 10 nap
Ticlopidin 10 nap
Prasugrel 7 nap
Prasugrel 7 nap
24 órán belül visszaállítandó
24 órán belül visszaállítandó
Sztent és Kettős TAG
BMS : 4 (2) hétig nem elhagyható
DES : 12 (6) hónapig nem elhagyható
Neuraxiális anesztézia kontraindikált
Halaszthatatlan operáció esetén Aspirin marad
Burger et al.: Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention: cardiovascular risks after its peri-operative withdrawal vs. bleeding risks with its continuation: review and meta-analysis. J Int Med 2005; 257:399 – 414.
Metaanalízis, közel 49590 beteg: • 50%-al nőtt a vérzéses kockázat, a súlyosság nem változott • 3x több a maior kardiális események előfordulása – ISZB-s betegcsoport Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery N Engl J Med 2014;370:1494-503. POISE-2
trial • • • •
10100 beteg (aspirin vs placebo) CV események számában nem találtak különbség 6 hét BMS, 1 év DES kizárva! Az Aspirin csoportban: • • •
maior vérzés több (4.5% vs. 3.8%) stroke kevesebb Veseelégtelenség több (szignifikáns!!!)
Ajánlás: Individuális döntés mérlegelve a thrombotikus rizikót és a vérzéses kockázatot!
ESA ajánlás: Szemészeti és Idegsebészeti: 7nappal előtte elhagyni
W. A. Osta*, H. Akbary and S. F. Fuleihan, BJA, 104 (4): 429–32 (2010) Detroit Medical Center Epidural analgesia in vascular surgery patients actively taking clopidogrel - Gyógyszer elhagyás csak a műtét napján -Véres punkció esetén halasztás - 2 óránként neurológiai státusz vizsgálat - posztoperatív első napon visszaállítás - katéter eltávolítás a 3. napon - 306 beteg - nem volt vérzéses és neurológiai esemény - Betegek 92%-a Afroamerikai - 71% rekonstrukciós műtét, 29% amputáció - 217 ASA is! - 238 intraoperatív Heparin (5000NE), felfüggesztés nem alkalmaztak
A legpotensebb trombocita-fibrinogén kapcsolat gátlás. abxicimab (Reopro) - hosszú hatás, fokozott vérzés rizikó tirofiban (Aggrastat), eptifiban (Integrilin) 2-4 óra múlva trombocita funkció rendeződik Neuraxiális blokád, katéter eltávolítás: abciximab után 48 órával eptifiban, tirofiban után 8 órával
Heparinok UHF LMWH
K-vitamin antagonisták Direkt inhibitorok trombin Xa
„ESRA”
ASRA
Punkció LMWH profilaxis után
12 óra
10-12 óra
Punkció terápiás LMWH után
24 óra
24 óra
Katéter eltávolítás LMWH után
12 óra
10-12 óra
LMWH atraumatikus punkció után x
6 óra
6 óra
LMWH katéter eltávolítás után
6 óra
>2 óra
Punkció, katéter eltávolítás UFH után
4 óra
2-4 óra
UFH punkció, katétereltávolítás után
1 óra
1 óra
Traumás punkció után UFH
6 óra
rövid időn belül
X
ASRA: véres punkció esetén: 24 óra
Llau EurJAnaesth 2007
Preoperatív : – profilaxis: 12 óra – terápiás: 24 óra Posztoperatív : – műtét után 6 óra – katétereltávolítás 12 óra szünet után – katétereltávolítás után 6 órával – véres punkció esetén ideálisan 24 óra múlva
Veseelégtelenségben az eliminációs féléletidő megnégyszereződhet (4 óra → 16 óra), ilyenkor már APTI megnyúlás is detektálható
Felfüggeszthető (Protamin) Preoperatív: – 4 órával leáll (laborkontroll) Posztoperatív: – műtét után 1 óra, kezdetben óvatosan, majd APTI szerint – katétereltávolítás 4 óra szünet után Intaoperatív: - punkció, katéter behelyezést követően 1 órával, - véres epidurális punkció esetén ideálisan 6 óra Előkészítőben!! - ideális időablak
Preoperatív: 3-5 nappal elhagyandó, PTI rendeződése K-vitaminnal gyorsítható Párhuzamosan felépített terápiás LMWH / iv. UFH Cél INR 1.5
Faktor
Félélet-idő (óra)
VII
6-8
IX
24
X
25-60
II
50-80
Posztoperatív: Katétereltávolítás (INR 1,5) után újraindítható LMWH/iv. UFH „ölelkezés” a terápiás INR-ig
Liu et Al.: Uncomplicated removal of epidural catheters in 4,365 patients with international normalized ratio greater than 1.4 during initiation of warfarin therapy. Reg Anesth and Pain Med 2011.26(3) 231-5
Módszer: 4365 beteg (3211 prospektív, 1154 retrospetkív) – műtéten követően warfarin profilaxis 79% térd- ,18 % csípő-protézis NSAID elhagyás nem történt Átlagos katéter eltávolítási idő: 2.1 nap Eltávolításkor az átlagos INR: 1.9 (1.5 - 5.9)
Egyetlen spinalis epidurális hematómát sem észleltek!
Szúrás, katéter manipuláció előtt
Fondaparinux (Arixtra)
36 óra
Rivaroxaban (Xarelto)
24 óra
Danaparoid (Organon)
KI
Szúrás, katéter manipuláció után
12 óra Katéter kerülendő 6-8 óra Katéter kontraindikált ?
Labor teszt Kezelés
Anti Xa (PCC) PT, APTI (PCC) Anti Xa
Szúrás, katéter manipuláció előtt Desirudin, Lepirudin Hirudin Agatroban (Argatra) Dabigatran (Pradaxa)
8-10 óra
4 óra
48 óra
Szúrás, katéter manipuláció után
Labor teszt, egyéb
2-4 óra
APTI, ECT (Veselégtelenség)
2 óra
APTI, ECT, ACT (Májelégtelenség)
6-8 óra
APTI, TI Veselégtelenség (PCC, NS, Dialízis, AD)
Behelyezett katéter esetén csak „risk benefit” alapján, mivel relatív kontraindikációt képez
Több eset is figyelmeztet az irodalomban!
Lízist követő katéter eltávolításra nincs definitív ajánlás, de mivel a elhúzódó hatással és heparinizációval is kell számolnunk, csak rendezett alvadási (fibrinogén) értékeknél javalt
Mély, nem komprimálható, artériás vérzéssel szövődhető blokádok (szupraklavikuláris, infraklavikuláris, interszkalenusz, retroperitóneum) végzésére a neuraxiális blokádokkal megegyező gyógyszerelési és alvadási ajánlások A perifériásabb idegblokádok végezhetők kombinált TAG és LMWH medikáció mellett is, de LMWH: ajánlott a neuraxiális blokknál, kanül kihúzásnál részletezett időintervallumok betartása
Gondos „risk-benefit” analízis (vérzéses anamnésis) A rutin laborvizsgálatok nem mindig utalnak a károsodott koagulációra (speciális vizsgálatok) A vérzésveszélyt növelheti az előrehaladott életkor, a női nem, az alvadási zavar, a traumatikus(véres) beavatkozás, katéter behelyezés Aszpirin önmagában nem képez kontraindikációt A TAG gyógyszer megvonása, az intervenció utáni 12 (6) hónapban, az iszkémia esélyét fokozza – egyéni mérlegelés, kellő kritika – más módszer választása
Szisztémás vagy regionális szepszis Diabetes mellitus Immunszuprimált állapot
Szteroid kezelés Iv. kábítószer élvező
Hosszas kanülviselés (HD) Aszepszis figyelmen kívül hagyása 3 napon túli kanül viselés Nehéz, többszöri véres punkció
A súlyos neuraxiális infekció nagyon ritka (1:50000)
Teoretikusan minden bakterémia fokozott kockázatot jelent, egyéni „risk benefit” értékelés Nem kezelt szisztémás infekció esetén neuraxiális blokádot nem tanácsos végezni Kezelt és kezelésre reagáló szeptikus betegnél a spinál anesztézia biztonságos, az epidurális érzéstelenítés vitatott
Garcia-Sabrido J. L. et all: Treatment of severe intra-abdominal sepsis and/or necrotic foci by an 'openabdomen' approach. Arch Surg 2001;136:5559
• 49 nekrotizáló pankreatitisz • 15 bél perforáció, szepszis
Bernhardt A., et all : Using epidural anesthesia in patients with acute pancreatitis-prospective study of 121 patients. Anaest und Reanim. 2002.27. 16-22
• 121 beteg • 1083/1496 nap EDA • 36 betegen 64 műtét
Bader A M et all: Regional anesthesia • 293 NAB/319 Korioamnionitisz in women with • 43 preoperatív antibiotikum chorioamnionitis • 8/100 pozitív hemokultúra Reg.Anesth 1992; 62 .,513
Goodman E J et all: Safety of spinal and epidural anesthesia • 513 Korioamnionitisz in parturients with • 123 preoperatívantibiotikum chorioamnionitis. • 13/143 pozitív hemokultúra Reg.Anesth 1996; 21 , 436
Carp H. Baileys S.: The association between meningitis and dural puncture in bacteremic rats. Anesth. 1992. 76. 739-742 Módszer: E. coli bakterémia indukálása patkányokon Csoportok és meningitisz: 1. Bakterémia és ciszterna punkció 12/40 (csak azon egyedeknél ahol magas volt a keringő baktérium szám) 2. Bakterémia, de nincs ciszterna punkció 0/40 3. Ciszterna punkció, de nincs bakterémia 0/30 4. Bakterémia és a punkció előtt 1 adag gentamycin 0/30 Konklúzió: Patkányokban súlyos E. Coli bakterémia esetén a ciszterna punkció meningitiszt okozhat, melynek rizikóját a punkció előtt alkalmazott antibiotikum a nullára csökkentette. Punkció után adott antibiotikum hatékonyságát nem vizsgálták. Lokálanesztetikum adása nem történt – Bakteriosztatikus!
Baer et. Al.: Post-dural puncture bacterial meningitis. Anesthesiology 2006;105(2):381-93. Reynolds et. Al.: Neurological infections after neuraxial anesthesia. Anesthesiol Clin. 2008;26(1):23-52.
Okok, rizikófaktorok • A beavatkozást végző szájüregéből cseppfertőzés • Bőr eredetű kontamináció • Szubkután góc • Hematogén terjedés • Véres punkció, hematóma
Megelőzés • A szájmaszk minden alkalommal történő viselése • Perfúzoros adagolás • Filter használat • Maximálisan aszeptikus punkció és behelyezés • Magas kockázat esetén antibiotikum (BP!)
Lokális infekció + Epidurális katéter: Ajánlott eltávolítani A korai detektálhatóság érdekében ajánlott az átlátszó fedőfólia alkalmazása!
Beteg: 85 éves, lázas, elesett férfibeteg. Góc: jobb alsó végtag lábszári szuppuráció faszcitisz nekrtotizánsszal. Mielőbbi femoralis szintű amputáció indikált! Azonnal széles spektrumú kombinált antibiotikum adása! 2 éve DES miatt kettős TAG (ASA, Clopidogrel) 140-160/min TAA (újkeletű) és súlyos tüdővizenyő, de még normotenziós Femoralis régióban nem gyógyuló nyitott seb Megoldás: Invazív BP mérés, majd EDK behelyezés (L3-4) és titrálva 8ml 0.5% bupivacain és 100 mikrogramm fentanyllal eseménytelen anesztézia, sőt…..
Pajzsmirigyműtétek – Cervikális szuperficiális blokád (3-4perc) Közepes mértékű posztoperatív fájdalommal bíró hasi műtétek (hasfali sérv, kismedence, nőgyógyászati laparotómia) – TAP (BD-TAP) UH vezérelve (5-10 perc), Instilláció 1 perc EDA elmaradás esetén nagy hasi műtéteknél is Laporoscopos műtétek – intraperitonealis instilláció – 1 perc Nagy méretű szubkután, intramuszkuláris jóindulatú elváltozások (pl. nagy háti lipóma) – lokalizációnak megfelelő perifériás idegblokád vagy infiltrációs technika (1-10 perc)
Head-mounted display (HMD)
