UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 - 2015
VOEDSELALLERGIE BIJ DE HOND
door
Sofie JANSSENS
Promotoren: Prof. dr. M. Hesta Dierenarts S. Dupont
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
©2015 Sofie Janssens
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 – 2015
VOEDSELALLERGIE BIJ DE HOND
door
Sofie JANSSENS
Promotoren: Prof. Dr. M. Hesta Dierenarts S. Dupont
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
©2015 Sofie Janssens
VOORWOORD Het maken van de literatuurstudie was niet mogelijk geweest zonder de hulp van enkele personen. In de eerste plaats wil ik mijn twee promotoren Prof. dr. Hesta en dierenarts Dupont bedanken voor hun tips en advies bij het schrijven van deze masterproef. Ook dank ik hen graag voor het nalezen en corrigeren van dit werk. Daarnaast wens ik ook mijn ouders te bedanken voor hun ondersteuning tijdens het schrijven van deze literatuurstudie maar ook voor hun onvoorwaardelijke steun gedurende het hele verloop van mijn studie.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ...................................................................................................................1 INLEIDING .............................................................................................................................2 LITERATUURSTUDIE ...........................................................................................................3 1.
DEFINITIES ..........................................................................................................................3
2.
PREVALENTIE EN VOORKOMEN ....................................................................................4
3.
PATHOGENESE ..................................................................................................................4
4.
5.
6.
7.
8.
3.1.
Type I reactie .................................................................................................................5
3.2.
Type III reactie...............................................................................................................5
3.3.
Type IV reactie ..............................................................................................................6
OORZAKEN ..........................................................................................................................6 4.1.
Orale tolerantie ..............................................................................................................6
4.2.
Soorten allergenen........................................................................................................7
4.3.
Genetische predispositie ..............................................................................................8
KLINISCHE SYMPTOMEN ..................................................................................................8 5.1.
Huidsymptomen ............................................................................................................8
5.2.
Gastro-intestinale symptomen .....................................................................................9
DIAGNOSE ......................................................................................................................... 10 6.1.
Testdieet ...................................................................................................................... 11
6.2.
Andere testen .............................................................................................................. 13
BEHANDELING EN MANAGEMENT ............................................................................... 14 7.1.
Dieet ............................................................................................................................. 14
7.2.
Medicatie...................................................................................................................... 16
7.3.
Andere therapieën ...................................................................................................... 17
VOEDSELALLERGIE BIJ DE MENS ................................................................................ 18 8.1.
Voorkomen .................................................................................................................. 18
8.2.
Allergenen.................................................................................................................... 18
8.3.
Pathogenese ............................................................................................................... 18
8.4.
Symptomen ................................................................................................................. 19
8.5.
Diagnose ...................................................................................................................... 20
8.6.
Behandeling................................................................................................................. 21
BESPREKING......................................................................................................................22 REFERENTIELIJST .............................................................................................................26
SAMENVATTING Voedselallergie is een vaak voorkomend probleem, zowel bij onze huisdieren als bij de mens. De prevalentie van deze aandoening bij de hond bijvoorbeeld is tamelijk hoog en ook bij de mens worden steeds meer voedselallergieën gezien. Verschillende allergenen, zoals vlees, eieren en melk, spelen een rol in het ontstaan van voedselallergie bij de hond. Bij de mens zijn vooral (pinda)noten en koemelk gekend als veelvoorkomende allergenen. Vaak wordt er kruisreactiviteit gezien tussen verschillende antigenen. De symptomen die gezien worden bij een voedselallergie variëren zowel bij de hond als bij de mens van huidklachten (waarbij vooral pruritus (jeuk) kenmerkend is) tot gastro-intestinale symptomen, zoals braken en diarree. Ook worden soms problemen met betrekking tot de luchtwegen gezien. Deze klinische klachten volgen op een immuungemedieerde reactie (meestal van het type I, III of IV bij de hond). Mogelijkheden om de diagnose van voedselallergie bij de hond te stellen, zijn de intradermale huidtest,
serologische
testen,
de
basofiel
degranulatie
test
of
een
gastroscopische
voedselovergevoeligheidstest. Echter, bovenstaande testen geven vaak valse resultaten of zijn enkel uit te voeren in gespecialiseerde laboratoria. Het meest betrouwbare resultaat bij de hond wordt verkregen door middel van een testdieet, bestaande uit twee fasen: de eliminatiefase en de provocatiefase.
Ook
bij
de
mens
wordt
een
voedselprovocatietest
(dubbelblind
en
placebogecontroleerd) beschouwd als de gouden standaard op vlak van diagnosestelling van voedselallergie. Het behandelen van een voedselallergie berust in de eerste plaats op een hypoallergeen dieet. Dit kan aangevuld worden met medicatie zoals corticosteroïden en antihistaminica. Een recentere therapie, die momenteel bij de mens gebruikt wordt, is orale immunotherapie.
SLEUTELWOORDEN: Behandeling – Diagnose – Hond – Mens – Voedselallergie
1
INLEIDING Voedselallergie is een veel voorkomend probleem bij mens en dier. Steeds meer van onze huisdieren, waaronder honden, worden aangeboden bij de dierenarts met symptomen van voedselallergie. Dit gaat gepaard met vervelende klachten, zoals jeuk en gastro-intestinale symptomen, en deze hebben vaak een grote impact op het leven en welzijn van deze dieren (Friedeck, 2011). Ook bij de mens worden steeds meer allergieën gezien tegenover bepaalde voedselcomponenten met soms ernstige symptomen tot gevolg. Het mogelijke risico op anafylaxie maakt van deze aandoening een niet te negeren probleem binnen de humane geneeskunde (Sicherer en Sampson, 2014). Belangrijk is dan ook, zowel in de humane geneeskunde als in de diergeneeskunde, dat deze aandoening snel wordt onderkend. In de eerste plaats is het van groot belang om kennis te hebben van de voornaamste allergenen bij de hond en welke specifieke symptomen en klachten kunnen verwacht worden bij patiënten met een voedselallergie. Ook moet men rekening houden met predisponerende factoren. Deze zijn bij de mens gekend (Visness et al., 2009; Sharief, 2011; Sicherer en Sampson, 2014), maar bij de hond ontbreekt grondig onderzoek hierov. Daarnaast is door de hoge prevalentie van voedselallergieën een goede diagnose onontbeerlijk. De vraag die men zich dan ook moet stellen is welke testen voldoende betrouwbaar zijn om een juiste diagnose te verkrijgen. Helaas zijn er naast het testdieet weinig geschikte testen voorhanden (Jeffers et al., 1991; Friedeck, 2011). Het testdieet (gebaseerd op eliminatie gevolgd door provocatie) is een goede manier om voedselallergie op te sporen, maar ook binnen deze test kan nog heel wat mislopen. Het beoordelen van de reductie van klinische symptomen, het type dieet dat aangeboden wordt tijdens de eliminatie- en provocatiefase en de duur van de twee fasen zijn slechts enkele van de zaken die het resultaat van de test sterk kunnen beïnvloeden. Tot slot moet er een strikte en gepaste behandeling ingesteld worden om verdere problemen te vermijden en de symptomen van allergie te reduceren. Een hypoallergeen dieet blijkt de meest succesvolle behandeling maar toch wordt incidenteel falen van deze behandeling gemeld (Outerbridge, 2012). Verschillende oorzaken kunnen hier aan de basis liggen. Bij de hond heeft men de keuze tussen een huisgemaakt voeder en een commercieel dieet (al dan niet gebaseerd op een gehydrolyseerde eiwitbron) (Hill, 1999). Beide types voeder hebben voor- en nadelen. Er dient dan ook zorgvuldig afgewogen te worden wat het meest geschikt is voor de patiënt en welke behandeling haalbaar is voor de eigenaar. In deze literatuurstudie wordt samengevat wat momenteel gekend is over voedselallergie bij de hond. Verschillende onwetendheden en problemen worden aangehaald. In de tweede plaats wordt een kort overzicht gegeven van voedselallergie bij de mens waarbij dezelfde aspecten als bij de hond worden besproken zodat tenslotte een korte vergelijking tussen hond en mens kan worden gemaakt.
2
LITERATUURSTUDIE 1.
DEFINITIES
De term ‘voedselallergie’ omvat slechts een klein deel van de situaties waarin een ongewenste reactie optreedt na het opnemen van bepaalde voedingscomponenten. Deze reacties worden overkoepeld door de term ‘voedselovergevoeligheid” (American Academy of Allergy and Immunology, 1984). De American Academy of Allergy and Immunology (1984) bepaalde de volgende definities: Voedselallergie: ‘een immunologische bijwerking op voedsel’ Voedselintolerantie: ‘elke reactie op voedsel die geen immunologische basis heeft’ Deze laatste groep kan onderverdeeld worden in: -
individuele gevoeligheid op voedsel: een abnormale reactie op voedsel of een voederadditief waarbij het immuunsysteem niet geactiveerd wordt
-
metabole reactie op voedsel: een reactie door de inwerking van een voedingsstof op het metabolisme van de gastheer
-
farmacologische reactie op voedsel: een reactie door natuurlijke of toegevoegde chemische stoffen in het voedsel
-
voedselvergiftiging: een reactie op voedsel door de inwerking van een toxine
Professor David Lloyd (2006) voegde daar nog enkele termen aan toe (Fig. 1). In deze literatuurstudie wordt enkel ingegaan op voedselallergie.
ongunstige reacties op voeder
immunologisch
voedselallergie
niet-immunologisch
voedselintolerantie
dieet indiscretie
voedselafkeer
IgEgemedieerd
metabool
vuilnis eten
psychologische ontwijking
niet IgEgemedieerd
farmacologisch
vraatzucht
psychologische intolerantie
idiosyncratisch
pica
voedselvergiftiging Fig. 1: Indeling van ongunstige reacties op voeder (uit Lloyd, 2006).
3
2.
PREVALENTIE EN VOORKOMEN
Voedselallergie wordt de laatste decennia steeds vaker gezien in de praktijk. Niet alleen de mens, maar ook verschillende van onze (huis)dieren, waaronder de hond, hebben met deze vervelende aandoening te maken. Zowel over de prevalentie van voedselallergie bij honden als over de predispositie van ras en leeftijd zijn de meningen in de literatuur verdeeld. Algemeen wordt aangenomen dat 10% tot 20% van de allergische dermatosen te wijten zijn aan een voedselallergie (Brown et al., 1995). Daarnaast wordt gezien dat 75% van de honden met de dermatologische vorm van voedselallergie nog andere allergieën bezit (Outerbridge, 2012). Veel auteurs melden geen verband tussen het ras van de hond en het optreden van voedselallergie (White, 1986; Harvey, 1993). Andere auteurs daarentegen hebben in hun studie bewezen dat er een hogere incidentie van voedselallergie voorkomt bij bepaalde rassen. Zo werd in een proef van Rosser en White (1998) aangetoond dat Retrievers en Terriërs meer vatbaar waren voor voedselallergie dan andere rassen. Ook Chesney (2002) meldde een hoger risico bij Labrador Retrievers. In een andere studie werd dan weer gezien dat vooral Teckels en Boxers lijden aan deze aandoening (Denis en Paradis, 1994). Ook over de leeftijd is geen eensgezindheid. Hoewel er hierbij, in tegenstelling tot de raspredispositie, toch wel een duidelijke trend naar voor komt bij het bekijken van de resultaten van verschillende studies. Men mag aannemen dat voedselallergie frequent voorkomt onder de leeftijd van 1 jaar, in 33%, 36%, 48% en 52% van de gevallen volgens Rosser (1993), Rosser en White (1998), Denis en Paradis (1994) en Harvey (1993) respectievelijk. In drie andere studies werd aangetoond dat de eerste symptomen van voedselallergie gemiddeld tot uiting komen op de leeftijd van 9 maanden (August, 1985), 15 maanden (Chesney, 2002) en 1.8 jaar (Vroom, 1994). Wat betreft geslachtpredispositie werd er geen significant verschil gezien tussen mannelijke en vrouwelijke honden in de prevalentie van voedselallergie (Harvey, 1993; Chesney, 2002).
3.
PATHOGENESE
Allergieën kunnen volgens Coombs en Gell (1963) onderverdeeld worden in 4 types reacties: -
type I reactie: een immuunreactie met in de hoofdrol immunoglobulines E (IgE)
-
type II reactie: een cytotoxische reactie die voornamelijk gestuurd wordt door de interactie tussen oppervlakte-antigenen en immunoglobulines M (IgM) of immunoglobulines G (IgG) en die leidt tot de vernietiging van cellen en weefsels
-
type
III
reactie:
een
reactie
waarbij
antigeen-antistofcomplexen
neerslaan
in
de
basaalmembraan en de complementcascade activeren -
type IV reactie: een celgemedieerde reactie waarbij voornamelijk T-lymfocyten een rol spelen
In een recentere studie werd nog een vijfde type van immunologische reactie vermoed waarbij het pathogeen opgenomen wordt in een granuloom en cytokines een rol zouden spelen (Rajan, 2003). Voedselallergie bij honden zou worden veroorzaakt door een type I, type III of type IV overgevoeligheidsreactie (White, 1986). Bijgevolg wordt er op het type II niet verder ingegaan.
4
3.1.
Type I reactie
De type I reactie of IgE-gemedieerde immuunreactie is het meest voorkomende type bij voedselallergieën in de humane- en diergeneeskunde (Kennis, 2011). De immuunreactie bestaat uit 3 hoofdcomponenten: IgE’s, mastcellen en basofielen. Het immunoglobuline E is één van de vijf immunoglobulines die deelnemen aan het immuunsysteem en zich voornamelijk in de longen, huid en slijmvliezen bevinden (Kumar et al., 2012). Mastcellen worden teruggevonden aan de perivasculaire zijde van weefsels en spelen een belangrijke rol in de eerstelijnsafweer (Kraneveld et al., 2012). Deze mastocyten bevatten granules, bestaande uit cytokines, chemokines, proteases, leukotriënen en bioactieve polyamines (Shea-Donohue et al., 2010). Basofielen zijn leukocyten die eveneens cytoplasmatische granules bevatten en sterk lijken op de mastcellen. Beide types van cellen bezitten receptoren voor IgE (Falcone et al., 2000). Allergenen (dit zijn proteïnen uit het voedsel) worden gevangen door dendritische cellen afkomstig uit het lymfoid weefsel van de darm (Lipscomb et al., 2007). Deze antigeen-presenterende cellen nemen de antigenen (Ag) op in hun cytoplasma waar ze gemerkt worden door ubiquitine. Hierdoor komt de afbraak van het Ag door proteasen op gang (Nandi et al., 2006). Dit resulteert in het ontstaan van kleinere peptidefragmenten die dan op hun beurt geassocieerd worden met het major histocompatibility complex class II (MHC-II). T-helpercellen herkennen dit complex waardoor er een differentiatie gebeurt naar T2-effectorcellen die dan cytokines gaan produceren (Lipscomb et al., 2007). Voornamelijk onder invloed van de cytokines IL-4 en IL-13 zal er een switch plaatsvinden in de immunoglobulinen in het voordeel van IgE’s. Dit omdat B-cellen gestimuleerd worden tot het produceren van een ander type antistof (As) (Lorenz et al., 1995). IgE’s binden de antigenen en het Ag-As complex neemt plaats op de receptor van mastcellen of basofielen. Dit leidt tot degranulatie van deze cellen en op die manier worden verschillende mediatoren vrijgesteld. Deze mediatoren zijn direct en indirect verantwoordelijk voor de klinische symptomen die gepaard gaan met een allergie (Kumar et al., 2012). Zo zal histamine bijvoorbeeld een contractie van de gladde spieren veroorzaken ter hoogte van de luchtwegen en het spijsverteringsstelsel. Bovendien zal het de permeabiliteit van de bloedvaten verhogen en een vasodilatatie teweegbrengen (Jutel et al., 2001).
3.2.
Type III reactie
In de type III reactie vormen antigenen en antistoffen complexen die kunnen neerslaan in de weefsels (bloedvaten, glomeruli,...) als ze niet tijdig verwijderd worden. Dit leidt tot een activatie van het complement waarbij er tal van chemotactische factoren, radicalen en enzymen gevormd worden die uiteindelijk weefseldestructie veroorzaken (Powell et al., 2013).
5
3.3.
Type IV reactie
De type IV of celgemedieerde allergische reactie kan verder onderverdeeld worden in vier subtypes (Pichler, 2003): Bij de type IVa reactie zijn de Th1-cellen belangrijke activatoren. Zij produceren namelijk IFN-γ, wat ervoor zorgt dat de macrofagen geactiveerd worden. Daarnaast zal er ook IgG1 en IgG3 gevormd worden en daarbovenop zorgen de Th1-cellen voor een secretie van TNF-α en IL-12. Deze laatsten hebben een pro-inflammatoir effect. Tenslotte werken de Th1-cellen costimulatorisch bij de activatie van de CD8+ T-cel respons (Pichler, 2003). De andere klasse T-helpercellen, namelijk de Th2-cellen produceren enerzijds IL-5, wat een eosinofiele reactie teweegbrengt. Dit vormt de type IVb reactie. Anderzijds zetten zij ook de B-cellen aan tot productie van IgE (door de secretie van IL-4 en IL-13) wat bijdraagt aan de type I reactie. De derde reactie is de type IVc reactie waarbij de cytotoxische T-cellen de hoofdrol spelen. Deze CD4+ en CD8+ effector T-cellen zorgen voor het afdoden van cellen en weefsels (Pichler, 2003). Tenslotte is er nog de type IVd reactie waarbij de T-cellen neutrofielen aantrekken en activeren die op hun beurt instaan voor de afweer (Pichler, 2003).
4. 4.1.
OORZAKEN Orale tolerantie
Voedselallergie wordt veroorzaakt door allergenen. Dit zijn specifieke antigenen die een immuungemedieerde reactie kunnen veroorzaken. Ze hebben domeinen die de As kunnen herkennen, wat kan leiden tot een allergische reactie (Kumar et al., 2012). In de meeste gevallen van voedselallergie zijn deze allergenen lichaamsvreemde proteïnen, ongekend voor het immuunsysteem. Bij de meeste individuen leiden deze proteïnen niet tot een immuunreactie, maar vindt er restrictie plaats. Dit gebeurt onder andere door het verteren van het proteïne alvorens het geabsorbeerd wordt door de darmmucosa (Guilford, 1992). Daarenboven is er een zeer effectieve gastro-intestinale barrière ter hoogte van de mucosa. Deze kan worden opgedeeld in een fysiologische barrière en een immunologische barrière. Fysiologisch spelen vooral de epitheelcellen van de darm de grootste rol in deze bescherming (Sicherer en Sampson, 2010). Dankzij hun efficiënte onderlinge verbindingen (tight junctions) en hun bekleding met mucus vormen zij een moeilijk te doordringen hindernis voor verschillende micro-organismen alsook voor lichaamsvreemde partikels uit het voeder (Gaschen en Merchant, 2011). Deze verdediging wordt verder nog versterkt door een extreme pH die inwerkt op pathogenen en andere antigenen. Ook de borstelzoom aan de luminale zijde van het darmepitheel neemt deel aan de fysiologische bescherming. De immunologische component bestaat enerzijds uit aangeboren immunologische componenten zoals neutrofielen, macrofagen en NK-cellen en anderzijds uit
onderdelen van het adaptieve
immuunsysteem, zoals lymfocyten, Peyerse platen en secretorisch IgA (Sicherer en Sampson, 2010).
6
Aangezien deze gastro-intestinale barrière bij jonge dieren nog niet optimaal is, kan hierin een mogelijke verklaring liggen voor het feit dat voedselallergieën reeds op jonge leeftijd kunnen ontstaan (Chehade en Mayer, 2005). Daarnaast is orale tolerantie of Ag-specifieke suppressie ook een heel belangrijk begrip in het optreden van allergische reacties op voedselcomponenten. Het Ag wordt oraal opgenomen en gevangen door een Ag-presenterende cel, namelijk de dendritische cel, die onderdeel is van het darmgeassocieerd lymfoïd weefsel en die migreert naar de lymfeknopen en daar de regulatorische Tcellen activeert. Deze vermijden via een complex mechanisme dat het tot een allergische reactie komt. Toch wordt er regelmatig een falen van deze orale tolerantie beschreven. Het omzeilen van dit mechanisme ziet men bij gevallen waarbij niet de orale opname de primaire ingangspoort voor blootstelling is, maar bijvoorbeeld wel de huid. In dat geval kan het gastro-intestinale immuunsysteem niet in werking treden. Dit veroorzaakt vooral voedselallergieën tegenover één enkel allergeen (Berin en Sicherer, 2011). Er zijn nog tal van andere oorzaken die kunnen leiden tot een allergische reactie op voedselcomponenten. Zo ziet men soms dat het proteïne nog (gedeeltelijk) intact is wanneer het geabsorbeerd wordt in de darm. Een mogelijke verklaring voor deze onvolledige vertering is resistentie van het proteïne tegen warmte en enzymatische vertering (Guilford, 1992). Daarnaast kunnen bepaalde aandoeningen leiden tot een verhoogde gastro-intestinale permeabiliteit. Dit veroorzaakt in de meeste gevallen eerder een meervoudige voedselallergie aangezien deze verhoogde permeabiliteit niet specifiek is. Tenslotte mag men ook genetische factoren niet verwaarlozen in het ontstaan van allergieën (Kennis, 2006). 4.2.
Soorten allergenen
Zowel bij mens als dier kan voedselallergie worden veroorzaakt door tal van voedselcomponenten. Desondanks ziet men een algemene trend in het soort allergeen dat deze aandoening veroorzaakt. De meest waargenomen allergenen bij de hond zijn afkomstig van vlees (rund en kip), eieren, melk, soja, tarwe en maïs (Jeffers et al., 1996). In 65% van de voedselallergieën kan de oorzaak worden gevonden in rundvlees, zuivelproducten en tarwe (Roudebush et al., 2000). Ook volgens Carlotti et al. (1990) is rundvlees het meest voorkomende allergeen. Allergie kan zowel optreden tegen één allergeen als tegen meerdere allergenen. Zo vertoonden in de studie van Harvey (1993) 52% van de honden een immuunreactie tegen één voedselcomponent en 48% tegen meerdere componenten. Dikwijls is er kruisreactiviteit tussen verschillende allergenen. Dit betekent dat honden die allergisch zijn aan een bepaalde voedselcomponent ook spontaan een allergie kunnen vertonen tegenover een andere component. Dit is bijvoorbeeld het geval bij koemelk en rundvlees, daar beide componenten bovine immunoglobines bevatten (Martin et al., 2004). Daarnaast zou er ook kruisreactiviteit zijn met lamsvlees aangezien er een sterke homologie is tussen bovine en ovine immunoglobulines.
7
Een andere mogelijke reden waarom honden allergisch zijn voor rundvlees en tegelijk voor lamsvlees kan liggen in het feit dat deze voedingsproducten beiden een gemeenschappelijk enzyme, het fosfoglucomutase, bevatten (Martin et al., 2004). Een ander voorbeeld van kruisreactiviteit dat vermeld wordt in de literatuur is deze tussen zuivelproducten en granen (Harvey, 1993). Ook Friedeck (2011) meldt kruisreactiviteit en dit tussen kip, eend en mogelijks eieren. 4.3.
Genetische predispositie
Er zijn studies bij muizen waar mutaties in bepaalde genen worden beschouwd als een belangrijke predisponerende factor voor voedselallergieën. Zo werd vastgesteld dat muizen deficiënt voor het filaggrine-gen gevoeliger zijn voor atopische dermatitis veroorzaakt door IgE-gemedieerde overgevoeligheid aan voeder. De verklaring hiervoor ligt in het feit dat de huidintegriteit van deze dieren verandert waardoor de allergenen gemakkelijker via de huid kunnen intreden (O’Regan en Irvine, 2010). Ook mutaties voor genen die een rol spelen in de immuunrespons kunnen aan de basis liggen van een voedselallergie. Zo werd bijvoorbeeld aangetoond dat muizen met een mutatie in de IL-4 receptor vatbaarder zijn voor voedselallergie (Mathias et al., 2011). Bij de hond werd hieromtrent nog geen informatie gevonden.
5.
KLINISCHE SYMPTOMEN
Het klinisch beeld dat gezien wordt bij honden met voedselallergie bestaat hoofdzakelijk uit symptomen gerelateerd met een niet-seizoensgebonden pruritus en/of gastro-intestinale symtomen, zoals braken en diarree (Friedeck, 2011). Een eenzijdig ziektebeeld bestaat er niet aangezien er veel variatie is in de soort en graad van symptomen en er tal van individuele verschillen zijn (Vroom, 1994). Ook het tijdstip waarop de klachten verschijnen is niet eenduidig en kan afhankelijk zijn van het type allergeen. Zo vinden de klinische symptomen (zoals pruritus) na zuivel sneller plaats (gemiddeld na 4 dagen) dan bijvoorbeeld de klinische reactie op granen (gemiddeld na 8 dagen) (Harvey, 1993). 5.1.
Huidsymptomen
Bijna alle honden die geplaagd worden met de dermatologische vorm van voedselallergie vertonen een pruritus die onafhankelijk is van het seizoen (Brown, 1995). Pruritus kan worden gedefinieerd als ‘een onaangenaam gevoel dat een verlangen oproept om te krabben’ (Metz et al., 2011). Huidsymptomen kunnen zich op diverse manieren uiten. Zo ziet men vaak erytheem (een rode huid), papels (smalle solide verhevenheden van de huid), urticaria (vasculaire, meestal immunologische reactie) en oedeem (White, 1986; Guaguère en Prélaud, 1998; Friedeck, 2011).
8
De jeuk kan gegeneraliseerd zijn, maar soms worden ook specifieke lokalisaties opgemerkt met als voornaamste de oren en onderpoten (Rosser, 1993; Harvey, 1993). Hier kunnen zich respectievelijk een otitis externa (= infectie van het buitenoor dat leidt naar het binnenoor) en een pododermatitis (= infectie van de voetzool met zwelling en pijn) ontwikkelen (Friedeck, 2011). De graad van pruritus kan worden gescoord op een schaal van 1 tot 5 (Paterson, 1995). Tengevolge van de jeuk waaraan de honden met voedselallergie kunnen lijden, verschijnen er vaak secundaire letsels zoals haaruitval (alopecie) en korstvorming (Carlotti et al., 1990). Daarnaast komen ook vaak secundaire infecties van de aangetaste huid voor. De meest frequente infectie gemeld bij voedselallergie is een oppervlakkige pyodermie met een prevalentie variërend tussen 16% (Harvey, 1993) en 35% (Rosser, 1993). Tenslotte ontwikkelt er zich bij het merendeel van de honden met voedselallergie een chronische otitis externa (Chesney, 2002). Aangezien er heel wat andere aandoeningen zijn die ook huidklachten veroorzaken, moet er steeds een lijst met differentiaal diagnoses worden opgesteld om andere oorzaken uit te sluiten (tabel 1). Tabel 1: Differentiaal diagnose van huidsymptomen bij honden verdacht van voedselallergie (naar Vroom, 1994).
Infectieus
Immuungemedieerd
Andere
primaire pyodermie dermatomycose cheyletiellose demodicose
atopie contactallergie auto-immuunziektes overgevoeligheid aan geneesmiddelen voedselallergie
seborroe hypothyreoidie mycosis fungoides zink deficiëntie
schurft vlooienbeten (pulicosis) bacteriële otitis leishmania
5.2.
Gastro-intestinale symptomen
Over gastro-intestinale symptomen ten gevolge van voedselallergie is veel minder geschreven en gekend in de literatuur dan over dermatologische symptomen (Hall, 1994). Hoewel gastro-intestinale problemen niet bij alle honden met voedselallergie voorkomen, mogen deze toch niet worden geminimaliseerd. Bij honden met diarree en/of braken moet voedselallergie steeds in de lijst met differentiaal diagnoses worden opgenomen. De prevalentie van deze symptomen kan heel verschillend zijn. Zo worden percentages vermeld van 10 tot 15% (Wills en Harvey, 1994), maar ook prevalentiecijfers van 50-60% werden genoteerd (Jackson, 2007). Daarentegen vertoonde in de studie van Rosser (1993) slechts 2% van de honden gastro-intestinale symptomen. Dit toont nogmaals aan dat er een enorme individuele variatie is in het klinisch beeld van voedselallergie.
9
Typische verschijnselen, gerelateerd aan het maagdarmstelsel, zijn braken, diarree, borborygmen en tekenen van colitis zoals steatorrhee, bloedbijmenging in de feces, tenesmus en een verhoogde frequentie van defeceren (Paterson, 1995). Deze symptomen zijn zeker niet pathognomonisch voor voedselallergie en andere oorzaken moeten zeker in het achterhoofd worden gehouden (tabel 2). Tabel 2: Differentiaal diagnose van chronische idopathische enteropathie (uit Gaschen en Merchant, 2011)
Chronische idiopathische enteropathie bij de hond darmparasieten voedselallergie IBD voedselintolerantie granulomateuze colitis neoplasie proteïn-losing enteropathy chronische idiopathische dikke darm diarree glutenintolerantie histoplasmose antibiotica responsieve enteropathie Aantastingen van andere orgaanstelsels worden ook gemeld, echter met een veel lagere prevalentie. Zo werden er aanvallen van epilepsie gezien bij honden met voedselallergie (Muller et al., 1989; Rosser, 1993). Ook gedragsveranderingen werden opgemerkt door de eigenaars (White, 1998). Dit laatste zou te verklaren zijn door de ongemakken waar honden met voedselallergie mee kampen zoals onophoudelijke jeuk of buikkrampen. Daarnaast werd ook astma gemeld als een (weliswaar zeldzame) klacht tengevolge van voedselallergie (Walton, 1967; Friedeck, 2011).
6.
DIAGNOSE
De diagnosestelling van voedselallergieën is niet eenvoudig. De symptomen van voedselallergie lijken sterk op die van andere huidaandoeningen, er kunnen secundaire infecties aanwezig zijn en voedselallergie kan gecombineerd zijn met andere allergieën. Daarbij komt dat er weinig degelijke diagnostische testen beschikbaar zijn (Friedeck, 2011). Net zoals bij andere aandoeningen moet worden gestart met het afnemen van een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek om een correcte differentiaal diagnose te kunnen opstellen. De anamnese omvat vragen waarbij men informatie verkrijgt over de mogelijke oorzaak van de allergie, de duur van de symptomen en de ernst van de aandoening. Ook de historiek van de voederopname (welk voeder, recente veranderingen, hoeveelheid) mag niet ontbreken (Sicherer en Sampson, 2010). Andere oorzaken van pruritus moeten worden uitgesloten. Dit is mogelijk door een huidafkrabsel te nemen en cytologie of cultuuronderzoek uit te voeren (Friedeck, 2011). Indien de hond gastrointestinale symptomen vertoont zoals braken en/of diarree, moeten andere oorzaken hiervoor worden uitgesloten. Braken kan immers worden veroorzaakt door een hele reeks aandoeningen en pathogenen. Enkele vaak voorkomende oorzaken zijn gastritis, neoplasie, NSAID’s, intoxicaties, hypoadrenocorticisme en parasitaire infecties. Uitsluiting van deze oorzaken kan door middel van een goed klinisch onderzoek, laboratoriumtesten en medische beeldvorming (Elwood, 2003). Alvorens te starten met een diagnosestelling, moet worden verzekerd dat de hond vrij is van medicatie die de symptomen onderdrukken, zoals corticosteroïden (White, 1998).
10
6.1.
Testdieet
De beste methode voor het stellen van een diagnose is door middel van een testdieet. Dit proces verloopt in twee fasen: eerst vindt de eliminatiefase plaats, daarna volgt de ‘challenge’ of provocatiefase (Brown et al., 1995). 6.1.1.
Eliminatie
Tijdens de eliminatiefase kan een hypoallergeen huisgemaakt of commercieel dieet worden gegeven aan de hond. Alle andere voedingscomponenten zoals snoepjes of voedingssupplementen moeten worden weggelaten (Brown et al., 1995). Het is van uiterst belang dat tijdens het eliminatiedieet (zoals de term zegt) alle voedingscomponenten die de hond voordien nuttigde achterwege worden gelaten (Outerbridge, 2012). Het voeder kan bestaan uit schapen- of lamsvlees met rijst (Vroom, 1994), maar andere mogelijkheden zoals konijn/eend/tonijn met rijst/aardappelen zijn ook mogelijk. White (1998) stelde als algemene regel dat er één proteïnebron en één zetmeelbron moet worden gevoederd. Bij een commercieel hypoallergeen voeder wordt soms een toename van de klinische symptomen gemeld, mogelijks door een reactie op de additieven ervan (Jeffers et al., 1991). Ook Fadok (1994) meldt dat sommige honden met dermatologische klachten slecht reageren op een commercieel dieet. Tot slot moet zeker worden vermeld dat het hypoallergeen dieet in geen geval een ingrediënt mag bevatten dat in het oorspronkelijke voeder aanwezig was (Vroom, 1994) en is dus voor elk individueel dier verschillend (Wills en Harvey, 1994). Water moet vanzelfsprekend gedurende de hele testperiode aanwezig zijn, bij voorkeur gedistilleerdof
flessenwater
aangezien
kraantjeswater
contaminanten
kan
bevatten
die
ook
een
overgevoeligheidsreactie kunnen teweegbrengen (Wills en Harvey, 1994). Indien de hond medicatie moet nemen tijdens deze periode (bijvoorbeeld ontworming) wordt deze best vervangen door een nietgearomatiseerd preparaat (White, 1998). Het dieet wordt gedurende een voldoende lange periode aangeboden. Over de exacte duur is nog veel discussie (Fadok, 1994). De tijd tussen het inlassen van het hypoallergeen dieet en de respons van het dier kan namelijk sterk variëren. Zo vermelden sommige bronnen al een respons na 3 (Harvey, 1993) of 4 weken (Paterson, 1995). In andere studies toonde het merendeel van de bestudeerde honden pas een reactie na 10 weken (Rosser, 1993). Over het algemeen zouden gastrointestinale symptomen verbeteren binnen 2 weken, in tegenstelling tot huidsymptomen waarbij het tot 12 weken kan duren vooraleer er respons is op het nieuwe dieet (Gaschen en Merchant, 2011). Indien men het dieet gedurende meer dan 6 weken aanhoudt, moet men wel bedachtzaam zijn voor mogelijke tekorten aan vitaminen en mineralen in de voeding (voornamelijk in een huisgemaakt voeder). Deze kunnen eventueel worden gesupplementeerd. Andere mogelijke problemen van het hypoallergeen dieet zijn diarree, obstipatie (Vroom, 1994), gewichtsverlies, een doffe vacht en hongerigheid (White, 1998). Soms kan het nodig zijn, bij ernstige klinische symptomen, om gedurende 7 tot 10 dagen sedatie, glucocorticosteroïden of antihistaminica toe te dienen (Wills en Harvey, 1994).
11
6.1.2.
Provocatie
Na de eliminatie volgt de ‘challenge’ of provocatiefase. Hierbij wordt, na het verbeteren van de klinische symptomen in de eliminatiefase, het oorspronkelijke voeder geherintroduceerd en wordt gekeken of de symptomen recidiveren (Brown et al., 1995). Om te weten aan welke voedingscomponenten de hond effectief allergisch is, moet men een provocatiefase inlassen waarbij er geleidelijk aan individuele ingrediënten worden toegediend. Elk ingrediënt moet 1 tot 2 weken worden aangeboden om een goede diagnose te kunnen stellen. Indien er tijdens deze periode geen klinische reactie is, kan het volgende ingrediënt worden toegevoegd. Zo wordt
doorgegaan tot men alle belangrijke voedingscomponenten uit
het
oorspronkelijke
hondenvoeder heeft aangeboden (rund, vis, ei, melk, rijst, kip,...). Als tijdens het toedienen van één van deze ingrediënten de hond hervalt, kan worden gesteld dat hij overgevoelig is voor dit ingrediënt. Men moet dan opnieuw het eliminatiedieet toedienen tot de symptomen verdwenen zijn vooraleer verder te gaan met de provocatie van andere ingrediënten (Hill, 1999). 6.1.3.
Interpretatie van de resultaten van het testdieet
Het voornaamste symptoom dat tijdens het testdieet beoordeeld wordt is pruritus (jeuk). Deze zou binnen 7 tot 21 dagen na invoering van het eliminatiedieet moeten afnemen (Wills en Harvey, 1994). Indien de symptomen van pruritus met minstens 50% verminderen tijdens deze periode, kan worden gesteld dat er een verband is tussen de klinische klachten en het voeder (Brown et al., 1995). Andere letsels zoals huidlaesies zullen pas na langere tijd genezen. Ook bij honden met gastro-intestinale klachten worden de symptomen (zoals braken en diarree) beoordeeld na het eliminatiedieet. Volgens Wills en Harvey (1994) zou diarree moeten verbeteren binnen 3 tot 5 dagen. Indien de hond deze verbetering vertoont, houdt men rekening met drie mogelijke diagnoses: voedselallergie, voedselintolerantie of milde IBD, die allen verzameld worden onder de term ‘voedselresponsieve diarree’ of ‘ongunstige reactie tegenover voeding’ (Cave, 2012). Als er geen verbetering is in de klinische toestand tijdens het testdieet kan de oorzaak van de symptomen te wijten zijn aan een andere overgevoeligheid of een combinatie van allergieën. Een andere verklaring is dat de hond allergisch is aan een element uit het hypoallergeen dieet. Daarnaast moet men steeds nagaan of de eigenaar het dieet wel strikt heeft nageleefd (Wills en Harvey, 1994). Na hervatting van het oorspronkelijk voeder moeten er (indien er voedselovergevoeligheid aanwezig is) binnen de 14 dagen weer symptomen verschijnen (Harvey, 1993; Brown et al., 1995). In tabel 3 wordt een overzicht gegeven van de procedure van de diagnosestelling op basis van een testdieet. Het testdieet is een goede manier om voedselovergevoeligheid te diagnosticeren, maar het exact mechanisme wordt hierbij niet onderkend. Men weet niet of het over voedselallergie (immunologisch mechanisme) of voedselintolerantie (niet-immunologische reactie) gaat. Daarvoor kunnen andere testen worden gebruikt, hoewel deze vaak teleurstellende resultaten opleveren (Brown et al., 1995).
12
Tabel 3: procedure voor het eliminatiedieet en de provocatie (Wills en Harvey, 1994).
stap 1
bereid een huisgemaakt eliminatiedieet
stap 2
voeder dit hypoallergeen dieet gedurende minstens 3 weken
stap 3
herintroduceer het oorspronkelijk voeder indien er verbetering is
stap 4
achteruitgang na herintroductie wijst sterk op een voedselgerelateerde aandoening + de duur tussen provocatie en herval kan bepaald worden
stap 5
schakel terug over naar een eliminatiedieet
stap 6
voeg geleidelijk aan individuele ingrediënten toe
stap 7
kies op basis van de resultaten een commercieel of huisgemaakt dieet dat gevoederd kan worden voor de rest van het leven
6.1.4.
Gehydrolyseerde eiwitbron
Zoals hierboven beschreven, wordt er meestal een nieuwe eiwitbron geïntroduceerd tijdens het eliminatiedieet voor het stellen van de diagnose van voedselallergie. Een alternatief hiervoor is het aanbrengen van een gehydrolyseerde eiwitbron. Het proces van hydrolyse kan namelijk de allergene activiteit van een voedselantigen vernietigen en op die wijze verkrijgt men een hypoallergene voedingscomponent (Cordle, 1994). De verklaring hiervoor is dat er bij het hydrolyseren kleinere deeltjes ontstaan en de immunoglobulines E die zich op de mastcellen bevinden kunnen op deze sterk verkleinde proteïnes niet binden waardoor er geen allergische reactie ontstaat (Olivry en Bizikova, 2010a). Dit heeft tot gevolg dat de klinische symptomen van allergie gereduceerd worden na het opnemen van een gehydrolyseerde eiwitbron in vergelijking met de opname van de intacte eiwitbron, wat in verschillende studies werd opgemerkt (Jackson et al., 2003; Loeffler et al., 2006). Zo werd in de studie van Puigdemont et al. (2006) de klinische reactie op intacte soja vergeleken met de klinische reactie op gehydrolyseerde soja. In het eerste geval werden bij de helft van de honden dermatologische
en
gastro-intestinale
symptomen gezien,
wat
niet
het
geval
was toen
gehydrolyseerde soja werd gevoederd. Ook Ricci et al. (2010) voerde een studie uit waarbij de reactie op een gehydrolyseerde eiwitbron vergeleken werd met de klassieke volledige eiwitbron. Ook hier werd een reductie in symptomen gemeld bij het gehydrolyseerde dieet. 6.2.
Andere testen
Voor het diagnosticeren van IgE-gemedieerde allergieën kunnen er verschillende testen worden gebruikt, maar deze hebben allen een grote graad van onbetrouwbaarheid en worden daarom zelden gebruikt bij de diagnose van voedselallergie. De voordelen van deze testen in vergelijking met een testdieet zitten in het sneller krijgen van de resultaten, het gemak van de test en de mogelijkheid om specifieke voedselantigenen op een relatief eenvoudige manier te bepalen. Het grootste nadeel is dat de meeste van onderstaande testen onbetrouwbaar zijn en veel valse resultaten geven. Daarbij kunnen zij enkel de type-I overgevoeligheidsreactie detecteren. (Jeffers et al., 1991).
13
De intradermale huidtest detecteert IgE’s die gebonden zitten aan mastcellen in de huid en kan dus worden gebruikt voor het diagnosticeren van allergische reacties. Helaas heeft deze test een lage sensitiviteit en een lage positief voorspellende waarde. Er wordt een suspensie ingespoten bestaande uit bepaalde allergenen en bij een positieve huidtest zal er een harde rode zwelling voelbaar zijn op de plaats van injectie (Jeffers et al., 1991). De omvang van erythema en hardheid wordt gemeten (graad van 0 to 4) en ook de diameter van de zwelling wordt gemeten en beoordeeld (Marsella en Nicklin, 2001). Ook serologische testen zijn beschikbaar. De radioallergosorbent test (RAST) en een ELISA test behoren tot de mogelijkheden. Zij detecteren IgE in het serum van de hond. Ook deze testen hebben een lage sensitivitiet en een lage positief voorspellende waarde (Jeffers et al., 1991). De basofiel degranulatie test blijkt een andere mogelijkheid om voedselallergie te diagnosticeren. Hierbij wordt het percentage gedegranuleerde basofielen geteld na het aanbrengen van het antigen (Charpin et al., 1987). Dit zou, in tegenstelling tot andere testen zoals de intradermale huidtest, een veiliger alternatief zijn met minder kans op anafylaxie (Kirshbaum et al., 1967). Hiervoor zijn echter wel gespecialiseerde laboratoria nodig (Halliwell, 1992). Tenslotte kan ook de gastroscopische voedselovergevoeligheidstest worden aangewend. Hierbij worden via endoscopie de reacties van de maagmucosa geregistreerd terwijl er voedingsextracten worden toegediend. Deze test is geen goede test om voedselallergie vast te stellen maar kan wel voedselallergie uitsluiten indien er geen reactie van de mucosa wordt gezien op endoscopie (Brown, 1995).
7.
BEHANDELING EN MANAGEMENT
Eens er bij de hond voedselallergie is vastgesteld en het allergeen is geïdentificeerd, kan worden overgegaan tot de behandeling. Deze omvat in de eerste plaats een etiologische therapie, namelijk het elimineren van de voedselcomponent die de allergie veroorzaakt door middel van een hypoallergeen dieet. In de tweede plaats kan ook symptomatisch worden behandeld met de hulp van bepaalde geneesmiddelen. 7.1.
Dieet
Men moet de hond levenslang op een hypoallergeen dieet zetten dat vrij is van het allergeen waar de hond allergisch op reageert. Een commercieel dieet is een goede keuze aangezien dit een compleet voeder is dat tegemoetkomt aan de nutritionele behoeften van het dier (Hill, 1999). Daarnaast is dit type voeder gemakkelijk voor de eigenaar (Wills en Harvey, 1994). Een nadeel is echter dat sommige honden minder goed reageren op een commercieel dieet en zelfs klinische symptomen van allergie kunnen ontwikkelen, terwijl ze dit niet doen bij een huisgemaakt hypoallergeen dieet (Fadok, 1994; Hill, 1999).
14
Een mogelijke reden is dat tijdens het productieproces van commerciële diëten hitte wordt gebruikt waardoor proteïnen van structuur kunnen veranderen. Op die manier kunnen nieuwe antigenen worden gecreëerd of verbogen antigenen tot uiting worden gebracht (Cave, 2012). Indien er geen ideaal commercieel dieet wordt gevonden dat het dier kan verdragen, kan de eigenaar, op basis van de bekomen resultaten tijdens het testdieet, een huisgemaakt hypoallergeen voeder toedienen aan de hond op advies van de dierenarts (Hill, 1999). Voor lange termijn behandeling blijkt een huisgemaakt dieet echter niet te voldoen aan de behoeften van een volwassen hond (Roudebush en Cowell, 1992). Vaak zijn deze voeders niet compleet en slecht gebalanceerd en kunnen ze leiden tot bepaalde deficiënties (Hill, 1999). Tot slot moet worden vermeld dat een huisgemaakt dieet veel tijd van de eigenaar in beslag neemt en om deze reden ziet men veel eigenaars afhaken (Hill, 1999). De keuze van het dieet (commercieel of huisgemaakt) wordt dus onder andere bepaald door de specifieke nutritionele behoeften van het dier, de smakelijkheid van het voeder en de haalbaarheid voor de eigenaar (Outerbridge, 2012). Net zoals voor de diagnosestelling kan ook voor het management van voedselallergie een dieet worden gegeven gebaseerd op een gehydrolyseerde eiwitbron. Dit blijkt effectief te zijn in de behandeling van IBD (inflammatory bowel disease) dat veroorzaakt wordt door overgevoeligheid tegenover voeding (Cave, 2012). Ook in een studie van Mandigers et al. (2010) werd gezien dat honden met chronische dunne darm enteropathie op lange termijn veel baat hebben bij een hypoallergeen dieet gebaseerd op een gehydrolyseerde eiwitbron. Ook in andere studies werd het positief effect van een dieet gebaseerd op een gehydrolyseerde eiwitbron bewezen, zowel klinisch als histologisch werd verbetering gezien in honden met refractaire IBD (Marks et al., 2002). Zoals tijdens het testdieet kan ook bij het management worden geprobeerd om stap voor stap ingrediënten toe te voegen en de reactie van de hond af te wachten. Ook hier moet, per ingrediënt, weer voldoende tijd worden genomen om te zien of er al dan niet klinische symptomen optreden (Wills en Harvey, 1994). Als de hond na 1 tot 2 weken geen jeuksymptomen vertoont, kan worden overgegaan naar de volgende voedercomponent (Rosser, 1990). Men moet altijd bedacht zijn op een mogelijke kruisreactiviteit tussen verschillende allergenen (Friedeck, 2011). Daarnaast kunnen honden ook een allergie ontwikkelen voor bepaalde additieven van commerciële diëten of voor allergenen die vrijkomen tijdens de preparatie van voeders (Halliwell, 1992). Sommige honden vertonen herval na het eten van een voeder waar ze in eerste instantie niet gevoelig voor waren. Dit recidiveren gebeurt binnen de 6 maand na de oorspronkelijke allergische symptomen. Rosser en White (1998) zoeken de verklaring hiervan in een ‘immunologisch venster’. Dit omvat het vermoeden dat sommige honden genetisch geprogrammeerd zijn om gevoelig te worden voor antigenen waar ze vaak worden aan blootgesteld. Deze sensibilisatie treedt vanaf een bepaalde leeftijd op en zou ongeveer 6 maanden duren. Na die periode sluit het ‘immunologische venster’ en zal verdere sensibilisatie voor andere antigenen niet meer optreden (Rosser en White, 1998).
15
7.2. 7.2.1.
Medicatie Corticosteroïden
Corticosteroïden kunnen worden aangewend in de medicamenteuze behandeling van voedselallergie. Hun werking is in de eerste plaats anti-inflammatoir (Miller en Scott, 1994). Er zijn verschillende indicaties voor het gebruik van corticosteroïden bij voedselallergieën. Zo kunnen zij worden toegediend bij honden waar het allergeen niet duidelijk gediagnosticeerd is of waarbij eigenaars niet gemotiveerd zijn om de diagnose en therapie nauwkeurig op te volgen. Daarnaast kunnen ze ook worden toegediend aan honden die lijden aan meerdere allergieën. Ook in gevallen waarbij de honden ernstige gastro-intestinale symptomen vertonen, zoals colitis, kunnen corticosteroïden worden overwogen (Halliwell, 1992). Voor een lange termijn behandeling worden deze meestal oraal toegediend (Miller en Scott, 1994). Doorgaans
wordt
gekozen
voor
de
orale
formulering
van
prednisone,
prednisolone
of
methylprednisolone. Deze zijn zeer werkzaam tegen de klinische symptomen van voedselallergie, maar hebben tal van bijwerkingen bij langdurige doseringen (Olivry et al., 2010b). Daarnaast kunnen corticosteroïden ook topicaal toegediend worden onder de vorm van een spray (tramcinolone, hydrocortisone). Dit wordt enkel gebruikt bij milde symptomen en ook hier zijn er bijwerkingen bij langdurige behandeling zoals verdunning van de huid, comedones en oppervlakkige folliculaire cysten (Olivry et al., 2010b). Tot slot bestaat ook een toedieningsvorm via injecties (Bevier, 1990). 7.2.2.
Antihistaminica
Over antihistaminica is nog veel twijfel in zijn werkzaamheid tegen voedselallergie bij de hond. Een verklaring daarvan is dat er verschillende groepen van antihistaminica bestaan en dat het falen van één product niet noodzakelijk betekent dat er geen enkel antihistaminicum effectief is (Harvey en Markwell, 2000). Hierbij is het dus van belang dat er verschillende soorten antihistaminica uitgetest worden (gedurende 1 week) alvorens het besluit te trekken dat ze niet werkzaam zijn (Scott en Buerger, 1988). Voorbeelden van veel gebruikte antihistaminica zijn clemastine, chlorpheniramine en hydroxyzine (Harvey en Markwell, 2000). Zij hebben alledrie dezelfde algemene eigenschappen: antihistaminerg, anticholinerg, sedatief en lokaal anesthetisch. Deze geneesmiddelen brengen ook een reeks bijwerkingen met zich mee zoals slaperigheid, anorexie, braken en diarree (Miller en Scott, 1994). Een mogelijke verklaring van het feit dat sommige antihistaminica (chlorpheniramine, hydroxyzine) weinig werkzaam zijn, ligt in het feit dat deze type-1 histamine receptor antagonisten waarschijnlijk te laat komen om de histamine receptoren te blokkeren en de histamine reeds vrijgesteld is in vroege allergische reacties (Olivry et al., 2010b).
16
7.2.3.
Antimicrobiële therapie
Het kan nodig zijn om secundaire complicaties van voedselallergie te behandelen of te voorkomen. Dit kan door middel van antimicrobiële therapie. Enkele voorbeelden van frequent gebruikte antibiotica zijn tetracycline, erythromycine en cephalosporines (Miller en Scott, 1994). 7.3.
Andere therapieën
Men kan de hond ook wassen met shampoos en behandelen met lokale producten (bijvoorbeeld pramoxine) (Olivry en Mueller, 2003). Deze topicale behandeling kan ervoor zorgen dat de jeuk gedurende een korte tijd verlicht wordt en het verwijdert ook debris, secreten en zweet. Antimicrobiële shampoos beschermen bovendien ook tegen secundaire aandoeningen zoals bacteriële pyodermie en Malassezia dermatitis (Harvey en Markwell, 2000). Men moet hierbij wel rekening houden dat de huid sterk kan uitdrogen en geïrriteerd raken bij frequent wassen met deze shampoos. Daarom kan best worden gekozen om af te wisselen met een niet-irriterende formulering (Olivry et al., 2010b).
17
8. 8.1.
VOEDSELALLERGIE BIJ DE MENS Voorkomen
Voedselallergie bij de mens zou bij 5% van de volwassenen voorkomen (Sicherer en Sampson, 2014) en bij 8% van de kinderen (Gupta et al, 2011) met een toenemende prevalentie door de jaren heen. Jongens zouden meer risico lopen op deze aandoening dan meisjes (Liu et al., 2010). Risicofactoren voor voedselallergie bij de mens zijn ongezonde vetten uit de voeding, genetische afwijkingen (Sicherer en Sampson, 2014), obesitas (Visness et al., 2009) en vitamine D insufficiëntie (Sharief, 2011). Dit laatste werd bevestigd door een studie van Osborne et al. (2012) waarbij aangetoond werd dat voedselallergieën meer voorkomen in gebieden verder van de evenaar verwijderd, dus regio’s met een lagere UV straling, wat rechtstreeks invloed heeft op het vitamine D gehalte bij de mens. 8.2.
Allergenen
Veelvoorkomende allergenen bij kinderen zijn koemelk, pinda’s en andere noten (Sicherer en Sampson, 2014). In een studie van Osborne et al (2011) werden bij eenjarige kinderen ook rauwe eieren en sesam genoteerd. Bij volwassenen daarentegen worden voornamelijk schaaldieren, groenten en fruit gemeld als oorzaak van voedselallergie (Sicherer en Sampson, 2014). Net zoals bij de hond wordt er ook bij de mens vaak kruisreactiviteit gezien tussen bepaalde voedselproducten. Dit is het geval bij gevogelte. Mensen allergisch aan kip zullen in de meeste gevallen ook een allergie vertonen tegenover kalkoenvlees en ander gevogelte (Cahen et al., 1998). Ook wordt er kruisreactiviteit gezien tussen vis- en schaaldieren, koe- en geitenmelk en fruit. Er werd zelfs kruisreactiviteit genoteerd tussen pollen en groenten/fruit (Sicherer, 2001). Bij de mens wordt er ook een differentiatie gemaakt tussen voedselallergieën die zichzelf oplossen tijdens de kindertijd enerzijds en persisterende voedselallergieën anderzijds. In het eerste geval gaat het voornamelijk om allergieën tegenover melk, eieren, tarwe en soja. In het tweede geval worden voornamelijk allergenen zoals noten (waaronder pinda’s), vis- en schaaldieren genoemd. Deze laatsten zouden de mens levenslang parten spelen (Sicherer en Sampson, 2014). 8.3.
Pathogenese
Er worden 4 categorieën allergische reacties onderkend: de IgE-gemedieerde immuunreactie, de niet IgE- gemedieerde reactie, een mengeling van beiden en celgemedieerde reacties (Boyce et al., 2010). De belangrijkste ingangspoort voor allergenen die voedselallergie veroorzaken is de orale weg. Maar net zoals bij de hond worden ook non-orale routes zoals de huid beschreven. Deze laatsten zouden vooral een ingangspoort zijn wanneer de epitheliale barrière onderbroken is (Asai et al., 2013). Ook via inhalatie zouden allergenen uit de voeding kunnen worden opgenomen en een allergie veroorzaken (Posthumus et al., 2013).
18
8.4.
Symptomen
De organen die kunnen worden aangetast door een voedselallergie zijn de huid, het gastro-intestinaal kanaal, de ademhalingswegen en het cardiovasculair systeem (Sicherer en Sampson, 2014). De meeste voedselallergieën die acute symptomen veroorzaken met betrekking tot de huid of de ademhalingswegen zijn IgE-gemedieerd, waarbij de symptomen veroorzaakt worden door vrijgestelde mediatoren zoals histamine en leukotriënen. Soms wordt ook bij deze patiënten braken en diarree vastgesteld binnen het uur na inname van het voedsel. Patiënten die gastro-intestinale symptomen vertonen meerdere uren na de maaltijd en zelden respiratoire of dermatologische klachten hebben, lijden meestal aan een gastro-intestinale voedselallergie die niet IgE-gemedieerd, maar waarschijnlijk celgemedieerd is (Morita et al., 2013). De meest voorkomende symptomen bij IgE-gemedieerde voedselallergieën zijn deze van de huid zoals acute urticaria, angio-oedeem, dermatitis en jeuk. Indien een patiënt lijdt aan chronische urticaria moet eerder aan andere oorzaken worden gedacht (Perry en Pesek, 2013). Ook respiratoire symptomen worden vaak vermeld bij IgE-gemedieerde voedselallergieën. Zo worden symptomen als niezen, neusvloei en neusverstopping vaak gezien en dit meestal in combinatie met symptomen van andere orgaanstelsels (Perry en Pesek, 2013). Daarnaast wordt ook een lokale reactie ter hoogte van de lippen, mond en keel gemeld bij IgE- gemedieerde voedselallergie. Deze worden veroorzaakt door orale opname van voedselcomponenten die kruisreageren met pollen en worden vaak uitgelokt door allergieën tegenover groenten en fruit (Perry en Pesek, 2013). Men spreekt van het ‘orale allergie syndroom’ of een ‘pollen voedselallergie’ (Turnbull et al., 2015). Gastro-intestinaal
kunnen
verschillende
klinische
aandoeningen
worden
geclassificeerd:
voedselproteïne geïnduceerde enterocolitis syndroom (FPIES), voedselproteïne geïnduceerde proctocolitis (FPIP), voedselproteïne geïnduceerde enteropathie en eosinofiele gastro-intestinale aandoeningen (EGID) (Morita et al., 2013). Zo werd bijvoorbeeld gezien dat voedsel een belangrijke rol speelt bij patiënten met eosinofiele oesophagitis (Kagalwalla et al., 2011; Henderson et al., 2012; Spergel et al., 2012). Tenslotte kan er in het ergste geval van voedselallergie een anafylactische reactie optreden. Anafylaxie is gekenmerkt door een systemische reactie veroorzaakt door binding van het Ag op IgE’s die zich bevinden op mastcellen en basofielen. Dit resulteert achtereenvolgens in het vrijstellen van ontstekingsmediatoren, spasmen van gladde spieren, eosinofiel activatie en een verhoogde vasculaire permeabiliteit (Keet en Wood, 2007). Voornamelijk (pinda)noten kunnen fatale anafylaxie veroorzaken (Perry en Pesek, 2013). Het klinisch beeld dat gezien wordt bij voedselallergie kan in verband worden gebracht met het type allergeen. Zo ziet men bij mensen gevoelig voor melk vaak pulmonaire hemosiderose en/of enteropathie, terwijl bij individuen die lijden aan coeliakie (= glutenintolerantie) er een typische aandoening kan voorkomen, dermatitis herpetiformis genoemd (Sicherer en Sampson, 2010). Baby’s allergisch aan moedermelk vertonen dan weer veelvuldig bloederige faeces (Sicherer en Sampson, 2010). Al deze typische verschijnselen helpen bij het diagnosticeren van voedselallergie.
19
8.5.
Diagnose
In de eerste plaats is een uitgebreide anamnese belangrijk. Deze kan onder andere een idee geven over recente voedingsveranderingen, de familiale historiek met betrekking tot voedselallergieën en de leeftijd waarop de allergie voor het eerst is opgemerkt (Turnbull et al., 2015). Voor de hand liggend is het opmerken van de klinische symptomen die een sterke indicatie kunnen geven van voedselallergie (Sicherer en Sampson, 2014). Daarnaast zijn er verschillende testen zoals een eliminatiedieet, de huidpriktest en IgE-metingen om de diagnose van voedselallergie te stellen bij de mens (Boyce et al., 2010). De beste test blijkt de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatietest, en deze wordt dan ook beschouwd als de gouden standaard. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen IgE-gemedieerde voedselallergie en niet IgE-gemedieerde voedselallergie. Voor de eerste categorie komen de huidpriktest, IgE-meting en dubbelblinde voedselprovocatietest in aanmerking, voor de diagnose van de laatste categorie wordt het eliminatiedieet gebruikt (Turnbull et al., 2015). Bij de huidpriktest worden voedselextracten aangebracht op de huid en vervolgens wordt de huid op dezelfde plaats aangeprikt. De diameter van de huidverharding wordt bepaald en correspondeert met de omvang van allergie tegenover dat welbepaald voedselallergeen (Turnbull et al., 2015). Er kan bij deze test geen onderscheid worden gemaakt tussen een individu dat alleen gesensibiliseerd is voor het allergeen en een individu dat effectief klinisch allergisch is aan het allergeen. Daarom moeten beide testen steeds worden bekrachtigd door middel van een voedselprovocatietest. Daarnaast kunnen zowel de huidpriktest als de IgE-metingen louter worden gebruikt voor de diagnose van IgEgemedieerde voedselallergieën (Stiefel en Roberts, 2012). Daarbovenop heeft de huidpriktest (indien als enige diagnosetest gebruikt) een lage sensitiviteit en specificiteit (Verstege et al., 2005). Het meten van allergeen specifieke IgE’s in het serum heeft een belangrijk nadeel, zoals net beschreven. Daarnaast komt de concentratie aan IgE’s in het serum wel overeen met de kans op een klinische reactie volgend op een voedselprikkel, maar correleert die niet met de ernst van de voedselallergie (Stiefel en Roberts, 2012). Een voordeel van deze manier van diagnosestelling is het feit dat deze test geen risico inhoudt voor de patiënt en ook uitgevoerd kan worden door nietspecialisten (in tegenstelling tot de huidpriktest) (Turnbull et al., 2015). Het eliminatiedieet is van groot belang in het management voor voedselallergie, maar in de diagnosestelling speelt deze test een minder grote rol. Deze kan wel worden gebruikt in niet IgEgemedieerde allergieën als een niet-specifieke test (Turnbull et al., 2015). De
gouden
standaardtest
voor
voedselallergie
is
de
dubbelblinde
placebogecontroleerde
voedselprovocatietest. Hierbij worden oplossingen ingenomen die ofwel een verdacht allergeen, ofwel een placeboproduct bevatten (Tumbull et al., 2015). Er wordt gekozen om het verdachte allergeen en het placebo niet op dezelfde dag toe te dienen om het resultaat beter te kunnen beoordelen. Vóór het toedienen van elke dosis wordt een lichamelijk onderzoek uitgevoerd en wordt gevraagd naar symptomen die kunnen wijzen op een allergie (zoals jeuk, abdominale pijn,...) (Sampson et al., 2012).
20
Zowel de patiënt als de clinicus zijn niet op de hoogte van de inhoud van de oplossing (allergeen of placebo) zodat de test niet subjectief beïnvloed kan worden. Nadelen van deze diagnosestelling zijn het ongemak van deze test, de kosten, het tijdsverbruik en het risico op anafylaxie (Turnbull et al., 2015). Een andere mogelijke test, die net zoals bij de hond kan worden gebruikt voor het diagnosticeren van voedselallergie, is de basofiel activatie test. Basofielen zijn immers de belangrijkste effector cellen voor IgE-gemedieerde voedselallergie. De sensitiviteit en specificiteit van deze test ligt tussen 75% en 95% (Faber et al., 2014). De basofiel activatie test wordt onder andere gebruikt voor het diagnosticeren van allergieën tegenover koriander, mandarijn en pompoen, voor de differentiatie tussen een voedselovergevoeligheid en een echte allergie en om de evolutie van voedselallergieën na te gaan (Faber et al., 2014). 8.6.
Behandeling
In de eerste plaats moet de voeding waar de patiënt allergisch aan is, worden vermeden. Daarom moet er gedetailleerd worden bepaald en opgelijst tegenover welke voedselcomponenten de patiënt een allergie ontwikkelt (steunend op de anamnese en diagnose) (Turnbull et al., 2015). Daarnaast is het belangrijk dat de kruisreactiviteit van allergenen in rekening wordt gebracht bij het management. Zo is iemand met een allergie voor koemelk in 90% van de gevallen ook allergisch aan geitenmelk en in 10% van de gevallen allergisch aan rundvlees (Chapman et al., 2006). Tenslotte moeten anafylaxie en andere ernstige gevolgen van allergische reacties ten allen tijde vermeden en onmiddellijk behandeld worden. Hierbij is het van groot belang dat de patiënt levenslang een auto-injector met adrenaline bij zich heeft (Boyce et al., 2010). Ook antihistaminica spelen een bijkomende rol in de behandeling van allergische reacties. Het meest gebruikt hiervoor zijn de H1-antihistaminica, die zowel curatief als profylactisch gebruikt kunnen worden (de Silva et al., 2014). Zij verminderen voornamelijk de huidsymptomen zoals jeuk en urticaria (Turnbull et al., 2015). Een recente behandelingswijze voor voedselallergie is orale immunotherapie. Hierbij wordt gedoeld op het tolereren van het allergeen door geleidelijke blootstelling hiervan. Kleine hoeveelheden van het antigen worden oraal toegediend aan de patiënt in stijgende aantallen. Het is van belang dat de eerste dosissen
worden
gegeven
in
kliniekomstandigheden
zodat
mogelijke
allergische
reacties
gecontroleerd en behandeld kunnen worden. Ook wanneer de dosis van het allergeen opgedreven wordt, dient dit onder controle van een arts te gebeuren. Eens de getolereerde dosis vastgelegd is kan de patiënt deze dagelijks zelfstandig thuis innemen. Vaak wordt in het begin en op het einde van de immunotherapie gecontroleerd of er tolerantie bereikt is door middel van een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatietest (Nadeau et al., 2012).
21
BESPREKING Voedselallergie is een veelvoorkomende aandoening bij de hond én de mens. Hoewel de aandoening in de meeste gevallen niet levensbedreigend is, treden er toch ernstige symptomen op die de levenskwaliteit van mens en dier sterk reduceren. Daarom is het belangrijk om snel een diagnose te stellen van voedselallergie en de aandoening kordaat aan te pakken. Er bestaan heel wat gelijkenissen tussen humane voedselallergie en voedselallergie bij de hond, maar er zijn ook verschillen. Daarnaast zijn er bij de hond enkele onwetendheden in tegenstelling tot de mens waarbij meer onderzoek verricht werd op dit onderwerp. Zo is de exacte prevalentie en predispositie van voedselallergie niet gekend bij de hond en zijn er in de literatuur erg uiteenlopende gegevens te vinden hierover (Brown et al., 1995; Outerbridge, 2012). Ook specifieke risicofactoren, zoals wel gekend in de humane geneeskunde (bijvoorbeeld obesitas en vitamine D deficiëntie) (Visness et al., 2009; Sharief, 2011; Sicherer en Sampson, 2014), zijn bij de hond niet waargenomen. Bij de mens ziet men daarnaast een geslachtsverschil in het optreden van voedselallergie (vaker jongens aangetast) (Liu et al., 2010). Dit wordt niet opgemerkt bij de hond (Harvey, 1993; Chesney, 2002). Over de genetische predispositie van voedselallergie bij de hond is weinig geweten. Bij muizen werden enkele mutaties aangetoond die een rol kunnen spelen in het ontwikkelen van voedselallergie (O’Regan en Irvine, 2010; Mathias et al., 2011). Bij de hond is er een vermoeden dat sommige dieren genetische geprogrammeerd zijn om gevoelig te worden voor antigenen waaraan ze vaak worden blootgesteld (het ‘immunologische venster’ volgens Rosser en White, 1998). Meer onderzoek naar deze genetische predispositie, specifiek bij de hond, zou een grote hulp zijn voor het voorspellen en voorkomen van voedselallergieën. Ook zouden op deze manier gepredisponeerde rassen kunnen worden ontdekt waarna door fokkers hierop kan worden ingespeeld. Een ander belangrijk verschil tussen hond en mens ligt in de oorzakelijke allergenen van voedselallergie. Bij de hond worden voornamelijk zuivel- en vleesproducten aangeduid als hoofdzakelijke allergenen (Jeffers et al., 1996), terwijl bij de mens vaak (pinda)noten, groenten en fruit vermeld worden. Ook schaaldieren vormen een belangrijke bron van allergie bij de mens (Sicherer en Sampson, 2014). Er kan gesteld worden dat dit verschil te verklaren is door het verschillende voedingspatroon tussen mens en hond: honden krijgen vaker vlees gevoederd en minder noten waardoor de prevalentie van voedselallergie, veroorzaakt door deze laatste allergenen, niet hoog kan liggen. Daarentegen kunnen veel voorkomende voedingscomponenten in hondenvoeders, zoals kip, sneller de neiging hebben om allergieën te veroorzaken. Meer onderzoek is nodig om dit te bevestigen. Bij de mens wordt een spontaan herstel van voedselallergie gemeld en dit bij enkele specifieke allergenen zoals melk, eieren, tarwe en soja. Dit staat tegenover voedselallergieën tegenover noten en schaaldieren die persisterend zijn (Sicherer en Sampson, 2014).
22
Bij de hond is dit (nog) niet opgemerkt. Daarentegen bestaat er wel bij de hond het immunologische venster waarbinnen de symptomen van voedselallergie tijdens deze periode (6 maand) recidiveren en weer verdwijnen na het sluiten van dit venster (Rosser en White, 1998). Meer onderzoek hierover zou duidelijkheid kunnen brengen en een grote stap vooruit zijn voor het bepalen van de prognose van een voedselallergie. Opvallend is dat in de literatuur talrijke artikels te vinden zijn betreffende de dermatologische klachten van voedselallergie (White, 1986; Carlotti et al., 1990; Harvey, 1993; Rosser, 1993; Brown, 1995; Guaguère en Prélaud, 1998; Friedeck, 2011). Dit heeft tot gevolg dat diagnosestelling, behandeling en management voornamelijk op deze symptomen zijn gebaseerd. Gastro-intestinale symptomen worden meestal wel gemeld maar verder wordt er weinig op ingegaan (Hall, 1994). Ook werden er heel uiteenlopende prevalentiecijfers van gastro-intestinale symptomen gevonden. In een bepaalde studie vertoonde slechts 2% van de honden met voedselallergie gastro-intestinale symptomen (Rosser, 1993). Dit in tegenstelling tot praktijksituaties waar vaak braken en diarree doen denken aan voedselallergie. Hierbij kan genoteerd worden dat een definitieve diagnose (met behulp van een eliminatie- en provocatiedieet) in de praktijk vaak niet (juist) wordt uitgevoerd bij deze patiënten en dus andere oorzaken mogelijks ook aan de basis kunnen liggen van de gastro-intestinale klachten. Wat betreft de diagnosestelling is er bij de hond een gebrek aan goede objectieve testen (Friedeck, 2011). De meeste testen, zoals serologie en de intradermale huidtest, geven geen betrouwbaar resultaat (Jeffers et al., 1991) en andere testen, zoals de basofiel degranulatie test, hebben gespecialiseerde laboratoria nodig (Halliwell, 1992). Het gebrek aan geschikte testen en de daarmee gepaard gaande valse resultaten zouden aan de basis kunnen liggen van het feit dat voedselallergie bij de hond soms niet gediagnosticeerd of juist overgediagnosticeerd wordt en daardoor de ware prevalentie van deze aandoening onzeker is. Ook bij de mens zijn veel van deze objectieve testen niet te gebruiken als enige diagnosetest omwille van een lage sensitiviteit en specificiteit (zoals de huidpriktest) ( Verstege et al., 2005) of omwille van het feit dat de resultaten niet correleren met de ernst van de voedselallergie (Stiefel en Roberts, 2012). Bij de mens wordt daarom de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie test beschouwd als de gouden standaard in de diagnosestelling van voedselallergie (Turnbull et al., 2015). Aangezien het principe van placebo bij de hond minder belangrijk is (honden gaan immers verbetering van hun symptomen niet associëren met het krijgen van een medicijn), lijkt het nutteloos om dit toe te passen bij dieren. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat de eigenaars van de hond deze associatie wel kunnen maken en daardoor onterecht verbetering of verslechtering van de klinische symptomen kunnen zien. Bij de hond geldt als gouden standaard het testdieet (Morariu et al., 2010). Ook hier wordt, net zoals bij de mens, gewerkt met een provocatiefase. Er wordt aangeraden om de provocatie uit te voeren met het complete originele dieet van de hond, inclusief extra’s zoals snoepjes, om de effectieve diagnose te kunnen stellen. Daarnaast worden groenten in het eliminatiedieet best vermeden (Prof. dr. M. Hesta, persoonlijke mededeling, 2014).
23
De duur van de periode waarin het eliminatiedieet dient aangeboden te worden verschilt sterk in de literatuur (Fadok, 1994). Zo verdwijnen de klinische symptomen volgens de ene auteur rond 3 weken na het inlassen van het eliminatiedieet (Harvey, 1993), terwijl dit bij de andere pas na 12 weken is (Gaschen en Merchant, 2011). Deze variatie kan verklaard worden door de verschillende immunologische mechanismen die aan de basis kunnen liggen van voedselallergie bij de hond. Tevens is de tijd waarin het antigen kan worden verwijderd sterk afhankelijk is van het type voedselallergeen (Fadok, 1994). Daarnaast is het moeilijk om met de juiste precisie te bepalen wanneer er voldoende klinische verbetering is en dit is vaak subjectief. Tot slot kan worden vermeld dat alles afhangt van de ernst van de klinische klachten vóór het starten van het eliminatiedieet. Wat betreft het management van honden gediagnosticeerd met voedselallergie, bestaan er verscheidene diëten die kunnen worden gevoederd. Een belangrijke keuze die moet worden gemaakt is deze tussen een commercieel hypoallergeen dieet en een huisgemaakt dieet. De voor- en nadelen van beiden werden in de literatuurstudie opgelijst. Er werd melding gemaakt van patiënten die niet goed reageerden op een commercieel dieet en die wel beterschap vertoonden met een huisgemaakt dieet (Jeffers et al., 1991). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de hond allergisch reageert op additieven die het commerciële voeder bevat. Een andere mogelijkheid is dat door het fabricageproces sommige eiwitbronnen veranderen, waardoor het dier allergisch kan reageren (Hill, 1999; Cave, 2012). Sommige hypoallergene diëten zijn gebaseerd op een gehydrolyseerde eiwitbron en dit blijkt uit tal van studies een reductie van symptomen te geven bij honden met voedselallergie (Marks et al., 2002; Jackson et al., 2003; Loeffler et al., 2006; Puigdemont et al., 2006; Mandigers et al., 2010; Ricci et al., 2010, Cave, 2012). Toch wordt ook hier soms melding gemaakt van falen van dit type diëten (Outerbridge, 2012). Een mogelijke verklaring hiervan zou kunnen zijn dat deze diëten slechts één type gehydrolyseerd eiwit bevatten en dat andere eiwitten in hun complete vorm aanwezig zijn. Een hond die allergisch is aan meerdere eiwitten zou zo immunologisch gestimuleerd blijven waardoor de klinische symptomen niet verbeteren. Doorheen de literatuurstudie werden nog tal van andere redenen vermeld waarom een bepaald dieet (zowel tijdens de diagnosestelling als gedurende het management) niet zou aanslaan (allergische reactie op een element (hulpstof) van het hypoallergeen dieet, een combinatie van meerdere allergieën,...(Wills en Harvey, 1994)). Daarnaast werd geschreven dat de gastro-intestinale bescherming (orale intolerantie) soms omzeild wordt doordat allergenen niet oraal maar via de huid worden opgenomen en zo een allergische reactie veroorzaken (Berin en Sicherer, 2011). Ook hierin zou dus een verklaring kunnen liggen van het feit dat een hypoallergeen dieet geen invloed heeft op dit type van voedselallergie. Tenslotte moet als mogelijke oorzaak van het falen van een dieet zeker worden toegevoegd dat de diagnosestelling foutief kan uitgevoerd zijn. Het vergt namelijk heel wat inspanningen van de eigenaar om een testdieet (inclusief een provocatiefase) op een geheel correcte manier uit te voeren en één kleine vergissing (bijvoorbeeld het eenmalig geven van een tafelrestje, de verkeerde keuze van een ingrediënt,...) kan de hele procedure teniet doen.
24
Ook dit toont nogmaals aan dat er een grote behoefte is aan gebruiksvriendelijkere, objectieve en betrouwbare diagnosetesten voor voedselallergie. Voedselallergie bij de hond en de daarmee gepaard gaande symptomen kunnen ook medicamenteus worden verlicht. Zolang de symptomen (zoals bijvoorbeeld pruritus) aanwezig zijn en/of de oorzaak niet gevonden is, kan men een symptomatische behandeling instellen. Corticosteroïden en antihistaminica echter kunnen, indien levenslang aangewend als therapie, heel wat ernstige nevenwerkingen veroorzaken (Miller en Scott, 1994; Olivry et al., 2010b). Er moet daarom steeds in gedachten worden gehouden dat deze medicatie enkel aanvullend (en tijdelijk) kan worden gebruikt en steeds vergezeld moet worden van een hypoallergeen dieet. Een laatste verschil van voedselallergie bij de mens tegenover voedselallergie bij de hond is dat deze aandoening bij de mens een grotere invloed heeft op de levenskwaliteit omdat de sociale factor een grote rol speelt: mensen hebben vaak een zodanige schrik om een allergische reactie te ontwikkelen, dat ze geremd worden in hun levensstijl (niet meer op restaurant of visite gaan,...). De hond kent dit soort van angsten niet, wat natuurlijk niet wilt zeggen dat de behandeling van voedselallergie bij deze dieren minder van waarde is, symptomen zoals jeuk kunnen immers hun levenskwaliteit aanzienlijk verminderen. In tegenstelling tot het dier zelf zal de eigenaar eventueel wel schrik hebben voor het recidiveren van de symptomen van voedselallergie waardoor deze aandoening indirect invloed heeft op het leven van de eigenaar. De prognose van voedselallergie is over het algemeen zeer goed te noemen op voorwaarde dat de hond levenslang het juiste hypoallergeen dieet krijgt. Dit geeft meestal goede resultaten en op deze manier kan de hond vrij blijven van allergische symptomen. Een probleem stelt zich echter wel wanneer de hond later in het leven geconfronteerd wordt met een andere voedingsgerelateerde ziekte en hij bijgevolg op een ander dieet moet overschakelen. Dit vormt een complexe situatie daar een mogelijke dieetverandering kan leiden tot het recidiveren van de symptomen van voedselallergie. Aan de hand van deze literatuurstudie kan besloten worden dat er de laatste jaren veel onderzoek is verricht naar voedselallergie en er in de loop van tijd goede hypoallergene diëten zijn ontwikkeld voor honden die lijden aan deze aandoening. Toch ontbreekt nog cruciale informatie (zoals predisponerende factoren en gegevens in verband met erfelijkheid) om de prevalentie van voedselallergie in de toekomst te doen afnemen. Daarnaast is er nood aan betere diagnostische testen die het zowel voor de dierenarts als voor de eigenaar gemakkelijker maken om voedselallergie te diagnosticeren. Meer onderzoek hiernaar is onmisbaar in de toekomst.
25
REFERENTIELIJST Anonymous (1984). American Academy of Allergy and Immunology Committee on Adverse Reactions to Foods. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Adverse Reactions to foods. NIH Publ. 84-2442 Asai Y., Greenwood C., Hull P. R., Alizadehfar R., Ben-Shoshan M., Brown S. J., Campbell L., Michel D. L., Bussieres J., Rousseau F., Fujiwara T. M., Morgan K., Irvine A. D., McLean W. H. I., Clarke A. (2013). Filaggrin gene mutation associations with peanut allergy persist despite variations in peanut allergy diagnostic criteria or asthma status. Journal of Allergy and Clinical Immunology 132, 239-242. August, J. R. (1985). Dietary Hypersensitivity in Dogs - Cutaneous Manifestations, Diagnosis, and Management. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 7, 469-477. Berin, M. C., Sicherer S. (2011). Food allergy: mechanisms and therapeutics. Current Opinion in Immunology 23, 794-800. Bevier D. E. (1990) Long-Term Management of Atopic Disease in the Dog. Veterinary Clinics of North AmericaSmall Animal Practice 20, 1487-1507. Boyce J. A., Assa'ad A., Burks A. W., Jones S. M., Sampson H. A., Wood R. A., Plaut M., Cooper S. F., Fenton M. J., Arshad S. H., Bahna S. L., Beck L. A., Byrd-Bredbenner C., Camargo C. A., Eichenfield L., Furuta G. T., Hanifin J. M., Jones C., Kraft M., Levy B. D., Lieberman P., Luccioli S., McCall K. M., Schneider L. C., Simon R. A., Simons F. E. R., Teach S. J., Yawn B. P., Schwaninger J. M. (2010). Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Summary of the NIAID-Sponsored Expert Panel Report. Journal of Allergy and Clinical Immunology 126, 1105-1118. Brown, C. M., Armstrong P.J., Globus H. (1995). Nutritional Management of Food Allergy in Dogs and Cats. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 17, 637-659. Cahen Y. D., Fritsch R., Wuthrich B. (1998). Food allergy with monovalent sensitivity to poultry meat. Clinical and Experimental Allergy 28, 1026-1030. Carlotti D.N., Remy I., Prost C. (1990). Food allergy in dogs and cats: a review and report of 43 cases. Veterinary Dermatology 1, 55-62. Cave, N. (2012). Nutritional management of gastrointestinal diseases. Applied Veterinary Clinical Nutrition. First edition. John Wiley & Sons, p.175-219. Chapman J. A., Bernstein I. L., Lee R. E., Oppenheimer J., Nicklas R. A., Portnoy J. M., Sicherer S. H., Schuller D. E., Spector S. L., Khan D., Lang D., Simon R. A., Tilles S. A., Blessing-Moore J., Wallace D., Teuber S. S. (2006). Food allergy: a practice parameter. Annals of Allergy Asthma & Immunology 96, S1-S68. Charpin D., Vervloet D., Lanteaume A., Vellieux P., Gouvernet J., Fondarai J. (1987). Critical-Study of the Conditions for Applying the Degranulation Test of Human Basophils to the Diagnosis of Allergy. Revue Francaise D Allergologie Et D Immunologie Clinique 27, 57-60. Chehade M., Mayer, L. (2005). Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities. Journal of Allergy and Clinical Immunology 115, 3-12. Chesney C. J. (2002). Food sensitivity in the dog: a quantitative study. Journal of Small Animal Practice 43, 203207. Coombs P.R., Gell P.G. (1963). Classification of allergic reactions responsible for clinical hypersensitivity and disease. Clinical aspects of immunology 15, 575–96. Cordle C. T. (1994). Control of Food Allergies Using Protein Hydrolysates. Food Technology 48, 72-76. de Silva D., Geromi M., Panesar S. S., Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K., Roberts G., Cardona V., Dubois A. E. J., Halken S., Host A., Poulsen L. K., Van Ree R., Vlieg-Boerstra B. J., Agache I., Sheikh A., Gui E. F. A. A. (2014). Acute and long-term management of food allergy: systematic review. Allergy 69, 159-167. Denis S, Paradis M. (1994). L’allergie alimentaire chez le chien et le chat. Etude rétrospective. Le Médecin Vétérinaire du Québec 24, 15-20. Elwood C. (2003). Investigation and differential diagnosis of vomiting in the dog. In Practice 25, 374-386.
26
Faber M., Sabato V., De Witte L., Van Gasse A., Hagendorens M. M., Leysen J., Bridts C. H., De Clerck L. S., Ebo D. G. (2014). State of the Art and Perspectives in Food Allergy ( Part I): Diagnosis. Current Pharmaceutical Design 20, 954-963. Fadok, V. A. (1994). Diagnosing and Managing the Food-Allergic Dog. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 16, 1541-1545. Falcone, F. H., Haas H., Gibbs B.F. (2000). The human basophil: a new appreciation of its role in immune responses. Blood 96, 4028-4038. Friedeck, A. (2011). Food allergies. The New Zealand Veterinary Nurse 1 13-18 Gaschen, F. P., Merchant S.R. (2011). Adverse Food Reactions in Dogs and Cats. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 41, 361-379. Guaguère E, Prélaud P. (1998). Les intolérances alimentaires. PMCAC 33, 389-407. Guilford, W. G. (1992). Adverse Reactions to Foods. Proceedings of the Nutrition Society of New Zealand 17, 133-149. Gupta R. S., Springston E. E., Warrier M., Smith B., Kumar R., Wang X., Holl J., Pongracic J. (2011). The Prevalence of Childhood Food Allergy in the United States. Journal of Allergy and Clinical Immunology 127, 33. Hall E. J. (1994). Gastrointestinal Aspects of Food Allergy - a Review. Journal of Small Animal Practice 35, 145152. Halliwell R. E. W. (1992). Management of Dietary Hypersensitivity in the Dog. Journal of Small Animal Practice 33, 156-160. Harvey R. C., Markwell P. J. (2000). Management of atopy in dogs. Waltham Focus 10, 10–15 Harvey R. G. (1993). Food Allergy and Dietary Intolerance in Dogs - a Report of 25 Cases. Journal of Small Animal Practice 34, 175-179. Henderson C. J., Abonia J. P., King E. C., Putnam P. E., Collins M. H., Franciosi J. P., Rothenberg M. E. (2012). Comparative dietary therapy effectiveness in remission of pediatric eosinophilic esophagitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 129, 1570-1578. Hill, P. (1999). Diagnosing cutaneous food allergies in dogs and cats - some practical considerations. In Practice 21, 287-294. Jackson H. A., Jackson M. W., Coblentz L., Hammerberg B. (2003). Evaluation of the clinical and allergen specific serum immunoglobulin E responses to oral challenge with cornstarch, corn, soy and a soy hydrolysate diet in dogs with spontaneous food allergy. Veterinary Dermatology 14, 181-187. Jackson, H. A. (2007). Dermatologic manifestations and nutritional management of adverse food reactions. Veterinary Medicine 102, 51-64. Jeffers, J. G., Meyer E.K., Sosis E.J. (1996). Responses of dogs with food allergies to single ingredient dietary provocation. Journal of the American Veterinary Medical Association 209, 608-611. Jeffers, J. G., Shanley K.J., Meyer E.K. (1991). Diagnostic Testing of Dogs for Food Hypersensitivity. Journal of the American Veterinary Medical Association 198, 245-250. Jutel, M., Klunker S., Akdis M., Malolepszy J., Thomet O.A.R., Zak-Nejmark T., Blaser K., Akdis C.A. (2001). Histamine upregulates Th1 and downregulates Th2 responses due to different patterns of surface histamine 1 and 2 receptor expression. International Archives of Allergy and Immunology 124, 190-192. Kagalwalla A. F., Shah A., Li B. U. K., Sentongo T. A., Ritz S., Manuel-Rubio M., Jacques K., Wang D. L., MelinAldana H., Nelson S. P. (2011). Identification of Specific Foods Responsible for Inflammation in Children With Eosinophilic Esophagitis Successfully Treated With Empiric Elimination Diet. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 53, 145-149. Keet C. A., Wood R. A. (2007). Food allergy and anaphylaxis. Immunology and Allergy Clinics of North America 27, 193-212. Kennis R. A. (2006). Food allergies: Update of pathogenesis, diagnoses, and management. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 36, 175-184.
27
Kennis R. A. (2011). Update on Canine Cutaneous Adverse reactions to Food. Critical Updates on Canine and Feline Health, NAVC/WVC Proceedings 10-14 Kirshbaum B.A., Cohen H. B., Beerman H., Pastras T. (1967). Basophil Degranulation Test a Review of Literature. American Journal of the Medical Sciences 253, 473-492. Kraneveld A. D., Sagar S., Garssen J. Folkerts G. (2012). The two faces of mast cells in food allergy and allergic asthma: The possible concept of Yin Yang. Biochimica Et Biophysica Acta-Molecular Basis of Disease 1822, 9399. Kumar S., Verma A. K., Das M., Dwivedi P. D. (2012). Molecular mechanisms of IgE mediated food allergy. International Immunopharmacology 13, 432-439. Lipscomb M.F., Wilder J.A., Masten B.J. (2007). Dendritic cells and their role in linking innate and adaptive immune responses. The biology of dendritic cells and HIV infection 10, 45–84 Liu A. H., Jaramillo R., Sicherer S. H., Wood R. A., Bock S. A., Burks A. W., Massing M., Cohn R. D., Zeldin D. C. (2010). National prevalence and risk factors for food allergy and relationship to asthma: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey. Journal of Allergy and Clinical Immunology 126, 798-186. Lloyd D. (2006). Diagnosis and management of adverse food reactions in the dog. Proceedings of the World Congress WSAVA/FECAVA/CSAVA 2006, 232-235. Loeffler A., Soares-Magalhaes R., Bond R., Lloyd D. H. (2006). A retrospective analysis of case series using home-prepared and chicken hydrolysate diets in the diagnosis of adverse food reactions in 181 pruritic dogs. Veterinary Dermatology 17, 273-279. Lorenz M., Jung S. and Radbruch A. (1995). Switch Transcripts in Immunoglobulin Class Switching. Science 267, 1825-1828. Mandigers P. J. J., Biourge V., van den Ingh T. S. G. A. M., Ankringa N., German A. J. (2010). A Randomized, Open-Label, Positively-Controlled Field Trial of a Hydrolyzed Protein Diet in Dogs with Chronic Small Bowel Enteropathy. Journal of Veterinary Internal Medicin 24, 1350-1357. Marks S.L., Laflamme D.P., McCandlish A.P. (2002). Dietary trial using a commercial hypoallergenic diet containing hydrolyzed protein for dogs with inflammatory bowel disease. Veterinary Therapeutics 3, 109-118 Marsella R., Nicklin C. F. (2001). Intradermal skin test reactivity to histamine and substance P is blunted in dogs with atopic dermatitis. Veterinary Dermatology 12, 149-154. Martin A., Sierra M. P., Gonzalez J. L., Arevalo M.A. (2004). Identification of allergens responsible for canine cutaneous adverse food reactions to lamb, beef and cow's milk. Veterinary Dermatology 15, 349-356. Mathias C. B., Hobson S. A., Garcia-Lloret M., Lawson G., Poddighe D., Freyschmidt E. J., Xing W., Gurish M. F., Chatila T. A., Oettgen H.C. (2011). IgE-mediated systemic anaphylaxis and impaired tolerance to food antigens in mice with enhanced IL-4 receptor signaling. Journal of Allergy and Clinical Immunology 127, 795-873. Metz, M., Grundmann S., Stander S. (2011). Pruritus: an overview of current concepts. Veterinary Dermatology 22, 121-131. Miller W. H., Scott D. W. (1994). Medical-Management of Chronic Pruritus. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 16, 449-462. Morariu S., Darabus Gh., Oprescu I., Mederle N., Ilie M.S., Dăboveanu C. (2010). Actualities in diagnosis of food allergy dermatitis (fad). Lucrări Stiinţifice Medicină Veterinară 43, 13–20 Morita H., Nomura I., Matsuda A., Saito H., Matsumoto K. (2013). Gastrointestinal Food Allergy in Infants. Allergology International 62, 297-307. Muller G.H., Kirk R.W., Scott D.W. (1989). Food hypersensitivity. Small Animal Dermatology 4, 470-474 Nadeau K. C., Kohli A., Iyengar S., DeKruyff R. H., Umetsu D. T. (2012). Oral Immunotherapy and Anti-IgE Antibody-Adjunctive Treatment for Food Allergy. Immunology and Allergy Clinics of North America 32, 111-133. Nandi, D., Tahiliani P., Kumar A., Chandu D. (2006). The ubiquitin-proteasome system. Journal of Biosciences 31, 137-155.
28
Olivry T., Bizikova P. (2010a). A systematic review of the evidence of reduced allergenicity and clinical benefit of food hydrolysates in dogs with cutaneous adverse food reactions. Veterinary Dermatology 21, 31-40. Olivry, T., De Boer D. J., Favrot C., Jackson H. A., Mueller R. S., Nuttall T., Prelaud P., Derma I. T. F. C. A. (2010b). Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical practice guidelines from the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Veterinary Dermatology 21, 233-248. Olivry, T., Mueller R.S. (2003). Evidence-based veterinary dermatology: a systematic review of the pharmacotherapy of canine atopic dermatitis. Veterinary Dermatology 14,121-146. O'Regan G. M. Irvine A.D. (2010). The role of filaggrin in the atopic diathesis. Clinical and Experimental Allergy 40, 965-972. Osborne N. J., Koplin J. J., Martin P. E., Gurrin L. C., Lowe A. J., Matheson M. C., Ponsonby A. L., Wake M., Tang M. L. K., Dharmage S. C., Allen K. J., Investigators H. (2011). Prevalence of challenge-proven IgE-mediated food allergy using population-based sampling and predetermined challenge criteria in infants. Journal of Allergy and Clinical Immunology 127, 668-688. Osborne N. J., Ukoumunne O. C., Wake M., Allen K. J. (2012). Prevalence of eczema and food allergy is associated with latitude in Australia. Journal of Allergy and Clinical Immunology 129, 865-867. Outerbridge C.A. (2012). Nutritional management of skin diseases. Applied Veterinary Clinical Nutrtion. First edition. John Wiley & Sons, 166-174. Paterson, S. (1995). Food Hypersensitivity in 20 Dogs with Skin and Gastrointestinal Signs. Journal of Small Animal Practice 36, 529-534. Perry T. T., Pesek R. D. (2013). Clinical Manifestations of Food Allergy. Pediatric Annals 42, 96-101. Pichler, W. J. (2003). Delayed drug hypersensitivity reactions. Annals of Internal Medicine 139, 683-693. Posthumus J., James H. R., Lane C. J., Matos L. A., Platts-Mills T. A. E., Commins S. P. (2013). Initial description of pork-cat syndrome in the United States. Journal of Allergy and Clinical Immunology 131, 923-925. Powell, C., Thompson L., Murtaugh R.J. (2013). Type III hypersensitivity reaction with immune complex deposition in 2 critically ill dogs administered human serum albumin. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 23, 598-604. Puigdemont A., Brazis P., Serra M., Fondati A. (2006). Immunologic responses against hydrolyzed soy protein in dogs with experimentally induced soy hypersensitivity. American Journal of Veterinary Research 67, 484-488. Rajan, T. V. (2003). The Gell-Coombs classification of hypersensitivity reactions: a re-interpretation. Trends in Immunology 24, 376-379. Ricci R., Hammerberg B., Paps J., Contiero B., Jackson H. (2010). A comparison of the clinical manifestations of feeding whole and hydrolysed chicken to dogs with hypersensitivity to the native protein. Veterinary Dermatology 21, 358-366. Rosser P.J., White S.D. (1998). Workshop report: Diet and the skin in companion animals. Advances in Veterinary Dermatology 3, 401-405. Rosser, E. J. (1993). Diagnosis of Food Allergy in Dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 203, 259-262. Rosser, E. J. (1990) .Food allergy in the dog: a retrospective study of 51 dogs. Proceedings of the Annual Meeting of the American Academy of Veterinary Dermatology and American College of Veterinary Dermatology, 47. Roudebush P, Guilford WG, Shanley KJ. (2000). Adverse Reactions to Food. Small Animal Clinical Nutrition 4, 431-453 Roudebush, P., Cowell, C.S. (1992). Results of a Hypoallergenic Diet Survey of Veterinarians in North America with a Nutritional Evaluation of Homemade Diet Prescriptions. Veterinary Dermatology 3, 23-28. Sampson H. A., van Wijk R. G., Bindslev-Jensen C., Sicherer S., Teuber S. S., Burks A. W., Dubois A. E. J., Beyer K., Eigenmann P. A., Spergel J. M., Werfel T., Chinchilli V. M. (2012). Standardizing double-blind, placebocontrolled oral food challenges. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology-European Academy of Allergy and Clinical Immunology Practall consensus report. Journal of Allergy and Clinical Immunology 130, 12601274.
29
Scott D. W., Buerger R. G. (1988). Nonsteroidal Antiinflammatory Agents in the Management of Canine Pruritus. Journal of the American Animal Hospital Association 24, 425-428. Sharief S., Jariwala S., Kumar J., Muntner P., Melamed M. L. (2011). Vitamin D levels and food and environmental allergies in the United States: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006. Journal of Allergy and Clinical Immunology 127, 1195-1202. Shea-Donohue T., Stiltz J., Zhao A., Notari L. Mast cells (2010). Current Gastroenterology Report 12, 349–357. Sicherer S. H., Sampson H. A. (2014). Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Journal of Allergy and Clinical Immunology 133, 291-307. Sicherer S.H. (2001). Clinical implications of cross-reactive food allergens. Journal of Allergy and Clinical Immunology 108, 881-890. Sicherer, S. H., Sampson H.A. (2010). Food allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology 125,116-125. Spergel, J. M., Brown-Whitehorn T. F., Cianferoni A., Shuker M., Wang M. L., Verma R. and Liacouras C. A. (2012). Identification of causative foods in children with eosinophilic esophagitis treated with an elimination diet. Journal of Allergy and Clinical Immunology 130, 461-467. Stiefel G., Roberts G. (2012). How to use serum-specific IgE measurements in diagnosing and monitoring food allergy. Archives of Disease in Childhood-Education and Practice Edition 97, 29-33. Turnbull J. L., Adams H. N., Gorard D. A. (2015). Review article: the diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 41, 3-25. Verstege A., Mehl A., Rolinck-Werninghaus C., Staden U., Nocon M., Beyer K., Niggemann B. (2005). The predictive value of the skin prick test weal size for the outcome of oral food challenges. Clinical and Experimental Allergy 35, 1220-1226. Visness C. M., London S. J., Daniels J. L., Kaufman J. S., Yeatts K. B., Siega-Riz A. M., Liu A. H., Calatroni A., Zeldin D. C. (2009). Association of obesity with IgE levels and allergy symptoms in children and adolescents: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006. Journal of Allergy and Clinical Immunology 123, 1163-1169. Vroom, M. W. (1994). Food Allergy in the Dog and the Cat. Tijdschrift Voor Diergeneeskunde 119, 599-601. Walton, G. S. (1967). Skin Responses in Dog and Cat to Ingested Allergens - Observations on 100 Confirmed Cases. Veterinary Record 81, 709-713. White, S. D. (1986). Food Hypersensitivity in 30 Dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 188, 695-698. White, S. D. (1998). Food allergy in dogs. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 20, 261-268. Wills, J., Harvey R. (1994). Diagnosis and Management of Food Allergy and Intolerance in Dogs and Cats. Australian Veterinary Journal 71, 322-326.
30
