Vrouwen, hiv en zwangerschap

Vrouwen, hiv en zwangerschap Dr. Ilse Kint Cursus hiv en aids, de multi-disciplinaire aanpak Les 6 8 april 2008 www.itg.be | rubriek Onderwijs & Training

Inhoud Hiv bij vrouwen Zwanger worden? Verticale transmissie Preventie van verticale transmissie Aanpak Instituut Tropische Geneeskunde (ITG)

Hiv bij vrouwen

Hiv infectie bij vrouwen: Enkele cijfers: • UNAIDS • 15.4 miljoen hiv seropositieve vrouwen (2007): 46.3 % • in Subsaharaans Afrika: 61 %! • Meer nieuwe gevallen bij vrouwen

• In westerse landen stijgen aids gevallen bij vrouwen: • 1985: 7% • 2001: 26 %

• Bij nieuwe hiv diagnoses in Europa zijn er vrouwen: • In West Europa 35 % (hetero) • Centraal Europa 26% (hetero) • Oost Europa 41% (IDU)

• Incidentie hiv in België : nu ongeveer 1000 diagnoses per jaar • In 2005: 41.3% bij vrouwen: 437 op 1057 • Einde jaren ’80 : ong 25 % vrouwen • 2/3 van subsaharaans Afrika • 80 % vruchtbare leeftijd (15-45 jaar)

Kenmerken • Vrouwen zijn kwetsbaar • Biologisch: grotere mucosa oppervlak (vagina), meer hiv in sperma, dus meer kans op infectie bij seksueel contact

• Sociaal: minder controle over seksualiteit, financieel afhankelijk van man, meer slachtoffer van geweld,…

• Geen verschil in progressie (in begin wel lagere VL en hogere CD4), prognose en respons op HAART • Hogere medicatie concentraties • Slechtere tolerantie: meer nevenwerkingen

Gynaecologische problemen • Meer CIN (cervicale intraepitheliale neoplasie) bij hiv, risico op baarmoederhalskanker • Meer hoog risico Humaan papiloma virus • Regelmatig uitstrijkje te doen ( 1x/jaar)

• Anticonceptie: • veel interactie tussen Haart en hormonale anticonceptiva • Gebruik liever alternatieve methode of bijkomende bescherming

Zwanger worden?

• KINDERWENS • Zwanger worden: Kan dat ? Mag dat ? Als je hiv positief bent… • Velen (1/3?) hebben kinderwens door stijgende levensverwachting (HAART) • Ouders informeren: transmissiekans, zelf ziek zijn, reakties van de omgeving, wat als ons kind toch…

Pre conceptie counseling ! • Voor alle seropositieve vrouwen • Reductie van ongeplande zwangerschappen • Uitleg over verticale transmissie en de preventie ervan • Op punt stellen van de zorg: effectieve HAART indien nodig, vaccinaties, … • Partner betrekken: hiv status? Veilig vrijen? • Psycho-sociale intake

En niet vergeten: Hiv test • Voor elke zwangere vrouw • Bij elke zwangerschap • Herhalen indien hoog risico: • Zelf of partner afkomstig uit endemisch gebied • Zelf of partner IVDU • Zelf of partner prostitutie

Serodiscordante koppels • Wat bij positieve vrouw en negatieve man ? • Artificiele zelfinseminatie thuis

• Wat bij positieve man en negatieve vrouw ? • Medisch geassisteerde zwangerschap is mogelijk: • “spermawassing”: het sperma hiv-vrij maken • Dan intrauteriene inseminatie of IVF, ICSI, … • (741 koppels, 70.3% zwanger, geen hiv transmissie: Savasi et al 2007)

• Beiden seropositief: risico op superinfectie afwegen

• ZWANGERSCHAP • Geen invloed op verloop hiv infektie • Fysiologische veranderingen (CD4 cellen dalen door dilutie)

• Hiv in vaginale secreties neemt toe !

Log10 Virus-kopijen (RNA)

10

bevalling

Aantal HIV-deeltjes bloedplasma HIV-deeltjes in vagina

8

zwanger

6 4 2 rtie

ve den n o an oc

r Se

4w

ma 6 n eke

y As

tom p m

ar a j 6-7

c atis

h HI

ie s s re g o r p V

S D I A ar ja 3 1

r jaa 3 2-

Source : ISSTDR, Seville 1997; M. Cohen, plenary presentation

Verticale transmissie

Verticale transmissie van HIV Zonder enige interventie : hoge transmissie tot 32 % zonder borstvoeding tot 48 % bij borstvoeding !

1. In utero: 5-10% Transplacentair – inslikken van vruchtwater met hiv Zelden < 14 weken

2. Juist voor en tijdens bevalling: 10-20% • •

Tijdens contracties: materno-fetale transmissie Tijdens de vaginale passage: contact met vaginale secreties, vruchtwater, materneel bloed …

3. Post partum : Borstvoeding: 10-20 %

Timing of Vertical Transmission for a rate of 30% 15 % 10%

5%

Pregnancy

D E LI VE R Y

Breastfeeding

Belangrijkste risicofactoren gelieerd aan MTCT • Moeder: • Virale lading (copies/ml) • Ziektestadium - immunologische toestand (CD4 telling, % CD4) • andere ziektes : SOA – vit A deficiency • IV druggebruik, roken • Hiv (super)infektie tijdens zwangerschap ! SAFE SEX !!!!

• Obstetrische factoren • • • •

wijze van bevallen tijdstip van breken van de vliezen invasieve (be)handelingen: episio, VWpunctie,… chorio-amnionitis

• Kind: • Prematuriteit, laag geboortegewicht • Borstvoeding : Tepel aandoeningen - mastitis borstabces

Preventie van verticale transmissie

3 PIJLERS: 1. Medicatie: HAART: highly active antiretroviral therapy 2. Wijze bevalling 3. Geen borstvoeding

• Dia uit itg over pactg

geen ARV, langdurige BV ARV, langdurige BV geen ARV, geen BV ARV, geen BV ARV, geen BV, Keizersnede geïnfecteerd niet geïnfecteerd

0%

25%

50%

75%

100%

ARV: antiretrovirale behandeling in dit geval Retrovir mono therapie, dus geen HAART

AntiRetroVirale Therapie: Algemeen • Steeds balans tussen noden van moeder en kind, tussen (hypothetische) risico’s en bewezen voordeel van ARV • Transmissie vastgesteld zowel bij hoge als lage maternele VL, geen ‘threshold’ • Complexe beslissingen (resistentie, coinfekties, tolerantie), én tijdsdruk • altijd AZT (Retrovir) proberen te includeren • therapietrouw ! • AIDS REFERENTIE CENTRUM: multidisciplinair!

MOGELIJKE SCENARIO’S

1. Zwanger, nog nooit behandeld, en heeft ook nu geen HAART nodig voor eigen gezondheid • Liefst geen HAART tijdens 1e trimester, ten laatste start op 28 w (cave vroeggeboorte) • Behandeling mag gestopt na de bevalling • AZT (Retrovir) IV, 2 mg/kg in één uur, gevolgd door 1 mg/kg/uur ged. arbeid tot het einde van de bevalling

2. Zwanger, nog nooit behandeld, maar nu HAART nodig voor eigen gezondheid

• Stel HAART uit tot 14 w AM, indien mogelijk • HAART voortnemen na de zwangerschap • AZT IV, 2 mg/kg in één uur, gevolgd door 1 mg/kg/uur ged. arbeid tot het einde van de bevalling

3. Zwanger geworden onder HAART • Stoppen tijdens 1e trimester ? • Switch teratogene componenten zo snel mogelijk (Efavirenz) • HAART voortnemen na de zwangerschap • AZT IV, 2 mg/kg in één uur, gevolgd door 1 mg/kg/uur ged. arbeid tot het einde van de bevalling

4. Zwangeren bij wie de follow-up zeer laattijdig in de zwangerschap start (> 32/40w)

• start HAART direct (liefst quadritherapie met AZT + 3TC + NVP + NFV) • geplande keizersnede sterk aanbevolen • AZT IV, 2 mg/kg in één uur, gevolgd door 1 mg/kg/uur ged. arbeid tot het einde van de bevalling

5. Zwangeren, reeds in arbeid • Start IV Retrovir zo vlug mogelijk, geef 3TC (Epivir) en NVP (Viramune) per os; overleg met pediater voor profylaxis van het kind; HAART verderzetten bij moeder tot evaluatie mogelijk • Geen gebroken vliezen en voortschrijdende arbeid: vaginale bevalling • Bij gebroken vliezen : keizersnede ? (risico op transmissie verhoogt na 4h) (Retrovir IV, 2 mg/kg in één uur, gevolgd door 1 mg/kg/uur ged. arbeid tot het einde van de bevalling)

Wijze van bevalling • Geplande keizersnede op 38 à 39 weken is aanbevolen, indien: • suboptimale suppressie van VL door HAART op 36 weken • Retrovir monotherapie tijdens de zwangerschap • geen antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap

• geen gegevens over CD4/VL (laattijdig in zwsch): Doe

sneltest bij zwangeren die niet gekend zijn ! • Bij gebroken vliezen ? • (eerste kind)

• Is ECS ook nog zinvol i.g.v. zeer lage (<1000 copies/ml) of ondetecteerbare virale lading ? ? Uit gegevens blijkt er geen extra voordeel in vermindering transmissie

• Orale medikatie liefst zolang mogelijk doorgeven tijdens bevalling (hetzij CS, hetzij vaginaal)! • Infuus met AZT (Retrovir) starten: • Bij begin van de arbeid • 3 uur voor sectio

Meest gebruikte combinaties • Kaletra (2x2/dag) en Combivir (2x1/dag) • Norvir (2x1/dag), Invirase (2x2/dag) en Combivir (2x1/dag) • Bij lagere T4: Viramune (2x1/dag) en Combivir (2x1/dag) • Zelden : Retrovir alleen (2x1/dag)

EN DE BORSTVOEDING ?

Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5

Pregnancy

Delivery: 8

Labor and Delivery

Late Antenatal (36 wks to labor): 12

Postpartum: 16

Breastfeeding

TOTAAL GEINFECTEERD: 41 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC

Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5

Pregnancy

Delivery: 8

Labor and Delivery

No Breastfeeding

Late Antenatal (36 wks to labor): 12 TOTAAL GEINFECTEERD: 25 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC

Borstvoeding = Dilemma in de OL

Risico’s bij geen borstvoeding

Statistieken tonen aan dat baby’s in arme gemeenschappen zonder borstvoeding 14 -25 meer kans hebben om te sterven aan diarree en vier keer meer door longontsteking in vergelijking met baby’s gevoed door exclusieve borstvoeding.

Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5

Pregnancy

Delivery: 8

Labor and Delivery

Postpartum: 6

Exclusive Breastfeeding during 6 months

Late Antenatal (36 wks to labor): 12 TOTAAL GEINFECTEERD: 31 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC

De pasgeborene • Flesvoeding • AZT siroop gedurende 6 weken:

2 mg/kg/dosis elke 6 uur, vanaf 8-12 uur na geboorte tot leeftijd van 6 weken; dosis aanpassen bij prematuriteit

• Maar: • Als moeder niet onder therapie stond • Slechte therapietrouw had Dan is combinatie therapie (Haart) nodig voor de baby

• Follow up door ervaren kinderarts voor opvolging van arv en zijn nevenwerkingen, en hiv test, zeker tot 18 maanden (vb Paola kinderziekenhuis, Dr Maes)

Waarom worden er nog kinderen geinfecteerd ? •

Suboptimale zorg?

• geen of late prenatale opvolging en HIV testing • Weigering om behandeling te nemen (or noncompliance ) • Obstetrische complicaties • 1% is niet nul !

Aanpak Instituut voor Tropische Geneeskunde

Aids referentie centrum Antwerpen • ITG: Instituut voor Tropische Geneeskunde: polikliniek voor de langdurige opvolging van volwassenen met HIV en voor de behandeling van andere SOA; hospitalisatie in UZA • Stuivenberg, AZ Middelheim: opvolging volwassenen • Kon.Paola kinderziekenhuis: opvolging kinderen

• Patientenpopulatie ITG 2007: • N=1531 • • • •

Mediane leeftijd 41.8 46 % hetero geslacht: 450 of 29,4 % vrouw oorsprong: 28,3 % subsaharaans Afrika

HIV+ ZWANGEREN 2007 • Aantal bevallen: 18, waarvan 1 tweeling • Lost To Follow Up: 0 • Onder HAART: 16 • Retrovir mono: 1 • Haart gedurende 3 dagen: 1

Origine • Subsaharaans Afrika: 15 (83.3 %) • België: 1 • Andere: 2 (Thai, USA)

Wijze van bevalling • Vaginaal: 5 (27.7 %) • Electieve sectio: 6 • Urgente sectio: 7 (38.8 %)

NEONATI 2007 • prematuur: • < 36 weken: 1 (26 w) • 36-38 weken: 6

• HIV negatief: allemaal

2008 • • • •

20 zwangeren nu 9 bevallen 1 AAP 2 miskraam

AANPAK op ITG • MULTIDISCIPLINAIR = PRIORITEIT! • sociaal verpleegkundige is onontbeerlijk; zorgt oa. voor inlichten kinderziekenhuis • Samenwerken met therapiecounsellor voor therapietrouw • 14 artsen waarvan 2 voor studies, 4 sociaal verpleegkundigen, 2 studie verpleegkundigen, 1 therapiecounselor, 1 psychologe, 1 seksuoloog, 1 dietiste, 4 onthaalmedewerkers

Therapie counsellor • Uitleg hiv en medikatie • Doel: zo goed mogelijke therapietrouw bereiken • Ook praktische ondersteuning: pil doos, alarm, sms service • Helpt bij zo goed mogelijke therapie keuze: gaat mogelijke barrières na (veel pillen, ‘s morgens slikken, …)

Sociaal verpleegkundige Pre-en postnatale begeleiding van positieve vrouwen

• Psychosociale aspecten: Gevoelens herkennen en erkennen, Ondersteuning bij besluitvorming, Respect voor beslissing, emotionele, administratieve ondersteuning,…

• Zorgnetwerk: contact met Myriam Willems, paola kinderziekenhuis

Communicatie • EXTERN • Via ‘olifantenboekje’ in het gekende moederboekje • Soc vpk of Myriam nemen op voorhand contact op met de materniteit • Altijd bereid tot uitleg! • Ilse Kint: 03/247/64.65 of [email protected]

• INTERN • Team op dinsdagnamiddag • 3 maandelijks overleg tussen Myriam, Dr Ilse Kint, soc vpk van ITG en Stuivenberg

BESLUIT • Hiv is een realiteit in België, ook bij vrouwen • Counseling en Testen van vrouwen , zeker zwangeren! • Door gestegen levensverwachting kiezen meer hivpositieve vrouwen voor een kind • Met goede multidisciplinaire opvang is MTCT minimaal (<1%)