UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ Katedra farmakologie a toxikologie
DIPLOMOVÁ PRÁCE Farmakoterapie porodu
Hradec Králové, květen 2010
Veronika Krásová
Za pomoc při zpracování diplomové práce, užitečné rady a odbornou pomoc děkuji PharmDr. Ludmile Melicharové, Ivaně Černé, MUDr. Miloslavu Černému CSc a kolektivu porodního sálu Fakultní nemocnice Motol.
„Prohlašuji, že tato práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerá literatura a zdroje, z nichž jsem čerpala, jsou uvedeny v seznamu použité literatury a v práci řádně citovány.“
Veronika Krásová
ABSTRAKT Název mé diplomové práce je Farmakoterapie porodu. Zabývala jsem se porodem z různých pohledů. Poukazuji zde hlavně na dva typy porodů – medikamentózní a alternativní porod. V poslední době se dosti hovoří i o porodu doma, tak zde nechybí zmínka ani o něm. Mojí snahou bylo nahlédnout do typů léků, typů analgezií a anestezií běžně používaných při porodu. Jsou zde začleněna i tokolytika, léčiva, která se používají k oddálení předčasného porodu. Zahrnula jsem do své práce i návštěvu porodního sálu a jeden příklad použitých farmak u konkrétní rodičky. Cílem mé práce bylo shrnout různé pohledy a přístupy k porodu a zaměřit se na farmakoterapii během porodu.
SUMMARY The title of my thesis is Pharmacotherapy of delivery. I was engaged in a delivery from different perspectives. I point out especially two types of delivery - medicamentous delivery and alternative one. Recently we can wherever hear of delivery at home, therefore I also didn´t forget to mention this type of deliveries. My intention was to to go through different
types of drugs, analgesia and anesthesia
commonly used during delivery. Tocolytics, medicaments used to delay delivery, are also mentioned Preparation for the thesis also contained a survey at a delivery room and a particular case of using drugs at a woman in childbed. The aim of this thesis is to summarize different perspectives and approaches to a delivery and concentrattion on a pharmacotherapy during delivery.
Seznam použitých zkratek ACTH
Adrenokortikotropní hormon
ATB
Antibiotika
BB
Betablokátory
BWR
Bordetova-Wassermannova reakce
CAP
Centrum aktivního porodu
CNS
Centrální nervový systém
COX
Enzym cyklooxygenása
ČR
Česká republika
EKG
Elektrokardiogram
FSH
Folikuly stimulující hormon
GABA
Kyselina gama-aminomáselná
GIT
Gastrointestinální trakt
i.m.
Intramuskulární
i.v.
Intravenózní
KI
Kontraindikace
LH
Luteinizační hormon
L1
Bederní obratel 1
L2
Bederní obratel 2
NAB
Neuroaxiální blokáda
NÚ
Nežádoucí účinky
PGE2
Prostaglandin
PGF2α
Prostaglandin
p.o.
Perorální
POMC
Proopiomelanokortikon
S2
Os sacrum
S4
Os sacrum
TENS
Transkutánní elektrická nervová stimulace
Th 10
Hrudní obratel
TK
Tlak krve
UK
Univerzita Karlova
WHO
World Health Organisation , Světová zdravotnická organizace 5
OBSAH 1. Úvod.................................................................................................... 9 2. Porod ................................................................................................. 10 2.1
Druhy porodu......................................................................................10
2.2
Spuštění porodu ..................................................................................10
2.3
Průběh porodu.....................................................................................11
2.3.1
Začátek porodu.....................................................................................11
2.3.2
I. doba porodní-doba otevírací..............................................................11
2.3.3
II. porodní doba – doba vypuzovací......................................................12
2.3.4
III. porodní doba ..................................................................................12
2.3.5
Doba poporodní....................................................................................12
3. Porodní bolest.................................................................................... 13 3.1
Obecná fyziologie bolesti v porodnictví ..............................................13
3.1.1
Endogenní opioidy ...............................................................................14
3.1.2
Endogenní opioidy u matky a plodu .....................................................16
3.1.3
Hormonální změny...............................................................................16
4. Farmakologie - léky při porodu ......................................................... 18 4.1
Analgetika a anestetika........................................................................18
4.1.1
Opioidy ................................................................................................18
4.1.1.1
Morfin..............................................................................................19
4.1.1.2
Pethidin ............................................................................................19
4.1.1.3
Fentanyl ...........................................................................................20
4.1.1.4
Sufentanil .........................................................................................20
4.1.1.5
Remifentanil.....................................................................................20
4.1.2
Intravenózní a inhalační analgetika a anestetika....................................21
4.1.2.1
Barbituráty .......................................................................................21
4.1.2.2
Benzodiazepiny ................................................................................22
4.1.2.3
Fenothiaziny.....................................................................................22
4.1.2.4
Inhalační anestetika ..........................................................................23
4.1.3
α 2 - agonisté........................................................................................24
4.1.4
Svalová relaxancia ...............................................................................24
4.2
Lokální anestetika ...............................................................................25 6
4.3
Tokolytika...........................................................................................27
4.3.1
β2 – sympatomimetika..........................................................................27
4.3.2
MgSO4 (magnesium sulfát) ..................................................................28
4.3.3
inhibitory cyklooxygenázy ...................................................................29
4.3.4
Další tokolytika....................................................................................30
4.4
Uterotonika .........................................................................................31
4.4.1
Oxytocin ..............................................................................................31
4.4.2
Námelové alkaloidy a jejich deriváty....................................................32
4.4.3
Prostaglandiny......................................................................................33
5. Porodnická anestezie ......................................................................... 35 5.1
Vývoj ..................................................................................................35
5.2
Metody:...............................................................................................36
5.2.1
Předporodní příprava a přítomnost blízké osoby u porodu ....................36
5.2.2
Systémová analgezie ............................................................................36
5.2.3
Inhalační analgezie...............................................................................36
5.2.4
Pudendální blokáda ..............................................................................36
5.2.5
Paracervikální blokáda .........................................................................37
5.2.6
Neuroaxiální analgezie (epidurální, subarachnoidální nebo kombinovaný
subarachnoidální/epidurální přístup) ....................................................................37 5.2.7
Porodnická anestezie u císařského řezu ................................................37
6. Neuroaxiální blokády (NAB)............................................................. 39 6.1
Epidurální analgezie / anestezie...........................................................40
6.1.1
Lokální anestetika ................................................................................41
6.1.2
Opioidy ................................................................................................42
6.2
Spinální (subarachnoidální) analgezie/anestezie ..................................44
6.3
Kombinovaná spinální a epidurální analgezie/anestezie ......................45
6.4
Závěr...................................................................................................45
7. Alternativní porody aneb nefarmakologická analgezie....................... 47 7.1
Lékařsky vedený porod .......................................................................47
7.2
Přirozený porod...................................................................................47
7.3
Alternativní porodnictví ......................................................................48
7.3.1
Poloha rodičky při porodu ....................................................................49 7
7.3.2
Akupunktura ........................................................................................49
7.3.3
Hydroanalgezie ....................................................................................50
7.3.4
Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) ..............................51
7.3.5
Audioanalgezie ....................................................................................51
7.3.6
Abdominální dekomprese.....................................................................51
7.3.7
Homeopatie..........................................................................................52
7.4
Porody doma .......................................................................................53
8. Návštěva porodního sálu.................................................................... 54 9. Závěr ................................................................................................. 61 10. Použitá literatura................................................................................ 62
8
1. Úvod Moje diplomová práce pojednává o několika pohledech na porod. Ať už se jedná o porod, u kterého jsou použity léky, či porod alternativní. Zmiňuji se i porodu doma, který se u nás také objevuje. Porod je přirozenou součástí téměř každé ženy. Já pocházím z rodiny porodníků a s tímto tématem se setkávám již od útlého věku. Dokonce již na střední škole jsem navštívila porodní sál a shlédla porod. A abych pravdu řekla, byl to pro mě fascinující zážitek. Proto jsem se rozhodla nakouknout do tohoto tématu trošku důkladněji a seznámit se s farmakoterapií, která se při porodu používá. Na začátku práce popisuji, jak porod probíhá, co se děje v organismu a samozřejmě i o bolesti, která provází celý porod. Dále je shrnutí všech skupin léčiv, které lze použít, typy analgezie a anestezie. Další kapitola je věnována alternativním porodům. V neposlední řadě jsem měla opět možnost navštívit porodní sál a tentokrát se zajímat spíše než o samotný porod, o využití léků při porodu.
9
2. Porod Porodem se rozumí vypuzení plodového vejce na konci těhotenství z dělohy. Poté co plod dozraje a je schopen samostatného života (1). Ukončení těhotenství mezi 29. a 38. týdnem je porod předčasný. Porod včasný je ukončení těhotenství ve 39. až 41. týdnu. Porod opožděný je po 41. týdnu gravidity (2).
2.1 Druhy porodu •
Porod samovolný (spontánní) je porod, který probíhá bez jakéhokoliv zásahu porodníka, bez porodnické operace. Dochází k vypuzení plodového vejce z děložní dutiny porodními cestami pomocí porodních sil.
•
Operativní porod je takový, kde muselo být těhotenství ukončeno nebo porod plodu urychlen v zájmu matky nebo života dítěte porodnickou operací vaginální nebo abdominální.
•
Medikamentózní porod – jsou podány léky k úpravě děložní činnosti
•
Indukovaný porod – podání léků vyvolávající děložní stahy.
Další dělení: •
Porod fyziologický probíhá působením přirozených sil, bez zásahu porodníka a bez známek ohrožení rodičky nebo plodu.
•
Porod patologický pokud porod neprobíhá dle definice fyziologického porodu.
Hranice mezi porodem fyziologickým a patologickým nemusí být vždy jasně zřetelná (1).
2.2 Spuštění porodu Porod nastává nejčastěji na konci X. lunárního měsíce těhotenství. Těsně před porodem klesá hladina progesteronu a převládají estrogeny. Právě estrogeny zvyšují citlivost děložní svaloviny na působení oxytocinu, což je hormon zadního laloku hypofýzy. Oxytocin pak vyvolává a zvyšuje kontrakce děložní svaloviny (1).
10
2.3 Průběh porodu
2.3.1 Začátek porodu Těsně před začátkem porodu se začnou objevovat příznaky, které obvykle hlásí, že v nejbližších hodinách lze očekávat začátek porodu. •
Známky celkové: zvýšený neklid, bolesti hlavy, bušení srdce. Může se objevit nauzea nebo průjem, zvýšená poševní sekrece, pocit plnosti v rodidlech. Objevují se již první porodní stahy.
•
Porodnický nález: hrdlo je již zralé a připravené k porodu
Za začátek porodu nelze brát odtok plodové vody, ale až první dobu porodní, kdy nastanou pravidelné kontrakce (1, 2).
2.3.2 I. doba porodní-doba otevírací Trvání I. porodní doby by nemělo být delší než 12-18 hodin. Aktivní fáze pak asi 6 hodin. Během této doby puká plodová voda a vytéká pochvou. Děložní kontrakce se již stávají pravidelnější a vydatnější. Souběžně se rozvíjí a otvírá děložní hrdlo, proto jsou kontrakce v této době nazývané kontrakcemi otevíracími, provázené silnými bolestmi. Celé hrdlo se rozevírá a roztahuje od vnitřní branky k zevní, přičemž se zkracuje. Nakonec hrdlo zanikne a zůstane pouze branka. Rozvíjení i zanikání hrdla i branky trvá u prvorodiček déle. Zánikem branky končí I. doba porodní (1). Během první porodní doby jsou po 15 min. kontrolovány srdeční ozvy plodu a frekvence stahů. (Po odtoku plodové vody by měly být kontrolovány po 10min.) Po 2 hodinách se měří teplota, tlak a tep. Vše je zapisováno do formuláře. Vnitřní vaginální vyšetření provádí lékař po 2-3 hodinách. Každé 3 hodiny je nutné vyprázdnit močový měchýř (2, 3).
11
2.3.3 II. porodní doba – doba vypuzovací Postup plodu porodními cestami. Doba, kdy by měl být přítomen lékař. Kontrakce (nazývané vypuzovací) jsou stále vydatnější, silnější a častější. Hlavička sestupuje, rozpíná měkké porodní cesty, vyklenuje hráz, řitní otvor se otvírá a rozpíná se i poševní vchod. Za plodem odteče zadní plodová voda. Po každé kontrakci se kontrolují srdeční ozvy (1, 2, 3).
2.3.4 III. porodní doba Ihned po porodu kontrakce ustávají. Děloha se po vypuzení plodu nápadně zmenšuje. Poté se ohlásí nové kontrakce, které jsou mnohem slabší, méně intenzivní a rodička je nemusí ani pociťovat (tzv. kontrakce k lůžku). Postupně se při nich odlučuje placenta od dělohy. Z pupečníku se vypustí krev do zkumavky a bere se na vyšetření BWR. Lůžko musí být být důkladně prohlédnuto, aby opravdu odešlo celé. Délka III. porodní doby je asi 20- 30 minut (1, 2, 3).
2.3.5 Doba poporodní Tato doba je někdy nesprávně označovaná jako IV. porodní doba, ačkoliv již byl porod ukončen. Po porodu lůžka a blan se děloha silně smršťuje, retrahuje. Je nutné sledovat, zda žena nekrvácí. Je totiž zapotřebí tří hodin k tomu, aby se stlačené cévy v děložní stěně uzavřely pomocí trombů (1, 2).
12
3. Porodní bolest Porodní bolest je zvláštní kategorií bolesti, kdy se prolíná její fyziologický význam s patologickými mechanismy. Jedná se však o přirozený stav, který provází téměř každý porod. V dnešní době je již však možné bolest významně redukovat (12). Porodní bolest je způsobena kontrakční činností dělohy. Kontrakce představují děložní práci, u níž vzniklá síla vypuzuje plod, který distenduje tkáň porodního kanálu a tak plod působí na měkké a tvrdé porodní cesty. V I. době porodní převládá bolest viscerální, zatímco v II. době porodní je to bolest somatická (12).
Bolest dle WHO: Bolest je nepříjemná senzorická a emociální zkušenost spojená s akutním nebo potenciálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození. Je vždy subjektivní.
3.1 Obecná fyziologie bolesti v porodnictví Bolest vzniká působením bolestivé stimulace na nociceptory trojího typu: •
Vysokoprahové mechanické nocisenzory jsou drážděny mechanickými podněty – nocisenzory tohoto typu jsou velmi významně zapojeny při porodních bolestech
•
Polymodální nocisenzory reagují na všechny typy bolestivého dráždění, zejména na změny tepelné (chlad a teplo)
•
Vlastní nociceptory jsou volná nervová zakončení, většina z nich není trvale aktivní, jsou to tzv. mlčící - spící (silent) nocisenzory. Zapojí se pouze při při zvýšené bolestivé stimulaci, i tyto senzory jsou zapojovány při porodní bolesti (7).
Z nocisenzorů je bolestivá informace vedena dvěma skupinami vláken: 1. nemyelinizovaná vlákna C – jsou pomalá vlákna, vedou bolest ze specifických senzorů 2. slabě
myelinizovaná
vlákna
Aδ
vedou
mechanosenzorů nebo polymodálních nocisenzorů.
13
bolest
z vysokoprahových
Obě tyto skupiny vedou bolestivou stimulaci z různých oblastí pánve. Z nocisenzorů vedou vlákna C a Aδ bolestivou stimulaci do zadních kořenů míšních a odtud do zadních rohů míšních. V nich je bolest percipována v různých Rexedových zónách. Z nich se pak vedou bolestivé podněty do Lissauerova traktu a spinothalamickými drahami do mozku, především do thalamu a mozkové kůry. Na míšní úrovni se uvolňují specifické bolestivé substance: •
substance P
•
endorfiny
•
enkefaliny
•
další (7, 12)
3.1.1 Endogenní opioidy •
enkefaliny
•
endorfiny
•
dynorfiny
Mají větší počet prekurzorů, každý má pro-formu, ze které se signální peptid odštěpuje. Dosud byly izolovány tři rozdílné prekurzory: •
Proopiomelanokortikon (POMC)
•
Proenkefalin A a B
•
Prodynorfin
POMC byl izolován ve tkáních hypotalamu, hypofýzy, v nadledvinkách a dále v placentě. Je štěpen enzymy, které jsou podobny trypsinu, na vlastní metabolické produkty: 1. Adrenokortikotropní hormon (ACTH) 2. β- lipotropin Štěpením ACTH vzniká: •
α- melanocyty stimulující hormon
14
Z β- lipoproteidu vzniká: •
β- melanocyty stimulující hormon
•
Enkefaliny
•
Endorfiny
Aktivaci POMC-systému je možno pozorovat při psychickém a tělesném stresu, při bolestech a při vypjatých psychických situacích. Při stresových reakcích dochází k uvolnění ACTH a β - endorfinu z předního laloku hypofýzy. K fyziologickým účinkům endogenních opioidů POMC-systému patří modulace bolestí (analgezie), modulace chování (útlum, euforie), termoregulační a kardiovaskulární účinky (bradykardie a hypotermie) a endokrinologické změny (zvýšení prolaktinu, snížení LH a FSH) (8, 6).
Opioidní peptidy, jejich prekurzory a struktura Prekurzor
Opioidní
Pořadí aminokyselin
peptidy Proenkefalin
met-
Tyr - Gly - Gly - Phe - Met
enkefalin Tyr - Gly - Gly - Phe - Leu leuenkefalin
Tyr - Gly - Gly - Phe - Met … Leu8
oktapeptid
Tyr - Gly - Gly - Phe - Met … Phe7
heptapeptid proopiomelanokortin
b-endorfin
(POMC)
Tyr1 - Gly - Gly - Phe - Met5 … Glu31
jiné endorfiny Prodynorfin
Dynorfiny
Tyr - Gly - Gly - Phe - Leu … Ile8 Tyr - Gly - Gly - Phe - Leu … Glu17 Tyr - Gly - Gly - Phe - Leu … Lys10 Tyr - Gly - Gly - Phe - Leu … Pro9
Tab. 1. Opioidní peptidy, jejich prekurzory a struktura (12) 15
3.1.2
Endogenní opioidy u matky a plodu
Koncentrace β-endorfinu v mateřské plazmě se mění během těhotenství. V těhotenství je nižší než u netěhotných žen. Teprve těsně před porodem dochází v důsledku stresové reakce k silnější sekreci endogenních opioidů. Nejvyšší hodnoty β-endorfinu byly registrovány ve II. době porodní a jejich pokles nastává bezprostředně po porodu. Endogenní opioidy potlačují sekreci oxytocinu. Při zátěži během porodu dochází ke zvýšení hladiny β-endorfinu a β-lipotropinu nejen v těle rodičky, ale také u plodu. Bezprostředně po porodu můžeme dokázat v pupečníkové krvi vysoké hladiny β-endorfinu, který je syntetizován v placentě. Přestup přes placentu je nepravděpodobný, protože přes placentu projdou látky do molekulové hmotnosti 600 D a molekulová hmotnost těchto peptidů je 3500 D (8, 6, 12).
3.1.3 Hormonální změny Během porodu dochází ke stresu, kdy je iniciovaná odpověď cestou hypothalamohypofyzární osy (8, 6, 12).
Obr. 1: Hormonální odpověď matky na porodní stres (12) 16
Plazmatická koncentrace kortizonu koreluje se změnami koncentrace ACTH. Působením analgetických léků se snižuje výdej ACTH. I úleva od bolesti způsobená epidurální analgezií je doprovázena sníženou koncentrací ACTH v krvi rodiček (6).
17
4. Farmakologie - léky při porodu •
Analgetika a anestetika
•
Lokální anestetika
•
Tokolytika
•
Uterotonika
4.1 Analgetika a anestetika 4.1.1 Opioidy Opioidy jsou receptorově specifická farmaka, která se váží na opioidové receptory a ovlivňují vedení a zpracovávání bolesti. Místem působení jsou především oblasti, kde dochází ke vzniku, přijímání, zpracování a modulaci bolestivých impulsů. Receptory, na které působí, jsou tři typy: µ, κ, δ. Vazbou opioidu na opioidní receptor µ dochází k analgezii, euforii, dechové depresi, poklesu srdeční frekvence a krevního tlaku, mióze i vzniku závislosti. Pro opioidní receptor κ je charakteristická analgezie a pouze mírná dechová deprese a sedace s velmi nízkým rizikem návyku. Vazbou na δ receptory dochází k modulaci vnímání bolestivých podnětů a k neurohumorální reakci jako odezvě na bolest. Opiátové receptory se nacházejí v největší koncentraci v oblastech vedení bolesti. Je to především centrální šeď, dále thalamická jádra odpovědná za specifické a nespecifické vedení bolesti, palidum a další části limbického systému, nucleus amygdalae a area postrema, kde se také nachází chemorecepční zóna pro nauzeu a zvracení. Přítomnost opioidních receptorů v extrapyramidovém systému (caudatum, putamen, striatum) může vést po vazbě opioidů ke vzniku svalové rigidity. V míše se nacházejí opioidní receptory především v substantia gelatinosa. V současné době se používají morfin, pethidin, fentanyl a jeho deriváty alfentanil, sulfentanil, remifentanil, dále agonisté-antagonisté nalbufin, buprenorfin, butorfanol a pentazocin (4, 7).
18
4.1.1.1
Morfin
Morfin je nejvýznamnější alkaloid opia. Chemicky je to derivát fenantrenu. Vstřebává se rychle a úplně po intramuskulární i subkutánní injekci. Jeho poločas rozpadu je 2-4 hodiny. Morfin proniká placentární bariérou a je nevhodný pro tlumení bolesti při porodu, protože způsobuje silný útlum dechového centra novorozence. Při epidurální nebo subarachnoidální aplikaci má morfin výrazně dlouhý účinek. Jeho hlavní nežádoucí účinek je ale dechová deprese. Hlavní indikací epidurální aplikace morfinu je chronická bolest. Ale v praxi se moc neužívá, nástup účinků je pomalý a stupeň analgezie nízký a proniká velmi rychle do plodu (4, 7, 13).
4.1.1.2
Pethidin
Pethidin je µ- opioidní agonista. Je chemicky příbuzný s atropinem. Pethidin je používán jako účinné analgetikum, ale je ve srovnání s morfinem slabší (75mg pethidinu odpovídá 10mg morfinu). Jeho účinek je ve srovnání s morfinem kratší. Je používán v dávce 50 – 100 mg k redukci bolesti při porodu. Ale odhaduje se, že sníží bolest asi jen o 20%. V těchto dávkách má ale také výrazný sedativní účinek. Zvýšený výskyt nauzey může být redukován podáním metoklopramidu. Po aplikaci nepozorujeme u ženy výraznou dechovou depresi, protože pokračující kontrakce jsou stále bolestivé a provokují hyperventilaci rodičky. Použití před porodem může ohrozit dechové centrum plodu, resp. novorozence, potlačuje sací reflex a má dlouhodobý vliv na chování novorozence. Pro krátkodobý účinek je však pethidin o něco méně nebezpečný než morfin. Nejvhodnější je jeho aplikace 3-4 hodiny před ukončením porodu, při aplikaci 1 hodiny před ukončením porodu je jeho účinek zanedbatelný. V případě dechové deprese se používá specifický antagonista - naloxon. Při porodu je nejčastěji aplikován intramuskulárně, ale může být podán i i.v. nebo epidurálně. Doba účinku je 1-2 hodiny (4, 7, 13).
19
4.1.1.3
Fentanyl
Je asi 100krát účinnější než morfin. Je často podáván epidurálně k tlumení bolesti při porodu. Ovlivňuje hlavně I. porodní dobu, kdy dominuje především viscerální bolest. Je však vhodné kombinovat s lokálním anestetikem, které působí při II. porodní době. Fentanyl zrychlí nástup analgetického účinku, prodlouží jeho délku a umožní redukci dávky lokálního anestetika. Fentanyl je aplikován epidurálně v dávce 50 - 100 mg spolu s 10 ml 0,125% bupivakainu. V tomto dávkování nebyly pozorovány negativní účinky na matku ani plod (4, 7, 13). 4.1.1.4
Sufentanil
Sufentanil je thienylový derivát fentanylu. Je nejsilnějším známým analgetikem používaným v humánní anesteziologii. Má asi 7 – 10x větší účinek než fentanyl. Je to opioidní µ - agonista s velkou afinitou k µ1 opioidnímu receptoru. K tlumení bolesti se podává v dávce 10 mg spolu s 10 ml 0,125% bupivakainu epidurálně. Nástup analgezie je velmi rychlý, délka asi 60 – 90 min. Účinky na plod a novorozence jsou minimální, transplacentární přenos je menší než u ostatních opioidů. K tlumení bolesti u porodu lze podat i samostatně v dávce 10 mg subarachnoidálně. Z nežádoucích účinků byl především pozorován výskyt pruritu zejména v obličeji (vlastnost i ostatních opioidů). Dalším nežádoucím účinkem je výskyt nauzey a zvracení (4, 7, 13).
4.1.1.5
Remifentanil
Remifentanil je nejnovějším derivátem fentanylu. Má v sobě esterickou skupinu a je štěpen nespecifickými esterázami v plazmě a tkáních. Pro přítomnost glycinu v suché substanci nemůže být podáván epidurálně ani subarachnoidálně (neurotoxický účinek) Na novorozencích nebyly pozorovány nežádoucí účinky, u matek ale došlo k sedaci a k částečné dechové depresi. Teprve budoucnost ukáže místo ramifentanilu v porodnické analgezii (4, 7).
20
4.1.2 Intravenózní a inhalační analgetika a anestetika 4.1.2.1
Barbituráty
Jsou to deriváty kyseliny barbiturové, zesilují účinky GABA, a tím tlumí činnost CNS. Barbituráty mají silné hypnotické a antikonvulzivní účinky. Používají se k uvedení do anestezie. Barbituráty snižují nitrolební tlak i mozkový metabolismus, což je využíváno u nemocných, kde by vzestup nitrolebního tlaku nebyl žádoucí. Barbituráty negativně ovlivňují ionotropní účinek, a proto mírně snižují krevní tlak. V závislosti na dávce způsobují dechovou depresi. Jejich absolutní kontraindikací je: •
porfyrie,
•
bronchiální astma,
•
městnavá srdeční slabost,
•
všechny těžké septické stavy,
•
šok, hypotenze,
•
těžké ledvinné a jaterní postižení,
•
nemožnost zajistit průchodnost dýchacích cév, těžká anemie
•
Thiopental
Patří mezi nejčastěji používané barbituráty v porodnictví. Ovšem daleko vhodnějším je metohexital. Thiopental se používá pouze k úvodu do anestezie, není vhodný pro udržování celkové anestezie.
•
Metohexital
Je ultrakrátce působící netypický barbiturát. Má asi 2,5x větší hypnotický účinek než thiopental. K úvodu do anestezie u císařského řezu je výhodnější než thiopental, protože jeho koncentrace v plodu rychle klesá. Již za pět minut po intravenózní aplikaci se snižuje jeho hladina v plazmě plodu pod hodnoty klinicky účinných koncentrací (4, 7, 13). 21
4.1.2.2
Benzodiazepiny
Základem chemické struktury benzodiazepinů je sedmičlenný diazepinový kruh spojený s benzenovým jádrem, který může být substituován na čtyřech hlavních místech. Benzodiazepiny mají sedativní, hypnotické, anxiolytické, myorelaxační, amnestické a antikonvulzivní vlastnosti. Benzodiazepiny selektivně obsazují specifické vazebné místo na GABAA-receptorovém komplexu, který je spřažen s transmembránovým chloridovým kanálem. Touto vazbou alostericky zvyšují afinitu vazebného místa pro GABA, které je umístěno na jiné části receptorového komplexu. Výsledkem je zvýšení frekvence otevírání chloridového kanálu, zvýšení influxu iontů Cl do cytoplazmy a prohloubení postsynaptického inhibičního potenciálu. Z benzodiazepinů se používají k navození anxiolýzy diazepam, flunitrazepam a midazolam. Benzodiazepiny navozují anterográdní amnézii, což je výhodné v případě císařského řezu v celkové anestezii, ale nevýhodné u matky s neuroaxiální anestezií (4, 7).
4.1.2.3
Fenothiaziny
Jsou to neuroleptika se sympatolytickým účinkem, po jejich aplikaci může proto dojít k poklesu krevního tlaku. Promethazin má nejslabší α-blokující účinek, působí menší anxiolýzu než benzodiazepiny, potencuje účinek opioidů, je často kombinován s pethidinem. Indikace: •
Úzkost, napětí a stavy excitace,
•
alergická onemocnění a reakce,
•
spastická bronchitida, astma,
•
premedikace před diagnostickými a léčebnými zákroky,
•
zvracení, poruchy spánku u dospělých a dětí od 10 let věku (4, 7, 13)
22
4.1.2.4
Inhalační anestetika
Inhalační celková anestezie je vyvolána zavedením anestetických plynů nebo par prchavých anestetik do dýchacích cest a plic. Zde anestetika přestupují přes alveolokapilární membránu do krevního oběhu a jsou distribuována do celého těla včetně jejich cílového orgánu – mozku. Jejich difúze přes alveolokapilární membránu a následná distribuce v organismu tak závisí: 1. na fyzikálních a chemických vlastnostech anestetika a 2. na ventilačně-perfúzních poměrech plic, stavu alveolokapilární membrány a prokrvení plic. Po ukončení přívodu anestetik jsou částečně v nezměněné formě vylučovány plícemi (vydýchána), částečně procházejí biotransformací v játrech a jejich metabolity jsou vylučovány ledvinami a žlučí (7). Běžně používaná inhalační anestetika snadno procházejí placentou kvůli své nízké molekulové hmotnosti a rozpustnosti v tucích. Nejčastěji používaná inhalační anestetika v porodnictví jsou: halothan, izofluran a novější sevofluran. Při císařském řezu se podávají nízké koncentrace inhalačních anestetik, aby nedošlo ke snížení tonu dělohy. K analgezii při porodu se dnes užívají subanestetické koncentrace izofluranu, nemá však uspokojivý analgetický účinek při porodu, a proto se tedy používá velmi vzácně (téměř vůbec). Asi ve 2 % jsou nutné akutní chirurgické výkony v těhotenství. Při použití inhalačních anestetik v těhotenství platí tato pravidla: 1.V období organogeneze (až 56. den těhotenství) jsou inhalační anestetika kontraindikována. Výkony v tomto období, např. fertilizace in vitro, provádíme v regionální anestezii. 2.Ve druhém trimestru těhotenství by měl být sevofluran nasazen jen pro krátké chirurgické výkony. 3.Ve fázích pozdního těhotenství je použití sevofluranu výhodné např. při císařském řezu (4, 6, 7).
23
4.1.3 α 2 - agonisté Jsou to receptorově specifická farmaka, která se váží na α2- adrenergní receptory. Jsou používána k navození anxiolýzy, sedace a analgezie. Výrazně snižují tonus sympatiku a tím snižují tepovou frekvenci a krevní tlak (7). Klonidin Klonidin je imidazolový derivát, který působí na centrální α2- receptory. V periferním sympatiku stimuluje presynaptické α2-receptory a jejich aktivací snižuje výdej noradrenalinu z nervových zakončení při nervové stimulaci. Snížením tonu sympatiku dochází ke snížení periferní rezistence (a snížení hladiny noradrenalinu, reninu a aldosteronu). Klonidin má dlouhý biologický poločas (až 12 hodin). Již dlouhou dobu se používá též k léčbě hypertenze u těhotných, aniž by negativně ovlivňoval plod a následně novorozence. Je však také aplikován epidurálně nebo subarachnoidálně k tlumení bolesti za porodu. Doba trvání analgetického účinku po jednorázové epidurální aplikaci je 3-6 hodin. Potencuje analgezii navozenou lokálním anestetikem a prodlužuje její délku. Jisté je, že v dávce 100µg epidurálně prohloubí a zintenzivní účinek navozený lokálním anestetikem, aniž by negativně ovlivnil matku nebo plod (4, 7, 13).
4.1.4 Svalová relaxancia Svalová relaxancia se používají k usnadnění intubace a k zajištění optimálních operačních podmínek. Mají nízkou liposolubilitu a při fyziologickém pH jsou ionizovány, proto procházejí špatně placentou. Suxametonium Je velmi krátce působící periferní svalové relaxans depolarizujícího typu, výborně relaxuje zejména svalstvo hrtanu. Patří do skupiny kvartérních amoniových bazí. Suxametonium se váže na postjunkční acetylcholinové receptory nervosvalových plotének příčně pruhovaných svalů. Vyvolává v jejich funkční oblasti depolarizaci imitací acetylcholinového účinku. Účinek se manifestuje svalovými stahy, po nichž následuje relaxace trvající až do odbourání suxametonia plazmatickou cholinesterázou.
24
Jeho indikace jsou: •
tracheální intubace, zejména k tzv. bleskové intubaci, výkony vyžadující krátkodobou relaxaci;
•
nekrvavé repozice, divulze análního svěrače, usnadnění sutury peritonea, laryngospasmus,
•
relaxace při císařském řezu do vybavení plodu,
•
kardioverze apod.
Atrakurium Je vysoce selektivní, kompetitivní čili nedepolarizující neuromuskulární blokátor, který se používá jako doplněk celkové anestezie k umožnění tracheální intubace, k relaxaci kosterního
svalstva
a
k usnadnění
řízené
ventilace
v průběhu
nejrůznějších
chirurgických výkonů. Vekuronium Je indikován jako doplněk celkové anestézie k usnadnění tracheální intubace a k zajištění relaxace kosterního svalstva během chirurgického zákroku (4, 7).
4.2 Lokální anestetika Lokální anestetika patří k základním lékům porodnické analgezie a anestezie. Jsou to látky, které reverzibilně tlumí, až blokují vedení vzruchu nervovými axony a dalšími excitabilními membránami. Vyvolávají v blízkosti své aplikace a v oblasti spadající k ovlivněným neuronům místní znecitlivění - lokální anestezii. Základním požadavkem je reverzibilita účinku. Dělení: esterová a amidová lokální anestetika – molekuly se skládají ze tří typických součástí: z liposolubilní části (aromatické jádro), ze spojovacího řetězce (dělení právě dle této vazby v tomto řetězci - esterová –COOC- nebo amidová –CONH-) a z hydrosolubilní části (nejčastěji terciární aminoskupina, která může přijmout proton a látka se tím pak ionizuje)
25
Esterová lokální anestetika jsou látky většinou nestabilní, s krátkou dobou expirace. Jejich účinek trvá krátce. Zástupci: prokain, chlorprokain, tetrakain Esterová lokální anestetika mají velké riziko alergických reakcí, proto se dnes dává přednost amidovým lokálním anestetikům. Amidová lokální anestetika jsou vysoce stabilní, mají dlouhou dobu expirace a lze je na rozdíl od esterových sterilizovat. Mají velmi nízký potenciál pro vyvolání alergických reakcí. Pro svou analgeticko-anestetickou účinnost, spolehlivost, délku účinku a výhodnou diferenční blokádu se dnes nejčastěji používá bupivakain (panují však obavy z jeho kardiotoxicity). Další zástupci jsou ropivakain a levobupivakain, které byly uvedeny na trh nedávno a očekává se vyšší bezpečnost a srovnatelná účinnost jako u bupivakainu (4, 7). Účinek lokálních anestetik Lokální anestetika reverzibilně blokují vznik a vedení vzruchu ve vzrušivých tkáních (nervová a svalová tkáň). Podle klasické teorie působí hlavně blokádou napěťově řízených sodíkových kanálů. Už se ovšem objevily nové poznatky o ovlivnění mnoha dalších struktur neuronu. Kromě působení na sodíkové kanály působí i na různé typy kalciových kanálů a na různé receptory, enzymy a enzymatické kaskády, mitochondrie (energetika neuronu) i na jádra (exprese genů). Mechanismus vzniku anestezie se liší u jednotlivých typů blokád. U blokád periferních nervů působí lokální anestetika pouze na nervová vlákna, tj. na dendrity a axony neuronů, kdežto u centrálních blokád (epidurální a subarachnoidální) se výsledný efekt podaného lokálního anestetika skládá z ovlivnění: •
Míšních kořenů
•
Neuronů v dorzálních gangliích
•
Neuronů v míše (4, 7)
26
4.3 Tokolytika Tokolytika jsou látky ke zmírnění kontrakcí uteru při předčasném porodu. Porodní
činnost
je
vyvolána
složitými
anatomickými,
biochemickými
a
endokrinologickými ději, které se odehrávají v organismu matky a plodu. Výsledkem je příprava děložního hrdla a kontrakce. Předčasná porodní činnost je definována jako pravidelné děložní kontrakce, které vedou ke zrání děložního hrdla a progresivní dilataci od 23. do ukončeného 37. týdne těhotenství. Podle vyvolávajících faktorů předčasné porodní činnosti je až v 75% případnů nutné ukončení těhotenství a v 25% bývá možnost tokolytické terapie (6). Úspěšná tokolýza by měla oddálit porod alespoň o 48 hodin, tj. období nutné k indukci plicní zralosti plodu kortikosteroidy. Nejčastější příčinou předčasného porodu je infekce a rozvoj zánětu. Principem léčby je tedy zastavit porod pomocí tokolytik a léčba infekce pomocí atb (25). Podmínky tokolytické terapie: •
Bezpečnost z hlediska matky a plodu
•
Dobrá tolerance
•
Účinnost
•
Zvážení výhod a nevýhod tokolytické terapie (4, 5, 7)
4.3.1 β2 – sympatomimetika Selektivní β2-sympatomimetika jsou základními léky při akutním záchvatu astmatu, stavech spojených s akutní obstrukcí dýchacích cest (obstrukční bronchitida) a využívají se i jako tokolytika. β2-sympatomimetika relaxují děložní sval gravidní dělohy stimulací adrenergních β2receptorů buněčné membrány myometriálních buněk. Působí též periferní vazodilataci, pokles nebo zvýšení krevního tlaku a reziduálním β1-sympatomimetickým účinkem vyvolávají tachykardii. Zvyšují také glykémii a stimulací β2-receptorů v CNS vyvolávají třes. Tokolytická léčba se zahajuje intravenózním podáním β2-sympatomimetik s cílem, buď potlačit kontrakční činnost dělohy (totální tokolýza), nebo ji redukovat (parciální tokolýza). Po dosažení zástavy kontrakcí se nechá nejnižší účinná dávka po dobu následujících 12 hodin. Podmínkou je monitorování NÚ beta-2-sympatomimetik. 27
NÚ: •
Neklid, nervozita, bolest hlavy, nauzea, zvracení
•
Hyperglykémie, hyperinzulinémie, hypokalémie, hypokalcémie, antidiuretický účinek, poruchy funce štítné žlázy
•
Tachykardie, plicní edém, hypotenze, arytmie a palpitace, retrosternální bolest a ischemické změny EKG.
KI: •
Předčasné odlučování placenty a mrtvý plod
•
Onemocnění srdce, nekompenzovaná arteriální hypertenze, plicní hypertenze
•
Onemocnění ledvin, jater
•
Težká preeklampsie
•
Hyperfunkce štítné žlázy
•
feochromocytom
Perorální podávání se zahajuje 30 min před ukončením infúzní terapie. Zástupci: Ritodrin, Fenoterol, Hexoprenalin (4, 7, 25)
4.3.2 MgSO4 (magnesium sulfát) Mechanismus účinku: ionty magnesia snižují presynaptické uvolňování acetylcholinu a senzitivitu postsynaptické membrány k uvolněnému acetylcholinu. Snižují excitabilitu svalových membrán (kompetice s kalciem na nervosvalové ploténce a buněčných membránách brání vstupu vápenatých iontů do buňky). Účinky: vazodilatace s poklesem TK, útlum CNS, zvýšení perfuze v děloze a v CNS Úvodní dávka: 20ml 20% MgSO4 nitrožilně během 3 minut Udržovací dávka: 1-2g/h Po zklidnění kontrakční činnosti je potřeba pokračovat v terapii ještě 12-24 hod. KI: •
hypermagnezémie, závažnější porucha funkce ledvin, závažné poruchy elektrolytové rovnováhy, nefrotiliáza v anamnéze,
•
myasthenia gravis,
•
současné podávání BB (4, 7, 13).
28
4.3.3 inhibitory cyklooxygenázy Mechanismus
účinku:
inhibují
syntézu
prostanoidů,
tím,že
inhibují
enzym
cyklooxygenázy. Enzym cyklooxygenáza katalyzuje přeměnu kyseliny arachidonové. Tento enzym se vyskytuje ve dvou isoformách COX-1 a COX-2. Konstituční isoforma COX-1 je tvořená ve většině buněk a je odpovědná za vznik prostanoidů zajišťujících fyziologické a homeostatické funkce organismu. Indukovatelná forma COX-2 je syntetizována působením prozánětlivých faktorů: cytokinů IL-1, IL-2 a TNF-α, onkogenů, bakteriálních lipopolysacharidů v místě zánětu. Prostaglandiny zvyšují intracelulární hladinu kalcia, aktivují kinázu lehkých řetězců myozinu, podporují tvorbu buněčných spojení a zvyšují děložní kontrakce. KI : •
Peptický vřed
•
Trombocytopenie
•
Hepatální, renální dysfunkce
•
Bronchiální astma
Indometacin – inhibuje COX-1 i COX-2 Indometacin je nejúčinnější z inhibitorů cyklooxygenázy. Podává se p.o. nebo rektálně. Jednotlivé dávky jsou 50-100 mg do celkové dávky 200 mg denně. Indometacin prochází placentou a tudíž může plodu způsobit závažné komplikace. Sulindak – prekurzor účinné látky, k jejíž aktivaci dochází v játrech, má méně nežádoucích účinků u plodu Nimesulid – inhibuje COX-2 V poslední době se objevují informace o účinném inhibitoru COX – 2 – Rofecoxib v kombinaci s magnesium sulfátem. Účinky na plod jsou menší a pokud se vyskytnou, tak jsou reverzibilní. Ovšem tokolytický efekt je minimální (4, 7, 13, 25).
29
4.3.4 Další tokolytika Antagonisté oxytocinu- ATOSIBAN Atosiban je kompetitivním antagonistou lidského oxytocinu na receptorové úrovni. Jedná se o analog oxytocinu, nanopeptid, který váže receptory pro oxytocin na membránách myocytů, inhibuje uvolnění vápenatých iontů ze sarkoplazmatického retikula a redukuje kontraktilitu svalové buňky. Atosiban je indikovaný k oddálení hrozícího předčasného porodu u těhotných žen, má 70% úspěšnost při tokolytické léčbě, prostupuje placentou, ale neovlivňuje fetální oxygenaci. Neovlivňuje krevní tlak ani tepovou frekvenci. Patří mezi nejúčinnější tokolytika s minimálními vedlejšími účinky na matku. Trvání léčby nemá přesáhnout 48 hodin. Celková dávka by neměla přesáhnout 330mg. KI: •
Gestační věk <24 nebo >33 ukončených týdnů
•
Předčasné prasknutí vaku blan po 30. týdnu gestace
•
Hypotrofie plodu a abnormální tepová frekvence plodu
•
Předporodní děložní krvácení vyžadující okamžitý porod
•
Eklampsie a závažná pre-eklampsie vyžadující porod
•
Intrauterinní úmrtí plodu
•
Podezření na intrauterinní infekci plodu
•
Placenta praevia
•
Abruptio placentae
•
Jakýkoliv stav matky nebo plodu, u kterého by pokračování těhotenství představovalo nepřijatelné riziko
•
Známá hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku (5, 7, 13, 25).
Gestageny V poslední době se rozvíjí i používání gestagenu v prevenci předčasného porodu. Gestageny obecně modifikují účinky estrogenů na cílové tkáně, endometrium a svalovou buňku. Hlavní efekt spočívá ve vazbě na intracelulárně umístěné specifické receptory. Snižují počet estrogenních receptorů a tím snižují obecně děložní aktivitu. Nejčastěji se užívá přirozený progesteron – progestin v dávce 200 – 300 mg p.o. nebo 30
vaginálně pro substituci chybějící sekrece progesteronu v graviditě. Nelze jej použít jako tokolytikum v akutní fázi hrozícího předčasného porodu, ale spíše preventivně v substituční terapii (25).
4.4 Uterotonika Jako uterotonika označujeme látky, které zvyšují tonus děložního svalstva. Uterotonika lze použít k provokaci a zesílení porodních a děložních kontrakcí, k urychlení III. doby porodní, k zastavení poporodního krvácení z atonické dělohy a k zastavení metroragie. Indikace uterotonik: a) I. doba porodní: provokace a zesílení porodních bolestí b) II. doba porodní do porodu hlavičky c) Před koncem II. doby porodní po porodu hlavičky d) III. doba porodní e) Prevence nebo zastavení poporodního krvácení f) Krvácení při potratu g) Při krvácení po operačních zásazích na uteru (5, 7)
4.4.1 Oxytocin Oxytocin je peptidický hormon syntetizovaný v hypothalamu, uvolňuje se z hypofýzy. Je syntetizován i v mozkové tkáni, ovariích a testes. Váže se na specifické receptory na membránách myoepiteliálních buněk mléčné žlázy a buněk hladkého svalstva dělohy. Citlivost k oxytocinu se výrazně zvyšuje ke konci těhotenství. V mléčné žláze vyvolává vazba na receptor kontrakci buněk obklopujících alveoly s následnou ejekcí mléka. Zvyšuje kontraktilitu myometrálního svalstva a vyvolává stahy dělohy. Jeho účinky jsou: uterotonický, podpora ejekce mléka, vazodilatační. Během těhotenství narůstá počet receptorů pro oxytocin, v polovině těhotenství 5x a při porodu až 50x. Léčebně se používá syntetický přípravek oxytocinu, který má však stejné vlastnosti jako endogenní oxytocin. Oxytocin se podává ve formě infuzního roztoku dávce 2 IU v 500ml 5% glukózy v indikaci provokace porodu, stimulace kontrakcí. Jednorázově se 31
podává 2IU i.v. při vedení III. doby porodní. Společně s prostaglandiny se používá při ukončení těhotenství ve II. a III. trimestru těhotenství. V šestinedělí se používá ke zvýšení ejekce mléka. KI: Přecitlivělost na oxytocin a příbuzné látky, přecitlivělost na chlorbutanol, placenta praevia totalis, předčasné odloučení placenty, hypertonické děložní kontrakce, hrozící ruptura dělohy a některé nepravidelné polohy plodu, které by k ní mohly vést (5, 7, 13).
4.4.2 Námelové alkaloidy a jejich deriváty Námelové alkaloidy a jejich deriváty působí na adrenergních α-receptorech, na serotoninergních a některých dopaminergních receptorech. Mají výrazný uterotonický účinek, vyvolávají i kontrakci děložního hrdla a zabraňují jeho dilataci. Hlavní zástupci jsou ergometrin, methylergometrin a ergotamin. Ergometrin má selektivní uterotonické účinky bez významnějšího působení α adrenolytického a vazokonstrikčního. Účinek nastupuje za 5 min po i.m. podání a za 15 min po p.o. podání. Vznikají velmi silné kontrakce. Používá se v medikaci při III. porodní době (5, 7). Methylergometrin působí jako ergometrin, jeho účinky však bývají mírnější a nežádoucí efekty jsou slabší. Indikace :Terapie a prevence akutního děložního krvácení z hypotonie a atonie myometria po porodu, po evakuaci či revizi dutiny děložní po potratu, medikamentózní vedení III. doby porodní po porodu ramének, subinvoluce dělohy v šestinedělí. Podává se 1 ampulka i.v. vždy pomalu (při současném sledování krevního tlaku) během 1 minuty nebo i.m. s.c., popř. do stěny děložního těla (po císařském řezu) nebo do děložního hrdla (po přerušení těhotenství). Injekce se může opakovat za 2-4 hodiny. Nejvyšší jednotlivá dávka je 0,3 mg, nejvyšší denní dávka 0,6 mg. Ke snížení krevních ztrát a zkrácení III. doby porodní se podává 1 ampulka i.v. těsně po porodu hlavičky nebo ramének plodu. Intravenózně, intramuskulárně nebo subkutánně injekce. KI : Těhotenství, I. a II. doba porodní, sepse, kardiovaskulární choroby, zhoršení funkce jater nebo ledvin, hypertyreóza (13). 32
Ergotamin jako uteronikum účinkuje pomaleji, ale dlouhodoběji. V současné době ale není v ČR tento přípravek registrován (5).
4.4.3 Prostaglandiny Prostaglandiny jsou nenasycené dvacetiuhlíkaté mastné kyseliny. Podle změn na cyklopentanovém jádře se rozlišuje 5 skupin prostaglandinů, z nichž ovšem pouze dva (PGF2α a PGE2 ) působí v oblasti ženských reprodukčních orgánů. Prostaglandiny jsou produkovány a zároveň metabolizány v místě svého působení, tj. na buněčných membránách (v děloze, v plodovém vejci). Oba prostaglandiny působí jako mediátory zánětu, vyvolávají kontrakce dělohy, indukují a urychlují zrání děložního hrdla, zvyšují tělesnou teplotu, vyvolávají kontrakce hladké svaloviny GITu, působí cytoprotektivně na sliznici žaludku. Lze je aplikovat p.o., i.v., intramyometrálně, vaginálně, cervikálně a intraamniálně. Vzhledem k ale nežádoucím účinkům při celkovém podání se aplikují spíše lokálně. Indikace: •
indukce porodu
•
indukce potratu ve II. trimestru gravidity
•
závažná poporodní metroragie
V praxi se nejvíce používají přirozené prostaglandiny E2 – nejčastěji dinoproston (Prepidil®Gel). Derivát dinoprostu, sulproston, je selektivnější a má méně nežádoucích účinků. Sulproston se nejčastěji používá i.v. Prostaglandin typu F2α - dinoprost – se také používá i.v. Jeho derivát karboprost je účinnější, aplikuje se intramyometrálně nebo intramuskulárně. Léčebně podaná uterotonika, a zejména prostaglandiny, vyvolávají u rodičky oproti porodu bez farmakologického ovlivnění vyšší intenzitu bolestí. Proto by těmto ženám měla být v zájmu regulace porodního stresu zajištěna i účinná analgetická pomoc, v optimálním případě epidurální analgezie (5, 7).
33
Dinoproston Dinoproston stimuluje myometrium gravidní dělohy ke kontrakcím způsobem, které je podobné kontrakcím dělohy při porodu. Nebylo zjištěno, zda toto působení vyplývá z přímého účinku dinoprostonu na myometrium, či nikoliv. Nicméně myometriální kontrakce indukované vaginálním podáním dinoprostonu jsou dostatečné, aby ve většině případů vyvolaly vypuzení děložního obsahu. Endocervikálně aplikovaný dinoproston usnadňuje preindukční změknutí děložního hrdla, jeho stažení a roztažení. Tyto změny, které se nazývají zrání děložního hrdla, nastávají spontánně v průběhu normálního průběhu těhotenství a umožňují vyprázdnění obsahu dělohy snížením děložní resistence v okamžiku, kdy se zvyšuje aktivita myometria. Dinoproston také působí stimulaci hladkého svalstva gastrointestinálního traktu u lidí. Tento účinek může být zodpovědný za zvracení a/nebo průjem, který se občas objeví při použití dinoprostonu pro vyvolání zrání děložního hrdla. Dinoproston se používá k indukci porodu v předpokládaném termínu nebo těsně před ním u žen se zralým děložním čípkem a s jednočetným těhotenstvím s plodem v klasické poloze. KI: Dinoproston nesmí být podán pacientkám s přecitlivělostí na dinoproston nebo jakoukoli složku přípravku. Dinoproston by neměl být podáván pacientkám, u kterých je kontraindikováno podání oxytocinu (5, 7).
34
5. Porodnická anestezie 5.1 Vývoj Vývoj anestezie a později analgezie se v ČR začal pořádně rozvíjet až v 90.letech. Obor anesteziologie zajišťoval porodnickou anestezii (většinou pouze celkovou) u císařského řezu. Řada faktorů způsobila zaostávání v aplikaci neuroaxiálních metod – nebyly volně dostupné technické pomůcky a farmakologické preparáty, chyběl širší kontakt se zahraničím. (V Německu a Rakousku byla anestezii věnována daleko větší pozornost než u nás, ale vůbec největší rozmach a nejvyšší úroveň byla ve skandinávských zemích, Francii a Velké Británii.) Kromě systémové analgezie (pethidin) se v našich podmínkách žádné jiné metodě nedostalo širší uplatnění. Teprve v 90. letech nastává období změn. Objevuje se poptávka těhotných po epidurální analgezii u porodu, na kterou porodníci a anesteziologové reagují zvýšeným zájmem o možnost vzdělávání. Vzhledem k zájmu lékařů se v roce 1992 začíná pořádat na Gynekologicko-porodnické klinice 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnici v Praze postgraduální výukový program se zaměřením na porodnickou analgezii a anestezii. V roce 1994 bylo zavedeno monitorování zastoupení jednotlivých analgetických a anesteziologických metod v ČR, které se uskutečňuje pravidelně ve dvouletých cyklech, aby byly včas zachyceny nové trendy v jednotlivých metodách porodnické analgezie a anestezie (12).
35
5.2 Metody: 5.2.1 Předporodní příprava a přítomnost blízké osoby u porodu prochází nyní určitým vývojem. V 90. letech bylo nemožné, aby byl na porodním sále přítomný otec. Nyní je přítomnost otce u porodu běžná. Avšak nezlepšuje odbornou péči o ženu, ale výrazně snižuje její anxiozitu v prostředí pro ni neznámém (3, 6).
5.2.2 Systémová analgezie Jedna z farmakologických metod, která zůstává v ČR na předním místě, je právě systémová
analgezie představovaná
pethidinem,
který se
nejčastěji aplikuje
s neuroleptikem jako součást tzv. neuroleptické analgezie. Analgetická účinnost závisí na mnoha faktorech, jako je množství podaného opioidu, fáze porodu, ve které je aplikována, senzitivita rodičky vůči opioidům atd. Provádí: porodní asistentka, porodník (8, 3).
5.2.3 Inhalační analgezie Téměř se neprovádí, kvůli negativnímu účinku N2O na matku a plod. Inhalační anestetika: •
Oxid dusný (rajský plyn) – je poměrně často součástí celkové anestezie v porodnictví. Velmi rychle proniká placentou. U císařského řezu je běžně používán v 50-60% koncentraci ve směsi s kyslíkem a s inhalačním anestetikem. Vyšší koncentrace již mohou výrazně ovlivnit vědomí rodičky, a tím může dojít ke ztrátě spolupráce. Provádí: anesteziolog (8, 3).
5.2.4 Pudendální blokáda Lokálním anestetikem se infiltruje oboustranně nervus pudendus, kterým vedou nocicepční vzruchy do míšních segmentů S2 – S4. Metoda, která se používá zejména před klešťovým porodem nebo při předčasném porodu. Provádí: porodní asistentka, porodník (3, 8).
36
5.2.5 Paracervikální blokáda Lokální
anestetikum
postihuje
vodivost
v paracervikálních
plexech
(v plexus
hypogastricus interior a superior), které zásobují míšní segmenty Th10 – L1. Analgeticky postihuje pro porod významnou část dutiny břišní a horní část pochvy. Nezaznamenala většího rozmachu na porodních sálech (8).
5.2.6 Neuroaxiální
analgezie
(epidurální,
subarachnoidální
nebo
kombinovaný subarachnoidální/epidurální přístup) Představuje dnes v ČR jedinou z analgetických metod, u kterých je zaznamenán vzestup v četnosti její aplikace. Metoda, která má jak vysokou analgetickou účinnost, tak minimální ohrožení matky a plodu. Stále se zvyšuje zájem těhotných žen o tuto metodu (8).
5.2.7 Porodnická anestezie u císařského řezu Současný trend ve zdravotnicky rozvinutých zemích preferuje neuroaxiální anestezii před celkovou anestezií natolik, že celková anestezie bývá podávána pouze v případech kontraindikace anestezie neuroaxiální. Ovšem v ČR je to zatím naopak (12).
37
Obr. 2: Metody porodnické analgezie v České republice (12)
Obr. 3. Počet porodů s porodnickou analgezií v České republice (12) 38
6. Neuroaxiální blokády (NAB) K tlumení porodních bolestí byly NAB poprvé užity koncem 40. let 20. století. Od té doby prošly řadou vývojových změn. V posledních 10 letech jejich obliba výrazně stoupla a užití se až zdvojnásobilo. Ve vyspělých zemích je 24 – 57% všech porodů vedeno v analgezii některou z NAB technik (USA, VB, severské země). Hlavní výhodou je vysoká kvalita analgezie, minimální ovlivnění novorozence a nízký výskyt komplikací. Úspěch a bezpečnost této techniky je vždy závislé na spolupráci anesteziologa a porodníka (9). Dnes velmi rozšířené metody jak u vaginálního porodu, tak i u císařského řezu. Rozdělení: 1. Epidurální (periduální) analgezie/anestezie 2. Spinální (subarachnoidální) analgezie/anestezie 3. Kombinovaná spinální a epidurální analgezie/anestezie
Obr.4. – páteřní kanál (11) 39
6.1 Epidurální analgezie / anestezie Definice: přechodné přerušení nervových vzruchů podáním anestetika/analgetika do epidurálního prostoru v oblasti páteře (6). Při této metodě je tedy do epidurálního prostoru (tj. do prostoru mezi tvrdou plenou a žlutým vazem) aplikováno lokální anestetikum obvykle s malou dávkou opioidu, který prodlužuje a potencuje účinek. Tohoto prostoru je dosaženo punkcí v některých z meziobratlových prostorů v oblasti mezi Th12 – L5 v hloubce asi 3-5 cm (10). Indikace analgetických NAB (6) Základní indikace
Porodní bolest Žádost rodičky KVS choroby Plicní choroby Oční choroby Neuropatie
Indikace ze strany matky
Epilepsie Hepatopatie Metabolické choroby - hl. DM Nikotinismus, alkoholismus, narkomanie Úzkostná rodička Vyčerpaná rodička Předčasný porod Intrauterinní růstová deformace plodu
Indikace ze strany plodu
Chronická insuficience placenty Poloha plodu koncem pánevním Vícečetné těhotenství Indukovaný porod
Jiné porodnické indikace
Stav po operaci děložního hrdla Jiný rizikový porod Porod mrtvého plodu
Tab. 2. Indikace analgetických NAB (6)
40
Farmaka používaná u epidurální anestezie
6.1.1 Lokální anestetika ROPIVAKAIN (obchodní název Naropin) Ropivakain je lokální anestetikum amidové řady. Je tvořen z 99% čistým S-(-)enantiomerem soli hydrochloridu S-(-)-1-propyl-2,6-pipekoloxylidu. Svou chemickou strukturou leží mezi bupivakainem a mepivakainem. Ropivakain navozuje v místě aplikace mírnou vazokonstrikci, proto k němu není nutné přidávat vazokonstrikční přídavek – adrenalin. Nízká koncentrace ropivakainu v epidurálním prostoru navozuje významnou senzoricko-motorickou diferenciaci, tj. vysoký analgetický účinek bez významného ovlivnění motorických vláken. Z hlediska liposolubility patří mezi lidokain a bupivakain. Jeho prodloužený účinek je dán jeho vysokou schopností vazby na plazmatické proteiny (90 – 95%). Oproti bupivakainu má kratší nástup účinku a analgezie je kvalitnější a déle trvá. Jeho výhody: snížená kardiovaskulární toxicita, snížená toxicita CNS (6). BUPIVAKAIN podáván jako sůl slabé zásady a silné kyseliny. Jedná se o lokální anestetikum amidové řady. Bupivakain je dlouhodobě působící a velmi účinné lokální anestetikum, odeznívání jeho anestetického účinku trvá 6 – 12 hodin. Bupivakain o koncentraci 0,125% ve směsi s opioidem (fentanyl nebo sulfentanil) je nejčastěji používáným lokálním anestetikem pro epidurální analgezii v porodnictví. Jeho hlavní nežádoucí účinek je kardiotoxicita (6).
41
6.1.2 Opioidy FENTANYL – podává se ve formě fentanyl-citrát a vyvolává intenzivní analgezii. Dobrou analgezii při porodu, především s lokálním anestetikem, vyvolává 25 – 50 µg fentanylu. SUFENTANIL – jedná se o thienylový derivát fentanylu, vůči fentanylu má 7-10 krát větší analgetický účinek. Nalezl své uplatnění v epidurální, subarachnoidální i kombinované analgezii při porodu. MORFIN je k epidurální analgezii nevhodný (6).
Tab. 3. Látky používané v epidurální analgezii/anestezii (10) Lokální
Epi
Objem
Epi
Objem
Nástup
anestetikum
anestezie
bolusu
Analgezie
bolusu
účinku
Bupivakain
0,5%
16-18 ml
0,125 – 0,05%
5 – 15 ml
20 min
Ropivakain
0,75%
16-18 ml
0,2 -0,1%
5 – 15 ml
10-15 min
Opioid Fentanyl ∗
50 - 100µg
50 -100 µg
Sufentanil
10 -20 µg
5 – 10 µg
Morfin ∗∗∗
∗∗∗∗
∗∗∗∗
∗ neregistrován v ČR pro epidurální užití ∗∗∗ bez stabilizačních látek ∗∗∗∗ standardně se neužívá
42
Výhody: •
téměř ideální metoda splňující základní postuláty porodnické analgezie
•
analgeticky nejúčinnější metoda porodnické analgezie
•
analgezovaná oblast odpovídá potřebám u porodu (Th10-L1)
•
příznivý vliv na porodní proces a psychiku rodičky
•
neovlivňuje životní funkce novorozence
•
délka účinku 60-90 minut
•
při katetrizaci epidurálního prostoru umožní časově postihnout I., II. i III. dobu porodní
•
v případě potřeby je možné analgezii rozšířit na epidurální anestézii, ve které je možné provést porodnickou operaci
•
ovlivňuje nervová vlákna sympatiku, čímž může nastat vasodilatace v analgezované oblasti a zlepšení uteroplacentární perfúze
•
částečně relaxuje svalstvo porodních cest
Nevýhody: •
technicky náročná metoda
•
hrozí riziko perforace dura mater a aplikace lokálního anestetika do subarachnoidálního prostoru (totální spinální anestezie, postpunkční cefalea)
•
riziko hypotenze rodičky z blokády sympatiku (prevencí je včasná i.v. instilace 500-1000 ml krystaloidu nebo podání opioidu s redukovaným množstvím a koncentrací lokálního anestetika)
•
oslabení děložních kontrakcí (prevencí je redukce množství a koncentrace lokálního anestetika, terapií je podání oxytocinu) (8)
43
6.2 Spinální (subarachnoidální) analgezie/anestezie Definice: subarachnoidální analgezie je podání lokálního anestetika nebo analgetika do mozkomíšního moku, do subarachnoidálního prostoru. (6) Při této technice je do mozkomíšního moku aplikována dávka lokálního anestetika, opioidu nebo směsi obou farmak. Punkce je prováděna velmi tenkou jehlou v meziobratlových prostorech pod trnem L2 pro vyloučení traumatizace míchy. Tato technika je nejčastěji používána k jednorázové aplikaci. Kontinuální techniky v porodnictví nejsou zatím v ČR standardně využívány (10). Indikace – shodné jako u epidurální analgezie/anestezie Farmaka : •
Lokální anestetika
•
Opioidy
Tab. 4. Látky používané ve spinální analgezii/anestezii (10) Lokální
Spinální
Objem
Spinální
Objem
Nástup
anestetikum
anestezie
bolusu
analgezie
bolusu
Účinku
Bupivakain
0,5%
1,5 – 2,8 ml 0,25%
Ropivakain
∗∗
Levobupivakain 0,5% Lidokain
0,5 – 1 ml 3-5 min
∗∗ 2 – 3 ml
0,25%
3-5 min
∗∗∗∗
∗∗∗∗
Fentanyl
6,25 – 30 µg
6,25 – 30 µg
3 – 5 min
Sufentanil
5 – 10 µg
2,5 – 10 µg
3 – 5 min
Morfin
100 – 300 µg
100 – 300 µg
30 – 60 min
Opioidy:
∗∗ neregistrován v ČR pro spinální použití ∗∗∗∗ standardně se neužívá
44
Výhody: •
minimální ovlivnění matky i plodu
•
okamžitý nástup analgezie
•
v případě aplikace samotného opiátu odpadá riziko z ovlivnění motoriky a vegetativního aparátu během porodní činnosti
•
délka účinku 90-120 minut v I. i II. době porodní
Nevýhody: •
perforace dura mater a arachnoidey (zvýšené riziko postpunkční cefaley a infekce)
•
výraznější blokáda sympatiku (při aplikaci lokálního anestetika)
•
nedoporučuje se během porodu zavádět subarachnoidální katetr, chybí možnost přídavných frakcí a rozšířit regionální analgezii o regionální anestézii
•
organizačně, technicky a zejména finančně náročná metoda (8)
6.3 Kombinovaná spinální a epidurální analgezie/anestezie Tato metoda vznikla kombinací obou předchozích technik. Využívá jednorázovou subarachnoidální aplikaci anestetické/analgetické směsi tenkou spinální jehlou s následnou kontinuální analgeticko/anestetickou epidurální technikou katétrem (10).
6.4 Závěr NAB jsou široce užívané a přes možnost vzniku řady komplikací jsou hodnoceny jako bezpečné a u některých stavů jako metody první volby porodní analgezie. Staly se rutinní technikou v moderních porodnicích. Podmínkou jejich bezpečného užití je pečlivá monitorace vitálních funkcí rodičky i plodu na porodních sálech vybavených k řešení všech komplikací. Vedení porodu při tomto typu analgezie vyžaduje zvláštní péči o matku a plod a dostatek zkušeností s těmito technikami (9).
45
Použití epidurální anestezie je spojeno s větší úlevou od bolesti. Ale pochopitelně zde najdeme i rizika. Podle randomizované studie prováděné v USA, došlo k prodloužení I. doby porodní o 42 minut a II.doby porodní asi o 14 minut. Ovšem otázka, zda užívání epidurální analgezie pro úlevu od bolesti má vliv na potřebu následného vykonání císařského řezu, zůstává nezodpovězena. Ale co vyplynulo ze studie, je to, že s užíváním epidurální anestezie vzrostl počet klešťových porodů (24). Načasování epidurální analgezie během porodu Analgezie musí být podána před určitým stupněm dilatace děložního hrdla nebo v určitém stádiu porodu. Mnohé studie ukazují, že pokud byla analgezie poskytnuta moc brzy, docházelo k častějším porodům císařským řezem. Navzdory tomu studie porovnávala prvorodičky, kterým byla zahájena epidurální analgezie v různém stupni dilataci děložního hrdla , kdy nebyly zjištěny téměř žádné rozdíly (24). Mnoho žen se domnívá, že epidurální analgezie může vést k nesnesitelným bolestem zad. Ovšem randomizovaná studie z USA pozorovala 385 prvorodiček a nebyl zpozorován rozdíl mezi ženami, kterým byla podána epidurální analgezie a kterým ne. Neúmyslné punkce v subarachnoidálním prostoru při podání analgezie se vyskytují asi u 3% rodiček a bolest hlavy je pak asi u 70% jako následek punkce (24).
46
7. Alternativní porody aneb nefarmakologická analgezie 7.1 Lékařsky vedený porod Tímto pojmem rozumíme aktivní zasahování lékaře do průběhu porodního děje. Z hlediska rodící ženy můžeme hovořit o porodu pasivním. Dochází tedy ke snížení bolestí. V dobách minulých byly ženy často postiženy trhlinami hráze a pochvy s následnou trvalou inkontinencí moči. Ještě v polovině 20. století umírala po porodu na následky krevních ztrát, poruch krevního tlaku a infekcí jedna rodička ze dvouset. Dnes je úmrtnost v souvislosti s porodem menší než 1:17 000. Lékařsky vedený porod se začal na území ČR aplikovat po 1. světové válce. Tento způsob porodu má preventivně zajistit bezpečnost rodičky i plodu určitými činnostmi lékaře za účelem eliminace možných komplikací (19).
7.2 Přirozený porod Definice přirozeného porodu: Přirozený porod (natural childbirth nebo prepared child birth) je způsob vedení porodu, kdy se nepodávají prostředky tišící bolest. Smyslem je snaha minimalizovat farmakologické ovlivnění dítěte. Celý tento směr vznikl na konci první poloviny 20. století, kdy se začala porodní bolest tišit. Komplikace: Většinou hlavní komplikací je, že žena není dostatečně připravena na bolest nebo naopak síla bolesti ji překvapí (6). Často o přirozeném porodu slýcháme z úst porodních asistentek, které provádějí jak porody doma, tak i porody v Porodním domě U čápa. Dříve tomu předcházelo porodní středisko v Praze v nemocnici Na Bulovce s názvem CAP (Centrum aktivního porodu), které založila porodní asistentka Zuzana Štromerová v roce 1998. CAP byla samostatná ošetřovací jednotka vybudovaná v rámci stávajícího gynekologicko-porodnického oddělení. Poskytovala ženám péči před porodem a po celou dobu porodu. Péči v tomto Centru poskytovaly porodní asistentky v duchu filosofie a zásad tzv. přirozeného porodu. Znamenalo to tedy rodit v pokoji, jaký běžně naleznete v bytě. Celou dobu porodu zde s maminkou mohl být doprovod a byla zde i 47
přítomna porodní asistentka. Pouze v některých, komplikovaných případech, nebo až ke konci porodu byl zavolán lékař, který ovšem většinou nesměl zasahovat. Maminky se zde střídaly stejně jako se tomu děje na porodním sále s rozdílem, že po porodu odešly domů i s miminkem. Jednalo se tedy o „ambulantní porod“. Oficiálně bylo centrum uzavřeno z provozních důvodů. Po zavření centra Na Bulovce se už nezdařilo ho otevřít v žádné jiné nemocnici (16, 17, 19). Občanské sdružení Centrum aktivního porodu uzavírá v červenci 2002 smlouvu s MČ Praha 11 na pronájem objektu bývalé Mateřské školky na Roztylech za účelem vybudování porodního domu. Tím se postupně dostaly až k otevření Porodního domu U čápa, který se nachází v Praze (19). Porodní dům je zdravotnické zařízení, které nabízí porodnickou péči zdravým ženám s fyziologickým těhotenstvím a předpokládaným fyziologickým porodem. Nabízí ženám individuální neinvazivní péči, kterou poskytují samostatně registrované porodní asistentky v rozsahu kompetencí zakotvených v zákoně. Porodním asistentkám nabízí možnost pečovat o těhotné a rodící ženy a ženy v poporodním období podle mezinárodně uznávaného modelu péče porodních asistentek s využitím hluboké znalosti fyziologie porodního procesu. Porodní dům je zařízením pro ženy, pro které je porod v nemocnici nepřijatelný, a raději by volily porod doma. Uveden byl ovšem pouze do částečného provozu (konzultativní a poradenská činnost), k plnému provozu (vedení porodů) mu chybí rozšíření registrace pro výkon této činnosti (§ 5 odst.1 písm. f) vyhlášky MZČR č. 424/2004 Sb) (19).
7.3 Alternativní porodnictví Ani lékaři nejsou většinou schopni vysvětlit, co si pod tímto pojmem představují. Proto považujeme za důležité vysvětlit, že jde pouze o respektování individuálních přání rodičky a jejího partnera a o snahu zajistit porod jako významný životní zážitek a ne jako nepříjemnou bolestivou epizodu, na kterou ženy raději nechtějí vzpomínat (18).
48
7.3.1 Poloha rodičky při porodu Porodní asistentky provádějící alternativní porody tvrdí, že žena by měla rodit v poloze, která jí je nejpříjemnější. Ať už se jedná o polohu vkleče, polosedě, „na bobku“ a naopak kritizují „klasickou polohu“ na zádech. A tvrdí o ní, že je proti zákonu gravitace (19, 20). Poloha při porodu vleže na zádech nebo na boku byla zavedena poté, co se porodnictví a pomoci při porodu začali věnovat lékaři. Vyplynulo to z jednoduchého důvodu, a to uchránit při porodu hlavičky hráz před trhlinami. Jak už jsem zmínila, je namítáno, že se jedná o nepřirozenou polohu, kdy plod musí být vypuzován horizontálním směrem a z části i vzhůru, což prodlužuje vypuzovací dobu. Naopak pro jiné polohy při porodu než vleže na zádech se argumentuje tím, že plod při postupu porodními cestami postupuje dolů a že se při tom využívá gravitace. Tento názor je však nesprávný, neboť z fyzikálního hlediska vliv zemské gravitace na plod v porodních cestách je bezvýznamný. Snaha po alternativních polohách často nebere v úvahu riziko rozsáhlých poranění pochvy a hráze, ani následné poruchy kontinence moči a stolice (6).
7.3.2 Akupunktura Akupunktura jako alternativní možnost ovlivnění těhotenských potíží a usnadnění porodu je u nás prováděna od konce 80. let. Je to metoda, která patří k jedné z nejstarších v tradiční čínské medicíně. Využívá přesně stanovených míst na povrchu těla a jejich drážděním dosahuje místních reakcí (analgetický a antiedematózní účinek) nebo vzdálených efektů (sedativních, spasmolytických). Analgetický účinek akupunktury je vysvětlován vyplavením tkáňových mediátorů, je prokázán vzestup koncentrace endorfinů. Elektrickým drážděním akupunkturních bodů (80-180Hz) se vyplavují dynorfiny (polypeptidy 700x účinnější než endorfiny). Použití akupunktury v těhotenství a při porodu není možné v případě akutní psychózy, poruchy srážlivosti krve, kožní infekce, celkového infekčního onemocnění, cukrovky, závažného srdečního onemocnění a nesouhlasu rodičky nebo porodníka (21, 6).
49
7.3.3 Hydroanalgezie Užívání vodních koupelí pro zmírnění porodních bolestí je známo už po staletí. V roce 1983 zveřejnil porodník Michel Odent metodu porodu do bazénu. Přívrženci hydroanalgezie přisuzují teplé vodě příjemné pocity, které mají navozovat zvýšení vyplavování endogenních opioidů a současně nižší produkci katecholaminů. Popisují rychlejší dilataci děložní branky, zkrácení porodu a nižší četnost operačních intervencí. Základní metody: 1. relaxační koupel – rodička využívá vodní lázeň během I.doby porodní, ale vlastní porod probíhá v nevodném prostředí. Výhody: psychická i somatická relaxace, nadlehčování, analgezie Nevýhody: KI je současná epidurální analgezie (riziko infekce), TENS (elek.přístroj), aplikace sedativ (hypotenze) 2. porod do vody – rodička je ve vodě nejen I.dobu porodní, ale i celý porod výhody: relaxace porodních cest, analgezie a zkrácení I. a II. porodní doby nevýhody: chybějí objektivní důkazy o prospěšnosti metody, technicky náročná metoda. Česká gynekologická a porodnická společnost J. E. Purkyně prostřednictvím své Sekce perinatální medicíny stanovila v roce 1998 přesné podmínky, za kterých lze v ČR akceptovat vedení porodu ve vodě. 3. Intradermální injekce (obstřiky) sterilní vodou – Tato technika spočívá v intradermálním podání vody do oblasti os sacrum. Úleva nastupuje zhruba za 30 s. Mechanismus účinku je daný redukcí transmise bolestivých impulsů, které směřují do CNS. Aplikace čisté vody je bolestivá, proto se nahrazuje fyziologickým roztokem nebo např.trimekainem. Výhody: jednoduchá a levná metoda, může ji provádět i porodní asistentka Nevýhody: nízká analgetická efektivita (8, 12).
50
7.3.4 Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) Poprvé byla použita ve Švédsku. Pro porodní analgezii se používají elektrody, které jsou přichyceny pomocí náplastí v místech, kde aferentní nervy vstupují do míchy. Elektrody se lepí párově a to v oblasti Th 10 – L1 pro I. porodní dobu a dále na rovni S2-S4 pro II. porodní dobu. Přístroj TENS vyrábí stejnosměrné proudové impulsy, frekvence je 4-150 Hz s intenzitou mezi 0 a 55 mA. Existuje pouze jediná KI a tou je kardiostimulátor (8, 26).
7.3.5 Audioanalgezie Jedná se o tzv. bílý šum, který žena poslouchá ze sluchátek během porodu. Šum je složen z množství různofrekvenčních zvuků, které připomínají zvuk srčící vody. Zmírňuje nebo potlačuje pocit bolesti reorganizací aktivity mozkové kůry (8, 26).
7.3.6 Abdominální dekomprese Principem je aplikace negativního tlaku nad břichem rodičky. Ženu obepíná od dolních končetin až po hrudník neprodyšný vak. Nad břichem a pod bedry je umístěn krunýř, který oddaluje vak od těla. V krunýři je otvor pro kontrolu ozev a k odsávání vzduchu. V systému pod vakem je tlak asi o 60 mm Hg nižší než je atmosferický. Děloha se zvedá, vějčitý tvar se mění na sférický, čímž se zesiluje dilatační efekt kontrakce na děložní branku. Bylo od ní ustoupeno (6).
51
7.3.7 Homeopatie Příprava na porod: Arnica montana 9 CH - pro dobrou funkci svalů - prevence vzniku krvácení Gelsemicum Sempervivens 15 nebo 30 CH - strach a úzkost před porodem Porod: Caulophyllum thalictroides
- nepoddajnost děložního hrdla - atonická děloha
Cimicifuga - obdobné jako caulophyllum Pulsatilla - hodí se pro každou fázi porodu Sepia Arnica Belladonna Chamommila Jednotlivá indikace homeopatie se rozděluje i podle porodní doby a i podle aktuálních příznaků (jako např. krvácení, vyhřezlý pupečník atd.) Po porodu :
Daná homeopatika jsou většinou doporučována užívat po dobu 7 dnů.
Arnica montana 9 CH - urychlení hojení, vstřebávání hematomů - odstranění pocitů zhmoždění China 5 nebo 9 CH - únava způsobená velkou ztrátou tělesných tekutin (krev, plodová voda) Staphysagria 5 nebo 9 CH - hojení řezných chirurgických ran Pyrogenium 9 nebo 15 CH – prevence hnisavých komplikací Sepia officinalis 9 nebo 15 CH – odstranění pocitu prázdného břicha a v případě depresí Kojení Ricinus communis 5 CH – nedostatečná tvorba mléka Agnus Castus 5 CH – nedostatečná tvorba mléka, reakční depresivní syndrom Ricinus communis 15 nebo 30 CH – zastavení tvorby mléka Lac Daniným 9 nebo 15 CH – zastavení tvorby mléka (14, 15)
52
7.4 Porody doma V dnešní době si může každá žena zvolit, zda chce absolvovat porod v nemocnici, doma nebo např. v porodním domě. Ovšem porodní dům v plném provozu (vedení porodu) zatím v ČR nenajdeme. Většinou se ženy uchylují k porodu doma z důvodu špatné zkušenosti s porodnicemi, ať už se jedná o neosobní přístup lékařů a zdravotníků nebo chtějí rodit alternativním způsobem, např. do vany nebo prostě touží jen po soukromí a bezpečí domova. Porod doma u nás není nezákonný, tudíž žena se pro něj může rozhodnout. Znamená to ovšem další starosti navíc, o které se musí postarat sama. V dnešní době u nás je možné navštívit Porodní dům U čápa, kde najdeme porodní asistentky, které právě asistují u porodu doma. Ale také je důležité si zajistit, aby po porodu přišel pediatr zkontrolovat, zda dítě je v pořádku. Samozřejmě to také obnáší velké přípravy na vlastní porod a dostatečné vybavení domácnosti. Se vším poradí nastávající mamince porodní asistentka, která přijede, jakmile maminka zavolá, že se blíží porod a bude jí po celou dobu asistovat. Ale pouze asistovat. Porodní asistentky uvádějí, že celý porod je v rukou rodičky a oni zasahují, pouze pokud nastanou nějaké komplikace. Samozřejmě pokud jsou komplikace závažnější, musí maminka do porodnice k lékařskému ošetření. I s tím se musí počítat. Po porodu navštíví maminku porodní asistentka následující den, zkontroluje, jak se zavinuje děloha, jak se hojí porodní poranění, jestli miminko ochotně saje a poptá se maminky, jak se cítí. Na dalším počtu návštěv se dohodnou, ale většinou navštíví maminku ještě do 3 – 4 dnů po porodu znovu (16, 17). Zda je to krok dopředu či zpět je na posouzení každého z nás.
53
8. Návštěva porodního sálu V rámci své diplomové práce jsem navštívila porodní sál Gynekologicko-porodnické kliniky UK 2. LF a FN Motol v Praze. Tato klinika se věnuje gynekologickým onemocněním v celé šíři. Veškeré výkony z oblasti urogynekologie, neurologie a onkogynekologie. Komplexní onkogynekologie ženského reprodukčního systému, ženská neplodnost s využitím metod asistované reprodukce, prenatální genetická diagnostika fetální medicína, diagnostika a léčba rizikového těhotenství a porodu, diagnostika a léčba ženské močové inkontinence, diagnostika a léčba nádorů mléčné žlázy. Péče o těhotné diabetičky, péče o těhotné s předčasnými porody a ty, u jejichž plodu byla zjištěna vrozená vývojová vada. Komplexní prenatální diagnostika. Měla jsem možnost zúčastnit se jednoho porodu, kdy jsem mohla sledovat, co bylo pacientce podáno a jak porod probíhal. Jednalo se o sekundiparu, ročník 1984. Rodička již byla po termínu, z toho důvodu byla zahájena indukce porodu prostaglandinem – dinoprosteonem – PROSTIN E2 intarcervikálně. Poté byla paní přivezena k přípravě porodu, kde dostala spasmolytikum – drotaverin hydrochloridum – NO-SPA a Thiamini hydrochloridum - THIAMIN LÉČIVA. Po chvíli došlo k protržení (plodových obalů) a k vyvolání odtoku plodové vody Rodičce bylo podané další spasmolytikum-tentokrát Nalbuphini hydrochloridum NALBUPHIN ORPHA 20mg do 100ml fyziologického roztoku. Následovalo podání uterotonik – oxytocinu - OXYTOCIN FERRING-LÉČIVA a methylergometrinu - Methylergometrini tartras. - METHYLERGOMETRIN SPOFA A miminko bylo na světě. Následovalo poporodní ošetření pomocí 1% mesocainu nebo 10% lidokainu, který se používá při menších poraněních.
54
Při návštěvě na porodním sále jsem zajímala, jak vše vlastně probíhá, od příchodů rodičky k porodu. Dozvěděla jsem se, že každá nemocnice (v tomto případě porodnice) má svá vlastní interní pravidla a řád, jak má vše probíhat. Tak jsem zde zmínila aspoň na ukázku vnitřní předpisy Fakultní nemocnice Motol. Gynekologicko porodnická klinika 2.LF-UK a FN Motol Postup při vedení porodu – porodní sál Jedná se o interní materiál FN Motol
Provozní pokyn I. příjem rodičky 1) Rodička si k příjmu přinese z kartotéky ambulantní kartu. Předloží těhotenskou legitimaci, průkaz pojištěnce, občanský průkaz, list o jménu dítěte. Administrativní příjem rodičky provede porodní asistentka elektronicky zápisem základních údajů do porodopisu. Zkontroluje úplnost dokladů, nahlásí příjem a založí výkaz pro pojišťovnu. Pokud se nejedná o urgentní stav, pořídí vstupní CTG záznam (20min), změří TK, puls, tělesnou teplotu a chemicky vyšetří moč. Volá službu konající lékaře porodního sálu. Výsledky všech vyšetření asistentka zaznamená do porodopisu s přesným časovým údajem a potvrdí podpisem. V případě velmi akutního stavu vyšetří rodičku neprodleně sama a rozhodne o dalším postupu. Jedná-li se o příjem rodičky se závažnou patologií, porodní asistentka volá přímo lékaře s rozhodovací pravomocí (vedoucí lékař). 2) Příjem rodičky na porodní sál provádí vždy lékař. Sepíše s rodičkou anamnézu, zkontroluje úplnost předepsaných prenatálních vyšetření. Provede vaginální vyšetření, event. vyšetření v zrcadlech, zhodnotí event. přeměření pánve, orientačně vyšetří prsy. Není-li nebezpečí z prodlení, doplní základní fyzikální vyšetření. Vyšetření dle volby doplní o UZ vyšetření nebo amnioskopii. O výsledcích vyšetření provede elektronicky zápis do porodopisu s přesným časovým údajem a svým podpisem. Lékař odpovídá za dostatečnou a srozumitelnou informovanost klientky, je povinen zodpovědět veškeré její dotazy. Je zodpovědný za vyplnění všech potřebných informovaných souhlasů. 55
3) Lékař, porodní asistentky i ostatní personál porodního sálu se klientce při prvním vzájemném kontaktu představí jménem a seznámí se svou úlohou v průběhu jejího porodu. 4) Sekundární lékař neprodleně informuje vedoucího porodního sálu nebo vedoucího služby o příjmu rizikové rodičky nebo rodičky s podezřením na abnormální nebo patologický průběh porodu. Sekundární lékař bez atestace nesmí bez vědomí vedoucího služby odmítnout těhotnou nebo rodičku s doporučením přijetí na kliniku. 5) Sekundární lékař může pověřit porodní asistentku, medika nebo studentku zdravotní školy založením dokumentace a sepsáním anamnézy, je však plně zodpovědný za úroveň a úplnost dokumentace a za případné chyby ve vztahu k vedení porodu a jeho výsledku. Svým podpisem stvrzuje, že dokumentaci zkontroloval.
II. Příprava k porodu a sledování stavu rodičky, profylaxe GBS 1) Přijímací lékař na základě výsledku vstupních vyšetření rozhodne o dalším postupu. V případě fyziologického běžícího porodu je indikována příprava k porodu. Příprava k porodu sestává z oholení rodidel, podání klysmatu a osprchování rodičky. Vše se děje po dohodě s klientkou, která může jednotlivé části předporodní přípravy odmítnout. Porodní asistentka holí rodičku pouze na velkých stydkých pyscích v místě předpokládané epiziotomie. Klysma spočívá v rektální aplikaci 750 ml teplé vody nebo aplikaci Yal gelu. Příprava trvá přibližně 60 minut. Čas začátku a konce přípravy je zaznamenán v porodopisu. Během přípravy kontroluje porodní asistentka ozvy plodu v 15 min. intervalech. 2) Je-li těhotná umístěna na čekatelský pokoj (bez znaménka rizika) porodní asistentka kontroluje ozvy plodu a hodnotí stav rodičky 1x za hod. V nočních hodinách umožníme rodičce bez známek rizika klid a spánek. TK, P a TT měříme 3x denně. CTG záznam 2x. Speciální režim kontrol u rizikových pacientek určuje
56
lékař. Vaginální vyšetření omezujeme na minimum, vyšetření provádí lékař ráno při vizitě, odpoledne při přebírání služby. Vaginální vyšetření se provede ihned při odtoku plodové vody nebo při nástupu děložních kontrakcí (porodní asistentka). V případě odtoku plodové vody se ihned natočí kontrolní CTG záznam. U pacientek předporodního JIP se musí čas ordinace shodovat s časem provedeného vyšetření! 3) U GBS pozitivních rodiček aplikujeme včas antibiotickou profylaxi (PNC 5mil. i.v. po 4 hodinách 2,5 mil. i.v. až po porodu). Při odtoku plodové vody zahajujeme ATB profylaxi ihned a porod indikujeme.
57
Vedení porodu Provozní pokyn 1) Za vedení porodu a vedení dokumentace je odpovědný lékař. 2) Lékař může pověřit vedením fyziologického porodu porodní asistentku. Samotný porod může pod dohledem a asistencí lékaře provést i medik nebo studentka zdravotní školy. 3) Sekundární lékař je fyzicky přítomen na porodním sále u všech porodů v průběhu II. a III. doby porodní. U rizikových porodů je lékař přítomen po celou dobu jeho trvání. 4) Je-li u nerizikového těhotenství vstupní CTG záznam fyziologický, natočíme 30min. kontrolní CTG po přípravě. Je-li i tento záznam fyziologický, je možné stav plodu monitorovat intermitentně. Kontinuálně monitorujeme plod od závěru I. doby porodní do porodu plodu. Kontinuální CTG monitorování vyžadují indukované a rizikové porody. Používáme pokud možno zevní sondy. Při suspektním CTG záznamu zavádíme sondu fetálního oxymetru. Při podezření na dlouhodobou intrauterinní tíseň plodu monitorujeme stav plodu intrapartálně STanalyzátorem. Jestliže je rodička v průběhu I. doby porodní umístěna do vany používáme speciální CTG sondy. 5) Dirupci vaku blan u fyziologického porodu provádíme při: a) pravidelné děložní činnosti b) těsně naléhající nebo vstupující hlavičce plodu c) při nálezu porodní branky cca 4 cm 6) Epidurální analgézii nebo podání klasické neurolept-analgetické směsi aplikujeme po dirupci vaku blan za stejných podmínek jako v bodě 5. 7) Zánik porodní branky není signálem k zahájení tlačení. Rodička má použít břišní lis až v době, kdy je hlavička v pánevní šíři, dorotovaná. Zvážíme polohu rodičky i 58
s ohledem na její přání, nejlépe tlačení zahájit na boku (dle postavení hřbetu plodu). Alternativou je poloha na míči, porodní stoličce, v sedě. 8) Je-li II. doba porodu delší než 60 min, informuje sekundární lékař vedoucího lékaře. Klasická Kristellerova exprese je postupem non lege artis. Při protahováné II. době porodní volíme ukončení porodu dle situace pomocí porodnických kleští nebo VEX. 9) Během pobytu rodičky na porodním boxu porodní asistentka sleduje základní životní funkce rodičky (TK, P, TT) 1x za hodinu. Dbá na dostatečnou hydrataci rodičky, v případě, že nesmí rodička pít je nutné doplnění tekutin parenterálně. Porodní asistentka i lékař sledují (zvláště při epidurální analgézii) náplň močového měchýře rodičky event. jej katetrem vyprázdní. Močí-li rodička spontánně a v dostatečném množství zbytečně ji během porodu ani po něm necévkujeme. Před předáním nedělky na oddělení šestinedělí
porodní asistentka zkontroluje stav
dělohy, míru krvácení, přeměří TK, P a TT. 10) Epiziotomii provádíme tehdy, hrozí-li nekontrolovatelné poranění hráze, ne paušálně. Nástřih se provádí při rozvinuté hrázi za kontrakce při prořezávající hlavičce. 11) Chránění hráze je zásadní nejen při porodu hlavičky plodu, ale i ramének. Respektujeme mechanizmus porodu a poskytujeme dostatek času na jejich vnitřní rotaci. Přední raménko musí být porozeno po své hypomochlion (úpon musculus deltoideus), zadní raménko rodíme za ochrany hráze. Rodící se plod přidržujeme v ose porodního kanálu. 12) Po porodu hlavičky aplikujeme i.v. 2 j. oxytocinu (případně + 20µg metylergometrinu). Při odběru kmenových buněk z pupečníkové krve s aplikací uterotonik vyčkáme až po dokončení odběru případně pokynu lékaře. 13) Po porodu odebíráme u všech rizikových porodů vzorek pupečníkové krve na vyšetření krevních plynů (Astrup).
59
14) Revizi porozené placenty a blan provádíme zodpovědně. Při nejistotě o jejich celistvosti informujeme vedoucího lékaře. Jedná se o indikaci k neodkladné revizi dutiny děložní. Výkon prováděn v celkové případně epidurální analgézii. Preferujeme bezpečnější digitální revizi, při neúspěchu pak přistupujeme k instrumentální revizi dutiny děložní. 15) Revizi porodního poranění hrdla děložního a měkkých porodních cest provádíme pečlivě vyšetřením v porodnických zrcadlech. K rozsáhlejšímu poranění je volán vedoucí lékař. 16) Po vaginálně vedeném porodu u rodiček s anamnézou císařského řezu digitální revizi dolního děložního segmentu provádíme, rutinně neprovádíme. První 2 hodiny po porodu stav rodičky pečlivě sledujeme, 3. den provedeme UZ vyšetření dělohy. Samozřejmě že revizi děložního segmentu po porodu provedeme při jakémkoli podezření na rupturu dělohy (krvácení, hypotomie, alterace celkového stavu). 17) O předčasném porodu (do 36 g.t.) je informován vedoucí lékař, u porodů do 34. gestačního týdne je u porodu přítomen. 18) Podle doporučeného postupu prevence TEN je u definovaných skupin rodiček indikováno podání LMWH tzv. miniheparinizace. U rodiček s vysokým rizikem TEN heparinizovaných již v průběhu těhotenství v den porodu dávku heparinu vynecháme. Při aplikaci epidurální analgézie respektujeme doporučený postup anesteziologů, že časový odstup od podání heparinu do aplikace epidurální analgézie by měl být 6 hodin.
60
9. Závěr Medicína již dospěla k významnému pokroku od dob minulých a největší obavou z porodu je pravděpodobně bolest. V dnešní vyspělé medicíně lze s poznatky farmakologie již bolest korigovat, aby nebyla další příčinou stresu rodičky při porodu. Je však plně na rozhodnutí lékaře, zda bude rodičce poskytnuta úleva od bolesti. Farmakoterapie porodu však neřeší pouze otázku bolesti, ale zajímá se o celý průběh porodu, kdy dochází k podávání dalších léků, které ovlivňují samotný porod. Ve své práci zmiňuji i alternativní formy porodu. Jde v podstatě také o tlumení bolesti, ale ne pomocí léků, ale jiným způsobem. I když byla rodičkám poskytnuta i tato možnost, např. v porodnici ve Vrchlabí, přesto se některé rodičky rozhodnou pro porod doma. Medicína udělala velký krok ve vývoji i způsobu porodu a nevím, jestli porod doma, stejně jako tomu bylo dřív, není krokem zpátky. Ale to mě nepřísluší soudit. Je to rozhodnutí každé budoucí maminky. Jen mě stále zaráží, že v dnešní době, kdy je péče o matku i dítě v porodnicích na dobré úrovni, se některé matky i přesto rozhodnou pro porod doma.
61
10. 1.
Použitá literatura Kotásek A.a kol. – Učebnice pro lékařské fakulty, nakl. Avicenum, 1972
2. Macků F. – Gynekologie a porodnictví, nakl. Avicenum 1989 3.
Macků F. a Macková J. – Průvodce těhotenstvím a porodem, Grada 1998,
4. Šenke M., Mráz M., Hynie S. – Farmakologie pro lékaře I., Avicenum 1983 5. Šenke M., Mráz M., Hynie S. – Farmakologie pro lékaře II., Avicenum 1983 6. Pařízek Antonín a kol.- Porodnická analgezie a anestezie, Grada 2002 7. Lincová D., Farghali H. a kol. – Základní a aplikovaná farmakologie, Galén 2007 8. http://www.levret.cz/texty/casopisy/mb/2004_3/parizek.php (staženo 20. 3. 2009) 9. www.zdravcentra.cz/cps/rde/xchg/zc/xsl/81_24958.htm
(
(staženo duben 2009) 10. www.zdravcentra.cz/cps/rde/xchg/zc/xsl/81_24677.htm (staženo duben 2009) 11. www.gyne.cz/studium/Porodnicka_analgezie.ppt (obrázek páteřního kanálu) (staženo duben 2009) 12. www.porodnici.cz (server navštíven v září 2008) 13. Mikro-verze AISLP : verze 2006.1, platná k 1.1.2006 14. Černý M. – Homeopatie v porodnictví, Propagační materiál firmy Boiron, 2008 15. Moskowitz R. – Homeopatie pro těhotenství a porod, Alternativa 2008
62
16. Štromerová Z.– Možnost volby , Argo 2005
17. Konigsmarková I. - Hovory s porodní bábou, nakladatelství Argo, 2006 18. článek MUDr.Zdeněk Malý CSc a MUDr. Jiří Gogela CSc, Fakultní nemocnice Brno-Bohunice, 4.9.2000) 19. www.pdcap.cz (12. září 2009) 20. http://www.porodnice.cz/alternativni-polohy-pri-porodu (staženo 25. října 2009) 21. http://www.jinyporod.cz/clanky/tehotenstvi/akupunktura-v-tehotenstvi (staženo 25. října 2009) 22. Vokurka Martin, Hugo Jan a kolektiv- Velký lékařský slovník (7.vydání), Maxdorf 2007 23. Interní materiály Fakultní nemocnice Motol 24. http://www.csen.com/labor.pdf (staženo 24.4.2010) 25. Klin Farmakol Farm 2008; 22(4): 142–144 26. http://www.porodnice.cz/node/33401 (staženo 25.října 2009)
63
