Základy kardiostimulace, implantabilních kardioverter -defibrilátor a srde ní resynchroniza ní terapie MILOŠ TÁBORSKÝ Plze , 6.2.2010
Historie kardiostimulace 1958 – první implantace KS 1962 – první implantace KS v SSR ( Peleška-Takaro- Špa ek) 1972 – pravidelná sympózia TKS 1999 – vznik PS AKS KS 2008 – elektronické registry KS/ICD/RFA 2009 – VZP – rušení KS center – dostupnost lé by ?
První implantabilní kardiostimulátor
Technologický vývoj kardiostimulace
Srdce dutý svalnatý orgán „pumpa“ krevního ob hu Srdce se dá popsat ze 3 základních hledisek: z hlediska anatomie dutiny, chlopn , koronární tepny a žíly, systém vedení elektrických vzruch
z hlediska mechanických vlastností z hlediska bioelektrických vlastností
Systém vedení bioelektrického vzruchu
Systém vedení bioelektrického vzruchu SA uzel → AV uzel → His v svazek → „levý“ a „pravý“ svazek → Purky ova vlákna Sinoatriální uzel
p irozený „kardiostimulátor“, tvo en bu kami se schopností spontánní depolarizace v závislosti na innosti sympatiku, odtud se vzruch ší í p es st ny síní ke komorám k AV uzlu
Atrioventrikulární uzel
umíst n v septu mezi sín mi a komorami, p enáší vzruch dále do komor, zp sobuje zbržd ní p enosu signálu do komor (P-R interval), tím je dosaženo ideální synchronizace sí ových a komorových kontrakcí
His v svazek
dále vede elektrický signál a rozd luje jej do pravé a levé ásti srdce (levý a pravý svazek)
Levý a pravý svazek
sm ují signál do pravé a levé komory, v tví se do vláken
Purky ova vlákna
kone ný lánek systému, vedou signál do komorové svaloviny za íná vlastní komorová systola
Poruchy srde ního rytmu Bradykardie -1
R < 60 min
- kardiostimulace
Tachykardie R > 100 min
-1
- léky, katetriza ní ablace, ICD…
-1
- léky, katetriza ní ablace
Flutter síní R > 250 min
Fibrilace síní R > 350 min
-1
- léky, katetriza ní ablace
Sinové dysfunkce (sí ové arytmie) Sinová bradykardie, tachykardie Sinová arytmie Sinový blok, arest Brady-tachy syndrom Chronotropická inkompetence Atriální flutter Atriální fibrilace P ed asná sí ová kontrakce
Komorové arytmie – od AV uzlu níže AV blok - 1. stupn , 2. stupn (Mobitz I, II), 3. stupn Komorová tachyarytmie Komorový flutter Komorová fibrilace Blok levého i pravého svazku Idioventrikulární rytmus Asystola Komorová zástava P ed asná kontrakce AVNRT syndrom
Kardiostimulátor Náhražka té ásti vlastního bioelektrického systému, která nefunguje správn
Co musí kardiostimulátor um t: stimulovat myokard zachytit vnit ní (vlastní) innost srdce reagovat na zm nu metabolických požadavk organismu v d sledku fyzické innosti zm nou stimula ního rytmu (senzor) sbírat, ukládat a dále poskytovat i interpretovat diagnostické informace
Technologie kardiostimulátoru
Kardiostimula ní systém •
•
•
IPG – implantabilní pulsní generátor (kardiostimulátor) vodicí kabel (elektroda) Jednotlivé komponenty KS v kombinaci se srde ní tkání uzavírají elektrický obvod baterie KS → vodi → katoda (-) ↑ ↓ vodi ← anoda (+) ← tká
Implantabilní pulsní generátor ← Adaptér (hlava) pro p ipojení elektrod ← elektronika ídící KS
← baterie
Unipolární systém Vodicí kabel obsahuje pouze katodu, anoda je tvo ena schránkou IPG Stimula ní impuls, pop . detekce probíhá v celé oblasti mezi IPG a katodou Stimulace v tšinou vyžaduje vyšší stimula ní práh (nap tí) a tím i energii
Bipolární systém Vodicí kabel obsahuje jak katodu (kone ný lánek), tak anodu (prstenec cca 1,5 cm od katody) Stimula ní impuls, pop . detekce probíhá pouze v malém úseku myokardové tkán mezi katodou a anodou Ke stimulaci sta í nižší nap tí, energie, nedochází tolik k rušení signálu p i detekci
Jednodutinový a dvoudutinový systém
Koncept detekce Kardiostimulátor (KS) detekuje depolarizaci m ením elektrického potenciálu bun k myokardu mezi katodou a anodou KS je naprogramován tak, aby stimuloval jen tehdy, když nedojde k vlastní srde ní akci Správná citlivost zaru uje, že KS „nep ehlédne“ P nebo R vlnu, která m la být detekována zaru uje, že KS omylem nezam ní sledované P a R vlny za jiné signály jako nap .: T-vlny „vzdálené“ R-vlny (R-vlny detekované sí ovou elektrodou) potenciály kosterního svalstva „crosstalk“ (stimulus jedné elektrody je detekován druhou)
zaru uje správné na asování stimula ního impulsu – zachycená vnit ní innost resetuje asovací sekvenci KS
Vnit ní elektrogram – EGM EGM je vlastn EKG m ené uvnit srdce Hlavní charakteristiky EGM jsou amplituda a gradient KS sleduje ob charakteristiky a poté vyhodnocuje
Stimula ní impuls Parametry stimula ního impulsu Velikost nap tí [V] Délka trvání impulsu (ší ka) [ms]
Parametry ovliv ující životnost baterie Velikost nap tí a ší e stimula ního impulsu Impedance vodi elektrod Pom r stimulovaných a vlastních puls
Implantace - používané cévy k zavedení elektrod
Implantace - punk ní technika
Malá incize v podklí kové oblasti Napíchnutí žíly
Zavedení vodícího drátu
Implantace - punk ní technika Po vyndání dilatátoru je do zavad e vložena elektroda
Proximální konec drátu je zaveden do oblasti pravé sín
Jehla je odstran na a po drátu je zaveden dilatátor se zavad em
Implantace
Umíst ní elektrod – dvoudutinový systém M ení parametr elektrod P ipojení p ístroje
Rentgenový snímek po implantaci KS - výsledná poloha elektrod a celého systému
Implantabilní záznamník ILR (nov ICM – Implantable Cardiac Monitor) Kontiunální monitorace srde ní akce s detekcí a záznamem sí ových a komorových arytmií Asystolie, bradykardie, VT/FVT, AT/AF
P ístroj velikosti po íta ové USB flash pam ti (MRI kompatibilní) Implantuje se do podkoží Ambulantní zákrok
ICD – implantabilní kardioverterdefibrilátor Stejné vlastnosti jako kardiostimulátor
stimulace myokardu zachycení vnit ní (vlastní) innosti srdce reakce na zm nu metabolických požadavk organismu v d sledku fyzické innosti zm nou stimula ního rytmu (senzor) sb r a interpretace diagnostických informací
Navíc
dodání vysokonap ové terapie p i fibrilaci komor dodání antitachypacingové terapie (ATP) p i tachyarymiích sb r a záznam detekovaných komorových epizod
ICD – implantabilní kardioverterdefibrilátor
Indikace k implantaci ICD Primární prevence rizikový pacient pro náhlou srde ní smrt bez p edchozí evidence komorových arytmií
Sekundární prevence pacient, který p ežil náhlou srde ní zástavu (byl resuscitován) pacient má dokumentovány další závažné komorové tachyarytmie
Speciální indikace vrozené stavy s vysokým rizikem komorových arytmií
Defibrila ní elektroda Endokardiální
Epikardiální patch
Subkutánní (výjime n )
Defibrila ní elektroda endokardiální
← Single coil – elektroda s jednou cívkou (RV)
← Dual coil – elektroda s dv mi cívkami (RV + SCV)
Rozdíly p i defibrilaci
Single coil
Dual coil
Ukon ení fibrilace pomocí ICD
Srde ní resynchroniza ní lé ba pokro ilé srde ní selhání ischemické i neischemické etiologie s výraznou dušností pacienta (NYHA III-IV) významná dilatace a systolická dysfunkce levé komory, (EF<0,35) = rozší ení srdce + snížená funkce echokardiograficky dokumentovaná komorová dyssynchronie, QRS nad 120 ms ( UZ + EKG) po vy erpání možností standardní terapie léky spln ní indika ních kriterií pro ICD
implantace
Implantace biventrikulárního KS nebo ICD Obdobný postup implantace jako u KS Zavedení elektrody pro stimulaci levé komory ízená stimulace obou komor – synchronizace
Zavedení levokomorové elektrody do CS
Žilní systém srdce
Finální poloha ICD – BiV systému
Levokomorová elektroda
Sí ová elektroda
Defibrila ní elektroda
P ehled doporu ených stimula ních režim ó
á
í
ž
á á í í
í
í
í í
á á í '
% &! í
,!
!
!"
$
á !
#
á í í
é
! é& &
'
á !á
á
&
í é
!
(' ) *
!
' '! ž
é !
MKS – algoritmus minimalizace komorové stimulace; BiV – biventrikulární stimulace
*
)
í
é
!
+
' '! ž
í
é
Registr KS za rok 2009
Seznam center 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
IKEM, Klinika kardiologie, Odd. arytmologie VFN, II. interní klinika FN Motol, I. interní klinika D tské kardiocentrum FN Motol Nemocnice Na Homolce, Kardiologie FN Královské Vinohrady, II. interní klinika ON P íbram, a.s., Interní odd. Okresní nemocnice Kladno, a.s. ON Kolín, a.s., Interní odd. Nemocnice eské Bud jovice, a.s., Kardiocentrum Nemocnice Tábor a.s., Interní odd. 2 FN Plze , II. interní klinika MN Ústí nad Labem, o.z., Kardiologie KN Liberec, a.s., Interní odd. Nemocnice Chomutov, Interní odd. Nemocnice eská Lípa, Interní odd. FN Hradec Králové, I. interní klinika Orlickoústecká nemocnice, a.s. Artur Koblitz, s.r.o. - arytmologie
20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 37. 38.
Nemocnice Havlí k v Brod, Interní odd. FN U sv. Anny, I.IKAK FN Brno-Bohunice, I.IKK KNTB, a.s., Kardiostimula ní centrum Nemocnice Prost jov, p.o., Interní odd. NTGM Hodonín, Kardiostimula ní centrum Nemocnice Jihlava, Kardiologické odd. FN Ostrava-Poruba, Interní odd. MN Ostrava-Fifejdy, II. interní odd. NsP Haví ov, Kardiostimula ní centrum FN Olomouc, I. interní klinika kardiologie Nemocnice P erov, p.o., Interní odd. NMSKB Praha, Kardiostimula ní centrum Šumperská nemocnice, a.s., Interní odd. Nemocnice Frýdek Místek, p.o., Interní odd. Nemocnice Podlesí, Kardiologie Kardiologie Na Bulovce, s.r.o. ÚVN Praha, Kardiologické odd.
4. D tské kardiocentrum FN Motol
Primoimplantace Reimplantace Revize stimula ního systému
16. Nemocnice eská Lípa, Interní odd. 29. NsP Haví ov, Kardiostimula ní centrum 7. ON P íbram, a.s., Interní odd. 32. NMSKB Praha, Kardiostimula ní centrum 20. Nemocnice Havlí k v Brod, Interní odd. 8. Okresní nemocnice Kladno, a.s. 33. Šumperská nemocnice, a.s., Interní odd. 31. Nemocnice P erov, p.o., Interní odd. 34. Nemocnice Frýdek Místek, p.o., Interní odd. 24. Nemocnice Prost jov, p.o., Interní odd. 15. Nemocnice Chomutov, Interní odd. 30. FN Olomouc, I. interní klinika kardiologie 11. Nemocnice Tábor a.s., Interní odd. 2 25. NTGM Hodonín, Kardiostimula ní centrum 26. Nemocnice Jihlava, Kardiologické odd. 38. ÚVN Praha, Kardiologické odd. 9. ON Kolín, a.s., Interní odd. 13. MN Ústí nad Labem, o.z., Kardiologie 28. MN Ostrava-Fifejdy, II. interní odd. 3. FN Motol, I. interní klinika 39. Kardiocentrum Karlovy Vary 23. KNTB, a.s., Kardiostimula ní centrum 27. FN Ostrava-Poruba, Interní odd. 18. Orlickoústecká nemocnice, a.s. 1. IKEM, Klinika kardiologie, Odd. arytmologie 19. Artur Koblitz, s.r.o. - arytmologie 2. VFN, II. interní klinika 35. Nemocnice Podlesí, Kardiologie 17. FN Hradec Králové, I. interní klinika 37. Kardiologie Na Bulovce, s.r.o. 14. KN Liberec, a.s., Interní odd. 10. Nemocnice eské Bud jovice, a.s., Kardiocentrum 6. FN Královské Vinohrady, II. interní klinika 22. FN Brno-Bohunice, I.IKK 12. FN Plze , II. interní klinika 21. FN U sv. Anny, I.IKAK 5. Nemocnice Na Homolce, Kardiologie
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Nejv tší a nejmenší centrum Nemocnice na Homolce
Nemocnice eská Lípa
12
0
281
26 480
Primoimplantace Reimplantace Revize stimula ního systému
34
Primoimplantace Reimplantace Revize stimula ního systému
Celkové po ty 2009 Primoimplantace
424 2238
Reimplantace 6774
Revize stimula ního systému
Symptomy vedoucí k primoimplantaci 2%
1%
3%
9% 31% Synkopa Bradykardie Závrat Srde ní selhání Neurologické p íznaky Tachykardie Ostatní
22%
32%
Ekg indikace primoimplantace 1% 4%
Sick sinus syndrom 3% AV blokáda II.-III. stupn 36%
21%
Bradykardie p i fibrilaci/flutteru síní AV blokáda I. stupn /raménková blokáda Vasovagální synkopa/syndrom dráždivé karotidy Ostatní
35%
Kardiostimulátory použité p i primoimplantaci
6% 38% 56%
1D 2D BiV
Kardiostimulátory použité p i reimplantaci 2% 3% 36% 59%
1D 2D BiV Upgrade na BiV
Použité elektrody
14%
24%
13% 49%
Aktivní fixace sí Aktivní fixace komora Pasivní fixace sí Pasivní fixace komora
P í iny revize stimula ního systému
17% 3%
45%
35%
Infekce kapsy/ stim. systému Dislokace elektrody Perforace/ penetrace Ostatní
Podíl firem na trhu 17% 37%
27% 2%
11%
3% 3%
Biotronik Boston Scientific Medico Medtronic Sorin-Biomedica St. Jude Medical Vitatron
