Zvládání komplikací během operačního výkonu Michael S T E R N
MUDr. Michael S T E R N
Nainstalujte si aplikaci: Poll Everywhere do vašeho chytrého mobilu – Apple App Store – Google Play – Windows store
Join a presentation: PollEv.com/petrwaldauf678
Bezpečná anestetzie… • • • • • •
Jako let v letadle? Počet úmrtí spojený s anestézií: 1940 1/1000 1970 1/10 000 1990 1/100 000 2010 1/250 000
5
Bezpečná anestezie ?? • 1950 - 25 000 úmrtí během 108 hodin anestezie • 2000 - 500 úmrtí během 108 hodin anestezie
• Riziko letecké dopravy- 5 úmrtí během 108 hodin letu • Risk anestezie: 100 x vyšší
6
Anestezie a – dynamický stav??? 1. Množství rozhodnutí, při kterých jsme osamoceni a které jsou modifikovány předchozími událostmi (vyšetření, nemoci), okolím (chirurg) 2. Nejasné dynamické prostředí (monitorace jen přenesených hodnot, diskontinuální), další nepředvídatelné ovlivnění stavu (krevní ztráty) 3. Časový stres (naléhavost výkonu, nutná rozhodnutí bez zpětné vazby výsledku)
Anestezie– dynamický stav??? 4. Nejasné priority (pacient, chirurg, spolupráce teamu, management, závazné normy) 5. Velká zodpovědnost (při chybě vážné poškození zdraví, smrt)
Perioperační komplikace • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Akutní krvácení Srdeční zástava Obtížná tracheální intubace Crush úvod do anestezie (RSI) Intubace do jícnu Vysoká hladina vdechovaného CO2 Vysoké inspirační tlaky Hypertenze Hypotenze Hypoxemie Oheň na operačním sále Změny ST segmentu EKG Septický pacient Traumatický pacient – anestezie u polytraumatu Akutní koronární syndrom Anafylaktická a anafylaktoidní reakce Srdeční tamponáda Dekompenzovaná diastolická funkce LK (hypervolemie) Závažné komorové arytmie Plicní edém Plicní embolie Sinusová bradykardie Supraventrikulární arytmie TURP syndrom Žilní plynové embolie Oheň v dýchacích cestách Ruptura dýchacích cest Aspirace žaludečního obsahu Bronchospasmus Endobronchiální intubace Epiglotitida Hyperkapnie Hypoxemie Selektivní ventilace Masivní hemoptýza Pneumothorax, ev. tenzní Pooperační stridor Neplánované extubace (během výkonu) Addisonská krize Diabetická ketoacidóza Hyperkalémie Hypoglykemie Hypokalemie
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Hyponatrémie a hyposmolalita Hypernatremie a hyperosmolalita Podchlazení Maligní hypertermie Metabolická acidóza Methemoglobinemie (dědičná, prilocain) Oligurie Thyreotoxická krize Transfuzní reakce Perioperační subarchnoideální krvácení do CNS Systémová toxicita na lokální anestetikum Perioperační ztráta zraku Poranění periferních nervů Poranění chrupu Pooperační změna mentálního stavu Pooperační neschopnost dýchat (přetrvávající relaxace) Záchvaty Oxid uhelnatý v anesteziologickém okruhu Chyba v podání léčiv Výpadek elektrické energie Výpadek zásobování kyslíkem Intravenózní selhání linky Ztráta zdroje kyslíku Netěsnost dýchacího okruhu Selhání ventilátoru Překážka v dýchacím okruhu (zalomení OTK, dýchacího okruhu) Předávkování volatilním anestetikem Koagulopatie Masivní systémová vzduchová embolie Reakce na protamin Embolie plodovou vodou Srdeční zástava u těhotné Akutní císařský řez Obtížné zajištění dýchacích cest u těhotné Porodnické krvácení Preeklampsie a eklampsie Totální spinální anestézie Akutní krvácení u pediatrického pacienta Anafylaxe u pediatrického pacienta Vdechnutí cizího tělesa Bradykardie u pediatrického pacienta Srdeční zástava u pediatrického pacienta
• • • • • • • • • • • • • • • • • •
• • • • • • • •
Obtížné zajištění dýchacích cest (epiglotitis) u dětských pacientů Hypotenze u pediatrického pacienta Laryngospasmus Křeče Trismus Sinusová tachykardie u pediatrického pacienta Perioperační IM Mitrální stenóza a tachykardie Aortální stenóza a bradykardie Bezpulzová srdeční akce Anestezie u popáleného Selhání extubace Zhoršení dýchání (PACU) – mikroaspirace, refentanylizace, nedostatečná dekurarizace, nedostatečná eliminace anestetik Nepoznané pooperační krvácení (PACU) Septický šok Kardiogenní šok Neurogenní šok (operace vysokého poranění míchy) Hypovolemický šok (operace prasklého aneurysmatu břišní aorty) Astmatický záchvat Epileptický záchvat Anestezie u feochromocytomu s katecholaminovou bouří Nepoznané nervosvalové onemocnění (myastenia gravis) Bdělost během anestezie Cholinergní krize Nemožné zajištění dýchacích cest ústy (alergický otok jazyka) – awake intubace nosem Maligní edém mozku
Literatura - 2014
Kouzelník
ANAFYLAXE • PŘÍZNAKY: • Některé příznaky během anestezie mohou chybět! • hypoxie • zarudnutí, kopřivka • hypotenze (může být těžká) • tachykardie • bronchospasmus, Stridor • zvýšení PIP • angioedém (ev. otok dýchacích cest)
ANAFYLAXE VOLEJ O POMOC INFORMUJ TEAM • připrav adrenalin 100 ug/ml (= 1mg/100ml FR) • zvaž přerušení operace • při zástavě oběhu, zahaj KPR, podej bolus adrenalinu 1mg i.v. a objemovou náhradu Zvaž a vyluč další příčiny stavu • plicní embolie • akutní IM • předávkování anestetiky • PNO • krvácení • aspirace
ANAFYLAXE • přeruš podávání možných alergenů: sv. relaxancia, latex, antibiotika, koloidy, protamin, krev, kontrastní látky • přeruš podávání inhalačních anestetik, protože mají hypotenzní účinek. Zvaž podání i.v. benzodiazepinu – amnestický účinek • zvyš FiO2 na 100%, zvyš příkon čerstvé směsi • podej i.v. krystaloidní roztok (velké množství) • podej i.v. adrenalin ve zvyšující se dávce á 2 minuty. Na začátku 10-100 ug/ml i.v. a zvyšuj dávku každé 2 minuty do dosažení klinického zlepšení. Možná bude třeba velká dávka (> 1mg). Zvaž časné podání infuse s adrenalinem.
ANAFYLAXE • pokud se stav pacienta stále nezlepšuje: pokračuj v léčbě, ale zvažuj další možné příčiny stavu – dif. dg., viz. část hypotenze, hypoxie • zvaž podání bolusového efedrinu10-20 mg i.v., nebo kontinuálního podání NAD • pokud je bronchospasmus těžký podej: bronchodilatancia i.v. terbutalin (Bricanyl) 0,25-0,5 mg do 10ml 1/1FR pomalu i.v. (dávku lze opakovat) nebo adrenalin • podej H1 antagonisty – př. Bisulepin (Dithiaden) 1-2mg i.v. a H2 antagonisty př. ranitidin50mg i.v. • Zvaž podání kortikoidů metylprednison 125mg i.v. (= 24mg dexametazonu, 600mg HCT) ke snížení bifazické odpovědi • zvaž časnou intubaci k zabezpečení dýchacích cest dříve než se rozvine otok dýchacích cest • zvaž zavedení dalších i.v. vstupu a ev. invazivní monitoraci (IBP)
MALIGNÍ HYPERTERMIE PŘÍZNAKY: ČASNÉ MOŽNÉ POZDNÍ • Zvýšené etCO2 1. Hypertermie • Tachykardie 2. Svalová rigidita • Tachypnoe 3. Myoglobinurie • Smíšená acidóza 4. Arytmie • Maseterový spasmus/trismus 5. Zástava v důsledku hyperkalemie
• PŘIVOLEJ POMOC! INFORMUJ TÝM! • PŘIPRAV DANTROLENE
MALIGNÍ HYPERTERMIE • • • • • • • • • •
DIF.DG. : Povrchní anestezie Thyroidální krize Hypoventilace Feochromocytom Insuflace CO2 Maligní neuroleptický syndrom Zevní přehřívání Serotoninový syndrom Hypoxemie
MALIGNÍ HYPERTERMIE Spouštěče: • Všechna inhalační anestetika • SCHJ • stres
MALIGNÍ HYPERTERMIE • LÉČBA : • 1. Přeruš podávání anestetických spouštěčů (volatilní anestetika, SCHJ), zvyš průtok čerstvých plynů na 10l/min. Neměň přístroj nebo okruh • 2. Navyš O2 na 100%,flow 10l/mi • 3. Přeruš výkon,jde-li o emergentní výkon pokračuj bez anestetikspouštěčů • 4. Zvyš minutovou ventilaci • 5. Zajisti přípravu Dantrolenu,2,5 mg/kg iv. bolus. Rozpusti každých 20mg Dantrolenu v 60ml sterilní vody • (pro 70kg pacienta 175mg,tj. 9 lahviček 20mg Dantrolenu) • 6. Co nejrychleji podej Dantrolene. Podávej do stabilizace pacienta (může vyžadovat i přes 10mg/kg) • 7. Podej bikarbonát sodný ke korekci MAC
MALIGNÍ HYPERTERMIE • • • • • • • • •
8. Hyperkalemie léčba: hyperventilace CaCl2 1g iv. Glc 40% 10ml + Actrapid dle glykemie (10j.) Bikarbonát sodný 80 ml Nepodávat Ca blokátory 9. Arytmie jsou většinou na podkladě 10. Aktivně chlaď pacienta,přestaň při TT 38°C 11. Odešli laboratoř: ABR, urea, kreatinin, myoglobin, INR, aPTT, laktát • 12.Zaveď Permanentní katétr,cílová diuréza 2ml/kg, tekutinová terapie, diuretika • 13. Zajisti JIP,ARO lůžko,většinou nutná UPV • 14. Pokračuj v podávání Dantrolenu 1mg/kg každých 4-6 hod. po dobu 24-36 hod. (dle klinického stavu)
Vývoj počtu simulačních center po roce 2000
Simulace není TECHNOLOGIE, ale TECHNIKA ...z velké části psychologická Záleží na programu, tedy na lidech....... ..............ne na zakoupení modelu
Psychologie ??? • • • •
Empatie Pozitivní přijetí Facilitace Kongruence
Realita simulace • • • •
Fyzická (model vypadá jako člověk) Prostředí (místnost vypadá jako JIP) Přístrojová (používají se reálné přístroje) Psychologická (simulace vyvolává podobné chování jako reálný život) Míra realizmu však nezaručuje úspěch simulace PROGRAM A PŘÍSTUP KE VZDĚLÁVÁNÍ DOSPĚLÝCH !!!
Mnoho otázek ??? • • • • •
PROČ? PRO KOHO? JAK? KDE? ZA CO?
Rozměry simulační medicíny 1. Cíl simulace (výchova – trénink – výzkum) proč? 2. Účastník simulace (jednotlivec – team – organizace) pro koho? 3. Zkušenost účastníků kurzu (student – začínající lékař – profesionál) 4. Medicínský obor (ambulance – porodní sál – traumapříjem) 5. Zkušenost se simulační medicínou (začátečník – zkušený – trenér) 6. Medicínský personál (sestry – lékaři – manažeři kvality) 7. Věk simulačního modelu (novorozenec – dospělý – senior) 8. Technologie simulace (papír – model – elektronická laboratoř) jak? 9. Místo simulace (učebna – laboratoř – in situ simulace) 10. Účast na simulaci (pozorování – ústní – hraní rolí) kde? 11. Zpětná vazba (žádná – instruktor – audio-video nahrávka) 12. Za co?
Simulace Psychomotorické dovednosti Základní znalosti
Rozhodovací algoritmy
Komunikačn í dovednosti
Práce v teamu
Profesionální dovednosti
Účastník kurzu • Zpětná vazba fungování jednotlivce a teamu, KOMUNIKACE • Učení sebereflexí • Bezpečné prostředí • Zaměření na „lidský faktor“ a netechnické dovednosti • Principy CRM
Sekce simulační medicíny při ČSARIM • vznik 19.11.2015 • Nezbytný je vznik Simulačních center, která budou mít jasně stanovené prostorové, materiální, personální a programové vybavení. • Simulační medicína se musí stát nedílnou součástí kurikula postgraduálního i pregraduálního medicínského vzdělávání. • Počet frekventantů kurzu musí být takový, aby všichni aspoň jedenkrát během jednoho dne měli aktivní úlohu v průběhu simulace. • Poměr počtu instruktorů k účastníkům by neměl být větší než 1:6 • Všechny kurzy musí být akreditovány Simulační sekcí při ČSARIM. Jejich struktura a náplň je standardizována dle požadavků specializačního vzdělávání
Návrh postgraduálního vzdělávacího programu: • Při zkrácení postgraduálního vzdělávání (z 5 na 4,5 roku) je nutnost intenzivnější edukace mladých lékařů. • Náplň: • 2 dny simulací v rámci kmene: • - krizové stavy v anestezii • - krizové stavy u dětských pacientů • 3 dny před atestací: • - krizové stavy v anestezii • - krizové stavy u dětských pacientů • - krizové stavy v intenzivní péči
Instruktor simulace • • • • • •
Výborný klinik s tréninkem ve vedení simulací Ovládání simulátoru (s technikem) Reakce na průběh simulace Pozorování všech funkcí teamu Poznámky pro debriefing Zážitková, facilitovaná výuka
Prostorové a materiální vybavení center • Specializovaná centra simulace musejí mít minimální prostorové standardy pro výuku. Znamená to jednu místnost pro simulační scénáře a druhou pro následný rozbor. • Velikost musí odpovídat počtu plánovaných účastníků kurzů. • V minimálním standardu technického vybavení centra je simulační figurína s možností simulací fyziologických i patologických parametrů a audiovizuální záznamová technika s možností přehrávání. • Medicínské přístrojového vybavení co nejbližší reálné skutečnosti
Schéma uspořádání
• 5 akreditovaných center + 6 aktivních • 700 dnů/rok, 4000 účastníků • 390 E/osobu
Nastavení procesu simulace
Debfiefing trvá déle než scénář
Dieckman 2005
Principy učení dospělých – Kolbův cyklus Konkrétní zkušenost - scénář
Přenos do běžné praxe - transfer
Reflexe - debriefing
Integrace obecných principů (CRM) – zobecnění
Kirkpatrickův model měření efektivity vzdělávání (1994)
Nechuť…. • není formálně ukotvené ve vzdělávacím programu – tj. není povinné a zájem je čistě entuziasmem • nejasně uchopitelný výstup (papír) • dovednosti lze získat i jinak (na lidech) • nemám proč, hrát si „na“ (nepochopení sebereflexe) • vyčerpání, nechuť, neuvolnění z práce, nezaplacení kurzu, ješitnost, strach, lenost, špatný termín kurzu, vzdálenost • Informovanost • 75% ženy
Budoucnost simulační medicíny
• Vybudování akreditované sítě center simulační medicíny • Začlenění do pregr., postgr., ev. celožitotního vzdělávání • Standardizovaný program a vybavení • Zapojení zkušených kliniků s výcvikem v simulacích • Spolupráce s techniky ovládající simulátory • Co nejlepší simulátor • Dokonalá audiovizuální technika (záznam, debriefing) • Podpora výukových pracovišť • Finance???
Jak často??? • Již na lékařské fakultě • Postgraduální výcvik • Dávkový efekt – piloti každé 3 měsíce... (lépe si zapamatujeme, udrží se vědomosti pro praxi)
Otázky
Děkuji za pozornost
