UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství
Karolina Kunzová
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Diplomová práce
Praha 2012
Autor práce: Karolina Kunzová Vedoucí práce: Mgr. Lucie Oplová Oponent práce: Datum obhajoby: 2012
Bibliografický záznam KUNZOVÁ, Karolina. Možnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis. Praha: Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, 2012. 83 s. Vedoucí diplomové práce Mgr. Lucie Oplová.
Anotace Práce se zabývá problematikou diastázy přímého břišního svalu vzniklou následkem gravidity. Cílem bylo porovnat efekt dvou konzervativních postupů na uzavírání tohoto defektu břišní stěny. 12 ţen rozdělených do 2 skupin bylo edukováno ke kaţdodennímu cvičení po dobu šesti měsíců. První skupina cvičila námi navrţenou sestavu cviků podle konceptu dynamické neuromuskulární stabilizace (DNS). U druhé jsme zařadili do terapie v literatuře jediné dostupné cvičení navrţené k terapii diastázy, a to analytické posílení m. rectus abdominis s manuální korekcí rozestupu. U obou skupin došlo k signifikantnímu (p<0,05) zmenšení maximální šířky i celkové plochy vymezené mediálními okraji bříšek m. rectus abdominis. Celková délka diastázy se signifikantně zmenšila jen u první skupiny cvičících. Oba přístupy mají tedy vliv na uzavírání diastázy. Všechny pacientky cvičící DNS uvedly po půlročním cvičení výraznou úlevu od bolesti zad a u 3 ze 4 došlo současně k úpravě inkontinence. U druhé skupiny bolesti zad přetrvávaly a inkontinence se upravila u 2 ze 3 ţen.
Klíčová slova Diastáza musculi recti abdominis, konzervativní terapie, dynamická neuromuskulární stabilizace, analytické posílení m. rectus abdominis
Bibliographic identification Kunzová, Karolina. Conservative treatment options for diastasis recti abdominis Prague: Charles University, 2nd Faculty of Medicine, Department of rehabilitation and sport medicine, 2012. 83 p. Supervisor Mgr. Lucie Oplová.
Annotation This work deals with diastasis of rectus abdominal muscle. The aim was to compare the effect of two conservative procedures for closing the abdominal wall defect. There were twelve women divided into two groups who were educated to exercise daily for half a year. The first group practiced dynamic neuromuscular stabilization (DNS) according to Kolář. The second group analytically strengthened the rectus abdominis muscle with manual correction of the abdominal wall. Both groups achieved a significant (p <0.05) reduction in maximum width and total area defined by the edge of the rectus abdominis muscle. Total length of diastasis was significantly reduced only within the first group of women. Both approaches have influence on the closing of diastasis. All patients in the first group reported a significant relief from back pain after a six-month exercise and three out of the four experienced adjustment of incontinence at the same time. Back pain persisted in the second group and incontinence resolved at two out of the three women.
Keywords Diastasis recti abdominis, conservative treatment, dynamic neuromuscular stabilization, analytical strengthening of rectus abdominis muscle with manual correction of the abdominal wall
Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Lucie Oplové, uvedla všechny pouţité literární a odborné zdroje a dodrţovala zásady vědecké etiky. Dále prohlašuji, ţe stejná práce nebyla pouţita k získání jiného nebo stejného akademického titulu.
V Praze dne 19. 4. 2012
Karolina Kunzová …………………….
Poděkování Děkuji Mgr. Lucii Oplové za cenné rady, návrhy, inspiraci a trpělivost při vedení a zpracování diplomové práce. Děkuji paní Simoně Lazzari ze Studia pro ţeny za pomoc při oslovení probandek a za moţnost provádět část vyšetření v jejich zařízení. Dále děkuji Lubomíru Štěpánkovi za vedení při statistickém zpracování dat a výsledků diplomové práce. Děkuji mé babičce za jazykovou korekturu a sestře za grafickou úpravu potřebných materiálů. Největší poděkování patří mým rodičům, kteří mne za kaţdé
situace
nekonečně
a
trpělivě
podporovali
během
celého
studia.
Obsah ÚVOD 1 Přehled poznatků 1. 1 Anatomie břišní stěny 1. 1. 1 Fascie 1. 1. 2 Svaly 1. 1. 3. Linea alba 1. 2 Spolupráce svalů trupu při tvorbě IAP 1. 3 Diastáza musculi recti abdominis 1. 3. 1 Vymezení pojmu DRA 1. 3. 2 Incidence a etiopatogeneze 1. 3. 3 Lokalizace 1. 3. 4 Vyšetření 1. 4 Možnosti řešení DRA 1. 4. 1 Konzervativní terapie 1. 4. 1. 1 Posilování m. RA 1. 4. 1. 2 DNS 1. 4. 1. 3 Prevence 1. 4. 2 Chirurgická léčba 1. 4. 2.1 Klasická abdominoplastika 1. 4. 2. 2 Laparoskopická abdominoplastika 1. 5 Těhotenství a DRA 1. 5. 1 Hormony a jejich vliv na organismus v těhotenství 1. 6 Poporodní inkontinence, inkontinence a DRA 1. 7 DRA a bolesti zad 2 Cíle a hypotézy 3 Metodika 3. 1 Charakteristika souboru 3. 1. 1 Charakteristika 1. skupiny 3. 1. 2 Charakteristika 2. skupiny 3. 2 Vyšetření 3. 2. 1 Anamnéza, úvodní dotazník 3. 2. 2 Vyšetření DRA 3. 2. 3 Další vyšetření 3. 3 Analýza dat 3. 3. 1 Hodnocení celkové délky a maximální šířky DRA 3. 3. 2 Hodnocení změny plochy vymezené med. okraji m. RA 3. 3. 3 Porovnání dvou terapeutických postupu ovlivňujících DRA 3. 4 Použitý postup pro ovlivnění DRA 3. 5 Závěrečný dotazník 4 Výsledky 4. 1 Anamnéza 4. 2 Vyšetření testů posturální stabilizace 4. 3 Vyšetření obvodu pasu a boků a BMI 4. 4 Rozměry DRA před, v průběhu a po terapii 4. 4. 1 Celková délka DRA u 1. skupiny 4. 4. 2 Celková délka DRA u 2. skupiny 4. 4. 3 Maximální šířka DRA u 1. skupiny 4. 4. 4 Maximální šířka DRA u 2. skupiny 4. 4. 5 Změna plochy vymezené med. okraji m. RA u 1. skupiny 4. 4. 6 Změna plochy vymezené med. okraji m. RA u 2. skupiny
10 11 11 11 12 12 15 19 19 19 22 22 24 24 25 26 27 28 28 29 30 31 33 35 38 39 38 39 39 40 40 40 41 42 42 42 43 45 48 49 49 50 50 51 51 53 54 56 58 59
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
4. 4. 7 Porovnání dvou postupů ovlivňující DRA 4. 5 Lokalizace DRA 4. 5. 1 Výskyt DRA jednotlivých úrovních 4. 6 Průměrné rozměry DRA 4. 7 Vyhodnocení závěrečného dotazníku 5 Diskuze 5. 1 Měření a rozměry DRA 5. 2 Diskuze k hypotéze č. 1 5. 3 Diskuze k hypotéze č. 2 5. 4 Diskuze k hypotéze č. 3 5. 5 Diskuze k hypotéze č. 4 5. 6 Diskuze k hypotéze č. 5 5. 7 Diskuze k hypotéze č. 6 5. 8 Diskuze k hypotéze č. 7 5. 9 Frekvence cvičení 5. 10 Diskuze k počtu probandů ZÁVĚR REFERENČNÍ SEZNAM SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY
61 62 62 62 63 64 64 65 67 67 68 69 70 71 71 72 73 74 80 81
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
SEZNAM ZKRATEK BMI – body mass index CNS – centrální nervový systém CT – počítačová tomografie č. – číslo DNS – dynamická neuromuskulární stabilizace EMG – elektromyografie HKK – horní končetiny HSSP – hluboký stabilizační systém páteře DKK – dolní končetiny DRA – diastasis recti abdominis IAP – intraabdominální tlak LA – linea alba LBP low back pain obr. – obrázek OIA – obliquus internus abdominis OEA – obliquus externus abdominis PD – pánevní dno RA – rectus abdominis RO – reflexní otáčení SD – směrodatná odchylka m. – musculus med. – mediální lig. – ligamentum UZ – ultrasonografie WHO – světová zdravotnická organizace WHR – waist hip ratio, poměr obvodu pas a boků
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
ÚVOD Diastáza m. recti abdominis je označení pro rozestup přímého břišního svalu v místě linea alba. Vzniklý rozestup je tvořen jen peritoneem, povolenou fascií, podkoţním tukem a kůţí. Jelikoţ je linea alba místem úponů všech břišních svalů a zároveň spojuje obě bříška přímého břišního svalu, její patologie ovlivňuje svalovou aktivitu jednak břišních svalů, ale také aktivitu svalů, které s nimi funkčně spolupracují. Etiologie není, kromě skupiny gravidních ţen a ţen po porodu, příliš prozkoumaná. Neexistuje jednoznačný názor, zda diastáza vzniká následkem nevyváţené svalové aktivity nebo se na jejím vzniku podílejí i další faktory. Tento defekt břišní stěny se objevuje u dětí, ţen i muţů. Vojta uvádí, ţe výskyt diastázy u dětí souvisí s neideálním motorickým vývojem. U infantilní cerebrální parézy ji můţeme pozorovat aţ u 95 % případů. U muţů se nejčastěji vyskytuje v souvislosti s obezitou, vrozenou nebo získanou insuficiencí vaziva. Diastáza se běţně vyskytuje u gravidních ţen - aţ v 66 % ve třetím trimestru a v krátkém období po těhotenství. U této skupiny pacientů se povaţuje za fyziologický jev. Literatura udává, ţe aţ u 38 % ţen, které jsou dlouhodobě po porodu, nedochází ke spontánnímu uzavření rozestupu a defekt břišní stěny je potřeba řešit. Přístup k léčbě je buď chirurgický, nebo konzervativní, o kterém není v literatuře dostatečné mnoţství informací. První studie zabývající se diastázou (Boissonnault, Blaschak, 1988, Bursch, 1987) řeší hlavně její měření a incidenci v populaci gravidních ţen a ţen krátce po porodu. Novější výzkumy (Boxer et al., 1997, Chiarello, 2005) se zabývají diastázou v širších souvislostech. Poukazují na výskyt diastázy v populaci pacientů s urologickým problémem, hlavně se stresovou inkontinencí. Dalším diskutovaným tématem je vztah mezi diastázou a bolestmi zad. Obecně není povaţována za příčinu bolestí, ale nepřiměřený rozestup můţe ovlivnit schopnost břišních svalů účastnit se na stabilizaci trupu. Porucha stabilizační funkce páteře je hlavní příčinou vzniku bolestí zad. Diastáze je potřeba věnovat více pozornosti, jelikoţ její incidence v populaci není ojedinělá a literatura zabývající se konzervativní terapií téměř neexistuje.
10
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
1 Přehled poznatků 1. 1 Anatomie břišní stěny Diastáza musculi (m.) recti abdominis (DRA) je definována jako rozestup přímého břišního svalu v místě linea alba (LA). Protoţe anatomické struktury s tímto defektem břišní stěny úzce souvisejí, uvádíme stručnou anatomii břišní stěny a stavbu samotné LA. Anterolaterální část břišní stěny se skládá z kůţe, podkoţní tkáně tvořené hlavně tukem, ze svalů s jejich aponeurózami, z extraperitoneálního tuku a parietálního peritonea. Muskulární část břišní stěny zahrnuje m. psoas, m. quadratus lumborum, m. iliacus, m. transversus abdominis (m. TA), m. obliquus internus abdominis (m. OIA) a m. obliquus externus abdominis (m. OEA) (Moore, Dalley, 2008, s. 198). Břišní muskulatura představuje měkké spojení hrudníku a pletence pánevního (Vojta, Petters, 1995, s. 163).
1. 1. 1 Fascie Fascie trupu jsou přímým pokračováním fascia cervicalis superficialis. Obecně lze fascie trupu rozdělit na fascia posterior a fascia anterior. Inzerční body jsou sternum a processi spinosi vertebrae. Fascie se rozděluje a vkládá do různých svalů v oblasti břicha a hrudníku. Horní část fascia anterior je odvozena od aponeurózy m. subclavius a m. pectoralis major a minor. Ve střední čáře se fascie upíná na sternum. Tento komplex je po svých stranách kontinuální s aponeurózou m. deltoideus a fascia axillaris. Kontinuita dolního mediálního a laterálního regionu je tvořena aponeurózou m. OIA a m. TA a pochvou m. RA. Všechny tyto aponeurózy se setkávají ve střední čáře a vytvářejí LA, ve které se spojují různě seřazená vlákna. Fasciální tkáň nad pupeční jizvou je vţdy volnější neţ tkáň pod ní, coţ vysvětluje, proč je většina umbilikálních hernií umístěna supraumbilikálně. Tato volnost je vyuţita v těhotenství při dilataci břišní stěny (Paoletti, 2009, s. 44-46).
11
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
1. 1. 2 Svaly Svaly anterolaterální části břišní stěny zahrnují m. OEA m. OIA, m. TA, m. RA a m. pyramidalis. První tři přecházejí anteriorně a mediálně v plochou silnou šlachu – aponeurózu. M. RA se vertikálně rozpíná mezi 5. – 7. ţebrem, procesus xiphoideus a os pubis. Je přerušen šlachovými vloţkami – intersectiones tendinae. Pochva svalu (vagina musculi recti abdominis) je silná, tvořená zkříţením a propojením plochých aponeuróz postranních svalů. Pochvy obou stran se ve střední čáře sbíhají ve vertikální vazivový pruh - linea alba (LA). Pochva se rozděluje na přední a zadní list, do kterého jdou aponeurózy svalů (obrázek 1). Kaudálně od hranice linea arcuata je m. RA chráněn ze zadní strany jen fascií transversalis (Moore, Dalley, 2008, s. 204).
Obrázek 1. Pochva m. RA a LA (http://wjdiamantas.wordpress.com/2010/10/27/rectussheath/) M. pyramidalis je malý trojúhelníkovitý sval, který chybí u 20% populace. Leţí před kaudální částí m. RA, uvnitř jeho pochvy. Upíná se na os pubis a linea alba v polovině vzdálenosti mezi os pubis a pupíkem. Někdy se můţe vyskytovat unilaterálně. Sval napíná LA, přesto je povaţován za rudiment (Dickson, 1999, s. 300).
1. 1. 3 Linea alba LA je pruh vaziva jdoucí vertikálně od procesus xiphoideus k symfýze. Vznikla spojením a propletením vláken z pochev přímých břišních svalů obou stran (Číhák, 2001, s. 356). Vlákna se proplétají horizontálně i vertikálně. Při separaci anteriorní část (skládající se z aponeurózy m. OEA a části m. OIA) lze vidět nůţkovité uspořádání 12
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
vláken ve frontální rovině, které pokračuje do vaginy m. RA. V dorzální části (skládající se z aponeurózy m. TA a části m. OIA) je uspořádání laterolaterální a paralelní, které opět pokračuje do vaginy m. RA (Korenkov et al., 2001, s. 912). Ve středu se nachází pupeční jizva. Je to místo, kde byl za nitroděloţního vývoje připojen funikulus umbilicalis vedoucí cévy placenty. Všechny vrstvy břišní stěny v místě pupíku splývají. Během postnatální akumulace tukové tkáně dochází postupně k vyboulení okolní tkáně kolem pupíku, zatímco pupík je propadlý (Moore, Dalley, 2008, s. 204). Kolagenní vlákna LA jsou orientovaná stejně jako svalová vlákna anterolaterální části břišní stěny, tzn. transverzálně a šikmo ve dvou směrech. Existují 3 odlišné zóny orientace vláken. Z ventrální strany je nejprve vrstva šikmých vláken navzájem propletených, pod ní vrstva transverzální, sloţená ze svazků. Poslední, uloţená nejvíce dorzálně, je nekonstantní vrstva šikmých vláken (Korenkov et al., 2001, s. 912). Stejný model tohoto uspořádání potvrdil Axer (2000, s. 127), který je nazval lamina fibrae oblique, se 4 – 6 vrstvami, lamina fibrae transversae se stejným počtem vrstev. Hranice mezi oběma vrstvami není ostrá, vlákna se mohou proplétat. Poslední vrstva, lamina fibrae irregularium, nebyla nalezena u všech sledovaných vzorků LA (Axer et al., 2000, s. 127). Podle studie zkoumající biomechanické vlastnosti LA u ţen a muţů, existují rozdíly
vázané
na
pohlaví.
Nejvyšší
poddajnost
vaziva
byla
prokázána
v longitudinálním směru, nejmenší naopak v transverzálním. U ţen se vyskytuje větší podíl transverzálních vláken neţ u muţů, v daném směru je jejich LA méně poddajná. Ve studii bylo prokázáno, ţe infraumbilikálně je u ţen poddajnost signifikantně niţší ve směru transverzálním neţ šikmém (Grässel, 2004, s. 124).
Obrázek 2. Kolagenní vlákna LA (Axer et al., 2001, s. 127)
13
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Askar vytvořil v roce 1977 klasifikaci LA. Popis se však liší od výše uvedených poznatků. Popsal 3 typy: 1. typ je charakterizován oddělenými aponeurózami. Jedna přechází po přední straně LA, druhá po zadní. Vyskytuje se u 30 % případů a je predisponujícím faktorem pro vznik hernií břišní stěny, 2. typ se vyskytuje u 60 % případů, kdy se na přední i na zadní straně nachází trojité překříţení vláken aponeuróz, 3. typ popisuje jako jednu aponeurózu na přední straně a trojité kříţení aponeuróz na straně zadní (Korenkov et al., 2001, s. 912). Dříve se předpokládalo, ţe toto kříţení má vliv na pevnost v tahu. V novější studii se podle histologického rozboru na kadaverózních vzorcích zjistilo, ţe lze rozdělit spletení obou částí LA na: slabé, kde byla vlákna propletena zeširoka, a vzorek měl malou pevnost v tahu. Tento typ je nejvíce ohroţený vznikem hernie, pevné, kde byla vlákna propletena výrazně, střední, kde se vyskytovaly úseky s výraznějším i méně výrazným propletením vláken (Korenkov et al., 2001, s. 912). Během novějšího histologického zkoumání se nepotvrdilo Askarovo schéma kříţení. Propletení vláken je zcela náhodné. Vlastnosti jako pevnost v tahu, tloušťka a šířka LA jsou nejvíce ovlivněny hustotou spletení vláken (Korenkov et al., 2001, s. 913). Obecně je pro sloţení vaziva typická přítomnost dvou typů vláken, elastinových, která jsou schopna pruţné deformace, a kolagenních, která jsou pevnější a tuţší. Vlákna jsou uspořádána nepravidelně. Vyšší poměr elastinových vláken způsobí, ţe jsou vazy méně pevné a křehčí. Kolagenní vlákna zajišťují odolnost proti tahu (Janura, 2003, s. 30-31). Na LA působí hlavně intraabdominální tlak (IAP) a lineární tah okolních svalů (Rath et al., 1996, s. 287). Během studie zkoumající biomechanické vlastnosti LA na kadaverózních vzorcích bylo zjištěno, ţe nejsou významné rozdíly vázané na věk a pohlaví (výzkum byl prováděn na 40 vzorcích). Naopak při radiologickém výzkumu in vivo byla závislost zřejmá. Při zkoumání odporu vaziva při lineární trakci vzorku se potvrdilo, ţe pod pupíkem je LA odolnější. Rovněţ je pod pupíkem při elongaci méně
14
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
deformovatelná. Zkouška pevnosti v tlaku prokázala, ţe nejvyšší odpor proti tlaku je v úrovni pupíku, poté v regionu pod pupíkem (Rath et al., 1996, s. 283-284). Průměrná šířka a délka LA byla uváděna jen v biomechanických a radiologických studiích. Šířka LA se s věkem zvětšuje (Rath et al., 1996, s. 285).
1. 2 Spolupráce svalů trupu při tvorbě IAP Osový orgán, pánev a hrudník, vytváří pomocí stabilizační funkce svalů pevný bod, rám pro funkci svalů s vlivem na končetiny. Pohyb v oblasti trupu je realizován svaly břišními, zádovými, svaly pánevního dna včetně svalů spojující pánev s horními a dolními končetinami. Na pohyb trupu má výrazný vliv respirace (Véle, 2006, s. 215, Kolář, 2006, s. 162). břišní svaly Všechny břišní svaly mají významnou posturální funkci, na které se podílejí s bránicí a se svaly pánevního dna (PD). M. TA má značný význam pro posturální funkci, protoţe se potvrdilo, ţe iniciuje aktivitu všech břišních svalů jak při flexi, tak při extenzi hrudníku a působí při dechových pohybech v partnerském vztahu k bránici. Ukázalo se, ţe se při očekávaném i neočekávaném zevním vychýlení trupu a pohybu končetin aktivuje dříve neţ ostatní svaly trupu, coţ je způsobeno řízením CNS ve snaze o udrţení trupové stabilizace (Hodges, 1999, s. 75, Hodges et al., 2007, s. 368). Svou aktivitou zvyšuje napětí v thorakolumbální fascii, přibliţuje břišní stěnu k páteři a tím zvyšuje IAP (Véle, 2006, s. 219, Kapanji, 1974, s. 150, Lewit, 1999, s. 47, Hodges, 1999, s. 74). Předpokládá se existence funkčního vztahu mezi bránicí a m. TA. Strukturální charakter jejich mechanické vazby svědčí o jejich účasti na respiračních a posturálních dějích. Zadní část bránice má vztah k dolnímu segmentu m. TA, laterální ke střednímu a přední část k hornímu (Véle, 2006, s. 219). Během respirace probíhá spolupráce následovně. Během nádechu bránice pracuje koncentricky, zatímco se m. TA aktivuje excentricky. V dřívějších studiích (Hodges, 1999) povaţovali funkci m. TA za klíčovou pro stabilitu bederní páteře a udrţení IAP.
15
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
pánevní dno Svalstvo pánevního dna tvoří dvě samostatné skupiny diaphragma pelvis a diaphragma urogenitale, která má podle určitých autorů pro motorickou funkci jen omezený význam a neúčastní se drţení těla (Véle, 2006, s. 221, Skalka, 2002, s. 97). Z hlediska ontogeneze je důleţité, ţe funkce svěračů nemůţe dozrát dříve, neţ dojde ke vzpřímené chůzi a stabilizaci pánevního pletence. Ke spolehlivému ovládání funkce svěračů dochází, aţ kdyţ dítě zvládá vzpřímenou chůzi s plným zapojením svaloviny PD, to je okolo druhého roku ţivota. K úplnému dozrání motorických funkcí dochází aţ okolo čtvrtého roku (Skalka, 2002, s. 95 – 96). Funkcí pánevního dna je udrţení kontinence (tedy sfinkterová funkce, na které se nejvíce podílí vrstva uloţená nejblíţe povrchu), poskytování opory orgánům proti gravitaci, vylučování a sexuální funkce. Podílí se i na zvyšování IAP a stabilitě bederní páteře (do této funkce se nejvíce zapojuje nejvnitřněji uloţená vrstva svaloviny, která se rozbíhá vějířovitě od stydké kosti ke kyčlím). Střední vrstva svalů pánevního dna se účastní především stabilizace kyčlí a pánve jako pletence (Sapsford, 2004, s. 4, Skalka, 2002, s. 97). Aktivita svalů pánevního dna je rovněţ součástí systému zahrnující m. TA, bránici a mm. multifidi. Jakékoliv zvýšení IAP (foukání, kašlání, kýchání) je realizováno stejnou svalovou souhrou, která se liší vyvíjenou silou (Sapsford, 2004, s. 4). Spolu s bránicí působí jako pruţná oporná báze pro respirační pohyby a během stabilizačního vzoru se zapojují proti kontrakci bránice tak, ţe spoluvyvíjejí IAP. (Véle, 2006, s. 233, Kolář, 2006, s. 164, Skalka, 2002, s. 96). svaly kolem páteře Svaly různých vrstev páteře tvoří ucelený komplexní systém z různě dlouhých svalových snopců umoţňující realizaci sloţitých pohybů mezi jednotlivými segmenty páteře, mezi hlavou a páteří, mezi hrudníkem a pánví a mezi hrudníkem a končetinami (Véle, 2006, s. 200). Jako celek při symetrické aktivaci extendují páteř při fixaci pánve. Hluboké svaly, hlavně mm. multifidi, dělají segmentální nastavení jiţ při anticipaci pohybu a zřetězením s bránicí, pánevním dnem a břišními svaly spoluregulují IAP (Véle, 2006, s. 217, Kolář, Lewit, 2005, s. 273). Střední svaly spojují více segmentů a ovládají jednotlivé dílčí sektory páteře. Aktivita povrchových svalů při vzpřímeném stoji má být co nejmenší, jejich aktivita stoupá 16
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
aţ při větších silových nárocích (Kolář, 2009, s. 52, Véle, 2006, s. 217). V oblasti hrudní a krční páteře jde o souhru mezi hlubokými flexory a extenzory páteře (Kolář, Lewit, 2005, s. 273). bránice Bránice nemá u niţších ţivočichů a primátů dělicí funkci horizontální etáţe mezi hrudní a břišní dutinou, ale je v trupu skloněna. Je čistě respiračním svalem bez účasti na drţení těla. V průběhu fylogeneze se tento fakt mění a dochází k zapojení bránice do funkce posturální (Skalka, 2002, s. 94). Funkce bránice se při dýchacích pohybech přirovnává k pohybu pístu. Svým tahem za úpony na ţebrech a na páteři a tlakem na útroby ovlivňuje konfiguraci hrudníku, osového orgánu i tvar hrudníku a tím zasahuje do posturální funkce (Véle, 2006, s. 231). Úloha bránice je při dechovém cyklu následující. Kontrakcí dochází k oploštění a tím ke sníţení intrapleurálního tlaku a zvýšení IAP. V první fázi nádechu je tedy punctum fixum na úponech bránice a centrum tendineum se pohybuje kaudálně. Nestlačitelný obsah břišní dutiny způsobí po chvíli zastavení pohybu a přesun puncta fixa na centrum tendineum. Tím dochází k pohybům spodních ţeber laterolaterálně. Během expiria dochází ke sníţení aktivity bránice a aktivita břišních svalů stahuje hrudní koš kaudálně, čímţ se zmenšuje anterioposteriorní a transverzální rozměr hrudníku. Při výdechu se stává bránice v excentrickém reţimu aktivním kokontraktorem - svalem, který není hlavní při konkrétním pohybu, ale účastní se pohybu svou současnou kontrakcí. Tou např. fixuje pohybový segment, brzdí rychlost pohybu apod. (Kapanji, 1974, s. 150, Skalka, 2002, s. 9, Véle, 2006, s. 232). K oploštění bránice dochází i bez dýchání, tedy při jejím posturálním zapojení. Tlačí na obsah břišní dutiny a tím se zvyšuje IAP. Během klidného dýchání se současnou posturální aktivitou horních končetin jsou exkurze bránice výraznější neţ bez této aktivity. Během stabilizační funkce probíhá dýchání při jejím zvýšeném tonickém napětí. Podle elektromyografického vyšetření (EMG) má aktivita vţdy tři komponenty: sloţku tonickou, fázickou modulaci s respirací a fázickou modulaci s pohybem. Jiţ dřívější studie prokázaly, ţe se bránice zaktivuje ještě před pohybem končetin, současně s m. TA. (Hodges, 1999, s. 79, Kolář et al., 2009, s. 1067, Hodges et al., 2001, s. 999).
17
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
vzájemná spolupráce při tvorbě IAP Bránice a břišní svaly pracují ve vzájemné antagonisticko-synergistické funkci, která stabilizuje pohyblivé spojení na páteři. Pánevní dno, bránice a horní hrudní apertura spolu se spodinou ústní vytváří tři přirozené překáţky horizontálně postavené, které musí pracovat ve vzájemném souladu. Při inspiraci tlačí bránice útroby nejen dolů, ale i dopředu, do stran a dozadu. Posturální a respirační aktivita bránice si konkurují a podle náročnosti situace je upřednostněna více nebo méně jedna z funkcí. Při extrémně posturálně náročné situaci můţe dokonce nastat apnoická pauza, při které dojde k zapojení respiračního svalstva plně pro účel posturálního zajištění. Za fyziologických okolností je posturální a dechová aktivita synchronizována a probíhá paralelně. Během nádechu se bránice kontrahuje, jak je popsáno výše. Vytlačení útrob brání excentrická aktivace břišní stěny spolu s aktivací svalstva pánevního dna. Hlavní je zapojení m. TA, který přitahuje břišní stěnu k páteři. Ve spolupráci s m. erector trunci je trup stlačován zepředu i zezadu a tím dochází k jeho napřímení. Mezi bránicí, břišními svaly a svaly pánevního dna panuje za normálních podmínek dynamická aktivní rovnováha zajišťující nejen plynulost dýchacích pohybů, ale i vzpřímenou konfiguraci osového orgánu a tím i drţení těla. Vzhledem k tomu, ţe vztah bránice a pánevního dna je ve fylogenezi člověka zakotven teprve nedávno, je tento vztah zranitelný i během ontogeneze. Snadno dojde k zastavení motorického vývoje na úrovni niţších motorických vzorů (Hodges, 2007, s. 366, Hodges et al., 2001, s. 999, Kapanji, 1974, s. 150, Skalka, 2002, s. 94 – 96,Véle, 2006, s. 232). Spolupráce všech svalů trupu závisí mimo jiné na biomechanických faktorech jako je nastavení osy centrum tendineum a postavení hrudníku a sklon pánve (Kolář, 2010, s. 52). Během stabilizační funkce je důleţité časové zapojení jednotlivých částí. Břišní svaly nesmí ve své aktivaci předbíhat kontrakci bránice, protoţe by nedošlo k jejímu oploštění. Za fyziologické situace se aktivují aţ po oploštění bránice. Jestliţe nedojde k této souhře, bederní páteř není dostatečně stabilizována z ventrální strany. Za nevyváţené situace dochází k nadměrné aktivaci horní části m. RA a m. OAE. Insuficientní je naopak spodní část m. RA a m. TA (Kolář, 2006, s. 164).
18
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
1. 3 Diastáza musculi recti abdominis
1. 3. 1 Vymezení pojmu DRA Diastáza přímého břišního svalu (diastasis musculi recti abdominis – DRA) je extrémní separace bříšek svalu (Bursch, 1987, s. 1077, Parker, et al., 2008, s. 15). Vzniklý rozestup je tvořen jen peritoneem, povolenou fascií, podkoţním tukem a popraskanou kůţí (Dráč, Křupka, 1992, s. 45, Boissonnault, Blaschak, 1988, s. 1082, Bursch, 1987, s. 1077). Pupeční jamka se vyrovnává a pupík později vystoupne nad povrch břišní stěny. Při vrozené dispozici se rozšiřují okraje pupíku a vznikají hernie tvořené jen peritoneem a kůţí (Dráč, Křupka, 1992, s. 45, Mendes, 2007, s. 183). DRA je tedy výsledkem roztaţení a ztenčení LA (Hsia, Jones, 2000, s. 301) a vaginy m. RA (Norton, 2003, s. 350). Můţe se objevit kdekoliv po celé délce LA, někdy postihuje celou délku, tzn. od xiphosternálního úhlu aţ po os pubis (Parker et al., 2008, s. 15). U DRA nedochází k porušení fascie, jako je tomu u epigastrické hernie (Norton, 2003, s. 350). Jednoznačná klasifikace se zdá být problematická. V nejstarších publikovaných studiích (Noble, 1982, Boissonnault a Blaschak, 1988) byla DRA povaţována za rozestup svalů větší neţ šířka 2 prstů. Boissonnault a Kotarinos uvádí za fyziologický rozestup mezi bříšky m. RA 2 cm nad pupíkem, ale pod pupíkem by měly být svaly v těsném kontaktu. Gilleard a Brown (1996) uvádějí jako hraniční hodnotu rozestupu 1,5 cm. Dráč a Křupka (1992) povaţují za DRA niţšího stupně mezeru na 2-3 prsty (3-5 cm), při rozsáhlejší diastáze se rozestup zvětšuje na velikost dlaně (8-10cm). Rath zkoumal biomechanické vlastnosti LA a stanovil jako normální průměrnou vzdálenost bříšek m. RA šířku 0,9 cm v polovině vzdálenosti mezi symfýzou a pupíkem a 1 cm v polovině vzdálenosti mezi pupíkem a proc. xyphoideus. Za DRA je povaţován stav přesahující tyto rozměry (Rath et al., 1996).
1. 3. 2 Incidence a etiopatogeneze Jednoznačná etiopatogeneze není v dostupné literatuře zmíněna. Popisuje se výskyt u určitých skupin pacientů, u kterých jsou popsány rizikové etiologické faktory pro vznik DRA. Ve všech případech nalézáme nedostatečnou koordinaci břišní stěny. 19
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Kontrakce šikmých břišních svalů je nekoordinovaná, táhne se laterálně, kraniálně a kaudálně k pevnému bodu na kosti. Svaly pracují chaoticky proti sobě tak, ţe to vede ke vzniku DRA (Vojta, Petters, 1995, s. 164). Nejčastěji diskutovanou skupinou pacientů jsou těhotné ţeny a ţeny v krátkém časovém období po porodu.
DRA u dětí Podle Vojty se DRA vyskytuje kvůli nekoordinované aktivitě břišních svalů, která je následkem neideálního motorického vývoje. U infantilní cerebrální parézy se DRA vyskytuje z 95% (Vojta, Petters, 1995, s. 164). Kolář (2009, s. 121) uvádí, ţe se DRA objevuje u dětí s centrální koordinační poruchou. Paszková (2001, s. 107) popisuje výskyt u dětí se skoliózou a morbus Scheuermann. DRA je také symptomem u Beckwith-Wiedemann syndromu. Jde o vrozené onemocnění typické nadměrným růstem a zvýšeným rizikem vzniku nádorů. Do klinického obrazu patří mimo jiné defekty přední stěny břišní jako jsou pupeční hernie a DRA (Elliot, Maher, 1994, s. 560).
DRA u ţen U ţen je DRA nejčastěji zmiňovaná v souvislosti s graviditou a obdobím po porodu. (Boissonnault, Blaschak, 1988, s. 1082, Bursch, 1987, s. 177). Při dlouhodobém tlaku dělohy působí maximum tlakového účinku na přímý břišní sval. Povolená fascie a změněná struktura vaziva fascií a šlach vytváří klenutí v mediální části a děloha rozevírá m. RA laterálně od LA (Dráč, Křupka, 1992, s. 45). Diastáza je častější u vícečetných těhotenství a u ţen, které podstoupily císařský řez. Rovněţ se častěji vyskytuje u starších ţen (Parker et al., 2008, s. 16, Spitznagle et al., 2007, s. 325). Existuje souvislost mezi DRA a tělesnou hmotností. U obézních ţen, kterým se prostor po involuci dělohy doplní tukovou tkání, se diastázy můţou zvětšovat s rostoucí obezitou (Dráč, Křupka, 1992, s. 46). Uváděný faktor vzniku DRA je obezita androgenního typu. Můţe se však objevit i při výraznějším úbytku hmotnosti (Parker et al., 2008, s. 16). Spitznagle (2007) popisuje DRA u pacientek na hormonální substituční terapii. U ţen po menopauze se zjistil vztah mezi uţíváním hormonální substituční léčby a přítomností DRA a močové inkontinence (Spitznagle, 2007, s. 326). Další skupinou 20
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
jsou pacientky s urologickým problémem, u kterých se DRA nacházela v 52% (Lee, 2008, s. 335).
DRA u muţů U muţů starších 40 let je popisován výskyt DRA i bez přítomnosti laxicity tkání. Je to zřejmě kvůli častým změnám hmotnosti, provádění nevhodných cviků (sed-lehů v plném rozsahu, které mohou postupně způsobit progresi separace bříšek). Mezi další faktory patří změny v důsledku stárnutí a vrozené laxicity tkání (Lockwood, 1998). Vlivem stárnutí dochází jednak k úbytku svalové hmoty, ale také ke zhoršení kvality remodelace kolagenu (Jančová, Kohlíková, 2007, s. 157).
DRA u rachitidy Paszková (2001) uvádí na základě empirického pozorování souvislost mezi DRA a hypovitaminózou D. Podle autorky je převáţná část diastáz u dětí i dospělých rachitického původu. Součástí obrazu je náznak rachitického růţence, Harrisonovy rýhy v důsledku vtahování ţeber bránicí, zvonovité rozšíření dolní hrudní apertury. (Paszkova, 2001, s. 107) Hrudník je oploštělý a staţený. Staţení se fixuje podél úponu bránice, protoţe slabá kontrakce bránice nemůţe zajistit rozšíření oblasti hrudníku (Vojta, Petters, 1995, s. 162). V zahraniční literatuře jsme podobné výzkumy o souvislosti mezi DRA a rachitidou nenalezli.
DRA u ostatních skupin pacientů V literatuře se popisuje výskyt DRA u lidí s vrozenou nebo získanou insuficiencí vaziva (Lockwood, 1998). DRA se častěji vyskytuje u pacientů s historií břišní operace. Jestliţe byl řez veden v místě LA, můţe dojít u jedinců s niţší hustotou propletení vláken LA k rozestupu či dokonce kýly v jizvě (Korenkov et al., 2001, s. 911). Podle biomechanických vlastností vláken LA jsou predisponujícím faktorem pro
vznik DRA slabé propletení jejich vláken. Podle Askara je hlavním rizikovým faktorem přítomnost 1. typu LA vyskytující se u 30% populace. Jsou zde odděleny aponeurózy na
21
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
ventrální a dorzální, coţ determinuje niţší pevnost v tahu - viz výše (Korenkov, 2001, s. 167).
1. 3. 3 Lokalizace DRA se můţe objevit kdekoliv po celé délce LA, někdy postihuje celou délku, tzn. od xiphosternálního úhlu aţ po os pubis (Parker et al., 2008, s. 15). Boissonnault a Blaschak (1988) jako jedni z prvních popsali výskyt lokalizace DRA v úrovni pupíku v 52% případech, v úrovni nad pupíkem ve 36% případů. Jen v 11% se DRA objevila v úrovni pod pupíkem, ale za současného výskytu jinde (Boissonnault, Blashak, 1988, s. 1085). Popisuje se klesající incidence výskytu diastázy pod pupíkem, která je popisována na základě anatomické odlišnosti (Parker et al., 2008, s. 16). Ventrální část vaginy m. RA pod pupíkem je silnější, jelikoţ aponeurózy všech laterálních svalů se pod linea arcuata kříţí před m. RA. Toto zpevnění by mohlo být dostačující jako prevence vzniku defektu jako je DRA. Výskyt pod pupíkem je z těchto důvodů méně častý (Boissonnault, Blaschak, 1987, s. 1082).
1. 3. 4 Vyšetření Klinické Fyziologicky jsou bříška m. RA těsně u sebe a do rýhy mezi svaly vloţíme maximálně ukazovák. Při diastáze niţšího stupně vzniká mezera na 2-3 prsty (3-5 cm), při rozsáhlejší DRA se rozestup zvětšuje na velikost dlaně (8-10cm). Tím, ţe jsou bříška svalu umístěna povrchově, lze diastázu vyšetřit poměrně snadno. Pokud je přítomno větší mnoţství podkoţního tuku, palpace DRA můţe být obtíţná a je potřeba provést „posazovací“ test (Dráč, Křupka, 1992, s. 45-46). Ve všech ostatních dostupných zdrojích uvádějí, ţe je nutné provést „posazovací test“ vţdy, jelikoţ jen tehdy dojde ke zvýšení IAP a přítomnost DRA lze dobře rozpoznat. Obvykle je moţné vyšetřit DRA palpací, často je i viditelná jako vyklenování (bulging) ve střední čáře břišní stěny během zvyšování IAP (Dráč, Křupka, 1992, s. 45, Bursch, 1987, s. 1078). Vyšetření palpací se provádí vleţe na zádech, kdy pacient flektuje DKK v kyčelních a kolenních kloubech, chodidla má opřená o podloţku. Vyšetřující palpuje volární stranou 2., 3. a 4. prstu břišní stěnu ve střední čáře. Většinou 22
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
se prsty díky poddajnosti tkání zanoří aţ po proximální interphalangeální klouby. Pacient provede zvednutí hlavy, ramen a horní části trupu s horními končetinami (HKK) nataţenými v lokti směrem ke kolenům. Poté provede pohyb ideálně 3x po sobě během palpace. Zvednutí trupu se provádí do výše spodního úhlu lopatek pacienta (Bursch, 1987, s. 1077, Boissonnault, Blashak, 1988, s. 1083). V této poloze dochází ke zvýšení IAP a tím je moţné ozřejmit přítomnost DRA. Stanovení šířky DRA na základě šířky prstů vyšetřujícího není reliabilní, můţe být zkresleno odlišnou šířkou prstů vyšetřujícího. V literatuře se však uvádí, ţe toto měření je rychlé a pro praxi nejjednodušší. K přesnějšímu stanovení parametrů DRA se ve studiích vyuţívá Nylon dial caliper nebo běţné posuvné měřidlo (Hsia, Jones, 2000, s. 301). Ve všech nalezených studiích prováděli měření v několika úrovních LA – měřili šířku v úrovni pupíku, nad pupíkem a pod pupíkem za pouţití posuvného měřidla. Spolehlivost a objektivita tohoto měření byla prokázána prací autorů Boxer a Jones (1997). Tito autoři doporučovali označit mediální okraje m. RA smyvatelnou fixou. Podle nich je měření posuvným měřidlem reliabilní. Ultrazvuk, počítačová tomografie Vyšetření ultrazvukem (UZ) je vhodné pro předoperační určení rozestupu bříšek m. RA. Doporučuje se také vyšetření počítačovou tomografií (CT), které je však nákladné a vystavuje pacienta radiační zátěţi. Proto je UZ vyšetření vhodné a pouţívá se také k vyšetření hernií a určení mnoţství podkoţního tuku. To však můţe být při nezkušenosti vyšetřujícího naopak překáţkou pro správnou diagnostiku. Mendes (2007) porovnával vyšetření UZ a měření chirurgickým kompasem během operace. Nebyly nalezeny signifikantní rozdíly. UZ umoţňuje během vyšetření vykonávat manévry jako zvyšování IAP, měnit pacientovu pozici, provádět klinický test pro přítomnost diastázy apod. (Mendes, 2007, s. 185). Při porovnávání změřené šířky rozestupu zjištěné pomocí CT a šířky změřené během operace se ale v dřívější studii (Nahas, 1996, s. 287) objevily rozdíly. Byly pravděpodobně dány vlivem podané anestezie a následnou svalovou relaxací. Rozdíly byly okolo 0,5 cm.
23
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
1. 4 Možnosti řešení DRA Přístupy k ovlivnění DRA lze obecně rozdělit na konzervativní a chirurgické. V zahraniční literatuře se diskutuje hlavně o operačním řešení, kdy se srovnávají jednotlivě techniky, operační přístupy a pouţité materiály. V následujícím textu uvádíme
publikované
postupy
slouţící
k
ovlivnění
DRA
a
dynamickou
neuromuskulární stabilizaci (DNS), kterou jsme pouţili v praktické části diplomové práce.
1. 4. 1 Konzervativní terapie O konzervativní terapii DRA je v zahraniční i české literatuře málo zmínek. Existuje mnoho fyzioterapeutických postupů a metod, které ovlivňují trupové svalstvo. Terapii zaměřenou přímo na ovlivnění DRA literatura uvádí jen ojediněle. V zahraniční literatuře (Noble, 1982, Kotarinos, Fitzgerald, 2003) se doporučuje posilování m. RA s manuální korekcí břišní stěny (viz dále). Pouze jediná případová studie publikovaná v r. 1996 zmiňuje uzavření DRA po aktivaci m. TA (Seppard, 1996). V české literatuře se vyskytují následující informace. Paszková (2001, s. 112) uvádí jako vhodnou terapii posilování šikmých břišních svalů přes rotace trupu vleţe na zádech se současnou fixací ramenních kloubů. Terapeut klade odpor proti flektovaným kolenním kloubům. Rovněţ doporučuje stimulaci m. RA elektrogymnastikou. Další čeští autoři (Novotná in Hromádková, 1999, s. 167) doporučují ţenám po porodu, u kterých nedošlo k uzavření DRA, postupné posilování šikmých břišních svalů a aţ později svalů přímých za současné manuální fixace rozestupu. Cíleným ovlivněním DRA se zabývá také Vojta. DRA je podle něj výsledkem nedostatečné koordinace břišní stěny. „Bude-li u zdravého dítěte aktivována první fáze reflexního otáčení (RO), dojde k takové globální odpovědi, ţe se celá břišní stěna kontrahuje bez diastázy. Stimulace probíhá přes hrudní zónu a tím lze vybavit u novorozence i dospělého RO. Při pouţití této zóny dochází ke kontrakci bránice, která působí přes ţebra na hrudní koš a dále dochází přes břišní lis ke zvýšení IAP (Vojta, Petters, 2010, s. 111). M. RA je při tom oboustranně kontrahován, směr tahu je kraniální. M. RA způsobí protaţení spodní a střední části m. OIA. Pří vyvolání globálního vzoru RO se dostane celá muskulatura břicha do aktivity, jejímţ cílem je fixační funkce břišní stěny, zdviţení a drţení DKK proti gravitaci. Fixační funkce 24
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
probíhá v koncentrické aktivitě ve směru pupku. Pro svou anatomickou polohu zde hrají m. RA důleţitou roli. Jejich úpon má tvar bodu mediálně od tuberculum pubicum, zatímco jejich začátek na spodní hrudní apertuře je zase široký. Kontrakce m. RA uvádí mm. intercosatels externi do protaţení, které vede k elevaci ţeber při nádechu a zpětně působí protaţení v LA. Při protaţení spojení se napínací síla uloţí a při nádechu se uvolní. Tento mechanismus má formativní vliv na vývoj LA, ovšem jen za předpokladu, ţe koordinace břišní stěny je normální.“ (Vojta, Petters, 1995, s. 164)
1. 4. 1.1 Posilování m. RA s manuální korekcí břišní stěny Zahraniční zdroje (Noble, 1982, Bursch, 1987, Fitzgerald, Kotarinos, 2003) uvádí jako nejúčinnější terapii pro uzavření DRA následující cvik, který spočívá v pasivní korekci postavení svalu a jeho následnou kontrakcí.
Obrázek 3. Cvik pro uzavření DRA (Fitzgerald, Kotarinos, 2003, s. 272) Pacient leţí na zádech s DKK pokrčenými v kolenních kloubech, chodidla jsou opřena o podloţku. Pro uzavření DRA je nutné cvičit 2x denně izolované kontrakce m. RA. Je nutné sval v úrovni pupku ovinout a přitáhnout ručníkem směrem mediálním. Pacient jednoduše zvedá hlavu a hrudník směrem nahoru tak, jak jde vidět na obrázku. Je zdůrazňována nutnost dorzálního klopení pánve, kdy dochází k výraznější aktivaci m. RA. Pro vyvarování se zádrţi dechu je doporučováno hlasité počítání během zvedání trupu. Během 6 týdnů by mělo dojít k uzavření diastázy. Je nutné vyvarovat se standardním posilovacím cvičením před uzavřením diastázy (Fitzgerald, Kotarinos, 2003, s. 272). Cvik lze provádět i bez pouţití ručníku, kdy si pacient překříţí HKK tak, aby byl schopen stáhnout bříška m. RA ke střední čáře během obloukovité flexe hlavy a 25
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
trupu nad podloţku. Cvik by měl být opakován pomalu a plynule alespoň 50x denně. (Noble, 1982, s. 61). Všichni zmínění autoři uvádí, ţe je cvik vhodný pro ţeny těhotné nebo krátce po porodu. V literatuře není popisováno vyuţití cviku u jiných skupin pacientů.
1. 4. 1. 2 Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS) DNS podle Koláře nevychází při rozvoji svalové síly z klasického pojetí anatomické funkce svalu, tedy jeho začátku a úponu, ale zdůrazňuje především uplatnění řídicích procesů CNS v chápání řetězení svalové aktivity (Kolář, 2009, s. 233). Tento terapeutický systém vychází ze zákonitostí fyziologické lidské ontogeneze a vyuţívá principů vývojové kineziologie (Kolář, 2009, s. 235). Klade důraz na kvalitu zapojení svalů v konkrétní posturální situaci, tedy jeho zapojení v souhře (Šafářová, Kolář in Radvanský, Máček, 2011, s. 186). V případě insuficience svalu při zpevnění segmentů jde o posturální instabilitu. Posturální stabilizace (která je součástí jakékoliv polohy a pohybu) je definována jako aktivní drţení segmentů těla proti působení zevních sil řízené CNS. Tato svalová aktivita, která zpevňuje segmenty, musí probíhat koordinovaně mezi agonisty a antagonisty daného kloubu. Jestliţe je segment (kloub) zpevněn v tzv. centrovaném postavení (coţ je zajištěno svalovou aktivitou řízenou z CNS) nedochází k přetěţování měkkých tkání a skeletu (Kolář, 2009, s. 234). Volba cvičení vyplývá z cíle, kterého chceme dosáhnout a je moţné jej provádět s větší akcentací na různé svalové skupiny (Kolář, 2009, s. 240). Cvičení začíná ovlivněním trupové stabilizace, která je základním předpokladem pro cílenou funkci končetin. Cílem je následující nábor svalů.
Bránice se tonicky oplošťuje, coţ je spojeno s rozšířením dolní apertury hrudníku. Při zapojení bránice do stabilizace páteře je z funkčního a biomechanického hlediska podstatné, aby bylo postavení její osy, tj. osy mezi inzercí pars sternalis a kostofrénickým úhlem, horizontální.
Následuje aktivita břišních svalů, která působí proti tlaku bránice a přes vnitřní orgány působí na páteř. Aktivita břišních svalů probíhá časově aţ po aktivaci bránice. K adjustaci IAP přispívá synchronní aktivita pánevního dna. Pánev musí být nastavená tak, aby předozadní osa pánevního dna byla horizontální 26
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Aktivita svalové synergie je vyváţena aktivitou monosegmentálních extenzorů páteře, hlavně m. multifidus. Jakmile pacient alespoň částečně kontroluje tuto svalovou souhru, je moţné provádět cvičení v modifikovaných a náročnějších polohách, popř. s vyuţitím odporu (Šafářová, Kolář in Radvanský, Máček, 2011, s. 187, Kolář, 2009, s. 240). DNS je edukační postup, jehoţ cílem je, aby jedinec dostal pod volní kontrolu správnou svalovou souhru a zařadil ji do běţných denních činností. Efekt cvičení se uvádí po 6 týdnech aţ 3 měsících od začátku edukace a předpokladem úspěchu je aktivní spolupráce pacienta (Šafářová, Kolář in Radvanský, Máček, 2011, s. 186-187).
1. 4. 1. 3 Prevence Prevence vzniku diastázy spočívá v eliminaci faktorů, které vedou k jejímu vzniku. Posilování břišních svalů i během těhotenství výrazně zlepšuje průběh porodu, posturu a sniţuje výskyt diastázy (Chiarello, 2005, Gilleard, Brown, 1996, s. 761). Mnoho posilovacích cvičení pro břišní svalstvo vyţaduje generaci kroutivého momentu. Tato schopnost je sníţena po porodu do 8. týdne a také během těhotenství, jestliţe se během objeví DRA s rozestupem větším neţ 3,5 cm v úrovni pupíku. Proto nejsou vhodná všechna cvičení (Gilleard, Brown, 1996, s. 761). Literatura neuvádí konkrétní cviky. Při zkoumání vlivu aktivace m. TA a nácviku pohybů pánve bylo zjištěno, ţe pravidelný cvičební program od 20. do 40. týdne těhotenství ovlivňuje poporodní výskyt DRA. Výsledky zjištěné na malém vzorku probandek (10 cvičících, 8 necvičících) byly následující: 90% necvičících mělo DRA, zatímco cvičící ţeny jen ve 12,5% (Chiarello, 2005, s. 12).
27
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
1. 4. 2 Chirurgická léčba Chirurgické řešení diastáz a jiných deformit břišní stěny zahrnuje mnoho typů operací. Před operací je nutné podrobné vyšetření kvality a přebytku kůţe, nadměrného mnoţství tuku a myoaponeurotické deformity (Nahas, 2001, s. 369). Doporučení k chirurgickému řešení diastázy lze poskytnout v případě, ţe jde o ţeny rok a déle po porodu, selhala u nich konzervativní léčba, přetrvává bolest bederní páteře a v oblasti pánve nebo trpí inkontinenci (Lee, 2008, s. 336). Nalezli jsme kazuistiku (Mast et al., 1999, s. 456) pacientky s DRA, u které došlo k úpravě stresové inkontinence po provedení abdominoplastiky. V literatuře se neobjevuje informace o velikosti DRA, při které je indikováno chirurgické řešení.
1. 4. 2. 1 Klasická abdominoplastika Klasická
abdominoplastika
zahrnuje
dermolipektomii
pro
odstranění
přebytečného tuku a kůţe, plikaci vaginy m. RA pro odstranění DRA a transpozici umbiliku na nové místo v rámci břišní stěny. Tradiční technika korekce DRA se provádí plikací jedné anteriorní části vaginy m. RA proti druhé (obrázek 4 vlevo). Tato metoda obvykle způsobí výrazný odstředivý tah proti řasení a následnou pooperační bolestivost (Ramirez,
2000,
s.
426).
Je
popsána
klasifikace
pacientů
indikovaných
k abdominoplastice podle stupně myoaponeurotického poškození. Nejčastěji je přítomna deformita typu A, tzn. DRA po těhotenství.
Obrázek 4. Plikace vaginy m. RA. (Ramirez, 2000, s. 430)
28
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
1. 4. 2. 2 Laparoskopická abdominoplastika Tato technika je vhodná pro svůj povrchový přístup. Operační přístupy jsou otvory v suprapubické oblasti a pupíku. Před samotnou plikací DRA se vţdy provádí liposukce. Sešití a řasení se provádí ve dvou, popř. ve třech řadách. Výhodou je minimální excize kůţe (Core, 1995, s. 709 – 717). Při srovnání laparoskopického přístupu a klasické otevřené abdominoplastiky je jednoznačnou výhodou laparoskopie kratší doba hospitalizace, menší riziko infekce a samozřejmě menší operační rána (Barbados et al., 2007, s. 57).
29
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
1. 5 Těhotenství a DRA Diastáza je často přítomná v populaci těhotných ţen nebo ţen po porodu kvůli hormonálním a biomechanický změnám. Obvykle se vyskytuje uţ v průběhu těhotenství, buď postupně, nebo najednou jako výsledek zvýšené zátěţe na slabou muskulaturu. Hormonální změny - zvýšená hladina progesteronu, estrogenu a relaxinu (Parker et al., 2008, s. 15), mechanické namáhání, obezita, vícečetné těhotenství, velké dítě a předchozí těhotenství také přispívají ke vzniku rozestupu (Bursch, 1987, s. 1077). Obvykle se DRA objeví z 66% aţ v průběhu třetího trimestru těhotenství. Z 30 – 60% přetrvává i po porodu v různých částech LA (Hsia, Jones, 2000, s. 301). Do 3 měsíců po porodu přetrvává diastáza u 36 % pacientek (Parker et al., 2008, s. 16), dlouhodobě po porodu se vyskytuje aţ u 38 % ţen (Boissonnault, Blaschak, 1988, s. 1085). Při denním měření DRA rok po porodu bylo zjištěno, ţe se spontánně uzavírá do 8 týdnů po těhotenství. Od 8 týdnů do 1 roku k dalším změnám nedochází (Lee, 2008, s. 335). U těhotných jsou typické změny hladiny hormonů ovlivňující pojiva, resp. vazivo. LA je pod vlivem jak hormonálních změn tak zvyšujícího se tlaku během růstu plodu (Boissonnault, Blashak, 1988, s. 1082). Ve studii, kde vyšetřovali 89 ţen v různých stádiích těhotenství, bylo potvrzeno, ţe incidence DRA roste s délkou trvání těhotenství. Nejvyšší výskyt je tedy během třetího trimestru těhotenství (Boissonnault, Blashak, 1988, s. 1083). V prvních čtyřech dnech po porodu je DRA přítomna u 62 % pacientek (Bursch, 1987, s. 1079). Fyziologický směr kontrakce m. RA je vertikálně z okrajů ţeber ke stydké kosti. Výsledky studie zkoumající morfologické změny m. RA v průběhu těhotenství prokázaly, ţe se tento směr stahu mění hlavně okolo 30. týdne těhotenství a kontrakce směřuje více směrem laterálním a anteriorním (Gilleard, Brown, 1996, s. 759). Rozměr dolní hrudní apertury se zvětšuje, tudíţ se mění vztah mezi úpony břišních svalů na hrudním koši a pánvi. Anterioposteriorní změny rozměru trupu během těhotenství mění úhel úponu m. RA v sagitální rovině. U některých ţen se m. RA posunuje laterálně a těsně po porodu mohou zůstat jeho části oddáleny (Hsia, Jones, 2000, s. 301, Gilleard, Brown, 1996, s. 759). Při zkoumání m. RA v průběhu těhotenství se zjistilo, ţe maximální protaţení svalu je ve 38. týdnu těhotenství, a to na 115% původní délky (Gilleard, Brown, 1996, s. 758).
30
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Pro přizpůsobení zvětšující se dělohy podléhají svaly břišní stěny velkému protahování, proto je důleţité omezit jakékoliv cviky a pohybové aktivity způsobující další protaţení. Cvičení i během těhotenství urychluje zotavení břišní stěny po porodu (Noble, 1982, s. 47 – 48). Ke změnám dochází i v oblasti svalů pánevního dna, coţ následně ovlivňuje stabilizační funkci svalů trupu. Těhotenství i porod ovlivňuje pánevní komplex v mnoha ohledech. Můţe dojít k natahování aţ roztrhnutí tkání postupně během zvětšování objemu plodu nebo traumaticky, v druhé fázi porodu. Magnetická rezonance prokázala, ţe největší změny podstupuje mediální část m. levator ani. Pacienti trpící stresovou inkontinencí mají poškozenou totoţnou část m. levatoru ani, úpony svalů a fascie v pánevní oblasti (Lee, 2008, s. 337).
1. 5. 1 Hormony a jejich vliv na organismus v průběhu těhotenství Charakteristickým znakem komplexního účinku hormonů je prosáknutí vazivových a svalových struktur a sníţení elasticity. Dochází k přizpůsobování ţenského organismu potřebám rostoucí dělohy. Pevnost vazivových spojení se sniţuje, klouby jsou uvolněné, statika pánve a celé postavy je méně pevná. Změny v kloubech DKK způsobují únavu při chůzi nebo delším stání (Dráč, Křupka, 1992, s. 14). Hormony ovlivňují i břišní stěnu. Ta se musí vyrovnávat s nároky rostoucí dělohy, coţ je umoţněno zmenšením elasticity jak svalové, tak vazivové vrstvy břišní stěny. Stěna se přizpůsobuje vpředu i po stranách prostorovým nárokům dýchacím pohybů bránice. Děloha tlačí na břišní stěnu, resp. na m. RA tlakem 6-7 kP. Ke konci gravidity je tlak rovněţ na laterální břišní stěnu, protoţe poddajná a vyklenující se část přímých břišních svalů vytahuje úpony a šlachy šikmých břišních svalů upínajících se za okraj m. RA. Za fyziologických podmínek břišní stěna odolává tlakům bez změny integrity a je schopna účinně plnit funkci břišního lisu v druhé době porodní. Pokud vytahování tkání přesáhne určitou hranici, vznikající mikrotraumata postupně znehodnocují a porušují anatomickou i funkční integritu břišní stěny. Fascie se povolují a poškozují. Prostor břišní dutiny omezují i patologické stavy páteře jako osteomalacie, kyfoskolióza nebo hyperlordóza.
31
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
U těhotných dochází k ukládání tukové tkáně v břišní dutině a v hrudníku. Tuk se mnoţí a ukládá v omentě, mezenteriu apod. Kromě tohoto viscerálního tuku se tkáň zvětšuje i retroperitoneálně (Dráč, Křupka, 1992, s. 19,40).
32
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
1. 6 Poporodní inkontinence, inkontinence a DRA Inkontinence je definována jako jakýkoliv nedobrovolný únik moči, kterým trpí aţ 8% populace. Udrţení kontinence závisí na tonické i fázické aktivitě svalů pánevního dna (Sapsford, 2004, s. 4). Funkční zapojení pánevního dna vyţaduje určitou vnitřní svalovou koordinaci. Při oslabení fázického systému dochází k návratu k fylogeneticky mladším modelům, kdy je svěračová funkce nedostatečně koordinovaná. V této změně je moţné hledat příčinu poruch funkce pánevního dna, resp. močové inkontinence (Skalka, 2002, s. 97). Schopnost pánevního dna dostatečně zahrnout všechny úkoly závisí na integritě systému, který popisuje Lee a Lee (2008, s. 335-336). Ten zahrnuje myofasciální sloţku (m. levator ani, rektovaginální septum, arcus tendineus fascia pelvis), nervovou sloţku (inervace PD, timing a nábor svalů PD), kloubní (symphysis pubica s ligamenty a sakroiliakální kloub s ligamenty) a viscerální část (všechny orgány uloţené v pánvi). Při poruše v jakékoliv části dojde ke změně funkce v oblasti PD (Lee, 2008, s. 335-336). Většinu stresových a smíšených močových inkontinencí, kde není přítomná strukturální patologie, lze povaţovat za poruchy v oblasti funkce svěračového a závěsného aparátu a svaloviny pánevního dna (Skalka, 2002, s. 94). Stresová inkontinence je nejčastější typ dysfunkce pánevního dna u mladých ţen, kde je častou příčinou vaginální porod. Znamená únik moči při námaze, kýchání nebo kašli (Kolombo et al., 2008, s. 292). Dysfunkce se můţe se objevit ihned po porodu nebo i o několik let později. Po porodu dochází u svalů pánevního dna ke změně senzorického feedbacku, ale také eferentního řízení. Bylo prokázáno, ţe mnoho ţen má po vaginálním porodu mírný neurologický deficit ve smyslu denervace s následnou reinervací m. pubococcygeus a m. sfincter ani externus. Během porodu dochází k reflexní inhibici svalů pánevního dna (Sapsford, 2004, s. 4). 45% ţen má po porodu inkontinenci aţ 7 let (Lee, 2008, s. 334). Jako hlavní rizikové faktory porodního poranění jsou uváděny vyšší porodní hmotnost plodu a délka druhé doby porodní. Naopak císařský řez působí na pánevní dno protektivně. Vztah mezi DRA a inkontinencí sledoval Spitznagle (2007). Poukazuje na nutnost vyšetření břišní svaloviny a přítomnosti DRA v rámci běţného gynekologického vyšetření. Svaly pánevního dna působí ve funkční synergii s břišními svaly. DRA v populaci ţen s urologickým problémem byla přítomna v 50% (studie vyšetřovala retrospektivně 541 probandek). Většina těchto ţen byla starší, po menopauze, po více 33
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
porodech a s dysfunkcí svalů pánevního dna. Pacientky s DRA měly větší mnoţství problému souvisejícího s pánevním dnem neţ pacientky bez DRA. Hlavními problémy byly právě stresová inkontinence, inkontinence stolice a prolaps pánevních orgánů. Věk pacientek se současným urologickým problémem a DRA je vyšší neţ v ostatních studiích (kde zkoumali většinou poporodní výskyt DRA), jelikoţ se výskyt urologických problémů zvyšuje s věkem (Spitznagle, 2007, s. 321-328).
34
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
1. 7 DRA a bolesti zad Bolesti zad se vyskytují u velkého procenta lidí a s těmito obtíţemi se téměř kaţdý dospělý jedinec minimálně jednou za ţivot setká. Bolesti zad jsou jednou z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti, čímţ představují velký socioekonomický problém (Fontana et al., 2005, s. 259). Rozděleni bolestí zad dle etiopatogenetického hlediska není jednoduché, protoţe bolestí zad mohou mít celou řadu příčin. Od strukturálních poruch (degenerativní změny, spinální stenóza, infekční a zánětlivá onemocnění, výhřezy meziobratlových plotének apod), přes funkční poruchy (svalové spasmy, blokády, lokální poruchy – Trp´s, apod) aţ po systémová onemocnění (revmatologické onemocnění, metastazující procesy, osteoporóza, viscerovertebrální projekce, apod), která se manifestují právě jako bolesti zad. Nejmodernější
zobrazovací
metody
nejsou
schopny
zhodnotit
funkci
pohybového aparátu, jehoţ porucha je právě nejčastější příčinou bolestí zad. Cílem léčby pacientů s bolestmi zad musí být právě optimalizace funkce, která můţe zabránit vzniku strukturálního nálezu. Muskuloskeletální
onemocnění je spojováno se
strukturálními, psychosociálními, biomechanickými a neurofyziologickými faktory (Liebenson, 2006, s. 4). Nejčastější příčinou bolestí zad je porucha stabilizační funkce páteře (Kolář, Lewit, 2005, s. 272). Mezi prvními, kdo charakterizoval koncept stabilizační funkce páteře, byl Panjabi, podle něhoţ je stabilizační systém tvořen třemi subsystémy. Pasivním (obratle, meziobratlové disky, ligamenta), aktivním (segmentální svaly páteře) a neurálním, který ovlivňuje stabilitu páteře prostřednictvím aference z receptorů a následným řízením aktivní sloţky prostřednictvím CNS. Dysfunkcí sloţky jednoho z těchto subsystému můţe dojít k okamţité kompenzaci, tedy normalizaci funkce. Nenastane-li kompenzace funkce, dochází k dlouhodobému adaptačnímu procesu jednoho nebo více subsystémů. Rovněţ můţe dojít k postiţení jedné nebo více sloţek některého systému – s celkovou dysfunkcí, která vede např. k bolestivému syndromu bederní páteře (Panjabi, 1992, s. 384-386). Tato zpočátku funkční porucha můţe při dlouhodobém působení vést ke vzniku poruchy strukturální. Poruchou stabilizační funkce jako hlavní příčinou bolestí zad v bederní a kříţové oblasti (low back pain – LBP) se zabývali také australští autoři.
35
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Zdůrazňují roli funkční koordinace svalů břišních, bránice a pánevního dna při stabilizaci páteře (Hodges et al., 1997, s. 753-760). U nás se touto problematikou zabývá Kolář. Stabilizační souhra svalů zajišťuje takové postavení páteře, které optimalizuje její statické zatíţení. Jde o centrální program, který uzrává za předpokladu fyziologického vývoje mozku na konci čtvrtého měsíce vývoje (Kolář, Lewit 2005, s. 273). K zařazení jednotlivých svalů do funkce dochází během vývoje zráním motorických programů CNS. Tyto motorické programy jsou geneticky naprogramované a druhově specifické, jsou obrazem zralosti CNS (Kolář, 1996, s. 4-8). Tvar hrudníku se během ontogeneze vyvíjí v závislosti na aktivitě mimojiné břišních svalů, které se do funkce postupně zapojují. Novorozenec se nachází v asymetrické poloze, nemá zatím ţádnou opěrnou bázi, nevyuţívá tedy opěrné body. Nedošlo ještě ke koaktivaci ventrální a dorzální muskulatury, coţ se projeví také na dechovém stereotypu. Hrudník je v nádechovém postavení a páteř z hrudníku dorzálně prominuje. Během fyziologického vývoje stabilizační funkce je páteř do hrudníku vtlačena. Naopak při nefyziologickém motorickém vývoji jsou zadní úhly ţeber na úrovni nebo dokonce před osou páteře. Podobně můţe docházet k prominenci nepravých ţeber, coţ je často spojeno s břišní diastázou (Kolář, 1996, s. 109, Vojta, 1993, s. 163). Vlivem koaktivace mezi extenční funkcí autochtonní muskulatury a flexory osového orgánu dojde k jeho napřímení v celém jejím rozsahu. Koaktivace mezi ventrální a dorzální muskulaturou je nezbytná pro stabilizační funkci (Kolář, 2002, s. 108, Kolář in Liebenson, 2006, s. 531 – 565). Všichni autoři zabývající se etiopatogenezí funkčních poruch, které vedou k bolestem zad, zdůrazňují úlohu břišních svalů při stabilizační funkci páteře (Hodges et al., 1997, Boxer et al., 1997, Chiarello, 2005). Při optimální stabilizaci bederní páteře dochází ke koordinované činnosti svalů celé břišní stěny a autochtonní muskulatury páteře. Vztah mezi břišními svaly a bolestmi bederní páteře je známý. Proto můţeme předpokládat, ţe patologie břišní stěny, jako je DRA, významně ovlivní svalovou koaktivaci a tím se můţe podílet na vzniku vertebrogenních poruch (Oplová, Špringerová, 2006, s. 197). DRA je strukturální defekt břišní stěny, kdy dochází k narušení integrity LA. Jelikoţ je LA místem úponů všech plochých břišních svalů a současně spojuje m. RA, její patologie ovlivňuje svalovou aktivitu jednak břišních svalů, ale také aktivitu svalů, které s nimi funkčně spolupracují, tedy svaly PD a bránici. Mění se punctum fixum pro všechny 36
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
břišní svaly a dochází k nekoordinované kontrakci, která se táhne laterálně, kraniálně a kaudálně k pevnému úponu na kosti (Vojta, Petters, s. 163, Oplová, Špringerová, 2006, s. 197). Obecně není DRA povaţována za příčinu bolestí, ale nepřiměřený rozestup můţe ovlivnit schopnost břišních svalů účastnit se na stabilizaci trupu a páteře. Porucha stabilizační funkce páteře je hlavní příčinou vzniku bolestí zad (Boxer et al., 1997, s. 109-14, Chiarello 2005, s. 16). Recentní zahraniční výzkum (Parker et al., 2008) se snaţil potvrdit vztah mezi neléčenou DRA a vznikem stavů, jako je bolest v lumbální a pánevní oblasti nebo dysfunkci střev a močového měchýře. Výzkumný soubor tvořily ţeny po porodu hledající lékařskou pomoc kvůli bolestem v oblasti bederní páteře a pánve, dále pacientky po laparoskopické břišní operaci a kontrolní skupina nevyhledávající lékařskou pomoc. V první skupině ţen se DRA vyskytovala u 74% probandek, u pacientů po laparoskopii ve 100%. Tato studie jednoznačně potvrdila vyšší riziko vzniku bolestí v bederní a pánevní oblasti při existenci DRA. V zahraniční literatuře je ovšem jediná. V jiných studiích je pouze zmínka o moţné souvislosti DRA a vertebropatií, které nejsou experimentálně podloţeny. Vţdy je jen zmínka o nekvalitní stabilizaci trupu a následné chronické bolesti zad (Rett et al., 2009, s. 276, Bursch, 1987, s. 1079). V české literatuře se bolesti zad v souvislosti s diastázou zmiňuje Paszková (2001, s. 106) „Diastáza přímých břišních svalů v linea alba zhoršuje dysbalanci mezi hypertonickými bederními vzpřimovačemi a hypotonickými břišními svaly a je často opomíjeným etiopatogenetickým faktorem při vzniku některých diskopatií“ Z výše zmíněných informací vyplývá, ţe při terapii bolestí zad, kdy je kladen důraz na stabilizační funkci, nemůţeme přítomnost DRA opomíjet.
37
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
2 Cíle a hypotézy Cílem teoretické části bylo z dostupných zdrojů shromáţdit a zpracovat informace týkající se DRA. Cílem praktické části bylo ověřit vliv konzervativní terapie na uzavření DRA a zhodnotit efekt rozdílné půlroční terapie u dvou skupin ţen. Dále jsme si kladli za cíl porovnat na základě dotazníků a anamnézy změny bolestí zad, inkontinence a další subjektivní pocity spojené s DRA před půlročním cvičením a po něm. Stanovili jsme následující hlavní hypotézy: H1: Na základě důkladného zacvičení dojde u obou skupin probandek po 6 měsících kaţdodenního cvičení ke zmenšení sledovaných parametrů DRA. H2: Bude existovat rozdíl v efektu dvou pouţitých terapeutických postupů. Dále jsme si stanovili vedlejší hypotézy: H3: U pacientek s bolestmi zad předpokládáme, ţe po půlročním cvičení dojde ke sníţení těchto potíţí. H4: Jestliţe pacientky budou trpět stresovou inkontinencí, dojde u obou skupin po půlročním cvičení k její úpravě. H5: Předpokládáme, ţe lokalizace DRA v rámci LA bude shodná s informacemi uváděnými v literatuře. Tedy maximální výskyt v oblasti pupíku, poté supraumbilikálně a minimální výskyt infraumbilikálně. H6: Předpokládáme, ţe ţeny nebudou uvádět negativní pocity v oblasti břišní stěny. H7: Předpokládáme, ţe ţeny s výskytem DRA budou mít BMI vyšší neţ 25 kg.m-2.
38
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
3 Metodika
3. 1 Charakteristika souboru Výzkumný soubor tvořilo 12 ţen, u kterých jsme při prvním vyšetření diagnostikovali DRA. Vyšetření probíhala na Klinice rehabilitace FN Motol a ve Studiu pro ţeny. Ţeny byly náhodně rozřazeny do dvou skupin. Podmínkou účasti byl časový odstup 4 měsíců a déle po porodu. Většina ţen byla na mateřské dovolené a během dne vykonávaly podobnou pohybovou aktivitu. Polovina ţen se dobrovolně přihlásila do experimentu na základě informačních letáků, které jsme umístili do gynekologických ambulancí. Druhá polovina navštěvovala pravidelně Studio pro ţeny, kde vyuţívala cvičební programy pro matky s dětmi. Pacientky byly poučeny o účelu diplomové práce a všechny podepsaly informovaný souhlas. V úvodní a poslední terapii vyplnily dotazník. Terapie probíhala v období od února 2011 do prosince 2011. Z původního počtu 14 ţen jsme byli nuceni 2 probandky ze souboru vyloučit, jelikoţ nebyly schopny samostatně provádět domácí terapii podle našich poţadavků.
3. 1. 1 Charakteristika 1. skupiny věk 29 – 58 let, průměr 36,1 ± 10,9 let rozmezí tělesné výšky 1,60 – 1,82 m, průměr 1,73 ± 0,1 m rozmezí tělesné váhy 53 – 78 kg, průměr 66,7 ± 8,6 kg rozmezí BMI 20, 7 – 25,2 kg m -2, průměr 22,1 ± 1,6 kg m -2
3. 1. 2 Charakteristika 2. skupiny
věk 33 – 38 let, průměr 35,7 ± 2,1let
rozmezí tělesné výšky 1,56 – 1,77m, průměr 1,69 ± 0,1m
rozmezí tělesné váhy 44 – 69 kg, průměr 60,8 ± 9,2 kg
rozmezí BMI 18,1 – 23,7 kg m -2, průměr 21,3 ± 2 kg m -2
39
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
3. 2 Vyšetření Vyšetření u všech probandů bylo prováděno jedním vyšetřujícím.
3. 2. 1 Anamnéza, úvodní dotazník Pro získání potřebných informací jsme pouţili dotazník uvedený v příloze č. 1. Cílem bylo získat informace týkající se celkového stavu pacientky, ale i konkrétních údajů týkajících se DRA.
3. 2. 2 Vyšetření DRA Vleţe na zádech bylo provedeno vyšetření přítomnosti DRA s následným měřením. Pouţili jsme přesně popsaný postup uváděný v literatuře (Boxer, Jones, 1997, Boissonnault, Blaschak, 1988, Parker et al., 2008 a další). Pacientky byly vyšetřovány na lehátku vleţe na zádech, s flektovanými DKK v kyčelních a kolenních kloubech, s chodidly opřenými o podloţku. Měření jsme prováděli 3x po sobě, průměr byl zapsán jako číselná hodnota. Pacientky zvedaly hlavu a trup po dolní úhel lopatky, HKK byly nataţeny v loketních kloubech a směřovaly směrem ke kolenním kloubům. Kontrolu dostatečného nadzvednutí jsme prováděli palpací spodního úhlu lopatky. Pacientky jsme ţádali o výdrţ minimálně 10 s v dané poloze a palpovali jsme mediální okraje m. RA. Obkreslili jsme hranice diastázy fixou a změřili posuvným měřidlem následující hodnoty: celková délka maximální šířka délku nad pupíkem délku pod pupíkem šířku 45 mm nad pupíkem šířku v úrovni pupíku šířku 45 mm pod pupíkem
40
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Mezi kaţdým měřením pacientky odpočívaly vleţe na zádech, cca 1 minutu jako prevenci svalové únavy. V literatuře je pro měření pouţíván Nylon dial caliper, který u nás není běţně dostupný. Proto jsme pouţili posuvné měřidlo.
Obrázek 5. Posuvné měřidlo pouţité k měření rozměrů DRA (http://www.nastroje.cz/meridla/posuvna-meritka-katalog)
3. 2. 3 Další vyšetření vyšetření posturální stabilizace Abychom u jednotlivých probandek zjistili individuální odchylky ve stabilizační funkci svalů, provedli jsme sérii testů posturální stabilizace dle Koláře (extenční test, test flexe trupu, brániční test, test extenze v kyčlích, test flexe v kyčlích a test nitrobřišního tlaku). Při testování jsme se snaţili diagnostikovat místa insuficience stabilizační funkce, abychom dokázali následnou terapii lépe zacílit. Zaměřovali jsme se v rámci celého klinického obrazu na typické odchylky od fyziologické aktivity svalových skupin, které se na stabilizaci postury podílejí. Pozorovali jsme, zda se u našich pacientek během testování vyskytuje inspirační postavení hrudníku s prominující konturou dolních ţeber, anteverze pánve, nadměrná práce paravertebrálních svalů, převaha aktivity horní části m. RA a naopak nefunkční jeho spodní část, pozorovali jsme postavení lopatek. měření obvodu pasu a boků Obezita je v literatuře (Lockwood, 1998) uváděna jako jeden z faktorů přispívající ke vzniku DRA. Pro objektivní zhodnocení případné obezity a typu obezity pacientek jsme pouţili WHR test (waist hip ratio), kdy se stanoví poměr mezi obvodem pasu a boků. Obvod pasu jsme měřili krejčovským metrem v polovině vzdálenosti mezi 41
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
spodní hranicí posledního ţebra a cristou pánevní kosti. Obvod boků jsme měřili v nejširším místě hýţdí.
3. 3 Analýza dat Data týkající se DRA byla podrobena statistickému testování. Vyuţili jsme analýzu rozptylu, dvoufaktorovou ANOVu bez opakování dostupnou z Microsoft Office Excel 2010. Následně jsme ji doplnili Turkeyho HSD testem, který je dostupný na http://faculty.vassar.edu/lowry/anova1u.html. Pracovali v Microsoft Office Excel 2010, kde jsme ověřovali normalitu dat, tedy šikmost, špičatost a výskyt odlehlých hodnot a vyuţili f-test, párový a dvouvýběrový t-test. Za statisticky signifikantní jsme povaţovali hodnotu p < 0,05. V grafech jsou tyto hodnoty zvýrazněny červenou linkou, v ostatním zpracování dat jsou napsány v textu.
3. 3. 1 Hodnocení celkové délky a maximální šířky DRA před a po půlročním cvičení Pro zhodnocení změny celkové délky a maximální šířky diastázy před půlročním cvičením a po něm jsme vyuţili analýzu rozptylu ANOVA. U kaţdého porovnávaného rozměru jsme formulovali nulovou a alternativní hypotézu. Stanovili jsme si následující statistické hypotézy: H10: Po terapii nedojde ke statisticky významné změně průměrné hodnoty celkové délky resp. maximální šířky DRA. H1A: Po terapii dojde ke statisticky významné změně průměrné hodnoty celkové délky, resp. maximální šířky DRA.
3. 3. 2 Hodnocení změny plochy vymezené mediálními okraji m. RA U všech pacientek se při obkreslení DRA opakoval podobný tvar rozestupu (viz obrázek 6). Proto jsme pro hodnocení změny rozestupu zvolili následující postup. Stanovili jsme vzorec pro výpočet poloviny plochy obdélníku (tedy celková délka násobená maximální šířkou DRA vydělená dvěma). Jsme si vědomi, ţe nejpřesnějším 42
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
postupem pro zhodnocení plochy vymezující oddálení bříšek m. RA by bylo pouţití integrace, ale jelikoţ je to z praktického hlediska nemoţné, vybrali jsme postup výše zmíněný. Pro zpracování dat jsme pouţili párový t-test. Hypotézy byly následující: H20: Průměrná hodnota plochy vymezené mediálními okraji m. RA není před půlročním cvičením a po něm signifikantně odlišná. H2A: Průměrná hodnota plochy vymezené mediálními okraji m. RA je před půlročním cvičením a po něm signifikantně odlišná.
Obrázek 6. Obvyklý tvar DRA u našich probandek (autorský obrázek)
3. 3. 3 Porovnání dvou terapeutických postupů ovlivňujících DRA Pro zhodnocení, který postup je pro uzavření DRA výhodnější (z hlediska plochy vymezující mediální okraje bříšek m. RA), jsme zvolili podíl rozdílu plochy vymezené mediálními okraji m. RA (rozdíl před a po terapii) a plochy při počátečním stavu. Tím jsme získali procentuální vyjádření změny obsahu DRA. Při 100% by tedy došlo k úplnému uzavření DRA. Nejprve jsme pouţili f-test pro hodnocení rozptylu dat. Následně jsme vyuţili dvouvýběrový t-test se shodností rozptylu.
43
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Hypotézy zněly: H30: Průměrné rozdíly obsahů před a po půlročním cvičení se u 1. a 2. skupiny statisticky neliší. H3A: Průměrné rozdíly obsahů před a po půlročním cvičení se u 1 a 2. skupiny statisticky liší.
44
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
3. 4 Použitý postup k ovlivnění DRA 1. skupina Cílem naší intervence u této skupiny pacientek byla aktivace svalů trupu tak, aby došlo k harmonizaci dechové a posturální funkce a obnovení spolupráce mezi bránicí, břišními svaly, svaly páteře a pánevním dnem podle konceptu DNS. Snaţili jsme se dosáhnout volní kontroly automatické posturální funkce svalů s postupným zařazením svalové souhry do kaţdodenních činností. Postup terapie byl následující. Podle individuálních potřeb jsme během prvního měsíce stanovili 3-5 terapií, během kterých jsme pacientky co nejlépe edukovali pro domácí kaţdodenní cvičení. Kladli jsme důraz na nastavení osového orgánu i klíčových kloubů. Začali jsme ovlivněním trupové stabilizace. Postupovali jsme od nejniţších, posturálně jednodušších poloh k vyšším, posturálně náročnějším. Podle individuálních potřeb byly stanoveny kombinace cviků a počet opakování. U některých jsme zařadili fázický pohyb horních i dolních končetin jiţ v průběhu prvního měsíce, pracovali jsme s oporou. V průběhu 6 měsíců jsme stanovili kontroly po třetím měsíci cvičení, kde jsme změřili DRA, upravili způsob cvičení a polohy pro posturálně náročnější situace a opravili případné chyby. Po půlroční terapii jsme opět zhodnotili stav DRA. Stanovili jsme 9 základních výchozích poloh, které jsme individuálně upravovali.
Obrázek 7. Poloha č. 1 (autorské foto)
Obrázek 8. Poloha č. 2 (autorské foto)
45
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Obrázek 9. Poloha č. 3 (autorské foto)
Obrázek 10. Poloha č. 4 (autorské foto)
Obrázek 11. Poloha č. 5 (autorské foto)
Obrázek 12. Poloha č. 6 (autorské foto)
Obrázek 13. Poloha č. 7(autorské foto)
Obrázek 14. Poloha č. 8 (autorské foto)
46
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Obrázek 15. Poloha č. 9 (autorské foto)
2. skupina U této skupiny jsme zařadili do terapie pouze jeden cvik doporučovaný v zahraniční literatuře (Noble, 1982, Bursch, 1987, Fitzgerald, Kotarinos, 2003) jako nejvhodnější konzervativní terapie pro uzavření DRA. Pacientky leţely na zádech s DKK pokrčenými v kyčelních a kolenních kloubech, chodidla byla opřena o podloţku. Překříţenými HKK provedly manuální korekci břišní stěny tak, ţe si stáhly bříška m. RA k sobě, tedy směrem mediálním. Cvik začínaly nádechem směrovaným do oblasti břicha a dolních ţeber, během výdechu provedly zvednutí hlavy a hrudníku. Palpačně jsme kontrolovali přiblíţení mediálních hran bříšek m. RA, cvik musel být prováděn tak, aby nedocházelo k vyklenování obsahu břišní dutiny v oblasti LA. Během dne pacientky opakovaly cvik 50x, popř. 25x 2x denně. U této skupiny pacientek jsme prováděli měření a kontrolu cviků po 1, 3 a 6 měsících cvičení. Opět jsme provedli korekci cviku a měření DRA.
47
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Obrázek 16. Výchozí poloha a manuální korekce břišní stěny (autorské foto)
Obrázek 17. Provedení cviku (autorské foto)
3. 5 Závěrečný dotazník Všechny ţeny v obou skupinách vyplnily dotazník týkající se dodrţování doporučovaného denního cvičení, změny bolestí zad, inkontinence, změny pocitů související s DRA. Dotazník je uveden v příloze č. 2.
48
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
4 Výsledky 4. 1 Anamnéza 1. skupina počet dětí 1 – 3, ve 2 případech dvojčata ve 2 případech byl porod proveden císařským řezem doba po porodu se pohybovala od 4 měsíců do 2 let, výjimkou byla jediná starší pacientka, která rodila před 19 lety bolest v oblasti bederní páteře se vyskytovala před těhotenstvím u 5 pacientek, tedy u 83% bolesti bederní páteře v době těhotenství se vyskytovaly u stejných probandek, u jedné bolesti pominuly, bolestí trpělo 68% ţen bolesti bederní páteře se v období 1. vyšetření vyskytovaly u všech ţen inkontinence po porodu se vykytovala u všech probandek, které nerodily císařským řezem, tedy u 4 všechny ţeny registrovaly DRA aţ po porodu a do doby vyšetření se jim DRA nezměnila ţádná ţena necítila nepříjemné pocity nebo bolest v oblasti břišní stěny 2. skupina
počet dětí 1 – 2
porod byl ve 2 případech proveden císařským řezem
doba po porodu se pohybovala od 5 do 10 měsíců
bolest bederní páteře se před otěhotněním vyskytovala u 5 probandek, tedy u 83%
bolesti bederní páteře během těhotenství se vyskytovaly u 5 probandek, tedy u 83%
bolesti bederní páteře se v období 1. vyšetření vyskytovaly u všech ţen
inkontinence po porodu se vyskytovala u 3 pacientek, tedy v 50%, všechny rodily vaginálně
všechny ţeny registrovaly DRA aţ po porodu a do doby vyšetření se jim DRA nezměnila
ţádná ţena necítila nepříjemné pocity nebo bolest v oblasti břišní stěny 49
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
4. 2 Vyšetření testů posturální stabilizace V testech posturální stabilizace jsme nalezli odchylky od ideálního zapojení stabilizační funkce svalů. Odchylky byly různé tíţe i typu patologie. Obě skupiny se rozsahem významně nelišily. Výsledek slouţil pouze jako podklad pro správné zacílení terapie u skupiny probandek cvičících DNS.
4. 3 Vyšetření poměru obvodu pasu a boků a BMI Podle příručky International Obesity task force je stanovena hranice obezity centrálního typu podle WHO nad 0,85. Průměr WHR u našich probandek byl 0,8±0,1. Podle BMI byla pouze jedna pacientka zařazena do kategorie s nadváhou (tedy v rozmezí 25 – 29,9 kg m -2). Ostatní se pohybovaly v rozmezí normy (18 - 25 kg m -2).
50
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
4. 4 Rozměry DRA před, v průběhu a po terapii
4. 4. 1 Celková délka DRA u 1. skupiny V tabulce 1 vidíme průběh hodnot celkové délky DRA u 1. skupiny cvičících. U všech 6 probandek došlo během půlročního cvičení ke zmenšení hodnot celkové délky DRA.
proband začátek po 1. měsíci po 3. měsíci po půl roce 1 15,2 14,1 13,6 11,3
2 13,1 12,1 9,4 8,9 3 11,5 9,8 7,9 5,7 4 9,3 9,3 9,0 7,8 5 15,1 12,6 10,3 8,9 6 10,8 7,7 5,0 3,5 Tabulka 1. Průběh hodnot celkové délky u 1. skupiny cvičících (v cm) začátek po měsíci po 3. měsíci po půl roce průměr 12,5 10,9 9,2 7,7 medián 12,3 11,0 9,2 8,4 SD 2,4 2,4 2,8 2,7 Tabulka 2. Deskriptivní statistika výběru
Tabulka 3. Statistické vyhodnocení
51
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Obrázek 18. Průměrné hodnoty celkové délky DRA u 1. skupiny pacientek (délka chybových úseček = velikost jednonásobku směrodatné odchylky) Na základě výše uvedených výsledků zamítáme u 1. skupiny za daných podmínek nulovou a přijímáme alternativní hypotézu H1A: Po terapii dojde ke statisticky významné změně průměrné hodnoty celkové délky.
52
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
4. 4. 2 Celková délka DRA u 2. skupiny V tabulce 4 vidíme průběh hodnot celkové délky DRA u 2. skupiny cvičících. Kromě probandky č. 5 došlo u všech ţen ke zmenšení hodnot celkové délky DRA.
proband
začátek
po 1. měsíci po 3. měsíci
po půl roce
1 8,9 5,7 5,7 4,8 2 15,1 14,3 11,8 11,1 3 10,7 10,4 10,4 9,5 4 8,0 7,1 6,5 5,0 5 5,6 5,6 6,0 7,0 6 13,1 12,5 6,6 3,5 Tabulka 4. Průběh hodnot celkové délky u 2. skupiny cvičících (v cm) začátek po měsíci po 3. měsíci po půl roce průměr 10,2 9,3 7,8 6,8 medián 9,8 8,8 6,6 6,0 SD 3,5 3,7 2,6 3,0 Tabulka 5. Deskriptivní statistika výběru Neprováděli jsme Turkeyuho HSD test, jelikoţ ANOVA nezamítla nulovou hypotézu.
Obrázek 19. Průměrné hodnoty celkové délky DRA u 2. skupiny pacientek (délka chybových úseček = velikost jednonásobku směrodatné odchylky) Na základě výše uvedených výsledků nezamítáme za daných podmínek u 2. skupiny nulovou hypotézu H10: Po terapii nedojde ke statisticky významné změně průměrné hodnoty celkové délky. 53
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
4. 4. 3 Maximální šířka DRA u 1. skupiny V tabulce 6 vidíme průběh hodnot maximální šířky DRA u 1. skupiny cvičících. Kromě probandky č.1, u které vidíme jiný průběh změny, došlo ke zmenšení hodnot maximální šířky DRA během půlročního cvičení u 5 ţen.
Proband
začátek
po 1. měsíci
po 3. měsíci po půl roce
1 2,5 2,5 2,3 2,5 2 4,6 3,3 3,0 2,5 3 3,6 3,6 3,4 2,4 4 1,6 1,5 1,5 1,5 5 4,1 2,6 2,6 2,0 6 3,4 3,8 2,9 2,0 Tabulka 6. Průběh hodnot maximální šířky u 1. skupiny cvičících (v cm)
začátek
po měsíci
po 3. měsíci
průměr 3,3 2,9 2,6 medián 3,5 2,9 2,7 SD 1,1 0,9 0,7 Tabulka 7. Deskriptivní statistika výběru
Tabulka 8. Statistické vyhodnocení
54
po půl roce
2,2 2,2 0,4
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Obrázek 20. Průměrné hodnoty maximální šířky DRA u 1. skupiny pacientek (délka chybových úseček = velikost jednonásobku směrodatné odchylky) Na základě výše uvedených výsledků zamítáme u 1. skupiny za daných podmínek nulovou a přijímáme alternativní hypotézu H1A: : Po terapii dojde ke statisticky významné změně průměrné hodnoty maximální šířky.
55
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
4. 4. 4 Maximální šířka DRA u 2. skupiny V tabulce 9 vidíme průběh hodnot maximální šířky DRA u 2. skupiny cvičících. U probandky č. 3 byla maximální šířka v průběhu cvičení beze změny. U ostatních došlo během půlročního cvičení ke zmenšení hodnot maximální šířky DRA.
proband
začátek
po 1. měsíci
po 3. měsíci po půl roce
1 3,1 3,0 1,9 1,9 2 4,6 3,5 2,1 2,1 3 2,5 2,5 2,5 2,5 4 3,1 2,5 2,5 2,3 5 3,9 3,1 3,1 3,1 6 3,3 2,6 1,5 0,8 Tabulka 9. Průběh hodnot maximální šířky u 2. skupiny cvičících (v cm)
začátek
po měsíci
po 3. měsíci
průměr 3,4 2,9 2,3 medián 3,2 2,8 2,3 SD 0,7 0,4 0,6 Tabulka 10. Deskriptivní statistika výběru
Tabulka 11. Statistické vyhodnocení
56
po půl roce
2,1 2,2 0,8
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Obrázek 21. Průměrné hodnoty maximální šířky DRA u 2. skupiny pacientek (délka chybových úseček = velikost jednonásobku směrodatné odchylky) Na základě výše uvedených výsledků zamítáme u 2. skupiny za daných podmínek nulovou a přijímáme alternativní hypotézu H1A: : Po terapii dojde ke statisticky významné změně průměrné hodnoty maximální šířky.
57
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
4. 4. 5 Změna plochy vymezená mediálními okraji m. RA u 1. skupiny V tabulce 12 vidíme změnu plochy vymezené mediálními okraji m. RA u 1. skupiny cvičících. U všech 6 ţen došlo k přiblíţení okrajů bříšek m. RA, tzn. zmenšení plochy vymezené mediálními okraji m. RA.
proband 1 2 3 4 5 6
obsah na začátku obsah na konci 19,0 14,1 30,1 11,1 20,7 6,8 7,4 5,9 31,0 8,9 18,4 3,5
Tabulka 12. Plocha vymezená mediálními okraji bříška m. RA (v cm2)
Obrázek 22. Průměrné hodnoty plochy vymezené mediálními okraji bříšek m. RA u 1. skupiny cvičících
obsah na začátku
průměr sd
21,1 8,7
obsah na konci
8,4 3,8
Tabulka 13 Deskriptivní statistika (v cm2) Při pouţití párového t-testu vyšla hodnota p = 0,005, tedy p < 0,05, za daných podmínek zamítáme nulovou a přijímáme alternativní hypotézu H2A: průměrná hodnota plochy vymezené mediálními okraji m. RA je před a po půlročním cvičení signifikantně odlišná.
58
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
4. 4. 6 Změna plochy vymezená mediálními okraji m. RA u 2. skupiny V tabulce 14 vidíme změnu plochy vymezené med. okraji m. RA u 2. skupiny cvičících. U probandky č. 5 zůstal obsah stejný, u ostatních 5 ţen došlo k přiblíţení okrajů bříšek m. RA, tzn. zmenšení plochy vymezené med. okraji m. RA.
proband obsah na začátku
obsah na konci
1 13,8 4,6 2 34,7 11,7 3 13,4 11,9 4 12,4 5,8 5 10,9 10,9 6 21,6 1,4 Tabulka 14. Plocha vymezená mediálními okraji bříška m. RA (v cm2)
Obrázek 23. Průměrné hodnoty plochy vymezené mediálními okraji bříšek m. RA u 2. skupiny cvičících
obsah na začátku
obsah na konci
17,8 9,1
7,7 4,4
průměr sd
Tabulka15. Deskriptivní statistika (v cm2) Při pouţití párového t-testu vyšla hodnota p = 0,024, tedy p < 0,05, za daných podmínek rovněţ zamítáme nulovou a přijímáme alternativní hypotézu H2A: průměrná hodnota plochy vymezené mediálními okraji m. RA je před půlročním cvičením a po něm signifikantně odlišná. 59
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Z výše uvedených výsledků vyplývá, ţe u obou metod došlo ke statisticky signifikantnímu uzavření DRA. Řádově rozdílná je však hodnota hladiny významnosti p. U 1. skupiny je tedy efekt cvičení za našich podmínek odhadnut s niţším rizikem chyby typu α.
60
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
4. 4. 7 Porovnání dvou postupů ovlivňujících DRA V tabulce 16 uvádíme procentuální vyjádření změny obsahu DRA u 1. skupiny cvičících.
proband rozdíl obsahů v % 1 25,7 2 63,1 3 67,0 4 21,4 5 71,2 6 80,9 Tabulka 16. Rozdíl obsahů DRA před a po cvičení ku obsahu DRA před cvičením (v %) u 1. skupiny V tabulce 17 uvádíme procentuální vyjádření změny obsahu DRA u 2. skupiny cvičících. Hodnota probandky č. 5 se řádově liší od ostatních hodnot v této skupině. proband rozdíl obsahů v % 1 66,9 2 66,4 3 11,2 4 53,6 5 0,6 6 93,5 Tabulka 17. Rozdíl obsahů DRA před a po cvičení ku obsahu DRA před cvičením (v %) u 2. skupiny F-testem jsme zjišťovali, zda mají data obou výběrů shodný rozptyl. Hodnota p je >0,05, coţ nás oprávnilo pouţít dvouvýběrový t- test se shodností rozptylu. Hodnota p byla v tomto případě rovna 0,74, tedy p > 0,05. Tím nezamítáme H30: průměrné rozdíly obsahů před a po půlročním cvičení u 1. i 2. skupiny se statisticky neliší.
61
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
4. 5 Lokalizace DRA
4. 5. 1 Výskyt DRA v jednotlivých úrovních Jelikoţ se v literatuře zabývají nejčastější lokalizací DRA v rámci břišní stěny, uvádíme výskyt DRA ve standardně měřených vzdálenostech u našich probandek.
výskyt DRA
při prvním vyšetření
po půlročním cvičení
45mm nad pupkem
6 probandek (50%)
2 probandky (16,6%)
v úrovni pupku
12 probandek (100%)
11 probandek (91,7%)
45mm pod pupkem
4 probandky (33,3%)
nevyskytovala se
Tabulka 18. Přítomnost DRA v daných lokalizacích
4. 6 Průměrné rozměry DRA všech vyšetřovaných parametrů u celého souboru na začátku po půlročním cvičení celková délka 11,4 ± 3,1 7,3 ± 2,8 maximální šířka 3,4 ± 0,9 2,1 ± 0,6 délka nad pupíkem 5,4 ± 2,1 3,4 ± 1,4 délka pod pupíkem 4,7 ± 2,4 2,9 ± 1,7 šířka 45mm nad pupíkem 0,7 ± 1,0 0,2 ± 0,4 šířka v úrovni pupíku 3,1 ± 1,1 2,0 ±1,0 šířka 45mm pod pupíkem 0,5 ± 0,8 0,2 ± 0,7 Tabulka 19. Průměrné rozměry DRA
62
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
4. 7 Vyhodnocení závěrečného dotazníku
1. skupina ţeny uváděly frekvenci cvičení průměrně 6x týdně i kdyţ v úvodním dotazníku ani jedna z probandek neuváděla subjektivní potíţe spojené s rozestupem, v závěrečném hodnocení 2 z nich uvedly zlepšení ve vnímání rozestupu všechny ţeny trpící před zahájením cvičení bolestmi zad uvedly, ţe se bolesti výrazně zlepšily, 2 z nich uvádí úplné vymizení inkontinence se upravila u 3 pacientek, 2 podstoupily císařský řez a inkontinentní nebyly. U jedné pacientky se inkontinence neupravila
2. skupina ţeny uváděly frekvenci cvičení průměrně 6x týdně ţádná neuvedla změny ve vnímání DRA všechny ţeny uvedly, ţe u nich bolest zad přetrvávala po celou dobu cvičení
inkontinence se zlepšila u 2 pacientek
63
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
5 Diskuze DRA je definována jako rozestup přímého břišního svalu v místě linea alba. Ta je kromě tahu okolních svalů pod vlivem IAP (Rath et al., 1996, s. 287). Cílem diplomové práce bylo posoudit moţnosti konzervativní terapie diastázy přímého břišního svalu u ţen, které byly 4 měsíce a déle po porodu. Během těhotenství je přítomnost DRA častá kvůli biomechanickým a hormonálním změnám. Separace bříšek je připisována hormonálnímu vlivu na tkáně, natahování svalů a nadměrnému namáhání tkání v pozdním těhotenství. Bylo zjištěno, ţe po porodu dochází ke spontánnímu uzavírání rozestupu. Různí autoři uvádí délku tohoto období od 8 týdnů do 3 měsíců. Abychom zjistili skutečný vliv konzervativní terapie na uzavření DRA, stanovili jsme jako jediné kritérium pro přijetí do naší diplomové práce ţeny, které byly déle neţ 4 měsíce po porodu. V té době by uţ teoreticky nemělo docházet ke spontánní regeneraci břišní stěny.
5. 1 Měření a rozměry DRA Během zpracování teoretické části jsem se setkala s nesourodými informacemi při klasifikaci této patologie břišní stěny. Někteří autoři povaţují za DRA jakýkoliv rozestup mezi bříšky přímého břišního svalu, jiní se řídí podle kritéria rozestupu většího neţ 1,5 cm (Gilleard, Brown, 1996). V nejstarších publikovaných studiích (Noble, 1982, Boissonnault a Blaschak, 1988) povaţovali za DRA rozestup větší neţ šířka 2 prstů. Tento vyšetřovací trend se objevuje i v některých novějších studiích (Rett et al., 2009). Dráč a Křupka (1992) rozlišují DRA niţšího stupně při šířce na 2 prsty a rozsáhlou DRA, při které dosahuje rozestup velikosti dlaně. V nejnovější studii, kde se zkoumal vztah mezi DRA a bolestí zad (Parker et al., 2008) se předpokládalo, ţe výskyt bolesti v oblasti zad a pánevního pletence bude větší u pacientů s rozestupem nad 2 cm. Nejmenší rozestup nutný pro přijetí do experimentu není uváděn. V literatuře popisují, ţe by měření měl provádět vţdy jeden vyšetřující, který práci s posuvným měřidlem praktikoval několik dní před zahájením měření do studie. V diplomové práci jsem měření prováděla jedním měřidlem 3x po sobě, průměr byl zapsán jako výsledná hodnota. Pro malý počet probandek jsme z naší diplomové práce nevyřazovali ţádnou pacientku na základě malé šířky DRA. Nejmenší šířka rozestupu v úrovni pupíku byla 64
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
při prvním vyšetření 1cm, v úrovni 45mm pod i nad pupíkem se DRA u 7 pacientek vůbec nevyskytovala.
5. 2 Diskuze k hypotéze č. 1 H1 zněla: Na základě důkladného zacvičení dojde u obou skupin probandek po 6 měsících cvičení ke zmenšení sledovaných parametrů DRA. Jen málo literatury se věnuje konzervativní terapii DRA. Existuje doporučený cvik zaměřující se na posilování přímého břišního svalu za současné manuální korekce břišní stěny. Ani v české, ani v zahraniční literatuře neexistuje studie, která by potvrzovala uzavírání DRA při praktikování tohoto postupu. Jedním z cílů této diplomové práce bylo zjistit efekt cviku. Tento cvik jsme naučili ţeny ve skupině číslo 2. U skupiny č. 1. jsme indikovali cvičení DNS. Pro potvrzení nebo vyvrácení hypotézy jsme hodnotili jednak celkovou délku a maximální šířku rozestupu a jejich změnu v průběhu cvičení, jednak změnu plochy vymezené mediálními okraji m. RA. Ostatní měřené hodnoty (šířka v úrovni pupíku, 45 mm nad a pod pupíkem) jsme hodnotili jen v souvislostí s lokalizací DRA v rámci LA. U skupiny č. 1. došlo ke statisticky signifikantní změně (p < 0,05) průměrných hodnot celkové délky i maximální šířky DRA. Hodnoty uvedené v tabulce 2 a 7 ukazují, ţe průměrné hodnoty obou parametrů se sniţují, tzn. dochází k uzavírání DRA. U skupiny č. 2 došlo ke statisticky signifikantní změně jen u parametru maximální šířky, u celkové délky jsme ji neprokázali (p > 0,05). Hodnoty v tabulce 5 a 10 ukazují průměrné hodnoty, které se sniţují, tedy stejně jako u skupiny č. 1 dochází k uzavírání DRA. Průběh průměrných hodnot a jejich statistická signifikance je uvedena v grafech pod jednotlivě hodnocenými parametry. Z grafů nevyplývá, ţe by se u našeho vzorku opakoval určitý časový model změny jednotlivých měřených parametrů (např. uzavírání jen během prvních 3 měsíců a poté stagnace). U kaţdé měřené hodnoty je průběh jiný. U většiny probandek docházelo v průběhu půlročního cvičení k postupnému sniţování měřených hodnot. V našem souboru pacientek se však vyskytly 2 výjimky. U probandky č. 1 v 1. skupině cvičících nedošlo ke změně maximální šířky DRA, počáteční i konečný stav byl 2,5 cm. Uzavírání probíhalo „na délku“, a to z počátečního 65
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
stavu 19,0 na 14,1 cm. Celkově se plocha DRA zmenšila o 25,7% i přes stagnaci jednoho z měřených parametrů. Tato pacientka se poněkud odlišovala ze skupiny jak svým věkem, tak diagnostikovaným morbus Scheuermann. Byla rovněţ jediná, u které nedošlo k úpravě inkontinence. Jediný „neúspěšný pacient“ byla ţena č. 5 ve 2. skupině cvičících. U ní sice došlo ke „zúţení“ DRA, tedy ke zmenšení celkové šířky z 3,9 na 3,1 cm, ale ke zvětšení celkové délky a to z 5,6 cm na 7 cm. Celková plocha zůstala stejná po celou dobu cvičení (10,9 cm2 a 10,9 cm2). Ani z anamnézy, ani z klinického vyšetření si neumíme vysvětlit, proč byl průběh změny parametrů DRA u této pacientky odlišný od průběhu změny parametrů DRA ostatních ţen ve skupině č. 2. Ke zmenšení plochy vymezené mediálními okraji bříška m. RA došlo u 11 z 12 cvičících ţen. Průměrná hodnota plochy byla před půlročním cvičením a po něm signifikantně odlišná (p<0,05). U 1. skupiny byl průměrný obsah před terapií 21,1 cm2, po terapii 8,4 cm2. U 2. skupiny byl průměrný obsah 17,8 cm2 před terapií a 7,7 cm2 po terapii. To jednoznačně vypovídá o uzavírání rozestupu u obou skupin. Musíme brát v úvahu, ţe veškeré měření bylo prováděno při „posazovacím“ testu, tedy za aktivace svalstva trupu a zvýšeného IAP. Výsledky vypovídají o schopnosti aktivovat břišní stěnu v takové koordinaci, která způsobí uzavření DRA. Naše výsledky nemůţeme porovnat s ţádnou literaturou. Nalezli jsme pouze následující kazuistiku (Sheppard, 1996). U ţeny 2 roky po porodu s původní šířkou rozestupu 6 cm došlo po 16 týdnech cvičení ke zmenšení šířky DRA na 0,7 cm. Uzavření se dosáhlo aktivací m. TA v poloze vleţe na břiše a v poloze „na čtyřech“. Autor zároveň uvádí, ţe se terapie poporodní DRA koncentruje pouze na ovlivnění vertikálního rozměru (v našem pojetí celkové délky) aktivací m. RA. Podle něj aktivace m. TA ovlivní oba rozměry a zároveň „stabilizuje“ LA. Jsou to výzkumem nepodloţené domněnky. Redukce vertikálního rozměru aktivací m. RA není v textu nijak konkretizovaná, tudíţ nevíme, jaký konkrétní cvik nebo aktivaci zamýšlel. Proto nemůţeme tyto informace porovnávat.
66
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
5. 3 Diskuze k hypotéze č. 2 H2 zněla: Bude existovat rozdíl v efektu dvou pouţitých terapeutických postupů. Při vyhodnocení naměřených hodnot diastázy a závěrečných dotazníků jsme pozorovali vliv obou cvičení na uzavření DRA, inkontinenci a bolesti zad. Abychom mohli porovnat rozdíly v efektu pouţitých postupů na uzavírání DRA, hodnotili jsme rozdíl obsahů DRA před a po cvičení ku obsahu DRA před cvičením. Tím jsme získali procentuální vyjádření změny obsahu DRA. Při 100% by byla DRA uzavřena, k čemuţ nedošlo ani u jediné probandky. Maximální hodnoty v obou směrech vidíme u 2. skupiny. Nejmenší procentuální rozdíl byl u pacientky č. 5 - 0,6% (jiţ výše zmíněná), nejvyšší u pacientky č. 6, u které se DRA zmenšila o 93,5%. Výsledky u jednotlivých probandek jsou uvedeny v tabulkách 17 a 18. Při statistickém zpracování jsme nezamítli nulovou hypotézu, tedy ţe průměrné rozdíly obsahů před půlročním cvičením a po něm se u 1. i 2. skupiny statisticky neliší. Klinicky však odlišnost vidíme právě ve změně inkontinence a bolestech zad. Podrobnější popis je uveden v diskuzi k hypotéze č. 3 a 4.
5. 4 Diskuze k hypotéze č. 3 H3 zněla: U pacientek s bolestmi zad předpokládáme, ţe po půlročním cvičení dojde ke sníţení těchto potíţí. Obecně není DRA povaţována za příčinu bolestí zad, ale nepřiměřený rozestup můţe ovlivnit schopnost břišních svalů účastnit se stabilizace trupu a páteře. Porucha stabilizační funkce páteře je hlavní příčinou vzniku bolestí zad. Jak je uvedeno ve vyhodnocení anamnézy, většina ţen trpěla bolestmi zad před otěhotněním, v průběhu těhotenství i v době našeho prvního setkání. Bolesti bederní páteře před těhotenstvím uvádělo 10 ţen z 12. To by odpovídalo známému tvrzení, ţe s bolestí zad se aspoň jednou za ţivot setká 80% populace. Bolest zad během těhotenství aţ na jednu pacientku udávaly stejné ţeny, celkem tedy 9 z 12 ţen trpělo bolestmi bederní páteře. Podle literatury (Perkins et al., 2008, s. 331) trpí bolestmi bederní páteře v době těhotenství 50 – 90% ţen, coţ by rovněţ odpovídalo našemu souboru. 67
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
U celé skupiny č. 1 se bolesti zad výrazně zmenšily, 2 ţeny dokonce uvedly úplné vymizení. U 2. skupiny se bolesti zad nezměnily ani u jedné probandky a přetrvávaly po celou dobu půlročního cvičení. U 1. skupiny pacientek bylo hlavním cílem zapojit stabilizační svalovou souhru, kterou jsme popsali v teoretické části této práce. Při tomto postupu došlo jak ke statisticky signifikantnímu uzavření DRA, tak k vymizení bolestí zad. Jelikoţ DRA pacientky nevnímaly, povaţovaly kromě kosmetického efektu uzavírání DRA úlevu od bolesti zad na největší benefit cvičení. Cvik s manuální korekcí břišní stěny sice měl efekt na uzavírání DRA, ale nikoliv na bolesti zad. Tento výsledek jasně hovoří ve prospěch DNS, kdy správným náborem svalů a jejich výcvikem jsme u pacientek docílili minimalizace jejich subjektivních potíţí. A to i u pacientky, která měla potvrzený morbus Scheuermann a bolestmi zad trpěla uţ delší dobu. Otázkou stále zůstává, zda bychom nalezli nevyváţenou svalovou aktivitu u našich ţen jiţ před otěhotněním, resp. jestli můţe být posturální instabilita příčinou, proč u některých ţen po porodu DRA přetrvává a u jiných dojde k jejímu uzavření.
5. 5 Diskuze k hypotéze č. 4 H4 zněla: Jestliţe pacientky budou trpět stresovou inkontinencí, dojde u obou skupin po půlročním cvičení k její úpravě. Stresová inkontinence je nejčastější typ dysfunkce pánevního dna u mladých ţen, kde je častou příčinou vaginální porod. Trauma pánevního dna během porodu je dáváno do přímé souvislosti s inkontinencí moči, stolice a prolapsem pánevních orgánů. Existuje dostatek literatury zabývající se podrobně tímto problémem (Allen et al., 1990). Jako hlavní rizikové faktory porodního poranění se uvádějí vyšší porodní hmotnost plodu (4kg) a dlouhotrvající druhou dobu porodní. U našich pacientek se váha dítěte nad 4 kg vyskytovala jen v jednom případě, ale u obou jejích dětí. Naopak císařský řez působí na pánevní dno protektivně. V našem souboru pacientek rodilo vaginálně 8 ţen, z nichţ 7 trpělo inkontinencí. Zbytek ţen, tedy 4, podstoupily při posledním porodu císařský řez a inkontinentní nebyly. Naše výsledky tedy odpovídají tvrzením v literatuře.
68
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
U našich 5 probandek, které rodily vaginálně, se inkontinence v průběhu cvičení upravila. Jedna pacientka ze skupiny č. 2 neuvedla vymizení inkontinence. U jedné pacientky z 1. skupiny nedošlo k úpravě, k čemuţ mohl pravděpodobně přispívat i věk (58 let, porod před 19 lety). V literatuře (Kolombo et al., 2008) se uvádí inkontinence u ţen nad 50 let jako jeden z nejčastějších zdravotních problémů. Postihuje tuto věkovou skupinu kvůli hormonálním změnám souvisejících s přechodem aţ ve 30%. To byl pravděpodobně případ naší jediné starší pacientky. Všechny ostatní ţeny měly nejmladší dítě staré maximálně 2 roky, to by tedy odpovídalo přechodné inkontinenci vázané na poporodní období. Konkrétní „tolerovanou“ dobu poporodní stresové inkontinence jsme v literatuře nenalezli. Nemůţeme tedy vědět, jak by se inkontinence vyvíjela bez naší intervence. Cílem diplomové práce nebylo primárně ovlivnit inkontinenci. Na základě ovlivnění svalových souher u 1. skupiny cvičících, kde jsme se zaměřovali na koordinovanou kontrakci břišních svalů, bránice, autochtonní muskulatury a svalů PD, jsme mohli očekávat úpravu funkce svěračů díky zásahu do posturálních funkcí, na kterých souhra výše zmíněných svalů participuje. Ve 2. skupině se inkontinence zlepšila u 2 pacientek z původních 3. Všechny rodily vaginálně. Fitzgerald a Kotarinos (2003) doporučují cvik pouţitý u této skupiny jako součást rehabilitace zaměřené na pánevní dno. Uvádí, ţe břišní svaly a svaly PD fungují ve vzájemné spolupráci a ţe optimální funkce PD nebude nikdy dosaţeno za přítomnosti výrazné DRA. Proto si vysvětlujeme změnu inkontinence i u této skupiny pacientek. Existují
literární
zdroje
poukazující
na
souvislost
mezi
DRA
a
urogynekologickými problémy (Fitzgerald, Kotarinos, 2003, Spitznagle, 2007). Studie, ve které bylo retrospektivně vyšetřeno 541 ţen s urologickými problémy, ukázala, ţe 50% těchto ţen mělo DRA (Spitznagle et al., 2007). U našich pacientek se vyskytovala stresová inkontinence v 7 případech, tedy u 58%.
5. 6 Diskuze k hypotéze č. 5 H5 zněla: Předpokládáme, ţe lokalizace DRA v rámci LA bude shodná s informacemi uváděnými v literatuře. Tedy maximální výskyt v oblasti pupíku, poté supraumbilikálně a minimální výskyt infraumbilikálně. 69
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Lokalizací DRA se zahraniční publikace zabývají poměrně často. Bylo provedeno několik studií zkoumající umístění v rámci LA hlavně u gravidních ţen. Boissonnault a Blaschak jako jedni z prvních popsali výskyt z 52% v úrovni pupíku, 36% nad pupíkem. Jen v 11% se DRA objevila v úrovni pod pupíkem, ale za současného výskytu jinde (Boissonnault, Blaschak, 1988). Ve studii (Rett et al., 2009) zkoumající lokalizaci DRA u 467 ţen 6 hodin po porodu se DRA vyskytovala nad pupíkem v 68%, pod pupíkem v 32%. U našich probandek je umístění DRA v rámci břišní stěny uvedeno v tabulce 18. Většina studií uvádí maximální výskyt DRA v úrovni pupíku (Boissonnault, Blaschak, 1988, Rett et al., 2009). To se potvrdilo i v naší práci, kdy před zahájením terapie byla DRA v této úrovni u všech ţen, tedy ve 100%. Supraumbilikálně byl výskyt DRA v 50%. Na základě anatomického uspořádání tkání břišní stěny je popisována niţší incidence výskytu diastázy subumbilikálně (Parker, 2008, s. 16). Ventrální část vaginy m. RA pod pupíkem je silnější, protoţe se aponeurózy všech laterálních svalů pod linea arcuata kříţí před m. RA. Kromě anatomického zdůvodnění uvedu ještě studii Ratha (1996), který při zkoumání vaziva LA in vivo prokázal, ţe subumbilikálně je vazivo odolnější proti lineární trakci i proti tlaku. Trend se potvrzuje i u našich probandek, u kterých se před terapií vyskytovala DRA pod pupíkem u 4 ţen (33%), po terapii ani u jedné. I kdyţ jsme lokalizaci srovnávali s výzkumy prováděnými na těhotných ţenách nebo ţenách těsně po porodu, shodujeme se, ţe nejčastěji nalézáme DRA v úrovni pupíku, poté nad úrovní pupíku a nejmenší výskyt je pod pupíkem.
5. 7 Diskuze k hypotéze č. 6 H6 zněla: Předpokládáme, ţe ţeny nebudou uvádět negativní pocity v oblasti břišní stěny. Ani u jedné z pacientek nebyla DRA řešena gynekologem ani jiným lékařským personálem. Všechny ţeny zaznamenaly přítomnost DRA aţ po porodu nebo při vyšetření fyzioterapeutem a do doby našeho prvního setkání nedošlo podle pacientek ke změně. I kdyţ v úvodním dotazníku všechny vyvrátily přítomnost negativních pocitů 70
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
souvisejících s DRA (pocit uskřinutí, tlaku apod. v oblasti břišní stěny), po ukončení cvičení 2 ţeny ze skupiny č. 1 uváděly zlepšení pocitů v oblasti rozestupu. Bursch (1987), Noble (1982) i Paszková (2001) uvádí stejné informace, tedy ţe DRA není spojená s bolestmi v abdominální oblasti, proto často uniká pozornosti. U našeho souboru pacientek nedocházelo ani v jednom případě k typickému vyklenování břišního obsahu v místě rozestupu, coţ mohl být jeden z faktorů přispívající k přehlédnutí tohoto defektu. Typický obraz „posazovacího“ testu u našich pacientek je vidět na obrázku 24 uvedeného v příloze č. 3.
5. 8 Diskuze k hypotéze č. 7 H7 zněla: Předpokládáme, ţe ţeny budou mít BMI vyšší neţ 25 kg.m-2. U našich probandek jsme měřili obvod pasu a boků abychom zjistili jejich poměr, z výšky a váhy jsme vypočítali BMI. Jak je uvedeno ve výsledcích, ani u jedné z našich pacientek jsme nepotvrdili obezitu centrálního typu, která je podle Lockwooda (1998) jedním z faktorů přispívající ke vzniku DRA. Pouze jedna pacientka by podle BMI zařazena do kategorie s nadváhou. Konkrétní studii zkoumající poporodní DRA a BMI jsme nenalezli. Při stanovení hypotézy č. 7 jsme vycházeli také ze studie Oplové a Špringrové (2006), které dokázaly, ţe u pacientů s DRA je BMI vyšší oproti skupině pacientů bez DRA. V této studii byl však sledován vztah mezi výskytem DRA u pacientů s vertebrogenními obtíţemi.
5. 9 Frekvence cvičení Aţ na jednu výjimku byly všechny probandky na mateřské dovolené. Proto jsme předpokládali, ţe prováděly podobnou pohybovou aktivitu během dne. Ţeny cvičily průměrně 6x týdně, i kdyţ jsme při prvním setkání zdůrazňovali nutnost kaţdodenního cvičení. Z původních 14 ţen jsme 2 probandky museli vyřadit pro nízkou frekvenci cvičení a nedodrţování námi doporučovaného postupu.
71
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
5. 10 Diskuze k počtu probandů Mnoho ţen si není vědomo rozestupu břišních svalů. Proto by bylo vhodné, kdyby na tento problém upozorňoval gynekolog nebo porodník a pacientku informoval o moţnostech řešení problému. Jelikoţ jsme předpokládali, ţe bude existovat rozdíl ve výsledcích hodnocených parametrů DRA u jednotlivých skupin a hypotézu jsme nepotvrdili, nastala otázka, jaký by byl odhad minimálního nutného mnoţství probandů v kaţdém výběru. Pro přijetí statistické alternativní hypotézy (H3A: průměrné rozdíly obsahů před půlročním cvičením a po něm se u 1. a 2. skupiny statisticky liší) na hladině významnosti α = 0,05 by byl nutný počet 192 lidí v kaţdém souboru. Na hladině významnosti α = 0,10 by stačilo pro zamítnutí nulové hypotézy za stejných podmínek 135 probandů v kaţdém souboru, na hladině významnosti α = 0,01 naopak 331 probandů v kaţdé skupině.. Ve fyzioterapeutické praxi je potřeba DRA neopomíjet a dívat se na ni v širších souvislostech. Těhotným ţenám můţeme doporučit cvičení, kterým podpoříme oploštění bránice - se současnou aktivitou břišních svalů a svalů pánevního dna. I kdyţ v pozdním těhotenství nedosáhneme horizontální polohy bránice a pánevního dna, můţeme předpokládat, ţe tento postup udrţí břišní svalovinu v co nejlepší kondici, a tím minimalizuje výskyt DRA dlouhodobě po porodu. Přítomnost DRA je potřeba vyšetřovat jednak v populaci pacientů s vertebrogenními, ale i urogynekologickými problémy a indikovat jim vhodnou terapii. Z naší práce jednoznačně vyplývá, ţe benefity v obou těchto oblastech můţou pacienti získat terapií na principech DNS. Po zpracování tématu konzervativní terapie u DRA se nabízí další otázky. A to jednak přetrvávání efektu cvičení v delším časovém horizontu v případě, ţe pacientky přestaly cvičit po našem posledním setkání a naopak vývoj velikosti DRA v případě, ţe pacientky ve cvičení pokračovaly.
72
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
ZÁVĚR V rámci diplomové práce byl sledován efekt dvou konzervativních přístupů na změnu velikosti DRA. Naší práce se zúčastnilo 12 ţen s diastázou, které byly náhodně rozřazeny do 2 skupin. V průběhu 6 měsíců jsme sledovali vývoj celkové délky, maximální šířky a obsahu plochy DRA vymezené mediálními okraji m. RA. Dotazníkovou formou jsme zjišťovali změnu bolestí zad, stresové inkontinence a subjektivního vnímání rozestupu. U 1. skupiny cvičících, kde jsme navrhli sestavu cviků dle konceptu dynamické neuromuskulární stabilizace, došlo ke zmenšení sledovaných parametrů DRA. Všechny ţeny uvedly výrazné zlepšení aţ vymizení bolestí zad a u 3 ze 4 probandek došlo k úpravě inkontinence. U 2. skupiny jsme zařadili do terapie v literatuře jediné dostupné cvičení navrţené k terapii diastázy, a to analytické posílení m. rectus abdominis s manuální korekcí rozestupu. Zde došlo ke statisticky signifikantnímu zmenšení jen maximální šířky DRA a obsahu plochy vymezené mediálními okraji m. RA. U všech ţen bolesti zad přetrvávaly a inkontinence se upravila u 2 ze 3 ţen. Ani jedna z ţen si DRA nebyla vědoma a nepociťovala s rozestupem subjektivně nepříjemné pocity v oblasti břišní stěny. Lokalizaci DRA v rámci linea alba jsme prokázali shodně s literaturou - tedy maximum výskytu v úrovni pupíku, poté supraumbilikálně a nejméně jsme diagnostikovali DRA pod úrovní pupíku. Souvislost mezi vyšším BMI a výskytem DRA jsme nepotvrdili, jelikoţ ani jedna z našich probandek nebyla zařazena do kategorie obézních jedinců. Podařilo se nám prokázat efekt konzervativní terapie na uzavírání DRA. Cíle diplomové práce jsme splnili.
73
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
REFERENČNÍ SEZNAM
ALLEN, R. E. et al. Pelvic floor damage and childbirth : a neurophysiological study. British journal of obstetrics and gynaecology. 1990, roč. 97, s. 770-779. ISSN 03065456. AXER, H.; KEYSERLINK D. G.; PRESCHER A. Collagen fibers in linea alba and rectus sheaths. I. General scheme and morphological aspects. The Journal of surgical research. 2001, roč. 96, č. 1, 127 – 134. ISSN 0022-4804. BARBADOS, O. et al. The comparison of laparoscopic and open ventral hernia repairs: a prospective randomized study. Hernia the journal of hernias and abdominal wall surgery. 2007, roč. 11, 51–56. ISSN 1248-9204. BOISSONNAULT, J. S.; BLASCHAK M. J. Incidence of diastasis recti abdominis during the childbearing year. Physical therapy journal of the American Physical Therapy Association. 1988, roč. 68, č. 7, s. 1082-1086. ISSN 1538-6724. BOXER, S.; JONES, S. Intra-rater reliability of rectus abdominis diastasis measurement using dial caliper. The Australian journal of physiotherapy. 1997, roč. 43, č. 2, s. 109114. ISSN 0004-9514. BURSCH, S. G. Interrater reliability of diastasis recti abdominis measurement. Physical therapy journal of the American Physical Therapy Association. 1987, roč. 67, č. 7, s. 1077-1079. ISSN 1538-6724. CORE, B. G. et al. Endoscopic abdomoniplasty with repair of diastasis recti and abdominal wall hernia. Clinics in plastic surgery. 1995, roč. 22, č. 4, s. 707-723. ISSN 0094-1298. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 1. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2001, 497 s. ISBN 80716-9970-5.
DICKSON, M. J. The pyramidal muscle. The Journal of obstetrics and gynaecology research. 1999, roč. 19, č. 3, s. 300. ISSN 1447-0756. DRÁČ, Pavel a Josef KŘUPKA. Trvalé zmeny po tehotnosti. Martin: Osveta, 1992. Edícia pre postgraduálne štúdium lekárov a farmaceutov. ISBN 80-217-0235-4. 74
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
ELLIOT, M.; MAHER E. R. Beckwith-Wiedemann syndrome. Journal of medical genetics eJMG. 1994, roč. 31, s. 560-564. ISSN 1468-6244. FITZGERALD, M. P.; KOTARINOS R. Rehabilitation of the short pelvic floor. II.: Treatment of the patient with the short pelvic floor. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction. 2003, roč. 14, s. 269-275. ISSN 1433-3023.F FONTANA, T. L.; RICHARDSON C. A.; STANTON W. R. The effect of weightbearing exercise with low frequency, whole body vibration on lumbosacral proprioception: A pilot study on normal subjects. The Australian journal of physiotherapy. 2005, roč. 51, s. 259-263. ISSN 0004-9514. GILLEARD, W. L.; BROWN. M. M. Structure and function of the andominal muscles in primigravid subjects during pregnancy and the immediate postbirth period. Physical therapy journal of the American Physical Therapy Association. 1996, roč. 76, č. 6, s. 750-761. ISSN 1538-6724. GRÄSSEL, D. et al. Anisotropy of Human Linea Alba: A Biomechanical Study. The Journal of surgical research. 2001, roč. 124, č. 1, s. 118-125. ISSN 0022-4804. HODGES, P. W. Is tehere a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic stability. Manual therapy. 1999, roč. 4, č. 2, s. 74-86. ISSN 1356-689x. HODGES, P. W.; HEIJNEN I.; GANDEVIAN S. C. Postural activity of the diaphragm is reduced in humans when respiratory demand increases. The journal of physiology. 2001, roč. 537, č. 3, s. 999-1008. ISSN 1469-7793. HODGES, P.; GANDEVIA S.; RICHARDSON C. Contractions of specific abdominal muscles in postural tasks are affected by respiratory maneuvers. Journal of applied physiology. 1997, roč. 83, č. 3, 753 - 760. ISSN 8750-7587. HODGES, P.; W.SAPSFORD R; PENGEL L. H. M. Postural and respirátory functions of the pelvic floor muscles. Neurourology and urodynamics. 2007, roč. 26, č. 3, 362 – 371. ISSN 0733-2467. HSIA, M.; JONES S. Natural resolution of rectus abdominis diastasis. Two single case studies. The Australian journal of physiotherapy. 2000, roč. 46, č. 4, s. 301-307. ISSN 0004-9514.
75
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
HROMÁDKOVÁ, J. et al. Fyzioterapie. Vyd. 1. Jinočany: H, 1999. ISBN 80-8602245-5.
CHIARELLO, C. M. et al. The effects of an exercise program on diastasis recti abdominis in pregnant women. Journal of Women's Health Physical Therapy. 1988, roč. 68, č. 7, s. 11-16. ISSN 2152-0887. JANČOVÁ, J.; KOHLÍKOVÁ E. Regresní změny stárnoucího organismu a jejich vliv na posturální stabilitu. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2007, roč. 14, č. 4, s. 155-162. ISSN 1803-6597. JANURA, Miroslav. Úvod do biomechaniky pohybového systému člověka. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2003, 84 s. ISBN 80-244-0644-6. KAPANDJI, I.A. The physiology of the joints: The trunk and vertebral column. 2th ed., English ed. Edinburgh London and New Yourk: Churchill Livingstone, 1974. ISBN 07020295993. KOLÁŘ, P. Diferenciace svalové funkce z hlediska posturální podstaty. Medicina sportiva bohemica. 1996, roč. 5, č. 1, s. 4-8. ISSN 1210-5481. KOLÁŘ, P. Vadné drţení těla z pohledu posturální ontogeneze. Pediatrie pro praxi. 2002, roč. 3, s. 106-109. ISSN 1213-0494. KOLÁŘ, P. Vertebrogenní obtíţe a stabilizační funkce svalů - diagnostika. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2006, roč. 13, č. 4, s. 155-170. ISSN 1803-6597. KOLÁŘ, Pavel.et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 713 s. ISBN 978-807-2626-571. KOLÁŘ, P.; LEWIT K. Význam hlubokého stabilizačního systému páteře v rámci vertebrogenních obtíţí. Neurologie pro praxi. 2005, roč. 5, s. 270-275. ISSN 12131814. KOLOMBO, I. et al. Stresová inkontinence u ţen -1. část. Urologie pro praxi. 2008, roč. 9, č. 6, s. 292-300. ISSN 1803-5299. KORENKOV, M. et al. Biomechanical ad morphological types of linea alba and it´s possible role in the pathogenesis of midline incisional hernia. European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2003, roč. 167, č. 12, s. 909-914. ISSN 1078-5884. 76
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
LEE, D. G. et al. Stability, continence and breathing: The role of fascia following pregnancy and delivery. Journal of bodywork and movement therapies. 2008, roč. 12, č. 4, s. 320-396. ISSN 1360-8592. LEWIT, K. Stabilizační systém bederní páteře a pánevní dno. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 1999, roč. 6, č. 2, s. 46-48. ISSN 1803-6597. LIEBENSON, Craig. Rehabilitation of the spine: a practitioner's manual. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams, 2006, 972 s. ISBN 978-078-1729-970. LOCKWOOD, T. Rectus muscle diastasis in males: primary indication for endoscopically assisted abdominoplasty. Plastic and reconstructive surgery Journal of the American Society of Plastic Surgeons. 1998, roč. 101, č. 6. ISSN 1529-4242. MÁČEK, Miloš a Jiří RADVANSKÝ. Fyziologie a klinické aspekty pohybové aktivity. Praha: Galén, 2011, 245 s. ISBN 978-80-7262-695-3. MAST, B. A. Alleviation of urinary incontinence after abdominoplasty. Annals of plastic surgery. 1999, roč. 42, č. 4, s. 456-457. ISSN 1536-3708. MENDES, D. A. et al. Ultrasonography for measuring rectus abdominis muscles diastasis. Acta cirúrgica Brasileira: publication of the Sociedade Brasileira para o Desenvolvimento da Pesquisa em Cirurgia. 2007, roč. 22, č. 3, s. 182-186. ISSN 16782674. MOORE, Keith L, Arthur F DALLEY a A AGUR. Clinically oriented anatomy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams, c2006. ISBN 0-7817-3639-0. NOBLE, Elizabeth. Essential exercises for the childbearing year: a guide to health and comfort before and after your baby is born. 2nd ed., rev. /. Boston: Houghton Mifflin, 1982, 177 s. ISBN 03-953-1543-3. NAHAS, F.X. Studies on the endoscopic correction of diastasis recti. Operative techniques in plastic and reconstructive surgery. 1996, roč. 3, č. 1. ISSN 1071-0949. NAHAS, F. X. A pragmatic way to treat abdominal deformities based on skin and subcutaneous excess. Aesthetic plastic surgery. 2001, roč. 25, s. 365-371. ISSN 0364216x.
77
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
NORTON, Jeffrey A. Essential practice of surgery: basic science and clinical evidence. New York: Springer, 2003, 785 s. ISBN 0387955100. OPLOVÁ, L. a I. ŠPRINGEROVÁ. Role diastázy mm.recti abdominis při vzniku vertebrogenních poruch. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2006, roč. 13, s. 197-200. ISSN 1211-2658. PANJABI, M.M. The Stabilizing System of the Spine. Part I. Function, Dysfunction, Adaptation, and Enhancement. Journal of spinal disorders. 1992, roč. 5, č. 4, s. 383389. ISSN 1539-2465. PAOLETTI, Serge. Fascie: anatomie, poruchy a ošetření. Olomouc: Poznání, 2009, 326 s. ISBN 978-80-86606-91-0. PARKER, M. A.; MILLAR L. A.; DUGAN S. A. Diastasis rectus abdominis and lumbo-plevic pain and dysfunction - are they related. Journal of Women's Health Physical Therapy. 2008, roč. 68, č. 7, s. 15-22. ISSN 2152-0887. PASZKOVÁ, H. Rachitická diastáza břišních svalů v etiopatogenezi lumbálních vertebropatií. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2001, roč. 3, s. 106-112. ISSN 12112658. PERKINS, J.et al. Identification and managenent of pregnancy-related low back pain. Journal of nurse-midwifery. 1998, roč. 43, č. 5, s. 331-340. ISSN 0091-2182. RAMIREZ, O. Abdominoplasty and abdominal wall rehabilitation: A comprehensive approach. Plastic and reconstructive surgery. 2000, roč. 105, č. 1, s. 425-435. ISSN 0032-1052. RATH, A.M. The abdominal linea alba: an anatomo-radiologic and biomechanical study. Surgical and radiologic anatomy: SRA. 1996, roč. 8, č. 1, s. 281-288. ISSN 09301038. RETT, M.T. et al. Prevalence of diastasis of the rectus abdominis muscles immediately postpartum: comparison between primiparae and multiparae. Revista brasileira de fisioterapia. 2009, roč. 13, č. 4, s. 275-280. ISSN 1809-9246. SAPSFORD, R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Manual therapy. 2004, roč. 9, č. 2, s. 3-12. ISSN 1356-689x.
78
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
SEPPARD, S. The role of transversus abdominus in post partum correction of gross divarication recti. Manual therapy. 1996, roč. 1, č. 4, s. 214-216. ISSN 1356-689x. SKALKA, P. Moţnosti léčebné rehabilitace v léčbě močové inkontinence. Urologie pro praxi. 2002, roč. 3, s. 94-100. ISSN 1803-5299. SPITZNAGLE, T. M.;. LEON F.CH.; DILLEN L.R. Prevalence of diastasis recti abdominis in a urogynecological patient population. International urogynecology journal. 2007, roč. 18, s. 321-328. ISSN 0937-3462. VÉLE, František. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2., rozš. a přeprac. vyd. Praha: Triton, 2006, 375 s. ISBN 80-725-4837-9. VOJTA, Václav. Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku: včasná diagnóza a terapie. 1. vyd. Překlad Miloš Máček. Praha: Grada-Avicenum, 1993, 367 s. ISBN 80854-2498-3. VOJTA, Václav a Annegret PETERS. Vojtův princip: svalové souhry v reflexní lokomoci a motorická ontogeneze. 1. vyd. Praha: Grada, 1995, 181 s. ISBN 80-7169004-X. VOJTA, Václav a Annegret PETERS. Vojtův princip: svalové souhry v reflexní lokomoci a motorické ontogenezi. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 180 s. ISBN 978-80-2472710-3. internetové zdroje: Obrázek 1. http://wjdiamantas.wordpress.com/2010/10/27/rectus-sheath/ Obrázek 5. http://www.nastroje.cz/meridla/posuvna-meritka-katalog) Dokument WHO: Waist Circumference and Waist–Hip Ratio:Report of a WHO Expert Consultation, Geneva, 8–11 December 2008, ISBN 978 92 4 150149 1, dostupný z http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501491_eng.pdf
79
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Úvodní anamnestický dotazník .................................................................. 76 Příloha č. 2: Závěrečný dotazník .................................................................................... 77 Příloha č. 3: Obraz „posazovacího“ testu (Obrázek 24) ................................................. 78
80
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
PŘÍLOHY Příloha č. 1: Úvodní anamnestický dotazník Jméno: Rok narození: Výška: Váha: BMI (popř. typ obezity): Počet těhotenství a datum narození dětí: Váha a výška dítěte po narození: Průběh těhotenství (komplikace, potrat, ...): Průběh porodu: Bolest zad během těhotenství:
ANO
NE
Pokud ano, lokalizace bolesti: Bolest zad před otěhotněním:
ANO
NE
Pokud ano, lokalizace bolesti: Inkontinence po porodu:
ANO
NE
ANO
NE
Pokud ano, jak se vyvíjí? Degenerativní změny páteře: Kdy jste si diastázy všimla poprvé? Změnila se diastáza po porodu? Cítíte nějaké obtíţe spojené s rozestupem břišních svalů (bolest břicha, tlak, uskřinutí)? Cvičila jste před otěhotněním?
ANO
NE
ANO
NE
Pokud ano, jaký typ cvičení, kolikrát týdně? Cvičila jste v době těhotenství?
ANO
Pokud ano, jaký typ cvičení, kolikrát týdně?
81
NE
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Příloha č. 2: Závěrečný dotazník Kolikrát týdně jste cvičila? ………………………………………………………………………………………… Změnily se bolesti břicha nebo pocity související s diastázou? ………………………………………………………………………………………… Změnily se bolesti zad? (pokud byly) …………………………………………………………………………………………… Změnila se inkontinence? (pokud byla) ……………………………………………………………………………………………
82
Diplomová práce
Moţnosti konzervativní terapie diastázy musculi recti abdominis
Příloha č. 3: Obraz „posazovacího“ testu
Obrázek 24. Obraz „posazovacího“ testu u našich probandek (autorské foto)
83