UNIVERSITAS SRIWIJAYA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM JURUSAN FISIKA SURAT PENGUSULAN BEASISWA ALUMNI FISIKA FMIPA-UNSRI (SP-BAF)
Saya, yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM
: :
…………………………………………. ………………………………………….
Adalah mahasiswa aktif S1 Jurusan Fisika Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Sriwijaya Dengan ini mengajukan diri untuk memeroleh Beasiswa Alumni Fisika FMIPA-UNSRI skim (beri tanda √ pada salah satu pilihan berikut. Kosongkan bila ragu): Beasiswa Biaya Hidup (BBH): Rp. 200.000,-/bulan, maks dua tahun Bantuan Tugas Akhir (BTA): paket, sebesar Rp. 1.500.000,BTA Plus (BTA+): Rp. 200.000,-/bulan, maksimim satu tahun
Berikut saya lampirkan dokumen pendukung: (beri tanda √ pada pilihan berikut) a. b. c. d. e. f. g.
Biodata KRS semester berjalan KHS semester yang baru berakhir (hanya untuk mahasiswa sem-2 atau selanjutnya) Transkrip Akademik-TRAK (hanya untuk mahasiswa sem-2 atau selanjutnya) Standar Biaya Hidup-SBH (hanya untuk pengusul skim BBH) Proposal TA (hanya untuk pengusul skim BTA dan BTA+) Laporan Kinerja-LK (hanya untuk pengusul lanjutan/perpanjangan)
dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa PADA SAAT INI SAYA TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA APAPUN dan BILA PADA SUATU SAAT SAYA MENERIMA BEASISWA YANG LAIN MAKA SAYA AKAN MENGAJUKAN BERHENTI MENERIMA BEASISWA INI. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui & Menyetujui Penasehat Akademik/Pembimbing TA,
……………………………… NIP. ……………………………..
Indralaya, ………………………. Pengusul Beasiswa,
…………………………… NIM. ……………………………
Catatan: dibuat 4 (empat) rangkap asli,termasuk lampiran (Form B & F), masing-masing untuk 1. Koordinator Beasiswa Alumni Fisika FMIPA-UNSRI 2. Jurusan Fisika FMIPA-UNSRI 3. Penasehat Akademik/Pembimbing TA (PA/PTA) 4. Yang bersangkutan
B
UNIVERSITAS SRIWIJAYA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM JURUSAN FISIKA BIODATA Keterangan Diri NIM Nama lengkap Asal daerah Tempat/Tgl lahir Agama No. HP
Pas Foto : : : : : :
Gender :
P
Gol. Darah:
A
B
AB
O
Email :
Keterangan Keluarga Nama lengkap Status Hidup Pendidikan Akhir Pekerjaan Penghasilan Rata2/bulan Telepon/Hp Alamat Rumah Saya anak ke
L
dari
Ayah
Ibu
Hidup / Meninggal SD / SLTP / SLTA / PT
Hidup / Meninggal SD / SLTP / SLTA / PT
bersaudara kandung. Jumlah jiwa dalam keluarga:
jiwa.
Latar Belakang & Minat Pendidikan: Jenis SLTA (terakhir) : Negeri Swasta Lainnya………………………. Nama SLTA (terakhir) : Alamat SLTA (terakhir) : ……………………………. ………………………………………. Jurusan saat di SLTA
:
Ilmu Alam Ilmu Sosial Bahasa SMK, jurusan ………………………. Madrasah Aliyah, jurusan ………………………………………
Tahun Masuk SLTA (pertama): Pilihan Prodi-Universitas:
Tahun Lulus SLTA: Pilihan 1
NEM:
Pilihan 2
Pilihan 3
Pengalaman Organisasi (dalam 5 tahun terakhir) No.
Nama Organisasi
Bidang Kegiatan
Tahun Aktif Dari Sampai
1 2 3 Keterangan Lain Pernah/Masih Bekerja?: Ya/Tidak. Lama Kerja: bulan. Penghasilan/bulan: Rp. ……......... …….. Pernah Terima Beasiswa? : Ya/Tidak. Jenis Beasiswa: Bidik Misi/BBM/PPA/lainnya ……………... Tempat tinggal saat ini: Bersama saudara/saudara/kontrak (kost)/Asrama/lainnya……………………... Lokasi tempat tinggal: Palembang/Indralaya/Kayuagung/Prabumulih/lainnya ………………………… Indralaya, ……………..2014.
…………………ttd-ybs…………
UNIVERSITAS SRIWIJAYA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM JURUSAN FISIKA STANDAR BIAYA HIDUP (Khusus untuk Pengusul Beasiswa Biaya Hidup – BBH)
Nama NIM
: :
…………………………………………. ………………………………………….
No Kegiatan/Kebutuhan (1) (2) 1. Hidup (Rutin)
2. 3. 4.
Tempat Tinggal Transportasi Pendidikan
5. 6.
Kesehatan Rekreasi
7.
Lainnya ……………
Uraian Kegiatan/Kebutuhan (3) Makan/Minum (termasuk jajanan) Utilitas (air, listrik, komunikasi,….) Bahan & Alat Kebersihan Lain-lain …………………….. Khusus biaya kontrak/kost/sewa Rumah Khusus tempat tinggal – kampus PP a. SPP b. Buku & Alat Tulis c. Pakaian Seragam d. Fotocopi & jilid tugas e. Lain-lain …………………… Dokter, obat, Rumah Sakit, ….. Termasuk pulang mudik & libur lebaran, natal, & hari raya keagamaan lainnya. Tambahan di luar kegiatan/kebutuhan di atas.
Biaya/bulan (Rp)* (4)
Catatan: Nilai tercantum pada kolom (4) adalah rata-rata. Perhitungan dilakukan berdasarkan biaya real masing-masing komponen pada kolom (2) dan/atau kolom (3) selama setahun dibagi 12.
Mengetahui & Menyetujui Penasehat Akademik/Pembimbing TA,
……………………………… NIP. ……………………………..
Indralaya, ………………………. Pengusul Beasiswa,
…………………………… NIM. ……………………………
F
UNIVERSITAS SRIWIJAYA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM JURUSAN FISIKA LAPORAN PENERIMA DANA BEASISWA ALUMNI JURUSAN FISIKA FMIPA-UNIVERSITAS SRIWIJAYA [Perioda Bulan] [Tahun] NAMA/NIM JENIS BEASISWA MULAI TERIMA BEASISWA DANA TELAH DITERIMA
: : : :
……………………. / ……………… ……………………….. (BBH/BTA/BTA+) [Tgl] [Bln] [Thn] Rp. …. . ……,- (jumlah kumulatip)
LAPORAN KEGIATAN/KERJA:
Berisi informasi kegiatan/kerja real dan hasilnya selama masa perioda laporan (3 atau 6 bulan). Singkat & jelas (bisa dalam bentuk tabel, lihat contoh).
G
UNIVERSITAS SRIWIJAYA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM JURUSAN FISIKA LAPORAN AKADEMIK: (Form G, hal. 2)
Berisi copi KHS dan Transkrip Akademik legal (telah ditandatangani dosen PA/PiC terkait) terakhir yang belum pernah dilaporkan pada Laporan ini sebelumnya. Format dan Isi informasi harap disesuaikan dengan contoh!
RENCANA KERJA/AKADEMIK:
Berisi informasi singkat/padat rencana kegiatan/kerja dalam satu perioda ke depan serta copi KRS/KSM legal (telah ditandatangani dosen PA/PiC terkait) terakhir yang belum pernah dilaporkan pada Laporan ini sebelumnya. Format dan Isi informasi harap disesuaikan dengan contoh!
Rekomendasi (diisi oleh Dosen PA/PTA): Beasiswa bagi ybs di atas DILANJUTKAN/DIHENTIKAN *)
Indralaya, .., ……. …. KOORD BEASISWA ALUMNI,
………………………………………. *) Coret yang tidak perlu
DOSEN PA/PTA,
………………………………..
