TVORBA SYSTÉMU VZDÌLÁVÁNÍ V OBLASTI PREVENCE RIZIKOVÉHO CHOVÁNÍ PRO PEDAGOGICKÉ A PORADENSKÉ PRACOVNÍKY ŠKOL A ŠKOLSKÝCH ZAØÍZENÍ

TVORBA SYSTÉMU VZDÌLÁVÁNÍ V OBLASTI PREVENCE RIZIKOVÉHO CHOVÁNÍ PRO PEDAGOGICKÉ A PORADENSKÉ PRACOVNÍKY ŠKOL A ŠKOLSKÝCH ZAØÍZENÍ Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze a VFN v Praze ve spolupráci se svým partnerem Institutem pedagogicko-psychologického poradenství ÈR zahájilo na podzim roku 2009 realizaci projektu pod názvem „Tvorba systému modulárního vzdìlávání v oblasti prevence sociálnì patologických jevù pro pedagogické a poradenské pracovníky škol a školských zaøízení na celostátní úrovni“ (projekt èíslo CZ.1.07/1.3.00/08.0205 ESF OP VK). Hlavním cílem projektu je nabídnout systematické modulární vzdìlávání pro pedagogické pracovníky škol a školských zaøízení s dùrazem na použitelnost vyuèovaných metodik pøímo v hodinách a rozšíøit nabídku kurzù pro pedagogické pracovníky škol a školských zaøízení. V souèasné dobì na nìm participuje desítka státních i nestátních organizací v pìti vybraných krajích. S tìmito organizacemi zahájilo Centrum adiktologie spoleènì s Institutem pedagogicko-psychologického poradenství ÈR pilotní akreditované kurzy: 10 kurzù Specializaèního studia pro školní metodiky prevence v celkovém rozsahu 250 hodin, podle vyhlášky o DVPP (viz. § 9 vyhlášky 317/2005 Sb) a dalších 12 kratších kurzù v rámci celoživotního vzdìlávání urèených pro ŠMP, tøídní uèitele, vychovatele a další pedagogické pracovníky. Všechny vzdìlávací programy jsou prùbìžnì evaluovány. Bìhem tøí let tak projde nìkterým ze vzdìlávacích programù pøes sedm set pedagogù a pracovníkù ústavní péèe. K 31. 5. 2011 kurzy úspìšnì ukonèilo

365 osob, z toho 23 úèastníkù v èervnu 2011 již úspìšnì absolvovalo první bìh Specializaèního studia pro ŠMP vedeného Semiramis, o. s. Další kurzy jsou v pøípravì a budou zahájeny na podzim 2011. Jedním z prvních výstupù projektu, které jsou již k dispozici široké, nejen odborné veøejnosti, je monografie Primární prevence rizikového chování ve školství, která je zdarma k dispozici ke stažení na internetové adrese: http://www.adiktologie.cz/cz/articles/17/Monografie. Dále byla spuštìna webová aplikace pro nabídku a realizaci kurzù na www.adiktolog.cz. Webové rozhraní umožòuje bìžnému uživateli výbìr z nabídky kurzù dle rùzných parametrù, registraci a také absolvování kurzu. Centrum Adiktologie ve spolupráci s Mentor Foundation a Sananim, o. s., dále pøipravili inovativní e-learningovou aplikaci „Prevence pro rozumné rodièe“. Jedná se o èeskou verzi úspìšného britského programu Prevention Smart a je zdarma k dispozici na adrese http://prevence.sananim.cz/. V souèasnosti probíhá pøíprava Slovníku primární prevence a Manuálu dobré praxe a taky pokraèují práce na návrhu struktury Minimálního preventivního programu a celkového vzdìlávacího systému v primární prevenci. Aktuální výstupy projektu budou pøedstaveny na konferenci Primární prevence rizikového chování 2011, která se koná ve dnech 7. a 8. listopadu 2011.

Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpoètem Èeské republiky.

2011/ 11 / 3

PROFESSIONAL JOURNAL FOR THE PREVENTION, TREATMENT OF, AND RESEARCH INTO ADDICTION

VEDOUCÍ REDAKTOR / EDITOR-IN-CHIEF

Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Institute of Clinical Biochemistry and Laboratory Diagnostics, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic

ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA / DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF

Doc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic

ADRESA REDAKCE / EDITORIAL OFFICE

Èasopis Adiktologie / Adiktologie Journal Centrum adiktologie, PK 1. LF UK v Praze Ke Karlovu 11, 120 00 Praha 2 Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic [email protected]

Citace / Citation Pøíspìvky do èasopisu Adiktologie podléhají

Adiktologie (11)3, 125–192.

zdvojenému recenznímu øízení / The articles published in Adiktologie are subject to

Èlen / Member of the

a double-review procedure

International Society

Èasopis je zaøazen do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ÈR (Rada pro výzkum a vývoj Úøadu vlády ÈR) /

of Addiction Journal Editors (ISAJE) Indexováno v / Covered by

Adiktologie is on the List of Peer-Reviewed Non-impact

Scopus & EMCare

Factor Periodicals Published in the Czech Republic

Bibliographia Medica Èechoslovaca

ISSN 1213-3841

MKÈR E 12656

VEDOUCÍ REDAKTOR / EDITOR-IN-CHIEF

ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA / DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF

Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA

Doc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D.

Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky,

Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika,

1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze


a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze /


Institute of Clinical Biochemistry and Laboratory

Centre for Addictology, Department of Psychiatry,

Diagnostics, 1st Faculty of Medicine, Charles

1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague

University in Prague and General University Hospital

and General University Hospital in Prague,

in Prague, Czech Republic

Czech Republic

Mgr. Roman Gabrhelík, Ph.D.

Mgr. Aleš Kuda

Doc. PhDr. Vladimír Øehan


Pražské centrum primární prevence, o. p. s. /

Univerzita Palackého Olomouc, Filozofická fakulta,


Prague Primary Prevention Centre, Prague,

Katedra psychologie /


Czech Republic

Department of Psychology, Philosophical Faculty,

Redakèní rada / Editorial Board

VÝKONNÝ REDAKTOR / EXECUTIVE EDITOR


Palacky University, Olomouc, Czech Republic

1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and

MUDr. Stanislav Kudrle

General University Hospital in Prague, Czech Republic

Soukromá psychiatrická ambulance, Plzeò /

PhDr. Iva Šolcová, Ph.D.

Private Outpatient Psychiatric Clinic, Pilsen,

Psychologický ústav AV ÈR, v. v. i., Praha /

Czech Republic

Institute of Psychology, Academy of Sciences

ÈLENOVÉ REDAKCE / MEMBERS

of the Czech Republic, Prague, Czech Republic

MUDr. Viktor Mravèík Národní monitorovací støedisko pro drogy

Mgr. Lenka Šťastná, Ph.D.

PhDr. Ladislav Csémy

a drogové závislosti, Praha /


Psychiatrické centrum Praha /

National Monitoring Centre for Drugs and Drug


Prague Psychiatric Centre, Prague, Czech Republic

Addiction, Prague, Czech Republic


Mgr. Hana Gajdošíková

Russell Newcombe, BA, Ph.D.



Lifeline



Manchester, Velká Británie /


Lifeline

Prof. MUDr. Alexandra Šulcová, CSc.


Manchester, UK

Masarykova univerzita, Lékaøská fakulta,


1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic

Prof. RNDr. Lumír Ondøej Hanuš, DrSc., Dr. h. c.

Farmakologický ústav, Brno /

MUDr. Jana Novotná

Department of Pharmacology, Faculty of Medicine,

Psychiatrická ambulance, Brno /

Masaryk University, Brno, Czech Republic

Outpatient Psychiatric Clinic, Brno, Czech Republic

PharmDr. Magdaléna Šustková-Fišerová, Ph.D.

Ústav lékaøské chemie a pøírodních látek, Farmaceutická fakulta, Lékaøská fakulta Hebrejské

Prof. MUDr. Vladimír Novotný, CSc.

Ústav farmakologie, 3. lékaøská fakulta, Univerzita

univerzity, Jeruzalém, Izrael /

Psychiatrická klinika LF UK a FNsP, Bratislava /

Karlova v Praze /

Department of Medicinal Chemistry and Natural

Psychiatric Clinic, Comenius University and Teaching

Department of Pharmacology, 3rd Faculty of Medicine,

Products, School of Pharmacy, Faculty of Medicine,

Hospital, Bratislava, Slovakia

Charles University in Prague, Czech Republic

Hebrew University, Jerusalem, Israel

MUDr. ¼ubomír Okruhlica, CSc.

PaedDr. Martina Tìmínová-Richterová

Mgr. Miroslav Charvát, Ph.D.

Centrum pre lieèbu drogových závislostí, Bratislava /

O. s. SANANIM, Praha /

Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity

Centre for Treatment of Drug Dependencies,

SANANIM, Prague, Czech Republic

Palackého v Olomouci /

Bratislava, Slovakia

Mgr. Jindøich Voboøil, MSc.

Department of Psychology, Philosophical Faculty,

MUDr. Petr Popov

Úøad vlády ÈR, Sekretariát Rady vlády pro

Oddìlení léèby závislostí VFN v Praze /

koordinaci protidrogové politiky, Praha /

Doc. MUDr. et PhDr. Kamil Kalina, CSc.

Department of Substance Abuse Treatment of the

Office of the Government of the Czech Republic,


General University Hospital in Prague,

Secretariat of the Government Council for Drug Policy


Czech Republic

Coordination, Prague, Czech Republic


PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., MSc.

MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D.









MUDr. Pavel Kubù



Ústav lékaøské informatiky, Univerzita Karlova



v Praze, 2. lékaøská fakulta /



Palacky University, Olomouc, Czech Republic


Department of Medical Informatics, 2nd Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Czech Republic

2011/ 11 / 3

PORADNÍ A KONZULTAÈNÍ SKUPINA / CONSULTANTS

VYDÁNO VE SPOLUPRÁCI S / PUBLISHED IN COOPERATION WITH

MUDr. Pavel Bém Poslanecká snìmovna Parlamentu ÈR /

Centrem adiktologie PK 1. lékaøské fakulty, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Parliament of the Czech Republic, Chamber of Deputies

Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague

Prof. PhDr. Ivo Èermák, CSc. Psychologický ústav AV ÈR, v. v. i., Brno /

Èeskou asociací adiktologù

Institute of Psychology, Academy of Sciences of the Czech

Czech Society for Addictology

Republic, Brno, Czech Republic

MUDr. Stanislav Grof Kalifornský institut integrálních studií,

VYCHÁZÍ POD ZÁŠTITOU / PUBLISHED UNDER THE AUSPICES OF

San Francisco, USA / California Institute of Integral Studies,

1. lékaøské fakulty, Univerzita Karlova v Praze

San Francisco, USA

1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague

Mgr. Danica Klempová

Národního monitorovacího centra pro drogy a drogové závislosti

Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou

National Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction

závislost, Lisabon, Portugalsko / European Monitoring Centre for Drugs and Drug

Spoleènosti pro návykové nemoci ÈLS JEP

Addiction, Lisbon, Portugal

Society for Addictive Diseases CzMA

PhDr. Ludìk Kubièka, CSc.

Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti

Psychiatrické centrum Praha /

Czech Neuropsychopharmacological Society

Prague Psychiatric Centre, Prague, Czech Republic

Katedry psychologie FF UP v Olomouci Mgr. Sylva Majtnerová-Koláøová

Department of Psychology, Philosophical Faculty, Palacky University, Olomouc

A.N.O. - Asociace nestátních organizací zabývajících se prevencí a léèbou drogových závislostí, Praha /

Psychologického ústavu AV ÈR

A.N.O. – Association of NGOs Concerned with the

Institute of Psychology, Academy of Sciences of the Czech Republic, Prague

Prevention and Treatment of Drug Addiction, Prague, Czech Republic

VYDÁNO ZA PODPORY / PUBLISHED WITH SUPPORT OF Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky Úøadu vlády ÈR Government Council for Drug Policy Coordination

Ministerstva školství, mládeže a tìlovýchovy ÈR Ministry of Education, Youth, and Sports of the Czech Republic

Krajského úøadu Jihomoravského kraje South Moravia Regional Authority

Filozofické fakulty Univerzity Palackého v Olomouci Philosophical Faculty, Palacky University, Olomouc

Magistrátu hlavního mìsta Prahy Prague Municipal Authority, Prague, Czech Republic

2011/ 11 / 3 EDITORIAL / MICHAL MIOVSKÝ

VÁŽENÉ DÁMY A PÁNOVÉ, ÈTENÁØI ÈASOPISU ADIKTOLOGIE,

šéfredaktor èasopisu prof. Zima upozornil ve svém editorialu (1/2011), že èasopis vstoupil do roku svých kulatých 10. narozenin a že chystáme nìkolik novinek, aèkoli jsme se rozpoètovì paradoxnì dostali do vùbec nejhoršího roku od založení samostatného èasopisu. Rád bych proto reflektoval dvì významné události léta a podzimu, které mají, resp. budou, doufejme brzy, mít pomìrnì zásadní dopad jak na celý obor adiktologie, tak také na náš èasopis. Jedná se sice o nìkolik zdánlivì rùznorodých aktivit, ale všechny mají spoleèného jmenovatele a sledují spoleèný cíl – postupnou emancipaci oboru adiktologie a jeho jasné vymezení a „posazení“ do systému zdravotnických služeb a jasné vyøešení vztahu s dalšími obory, vèetnì konsekvencí celkového mezioborového charakteru naší klinické, výzkumné i výukové práce. Mnozí víte, že v záøí 2010 jsme se poprvé pokusili o historickou zmìnu v postavení zdravotnické profese adiktologa a požádali Ministerstvo zdravotnicví ÈR (dále jen MZ) o to, aby tato profese byla nositelem zdravotnických výkonù, a tedy mohla v budoucnu uzavírat smluvní vztahy se zdravotními pojišťovnami a docílit toho, aby alespoò èást naší práce spadající do spektra zdravotní péèe byla také jako zdravotní péèe hrazena. To se v minulosti zdálo být s výjimkou léèeben a torza sítì AT ordinací jako myšlenka z kategorie science-fiction. Je dobré si pøipomenout, že za celá 90. léta, ale ani v poslední dekádì, nedošlo v tomto smìru k žádnému posunu. Ba naopak jsme jen ztráceli více a více pozici smìrem k dotaèním programùm MZ a o nìjakém systémovém øešení smìrem k úhradì péèe nemohla být ani øeè. Jistì nemusím pøipomínat ani obrovské nesmysly zpùsobené jednostranným upøednostnìním cesty pøes Ministerstvo práce a sociálních vìcí ÈR (dále jen MPSV), kde jsme za tento pøíklon draze zaplatili a platíme v podobì takových vìcí, jako je tvrzení, že terapeutická komunita je pouze sociální program, nebo všichni cudnì mlèíme nad tím, že bez výmìnného programu a dalších podobných aktivit nelze hovoøit o k-centru nebo terénní adiktologické práci a že èistá jehla opravdu není nìco, co zlepšuje sociální stav klienta. MZ pak logicky zaèalo „pøemýšlet“, zda veøejnozdravotní intervence vlastnì ještì spadají do jeho pùsobnosti, když my sami jsme je oznaèili za sociální práci. Loòský pokus nedopadl úspìšnì a ti, kteøí navštívili workshop na letošní AT konferenci na Seèské pøehradì, mìli možnost nahlédnout více do toho-

to složitého procesu a diskutovat o nìm. Souèasnì jsem tam informoval o tom, že pøipravujeme další pokus. V záøí 2011 odesíláme spoleèný dopis Èeské asociace adiktologù a Centra adiktologie PK 1. LF UK v Praze urèený opìt Odboru dohledu nad zdravotními pojišťovnami MZ. Pouèeni pøedchozím vývojem budeme již lépe vybaveni. Spolu s žádostí bude pøedložena historicky první ucelená koncepce integrované specializované péèe v oboru adiktologie a další dokumenty požadované ze strany MZ. Jsem vdìèen, že vlna, kterou se podaøilo zvednout v roce 2008 pøi udìlení Ceny adiktologie Karlu Hamplovi, má nyní dozvuk v této pozitivní podobì a bude jistì též dùstojnou profesní vzpomínkou na Karla a jeho snahu zlepšit systém péèe v našem oboru. Kolegové Jiøí Libra a Viktor Mravèík, kteøí na materiálu tvrdì pracují, stáli pøed velmi tìžkým úkolem vyrovnat se s nesourodými pøedchozími verzemi koncepce. Jak sleduji interní diskusi, myslím, že se jim to podaøilo a vzniká unikátní dokument mající šanci obstát v širší diskusi uvnitø oboru a že nás to jako obor posune o další krok vpøed. Souèasnì je dokument jedním z hlavních, které by mìly pomoci v získání statutu profese, jež je nositelem zdravotního výkonu, a tím se nám poprvé v historii otevøe možnost financovat adiktologickou péèi ze systému zdravotního pojistìní i v oblastech, kde jsme v minulosti marnì o cokoli podobného usilovali. Rád bych zdùraznil, že bez podílu a pøispìní kolegù z výboru SNN ÈLS JEP, pøedevším Petra Popova, dále vedení ÈAA, Ondøeje Sklenáøe a širšího kolektivu kolegù, kteøí se do diskuse zapojují a pomáhají celou vìc posouvat dál, si to neumím pøedstavit. Velký kus práce pøi zpracování a návrhu dílèích verzí strategie (pøedchozí verze vznikaly oddìlenì pro ambulantní a lùžkovou èást) odvedli Josef Radimecký a Dušan Randák. Musím podìkovat též Kamilu Kalinovi, který nejen nìkolikrát zúroèil své zkušenosti z MZ, ale také zapojení do rùzných koncepèních prací ve zdravotnictví v minulosti. Souèasnì, pøestože se nyní pokoušíme o první krok prostøednictvím tzv. nasdílení již existujících výkonù (tedy že by adiktolog mohl úètovat v pøípadì úspìchu výkony, které vytvoøila a prosadila jiná zdravotnická profese), Kamil Kalina s Ondøejem Sklenáøem hledají cesty ke vzniku prvního návrhu též zcela samostatných nových výkonù, o které bychom žádali, a snažili se jej prosadit ve druhém kole.

ADIKTOLOGIE

129

Celý popisovaný proces je do jisté míry zrcadlem postupného procesu emancipace oboru adiktologie v naší zemi. Lakmusovým papírkem je logicky vždy nadstavba takového procesu, kterým je vzdìlávání a vìda. Ty nemohou pøirozenì existovat bez klinické základny, jsou na ní plnì závislé a z mého úhlu pohledu jim tato základna dává též smysl. Náš obor v tomto smyslu v posledních letech roste nebývalým tempem a zásadní podíl na tom má právì nadstandardní spolupráce s klinickými pracovišti a skvìlou sítí výukových provozù a zázemí, jaké zde máme. Jen díky tomu mohl v tak rekordním èase být „usazen“ a stabilizován bakaláøský obor a nyní se totéž dìje na úrovni magisterské. Máme tedy ucelené pregraduální vzdìlávání s jasným rámcem, profilem a smìrem. Máme koncept, který je životaschopný a zaèínají o nìj projevovat zájem též zahranièní pracovištì. Jen za posledního pùl roku jsme vstoupili do jednání hned se dvìma prestižními univerzitními pracovišti v našem oboru ve Spojených státech (v Charlestonu a Richmondu) za úèelem vytvoøení strategického partnerství. Klíèové pak bylo získání celonárodního projektu ESF pod názvem NETAD (Networking in Addictology). Tento projekt považuji za velkou výzvu. Jeho smyslem a cílem je zužitkovat výsledky práce generací našich pøedchùdcù od 50. let minulého století a dobrý nástup neziskového sektoru v 90. letech a spoleènì nyní vytvoøit homogenní výukovou a výzkumnou základnu v ÈR a lépe propojit univerzity, státní sektor, neziskový sektor a privátní sféru. Bude to pomìrnì nároèný proces. Zapojeny do nìj budou všechny naše odborné spoleènosti a klíèové struktury v oboru. Pokud se celý zámìr povede, mìlo by dojít nejen k výraznému zlepšení a nastavení pravidel spolupráce, ale pøedevším bychom jako obor mìli posílit a stát se partnerem pro zahranièní i tuzemské projekty a mj. napø. získávat touto cestou další potøebné finanèní prostøedky na provoz i rozvoj. Jinými slovy, tím, že budeme lépe organizováni a pøipraveni, mùžeme lépe zužitkovat to, co se za pochodu uèíme a èasto již dávno

130

ADIKTOLOGIE

MIOVSKÝ, M.

dìláme tak, abychom to dìlali lépe, profesionálnì a tím byli konkurencí zemím, jako jsou Nìmecko, Francie èi Velká Británie. Tím máme šanci nabídnout své kapacity a uèinit Èeskou republiku transparentním, konkurenceschopným partnerem a získat pro ni a pro sebe kontrakty a spolupráci na atraktivních projektech v budoucnu. Dnes dìláme tyto èinnosti oddìlenì, èasto v improvizovaných podmínkách a nekoordinovanì. Pøitom pøávì synchronicita v této oblasti je klíèovým prvkem, který nám mùže zajistit kýžený efekt – synergii. To je nejsilnìjší karta, jakou Èeská republika (nejen) v našem oboru v Evropì dnes má. A není to souèasnì fráze. Staèí se podívat na poslední roky našeho oboru a aktivity a role, jaké jako zemì vyvíjíme. Nejsme dnes žádnou Popelkou a není dùvod stát stranou a èekat. Je tìžké o tom hovoøit v dobách ekonomické krize a dopadù na služby. O to více ale není èas na zbyteèné otálení a pohledy zpìt. Tento obor si poctivì odpracoval dílèí vývojové etapy a máme dnes skuteènì dobré pøedpoklady souèasnou krizi pøeklenout a vyjít z ní posíleni nejen formálním èi neformálním postavením oboru, ale také novými zdroji financování a perspektivou mezinárodního sesíťování a spolupráce. V tom vidím další cestu a zde je položen dùraz pøi realizaci projektu NETAD. Èasopis Adiktologie je jedním z hlavních komunikaèních kanálù projektu. Od tohoto èísla poèínaje, budeme prùbìžnì informovat i o dìní v projektu a vznikne zde též nìkolik podpùrných aktivit doprovázejících standardní rubriky. V roce 2012 to vše bude podpoøeno zvláštním komunikaèním portálem, nicménì èasopis bude i nadále hrát klíèovou roli jak v nastavování agendy odborné diskuse, tak samozøejmì jako výkladní skøíò oboru v tom dobrém smyslu slova.

V Praze dne 1. srpna 2011 Doc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. zástupce šéfredaktora èasopisu

2011/ 11 / 3

ZPRÁVY

ZPRÁVY

LESCHOVA TYPOLOGIE OSOB ZÁVISLÝCH NA ALKOHOLU A RÙZNÉ PØÍSTUPY V JEJICH LÉÈBÌ

Prof. Lesch obdržel èestný diplom 1. LF UK v Praze

Ve ètvrtek 8. záøí 2011 se na 1. lékaøské fakultì Univerzity Karlovy v Praze uskuteènila pøednáška profesora Otto Lesche, autora jedné ze svìtoznámých klasifikací alkoholové závislosti, na základì které lze u jednotlivcù urèit nejvhodnìjší typ léèby. Profesor Lesch z Vídeòské lékaøské univerzity pøedstavil výsledky svého výzkumu spolu s kolegy z oboru, kteøí pùsobí na Lékaøské fakultì Connecticutské univerzity a se kterými vydal publikaci na téma biologických a sociologických determinant závislostního jednání (Lesch, Walter, Wetschka, Hesselbrock, & Hesselbrock, 2011). Doktor Victor Hesselbrock a jeho žena, doktorka Michie N. Hesselbrock z Connecticutu prezentovali výsledky velké longitudinální studie, která v deseti státech USA sledovala mladé lidi ve vìku od 12 do 21 let a jejich rizikové faktory pro rozvoj závislosti – hlavním rizikovým faktorem byly poruchy chování, ale také úzkostná nebo depresivní porucha a syndrom ADHD (v této souvislosti je vhodné upozornit, že Americká psychiatrická spoleènost využívá v psychiatrii vlastní klasifikaci DSM V, nìkteré v pøednášce cito-

vané diagnózy nemají pøímou obdobu v Mezinárodní klasifikaci nemocí MKN 10, jež je využívána v Èeské republice). Profesor Otto Lesch pøedstavil na své pøednášce typologii alkoholikù, kterou vytvoøil na základì témìø dvacetileté studie pacientù závislých na alkoholu (Lesch & Walter, 1996). Jednotlivci v každé ze skupin, které Lesch a jeho tým identifikovali, mají odlišné biologické vybavení, rùzné projevy závislosti a také rùzné léèebné potøeby a prognózy. Podle Lesche lze pijáky rozdìlit na typ I, který je charakterizován silnou biologickou závislostí a jehož zástupci pijí pøevážnì za úèelem zmírnìní abstinenèních pøíznakù, typ II, jehož zástupci trpí neurózami a pro které pøedstavuje pití významnou možnost sebemedikace, typ III, pod který spadají pøevážnì depresivní osoby, a typ IV, který lze považovat za podmínìný výchovou a prostøedím a jenž má spoleèné rysy s obsedantnì-kompulzivní poruchou. Tyto kategorie se podle Leschova vyjádøení v èase navzájem nepøekrývají, nicménì jednotlivci mohou v prùbìhu své alkoholové kariéry vystøídat rùzné typy závislosti. Leschova typologie není u alkoholikù jediným diagnostickým a léèebným èlenìním, známá je napøíklad klasifikace od Jellineka, který odlišil tzv. alfa, beta, gama, delta a epsilon pijáky, a další (Babor, 1996; Leggio, Kenna, Fenton, Bonenfant, & Swift, 2009). Leschova typologie je však významná zejména komplexností pohledu na pøíèiny, souvislosti a léèbu závislostí u rùzných typù osob, a také s ohledem na jejich specifickou farmakoterapii. Leschovu typologii lze vyhodnotit také online. Ing. Mgr. Vendula Bìláèková

POUŽITÉ ZDROJE l Babor, T. (1996). The classification of alcoholics: Typology theories from

19th century to the present. Alcohol Research and Health, 20(1). l Leggio, L., Kenna, G. A., Fenton, M., Bonenfant, E., & Swift, R. (2009). Ty-

pologies of Alcohol Dependence. From Jellinek to Genetics and Beyond. Neuropsychology review, 19(1), 115–129. l Lesch, O. M., & Walter, H. (1996). Subtypes of alcoholism and their role in

therapy. Alcohol and Alcoholism, 31(1), 63–67. l Lesch, O. M., Walter, H., Wetschka, C., Hesselbrock, M. N., & Hessel-

brock, V. (2011). Alcohol and Tobacco, Medical and Sociological Aspects of Use, Abuse and Addiction. Wien, New York: Springer.

ADIKTOLOGIE

131

Obsah 129

EDITORIAL Vážené dámy a pánové, ètenáøi èasopisu Adiktologie, ... Miovský, M.

134

PÙVODNÍ PRÁCE Klient substituovaný buprenorfinem v doléèovacích zaøízeních v kontextu skupinové psychoterapie Staòková, N., Vacek, J.

142

Motivácia na lieèbu hepatitídy C u užívate¾ov psychoaktívnych látok Slezáková, S., Okruhlica, ¼.

148

Chronický alkoholizmus žien verzus kvalita ich života Hudáková, A., Magurová, D.

156

PØEHLEDOVÉ ÈLÁNKY Drogy a kriminalita – jaký je mezi nimi vztah? Štefunková, M.

166

Aktuální rysy pandemie HIV Snopková, S., Havlíèková, K., Polák, P., Husa, P., Nìmeèek, V., Malý, M.

172

Aktuální možnosti léèby HIV infekce Snopková, S., Havlíèková, K., Polák, P., Husa, P.

180

Kouøení tabáku, základní fakta a sociální souvislosti Králíková, E., Štìpánková, L.

186

Z PRAXE Trestnìprávní systém podporující efektivitu léèby aneb poznámky ze stáže v Londýnì Gabrhelíková, P.

131

ZPRÁVY

Contents 134

ORIGINAL ARTICLES Clients on Substitution with Buprenorphine in Aftercare Facilities: The Group Therapy Context Staòková, N., Vacek, J.

142

Motivation for Treatment of HCV Infection among Drug Users Slezáková, S., Okruhlica, ¼.

148

Chronic Alcoholism among Women versus their Quality of Life Hudáková, A., Magurová, D.

156

REVIEW ARTICLES Drugs and Criminality – What is their Relationship? Štefunková, M.

166

Current Features of the HIV Pandemic Snopková, S., Havlíèková, K., Polák, P., Husa, P., Nìmeèek, V., Malý, M.

172

HIV Infection: Current Treatment Options Snopková, S., Havlíèková, K., Polák, P., Husa, P.

180

Tobacco Smoking: Basic Facts and Social Correlations Králíková, E., Štìpánková, L.

186

PRACTICE Criminal Justice-Based Effective Drug Treatment. Notes from the London Practice Visit Gabrhelíková, P.

ODBORNÉ ZAMÌØENÍ ÈASOPISU / SCOPE AND LIMITATIONS

ANOTACE

Èasopis Adiktologie vychází od roku 2001 a stojí na mezioborovém

The Adiktologie journal has been published since 2001. It is based on an

pøístupu k návykovým látkám, jejich užívání a uživatelùm. Navazuje na

interdisciplinary approach to addictive substances and their use (and/or

linii tradièních èasopisù v tomto oboru, jako je napø. Addiction a další

users). It follows the line of traditional journals in this field, such as

významné profesionální èasopisy sdružené v ISAJE (International

Addiction and other significant professional periodicals associated in the

Society of Addiction Journal Editors). Èasopis uveøejòuje èlánky jak

International Society of Addiction Journal Editors (ISAJE). The journal

z oblasti klinického, tak preklinického výzkumu a integruje souèasnì

publishes articles concerning both clinical and pre-clinical research,

rùzné pøístupy rozvíjené na poli závislostí (jako napø. public health nebo

integrating various approaches developed in the field of addiction

mental health). Jeho ambicí je mj. facilitovat vývoj vzdìlávání v oblasti

(including public health and mental health). Its key ambition is to facilitate

závislostí, propojovat výzkum s praxí a v jejich kontextu pak kultivovat

the development of training and education in addiction and provide

aplikaci právì mezioborového pøístupu. Èasopis též pøináší pøehledy,

a linkage between research and practice involving the cultivation of the

kazuistiky, inovace, komentáøe, zprávy z cest a kongresù, knižní

application of an interdisciplinary approach. In the journal, you will also

recenze a rùzná oznámení.

find reviews, case histories, innovations, comments, reports from study

Pokyny pro autory: www.adiktologie.cz

trips and congresses, reviews of books, and various announcements. Guidelines for authors: www.adiktologie.cz

TIRÁŽ / IMPRINT © Sdružení SCAN, Tišnov 2011 Adiktologie – ODBORNÝ ÈASOPIS PRO PREVENCI, LÉÈBU A VÝZKUM ZÁVISLOSTÍ Sdružení SCAN, Hanákova 710, 666 03 Tišnov Prof. MUDr. T. Zima, DrSc., MBA ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA / Doc. PhDr. M. Miovský, Ph.D. VÝKONNÝ REDAKTOR / Mgr. Lenka Šťastná VEDOUCÍ VÝKONNÉ REDAKCE / PhDr. M. Malinová JAZYKOVÁ REDAKCE / PhDr. V. Hanus ANGLICKÁ REDAKCE / Mgr. J. Bareš a S. Gill, MA ADRESA REDAKCE / Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. LF UK v Praze, Ke Karlovu 11, 120 00 Praha 2, tel. 22496 5134 LAYOUT, DESIGN / MISSING ELEMENT, www.missing-element.com, [email protected] SAZBA / Hana Valihorová TISK / POINT CZ, s.r.o., Milady Horákové 20, 602 00 Brno VYDÁVÁ /

VEDOUCÍ REDAKTOR /

Rukopisy zasílejte výhradnì na elektronickou adresu redakce [email protected]. Distribuce, informace a objednávky pøedplatného na adrese vydavatele, e-mail [email protected], www.casopis.adiktologie.cz. Inzerce na adrese redakce, e-mail [email protected], www.adiktologie.cz. Zpracování pro internet na adrese redakce, e-mail [email protected]. Elektronický fulltextový archiv na adrese www.medvik.cz/kramerius VYCHÁZÍ ÈTYØIKRÁT ROÈNÌ. CENA V ROCE 2011 / jednotlivé èíslo 89 Kè + 20 Kè poštovné (pro Slovensko 3,80 EUR + 2 EUR poštovné) ROÈNÍ PØEDPLATNÉ / 280 Kè (pro Slovensko 13,20 EUR) STUDENTSKÉ ROÈNÍ PØEDPLATNÉ / 200 Kè Pøedplatitelùm neúètujeme poštovné. Supplementa pro pøedplatitele zdarma. MK ÈR E 12656, ISSN 1213-3841. Toto èíslo vyšlo v listopadu 2011. Pøíští èíslo vyjde 31. 12. 2011. Zaslané pøíspìvky se nevracejí, jsou archivovány vydavatelem. Otištìné pøíspìvky nejsou honorovány, autor obdrží bezplatný výtisk. Za obsah a jazykovou úpravu inzerátù odpovídá inzerent. Kopírování a rozmnožování za úèelem dalšího rozšiøování není možné bez pøedchozího písemného souhlasu vydavatele.

Redakèní uzávìrka zpráv a oznámení je 9. 12. 2011. Redakce si vyhrazuje právo zaslané zprávy krátit a redakènì upravovat. Nepodepsané pøíspìvky pocházejí z redakce.

2011/ 11 / 3 ORIGINAL ARTICLE

Clients on Substitution with Buprenorphine in Aftercare Facilities: The Group Therapy Context

STAÒKOVÁ, N.1, VACEK, J.2

1 Drop In, o.p.s., a centre for drug prevention and treatment, Prague 2

Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General

University Hospital in Prague, Czech Republic Citation: Staòková, N., Vacek, J. (2011). Klient substituovaný buprenorfinem v doléèovacích zaøízeních v kontextu skupinové psychoterapie. Adiktologie, (11)3, 134–141.

BACKGROUND: According to the International Classifica-

sample, selected by the method of total selection, includes

tion of Diseases (ICD-10), a client using substitution is ab-

14 certified aftercare facilities in the Czech Republic.

staining, while in the context of group psychotherapy, such

RESULTS: In the Czech Republic, there are three aftercare

a client tends to be considered not to be abstaining. Our

facilities which normally offer their services to clients using

clinical experience shows that this contradiction is particu-

substitution. The most common obstacle to the perception

larly noticeable in aftercare facilities’ approach to accepting

of clients using substitution as abstaining is the view of sub-

clients on substitution. OBJECTIVES: The aim of this pa-

stitution treatment as irregular treatment.

per is to describe the approach of aftercare facilities to cli-

CONCLUSIONS: Only a few facilities are following the

ents using buprenorphine substitution and evaluate such

ICD-10 diagnostic guidelines for the correct classification of

clients’ chances of entering and staying in aftercare treat-

clients using substitution into the category of „abstaining in

ment programmes. METHODS: Data were obtained using

clinically monitored or substituted mode“. The secondary,

an electronic questionnaire and semi-structured telephone

but equally important, outcomes of this research include

interviews. The data were subsequently recorded into

the emerging questions concerning the reasons for such an

a Microsoft Excel spreadsheet and processed using the

approach on the part of most of the facilities, or the motiva-

method of qualitative analytic induction. SAMPLE: The

tion of the individual staff members.

KEY WORDS: SUBSTITUTION – ABSTINENCE – BUPRENORPHINE – AFTERCARE FACILITIES – GROUP PSYCHOTHERAPY

Submitted: 13 / JUNE / 2011

Accepted: 22 / AUGUST / 2011

Grant support: The paper was written as part of a project funded by the European Social Fund and the Budget of the Capital City, Prague, No. CZ.2.17/3.1.00/31484 Address for correspondence: Nora Staòková / [email protected] / Drop In, o.p.s., a centre for drug prevention and treatment, Karolíny Svìtlé 18, 110 00 Prague 1, Czech Republic

134

ADIKTOLOGIE

2011/ 11 / 3 PÙVODNÍ PRÁCE

Klient substituovaný buprenorfinem v doléèovacích zaøízeních v kontextu skupinové psychoterapie

STAÒKOVÁ, N.1, VACEK, J.2 1

Nízkoprahové støedisko Drop In, o. p. s., Praha

2

Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. LF UK v Praze a VFN v Praze

Citace: Staòková, N., Vacek, J. (2011). Klient substituovaný buprenorfinem v doléèovacích zaøízeních v kontextu skupinové psychoterapie. Adiktologie, (11)3, 134–141.

VÝCHODISKA: Substituovaný klient je podle Meziná-

Výbìrový soubor vybraný metodou totálního výbìru tvoøí

rodní klasifikace nemocí (MKN-10, rev. 2002) klientem ab-

14 certifikovaných doléèovacích zaøízení v Èeské republi-

stinujícím, zatímco v kontextu skupinové psychoterapie je

ce. VÝSLEDKY: V ÈR existují 3 doléèovací zaøízení, která

v mnohých pøípadech považován za neabstinujícího. Tento

své služby bìžnì nabízejí substituovaným klientùm. Nej-

rozpor se dle klinických zkušeností významnì projevuje

èastìjší pøekážkou ve vnímání substituovaných klientù

zejména v pøístupu doléèovacích zaøízení k pøijímání sub-

jako abstinujících je náhled na substituèní léèbu jako na

stituovaných klientù. CÍLE: Cílem této práce je popsat pøí-

neregulérní léèbu. ZÁVÌRY: Pouze minimum zaøízení se

stup doléèovacích zaøízení ke klientùm substituovaným

øídí diagnostickými vodítky MKN-10 (rev. 2002) pro správ-

buprenorfinem a zhodnotit možnosti tìchto klientù vstou-

né zaøazení substituovaných klientù do kategorie „absti-

pit do péèe doléèovacího zaøízení a setrvat v ní. METODY:

nujících pøi klinicky sledovaném udržovacím nebo substi-

Data byla získána pomocí elektronického dotazníku a se-

tuèním režimu“. Za vedlejší, ale neménì dùležité výstupy

mistrukturovaného telefonického interview. Následnì

z tohoto výzkumu považujeme vynoøující se otázky, které

byla zaznamenána do programu Microsoft Excel a zpraco-

se týkají pøíèin takového pøístupu vìtšiny zaøízení, pøípad-

vána kvalitativní metodou analytické indukce. SOUBOR:

nì motivace jednotlivých pracovníkù.

K¼ÚÈOVÉ SLOVÁ: SUBSTITUCE – ABSTINENCE – BUPRENORFIN – DOLÉÈOVACÍ ZAØÍZENÍ – SKUPINOVÁ PSYCHOTERAPIE

Došlo do redakce: 13 / ÈERVEN / 2011

Pøijato k tisku: 22 / SRPEN / 2011

Grantová podpora: Text vznikl v rámci projektu „Rozvoj kombinovaného studia bakaláøského studijního programu adiktologie na 1. LF UK Praha“ financovaného prostøednictvím Evropského sociálního fondu a rozpoètu Hlavního mìsta Prahy. OPPA CZ.2.17/3.1.00/31484. Korespondenèní adresa: Mgr. Nora Staòková / [email protected] / Nízkoprahové støedisko Drop In o.p.s, Karolíny Svìtlé 18, 110 00 Praha 1

ADIKTOLOGIE

135

l

1 ÚVOD

Substituce, abstinence, doléèovací zaøízení, psychoterapie. To jsou pojmy, které jsou v oboru adiktologie bìžnì používány, a mohlo by se zdát, že i jejich význam je pøesnì dán a v tomto významu jsou i v praxi a teorii užívány. Není tomu tak a rozpor, který v používání tìchto pojmù vzniká, je pøedmìtem zkoumání této výzkumné práce. Zamìøujeme se pøedevším na používání pojmu substituovaný, což v kontextu medicínském znamená abstinující, ale v kontextu psychoterapeutickém v mnohých pøípadech neabstinující, tedy opak. Právì tímto rozporem v chápání abstinence se naše práce zabývá a klade si za cíl prozkoumat postoje a teoretická východiska doléèovacích zaøízení, ze kterých tato zaøízení vycházejí pøi definování své cílové skupiny (klienta), které (kterému) nabízejí své služby. Pøipustíme-li výše popsaný rozpor, pak dùsledkem je nepøehlednost, rozdílný pøístup jednotlivých zaøízení v zacházení s klientem i substitucí a snížení dostupnosti psychoterapeutických a psychosociálních služeb pro buprenorfinem substituované klienty. Jaký má dopad na skupinu tìchto klientù nejednotný pøístup doléèovacích zaøízení? Mìl by v Èeské republice vzniknout nový typ zaøízení a specifiètìjší pøístup k tìmto klientùm? Mìla by se zmìnit klasifikace MKN-10 z roku 2002, která definuje kritérium F11.22 (v souèasnosti abstinuje pøi klinicky evidovaném udržujícím nebo substituèním režimu) a vzniknout samostatná diagnostická skupina pro substituované klienty? Mìla by všechna doléèovací zaøízení sjednotit svùj pøístup a chápání pojmù substituovaný a abstinující? Jak má vnímat sám sebe klient legálnì užívající substituci? Tato práce se zamìøuje na zmapování souèasné situace klientù substituovaných buprenorfinem v doléèovacích zaøízeních na území Èeské republiky a otázky klade právì tìmto zaøízením s cílem vyjasnit jejich pøístupy a prozkoumat, z èeho a jak vycházejí pøi definování svého klienta. Otázky otevírají diskuzi a diskuze mùže pøinést jiný úhel pohledu, nové myšlenky a zmìny. Užívání návykových látek jako problém není v hledáèku medicínských oborù dlouho. Ani psychoterapie se touto oblastí nezabývá od poèátku své existence. I proto se obor adiktologie stále hledá a dynamicky rozvíjí. K rozvoji patøí i zmìny náhledù a postojù vùèi jednotlivým otázkám, které s užíváním návykových látek souvisí. Stìžejním pojmem problematiky je „abstinence“. Bývala hlavním a èasto i jediným cílem práce s uživateli a závislými, a až zkušenostmi a novými poznatky se pomalu ale jistì posouvá na vedlejší kolej a její místo zaujímají pojmy jako „kvalita života“. Souèasnì s tímto procesem probíhá i posouvání samotného významu pojmu „abstinence“. Substituce, donedávna jen váhavì oznaèovaná za léèbu a øazená spíše do oblasti snižování rizik a rizikového chování, tedy harm reduction, tradiènì s abstinencí spojována

136

ADIKTOLOGIE

nebyla. Vždyť pøíjemci této služby vlastnì nadále návykové látky užívají, byť pod kontrolou lékaøe. To, co ale obèas prosakovalo kolektivním vìdomím odborné adiktologické obce, tedy fakt, že nezáleží tolik na tom, zda dotyèná osoba užívá návykové látky, ale spíše na tom, jak kvalitní je osobnì i spoleèensky její život, našlo své pevné zakotvení v revizi MKN-10 z roku 2002. Zatímco pøedcházející revize (1996) ještì popisuje dg. F 11.22 jako „Syndrom závislosti – v souèasnosti v klinicky kontrolovaném udržovacím nebo náhražkovém režimu“, zde již máme vyjádøeno: „Syndrom závislosti – v souèasnosti abstinuje pøi klinicky evidovaném udržovacím nebo substituèním režimu“. Substituovaný klient je tedy dnes medicínou oficiálnì vnímán jako abstinující. Vzhledem k tomu, že samotná substituce nemusí být dostateènou cestou ke kvalitnímu životu, zabýváme se v práci mapováním souèasných možností substituovaných pacientù (konkrétnì buprenorfinem, který má z užívaných substituèních látek mnohem menší vliv na psychiku uživatele) na využívání služeb terapeutických doléèovacích zaøízení, která mají sloužit k restauraci psychické i sociální stránky bývalých uživatelù a která logicky mají jako podmínku pro pøijetí klienta do programù jeho abstinenci. V Èeské republice nebyl dosud publikován výzkum zabývající se tématem klienta substituovaného buprenorfinem v doléèovacích zaøízeních v kontextu skupinové psychoterapie. Po provedení rešerše domácí i zahranièí odborné literatury nebyl nalezen žádný relevantní zdroj zabývající se tímto tématem. Vzhledem k tomuto faktu by práce mohla být pøínosem pro adiktologickou praxi popsáním a propojením doposud opomíjeného tématu substituce v kontextu doléèování. l

2 TEORETICKÁ VÝCHODISKA

Substituci lze definovat jako terapeutický postup, pøi kterém je pùvodnì užívaná látka (nelegálního pùvodu, úèinkující krátkodobì, obsahující toxické pøímìsi, èasto s neznámou koncentrací a aplikovaná velmi rizikovým zpùsobem, intravenóznì a nesterilnì) nahrazena látkou s vhodnìjším bezpeènostním profilem (se známou koncentrací, bez toxických pøímìsí, s delším úèinkem v organismu, užívanou vìtšinou perorálnì a pøedepisovanou lékaøem v souladu se zákonem o zacházení s omamnými a psychotropními látkami) (Popov, 2003). Substituce pøedstavuje typ léèby pro skupinu uživatelù, pro které je obtížné zaèít abstinovat. V Èeské republice je substituèní léèba poskytována pouze perorální formou dvìma látkami: metadonem (methadonum hydrochloridum), který je vyrábìn ve formì vodného roztoku z dovážené generické substance a je dostupný v centrech metadonové substituce (v souèasnosti se jedná o jeho dostupnosti v lékárnách oproti receptu, viz napø. Gabrhelík et al., 2009); a buprenorfinem, který je na trhu dostupný ve formì sublingválních tablet pod názvy Subutex a Suboxone. Pøípra-

STAÒKOVÁ, N., VACEK, J.


vek Suboxone obsahuje mimo úèinné látky buprenorfinu ještì naloxon, který v pøípadì intravenózního podání vyvolá výrazný antagonistický úèinek a abstinenèní syndrom. Pøítomnost naloxonu by tedy mìla zabránit intravenóznímu zneužívání pøípravku. Buprenorfin mùže být pøedepsán všemi lékaøi. Pokud dochází k medikaci osob závislých na opiátech jinými preparáty obsahující opioidy, nejedná se o lege artis provádìnou substituèní terapii (Randák, 2005). Pravidla pro provádìní substituèní léèby jsou popsána ve speciální èásti certifikaèního standardu substituèní léèby z roku 2003 (Úøad vlády ÈR, 2003) a 2. revidované podobì standardu substituèní léèby vydaném ve Vìstníku MZ v roce 2008 (MZ, 2008, èástka 3, str. 10–26). Pacient, který podstupuje léèbu substituèní terapií a abstinuje od všech ostatních návykových látek vèetnì alkoholu, je z klinického hlediska považován za abstinujícího pøi klinicky evidovaném udržovacím nebo substituèním režimu (F1x.22, MKN-10, rev. 2002). Doléèování není zcela pøesnì definováno: není vymezeno, kdy je následná péèe indikována, kde zaèíná a kde konèí. Pokud vyjdeme z kruhového modelu zmìny chování, tvoøí následná péèe poslední fázi procesu zmìny. Øadíme sem tedy intervence zamìøené na udržení navozených zmìn (Marlatt & Barrett, 1994). Termín následná péèe pokrývá mnoho jednotlivých služeb, které klient využívá po odchodu z léèby. Øadíme sem rùzné typy poradenství, psychoterapeutický program, chránìné bydlení. V užším slova smyslu se jedná o podporu a udržení abstinence po dokonèení léèby. Standardy (Úøad vlády ÈR, 2003) definují cílovou populaci pro doléèovací programy jako „abstinující osoby s anamnézou závislosti na návykových látkách s minimální doporuèenou dobou abstinence 3 mìsíce a preferencí osob, které absolvovaly detoxifikaci a minimálnì krátkodobou léèbu ambulantního nebo rezidenèního typu s náhledem a motivací k dlouhodobé abstinenci“. Tato definice vymezuje následnou péèi jako službu pøedevším pro ty klienty, kteøí v minulosti absolvovali odbornou léèbu. Pøesto však existují klienti, kteøí do doléèování pøicházejí bez pøedchozí odborné pomoci, s urèitým povìdomím o svém stavu a s potøebou pomoci a podpory v abstinenci (Kuda, 2003). Žádná z definic skupinové psychoterapie se netìší všeobecné oblibì. Kratochvíl (2001) definuje psychoterapii jako „léèebné pùsobení na poruchy, potíže a problémy psychologickými prostøedky“. Mezi tyto prostøedky se øadí i interakce mezi jednotlivými èleny skupiny a zároveò mezi skupinou samotnou a jejím terapeutem nebo terapeuty. Hovoøíme-li o interakci mezi jednotlivými èleny, hovoøíme o skupinové dynamice. Kalina (2008) definuje psychoterapii jako „napomáhání zdraví psychologickými prostøedky“ nebo jako „odborné použití mezilidských situací se zámìrem pomoci lidem zmì-

KLIENT SUBSTITUOVANÝ BUPRENORFINEM V DOLÉÈOVACÍCH ZAØÍZENÍCH …

nit jejich chování, myšlení, emoce nebo osobní charakteristiky“. Mezi psychologické prostøedky lze zaøadit komunikaci, chování, myšlení, postoje, vztahy s druhými atd. Skupinová psychoterapie je jedním z hlavních pilíøù doléèování. Na téma motivace k psychoterapii a jejího významu bylo napsáno mnoho knih, publikováno mnoho èlánkù a proveden velký poèet výzkumù, pøesto je nutné k motivaci každého klienta pøistupovat individuálnì, protože vychází z konkrétních zkušeností daného jedince. Z obecného hlediska lze rozlišit tyto motivaèní faktory: zdravotní a psychické, sociálnì-právní, sociální a trestnì-právní. Navzájem jsou propojeny a nelze je od sebe oddìlit. Èím více si klient uvìdomuje problémy, které mu užívání drog zpùsobuje, tím více je motivován ke zmìnì (Miovský & Bartošíková, 2003). l

3 POUŽITÉ METODY

l

3 / 1 Cíle výzkumu

Cílem této výzkumné práce je zhodnocení souèasného a budoucího postavení klientù substituovaných buprenorfinem (Subutex, Suboxone) v doléèovacích zaøízeních v kontextu skupinové psychoterapie, popsání aktuální praxe a využívání následné péèe klienty. Studie by mìla pøinést poznatky o tom, zda klienti legálnì medikovaní buprenorfinem mohou v Èeské republice využívat služeb následné péèe a její hlavní složku, skupinovou psychoterapii. V pøípadì, že doléèovací zaøízení odmítá pracovat s klienty legálnì medikovanými buprenorfinem, je cílem výzkumu zjištìní dùvodù jejich poèínání. Dalším cílem výzkumu je zjištìní, zda jsou doléèovací zaøízení informována o novém substituèním pøípravku Suboxone, jenž by nemìl být zneužitelný intravenóznì, a zda uvažují o práci s klienty, kteøí budou tento pøípravek legálnì užívat. Hlavní myšlenkou výzkumné studie je po zhodnocení postavení substituovaných klientù v doléèovacích zaøízeních konfrontovat tato zaøízení s desátou revizí Mezinárodní klasifikace nemocí, která oznaèuje substituované klienty jako „klienty abstinující pøi klinicky evidovaném udržovacím nebo substituèním režimu“ (MKN-10, kategorie F11.22), pøièemž abstinence je jedním z kritérií pro vstup do následné péèe. l

3 / 2 Výzkumné otázky

Na základì urèených cílù byly výzkumné otázky stanoveny takto: Existuje v Èeské republice doléèovací zaøízení, které nabízí své služby, vèetnì skupinové psychoterapie, klientùm substituovaným buprenorfinem? Jsou klienti užívající buprenorfinovou substituci oznaèováni jako abstinující, nebo jako neabstinující, tudíž uživatelé?

ADIKTOLOGIE

137

Jaké jsou dùvody doléèovacích zaøízení pøistupovat k substituovaným klientùm jako k uživatelùm? Zmìní se pøístup doléèovacích zaøízení k tìmto klientùm, pokud budou užívat nový substituèní pøípravek Suboxone, který by nemìl být zneužitelný intravenóznì? Znají doléèovací zaøízení desátou revizi Mezinárodní klasifikace nemocí a øídí se jejím diagnostickým vodítkem pro zaøazení substituovaných klientù do odpovídající kategorie abstinujících klientù? l

3 / 3 Výzkumný soubor

Výzkumný soubor tvoøí ètrnáct certifikovaných doléèovacích zaøízení v Èeské republice, jež poskytují následnou péèi specifické cílové skupinì uživatelù nelegálních návykových látek, kteøí minimálnì tøi mìsíce abstinují nebo prošli léèbou. Další služby zaøízení mohou využívat blízcí a rodina klienta. Seznam zaøízení je volnì k dispozici na stránkách Centra pro kvalitu a standardy v sociálních službách pøi Národním vzdìlávacím fondu, o. p. s., které bylo založeno v øíjnu 2003. Výzkumný soubor byl vybrán metodou totálního výbìru. Je tedy tvoøen všemi možnými prvky uvažovaného základního souboru. Výbìrový soubor se tedy rovná základnímu souboru (Miovský, 2006). Bìhem výzkumu bylo zjištìno, že doléèovací centrum 009 se neidentifikuje jako zaøízení poskytující následnou péèi, ale jako zaøízení typu komunita (pøestože certifikace byla zaøízení udìlena pro následnou péèi). Následující data se tedy vztahují k výzkumnému vzorku tøinácti doléèovacích zaøízení. V devíti pøípadech vyplnili dotazník a na následné otázky odpovìdìli vedoucí jednotlivých doléèovacích zaøízení (dále též DZ). V ostatních pøípadech se jednalo o terapeuty. Délka jejich praxe v doléèovacích zaøízeních se pohybovala od šesti mìsícù do deseti let. Výjimku tvoøí zaøízení 007, kde délka praxe vedoucího pracovníka èiní 45 let. Doba fungování DZ se prùmìrnì pohybovala do deseti let (sedm DZ). Tøi ze zaøízení fungují ménì než tøi roky, tøi DZ naopak fungují déle než deset let. Výjimku tvoøí opìt DZ 007, které funguje 45 let. Kritéria pro vstup do doléèovacích zaøízení se vesmìs pøekrývala. Uvádìna byla tato: minimálnì tøímìsíèní abstinence, léèba, vìk minimálnì 15 let, motivace ke zmìnì. Zaøízení 002 uvedlo jako podmínku absolvování léèby, pøièemž bylo zdùraznìno, že „substituce není léèba“. Zaøízení 013 uvedlo jako podmínku pro vstup do doléèování evidenci na úøadu práce. Zaøízení 001 nabízí klientùm, kteøí nesplòují podmínky pro skupinovou práci, docházení na individuální psychoterapii. Skupinová psychoterapie je však podmínkou pro úèast na dalších aktivitách tohoto doléèovacího centra. V pravidlech docházení se všechna doléèovací zaøízení shodují. Jedná se o abstinenci od nelegálních návykových

138

ADIKTOLOGIE

látek (zaøízení 003 uvedlo vèetnì alkoholu), pravidelnou docházku, zákaz agresivního chování. l

3 / 4 Metody tvorby dat

Pro prùzkum této práce byla zvolena kombinace elektronického dotazníku a následného telefonického semistrukturovaného interview. Byl vytvoøen elektronický dotazník ve formátu pdf rozesílaný e-mailem. Pokyny pro vyplnìní dotazníku byly zaslány spolu s elektronickým dotazníkem jednotlivým doléèovacím zaøízením. Vzhledem k zhoršené dostupnosti nìkterých doléèovacích zaøízení byla zvolena metoda telefonického semistrukturovaného interview, které trvalo u každého zaøízení asi tøicet minut. Každému zaøízení byl pøidìlen èíselný kód. Získaná data byla zaznamenána do jednotlivých vytištìných dotazníkù. Po ukonèení sbìru dat byla data doplnìna do tabulky Microsoft Excel, ve které již byla zaznamenána data získaná e-mailem pomocí elektronického dotazníku, což trvalo pøibližnì dalších tøicet minut u každého zaøízení. Znaènou nevýhodou metody sbìru dat pøes internet je špatný pøístup respondentù k poèítaèi a internetu, pøípadnì jejich malá technická zruènost a nedostatek èasu na vyplòování dotazníku. Nìkterým respondentùm nešel dotazník odeslat, pøestože funkènost odesílání podle popsaných a zaslaných pokynù byla pøedem ovìøena. V nìkolika pøípadech dotazníky do doléèovacích zaøízení vùbec nedorazily v dùsledku špatnì uvedených kontaktních adres ze stran respondentù. Pouze sedm doléèovacích zaøízení odeslalo vyplnìný dotazník zpìt na uvedenou e-mailovou adresu. U zbylých šesti byly údaje elektronického dotazníku získány bìhem následujícího telefonického interview. Možnou nevýhodou semistrukturovaného interview je situace, kdy tazatel neudrží závaznou strukturu, bude tøíštit konzistenci odpovìdí doplòujícími otázkami nebo bude získávat data, která nejsou relevantní k výzkumným cílùm a otázkám (Miovský, 2006). Tomuto riziku jsme se snažili pøedejít peèlivou pøípravou každého interview a co nejdùslednìjším dodržením stanovené struktury. Nevýhodou také mùže být menší autenticita projevu, neboť tazatel nemùže registrovat neverbální projevy respondenta a naopak, ale v pøípadì nepøíliš osobních otázek na pravidla a fungování sledovaného zaøízení není autenticita tak významná jako v pøípadì interview na intimní témata. Telefonické interview v délce tøiceti minut mùže také nìkterým respondentùm èinit obtíže. Pøedchozí telefonickou dohodou s respondenty ohlednì pøesného termínu interview byla tato komplikace minimalizována.



l

3 / 5 Etické aspekty výzkumu

V rámci výzkumného šetøení byly respektovány etické náležitosti výzkumu v sociálních a zdravotních vìdách. Všechna získaná data byla èíselnì oznaèena, aby byla dodržena ustanovení zákona è. 101/2000 Sb., o ochranì osobních údajù. Všechna doléèovací zaøízení poskytla informovaný souhlas s poskytnutím a využitím údajù ve výzkumném šetøení na téma Klient substituovaný buprenorfinem v doléèovacích zaøízeních v kontextu skupinové psychoterapie. Data z výzkumu se vztahují ke stavu problematiky v dubnu 2008. l

3 / 6 Zpracování a analýza získaných dat

Ke zpracování získaných dat byly využity kvalitativní metody strategie analytické indukce, které uvádìjí do vztahu sbìr dat a proces vytváøení teorie v kvalitativním výzkumu. Metoda vytváøení trsù byla využita k rozdìlení zaøízení, která oznaèují substituované klienty jako abstinující, a zaøízení, jež je oznaèují jako neabstinující, popø. DZ, která nemají vyhranìný názor na tuto problematiku. Metoda zachycení vzorcù (Gestalten) nalezla shodu témìø všech zaøízení v tom, jaké problémy by se mohly pøi zaøazení substituovaných klientù do doléèovacích aktivit vyskytnout. Pomocí metody kontrastù a srovnávání lze popsat fakt, že nìkterá DZ jsou schopná se pøizpùsobit novým požadavkùm, ale každé podle svého a za jiných podmínek. Metodu vyhledávání a vyznaèování vztahù lze využít v popisu toho, proè DZ považuje substituovaného klienta za užívajícího, z èehož pak usuzuje, že pro nìj není skupinová psychoterapie vhodná, protože jeho myšlení je ovlivnìno užívanou látkou. Dále byla použita metoda prostého výètu. l

4 VÝSLEDKY

Vzhledem k limitovanému prostoru pro prezentaci našich zjištìní se pøi popisu výsledkù omezíme pouze na základní odpovìdi na výzkumné otázky. Zájemce o bližší informace odkazujeme na výzkumnou zprávu, která pojednává výsledky podrobnìji a obsahuje i pøímé citace respondentù (Staòková, 2008).

kontaktu a jedno DZ má aktuální zkušenost s klientkou užívající Subutex. l

4 / 2 Jsou klienti užívající buprenorfinovou substituci oznaèováni jako abstinující, nebo jako neabstinující, tudíž uživatelé? Ve vnímání klientù užívajících buprenorfinovou substituci existují rozdíly. Osm zaøízení vnímá klienty užívající Subutex jako neabstinující klienty, dvì zaøízení je vnímají jako abstinující a tøi zaøízení se rozhodují mezi obìma variantami podle situace daného klienta. l 4 / 3 Jaké jsou dùvody doléèovacích zaøízení pøistupovat k substituovaným klientùm jako k uživatelùm?

Nejèastìjší uvedenou pøekážkou ve vnímání substituovaných klientù jako abstinujících je náhled na substituci jako na neregulérní léèbu. Klienty, kteøí se jí podrobují, považují DZ za stále užívající, pouze jiné látky než pøedtím. Jednotlivá zaøízení zdùrazòovala nízkou úroveò motivace u substituovaných klientù a ovlivnìní kognitivních funkcí a myšlení, což podle nìkterých zaøízení pro skupinovou psychoterapii „není vhodné“. l 4 / 4 Zmìní se pøístup doléèovacích zaøízení k tìmto klientùm, pokud budou užívat nový substituèní pøípravek Suboxone, který by nemìl být zneužitelný intravenóznì?

Ètyøi doléèovací zaøízení uvedla, že pøíchod pøípravku Suboxone nezmìní jejich pøístup k substituovaným klientùm a v budoucnosti tyto klienty urèitì pøijímat nebudou. Jako dùvod udala, že doléèování je urèeno pouze pro 100% abstinující. Tøi doléèovací zaøízení se hodlají pøizpùsobit, pokud se k tìmto klientùm zmìní celkový pøístup. Pokud by byla poptávka a v rámci celé organizace by došli k názoru, že je potøeba pøijímat substituované klienty do doléèování, tak by se nebránila. Jedno ze zaøízení deklaruje, že „šije program na míru klienta“, takže, pokud bude mít klient jako zakázku vyabstinovat, bude možné se domluvit. Další zaøízení uvedlo, že pøíchod pøípravku Suboxone pro nìj není podstatný, o rozšíøení programu již uvažovalo. Tøi doléèovací zaøízení budou i nadále pøijímat klienty užívající buprenorfin. l

l

4 / 1 Existuje v Èeské republice doléèovací zaøízení, které nabízí své služby, vèetnì skupinové psychoterapie, klientùm substituovaným buprenorfinem? V Èeské republice existují tøi doléèovací zaøízení, která své služby, vèetnì skupinové psychoterapie, bìžnì nabízejí substituovaným klientùm. Jedná se tedy o výraznou menšinu. Jedno DZ pøijímá substituované klienty do individuálního


4 / 5 Znají doléèovací zaøízení desátou revizi Mezinárodní klasifikace nemocí a øídí se jejím diagnostickým vodítkem pro zaøazení substituovaných klientù do odpovídající kategorie abstinujících klientù? Mezinárodní klasifikaci nemocí znala všechna doléèovací zaøízení. Ne všechna se však øídí jejím diagnostickým vodítkem. Pøestože sedm doléèovacích zaøízení uvedlo, že podle desáté revize Mezinárodní klasifikace nemocí jsou substituovaní klienti abstinující, pouze tøi zaøízení k tìmto klien-

ADIKTOLOGIE

139

tùm takto pøistupují. Ètyøi zaøízení uvedla, že je považuje za neabstinující. Jedno zaøízení se nedokázalo rozhodnout: „...záleží na kontextu“, a jedno zaøízení odmítlo odpovìdìt. l

5 DISKUZE

V Èeské republice nebyla situace klientù užívajících buprenorfin v doléèovacích zaøízeních v kontextu skupinové psychoterapie dosud výzkumnì hodnocena. Proto nelze výsledky této studie srovnat s žádným obdobným výzkumem. Výsledky ukazují velmi odlišný pøístup jednotlivých doléèovacích zaøízení v Èeské republice ke klientùm substituovaným buprenorfinem. Nìkterá zaøízení pøistupují k substituovaným klientùm jako ke klientùm abstinujícím, poskytují své služby bez rozdílu klientùm substituovaným i klientùm nesubstituovaným a nevidí v tom žádnou pøekážku. Výzkum však ukázal, že v souèasné dobì považuje vìtšina doléèovacích zaøízení klienty substituované buprenorfinem za klienty užívající návykové látky. Substituci chápou jako pøekážku pro poskytování svých služeb. Lze to dát do souvislosti s obecným strachem z práce se závislými lidmi. Pokud také klient užívá dlouhodobì stabilní dávku buprenorfinu, nejsou ovlivnìny kognitivní funkce ani vìdomí; naopak napøíklad benzodiazepiny, které mají sedativní úèinek, mohou ovlivòovat jak vìdomí, tak i kognitivní funkce. Pøitom nìkterá doléèovací zaøízení pøijímají klienty, kteøí legálnì užívají benzodiazepiny. Nìkterá doléèovací zaøízení zdùrazòovala nízkou úroveò motivace u substituovaných klientù. Buprenorfin však obecnì motivaci nesnižuje, záleží na individualitì konkrétního klienta, jeho osobnosti a intelektu. Toto nelze zobecnit na celou skupinu klientù užívajících buprenorfin. Substituovaným klientùm se také doporuèuje docházet na psychoterapii. V pøíbalových informacích pøípravkù Subutex i Suboxone není uvedeno, že by užívání tìchto pøípravkù bylo kontraindikací pro vykonávání pracovní èinnosti, kromì upozornìní, že oba pøípravky mohou vyvolat ospalost. Pokud tedy cítí klient ospalost, mìl by dbát na zvýšenou pozornost pøi obsluze strojù a øízení dopravních prostøedkù. Tyto èinnosti nejsou kontraindikovány, z jakého dùvodu by tedy mìla být kontraindikována skupinová psychoterapie, jak uvádìjí nìkterá doléèovací zaøízení? Z jakých dùvodù tedy nìkterá doléèovací zaøízení pøistupují k substituovaným klientùm jako ke klientùm užívajícím, když jiná zaøízení je automaticky berou jako abstinující? Je tímto dùvodem typ využívaného psychoterapeutického smìru? Jsou tyto služby limitované finanèními prostøedky a zaøízení se obávají, že s rozšíøením služeb by vzrostly náklady, které si nemohou dovolit? Nebo je jednou z pøíèin obava doléèovacích zaøízení, jak by se na nì dívala ostatní zaøízení z oblasti služeb pro uživatele nelegálních návykových látek po rozšíøení jejich služeb mezi substituo-

140

ADIKTOLOGIE

vané klienty a tím i pøijetí toho, že substituovaný se rovná abstinující? Je otázka situace klientù substituovaných buprenorfinem záležitostí pohledu celé, nejen odborné spoleènosti? Pokud by v doléèovacích zaøízeních pracovali jiní odborníci a pracovníci, bylo by více zaøízení, která by své služby nabízela i substituovaným klientùm, anebo je nutné zmìnit pohled celé spoleènosti na substituci jako takovou a uznání substituce za legální léèbu se vším všudy? Zda by bylo vhodné, aby vznikl nový typ doléèovacího zaøízení pouze pro substituované klienty, nelze øíci a i názory odborníkù na to, zda je substituovaný klient abstinující, se budou nadále lišit. Z této diskuze vyplývá, že situace klientù substituovaných buprenorfinem v doléèovacích zaøízeních v kontextu skupinové psychoterapie je závislá pøedevším na jednotlivých lidech, kteøí pracují v tomto specifickém oboru, na jejich otevøenosti, míøe pøedsudkù a toleranci. Zda se klient užívající buprenorfinovou substituci bude cítit jako abstinující, nebo jako neabstinující je již také zcela na nìm samotném. Z metodologického hlediska mùže být omezením této výzkumné studie nedostateènì velký výzkumný soubor, aèkoli se ve skuteènosti jedná o soubor základní. Za další negativum lze oznaèit to, že data byla poskytnuta vždy pouze jedním pracovníkem z každého zaøízení a také to, že byla sbírána elektronicky a po telefonu. Pokud by bylo využito metody osobního interview a znásobil se poèet respondentù za každé doléèovací zaøízení, mohla by být získaná data bohatší, vyžadovalo by to ale výraznì více èasu a vyšší náklady, které pøesahují možnosti bakaláøské práce, v jejímž rámci byl výzkum realizován. l

6 ZÁVÌR

Využitím kombinace metod elektronického dotazníku a semistrukturovaného telefonického interview byla získána potøebná data od všech doléèovacích zaøízení v Èeské republice. Bìhem rešerše nebyly nalezeny žádné domácí ani zahranièní studie a výzkumy vztahující se pøímo k tématu klienta substituovaného buprenorfinem v doléèovacích zaøízeních v kontextu skupinové psychoterapie. Už vzhledem k tomuto faktu lze studii ohodnotit jako pøínosnou pro celou oblast služeb a zaøízení, které pracují s uživateli nelegálních návykových látek. V budoucnu by bylo vhodné vìnovat se této oblasti podrobnìji a rozsáhleji a zamìøit se na zmìny postojù doléèovacích zaøízení k substituovaným klientùm. Zajímavou otázkou pro budoucí výzkum by také mohlo být prozkoumání determinant postojù k substituovaným klientùm, tedy možných pøíèin pro odmítavý nebo akceptující pohled konkrétního pracovníka.



Pøínosem by také mohl být výzkum zabývající se skuteènou schopností èi neschopností substituovaného klienta aktivnì a smysluplnì podstupovat skupinovou psychoterapii. Výzkumná studie zhodnotila situaci klientù substituovaných buprenorfinem v doléèovacích zaøízeních v kontextu skupinové psychoterapie v Èeské republice, byl tedy splnìn hlavní cíl práce. Za vedlejší, ale neménì dùležitý zisk výzkumu lze považovat otázky, které se bìhem práce na téma-

tu objevovaly a které považujeme za dùležité pro budoucí diskusi jak mezi odbornou, tak i laickou veøejností. l

Podìkování

Autoøi dìkují MUDr. Dušanu Randákovi za cenné rady a pøipomínky a dìkují doléèovacím zaøízením, která byla ochotna se této výzkumné studie zúèastnit.

LITERATURA / REFERENCES l Gabrhelík, R., & Miovský, M. (2009). Možnosti a meze souèasného využití

l Smolík, P. (2002). Duševní a behaviorální poruchy: prùvodce klasifikací, ná-

sítì lékáren z hlediska jejich participace na nízkoprahových veøejnozdravot-

stin nosologie, diagnostika. Praha: Maxdorf-Jessenius.

ních intervencích v rámci adiktologických služeb. Adiktologie, (9)2, 74–84.

l Staòková, N. (2008). Klient substituovaný buprenorfinem v doléèovacích

l Kalina, K. (Ed.). (2008). Základy klinické adiktologie. Praha: Grada.

zaøízeních v kontextu skupinové psychoterapie. Nepublikovaná bakaláøská

l Kratochvíl, S. (2001). Skupinová psychoterapie v praxi. Praha: Galén.

práce. Praha: Univerzita Karlova.

l Kuda, A. (2003). Následná péèe, doléèovací programy. In: Kalina, K. (Ed.).

l Popov, P. (2003). Programy metadonové a jiné substituce. In: Kalina, K.

Drogy a drogové závislosti. Mezioborový pøístup, (pp. 208–214). Praha: Úøad

(Ed.). Drogy a drogové závislosti. Mezioborový pøístup, (pp. 221–226). Praha:

vlády ÈR.

Úøad vlády ÈR.

l Marlatt, A. G. & Barrett, R. (1994). Relapse prevention. In: Galanter M., Ke-

l Randák, D. (2005). Výzkum charakteristiky a kvality života uživatelù substi-

ber, H.D. The Textbook of Substance Abuse Treatment. Washington: American

tuèní léèby Subutexem. Nepublikovaná atestaèní práce. Praha: Institut post-

Psychiatric Press.

graduálního vzdìlávání ve zdravotnictví.

l Miovský, M. & Bartošíková, I. (2003). Možnosti a meze psychoterapie v léè-

l Úøad vlády ÈR. (2003). Standardy odborné zpùsobilosti pro zaøízení a pro-

bì závislosti. In: Kalina, K. (Ed.). Drogy a drogové závislosti. Mezioborový pøí-

gramy poskytující odborné služby problémovým uživatelùm a závislým na ná-

stup, (pp. 25–29). Praha: Úøad vlády ÈR.

vykových látkách (Standardy služeb pro uživatele drog, verze 7 – 2. revize, sr-

l Miovský, M. (2006). Kvalitativní pøístup a metody v psychologickém výzku-

pen 2003). Praha: Úøad vlády ÈR.

mu. Praha: Grada. l Ministerstvo zdravotnictví ÈR. (2008). Vìstník Ministerstva zdravotnictví

Èeské republiky, èástka 3. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ÈR.

TESTOVÁNÍ V PSYCHOLOGII TEORIE ODPOVÌDI NA POLOŽKU A POÈÍTAÈOVÉ ADAPTIVNÍ TESTOVÁNÍ

KNIHY

Jelínek Martin, Kvìtoò Petr, Voboøil Dalibor Seznamte se spolu s námi se základními principy stále populárnìjší teorie odpovìdi na položku (Item Response Theory – IRT). Kniha popisuje výhody, které tato teorie poskytuje ve srovnání s klasickou testovou teorií, a probírá základní stavební kameny IRT – nejpoužívanìjší modely, metody odhadu, informaèní pøínos položek a jeho využití pro konstrukci testù. V knize najdete také další užiteèná témata vycházející z této teorie, jako je napøíklad rozpoznání odlišného fungování položek nebo poèítaèové adaptivní testování. Text jistì ocení profesionálové v oblasti testování, uživatelé testù se zájmem o psychometrické pozadí metod, které používají, a studenti psychologie, pedagogiky i dalších oborù, kterým pøinese ucelený pohled na danou problematiku. Jedná se o první knižní publikaci tohoto druhu v èeském jazyce. Grada Publishing, a. s., 144×207, brožovaná vazba, 160 stran, cena 239 Kè, 10,28 , ISBN: 978-80-247-3515-3, kat. èíslo 2189

Publikaci si mùžete objednat na stránkách www.adiktologie.cz (èasopis Adiktologie, online objednávka). Redakce èasopisu Adiktologie, Centrum adiktologie PK 1. LF UK v Praze, Ke Karlovu 11, 120 00 Praha 2 / e-mail: [email protected] / www.adiktologie.cz


ADIKTOLOGIE

141


Motivation for Treatment of HCV Infection among Drug Users

SLEZÁKOVÁ, S., OKRUHLICA, ¼.

Centre for the Treatment of Drug Dependencies, Bratislava, Slovak Republic Citation: Slezáková, S., Okruhlica, ¼. (2011). Motivácia na lieèbu hepatitídy C u užívate¾ov psychoaktívnych látok. Adiktologie, (11)3, 142–146.

BACKGROUND: Hepatitis C infection is prevalent among

tions. Out of them, 25% were in treatment for HCV. The rea-

injecting drug users. Many of them do not start treatment,

sons for not being in treatment were as follows: 45% did

even if it is accessible and affordable. AIMS: The objective

not fulfil the inclusion criteria for HCV treatment, 22% did

of the study was to find out which are the most frequent rea-

not have enough interest in or motivation to treatment,

sons for not entering treatment for HCV given by infected

6% were afraid of the liver biopsy required, and 27% re-

drug users. DESIGN AND MEASUREMENTS: The sam-

ported various other reasons. CONCLUSIONS: There are

ple consisted of 482 HCV-positive patients with an average

various reasons why patients with HCV infection do not en-

age of 32 years (SD ± 6.3), within the range from 18 to

ter treatment for this condition. The lack of information

59 years, who were treated at the Centre for the Treatment

plays only a small part in this respect. Insufficient motiva-

of Drug Dependencies in Bratislava. There were 323 males

tion seems to be an important factor during the asymptom-

(67%). The patients were asked to complete a short ques-

atic period of HCV infection. Our findings indicate the im-

tionnaire. RESULTS: 84% of them were aware of their

portance of ethically conducted motivation enhancement

HCV serostatus. On average, they had known about it for

counselling while respecting the patient’s autonomy in the

3.5 years (SD ± 40), ranging from 1 month to 17 years. 95%

decision-making process.

of the patients were informed about the HCV treatment op-

KEY WORDS: HEPATITIS C – TREATMENT – MOTIVATION – INJECTING DRUG USERS

Submitted: 2 / DECEMBER / 2010


Grant support: The study was supported by financial resources from the Office of the Government of Slovak Republic. Address for correspondence: Silvia Slezáková / [email protected] / Centre for Treatment of Drug Dependencies, Hranièná 2, 821 05 Bratislava, Slovak Republic

142

ADIKTOLOGIE


Motivácia na lieèbu hepatitídy C u užívate¾ov psychoaktívnych látok


Centrum pre lieèbu drogových závislostí, Bratislava Citace: Slezáková, S., Okruhlica, ¼. (2011). Motivácia na lieèbu hepatitídy C u užívate¾ov psychoaktívnych látok. Adiktologie, (11)3, 142–146.

VÝCHODISKÁ: Infekcia vírusom hepatitídy typu C (HCV)

(SD ± 40), v rozmedzí od 1 mesiaca po 17 rokov. 95 % pa-

medzi injekènými užívate¾mi psychoaktívnych látok má

cientov vedelo o možnostiach lieèby vírusu HCV. 25 % pa-

vysokú prevalenciu. Mnohí z nich nevstupujú do lieèby in-

cientov sa na vírus HCV lieèilo. Pri zisťovaní, preèo sa

terferónom, napriek tomu, že lieèba je dostupná. CIE¼OM

ostatní nelieèia, sme zistili, že 45 % nespåòalo kritéria pre

štúdie bolo zistiť medzi pacientmi lieèenými pre závislosť

zaradenie do lieèby, 22 % malo nedostatok záujmu/ moti-

od psychoaktívnych látok, preèo nevstúpili do lieèby infek-

vácie na vstup do lieèby, 6 % malo strach z vyžadovanej

cie HCV. METÓDY: Vzorku tvorilo 482 pacientov z Centra

biopsie peèene a 27 % uviedlo rôzne iné dôvody.

pre lieèbu drogových závislostí v Bratislave s priemerným

ZÁVERY: Existujú rôzne dôvody, preèo užívatelia psycho-

vekom 32 rokov (SD ± 6,3), v rozpätí od 18 do 59 rokov.

aktívnych látok nevstupujú do lieèby infekcie hepatitídy

Z nich bolo 323 mužov (67 %). Do štúdie boli zapojení pa-

typu C. Nedostatok informácií je len malou èasťou z nich.

cienti, ktorí mali reaktívne protilátky v krvi na hepatitídu

Významným faktorom sa javí byť nedostatoèná motivácia

typu C. Pacienti vyplnili krátky dotazník. VÝSLEDKY:

poèas asymptomatického obdobia. Naše zistenia pouka-

84 % pacientov vedelo o svojom výsledku pozitívnom na

zujú na dôležitosť motivaèného poradenstva pri rešpekto-

protilátky anti-HCV. Vedomosť mali v priemere 3,5 roka

vaní autonómie v rozhodovaní u pacienta.

K¼ÚÈOVÉ SLOVÁ: HEPATITÍDA C – LIEÈBA – MOTIVÁCIA – INJEKÈNÍ UŽÍVATELIA PSYCHOAKTÍVNYCH LÁTOK

Došlo do redakce: 2 / PROSINEC / 2010


Grantová podpora: Štúdia bola podporená z finanèných prostriedkov Úradu vlády Slovenskej republiky. Korespondenèní adresa: Silvia Slezáková / [email protected] / Centrum pre lieèbu drogových závislostí, Hranièná 2, 821 05 Bratislava

ADIKTOLOGIE

143

l

1 ÚVOD

Infekcia vírusom hepatitídy C (HCV) má medzi injekènými užívate¾mi psychoaktívnych látok vysokú prevalenciu (EMCDDA, 2009). Mnohí z tých, ktorí sa lieèia na závislosť od psychoaktívnych látok, nevstupujú do lieèby interferónom napriek tomu, že lieèba je im ponúkaná a dostupná. Jedna z èasto sa vyskytujúcich hypotéz je, že pacienti nie sú dostatoène o možnostiach interferónovej lieèby informovaní. Cie¾om štúdie bolo zistiť medzi pacientmi lieèenými pre závislosť od psychoaktívnych látok v Centre pre lieèbu drogových závislostí v Bratislave (CPLDZ), u ktorých bola zistená infekcia vírusom hepatitídy typu C a ktorí nevstúpili do lieèby interferónom, dôvody, preèo tak neurobili. Zvlášť nás zaujímalo, aký ve¾ký podiel tvoria tí, ktorí napriek vedomosti o tom, že sú infikovaní, a vedeli o možnosti terapie, o òu nepožiadali. l

2 MATERIÁL A METODIKA

Vzorku tvorilo 482 pacientov CPLDZ Bratislava s priemerným vekom 32 rokov (SD ± 6,3), v rozpätí od 18 do 59 rokov. Z toho bolo 323 (67 %) mužov. Do štúdie boli zapojení pacienti, ktorí mali pozitívne výsledky krvi na protilátky proti vírusu hepatitídy typu C a boli v èase štúdie v lieèbe kvôli závislosti od psychoaktívnych látok. Išlo o klinickú, prospektívnu, deskriptívnu štúdiu. Lekár administroval s pacientom v ambulancii dotazník so štyrmi otázkami. Prvá bola uzavretá, alternatívna, dichotomická, triediaca: „Máte hepatitídu C?“ Možnosti odpovede boli obmedzené na: „áno“ a „nie“. V prípade, ak pacient uviedol, že nemal vedomosť o tom, že bol infikovaný vírusom HCV, bolo mu poskytnuté krátke poradenstvo a rozobrali sa možnosti lieèby. Druhá otázka bola otvorená s možnosťou vo¾ného vpisovania. Bola administrovaná iba tým, ktorí pozitívne odpovedali na prvú otázku. Otázka znela: „Ako dlho viete o tom, že máte hepatitídu C?“ Tretia mala rovnaký charakter ako prvá otázka a znela: „Viete o možnosti lieèby hepatitídy typu C?“ Štvrtá otázka bola uzavretá, alternatívna, dichotomická, s možnosťou vo¾ného vpisovania: „Lieèite sa?“ Možnosti odpovede boli obmedzené na: „áno“ a „nie“. V prípade zvolenia alternatívy „nie“ sa lekár pacienta opýtal na dôvod, preèo sa nelieèi. Otázka bola otvorená. Na vyhodnotenie bol použitý štatistický softvér SPSS. Výsledky boli spracované metódami deskriptívnej štatistiky. Štúdia bola schválená Etickou komisiou pri Centre pre lieèbu drogových závislostí v Bratislave. l

3 VÝSLEDKY

Z oslovených 482 pacientov s pozitívnym výsledkom na protilátky proti HCV vedelo 406 (84 %) o svojich pozitívnych výsledkoch. Z nich 385 (95 %) vedelo o možnostiach lieèby HCV. Vedomosť mali v priemere 3,5 roka (SD ± 40), v rozmedzí od 1 mesiaca po 17 rokov. 95 (25 %) pacientov bolo v súèasnosti alebo v minulosti lieèených a 290 (75 %) nebolo

144

ADIKTOLOGIE

lieèených. Medzi najèastejšie uvádzané dôvody, preèo injekèní užívatelia psychoaktívnych látok nevstupovali do lieèby infekcie hepatitídy typu C, bolo, že 45 % nespåòalo kritériá zdravotných poisťovní pre zaradenia do lieèby (nedodržanie aspoò 6mesaènej, medicínsky potvrdenej abstinencie od psychoaktívnych látok), 22 % malo nedostatok záujmu/motivácie na zaèatie lieèby, 6 % malo strach z indikaèných vyšetrení (hlavne biopsie peèene) a 27 % uvádzalo rôzne iné dôvody (gravidita, prerušenie lieèby z dôvodu výkonu trestu odòatia slobody a ïalšie) (obr. 1). l

4 DISKUSE

Len malá èasť vzorky v našej štúdii, asi jedna pätina pacientov s infekciou HCV lieèených pre duševné poruchy súvisiace s užívaním psychoaktívnych látok, bola v lieèbe interferónom. Zistili sme nieko¾ko rôznych dôvodov, preèo pacienti, ktorí sa infikovali pri injekènom užívaní psychoaktívnych látok, neboli v lieèbe infekcie HCV. Nedostatok informácií zohrával pod¾a našich zistení len menšiu rolu. Asi štvrtina (23 %) zo všetkých pacientov nevedela o séropozitívnom výsledku na HCV. Vychádzajúc zo záznamov v zdravotnej dokumentácii pacientov, len u malej èasti to mohlo byť spôsobené tým, že neboli informovaní zo strany zdravotníckeho personálu. Pravdepodobnými dôvodmi sa javí byť kognitívna neschopnosť pacientov porozumieť informáciám a/alebo zhoršená funkcia pamäti, ako dôsledky intoxikácie psychoaktívnymi látkami, prípadne dlhá absencia pacienta v zariadení po prvotnom vyšetrení, kedy mu bola odobratá krv na imunologické vyšetrenie, takže o výsledku sa následne nedozvedel. Približne polovica pacientov s infekciou HCV nespåòala kritériá pre zaèatie lieèby interferónom. Kritéria na lieèbu boli nastavené zdravotnými poisťovòami. Medzi hlavné patrila medicínsky dokázaná abstinencia (toxikologicky negatívne výsledky testovania vzorky moèa na psychoaktívne látky) nepretržite po dobu najmenej šiestich mesiacov pred zaèiatkom lieèby interferónom a ribavirínom. V odbornej literatúre prebieha diskusia o etických aspektoch používania kritéria abstinencie od drog ako bariéry lieèby (Edlin et al., 2005; Morrill et al., 2005; Munoz-Plaza et al., 2008). Výsledky štúdií poukazujú na to, že injekèné užívanie drog nebráni úèinnej lieèbe HCV (Cournot et al., 2004; Robaeys et al., 2006), resp. že relaps užívania psychoaktívnych látok viedol iba u málo pacientov k reinfekcii vírusom hepatitídy C (Dalgard, 2005; Grebeli et al., 2010). Pokia¾ ide o diagnostiku ako bariéru dostupnosti lieèby u pacientov s anamnézou užívania drog, by sa situácia výrazne zlepšila, keby invazívna biopsia peèene bola nahradená neinvazívnym testovaním v ambulancii s použitím Fibrotest-Actitest (Moussalli et al., 2007, 2010). Na vykonanie biopsie peèene je potrebný malý chirurgický zákrok – punkcia, pri ktorom sa po prepichnutí brušnej steny vyberie èasť tkaniva peèene na histologickú analýzu do laboratória.



Obr. 1 / Fig. 1 Preèo injekèní užívatelia psychoaktívnych látok nevstupovali do lieèby infekcie hepatitídy typu C Reasons for injecting drug users not entering treatment for hepatitis C infection

Vzorka N = 482 reaktívne výsledky krvi na antiHCV vnútrožilový užívatelia drog

Nevedelo o pozitívnych výsledkoch krvi 16 % (76 pacientov)

Vedelo o pozitívnom výsledku krvi 84 % (406 pacientov)

Vedelo o možnostiach lieèby HCV 95 % (385 pacientov)

Lieèení na HCV 25 % (95 pacientov)

Nevedelo o možnostiach lieèby HCV 5 % (21 pacientov)

Nelieèení na HCV 75 % (290 pacientov)

Nesplnenie kritérií zdravotných poisťovní pre zaradenia do lieèby 45 % (130 pacientov)

Rôzne dôvody (gravidita, prerušenie lieèby z dôvodu výkonu trestu odòatia slobody a ïalšie) 27 % (77 pacientov)

Nedostatok záujmu/motivácie na zaèatie lieèby 22 % (65 pacientov)

Strach z indikaèných vyšetrení 6 % (18 pacientov)

Punkcia peèene býva bolestivá, a preto majú z nej pacienti neraz obavy. Navyše je diskutabilné, èi je z iných ako terapeutických dôvodov vhodné èakať u pacientov s potvrdenou RNA virémiou so zaèatím lieèby až na prejavy fibrózy peèene, keïže reakcia na interferónovú lieèbu je tým lepšia, èím sú pacienti mladší a èím skôr po infekcii je terapia aplikovaná (Gazdík et al., 2009). Aktuálne je to najmä v krajinách strednej a východnej Európy, kde sú HCV-reaktívni pacienti relatívne mladší v porovnaní s USA èi krajinami západnej Európy.

Nedostatoèná motivácia k lieèbe, rovnako ako strach z nežiadúcich úèinkov diagnostických a lieèebných procedúr predchádzajúcich a súvisiacich s lieèbou interferónom sú tiež dôvodmi, preèo poèas asymptomatického obdobia infekcie pacienti nezaènú s lieèbou HCV. Tento jav je známy aj v iných podmienkach v období bez, alebo len s miernymi zdravotnými problémami. Medicína zameraná na lieèbu závislostí je fajèiarmi konfrontovaná poèas mnohých rokov trvania ich závislosti od tabaku s nedostatkom motivácie k lieèbe (Tejová et al., 2009). Vzh¾adom na závažnú prognózu

MOTIVÁCIA NA LIEÈBU HEPATITÍDY C U UŽÍVATE¼OV PSYCHOAKTÍVNYCH LÁTOK

ADIKTOLOGIE

145

infekcie HCV a skutoènosť, že v našom zisťovaní každý piaty respondent nezaèal s lieèbou interferónom zo subjektívnych dôvodov, mala by sa zvýšená pozornosť venovať analýze a technikám zvyšovania motivácie u tejto skupiny pacientov. O to viac, že v kontakte s poskytovate¾mi starostlivosti ¾uïom kvôli užívaniu drog pracujú prevažne odborníci zo špecializovaným vzdelaním v oblasti psychológie a pri tomto type bariéry vstupu do lieèby je skrytý k¾úè na jej prekonanie v zmene postoja, ktorý sa nachádza v psychike jednotlivca. l

5 ZÁVERY

Naše zistenia poèas lieèby zo závislostí od psychoaktívnych látok poukazujú na potrebu opakovaného oznamovania pozitívnych nálezov infekcie HCV pacientom, ktorí sa na túto infekciu nelieèia. Aspoò raz by sa im to malo oznámiť vtedy, keï sú v stabilizovanom duševnom stave, optimálne v období kompenzovanej abstinencie. Okrem snahy, aby si túto in-

formáciu uvedomili, pridaným efektom je motivaèný prvok pre vstup do lieèby v rámci poskytovanej krátkej poradenskej intervencie. Otvoriť by sa mala diskusia založená na vedeckých dôkazoch s tvorcami zdravotnej politiky so zámerom zmeny kritérií na lieèbu interferónom pre užívate¾ov psychoaktívnych látok zo strany zdravotných poisťovní. Väèšia pozornosť by sa mala pod¾a nášho názoru venovať zladeniu styèných medicínskych oblastí protokolu pre lieèbu závislostí od psychoaktívnych látok a protokolu pre lieèbu infekèných hepatitíd. S osobitným zrete¾om by sa malo pristupovať k lieèbe pacientov s infekciou vírusom hepatitídy typu C tak, aby sa zlepšilo jej terapeutické pokrytie (Cournot et al., 2004). Výsledky indikujú dôležitosť vykonávania etickej, motiváciu zvyšujúcej terapie (Miller & Rollnick, 2003) a potrebu intenzívnejšieho cieleného poradenstva.

LITERATÚRA / REFERENCES

146

l Cournot, M., Glibert, A., Castel, F., Druart, F., Imani, K., Lauwers-Cances,

l Morrill, J. A., Shrestha, M., & Grant, R. W. (2005). Barriers to the treatment

V., & Morin, T. (2004). Management of hepatitis C in active drugs users: expe-

of hepatitis C. Patient, provider, and system factors. Journal of General Inter-

rience of an addiction care hepatology unit. Gastroenterol. Clin. Biol., 28(6–7

nal Medicine, 20 (8), 754–758.

Pt 1), 533–539.

l Moussalli, J., Melin, P., Wartelle-Bladou, C., & Lang, J. P. (2007). Manage-

l Dalgard, O. (2005). Follow-up studies of treatment for hepatitis C virus in-

ment of hepatitis C among drug user patients. Gastroenterol. Clin. Biol.,

fection among injection drug users. Clinical Infectious Diseases, 40, Suppl. 5,

31(8–9 Pt 3), 51–55.

336–338.

l Moussalli, J., Delaquaize, H., Boubilley, D., Lhomme, J. P., Merleau-Ponty,

l EMCDDA (2009). Annual Report 2009. Lisabon: EMCDDA.

J., Sabot, D., Kerever, A., Valleur, M., & Poynard, T. (2010). Factors to improve

l Edlin, B. R., Kresina T. F., Raymond D. B. et al. (2005). Overcoming barriers

the management of hepatitis C in drug users: an observational study in an ad-

to prevention, care, and treatment of hepatitis C in illicit drug users. Clinical

diction centre. Gastroenterol. Res. Pract., pii: 261472. Epub. 2010 Jul. 18.

Infectious Diseases, 40 (Suppl.), 276–85.

l Munoz-Plazaa, C. E., Straussa, S., Astone-Twerella, J., Des Jarlaisb, D.,

l Gazdík, F., Gazdíkova, K., Laktis, K., Okruhlica. ¼., Fejdiova, K., Hanis, D.,

Gwadza, M., Hagana, H., Osbornea, A., & Rosenbluma, A. (2008). Exploring

Pijak, M. R., Wsolova, L., Kajaba, I., & Kratky, A. (2009). High virologic sustai-

drug users’ attitudes and decisions regarding hepatitis C (HCV) treatment in

ned response for former ypung intravenous drug users with chronic hepatitis

the U.S. International Journal of Drug Policy, 19, 71–78.

C treated by pegylated interferon-á plus ribavirin. Bratislavske lekárske listy,

l Robaeys, G., Van Vlierberghe, H., Matheï, C., Van Ranst, M., Bruckers, L.,

110 (2), 77–84.

Buntinx, F., & BASL Steering Committee, Benelux Study Group (2006). Similar

l Grebely, J., Knight, E., Ngai, T., Genoway, K. A., Raffa, J. D., Storms, M.,

compliance and effect of treatment in chronic hepatitis C resulting from intra-

Gallagher, L., Krajden, M., Dore, G. J., Duncan, F., & Conway, B. (2010). Rein-

venous drug use in comparison with other infection causes. Eur. J. Gastroen-

fection with hepatitis C virus following sustained virological response in injec-

terol. Hepatol., 18 (2), 159–166.

tion drug users. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 25, 1281–1284.

l Tejová, M., Coufalová, J., Slezáková S., & Okruhlica, ¼. (2009). Finanèná od-

l Miller, W. R., Rollnick, S. (2003). Motivaèní rozhovory. Tišnov: Sdružení

mena ako silný motivátor v lieèbe závislostí od tabaku. Alkoholizmus a drogo-

SCAN.

vé závislosti, 44, 273–284.

ADIKTOLOGIE


2011/ 11 / 3

KNIHY

ZÁKLADY PSYCHOLOGIE PRO ZDRAVOTNICKÉ OBORY

Zacharová Eva, Šimíèková-Èížková Jitka Publikace je uceleným textem v oblasti aplikované psychologie, má využití pro všechny formy studia nelékaøských oborù i v oblasti dalšího vzdìlávání ve zdravotnictví a ve zdravotnicko-sociální oblasti. Pøedložená publikace je odborná ucelená uèebnice urèená studentùm nelékaøských zdravotnických oborù, kteøí se pøipravují se na své budoucí povolání ve vysokoškolské formì studia, a sestrám v klinické praxi. Má jim umožnit poznání a pochopení psychického stavu nemocného èlovìka. Grada Publishing, a. s., 167 × 240, brožovaná vazba, 288 stran, cena 329 Kè, 14,15 , ISBN: 978-80-247-4062-1, kat. èíslo 2479


ÚVOD DO PSYCHOLOGIE UÈEBNICE PRO STØEDNÍ ŠKOLY A BAKALÁØSKÁ STUDIA NA VŠ

KNIHY

Helus Zdenìk Uèebnice klade dùraz na charakteristiku základních psychických jevù, procesù a èinností, díky kterým se èlovìk ve svìtì, ve spoleènosti i v sobì samém orientuje, zvládá nároky na nìho kladené a usiluje dát svému životu smìr a smysl. Klíèové kapitoly jsou vìnovány tématùm osobnosti, její vnitøní skladby, jejího zaèlenìní do mezilidských vztahù i života spoleènosti, fázím jejího vývoje. Jsou analyzovány problémy narušeného vývoje a formulovány principy, jejichž respektování napomáhá vývoji osobnosti zdravé a bohatì se rozvíjející. Naèrtnuty jsou také poèátky vìdecké psychologie a základní smìøování moderní psychologie. Grada Publishing, a. s., 144 × 207, brožovaná vazba, 320 stran, cena 299 Kè, 12,86 , ISBN: 978-80-247-3037-0, kat. èíslo 2171


KNIHY

CHOROBNÉ ZNAKY A PØÍZNAKY 2

Lukáš Karel, Žák Aleš a kolektiv Druhá èást navazuje na nedávnou vydanou, ale již úspìšnou publikaci stejného názvu, která obsahovala 76 znakù a pøíznakù. V této knize najde ètenáø dalších 35 vybraných znakù, pøíznakù a laboratorních ukazatelù, které doplòují soubor první knihy. Hesla jsou rovnìž øazena abecednì a každé heslo opìt dodržuje dùslednì strukturu: definice, klasifikace, patofyziologie, výskyt, klinický obraz, diagnóza, diferenciální diagnóza a léèba. Významnou èástí tohoto dílu je epilog, ve kterém autoøi shrnují v pøehledné formì mimoøádnì zajímavé informace o eponymech z celé publikace. Grada Publishing, a. s., 160 × 240, pevná vazba, 328 stran, cena 459 Kè, 19,74 , ISBN: 978-80-247-3728-7, kat. èíslo 1579


ADIKTOLOGIE

147


Chronic Alcoholism among Women versus their Quality of Life

HUDÁKOVÁ, A., MAGUROVÁ, D.

Faculty of Health Professions, Prešov University, Slovak Republic Citation: Hudáková, A., Magurová, D. (2011). Chronický alkoholizmus žien verzus kvalita ich života. Adiktologie, (11)3, 148–154.

BACKGROUND: Alcoholism among women is showing

age of our sample was 45 years. RESULTS: Out of the total

a growing tendency in society and has a serious negative

number of respondents, up to 30 per cent of the women re-

impact on the families of dependent women. Using a survey

ported that their quality of life was impaired a great deal.

carried out in a selected medical facility, we ascertain the

The frequency of experiencing negative feelings occurred

impact of alcoholism on the quality of life of these women.

in 70 per cent of the women, as confirmed by clinical obser-

AIMS: Our aim was to find how chronic alcoholism affects

vations in psychiatric care. Only 36 per cent of the women

specific areas of the life of women aged 18–60 years.

were satisfied with their families (environment); their dis-

DESIGN AND MEASUREMENTS: The survey was con-

ease has a negative impact on the financial situation in their

ducted in the period December 2009 – February 2010 at the

families. CONCLUSIONS: Our respondents – chronic al-

First and Second Psychiatric Departments of the J. A.

coholics – showed impaired quality of life in the social do-

Reiman

main. The most serious problems were discovered in the

University

Hospital

and

Clinic

in

Prešov.

PARTICIPANTS: The questionnaire was designed for pa-

domains of personal relationships and finance.

tients diagnosed with chronic alcoholism and the average

KEY WORDS: QUALITY OF LIFE – WOMEN – ALCOHOLISM – ADDICTION – MOTIVATION

Submitted: 26 / FEBRUARY / 2011

Accepted: 7 / JUNE / 2011

Address for correspondence: Anna Hudáková, Ph.D. / [email protected] / Faculty of Health Professions, Prešov University, Partizánska 1, 080 01 Prešov, Slovak Republic

148

ADIKTOLOGIE


Chronický alkoholizmus žien verzus kvalita ich života


Fakulta zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity v Prešove Citace: Hudáková, A., Magurová, D. (2011). Chronický alkoholizmus žien verzus kvalita ich života. Adiktologie, (11)3, 148–154.

VÝCHODISKA: Alkoholizmus žien má rastúcu tendenciu

Z celkového poètu opýtaných až 30 percent žien vyjadrilo,

v spoloènosti a vážny negatívny vplyv na rodinu závislej

že majú ve¾mi zhoršenú kvalitu života. Frekvencia prežíva-

ženy. Pomocou prieskumu vo vybranom zdravotníckom

nia negatívnych pocitov sa vyskytla u 70 percent žien, èo

zariadení zisťujeme dopad alkoholizmu na kvalitu života

potvrdzujú klinické poznatky v psychiatrickej starostlivos-

týchto žien. CIELE: Chceli sme zistiť, akým spôsobom za-

ti. Len 36 percent žien boli so svojimi rodinami (okolím)

sahuje chronický alkoholizmus do vybraných oblastí živo-

spokojné, ich choroba má negatívny vplyv na finanènú si-

ta u žien vo veku od 18 do 60 rokov. METÓDY: Prieskum

tuáciu v ich rodine. ZÁVERY: U našich respondentiek

sme vykonávali v období december 2009 – február 2010.

bola zistená zhoršená kvalita života pri chronickom alko-

Miestom realizácie prieskumu bolo Psychiatrické oddele-

holizme v sociálnej oblasti. Najväèšie problémy boli odha-

nie I a Psychiatrické oddelenie II Fakultnej nemocnice s po-

lené v oblasti osobných vzťahov a financií.

liklinikou J. A. Reimana v Prešove. SÚBOR: Dotazník bol urèený pacientkam s diagnózou chronického alkoholizmu a priemerný vek nášho súboru bol 45 rokov. VÝSLEDKY:

K¼ÚÈOVÉ SLOVÁ: KVALITA ŽIVOTA – ŽENY – ALKOHOLIZMUS – ZÁVISLOSŤ – MOTIVÁCIA

Došlo do redakce: 26 / ÚNOR / 2011

Pøijato k tisku: 7 / ÈERVEN / 2011

Korespondenèní adresa: PhDr. Anna Hudáková, Ph.D. / [email protected] / Fakulta zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity v Prešove, Partizánska 1, 080 01 Prešov

ADIKTOLOGIE

149

l

1 ÚVOD

Autorka Martinove (2009, p. 36) uvádza, že „všeobecne sa alkoholizmus vyskytuje v súèasnosti vo väèšej miere u žien ako u mužov. Štatistiky posledných rokov sú znepokojivé: pred dvadsiatimi rokmi bol pomer muži/ženy – 1:15, teraz je to jeden muž na 3–4 ženy.“ Ženské pitie je negatívne vnímané v laickej verejnosti pre množstvo predsudkov, ktoré èasto zhoršujú situáciu závislých žien. Žena svoju závislosť èasto „ukrýva“ a bojuje so závislosťou sama. Problémom ženy je postihnutá hlavne rodina, pretože muž nedokáže nahradiť pozíciu ženy-matky (Matejovská, 2007). Alkoholizmus žien sa rozšíril najmä v 20. storoèí. Obdobie v rozsahu 1970–1980 odštartovalo zvýšený záujem o alkoholizmus žien. Ženy boli èoraz èastejšie uvádzané ako potencionálne zdroje rozšírenia radov alkoholikov. V súvislosti s pitím rástla aj mortalita žien. Stúpajúci poèet žien alkoholièiek nie je spôsobený len rastúcou životnou úrovòou, ale v znaènej miere súvisí s kultúrnymi a sociálnymi zmenami (Svoboda et al., 2006). Celoživotná prevalencia alkoholovej závislosti pod¾a amerických štúdií sa pohybuje medzi 5,4 % až 14,1 %, roèná od 1,3 % do 9,0 %. Celoživotná prevalencia alkoholovej závislosti pod¾a európskych štúdií sa pohybuje od 1,1 % do 5,5 %, roèná prevalencia od 0,7 % do 7,4 %. Vyššia prevalencia alkoholovej závislosti je u mužov než u žien. Približný pomer muži : ženy je 3:1. Niektoré štúdie použili dotazník CAGE pri zisťovaní prevalencie alkoholovej závislosti. Ve¾kou európskou štúdiou je štúdia ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders). Realizovala sa v rokoch 2001–2002 v šiestich krajinách Európy (Nemecko, Taliansko, Francúzsko, Belgicko, Holandsko a Španielsko). Získali sa údaje od 21 425 participantov zo všeobecnej populácie starších ako 18 rokov. Pri vyšetrení a stanovení diagnóz sa použila nová verzia CIDI. Ukázalo sa, že táto je málo citlivá na zistenie alkoholizmu. Celoživotná prevalencia abúzu 4,1 % a závislosti len 1,1 %, 12mesaèná prevalencia abúzu 0,7 % a závislosti len 0,3 %! Muži boli èastejšie abuzéri než ženy (celoživotná prevalencia 7,4 % a 1,0 % (Novotný et al., 2010).

realizácie prieskumu bolo Psychiatrické oddelenie I a Psychiatrické oddelenie II Fakultnej nemocnice s poliklinikou J. A. Reimana v Prešove. Vypåòanie dotazníka bolo dobrovo¾né a anonymné. Dotazník obsahoval 20 otázok s použitím zatvorených a polootvorených škálových položiek. Po úvodnom oslovení nasledovali otázky zamerané na skúmanú problematiku. V odpovediach mali pacientky možnosť výberu s oznaèením, prípadne doplnením svojej odpovede. Záver dotazníka tvorili demografické údaje. Obsah otázok v dotazníku korešponduje s nieko¾kými položkami štandardizovaného dotazníka kvality života WHQOL-BREF. Ide o štandardizovaný dotazník zisťujúci kvalitu života asociovanú so zdravím. Bol vytvorený v roku 1996, z pôvodného 100položkového dotazníka WHOQOL. Metodika obsahuje 26 položiek likertovho typu, ktoré sýtia 4 dimenzie kvality života – fyzickú doménu, psychickú doménu, sociálnu doménu a environmentálnu doménu. Celkové hrubé skóre je vyjadrením komplexnej kvality života. Z vyzbieraných a vrátených dotazníkov bola ako prvá velièina vyhodnotená návratnosť. Požadované minimálne percento návratnosti je približne (Žiaková, 2003). V našom prípade bola návratnosť 100%. l

l l

2 CIE¼

Zaujímalo nás, aká je kvalitu života u žien pri chronickom alkoholizme. Chceli sme posúdiť vplývajúce faktory v bio-psycho-sociálnej oblasti z h¾adiska žien pri chronickom alkoholizme. Naším zámerom bolo zistiť, èi chronický alkoholizmus zasahuje do vybraných oblastí života u žien vo veku od 18 do 60 rokov. Uvedené oblastí sú psychická (emocionálna) a sociálna (finanèná a pracovná). l

3 METODIKA

Ako prieskumná metóda nám slúžil dotazník, ktorý bol urèený pacientkam s diagnózou chronického alkoholizmu, resp. syndrómu závislosti od alkoholu. Prieskum sme vykonávali v období december 2009 – február 2010. Miestom

150

ADIKTOLOGIE

4 PRIESKUMNÝ SÚBOR

Cie¾ovú skupinu predstavovali pacientky hospitalizované vo Fakultnej nemocnici s poliklinikou J. A. Reimana v Prešove na uvedených psychiatrických oddeleniach. Dotazník bol urèený pacientkam s diagnózou chronického alkoholizmu, resp. syndrómu závislosti od alkoholu. Výber respondentov bol zámerný pod¾a vopred stanovených kritérií (možnosť adekvátnej spolupráce, kompenzácia aktuálneho zdravotného stavu). Základné charakteristiky výberového súboru pacientiek boli: opakovaná hospitalizácia s diagnózou závislosti od alkoholu a vek v rozpätí 18–60 rokov. Prieskumnú vzorku tvorilo 50 žien s diagnózou závislosť od alkoholu a priemerný vek nášho súboru bol 45 rokov.

5 INTERPRETÁCIA VÝSLEDKOV

Otázky prieskumu sa týkajú kvality života a posúdenia bio-psycho-sociálnej oblasti skúmaných žien. Z celkového poètu opýtaných až 30 percent žien vyjadrilo, že majú ve¾mi zhoršenú kvalitu života. Ve¾mi dobrú kvalitu života nepotvrdila ani jedna respondentka. Mohli sme predpokladať, že ženy alkoholièky nebudú spokojné so svojou kvalitou života. Ide však o subjektívne hodnotenie (kognitívny úsudok) ich vlastnej životnej spokojnosti. Pozitívnym zistením pre nás bolo, že 58 percent respondentiek nachádza zmysel svojho života. Predstavuje to ve¾mi dobrý „základ“, na ktorom môžeme posilòovať abstinenciu žien. Pod¾a nášho názoru vidia ženy svoj zmysel života najmä vo svojich deťoch, prípadne vnúèatách. Naopak ženy, ktoré zmysel života nemajú (16 %), vzdávajú boj nazý-



vaný abstinencia ve¾mi ¾ahko (Ondrejka, Adamicová, 2009). Sú to väèšinou ženy osamotené, ktoré sa cítia nepotrebné a pijú väèšinou „sebaznièujúco“. Zaujímavý je fakt, že väèšia èasť skúmaných žien nemá problém so sústredením sa. Zistenie rozsahu koncentrácie korešponduje s priemerným vekom opýtaných, ktorý bol 45 rokov. V tomto veku ešte nie výrazné poškodenie mozgových buniek. Myslíme si, že so stúpajúcim vekom a nedodržiavaním abstinencie sa bude uvedená schopnosť postupne znižovať. Frekvencia prežívania negatívnych pocitov sa vyskytla u 70 percent žien. Uvedený fakt potvrdzujú klinické poznatky v psychiatrickej starostlivosti, tj. že pri závislosti od alkoholu sú súèasťou patologického stavu aj depresívne symptómy. Rovnako to prezentujú aj poèetné štúdie z posledných rokov, ktoré uvádzajú vysoký výskyt depresívnych a úzkostných porúch u pacientov so závislosťou od alkoholu. Odhaduje sa, že až jedna tretina „dokonaných“ samovrážd na Slovensku súvisí s alkoholom (Kolibáš, Novotný, 2007). Respondentky súboru svoju spokojnosť s osobnými vzťahmi s rodinou a okolím potvrdili v 32 percentách. Rezonovala v nich myšlienka, že ich rodina a blízki im chcú pomôcť a nemôžu tolerovať ich závislosť. Len 36 percent žien boli so svojimi rodinami a okolím spokojné. Ide o príbuzných, ktorí „podávajú pomocnú ruku“ závislým ženám a rešpektujú ich závislosť ako ochorenie. Vo väèšine prípadov závislých žien je najväèším zdrojom pomoci rodina. Avšak opakované zlyhania pacientiek vo forme recidív pitia môžu pomáhajúce rodiny vyèerpať do takej miery, že rezignujú. Vo klinickej praxi môžeme vidieť komplexnú degradáciu osobnosti, kedy poèas nieko¾kých rokov alkoholovej závislosti sa mení vzdelaná, úspešná žena na bezdomovkyòu. Respondentky nášho prieskumu, v 60 percentách uviedli, že alkoholizmus nemá negatívny vplyv na ich zamestnanie. Vysvet¾ujeme si to dvoma spôsobmi. Prvé vysvetlenie spoèíva v tom, že až 48 percent žien z nášho súboru boli nezamestnané. Momentálny stav nezamestnanosti u našich respondentiek bol vnímaný subjektívne, keïže nemajú prácu, alkoholizmus nie je akútnym problémom v tomto smere. Druhým vysvetlením je pod¾a nás fakt, že ženy pijú èastejšie v domácom prostredí a najmä „v utajení“. Až v situácii, keï je alkoholizmus vystupòovaný do takej miery, že žena pije aj na pracovisku, zaèína to vnímať aj ich okolie ako negatívny jav. Myslíme si, že k zdravotnému stavu závislých žien prispieva aj fakt, že alkohol sa netoleruje takmer na žiadnom pracovisku. Probantky z nášho prieskumu (64 %) uviedli, že ich choroba má negatívny vplyv na finanènú situáciu v ich rodine. Myslíme si, že je to zapríèinené vysokou cenou alkoholu na našom trhu. Pri zisťovaní názorov našich respondentiek sme rozhovorom zistili aj skutoènosť, že väèšina žien konzumuje tvrdý alkohol, ktorý je drahý oproti menej koncentrovaným destilátom, napr. pivu. Ïalším faktorom prieskum-

CHRONICKÝ ALKOHOLIZMUS ŽIEN VERZUS KVALITA ICH ŽIVOTA

ného zistenia môže byť fakt, že najpoèetnejšiu skupinu skúmaného súboru (48 %) tvorili práve nezamestnané ženy, kde ich rodinný rozpoèet je urèite obmedzený. Problém nedostatku financií je evidentný aj v oblasti štandardného uspokojenia ich potrieb, kde až 64 percent opýtaných uviedlo, že nemá dostatok financií. l

6 DISKUSIA

Pre porovnanie problematiky sme si vybrali súbor v Psychiatrickej klinike Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Fakultnej nemocnice s poliklinikou v Bratislave. V èase od októbra 2004 do marca 2006 bol sledovaný súbor hospitalizovaných pacientiek s diagnózou závislosti od alkoholu. Vo výberovej skupine tejto štúdie, totožne ako v našom prieskume, sa potvrdil priemerný vek 45 rokov. Súbor týchto pacientiek tvorilo 42 žien, èo je približne totožný poèet s našou prieskumnou vzorkou. Môžeme potvrdiť, že teoretické poznatky z preštudovanej literatúry nám potvrdzujú aj naše zistenia, že k alkoholizmu majú predispozíciu ženy v strednom veku. Vyplýva to z ich aktuálnej životnej situácie, kde hrajú insuficientnú rolu, pretože sú to väèšinou ženy nezamestnané a èasto rozvedené (tabu¾ka 1). V nemocnici s poliklinikou v Prievidzi so sídlom v Bojniciach na Psychiatrickom oddelení bol skúmaný súbor 50 alkoholikov. Bola u nich skúmaná kvalita života a jej zmena v priebehu lieèby. Pod¾a ich zistených výsledkov možno tvrdiť, že trojmesaèná ústavná protialkoholická lieèba v chránenom prostredí a s intenzívnym lieèebným programom, viedla k zlepšeniu kvality života a zvýšeniu celkovej subjektívnej spokojnosti. Výsledky u pacientov sa dosiahli na základe zlepšenia zdravotného stavu a poklesu prežívania psychických ťažkostí. Napriek uvedenému zisteniu alkoholici sú so svojou životnou spokojnosťou „nevyrovnaní“, a to nielen pred lieèebným procesom, ale aj po òom. V uvedenom prieskume sa potvrdil predpoklad, že hodnota vlastného života je úzko spojená s prežívaním úspechu, so schopnosťou presadiť sa, vyrovnávať sa so svojim životom a napåòať svoj život zmysluplnými aktivitami (tabu¾ka 2). Zmysluplnosť a pohoda má vplyv okrem iného aj na pohodu a koncentráciu žien (tabu¾ka 3). Jediné, zásadné a zároveò Tabu¾ka 1 / Table 1 Kvalita života žien pri chronickom alkoholizme Quality of life of women with chronic alcoholism KVALITA

ŽENY

ŽENY

ŽIVOTA

(N)

%

5

10

Zlá

10

20

Ani zlá ani dobrá

23

46

Dobrá

12

24

0

0

50

100

Ve¾mi zlá

Ve¾mi dobrá SPOLU

ADIKTOLOGIE

151

Tabu¾ka 2 / Table 2 Zmysel života pacientiek Meaning of life ZMYSEL ŽIVOTA

Vôbec nie

ŽENY

ŽENY

(N)

%

5

10

Skôr nie

3

6

Stredne

13

26

Väèšinou áno

16

32

Áno úplne

13

26

SPOLU

50

100

Tabu¾ka 3 / Table 3 Schopnosť sústrediť sa Ability to concentrate SCHOPNOSŤ

ŽENY

ŽENY

(N)

%

Vôbec nie

3

6

Skôr nie

7

14

Stredne

15

30

Väèšinou áno

16

32

9

18

50

100

SÚSTREDIŤ SA

Áno úplne SPOLU

najťažšie odporúèanie na zlepšenie kvality života týchto žien je trvalá abstinencia (Benkoviè, Garaj, 2009). Je to dlhodobý, kontinuálny proces, ktorý si vyžaduje prioritne u pacientky presvedèenie – „chcieť“ a mať pevnú vô¾u. Dôležitú a nezastupite¾nú rolu tu zohráva celý ošetrujúci tím, sociálna sieť a v neposlednom rade rodina a najbližšie okolie závislej ženy. Skúmané ženy nevnímajú väèšinou problém v sebe, ale v iných osobách a v iných príèinách. Je to tzv. „racionalizácia pitia“. Aj napriek tomuto faktu treba stále terapeuticky a edukaène vplývať aj na túto skupinu žien. V roku 2008 bol

sledovaný súbor 68 pacientov, ktorí boli hospitalizovaní v Psychiatrickej nemocnici vo Ve¾kom Záluží a spåòali kritériá pre diagnózu závislosti od alkoholu. V súbore 41 mužov a 27 žien bola hlavným cie¾om kvantitatívna analýza úzkostnej a depresívnej symptomatiky. Výsledky výskumu potvrdili u pacientov závislých od alkoholu prítomnosť depresívnej, ale aj úzkostnej symptomatológie. Zvýšenú frekvenciu prežívania negatívnych pocitov sme zaznamenali aj v našej štúdii (tabu¾ka 4). Najfrekventovanejší výskyt uvedených symptómov sa preukázal v úvode lieèby. Z uvedeného výskumu zisťujeme, že u žien pred terapiou bola zaznamenaná mierna depresia u 55,6 percent skúmaných a stredne ťažká depresia až u 29,6 percent respondentiek. Z výsledkov štúdie je zrejmé, že po terapii sú rozdiely v depresívnej a úzkostnej symptomatológii vysoko signifikantné v prospech oboch symptómov. Dochádza k poklesu depresívnej ako aj úzkostnej symptomatiky. Vèasnou diagnostikou pridružených ochorení u pacientov závislých od alkoholu a s následnou terapiou sa znižuje riziko suicidality. Súèasne zaznamenávame pokles terapeutických nákladov, ale i pravdepodobnosť trvalej abstinencie, odrazom ktorej je i vyššia kvalita života závislých, ale aj blízkeho okolia. Výsledky prvej slovenskej komunitnej psychiatrickej epidemiologickej štúdie EPID (Heterik et al., 2003), ktorá bola realizovaná na vzorke 1212 subjektov slovenskej populácie pomocou inventória MINI, dokazujú polroènú prevalenciu ve¾kej depresie (12,8 %) a malej depresie (5,1 %). Aktuálnu depresiu BDI malo 22,6 % participantov, z toho ťažký a stredne ťažký stupeò len 8,1 % (Vavrušová, 2008). Tabu¾ka 5 / Table 5 Spokojnosť s osobnými vzťahmi s rodinou a okolím Satisfaction with personal relationships within the family and with other people SPOKOJNOSŤ

ŽENY

ŽENY

S OSOBNÝMI

(N)

%

2

4

VZŤAHMI Ve¾mi nespokojná

Tabu¾ka 4 / Table 4

Nespokojná

14

28

Frekvencia prežívania negatívnych pocitov

Ani spokojná ani

16

32

Frequency of experiencing negative feelings

nespokojná 13

26

5

10

50

100

FREKVENCIA

ŽENY

ŽENY

PREŽÍVANIA

(N)

%

NEGATÍVNYCH

Spokojná Ve¾mi spokojná SPOLU

POCITOV Nikdy

1

2

Zriedka

14

28

Èasto

23

46

Ve¾mi èasto

9

18

Neustále

3

6

50

100

SPOLU

152

ADIKTOLOGIE

Je potrebné vytvoriť viac projektov so zameraním hlavne na tieto rodiny, ktoré pomáhajú závislým ženám. Iba vtedy môžu plniť svoju podpornú funkciu. Naše zistenia potvrdili ve¾kú nespokojnosť závislých žien s osobnými vzťahmi s rodinou a okolím (tabu¾ka 5). Dôležité je komplexne a vo väèšom rozsahu informovať verejnosť o probléme alkoholizmu žien. Rola matky je vo väèšine prípadov nenahradite¾-



ná. Uvedená problematika alkoholizmu zostáva na „chápadlách“ rodín, kde musí suplovať poèetná èasť rodiny úlohu matky, aby mohla takáto závislá žena absolvovať špecializované lieèenie. Poèas hospitalizácie sa realizujú u takýchto žien psychoterapeutické sedenia skupín s psychológom (Janosíková, Daviesová, 1999). Protialkoholické sedenia s názvom „PAL“ sa realizujú v spoloènej komunite mužov a žien. Ve¾mi èasto sa stretávame s tým, že ženy spoloèné stretnutia odmietajú a privítali by sedenia len za úèasti žien. Sociálny problém, kedy sa alkoholizmus potvrdí na pracovisku ženy, hlboko zasahuje do psychického stavu ženy. Nastupuje u nich pocit hanby a strach o pracovnú pozíciu. Respondentky v prieskume potvrdili 40percentný vplyv alkoholu na ich zamestnanie (tabu¾ka 6). V ohrozenej spolo-



starostlivosti, by mali hradiť urèitú èasť za poskytnutie starostlivosti. Navrhovaná povinnosť platenia v osobitých prípadoch by bola vhodným typom motivácie k abstinencii našich respondentiek. V koneènom dôsledku tým trpí aj celá spoloènosť, pretože peniaze na lieèbu týchto žien sa poskytujú z daní všetkých poplatníkov.

Negatívny vplyv alkoholizmu na zamestnanie Negative impact of alcoholism on employment NEGATÍVNY

ŽENY

ŽENY

(N)

%

Áno

20

40

Nie

30

60

VPLYV NA ZAMESTNANIE

SPOLU

50

100

èenskej situácii èasto prichádzajú na hospitalizáciu práve ženy so žiadosťou o pomoc. S ekonomickým atribútom zamestnania úzko súvisí finanèná situácia konkrétnej ženy. Závislé ženy je nevyhnutné edukovať o tom, že ich pitie bude v èoraz vyššej miere zasahovať do oblasti financií (tabu¾ka 7), pretože ich závislosť bude zhoršovať ich zdravotný stav (zvýšené náklady na lieky, ako aj menší prínos do rozpoètu rodiny pri opakovaných práceneschopnostiach konkrétnej ženy a demotivácia zabezpeèenia svojich detí). V súvislosti s problémom financií je aktuálna otázka, èi by nebolo vhodné zmeniť aj legislatívne finanèné krytie zdravotnej starostlivosti. Myslíme si, že ženy, ktoré opakovane prichádzajú s recidívami pitia a „zneužívajú“ systém zdravotnej

Negatívny vplyv súèasného zdravotného stavu na finanènú situáciu rodiny Negative impact of their current health condition on the family’s financial situation NEGATÍVNY

ŽENY

ŽENY

(N)

%

Áno

18

36

Skôr áno

14

28

VPLYV NA FINANÈNÚ SITUÁCIU

l

Neviem

4

8

Skôr nie

9

18

Vôbec

5

10

SPOLU

50

100

7 ZÁVER

Prieskum ukázal, že kvalita života žien pri chronickom alkoholizme je zhoršená. Najväèšie problémy boli zistené v sociálnej oblasti v porovnaní s psychickou sférou. Z tohto dôvodu navrhujeme, aby pomoc bola poskytnutá formou vytvorenia a realizovania projektov s témou boja proti alkoholizmu žien. Urèite je vhodné zaujímavým spôsobom motivovať závislé ženy k abstinencii a odporuèiť im: – zúèastòovať sa klubov anonymných alkoholikov a vytvoriť si v nich hodnotné vzťahy, – neprerušiť kontakt so svojím terapeutom, – využívať (hodnotne) aktivity vo vo¾nom èase. Potrebné je zintenzívniť zdravotno-preventívne pôsobenie kompetentných inštitúcií a informovať širokú verejnosť o probléme alkoholizmu žien. Tabuizovanie problematiky alkoholizmu žien môže v budúcnosti mať ve¾ké zdravotné, materiálne a sociálne dôsledky v celej spoloènosti.

LITERATÚRA / REFERENCES l Benkoviè, A., Garaj, V. (2009). Kvalita života u ¾udí závislých od alkoholu

l Martinove, M. (2009). Dobre ukrývaná diagnóza. Neuro, 2(1), 36–39. ISSN

a jej zmena v priebehu lieèby. Alkoholizmus a drogové závislosti, 44(S), 5. ISSN

1337-8767.

0862-0350.

l Martinove, M. (2009). Ako si udržiavať abstinenciu u závislých od alkoholu.

l Demkovièová, D. (2008). Depresívna a úzkostná komorbidita u pacientov

Neuro, 2(3), 35–36. ISSN 1337-8767.

závislých od alkoholu. Psychiatria, 15(3), 184–193. ISSN 1335-423X.

l Martinove, M., Martinove, M. ml. (2009). Alkoholizmus a jeho dôsledky

l Janosiková, E., Daviesová, J. (1999). Psychiatrická ošetrovate¾ská starostli-

u jedincov s vysokoškolským vzdelaním. Psychiatria pre prax, 10(4), 166–170.

vosť. Martin: Osveta. 551 s. ISBN 80-8063-017-8.

ISSN 1335-9584.

l Kolibáš, E., Novotný, V. (2007). Alkohol, drogy, závislosti. Bratislava: Poly-

l Matejovská, I. (2007). Násilie v partnerských vzťahoch závislých žien. Alko-

grafické stredisko Univerzity Komenského. 260 s. ISBN 978-80-223-2315-4.

holizmus a drogové závislosti, 42(1), 25–36. ISSN 0862-0350.

l Mariani, J., Martinove, M. (2000). Alkoholizmus u žien. Alkoholizmus a dro-

l Novotný, V., Heretik, A. Sr., Heretik, A. Jr., Peèeòák, J., & Ritomský, A.

gové závislosti, 35(3), 161–167. ISSN 0862-0350.

(2010). Epidemiológia alkoholizmu vo svete a na Slovensku/Epidemiology of

CHRONICKÝ ALKOHOLIZMUS ŽIEN VERZUS KVALITA ICH ŽIVOTA

ADIKTOLOGIE

153

alcoholism in the world and in Slovakia. Lekársky obzor. Bratislava: Herba, è.

l Vavrušová,

3. ISSN 0457-4214.

978-80-8063-280-9.

L.

(2008).

Depresia.

Martin:

Osveta.

221

s.

ISBN

l Ondrejka, I., Adamicová. K. (2009). Komplexne o kvalite života pacienta.

l Žiaková, K. et al. (2003). Ošetrovate¾stvo teória a vedecký výskum. Martin:

2009, [cit. 2009-11-23]. [Online] http://www.hospice-martin.szm.com/doku-

Osveta. 319 s. ISBN 80-8063-131-X.

menty/clanky/pdf/Komplexne o kvalite života pacientapdf. l Svoboda, M., Èešková, E., & Kuèerová, H. (2006). Psychopatologie a psy-

chiatrie. Praha: Portál. 320 s. ISBN 80-7367-154-9.

Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK Ke Karlovu 11, 120 00 Praha 2

Univerzita Karlova v Praze 1. lékaøská fakulta Kateøinská 32, 121 08 Praha 2

Z nabídky aktuálních kurzù celoživotního vzdìlávání:

l Základy bezpeènosti pro lékaøe (è. kurzu: 70)

Datum konání: 13. 12. 2011 Cena: 1.000 Kè; Téma: právo / kriminologie; Délka: krátkodobý kurz – do 16 hod.; Zamìøení: semináø / workshop; Místo konání: Studnièkova 7, Praha 2 Uzávìrka pøihlášek: pátek 9. 12. 2011

l Základy bezpeènosti pro záchranáøe (è. kurzu: 65)

l Základy bezpeènosti pro pracovníky v pomáhajících profesích – adiktology (è. kurzu: 69)

Datum konání: 02. 12. 2011 Cena: 1.000 Kè; Téma: právo / kriminologie; Délka: krátkodobý kurz – do 16 hod.; Zamìøení: semináø / workshop; Místo konání: Studnièkova 7, Praha 2 Uzávìrka pøihlášek: pondìlí 28. 11. 2011 Další kurzy, další podrobnosti a možnost pøihlášení na www.adiktolog.cz

Datum konání: 06. 12. 2011 Cena: 800 Kè; Téma: právo / kriminologie; Délka: krátkodobý kurz – do 16 hod.; Zamìøení: semináø / workshop; Místo konání: Studnièkova 7, Praha 2 Uzávìrka pøihlášek: pátek 2. 12. 2011

Kurzy byly vytvoøeny v rámci programu MŠMT ÈR „Rozvoj dalšího vzdìlávání v nelékaøských zdravotnických oborech na 1. LF UK Praha“, projekt RPVŠ è. 610-09-237942.

154

ADIKTOLOGIE


2011/ 11 / 3

STÁRNUTÍ Z POHLEDU POZITIVNÍ PSYCHOLOGIE MOŽNOSTI, KTERÉ ÈEKAJÍ

KNIHY

Køivohlavý Jaro Publikace je zamìøena pøedevším na kladné a nadìjné rysy stárnutí z hlediska pozitivní psychologie, stranou však samozøejmì nezùstávají ani negativní jevy. Dùraz je kladen na vnitøní postoje lidí a na to, jak pøistupují k sobì, k druhým lidem i k životním zmìnám v prùbìhu stárnutí – ke zdravotnímu stavu, k otázce smysluplnosti života apod. Zvláštní pozornost je vìnována sebepoznávání a sebeovládání, životní bilanci, vztahùm mezi lidmi, trénování odolnosti a zvládání zmìn, øešení problémù, konfliktù a dalších tìžkostí – nemocí, bolestí, setkání se smrtí blízkých lidí. Autor uvádí podnìty a doporuèení pro každodenní život ve stáøí, týkající se napø. úpravy životního stylu. Kniha je urèena pøedevším odborníkùm z øad pomáhajících profesí a studentùm oborù psychologie, sociální práce, lékaøských fakult i støedních zdravotnických škol. Inspirativní však je i pro širokou veøejnost, protože otázka stárnutí se týká každého z nás – ať už osobnì, nebo prostøednictvím lidí v našem okolí. Grada Publishing, a. s., 144 × 207, brožovaná vazba, 144 stran, cena 199 Kè, 8,56 , ISBN: 978-80-247-3604-4, kat. èíslo 2192


KNIHY

LÉKAØSKÁ PSYCHOLOGIE VE ZDRAVOTNICTVÍ

Raudenská Jaroslava, Javùrková Alena Vývoj vìdy v posledních letech sice významnì zlepšil možnosti jak diagnostikovat a léèit choroby, ale pøistupovat k nim jako k subjektivnímu dìji pøináší ještì vyšší procento úspìšnosti. Taková léèba pøedpokládá užití poznatkù z psychologie a na lékaøe klade zvýšené nároky. Vztah lékaøe a pacienta se v posledních letech zmìnil, což souvisí i s nárùstem chronických a civilizaèních chorob. V zájmu úspìšnostijejich léèby proto lékaø více usiluje o aktivní zapojení pacienta do celého procesu. Z autoritativní osobnosti (experta, který vydává instrukce) se v rámci biopsychosociálního pojetí léèby mìní v koordinátora èinnosti jednotlivých èlenù lékaøského týmu. Kniha je urèena studentùm medicíny a lékaøùm v postgraduálním i celoživotním vzdìlávání. Vhodná je i pro další èleny týmu, kteøí se podílejí na biopsychosociální léèbì: klinické psychology, psychiatry, zdravotní sestry, fyzioterapeuty, sociální pracovníky a duchovní. Grada Publishing, a. s., 167 × 240, brožovaná vazba, 304 stran, cena 429 Kè, 18,45 , ISBN: 978-80-247-2223-8, kat. èíslo 2001


ADIKTOLOGIE

155

2011/ 11 / 3 REVIEW ARTICLE

Drugs and Criminality – What is their Relationship?

ŠTEFUNKOVÁ, M. Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic Citation: Štefunková, M. (2011). Drogy a kriminalita – jaký je mezi nimi vztah? Adiktologie, (11)3, 156–164.

SUMMARY: The article presents an overview of selected theoretical models that deal with the issue of the interrelationship between substance use and criminality. Its main aim is to highlight the particular complexity of the issue. Through the presentation of selected theoretical approaches it seeks to point out the basic factors that need to be taken into account in determining the proportion of crime which can be assigned to substance abuse. Besides foreign theoretical models, the article also reflects the typical division of drug-related crime used in the Czech Republic, i.e. into primary and secondary drug-related crime. In view of the different psychopharmacological effects, the legal or illegal nature of the substance, and the different degree of social acceptance of its use, a distinction is made between drug-related crime and alcohol-related crime, but only the issue of non-alcoholic illegal drugs is discussed in more detail. The article does not claim to be an exhaustive summary. This brief excursion aims to draw the reader’s attention to the multifaceted nature of the relationship between substance use and crime and to bring up new ideas which may be useful for the further exploration of this issue.

KEY WORDS: DRUGS – ADDICTION – INTOXICATION – CRIMINALITY – SUBSTANCE USE – INTERRELATIONSHIP

Submitted: 27 / JANUARY / 2011


Grant support: IGA MZ CR, Grant No. NS/10034-4 Address for correspondence: Michaela Štefunková, PhD. / [email protected] / Centre for Addictology, st

Department of Psychiatry, 1 Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Ke Karlovu 11, 120 00 Prague 2, Czech Republic

156

ADIKTOLOGIE

2011/ 11 / 3 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK

Drogy a kriminalita – jaký je mezi nimi vztah?

ŠTEFUNKOVÁ, M.

Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Citace: Štefunková, M. (2011). Drogy a kriminalita – jaký je mezi nimi vztah? Adiktologie, (11)3, 156–164.

SOUHRN: Èlánek pøináší pøehled vybraných teoretických modelù, které se zabývají problematikou vzájemných vztahù mezi užíváním návykových látek a pácháním trestné èinnosti. Prostøednictvím prezentace vybraných teoretických pøístupù se snaží autorka upozornit na základní faktory, které je tøeba zohledòovat pøi urèování podílu trestné èinnosti, jemuž je možné pøiøadit užívání návykových látek. Kromì zahranièních teoretických modelù je v èlánku reflektováno i typické dìlení trestné èinnosti související s drogami, jež je užíváno v prostøedí Èeské republiky, na primární a sekundární drogovou kriminalitu. V dùsledku odlišného psychofarmakologického efektu, legální èi nelegální povahy látky, jakož i odlišné míry akceptace jejího užívání, je zvláštní pozornost vìnována trestné èinnosti související s nealkoholovými nelegálními drogami a trestné èinnosti související s alkoholem, pøièemž autorka se v èlánku podrobnìji vìnuje pouze problematice související s nealkoholovými drogami. Èlánek si neèiní nárok na to být vyèerpávajícím pøehledem. Cílem struèného exkurzu je upozornit ètenáøe na mnohorozmìrnost problematiky vzájemného vztahu mezi užíváním návykových látek a pácháním trestné èinnosti a pøinést nové podnìty pro další zkoumání tohoto tématu.

KLÍÈOVÁ SLOVA: DROGY – ZÁVISLOST – INTOXIKACE – TRESTNÁ ÈINNOST – UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK – VZÁJEMNÝ VZTAH

Došlo do redakce: 27 / LEDEN / 2011


Grantová podpora: IGA MZ ÈR, grant è. NS/10034-4 Korespondenèní adresa: Michaela Štefunková, PhD. / [email protected] / Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. LF UK v Praze a VFN v Praze, Ke karlovu 11, 120 00 Praha 2

ADIKTOLOGIE

157

l

1 ÚVOD

Z výsledkù vìdeckých studií vyplývá, že ve srovnání s obecnou populací se u pachatelù trestné èinnosti ve vyšší míøe vyskytuje užívání návykových látek. Na stranì druhé se mezi uživateli návykových látek ve vyšší míøe vyskytují osoby páchající trestnou èinnost (Johnson et al., 1994; Best et al., 2001; Kokkevi et al., 1993; Turpeinen, 2001; Makkai & Feather, 1999). Nicménì vztah mezi užíváním návykových látek a trestnou èinností není ani jednoduchý, ani lineární a pøedstavuje ve své podstatì velmi komplikovaný problém (EMCDDA, 2007). Na vztah mezi užíváním návykových látek a kriminalitou lze nahlížet rùznými zpùsoby, z èehož vycházejí i základní teoretická východiska (Hammersley, 2008). Mezi nejužívanìjší pøístupy patøí (Benett & Holloway, 2007), že: a/ užívání návykových látek zpùsobuje páchání trestné èinnosti, b/ páchání trestné èinnosti vede k užívání návykových látek, c/ páchání trestné èinnosti a užívání návykových látek na sebe pùsobí vzájemnì oboustrannì (reciproèní model) – tento model vychází z idey, že užívání nìkdy zpùsobuje kriminalitu a na druhé stranì trestná èinnost nìkdy vede k užívání drog (Menard et al., 2001), d/ na užívání návykových látek a páchání trestné èinnosti pùsobí spoleèná pøíèina – užívání návykových látek nezpùsobuje kriminalitu, tak jako kriminalita nezpùsobuje užívání. Místo toho jsou oba jevy zpùsobeny tøetí vnìjší spoleènou pøíèinou (White & Gorman, 2000), e/ model koincidence obou jevù – mezi užíváním a kriminalitou neexistuje vzájemná pøíèinná souvislost. Oba jevy je tøeba chápat jako souèást širšího spektra projevù deviantního zpùsobu života, které mohou existovat vedle sebe (Pernanen, 1982). V následujícím textu se budeme blíže vìnovat zejména prvním dvìma prezentovaným modelùm, resp. pøímému i nepøímému vzájemnému pùsobení obou jevù. l 2 ZÁKLADNÍ TEORETICKÁ VÝCHODISKA POPISUJÍCÍ VZÁJEMNÝ VZTAH

V americké odborné literatuøe (Goode, 2008) se lze setkat se tøemi základními modely, které popisují vzájemný vztah mezi užíváním návykových látek a kriminalitou: l

2 / 1 Model „zotroèení“ (lékaøský model)

Model, který dominoval hlavnì do 70. let minulého století, vychází z toho, že v zásadì bezúhonní jedinci se vlivem nepøíznivé životní situace dostávají k užívání návykových látek. Nelegální povaha drog pak nutí tyto uživatele páchat trestnou èinnost. Tato teorie rovnìž operuje s hypotézou, že, pokud by závislost byla posuzována jako nemoc a drogy by

158

ADIKTOLOGIE

ŠTEFUNKOVÁ, M.

byly legální (a tedy i ménì drahé), tyto osoby by se nemusely uchylovat k trestné èinnosti jako k prostøedku k jejich získání (Lindesmith, 1965; Schur, 1962). l

2 / 2 Model predispozice (kriminální model)

Tato teorie, která vnikla na pøelomu 50. a 60. let minulého století v USA, je opakem výše zmínìného modelu. Podle jejích zastáncù (Gottfredson & Hirshi, 1990) nepáchají uživatelé trestnou èinnost proto, že by k tomu byli donuceni svou závislostí (nebo jinak), protože nejde o osoby, které by pøed užíváním dodržovaly zákon. Naopak má vìtšina osob zkušenosti s deviantním èi kriminálním zpùsobem života již pøed zapoèetím užívání drog. „Spojitost mezi drogami a kriminalitou existuje, protože ,kriminálníci‘ jsou deviantní antisociální osoby, které mají predispozice pro oboje – páchání trestné èinnosti i užívání drog – a protože pachatelé a uživatelé jsou ty samé osoby“ (Goode, 2008, p. 335). Podle tohoto pøístupu by legalizace nic nevyøešila, protože tyto osoby by trestnou èinnost páchaly i nadále. Spojitost mezi užíváním návykových látek a kriminalitou spoèívá v tom, že obì èinnosti jistému typu osob pøináší okamžitý a lehko dosažitelný požitek (Gottfredson & Hirshi, 1990, p. 41). l

2 / 3 Model zesílení

Tato nejmladší teorie pøedstavuje do jisté míry kritickou revizi a syntézu obou shora uvedených modelù. Stoupenci tohoto pøístupu (Inciardy, 1992) nevyluèují, že užívaní drog a páchání trestné èinnosti vycházejí ze stejných tendencí zapojovat se do nelegálního, hédonistického a riskantního konání, na stranì druhé ale podle nich užívání návykových látek minimálnì zvyšuje poèet a závažnost páchané trestné èinnosti. Ze zahranièních studií vyplývá, že v období abstinence uživatelù heroinu se snižuje i poèet jimi spáchaných trestných èinù (Ball et al., 1981; Ball, Shaffer & Nurco, 1983). Vzájemný vztah užívání drog a kriminality je jistým zpùsobem lineární. Èím intenzivnìjší užívání, tím vyšší poèet trestných èinù (zejména majetkové povahy). Jednoduše shrnuto – užívání drog vede k trestné èinnosti, která je zintenzivnìním již existující kriminální kariéry. l

3 JAK URÈIT VZÁJEMNOU SPOJITOST?

Jestliže pøijmeme tøetí z prezentovaných modelù, tedy, že užívání návykových látek má jistý vliv na páchání trestné èinnosti, resp. bez ohledu na predispozice pachatele existuje pøímá souvislost s urèitým poètem trestných èinù, které by se bez užívání nestaly, je možné mluvit o tzv. trestné èinnosti související s drogami/alkoholem (drug/alcohol related crime). Obtížné je ale zejména stanovení kvality vzájemné souvislosti, která musí být pøítomna, aby bylo možno spáchaný trestný èin pøiøadit užívání alkoholu nebo drog.


l

3 / 1 Intoxikace pachatele

V nìkterých pøípadech je jako dostaèující pro odvození pøíèinné souvislosti považován fakt, že pachatel byl v dobì spáchání trestného èinu intoxikován. Hlavním dùvodem této volby je pøedevším to, že data o intoxikaci pachatele jsou èasto jedinou informací, která nìjakým zpùsobem pojí jeho trestnou èinnost s užíváním návykových látek. Kriminální statistická data evidují vìtšinou ovlivnìní pachatele návykovou látkou v dobì spáchání trestného èinu, hloubìji se ale vztahem mezi užíváním a kriminalitou nezabývají. Podle statistického výkazu policie bylo v ÈR v roce 2010 spácháno 19 567 trestných èinù pod vlivem návykových látek, což pøedstavuje témìø 15 % všech objasnìných a dodateènì objasnìných skutkù. Nejèastìji se jednalo o ohrožení pod vlivem návykové látky a opilství (10681) a nedbalostní silnièní dopravní nehody (2818) (Policejní prezidium ÈR, 2011). Nicménì je nutné k takovéto spojitosti pøistupovat velmi obezøetnì, jelikož je více než pravdìpodobné, že nìkteré trestné èiny by se staly bez ohledu na to, zda byl pachatel pod vlivem alkoholu nebo drog. Na stranì druhé je možno pøedpokládat, že uživatelé zejména nelegálních drog se dopouštìjí trestné èinnosti i mimo doby akutní intoxikace. l

3 / 2 Absence svobodné volby

Další pøístup, který pro vyvození vztahu mezi užíváním návykových látek a trestnou èinností vychází z mnohem striktnìjších kritérií, je založen na pøítomnosti, nebo absenci svobodné volby pachatele. Podle této teorie by za „trestnou èinnost související s návykovými látkami“ mìly být považovány jen pøípady, kdy se vlivem užívání návykových látek pachatel „nedobrovolnì“ dopustil trestné èinnosti. Jednak vlivem akutní intoxikace, nebo v dùsledku dlouhodobého užívání v souvislosti se svou závislostí (Pernanen et al., 2002). V jistém smyslu je však takovýto pøístup až pøíliš striktní a v pøípadì jeho pøísného dodržování, kdy by šlo jen o èiny spáchané v nepøíèetnosti, by podíl trestné èinnosti spáchané v souvislosti s návykovými látkami byl v podstatì rovný podílu trestného èinu opilství1. Reálný podíl psychofarmakologicky podmínìné trestné èinnosti související s alkoholem a drogami se pravdìpodobnì nachází nìkde mezi tìmito dvìma pøístupy (Pernanen et al., 2002). Tedy, kdy se pachatel vlivem intoxikace nebo své závislosti dopouští trestné èinnosti, kterou by jinak nespáchal, ale zároveò není úplnì vylouèená jeho ovládací a rozpoznávací schopnost.

Užívání návykových látek nemožno posuzovat izolovanì, ale vždy v kontextu s dalšími èiniteli, které mùžou mít vliv na zaèátek, trvání a frekvenci páchání trestné èinnosti konkrétního jedince. Vlivem jednotlivých ochranných a rizikových faktorù se zabývají zejména multifaktorové kriminologické teorie (socializaèní teorie) nebo vývojová kriminologie, která se soustøeïuje na zkoumání otázek, proè a jakým zpùsobem se kriminalita mìní v prùbìhu životního cyklu (Kuchta & Válková et al., 2005). Škála rizikových faktorù, které mohou vést k asociálnímu vývoji a v koneèném dùsledku ke kriminálnímu konání, je velice široká. Ku pøíkladu Farrington (2007) mezi rizikové faktory øadí: individuální rizikové faktory (nízká inteligence a úroveò vìdomostí, nízká schopnost empatie, impulzivita, hyperaktivita, nízká sebekontrola, neuvážené chování, vyhledávaní senzací, špatné komunikaèní dovednosti, špatná schopnost øešit konflikty, neschopnost èekat na odmìnu a jiné), rodinné rizikové faktory (kriminalita a antisociální chování rodièù èi sourozencù, velká rodina, nekonzistence výchovných postupù, nedostateèný zájem a chladný pøístup k dítìti…), faktory socio-ekonomické (nízký pøíjem rodiny, pøíslušnost k urèité sociální skupinì…) (Waller & Weiler, 1984). K tìmto vlivùm se mùže pøidružit i užívání návykových látek, které však ve vztahu k trestné èinnosti nemusí být nutnì kauzativní. Není proto možné urèit nìjaký univerzální model a pøiøaditelný podíl trestné èinnosti související s návykovými 1/

§ 360 zákona è. 40/2009 Sb., trestní zákoník. I navzdory svému trochu za-

vádìjícímu názvu má tato skutková podstata význam i v souvislosti se zneužíváním jiných návykových látek, nejenom alkoholu. Skutková podstata trestného èinu opilství vychází z koncepce tzv. „Rauschdeliktu“. Tento pøístup pøedstavuje „støední cestu“ mezi dvìma krajnostmi. Podle první je trestní odpovìdnost pachatele v dùsledku jeho nepøíèetnosti vylouèena i navzdory tomu, že si nepøíèetnost pøivodil sám požitím návykové látky (a èin spáchal v tomto stavu). Druhou variantou je aplikace plné trestní odpovìdnosti v pøípadì, že si pachatel pøivodil nepøíèetnost vlivem návykové látky, na nepøíèetnost jako okolnost vyluèující trestní odpovìdnost se tedy vùbec nepøihlíží. Trestného èinu opilství se tedy dopustí pachatel, který se požitím nebo aplikací návykové látky pøivede, byť i z nedbalosti, do stavu nepøíèetnosti (tedy v dobì spáchání trestného èinu nemùže ovládat své konání nebo rozpoznat jeho protiprávnost, což by za jiných okolností trestnou odpovìdnost vyluèovalo), v nìmž se dopustí èinu jinak trestného. Pachatel se tedy nepotrestá za trestný èin, kterého se v nepøíèetnosti vyvolané požitím návykové látky dopustil, ale bude vùèi nìmu vyvozena trestná odpovìdnost za spáchání trestného èinu opilství. V této souvislosti je ještì možné zmínit pøípady „actio libera in causa“. Jde o pøípady, kdy se pachatel do stavu nepøíèetnosti pøivede pøímo v úmyslu trestný èin spáchat. V takovém pøípadì se i navzdory nepøíèetnosti vùèi nìmu vyvodí plná trestní odpovìdnost podle obecných zásad a trestný èin opilství se nepoužije („actio libera in causa dolosa“), tzv. napití se na „kuráž“. Druhou formu pøedstavuje „actio libera in

l

3 / 3 Další faktory

Kromì samotné intoxikace je však vždy nutné zohledòovat i další faktory, které mùžou mít na pachatele vliv. Zejména jde o typ návykové látky a zpùsob její konzumace, osobu uživatele a socio-politický kontext, ve kterém se tato èinnost odehrává (Pernanen et al., 2002).

DROGY A KRIMINALITA – JAKÝ JE MEZI NIMI VZTAH?

causa culposa“. Jde o pøípady, kdy pachatel spáchal trestný èin z nedbalosti a tato nedbalost spoèívá právì v tom, že se pøivedl do stavu nepøíèetnosti. Napøíklad opilý øidiè jinému z nedbalosti zpùsobí ublížení na zdraví. V pøípadech stavù abstinenèního syndromu (který lze považovat za duševní poruchu), kdy pachatel v jejím dùsledku nemùže v dobì spáchání trestného èinu ovládat své konání nebo rozpoznat jeho protiprávnost, tedy absentuje složka pøíèetnosti, lze dokonce uvažovat o úplném vylouèení trestní odpovìdnosti (pozn. autora).

ADIKTOLOGIE

159

látkami se nutnì bude lišit v závislosti od konkrétních okolností.

V Èeské republice se v tomto smyslu užívá dìlení trestné èinnosti, která je zpùsobena v souvislosti s užíváním drog (Zábranský et al., 2001), na dvì základní skupiny:

chotropními látkami (OPL) a jedy (§ 283), • pøechovávání OPL a jedu (§ 284), • nedovolené pìstování rostliny obsahujících OPL (§ 285), • výroba a držení pøedmìtu k nedovolené výrobì OPL a jedu (§ 286), • v širším smyslu sem lze zaøadit i trestný èin šíøení toxikomanie (§ 287), kterého se dopustí pachatel, jestliže svádí jiného ke zneužívání jiné návykové látky než alkoholu nebo ho v tom podporuje anebo zneužívání takové látky jinak podnìcuje nebo šíøí. K faktické manipulaci s nelegální drogou tedy nemusí nutnì dojít. Postih neoprávnìného nakládání s OPL prostøednictvím norem trestního práva vyjadøuje zamìøení protidrogové politiky státu. Hlavním úèelem je prostøednictvím trestní represe (jako jednoho z pilíøù protidrogové politiky, Sekretariát RVKPP, 2010) pùsobit na stranu nabídky a snížit dostupnost OPL. Úprava tìchto skutkových podstat vychází z konsenzu, že jde o jednání natolik spoleèensky škodlivá, že nelze k jejich potlaèení použít prostøedky mírnìjší povahy. „Ale ani kvalitní legislativa nezaruèuje sama o sobì úspìšné øešení pøíslušného problému, neboť zásadní vliv na její úèinnost v praxi má zpùsob její aplikace subjekty, které jsou k tomu urèeny“ (Trávnièková & Zeman, 2008, p. 7). Je tedy na místì vìnovat vývoji, úèelnosti a dopadùm jednotlivých prostøedkù trestního práva2 využívaným k potlaèování a postihu primární drogové kriminality patøiènou pozornost (viz napøíklad Zábranský et al., 2001; Trávnièková & Zeman, 2007; Trávnièková & Zeman, 2008; Mravèík et al., 2010). Nový trestní zákoník, který nabyl úèinnosti 1. 1. 2010, pøinesl oproti pøedešlé právní úpravì zmìny i pro oblast drogové kriminality. Co se týèe primární drogové kriminality, jako hlavní zmìny je možno uvést zavedení nové skutkové podstaty nedovoleného pìstování rostlin obsahujících OPL, stanovení trestnìprávnì relevantního množství jednotlivých druhù drog a rostlin obsahujících OPL vládním naøízením, ale i další zmìny pùvodních formulací „drogových“ skutkových podstat. Znaèný význam pro oblast postihu drogové kriminality má i pøechod z materiálního pojetí trestného èinu na pojetí formální, které vyplývá z celkové zmìny koncepce trestního práva hmotného (Zeman, 2010).

l

l

l

4 DROGY A KRIMINALITA

Existuje více teorií, které se snaží vnést alespoò trochu svìtla do komplikovaných vzájemných vztahù mezi užíváním návykových látek a kriminalitou. I když mnohé z prezentovaných modelù je možné vztahovat jak na užívání nelegálních drog, tak na užívání alkoholu, budeme se v dalším textu vìnovat jen kriminalitì, která souvisí s nealkoholovými nelegálními drogami. Kriminalitì související s alkoholem nebude vìnována osobitá pozornost. Kromì odlišného psychofarmakologického úèinku je dùvodem pro toto dìlení zejména legální charakter užívané látky (jakož i odlišná míra spoleèenská akceptace jejího užívání). Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogové závislosti (EMCDDA, 2007) užívá termínu „trestná èinnost související s drogami“ („drug related crime“) k oznaèení ètyø druhù trestné èinnosti: 1/ psychofarmakologicky podmínìná, 2/ ekonomicky motivovaná, 3/ systémová, 4/ trestné èiny porušování drogových zákonù. Uvedené dìlení vychází z Goldsteinova tripartitního konceptuálního rámce. Podle Goldsteina (1985) užívání drog a násilí vzájemnì souvisí tøemi možnými zpùsoby – psychofarmakologicky, ekonomicky motivaènì a systemicky. Rùzné formy násilí souvisejícího s drogami se pak dále liší v závislosti na typu užívané látky, motivaci pachatele, typu obìti a vlivu sociálního kontextu. Na rozdíl od Goldsteina aplikuje EMCDDA tyto modely nejen na vztah užívání drog a násilí, nýbrž na trestnou èinnost obecnì a k tøem základním modelùm pøidává i trestné èiny spáchané porušováním drogové legislativy a souvisejících právních pøedpisù. l

4 / 1 Primární a sekundární drogová kriminalita

4 / 1 / 1 Primární drogová kriminalita

Jde o trestné èiny, které postihují nakládání s nelegálními drogami. Tato skupina trestných èinù v podstatì splývá se skupinou trestných èinù, které EMCDDA oznaèuje jako „trestné èiny porušování drogových zákonù“. Pøiøaditelnost existenci drog v tomto pøípadì vychází z nelegálního charakteru drog. Kdyby nakládání s drogami bylo legální (resp. úplnì dekriminalizováno), tento druh trestné èinnosti by neexistoval. Dle zákona è. 40/2009 Sb., trestního zákoníku v platném znìní, se jedná o tyto trestné èiny:

160

• nedovolená výroba a jiné nakládání s omamnými a psy-

ADIKTOLOGIE

ŠTEFUNKOVÁ, M.

4 / 1 / 2 Sekundární drogová kriminalita

Jako sekundární drogovou kriminalitu oznaèujeme trestné èiny (pøedevším majetkové a násilné povahy), které nezahrnují pøímo nakládání s nelegální drogou, ale jež jsou zpùsobeny v souvislosti s jejich užíváním, zejména pod vlivem OPL nebo v souvislosti s potøebou obstarání si finanèních prostøedkù na drogy. Trávnièková a Zeman (2010) ve svém výzkumu zamìøeném na kriminální kariéru pachatelù dro2/

Jakož i dalším souvisejícím právním opatøením.


gové kriminality3 dospìli k závìru, že pachatelé primární drogové kriminality, nejde-li vyslovenì o osoby, které se trestné èinnosti dopustily jen výjimeènì, páchají také èasto kriminalitu majetkovou. U témìø poloviny pachatelù, kteøí byli odsouzeni i za jinou než primární drogovou trestnou èinnost (pøechovávání OPL pro sebe podle § 187a), byl nejèastìjším nedrogovým trestným èinem trestný èin krádeže. Dalším zajímavým poznatkem je, že pachatelé, kteøí se dopouštìli i jiných druhù trestné èinnosti, byli ve významnì vyšší míøe odsouzeni již jako mladiství a mìli i významnì delší kriminální kariéru. Jako o možných pøístupech pøi urèování vzájemné souvislosti lze uvažovat o Goldsteinovì tripartitním rámci (pøípadnì o ostatních prezentovaných teoretických pøístupech). Odhadem sekundární drogové kriminality se pravidelnì zabývá i Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti (NMS). Tyto odhady vycházejí z dat Národní protidrogové centrály (NPC). Data obsahují expertní retrospektivní odhady krajských øeditelství a územních odborù Policie ÈR. Tyto subjekty za pøíslušné období odhadují u vybraných trestných èinù4 podíl spáchaný uživateli drog (zejména za úèelem získání prostøedkù na nákup OPL pro vlastní potøebu) ve svém územním obvodu. Podle poslední výroèní zprávy NMS (Mravèík et al., 2010) se uživatelé drog podílejí na tøetinì vybraných trestných èinù, z toho jde nejèastìji o krádeže vìcí z automobilù (p. 92). V roce 2010 probìhl menší výzkum zamìøený na sekundární drogovou kriminalitu (Škuba, 2010). Cílem výzkumu bylo popsat specifické mechanismy a vlivy, které utváøí chování uživatele krátkou dobu pøed spácháním trestného èinu a které vycházejí z jeho závislosti na nelegálních návykových látkách5. I pøes urèitá omezení pøinesl výzkum zajímavá zjištìní, zejména pokud jde o vliv jednotlivých druhù užívaných látek na páchanou trestnou èinnost. Autor dospìl k závìrùm, že uživatelé pervitinu jednají více spontánnì èi impulzivnì. Pøiznávají více násilných trestných èinù. Naopak pro uživatele opiátù je naprosto prvoøadý rychlý zisk penìz, nicménì také díky tlumivým úèinkùm jsou schopni si své jednání více dopøedu promyslet. Pro obì skupiny uživatelù hraje hlavní roli možnost okamžitého a lehko dostupného

3/

Pøedmìtem výzkumu byla kriminální kariéra pachatelù, kteøí byli v letech

2002 èi 2003 odsouzeni za nìkterý ze dvou drogových trestných èinù upravených v § 187 a § 187a v té dobì platného trestního zákona. Oba soubory byly zkoumány zvlášť a bylo provedeno i jejich následné srovnání. V této souvislosti byly zkoumány anonymizované údaje z rejstøíku trestù k 1213 pachatelùm a 45 trestních spisù k 31 pachatelùm drogové kriminality. 4/

42 vybraných skutkù podle èlenìní Evidenèního systému statistik krimi-

nality (ESSK), zejména jde o majetkovou a násilnou trestnou èinnost. 5/

zisku, mezi sekundární drogovou trestnou èinností dominují krádeže v obchodì (Škuba, 2010). l

4 / 2 Psychofarmakologicky podmínìná trestná èinnost Do této kategorie je možno øadit trestné èiny spáchané pod vlivem psychoaktivní látky jako dùsledek jejího akutního nebo chronického užívání. V dùsledku odlišného psychofarmakologického efektu jednotlivých typù nelegálních drog je tento model pøíèinné souvislosti relevantní zejména pro tzv. „trestnou èinnost související s alkoholem“ (pøedevším násilná trestná èinnost). Aèkoliv i v oblasti nelegálních drog má svùj význam, zvláštì v souvislosti s užíváním stimulantù, které mùže vést k páchání trestné èinnosti tím, že zhorší stávající psychopatologické a sociální problémy, nebo zvýší riziko paranoidních nebo psychotických stavù (EMCDDA, 2007). Co se týèe jiných typù drog, napø. heroinu, je naopak v souvislosti s výskytem agresivního až kriminálního konání rizikovìjší období abstinenèního syndromu než akutní intoxikace drogou (ta pùsobí v tomto pøípadì spíš opaènì). l

4 / 3 Ekonomicky motivovaná trestná èinnost Jako ekonomicky motivovaná je v tomto pøípadì oznaèována trestná èinnost páchaná za úèelem získání penìz (nebo drog) na financování užívání drog6. Opakované užívání drog se velice èasto a rychle stane i finanènì nároèným. „Majetkovì motivovaná trestná èinnost je mnohdy považována za neodmyslitelný následek drogové závislosti a snížení objemu této trestné èinnosti je obvykle vnímáno jako mìøítko úspìchu opatøení zamìøených na závislé uživatele drog“ (EMCDDA, 2007). Zapojení uživatelù drog do trestné èinnosti kromì jiného bude podmínìno i tím, do jaké míry mají jiné možnosti pro získání prostøedkù na financování své závislosti. V zemích se „štìdrým“ sociálním systémem (který zabezpeèuje finanèní podporu i pro problémové uživatele návykových látek) je možné pøedpokládat menší tlak na zapojení se do trestné èinnosti (Pernanen et al., 2002, p. 27). I v tomto pøípadì ale Brochu (2006) varuje pøed generalizací. Model totiž nereflektuje všechny uživatele, ale jen ty, kteøí konzumují drogy v pomìrnì velkém množství, nemají jiný legitimní zdroj pøíjmu a ve vìtšinì pøípadù již mají za sebou kriminální minulost. l

4 / 4 Systémová kriminalita

Mezi systémovou kriminalitu se øadí trestné èiny spáchané v rámci fungování nezákonných drogových trhù jako sou-

V rámci kvantitativní èásti výzkumu bylo provedeno dotazníkové šetøení

s klienty rùzných druhù protidrogových služeb (celkem 66 dotazníkù klientù, kteøí spáchali 3 a více deliktù), kvalitativní èást obsahovala polostrukturované

6/

rozhovory se dvìma uživateli, které mìly za cíl zaplnit mezery v souvislostech,

nou (trestnou) èinnost, které je páchána za úèelem zisku urèeného na financo-

jež se nedají v dotaznících zachytit.

vání drog (napø. prodej drog, prostituce).


Nemusí jít nutnì o majetkovou trestnou èinnost, ale lze sem zaøadit i ji-

ADIKTOLOGIE

161

èást procesu nezákonné nabídky, distribuce a užívání drog. V tomto pøípadì neexistuje jasné spojení mezi kriminalitou a užíváním drog. Trh s drogami se vzhledem ke své nelegální povaze pojí s urèitými druhy trestných èinù, které pøesahují rámec trestných èinù souvisejících s nabídkou a distribucí drog. Èasto se jedná o násilné trestné èiny, ale napøíklad i o korupci èi jiné formy kriminality, které mohou zásadnì ovlivòovat život místní komunity (EMCDDA, 2007). Násilí je užíváno jako jedna z forem „vymáhání práva“ a ochrany „soukromého vlastnictví“, ale i regulace sféry vlivu na drogových trzích. Pøítomnost násilí na drogových trzích zvyšuje pravdìpodobnost, že se uživatelé drog stanou pachateli nebo obìťmi násilných trestných èinù, na druhé stranì je možné v tomto pøípadì pøedpokládat vysokou latenci, kvùli nelegální povaze aktivit je tento druh násilné trestné èinnosti jen velice málo oznamován a registrován (Kreuzer, 1993). l

4 / 5 Trestné èiny porušování drogových zákonù Jak již bylo uvedeno, pro tuto skupinu trestných èinù se užívá i pojmenování „primární drogová kriminalita“7. Jde o trestné èiny spáchané porušováním drogové legislativy a souvisejících právních pøedpisù, zejména tedy naplnìním relevantních skutkových podstat upravených v trestním zákoníku. Souvislost mezi užíváním drog a trestnou èinností je vymezena zákonnou definicí, nikoli vzájemným vztahem obou forem chování. l

5 ZÁVÌR

Vztah mezi užíváním návykových látek a kriminalitou pøedstavuje ve své podstatì velmi komplikovaný problém. Každá z prezentovaných teorií se snaží vnést alespoò trochu svìtla do této problematiky. I když na každém modelu je možné najít zrnko pravdy, ani jeden z prezentovaných teoretických pøístupù nelze úplnì zobecnit a aplikovat ho na celou problematiku vzájemného vztahu mezi užíváním návykových látek a kriminalitou. Problémù, které celou situaci ještì více komplikují, je celá øada. Vìtšina studií se totiž zamìøuje pouze na vzorce páchání trestné èinnosti u „zachycené“ populace (léèených závislých nebo u vìzòù), a proto pøinášejí jen omezený pohled na složitý vztah mezi návykovými látkami a trestnou èinností v celkové populaci. Na uživatele, kteøí mají užívání návykových látek více ménì pod kontrolou a prostøedky si obstarávají pomocí legálních pøíjmù, není témìø vùbec brán zøetel8. 7/

Ostatní trestné èiny souvisejíci s užíváním drog se pak oznaèují jako se-

kundární drogová kriminalita. 8/

162

Tyto uživatele je rovnìž velice tìžké vùbec zachytit.

ADIKTOLOGIE

ŠTEFUNKOVÁ, M.

Uživatelé návykových látek pøedstavují velmi heterogenní skupinu. Mnoho uživatelù se nedopouští jiné trestné èinnosti, než je pøechovávání drog pro svou vlastní potøebu. Tuto diverzitu je tøeba vždy mít na zøeteli pøi jakémkoliv pokusu o urèení podílu trestné èinnosti, kterou lze pøiøadit užívání drog. Z hlediska osobnostní charakteristiky uživatele bude vztah návykové látky a kriminality ovlivnìn zejména pøedešlými zkušenostmi s deviantním/kriminálním zpùsobem života, možnými zdroji pøíjmu v kontextu s užíváním a cenou drog, frekvencí užívání a schopností „kontrolovat“ užívání. Tak, jak se od sebe liší osoby uživatelù, je evidentní rozdíl i mezi jednotlivými typy návykových látek. Ani pøi striktním rozlišování mezi jednotlivými druhy není však možné urèit univerzální kriminogenní efekt konkrétního typu návykové látky. Svou nepochybnou roli hrají faktory jako: dávka, zpùsob konzumace, tolerance, abstinenèní pøíznaky a biologické vlastnosti uživatele (pohlaví, vìk, váha, metabolizmus…). Neménì závažným problémem je i samotný zpùsob zjišťování vzájemné souvislosti mezi užíváním a spáchanou trestnou èinností. I kdyby trestná èinnost byla zpùsobena užíváním návykových látek, co je možné považovat za postaèující kvalitu vzájemného vztahu v konkrétním pøípadì? Samotná intoxikace v dobì spáchání trestného èinu, nebo fakt, že jde o pachatele, který je závislým uživatelem, jako kritérium pro pøiøazení jeho trestné èinnosti drogám rozhodnì nestaèí. Je zøejmé, že velká èást trestných èinù by se odehrála i bez ohledu na tyto skuteènosti. Jako pøesnìjší kritérium se jeví vlastní výpovìï samotného pachatele o dùvodech a motivaci jeho trestné èinnosti. I v tomto pøípadì je ale zapotøebí k takovýmto odhadùm pøistupovat obezøetnì, protože je možné pøedpokládat tendenci pachatelù zámìrnì se zbavovat svého zavinìní a odsouvat „odpovìdnost“ za své úmyslné konaní na návykové látky. Spíše než se striktnì orientovat na teze, že užívání drog je pøíèinou páchání trestné èinnosti, je tøeba oba jevy chápat jako souèást širšího spektra projevù deviantního zpùsobu života. Užívání návykových látek a trestná èinnost se u nìkterých jedincù vyskytují souèasnì a závisí na stejných sociálních, psychologických a demografických promìnných. Jak již bylo uvedeno, užívání návykových látek èasto pøedchází ménì závažná trestná èinnost. Sociálnì znevýhodnìné osoby s jistými predispozicemi si èastìji volí deviantní zpùsob života, který mùže mít podobu zapojení se do trestné èinnosti, jakož i užívání návykových látek. Podle takovéhoto pojetí jedna z forem deviantního chování mùže zvyšovat pravdìpodobnost výskytu jiné formy, ale není mezi nimi nìjaká obecnì platná pøímá pøíèinná souvislost. Tento vztah je spíše oboustranný. Èasto deviantní èi kriminální konaní pøedchází užívání návykových látek a na stra-


nì druhé, užívání návykových látek dále ovlivòuje zapoèatou kriminální kariéru. Toto komplikované téma si jistì zaslouží další teoretické i empirické zkoumání. Prozatím mùžeme konstatovat, že

v urèitých pøípadech užívání návykových látek mùže být pøíèinou páchání trestné èinnosti, ke které by jinak nedošlo. Nicménì je potøeba vždy pøihlížet i na další okolnosti konkrétního pøípadu (tabulka 1).

Tabulka 1 / Table 1 Pøehled vybraných teoretických pøístupù ke vztahu užívání návykových látek a páchání trestné èinnosti Overview of selected theoretical approaches to the relationship between the use of addictive substances and offending Základní toretická východiska

Drogy a kriminalita Primární drogová kriminalita

Sekundární drogová kriminalita

Užívání návykových látek zpùsobuje

Model „zotroèení“ (lékaøský

Trestné èiny porušování

Psychofarmakologicky

páchání trestné èinnosti

model)

drogových zákonù

podmínìná kriminalita Ekonomicky motivovaná kriminalita Systémová kriminalita

Páchání trestné èinnosti vede

Model predispozice

k užívání návykových látek

(kriminální model)

Páchání trestné èinnosti a užívání

Model zesílení

návykových látek na sebe pùsobí vzájemnì oboustrannì (reciproèní model)

LITERATURA / REFERENCES l Ball, J., Rosen, L., Flueck, J. & Nurco, D. (1981). The Criminality heroin ad-

l Gottfredson, M. & Hirshi, T. (1990). A General theory of crime. Stanford:

dicts when adiicted and off opiates. In: Inciardy, J. (Ed.). The drugs-crime con-

Stanford University Press.

nection (pp. 39–65). Newbury Park: Sage.

l Hammersley, R. (2008). Drugs & crime. Polity Press.

l Ball, J., Shaffer, J. & Nurco, D. (1983). The Day-to-Day criminality of heroin

l Inciardy, J. (1992). The War on drugs II: The Continuing epic of heroin, co-

addicts in Baltimore. A Study in the continuity of offense rates. Drugs and Al-

caine, crack, AIDS, and public policy. Mountain View. CA: Mayfield.

cohol Dependence 12 (10), 119–142.

l Johnson, B. D., Natarajan, M., Dunlap, E. & Elmoghazy, E. (1994). Crack

l Benett, T. & Holloway, K. (2007). Drug-Crime connections. New York: Cam-

abusers and noncrack abusers- profiles of drug use, drug sales and nondrug

bridge University Press.

criminality. Journal of Drug Issues 24 (1-2), 117–141.

l Benett, T. & Holloway, K. (2005). Understanding drugs, alcohol and crime.

l Kokkevi, A., Liappas, J., Boukouvala, V., Alevizou, V., Anastassopoulou, E.

Open University Press.

& Stefanis, C. (1993). Criminality in a sample of drug abusers in Greece. Drug

l Best, D., Sidwell, C., Gossop, M., Harris, J. & Strang, J. (2001). Crime and

and Alcohol Dependence 31, 111–121.

expediture among polydrug misusers Peking treatment. British Journal of Cri-

l Kreuzer, A. (1993). Drugs and delinquency. EuroCriminology, 5–6.

minology 41, 119–126.

l Kuchta, J. & Válková, H. et al. (2005). Základy kriminologie a trestní politiky.

l Brochu, S. (2006). Drogue et criminalité. Une relation complexe. Montréal:

Praha: C. H. Beck.

Presses de ¾ Université de Montréal.

l Lindesmith, A. R. (1965). The Addict and the law. Bloomington: Indiana

l Brochu, S., Da Agra, C. & Cousineau M. (Eds.). (2002). Drugs and crime de-

University Press.

viant pathways. Hampshire: Ashgate Publishing.

l Makkai, T. & Feather, M. (1999). Drug use monitoring in Australia (DUMA):

l EMCDDA (2007).Drugs and crime — a complex relationship. In:

Preliminary results from the Southport site (Trends and issues in crime and cri-

http://www.emcdda.europa.eu/html.cfm/index36331EN.html [16.11.2010].

minal justice, No. 142). Canberra: Australian Institute of Criminology.

l Farrington, D. P. (2007). Childhood risk factors and risk-focused preventi-

l Menard, S., Mihalic, S. & Huizinga, D. (2001). Drugs and crime revisited,

on. In: Maguire, M., Morgan, R. & Reiner, R. (Eds.). The Oxford Handbook of

Justice Quartely 18 (2), 269–299.

Criminology (4th edition) (s. 604–640). Oxford: Oxford University Press.

l Mravèík, V. et al. (2010). Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské re-

l Goldman, M. S., & Roehrich, M. A. (1991). Alcohol expectancies and sexua-

publice v roce 2009. Praha: Úøad vlády Èeské republiky.

lity. Alcohol Health & Research World,15, 126–132.

l Pernanen, K. (1982). Theoretical aspects of the relationship between alco-

l Goldman, M. S., Brown, S. A., & Christiansen, B. A. (1987). Expectancy the-

hol use and crime, In Drinking and Crime, Collins, J. J. ed. Tavistock, London

ory: Thinking about drinking. In: Blane, H. T. and Leonard, K. E., (Eds.) Psycho-

and New York.

logical theories of drinking and alcoholism. New York: Guilford Press.

l Pernanen, K., Brochu, S., Cousineau, M., Cournoyer, L. G. & Sun, F. (2000).

l Goldstein, P. (1985). The Drugs/violence nexus: A Tripartite conceptual fra-

Attributable fractions for alcohol and illicit drugs in relation to crime in Cana-

mework. Journal of Drug Issues v. 39, 143–174.

da: conceptualization, methods and internal consistency of estimates. Bulle-

l Goode, E. (2008). Drugs in American society–7th ed. New York:

tin on Narcotics, Volume LII, Nos. 1 and 2, United Nations Drug Control

McGraw-Hill.

Programme.


ADIKTOLOGIE

163

l Pernanen, K., Cousineau, M., Brochu, S. & Sun, F. (2002). Proportions of cri-

l Trávnièková, I. & Zeman, P. (2010). Kriminální kariéra pachatelù drogové kri-

mes associated with alcohol and other drugs in Canada. Canadian Centre on

minality. Praha: IKSP.

Substance Abuse.

l Turpeinen, P. (2001). Outcome of drug abuse in a 20-year follow-up study

l Policejní prezidium ÈR. (2011). Statistický výkaz è. 1 – kriminalita za období

of drug-experimenting school children in Finland. Nordic Journal of Psychiatry

od 1. 1. 2010 do 31. 12. 2010. Ministerstvo vnitra.

55 (4), 263–270.

l Schur, E. M. (1962). Narcotic addiction in Britain and America: The Impact

l Waller, I. & Weiler, R. (1984). Crime prevention through social develop-

of public policy. Bloomington: Indiana University Press.

ment. Canadian Council on Social Development.

l Sekretariát Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky. (2010). Národ-

l White, H. R. & Gorman, D. M. (2000). Dynamics of the drug-crime relation-

ní strategie protidrogové politiky na období 2010 až 2018. Úøad vlády Èeské

ship. In G. LaFree (Ed.), Criminal justice 2000. The nature of crime: Continuity

republiky.

and change (pp. 151–218). Washington, DC: U.S. Department of Justice.

l Stevens, A. (2007). Weighing up crime: The estimation of criminal

l Williams, K. (2008). Textbook on criminology-6th ed. Oxford University

drug-related harm. Prezentováno na: the Conference of the International Soci-

Press.

ety for the Study of Drug Policy, Oslo, 22.–23. March 2007.

l Zábranský, T., Miovský, M., Gajdošíková, H., Mravèík, V., Kalina, K. & Vop-

l Škuba, J. (2010). Sekundární drogová kriminalita. Praha: Univerzita Karlova

ravil, J. (2001). Ekonomické náklady spoleènosti na zneužívání nelegálních

v Praze, 1. lékaøská fakulta, Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky. Notes:

(„poulièních“) drog v Èeské republice 1998. Adiktologie Supplementum: Vy-

Nepublikováno, bakaláøská práce oboru Adiktologie.

brané substudie Analýzy dopadù novelizované drogové legislativy v ÈR 1(1),

l Trávnièková, I. & Zeman, P. (2007). Možnosti trestní justice v protidrogové

143–189. Praha/Tišnov: SCAN.

politice I. vývojové aspekty. Praha: IKSP.

l Zeman, P. & Gajdošíková, H. (2010). Nový trestní zákoník. Zmìny v postihu

l Trávnièková, I. & Zeman, P. (2008). Možnosti trestní justice v protidrogové

(nejen) drogové kriminality. Zaostøeno na drogy 1/2010. Úøad vlády ÈR.

politice II. Empirická èást. Praha: IKSP.

EUROPEAN ASSOCIATION OF SCIENCE EDITORS

11th EASE General Assembly and Conference

As more and more aspects of science publishing move into the digital environment, the conference will examine how this affects

Editing in the Digital World

editors in their daily work and how they can

8–10 June 2012

exploit new technologies to improve their

Tallinn, Estonia

services to authors, their journals and their businesses/organizations.

164

EASE Secretariat

This topic will be addressed in four plenary

www.ease.org.uk

sessions and multiple parallel sessions.

ADIKTOLOGIE

ŠTEFUNKOVÁ, M.

KONFERENCE

2011/ 11 / 3

KNIHY

OŠETØOVATELSTVÍ I

Plevová Ilona a kolektiv Uèebnice ošetøovatelství, ve které jsou soustøedìny všechny potøebné informace ucelenì a v aktuálním znìní. Obsahuje všechna témata, která jsou nutná ke zvládnutí základních studijních požadavkù – od historie ošetøovatelství až po role sester a jejich profesní organizace. Tato uèebnice je urèena pro studenty bakaláøského a magisterského studia oboru všeobecná sestra, porodní asistentka a všeobecné lékaøství a také pro studenty všech zdravotnických oborù, které zahrnují i pøedmìt ošetøovatelství. Grada Publishing, a. s., 144 × 207, brožovaná vazba, 288 stran, cena 299 Kè, 12,04 , ISBN: 978-80-247-3557-3, kat. èíslo 2445


KNIHY

SOCIÁLNÍ PRÁCE VE ZDRAVOTNICTVÍ

Kuzníková Iva a kolektiv Kniha je urèena pracovníkùm profese sociální práce, vèetnì sociální práce ve zdravotnictví, a studentùm sociální práce a zdravotnických oborù. Soustøedí se na základní otázky sociální práce ve zdravotnictví, která má u nás mnohaletou tradici, a pøesto jí nebyla dosud vìnována samostatná publikace. Kniha sdružuje obecné informace o sociální práci ve zdravotnických zaøízeních a nemocnicích, o klientele sociálních pracovníkù, metodách sociální práce, sociálních dùsledcích nemocí, které struènì charakterizuje. Vìnuje se nìkterým specifickým oblastem oboru, napøíklad sociální práci s osamocenými matkami v tìhotenství a šestinedìlí, psychologickým aspektùm práce s klienty ve zdravotnických zaøízeních, práci s lidmi se zdravotním postižením. Grada Publishing, a. s., 144 × 207, brožovaná vazba, 224 stran, cena 259 Kè, 10,43 , ISBN: 978-80-247-3676-1, kat. èíslo 2453


KNIHY

DÌJINY SOCIOLOGIE

Petrusek Milan a kolektiv Publikace si neklade za cíl systematizovat dìjiny sociologie ani v úplnosti, ba ani v jednotlivostech. Spíše chce ètenáøe pøesvìdèit o „užitku a požitku“ z èetby sociologických klasikù. Pøedstavením díla jednotlivých klasikù sociologie se publikace snaží ukázat a ozøejmit promìny sociologického myšlení od tzv. otcù-zakladatelù, Augusta Comta, Emila Durkheima, Karla Marxe, Alexise de Tocquevilla èi Johna S. Milla pøes Maxe Webera, Georga Simmela, Wernera Sombarta a dalších až k moderní sociologii Talcotta Parsonse. Publikace je urèena pøedevším studentùm sociologie a dalších sociálních a humanitních oborù, dobøe ale poslouží i ètenáøùm-laikùm, kteøí se o oblast sociologie zajímají. Grada Publishing, a. s., 144 × 207, brožovaná vazba, 240 stran, cena 299 Kè, 12,86 , ISBN: 978-80-247-3234-3, kat. èíslo 2401


ADIKTOLOGIE

165


Current Features of the HIV Pandemic

1

SNOPKOVÁ, S., 1HAVLÍÈKOVÁ, K., 1POLÁK, P., 1HUSA, P., 2NÌMEÈEK, V., 2MALÝ, M.

1

Department of Infectious Diseases, University Hospital and Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic

2

National Reference Laboratory for HIV/AIDS, National Institute of Public Health, Prague, Czech Republic

Citation: Snopková, S., Havlíèková, K., Polák, P., Husa, P., Nìmeèek, V., & Malý, M. (2011). Aktuální rysy pandemie HIV. Adiktologie, (11)3, 166–171.

SUMMARY: Three possible transmission modes of the human immunodeficiency virus (HIV) are currently accepted: sexual, parenteral, and vertical. Globally, the main route of transmission is unprotected sexual intercourse with an HIV-positive partner. Parenteral transmission poses the highest risk for intravenous drug users (IUDs). Thanks to antiretroviral therapy, vertical mother-to-child transmission has become exceptional in developed countries. According to the statistics of the World Health Organisation, there were a total of 31.4–35.3 million HIV-infected people living in the world at the end of 2009, including approximately 3 million children under 15 years of age. The numbers of those actually infected are certain to be much higher. A link between the use of addictive substances and HIV has been evident since the beginning of the HIV pandemic. The intravenous administration of heroin is the most common mode of transmission of HIV infection among injecting drug users. Today we have a lot of relevant evidence of the usefulness and effectiveness of opioid substitution therapy and its contribution to primary and secondary HIV prevention. The spread of HIV infection associated with non-injected stimulants (cocaine, methamphetamine, etc.) involves high-risk behaviour. Alcohol abuse appears to be no less serious in relationship to HIV. Generally, addictive substances and alcohol abuse lead to significantly poorer patient-physician cooperation, low levels of adherence to treatment, including HIV treatment, riskier behaviour, a lower rate of success of antiretroviral therapy, and the rapid progression of chronic diseases as a result of the toxic effect of alcohol or the HIV/hepatitis C virus (HCV) or HIV/hepatitis B virus (HBV) co-infections.

KEY WORDS: HIV EPIDEMIOLOGY – MODES OF HIV TRANSMISSION – DRUG USERS – HIV/HCV CO-INFECTION – HIV/HBV CO-INFECTION

Submitted: 29 / JULY / 2011

Accepted: 11 / OCTOBER / 2011

Address for correspondence: Svatava Snopková, M.D., Ph.D. / [email protected] / Department of Infectious Diseases, Brno University Hospital, Jihlavská 20, 625 00 Brno, Czech Republic

166

ADIKTOLOGIE


Aktuální rysy pandemie HIV

1

SNOPKOVÁ, S., 1HAVLÍÈKOVÁ, K., 1POLÁK, P. 1HUSA, P., 2NÌMEÈEK, V. 2MALÝ, M.

1

Klinika infekèních chorob Lékaøské fakulty a FN Brno, pracovištì Bohunice

2

Národní referenèní laboratoø pro HIV/AIDS, Státní zdravotní ústav, Praha

Citace: Snopková, S., Havlíèková, K., Polák, P., Husa, P., Nìmeèek, V., & Malý, M. (2011). Aktuální rysy pandemie HIV. Adiktologie, (11)3, 166–171.

SOUHRN: V souèasné dobì jsou akceptovány tøi možné zpùsoby pøenosu HIV – sexuálnì, parenterálnì a vertikálnì. Celosvìtovì je hlavní cestou šíøení infekce nechránìný sexuální styk s HIV pozitivním partnerem. Parenterální zpùsob pøenosu je nejrizikovìjší pro intravenózní uživatele drog (IUD). Vertikální pøenos z HIV pozitivní matky na dítì je díky antiretrovirové terapii ve vyspìlých zemích již výjimeèný. Podle statistických údajù Svìtové zdravotnické organizace žilo na konci roku 2009 na svìtì celkem 31,4–35,3 milionù lidí s infekcí HIV, z toho asi 3 miliony dìtí mladších než 15 let. Poèty reálnì infikovaných jsou zcela jistì daleko vyšší. Již od zaèátku pandemie HIV je zøejmá souvislost mezi užíváním návykových látek a HIV. Nejobvyklejším zpùsobem pøenosu HIV infekce u IUD je intravenózní pøenos pøi aplikaci heroinu nebo jiných látek. Dnes již máme k dispozici mnoho relevantních dùkazù o prospìšnosti a efektivnosti substituèní terapie opiátové závislosti a o jejím pøínosu v primární i sekundární prevenci HIV. Psychostimulancia (kokain, metamfetamin a další) jsou z hlediska šíøení HIV infekce spojena s rizikovìjším sexuálním chováním. Neménì závažná je v souvislosti s HIV také alkoholová závislost. Obecnì návykové látky i alkoholová závislost vedou k podstatnì horší spolupráci pacienta s lékaøem, malé adherenci k léèbì, vèetnì léèby HIV, k rizikovìjšímu chování, nižší úspìšnosti antiretrovirové léèby, k rychlejší progresi chronických nemocí vèetnì onemocnìní jater, ať už v dùsledku toxického úèinku samotného alkoholu, èi souèasné koinfekce HIV/hepatitis C virus (HCV) nebo HIV/hepatitis B virus (HBV).

KLÍÈOVÁ SLOVA: EPIDEMIOLOGIE HIV – ZPÙSOBY PØENOSU HIV – INJEKÈNÍ UŽIVATELÉ DROG – KOINFEKCE HIV/HCV – KOINFEKCE HIV/HBV

Došlo do redakce: 29 / ÈERVENEC / 2011

Pøijato k tisku: 11 / ØÍJEN / 2011

Korespondenèní adresa: MUDr. Svatava Snopková, Ph.D. / [email protected] / Klinika infekèních chorob FN Brno, Jihlavská 20, 625 00 Brno

ADIKTOLOGIE

167

l

1 ETIOLOGICKÉ AGENS

Syndrom získaného imunodeficitu (acquired immunodeficiency syndrome – AIDS) byl poprvé rozpoznán jako nová klinická jednotka v roce 1981. První pøípady byly diagnostikovány v San Franciscu a v New Yorku u mladých homosexuálních mužù, kteøí onemocnìli Kaposiho sarkomem nebo pneumonií vyvolanou mykotickým mikroorganizmem Pneumocystis carinii jirovecii. Tyto choroby se dosud zcela vzácnì vyskytovaly u naprosto odlišných skupin populace. Krátce nato byl syndrom diagnostikován mezi nitrožilními narkomany, hemofiliky a jinými pøíjemci krevních derivátù i mezi dalšími skupinami populace, které vykazovaly obdobné charakteristiky jako rizikové skupiny hepatitidy B. Tyto skuteènosti vedly k hypotéze, že pøíèinou syndromu je infekèní agens, což bylo o dva roky pozdìji potvrzeno (Hoffmann et al., 2010). Virus lidského imunodeficitu (human immunodeficiency virus – HIV) byl poprvé identifikován v roce 1983

v Pasteurovì institutu v Paøíži a AIDS se stal nosologickou jednotkou s pøesnì definovanou etiologií. V roce 1986 byl na témže pracovišti objeven další virus, který mìl nìkteré biologické odlišnosti od pùvodnì izolovaného viru. Tento nový virus byl oznaèen jako HIV-2 a pùvodní jako HIV-1. Vìtšina nákaz je zpùsobena typem HIV-1, který je také zodpovìdný za celosvìtovou pandemii. Z epidemiologického hlediska má HIV-2 podstatnì menší význam. Virus lidského imunodeficitu se pravdìpodobnì objevil ve dvacátých nebo tøicátých letech minulého století pøekonáním mezidruhové bariéry viru opièího imunodeficitu (simian immunodeficiency virus – SIV) mezi šimpanzem a èlovìkem. Nejstarší HIV pozitivní lidské sérum, které se podaøilo urèit, pochází z roku 1959 z Kinshasy (Worobey, 2008). l

2 ZPÙSOBY PØENOSU HIV

Zpùsoby pøenosu HIV jsou dány pøítomností viru v krvi, vaginálním sekretu nebo ve spermatu nakažených osob. V os-

Graf 1 / Graph 1 Rozdìlení HIV-pozitivních pøípadù v ÈR (obèané ÈR a cizinci s dlouhodobým pobytem) podle zpùsobu pøenosu. Kumulativní údaje k 31. 12. 2010 Proportions of HIV-positive cases in the Czech Republic (Czech citizens and resident foreigners) according to the mode of transmission. Cumulative data as of 31 Dec 2010

homo/bisexuální 881 57,9 % heterosexuální 447 29,4 %

jiný/neobjasnìný 60 3,9 %

homo/bisexuální + injekèní uživatelé drog 27 1,8 %

nozokomiální 2 0,1 %

injekèní uživatelé drog 70 4,6 % z matky na dítì 4 0,3 %

168

ADIKTOLOGIE

pøíjemci krve 14 0,9 %

hemofilici 17 1,1 %

SNOPKOVÁ, S., HAVLÍÈKOVÁ, K., POLÁK, P., HUSA, P., NÌMEÈEK, V., MALÝ, M.


tatních tìlesných tekutinách (slzy, sliny, moè, pot atd.) se virus vyskytuje v podprahovém množství a v pøenosu infekce se neuplatòují. Celosvìtovì je hlavní cestou šíøení infekce nechránìný sexuální styk s HIV pozitivním partnerem. Sliznice pohlavních orgánù nejsou efektivní bariérou proti vstupu HIV do organizmu, na rozdíl od intaktního kožního krytu (Èerný et al., 2007). Riziko sexuálního pøenosu infekce je signifikantnì vyšší u partnera v pokroèilé fázi AIDS pøi hlubokém imunodeficitu èi pøi vysoké virémii. Riziko pøenosu zvyšuje také souèasná pøítomnost genitální herpetické infekce a jiných pohlavnì pøenosných infekcí (Mahiane, 2009). Také v ÈR je dominantním zpùsobem HIV nákazy transmise sexuální cestou (graf 1). Silnì pøevažuje a stále se zvyšuje pøenos mezi muži majícími sex s muži (Nìmeèek et al., 2011), u nichž je navíc èastá koinfekce se syfilis. Obdobný trend je zaznamenáván ve více zemích støední Evropy (Likatavièius, 2008; European Centre for Disease Prevention and Control, 2010). Parenterální zpùsob pøenosu je vysoce rizikový pro intravenózní uživatele drog (IUD). Zavedením mnoha rùzných preventivních opatøení a sociálních programù došlo v západní Evropì v posledních letech k signifikantnímu snížení transmise HIV u této skupiny populace. Naprosto opaèná je situace ve východní Evropì, v Asii a v Jižní Americe, kde je parenterální pøenos u IUD nejèastìjším zpùsobem získání HIV nákazy (Hoffmann et al., 2010). V Èeské republice pøedstavují IUD 4,6 % z celkového poètu HIV pozitivních osob (viz graf 1).

K parenterálnínu pøenosu HIV infekce krví a krevními deriváty by již nemìlo docházet, protože od roku 1986 jsou všichni dárci povinnì testováni na pøítomnost protilátek anti-HIV. Vertikální pøenos z HIV pozitivní matky na dítì je v souèasné dobì ve vyspìlých zemích již výjimeèný. Od zavedení antiretrovirové terapie, elektivního císaøského øezu a zastavení kojení se pøenos na dítì snížil na necelá dvì procenta. HIV pozitivní status ženy ani užívání antiretrovirových léèiv není kontraindikací gravidity (Townsend, 2008). V Èeské republice se do konce roku 2010 narodilo HIV pozitivním matkám 119 dìtí, z nichž tøi narozená v letech 1997–2000 jsou pozitivní. Ètvrté pozitivní dítì se narodilo pøed zjištìním pozitivity matky. V ekonomicky málo vyspìlých zemích, kde nejsou u tìhotných zavedena intervenèní opatøení, je infikováno od svých matek až 40 % novorozencù. l

3 EPIDEMIOLOGICKÁ DATA

Podle statistických údajù Svìtové zdravotnické organizace žilo na konci roku 2009 na svìtì s infekcí HIV celkem 31,4–35,3 milionù lidí, z toho asi 2,5 milionu dìtí mladších než 15 let. Témìø 90 % tìchto dìtí žije v subsaharské Africe (McGrath et al., 2011). V posledních letech pøibývá každým rokem na celém svìtì 2,3–2,8 milionu novì nakažených. Dennì se infikuje 7 000 dalších jedincù. Absolutní vìtšina infikovaných žije v rozvojových zemích. Nejvyšší výskyt onemocnìní HIV/AIDS je v subsaharské èásti Afriky (68 % z celkového poètu nakažených) a v jižní a jihovýchodní Asii.

Graf 2 / Graph 2 Celkový poèet osob s HIV/AIDS žijících v Èeské republice (leden 1986 – prosinec 2010) The total number of people with HIV/AIDS living in the Czech Republic (January 1986 – December 2010)

1400

1200

absolutní poèet

1000

800 HIV+celkem

z toho AIDS

600

400

200

19 8

6 19 /1 87 19 /1 88 19 /1 89 19 /1 90 19 /1 91 19 /1 92 19 /1 93 19 /1 94 19 /1 95 19 /1 96 19 /1 97 19 /1 98 19 /1 99 20 /1 00 20 /1 01 20 /1 02 20 /1 03 20 /1 04 20 /1 05 20 /1 06 20 /1 07 20 /1 08 20 /1 09 20 /1 10 /1

0

období (mìsíce)

AKTUÁLNÍ RYSY PANDEMIE HIV

ADIKTOLOGIE

169

Každý desátý dospìlý èlovìk v Africe je nositelem viru HIV. V øadì oblastí zde incidence dosahuje mezi dospìlými ve vìkovém intervalu 15–49 let až 35 %. Podle odhadù zemøelo bìhem roku 2009 v dùsledku AIDS celosvìtovì 1,6–2,1 milionù infikovaných. Poèty reálnì HIV infikovaných osob i nemocných HIV/AIDS jsou nepochybnì ještì vyšší. Podle údajù Státního zdravotního ústavu byla k 31. 12. 2010 HIV pozitivita v Èeské republice diagnostikována u 1 856 osob, z toho u 269 cizincù s dlouhodobým pobytem na území ÈR a u 334 cizincù s krátkodobým pobytem (Nìmeèek et al., 2011). Absolutní poèet žijících infikovaných na celém svìtì i v ÈR (graf 2) stále narùstá, pøedevším díky antiretrovirové léèbì. Dosud u nás zemøelo na AIDS 169 pacientù a dalších 60 HIV pozitivních zemøelo z jiných pøíèin. l

4 NÁVYKOVÉ LÁTKY A HIV

Již od zaèátku pandemie HIV je zøejmá souvislost mezi užíváním návykových látek a HIV (Mathers et al., 2008). Vìtšina HIV pozitivních uživatelù drog je mladších než 30 let. K nejrychlejšímu šíøení HIV mezi touto skupinou populace dochází na území bývalého Sovìtského svazu, v nìkterých zemích východní Evropy, v jihovýchodní Asii, v Jižní Americe a v Èínì. Injekèní uživatelé drog tvoøí celosvìtovì asi 12 % z celkového poètu HIV pozitivních. Pokud by nebyla zapoèítána Afrika, kde je hlavním zpùsobem pøenosu infekce nechránìný heterosexuální styk s HIV pozitivním partnerem, pøedstavovali by injekèní uživatelé drog až 30 % ze všech HIV pozitivních. Nejobvyklejším zpùsobem pøenosu HIV infekce u IUD je intravenózní pøenos pøi aplikaci heroinu. V souèasné dobì máme k dispozici mnoho relevantních dùkazù o prospìšnosti a efektivnosti substituèní terapie opiátové závislosti a o jejím pøínosu v primární i sekundární prevenci HIV (Kerr et al., 2004). Psychostimulancia (kokain, metamfetamin a další) jsou z hlediska šíøení HIV infekce spojena s rizikovìjším chováním (Urbina et al., 2004). Neménì závažná je v souvislosti s HIV také alkoholová závislost. V rámci reprezentativní studie HIV pozitivních pravidelných pøíjemcù zdravotní péèe bylo zjištìno, že asi 53 % HIV pozitivních jedincù ve Spojených státech amerických jsou pravidelnými konzumenty alkoholu a 15 % z nich má závažný problém spojený s alkoholovou závislostí (Galvan et al., 2002). Obecnì návykové látky i alkoholová závislost vedou k podstatnì horší spolupráci pacienta s lékaøem, malé adherenci k léèbì, vèetnì léèby HIV, k rizikovìjšímu chování, nižší pravdìpodobnosti úspìšné antiretrovirové léèby, k rychlejší progresi chronických nemocí vèetnì onemocnìní jater, ať už v dùsledku toxického úèinku samotného alkoholu, èi souèasné koinfekce HIV/HCV nebo HIV/HBV (Hahn et al., 2010).

170

ADIKTOLOGIE

l

5 KOINFEKCE HIV/HCV A HIV/HBV

Koinfekce HIV a HCV je velmi èastá, protože oba viry mohou být pøenášeny stejnými zpùsoby (parenterálnì, sexuálnì i vertikálnì). IUD jsou vysoce rizikovou skupinou z hlediska možnosti získání HCV. HCV je 10krát více infekèní než HIV. Pravdìpodobnost pøenosu HCV kontaminovanou injekèní jehlou je ménì než 2 %, pravdìpodobnost pøenosu HIV je 0,3 %. Ve Spojených státech amerických je 30 % HIV pozitivních jedincù souèasnì infikováno HCV. V zemích severní Evropy je poèet koinfikovaných ještì vyšší (Rockstroh et al., 2005). V zemích bývalého Sovìtského svazu je v souèasné dobì vysoká incidence IUD. Poèet HIV pozitivních souèasnì infikovaných HCV je v Rusku asi 24 %, v øadì ostatních bývalých sovìtských zemí je to až 80 % (Lazarus et al., 2007). Díky preventivním programùm zamìøeným na výmìnu injekèních jehel v západní Evropì se poèet novì infikovaných HCV snížil. Napøíklad v Barcelonì se prevalence HCV koinfekce u novì diagnostikovaných HIV pozitivních osob snížila z 24 % v letech 2000–2002 na 10 % v letech 2006–2008 (Trevino et al., 2009). Klinický prùbìh hepatitidy C a koinfekce HIV je závislý na stupni imunosuprese, kterou determinuje primárnì HIV infekce. Progrese imunosuprese zhoršuje prùbìh hepatitidy C. Odhaduje se, že latentní období do jaterního selhání èi vzniku hepatocelulárního karcinomu trvá u koinfikovaných HIV/HCV 10–20 let, zatímco u monoinfikovaných HCV 30–40 let (Benhamou et al., 1999). Dostupnost antiretrovirové léèby signifikantnì prodlužuje život HIV pozitivním jedincùm. Vysoce reálný je proto pøedpoklad, že u znaèného procenta HIV pozitivních koinfikovaných HCV dojde èasem k jaternímu selhání. V nìkterých západních AIDS centrech je již dnes jaterní selhání èastou pøíèinou smrti HIV pozitivních (Rosenthal et al., 2007). Na rozdíl od negativního vlivu HIV na prùbìh HCV se zdá, že hepatitida C nemá signifikantní vliv na prùbìh HIV infekce (Rokstroh et al., 2005, 2008). Nepøíznivému prùbìhu HCV mùže zabránit vèasná antiretrovirová terapie, která je jednoznaènì u koinfikovaných HIV/HCV indikována. Virus hepatitidy B je celosvìtovì jedním z nejèastìjších patogenù. Více než 95 % všech HIV pozitivních je souèasnì infikováno virem hepatitidy B a asi 10–15 % z nich má chronickou hepatitidu B – v závislosti na geografické lokalitì a rizikové skupinì (Alter, 2006; Konopnicki, 2005). Také HBV je nejèastìji pøenášen sexuálním stykem nebo krevní cestou. Pravdìpodobnost pøenosu HBV kontaminovanou injekèní jehlou je kolem 30 %, HCV ménì než 2 % a HIV pøibližnì 0,3 %. Klinický prùbìh hepatitidy B je obvykle z poèátku u HIV pozitivních spíše benigní, i když probíhá aktivní virová replikace. Nicménì HBV infekce pøechází do chronicity u imunokompetentních osob asi v 2–5 % pøípadù, zatímco

SNOPKOVÁ, S., HAVLÍÈKOVÁ, K., POLÁK, P., HUSA, P., NÌMEÈEK, V., MALÝ, M.


u HIV infikovaných 5krát èastìji. Souèasná HIV infekce urychluje progresi hepatitidy B a riziko jejího pøechodu do cirhózy. l

6 ZÁVÌR

Riziko získání HIV infekce, HCV infekce èi HBV infekce je u intravenózních uživatelù drog a jiných návykových látek obecnì velmi vysoké a v nìkterých oblastech svìta naprosto alarmující. Èeská republika dosud nepatøí k zemím s vysokou prevalencí HIV infekce u IUD. Prognóza onemocnìní HIV/AIDS a pøípadných koinfekcí je u této skupiny popula-

ce podstatnì horší. Terapie je velmi komplikovaná a problematická nejen pro faktory medicínské, ale zejména pro faktory, které jsou determinovány vlastním jedincem a jeho pøístupem k onemocnìní, k léèbì i k sobì samému. Naše vlastní praxe potvrzuje, že pøi klinické léèbì HIV infekce u tìchto pacientù je více než kdekoli jinde mimoøádnì významný interdisciplinární pøístup k nemocnému jedinci a hlavnì komplexní preventivní opatøení, která signifikantnì snižují riziko pøenosu zmínìných chorob. Podrobnìjší reference o preventivních programech již pøesahují rámec tohoto informativního sdìlení.

LITERATURA / REFERENCES l Alter, M. (2006). Epidemiology of viral hepatitis and HIV co-infection. J. He-

l Nìmeèek, V., Malý, M., Zákoucká, H., Linka, M., Macková, B., & Marešová,

patol., 44, 6–9.

M. (2011). Monitorování a surveillance HIV/AIDS v Èeské republice. Zpráva

l Benhamou, Y., Rochet, M., & Di Martino, V. (1999). Liver fibrosis progressi-

Národní referenèní laboratoøe pro AIDS (NRL AIDS) pro Národní program

on in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patiens.

HIV/AIDS v ÈR za roky 2009 a 2010. In: D. Stehlíková, J. Stupka (Ed.). Roèenka

The Multivirc. Group. Hepatology, 30(4), 1054–1058.

Národního programu HIV/AIDS v Èeské republice 2009–2010 (pp. 23–35). Pra-

l Èerný, R., Machala, L. (2007). Neurologické komplikace HIV/AIDS. Praha:

ha, Státní zdravotní ústav. http://www.aids-hiv.cz/aktuality_files/rocen-

Univerzita Karlova v Praze, Nakladatelství Karolinum.

ka_HIV-AIDS_2009-2010.pdf.

l European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Offi-

l Rockstroh, J. K., Chagani, S., Benhamou, Y. et al. (2008). European AIDS

ce for Europe. (2010). HIV/AIDS surveillance in Europe 2009. European Centre

Clinical Society (EACS) guidelines for the clinical management and treatment

for Disease Prevention and Control, Stockholm. Available from: http://ecdc.

of chronic hepatitis B and C coinfection in HIV-infected adults. HIV med., 9,

europa.eu/en/publications/Publications/101129_SUR_HIV_2009.pdf.

82–88.

l Galvan, F. H, Bing, E. G., & Fleishman, J. A. (2002). The prevalence of alco-

l Rockstroh, J. K., Mocroft, A., Soriano, V. et al. (2005). Influence of hepatitis

hol consumption and heavy drinking among people with HIV in the United Sta-

C virus infection on HIV-1 disease progression and response to highly active

tes: Results from the HIV Cost and Services Utilization Study. J. Stud. Alco-

antiretroviral therapy. J. Infect. Dis., 192, 992–1002.

hol., 63, 179–186.

l Rosenthal, E., Pialoux, G., & Bernard, N. (2007). Liver-related mortality in

l Hahn, J. A., Samet, J. H. (2010). Alcohol and HIV disease progression: we-

human-immunodeficiency-virus-infected patiens between 1995 and 2003 in

ighing the evidence. Curr HIV/AIDS Rep., 7(4), 226–233.

the French GERMIVIC Joint Study Group network (MORTAVIC 2003 Study). J.

l Hoffmann, C., Rockstroh, J. (2010). HIV 2010. Hamburg, Medizin Fokus

Viral. Hepat., 14(3), 183–188.

Verlag. http://hivbook.com/hivbook-2010.pdf.

l Townsend, C. L., Cortina-Borja, M., & Peckham, C. S. (2008). Trends in ma-

l Kerr, T., Wodak, A., Elliott, R., Montaner, J. S., & Wood, E. (2004). Opioid

nagement and outcome of pregnancies in HIV-infected women in the UK and

substitution and HIV/AIDS treatment and prevention. Lancet, 364, 1918–1919.

Ireland, 1990–2006. BJOG, 115, 1074–1075.

l Konopnicki, D., Mocroft, A., & de Wit, S. (2005). Hepatitis B and HIV: preva-

l Trevino, A., Rival, P., Herrero-Mendoza, M. et al. (2009). Newly Diagnosed

lence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral therapy and

HIV-1 Individuals in Spain since Year 2000. Non-B Subtypes, and hepatitis C

increased mortality in the EuroSIDA cohort. AIDS, 19, 593–601.

and B Virus Co-infections. In: 16th Conference on Retroviruses and Opportu-

l Lazarus, J. V., Shete, P. B., Eramova, I., Merkinaite, S., & Matic, S. (2007).

nistic Infections. Montreal, Canada, Abstract 300.

HIV/hepatitis coinfection in eastern Europe and new pan-European approa-

l Urbina, A., Jones, K. (2004). Crystal methamphetamine, its analogues, and

ches to hepatitis prevention and management. Int. J. Drug Policy, 18(5),

HIV infection: medical and psychiatric aspects of a new epidemic. Clin. Infect

426–432.

Dis., 38, 890–894.

l Likatavièius, G., Klavs, I., Devaux, I., Alix, J., & Nardone, A. (2008). An incre-

l Worobey, M., Gemmel, M., & Teuwen, D. E. (2008). Direct evidence of ex-

ase in newly diagnosed HIV cases reported among men who have sex with

tensive diversity of HIV-1 in Kinshasa by 1960. Nature, 455, 661–664.

men in Europe, 2000–6: implications for a European public health strategy. Sex. Transm. Infect, 84, 499–505. l Mahiane, S. G., Legeai, C., & Taljaard, D. et al. (2009). Transmission proba-

bilities of HIV and herpes simplex virus type 2, effect of male circumcision and interaction: a longitudinal study in a township of South Africa. AIDS, 23, 377–383. l Mathers, B. M., Degenhardt, B. (2008). Global epidemiology of injecting

drug use and HIV among people who inject drugs: a systematic review. Lancet, 372, 1733–1745. l McGrath, C., Chung, M., Richardson, B., Benki-Nugent, S., Warui, D., &

John-Steward, G. (2011). Younger age at HAART initiation is associated with more rapid growth reconstitution. AIDS, 25, 345–355.

AKTUÁLNÍ RYSY PANDEMIE HIV

ADIKTOLOGIE

171


HIV Infection: Current Treatment Options

SNOPKOVÁ, S., HAVLÍÈKOVÁ, K., POLÁK, P., HUSA, P.

Department of Infectious Diseases, University Hospital and Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Citation: Snopková, S., Havlíèková, K., Polák, P., Husa, P. (2011). Aktuální možnosti léèby HIV infekce. Adiktologie, (11)3, 172–178.

SUMMARY: Twenty-nine virostatics with antiretroviral activity, divided into several groups, are currently available for clinical practice in the treatment of HIV/AIDS. The individual drugs inhibit different sites of the HIV replication cycle or target certain receptors on host cells. The current treatment regimen, with a combination of antiretrovirals, consists of at least three drugs from at least two different groups. The strategy of combination regimens has achieved profound viral suppression and subsequent recovery of immunological functions. This has led to an extraordinary reduction in morbidity and mortality and a fundamental change in the disease prognosis. The patient’s adherence to treatment and compliance are absolute necessities for successful treatment. This is a particular problem in relation to drug users and patients with the HIV/hepatitis C virus (HCV) or HIV/hepatitis B virus (HBV) co-infections. Such conditions may make the HIV treatment much more complicated because of possible interactions, side effects, and/or toxicity. Significantly, the effect of properly managed and maintained antiretroviral therapy is perfectly comparable to the effect achieved in other patient groups. Despite the number of difficulties and problems associated with the treatment of HIV/AIDS, the studies that have been performed thus far provide grounds for two obvious conclusions applicable to each and every patient: 1) The early initiation of HAART (highly active antiretroviral therapy) leads to the restoration and regeneration of the immune system, with the consequent benefits for the functioning of all the tissues and organs, and 2) The tendency to initiate HAART at the earliest stage possible, when the number of cells infected with HIV is minimal, rather than at the stage of immunodeficiency being actually present.

KEY WORDS: HAART – ADDICTIVE SUBSTANCES – HIV/HCV CO-INFECTION – HIV/HBV CO-INFECTION – SIDE-EFFECTS

Submitted: 29 / JULY / 2011

Accepted: 11 / OCTOBER / 2011

Address for correspondence: Svatava Snopková, M.D., Ph.D. / [email protected] / Department of Infectious Diseases, Brno University Hospital, Jihlavská 20, 625 00 Brno, Czech Republic

172

ADIKTOLOGIE


Aktuální možnosti léèby HIV infekce

SNOPKOVÁ, S., HAVLÍÈKOVÁ, K., POLÁK, P., HUSA, P.

Klinika infekèních chorob Lékaøské fakulty a FN Brno, pracovištì Bohunice Citace: Snopková, S., Havlíèková, K., Polák, P., Husa, P. (2011). Aktuální možnosti léèby HIV infekce. Adiktologie, (11)3, 172–178.

SOUHRN: Pro klinickou praxi v léèbì onemocnìní HIV je v souèasné dobì k dispozici 29 virostatik s antiretrovirovou aktivitou nìkolika skupin. Jednotlivá léèiva blokují rùzná místa replikaèního cyklu HIV nebo nìkteré receptory hostitelských cílových bunìk. HAART (vysoce aktivní antiretrovirová terapie) znamená, že se v aktuálním léèebném režimu pacienta kombinují vždy nejménì 3 virostatika nejménì 2 rùzných skupin. Strategií kombinovaných léèebných režimù se podaøilo dosáhnout hluboké virové suprese a následné regenerace imunologických funkcí, což vedlo k mimoøádnému snížení morbidity a mortality a zásadní zmìnì prognózy nemoci. Absolutní podmínkou úspìšnosti terapie je pøesné dodržování léèebného režimu, pacientova adherence k léèbì a compliance. Tento nezastupitelný axiom bývá problémem zejména u nìkterých skupin pacientù, napøíklad u uživatelù návykových látek èi pøi koinfekci HIV/hepatitis C virus (HCV) nebo HIV/hepatitis B virus (HBV). Samotná léèba HIV bývá mnohem komplikovanìjší pro možné interakce, vedlejší úèinky èi toxicitu. Bìžné je naprosté nepochopení rizik, dopadu a výhod antiretrovirové léèby tìmito skupinami pacientù. Zmínìné faktory významnì snižují adherenci k léèbì. Efekt øádnì vedené a dodržované antiretrovirové terapie je pøitom zcela srovnatelný s efektem u ostatních skupin pacientù. Pøes mnohá úskalí a problémy spojené s léèbou HIV/AIDS vyplývají z dosavadních studií dva jednoznaèné závìry pro všechny pacienty bez rozdílu: 1) vèasné zahájení HAART vede k restauraci a regeneraci imunitního systému s následným benefitem pro funkci všech tkání a orgánù, 2) tendence k co nejèasnìjšímu zahájení HAART, kdy poèet bunìk infikovaných HIV je co nejnižší, nikoli až ve fázi reálnì pøítomného imunodeficitu.

KLÍÈOVÁ SLOVA: HAART – NÁVYKOVÉ LÁTKY – KOINFEKCE HIV/HCV – KOINFEKCE HIV/HBV – NEŽÁDOUCÍ ÚÈINKY

Došlo do redakce: 29 / ÈERVENEC / 2011

Pøijato k tisku: 11 / ØÍJEN / 2011

Korespondenèní adresa: MUDr. Svatava Snopková, Ph.D. / [email protected] / Klinika infekèních chorob FN Brno, Jihlavská 20, 625 00 Brno

ADIKTOLOGIE

173

l

1 ÚVOD

Infekce virem lidského imunodeficitu (human immunodeficiency virus – HIV) se stala od svého prvního rozpoznání v pouhém následném desetiletí pandemií postihující miliony mužù, žen a dìtí všech kontinentù. V krátké dobì byly objasnìny epidemiologické souvislosti a otevøeny možnosti k zavedení pøíslušných protiepidemických opatøení. Bìhem následujících necelých 5 let byla rozpoznána etiologie nákazy, vypracována sérologická diagnostika, byly zjištìny první možnosti terapeutického zásahu (Staòková et al., 2004). V letošním roce uplyne 28 let od prùkazu HIV jako etiologického agens syndromu získaného imunodeficitu (acquired immunodeficiency syndrom – AIDS). V øíjnu 2008 získali francouzští vìdci Luc Montagnier a Francoise Barré-Sinoussi za identifikaci tohoto agens Nobelovu cenu za medicínu. l

2 PREHAART OBDOBÍ

V osmdesátých letech a v první polovinì devadesátých let minulého století umírala vìtšina postižených HIV bìhem nìkolika málo let po stanovení diagnózy (Lohse et al., 2007). Obrovská exploze nové pandemie vedla velmi naléhavì k potøebì úèinných lékù. Klíèem k vývoji možných léèiv s antiretrovirovou aktivitou je odhalení a prozkoumání životního cyklu HIV. Životní cyklus viru se proto stal jedním z nejintenzivnìji studovaných biologických dìjù v posledních tøiceti letech. Následoval dramatický vývoj antiretrovirových (AR) chemoterapeutik, který je naprosto ojedinìlý v historii medicíny. V roce 1987 byl do klinické praxe zaveden první lék s antiretrovirovou aktivitou ze skupiny nukleosidových inhibitorù reverzní transkriptázy – zidovudin. Bìhem první poloviny devadesátých let minulého století bylo schváleno nìkolik dalších léèiv z této skupiny. Léèiva se používala v monoterapii nebo dvojkombinaci. Tento zpùsob léèby vedl velmi rychle ke vzniku virové rezistence a sekundárních nežádoucích úèinkù. Faktická doba a kvalita života pacientù s onemocnìním HIV/AIDS se významnì nezmìnila. l

3 HAART OBDOBÍ

Na Celosvìtové konferenci o AIDS ve Vancouveru v èervnu roku 1996 byla poprvé v oficiálních studiích prezentována nová skupina léèiv – proteázové inhibitory – a objevil se termín vysoce aktivní antiretrovirová terapie (highly active antiretroviral therapy – HAART), pro kterou se v poslední dobì preferuje oznaèení kombinovaná antiretrovirová terapie (combination antiretroviral therapy – cART) (Hammer et al., 2006). Zavedení proteázových inhibitorù znamenalo absolutní revoluci v dosavadní léèbì HIV/AIDS. Jejich zastoupení v kombinaci se stávajícími nukleosidovými inhibitory reverzní transkriptázy vedlo k poklesu virémie – poètu kopií viru HIV-1 ribonukleové kyseliny (RNA) v periferní

174

ADIKTOLOGIE

krvi pod hladinu detekovatelnosti. HAART znamená, že v aktuálním léèebném režimu pacienta se kombinují vždy nejménì 3 virostatika s antiretrovirovou aktivitou nejménì ze 2 rùzných skupin. Z hlediska moderní farmakoterapie je jiný zpùsob léèby (monoterapie, dvojkombinace) již neakceptovatelný. Strategií kombinovaných léèebných režimù se podaøilo dosáhnout hluboké virové suprese a následné regenerace imunologických funkcí, což vedlo k mimoøádnému snížení morbidity, mortality a zásadní zmìnì prognózy nemoci. Náležitì léèené onemocnìní HIV/AIDS je dnes považováno za typicky chronickou chorobu, která se vyvíjí øadu desítek let. Pøed érou HAART byl medián pøežití mladých infikovaných lidí po stanovení diagnózy 7 let, zatímco v souèasnosti dosahuje nejménì 35 let (Lohse et al., 2007). Od roku 1983, kdy byl HIV identifikován, došlo k obrovskému pokroku v oblasti základního výzkumu a k vìtšímu porozumìní kinetiky replikace viru, tím i k identifikování míst, kde lze zasáhnout úèinnou terapií – zabránìním vstupu viru do buòky a jeho fúzi, inhibicí enzymù reverzní transkriptázy, integrázy, virových proteáz a zablokováním maturace viru (Staòková et al., 2008). Jednotlivá léèiva blokují rùzná místa replikaèního cyklu HIV nebo nìkteré receptory hostitelských cílových bunìk. Pro klinickou praxi je v souèasné dobì k dispozici 29 virostatik s AR aktivitou následujících skupin: nukleosi(ti)dové inhibitory reverzní transkriptázy HIV (nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitor – NRTI), nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy HIV (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor – NNRTI), inhibitory HIV integrázy (integrase inhibitor – II), inhibitory HIV proteázy (protease inhibitor – PI) a inhibitory vstupu (entry inhibitor – EI), mezi které patøí inhibitory fúze a antagonisté chemokinových koreceptorù CCR5 a CXCR4 (Sedláèek, 2008). Pøehled léèiv s antiretrovirovou aktivitou uvádí tabulka 1. l

4 NUKLEOSIDOVÉ/NUKLEOTIDOVÉ INHIBITORY REVERZNÍ TRANSKRIPTÁZY, NUKLEOSIDOVÁ/NUKLEOTIDOVÁ ANALOGA

Principem úèinku inhibitorù nukleosidového typu je, že jako falešné prekurzory kompetují s fyziologickými nukleosidy. Místo pøirozených nukleosidù – adenosinu, guanosinu, cytidinu a tymidinu – jsou reverzní transkriptáze (RT) pøedloženy báze „falešné“ – léky, které se sice do vznikajícího øetìzce deoxyribonukleové kyseliny (DNA) inkorporují, ale zastaví jeho prodlužování a tím zablokují vznik funkèní molekuly DNA (Konvalinka et al., 2001). Prvním lékem tohoto typu a prvním antirerovirovým lékem vùbec byl zidovudin. Další byly vyvinuty v 90. letech 20. století. Nukleosidová analoga jsou silnými inhibitory HIV replikace a jsou významnou souèástí vìtšiny léèebných reži-

SNOPKOVÁ, S., HAVLÍÈKOVÁ, K., POLÁK, P. HUSA, P.


Tabulka 1 / Table 1 Pøehled léèiv s antiretrovirovou aktivitou Summary of medications with antiretroviral activity NRTI

NNRTI

zidovudin, Retrovir didanosin, Videx zalcitabin, Hivid stavudin, Zerit

®

nevirapin, Viramune

®

®

efavirenz, Stocrin , Sustiva

®

lamivudin, Epivir

ritonavir, Norvir

®

EI

raltegravir, Isentress

®

FI: enfuvirtid, Fuzeon

®

Inhibitor koreceptorù CCR5: maravirok,

®

nelfinavir, Viracept

Celsentri

®

®

lopinavir/ritonavir, Kaletra

®

®

atazanavir, Reyataz tipranavir, Aptivus

zidovudin + lamivudin + abacavir, Trizivir

®

®

indinavir, Crixivan

®

tenofovir, Viread

saquinavir, Invirase

®

zidovudin + lamivudin, Combivir

II

®

etravirin, Intelence

®

abacavir, Ziagen

PI ®

®

®

fosamprenavir, Telzir

®

darunavir, Prezista

®

®

®

emtricitabin, Emtriva

®

abacavir + lamivudin, Kivexa

®

tenofovir + emtricitabin, Truvada

®

tenofovir + emtricitabin + efavirenz, Atripla

®

mù. Rùzné vzájemné kombinace umožnily snížit jejich dávku a tím také snížit výskyt nežádoucích úèinkù (myelotoxicita, hepatotoxicita, laktátová acidóza, polyneuropatie, pankreatitida, gastrointestinální potíže atd.). Nukleosidová analoga jsou eliminována hlavnì renální exkrecí, takže mají velmi malý potenciál pro interakci s jinými látkami. Èasem se zjistilo, že mezi jednotlivými nukleosidovými analogy je vysoký stupeò zkøížené rezistence, takže proto ani pùvodní kombinované režimy nebyly náležitì efektivní (Hoffmann et al., 2010). l

5 NENUKLEOSIDOVÉ INHIBITORY REVERZNÍ TRANSKRIPTÁZY Na rozdíl od NRTI se NNRTI váží pøímo a ne kompetitivnì k reverzní transkriptáze v blízkosti nukleosidu, mimo pøímé vazebné místo nukleosid-reverzní transkriptáza. Výsledný komplex RT-NNRTI blokuje aktivitu RT a signifikantnì klesá polymerizace nukleotidù. Tento jiný zpùsob úèinku umožòuje pøi souèasném podávání s NRTI snížit pravdìpodobnost vzniku rezistence. Pøesto, že kombinace NRTI + NNRTI dokáže zajistit vysokou supresi replikace HIV, je mezi jednotlivými NNRTI rovnìž obvykle vysoký stupeò zkøížené rezistence. Mimo to jsou metabolizovány jaterními enzymy, takže mají relativnì vysoký potenciál pro interakce s jinými léky, které jsou metabolizovány pøes cytochrom P450 (Hoffmann et al., 2003).

AKTUÁLNÍ MOŽNOSTI LÉÈBY HIV INFEKCE

l

6 PROTEÁZOVÉ INHIBITORY

Novì vzniklé polyproteiny HIV se shromažïují na plazmatické membránì hostitelské buòky, kde vytváøejí novou virovou èástici. Pøi maturaci nových virových èástic ven z buòky se uvnitø polyproteinù aktivuje virová proteáza, která štìpí zbytek polyproteinu za vzniku všech strukturních proteinù a replikaèních enzymù viru (vèetnì reverzní transkriptázy, integrázy a samotné proteázy). Teprve po proteolytickém štìpení získává jádro viru svùj charakteristický tvar a virus je plnì infekèní. Aktivita virové proteázy je naprosto nezbytná pro virulenci viru (Konvalinka et al., 2001). První proteázové inhibitory vstoupily do praxe v roce 1996. Již jeden rok po zavedení prvních z nich významnì klesla mortalita, dramaticky se snížil poèet pacientù, kteøí pøešli do nejrozvinutìjší fáze onemocnìní, významnì se snížila incidence smrtelných oportunních infekcí. Kombinovanými režimy s PI se podaøilo snížit virovou replikaci na nedetekovatelnou hodnotu mìøenou poètem HIV-1 RNA kopií/ml periferní krve (virémií). Tato významná virová suprese a imunologická stabilizace zabraòuje rychlé destrukci imunitního systému a progresi onemocnìní. Ve svém koneèném dùsledku vede k podstatnému prodloužení kvalitního života pacientù o mnoho let. Proteázové inhibitory jsou blokátory izoformy CYP3A4 cytochromu P450. Stupeò inhibice tohoto enzymu je u jednotlivých PI rùzný (ritonavir vykazuje vysoký inhibièní po-

ADIKTOLOGIE

175

tenciál). Z tohoto dùvodu jsou nebezpeèné interakce s pøípravky, jejichž clearance je vysoce závislá na CYP3A4. Pøi souèasném podání takových léèiv mùže dojít k výskytu závažných, až život ohrožujících stavù (Youle, 2007). l

7 INTEGRÁZOVÉ INHIBITORY

Tøemi klíèovými enzymy v replikaèním cyklu HIV jsou reverzní transkriptáza, proteáza a integráza. Integráza zaèleòuje virovou RNA již ve formì DNA do hostitelského genomu. První a jediný integrázový inhibitor raltegravir byl zaveden do klinickém praxe v roce 2007. Blokuje proces integrace virové DNA. Vzhledem k selektivnímu úèinku na virovou integrázu, která se nevyskytuje v lidských buòkách, je výbornì tolerován a vedlejší úèinky jsou výjimeèné. Raltegravir není induktorem ani inhibitorem cytochromu P450. Jeho snášenlivost je zatím vynikající. Problémem mùže být do budoucna jeho relativnì nízká genetická bariéra pro navození rezistence (Hoffmann et al., 2010). l

8 INHIBITORY VSTUPU

Na rozdíl od pøedcházejících skupin léèiv s antiretrovirovou aktivitou neinhibují inhibitory vstupu životní cyklus HIV intracelulárnì, ale interferují s HIV v nejèasnìjších fázích jeho replikace ještì pøed jeho vstupem do hostitelské buòky. Proto se také pøedpokládá, že tato skupina léèiv povede k podstatnì lepší toleranci a minimální toxicitì. l

8 / 1 Inhibitory fúze

Zatím jediným zástupcem této nové skupiny antiretrovirových chemoterapeutik je enfuvirtid. Enfuvirtid se extracelulárnì kompetitivnì váže na èást virového glykoproteinu gp 41, proces fúze se zastaví a virová RNA nemùže vstoupit do cílové buòky. Enfuvirtid není inhibitorem žádné izoformy cytochromu P450 a je nestabilní v gastrointestinálním traktu, takže je nutná podkožní aplikace (Machala, 2004). l

8 / 2 Inhibitory koreceptorù CCR5

Kromì CD4 receptorù využívá virus pøi svém vstupu do hostitelské buòky chemokinové koreceptory. Nejvýznamnìjší z nich jsou koreceptory CCR5 a CXCR4. Maravirok je od roku 2009 prvním a rovnìž zatím jediným lékem schopným blokovat koreceptor CCR5. Indukuje zmìnu konfirmace CCR5, která vede k inhibici vazby mezi virovým povrchovým receptorem gp120 a CD4 receptorem na povrchu hostitelské buòky. Je urèen k terapii HIV infikovaných pacientù s CCR5 tropními virovými populacemi (Brumme, 2005). Obecnì je velmi dobøe snášen. Pøed jeho nasazením je nutné vyšetøení tropismu, které je u nás provádìno pouze v Národní referenèní laboratoøi pro AIDS v Praze. l

9 PRINCIPY KOMBINOVANÝCH REŽIMÙ

Základem kombinovaných antiretrovirových režimù jsou NRTI, které jsou doplnìny NNRTI, PI nebo II. Nejobvyklej-

176

ADIKTOLOGIE

ší jsou kombinace dva NRTI a jeden NNRTI nebo dva NRTI a jeden PI nebo II (Riddler et al., 2008). Pøesto, že výše uvedená schémata jsou zatím nejèastìjší, stále více a naléhavìji se zdùrazòuje nutnost individuálnì sestavených léèebných režimù. Zejména nové skupiny AR léèiv pøinášejí zásadní zmìny do moderní léèby HIV/AIDS a je evidentní zøetelný trend k odklonu od režimù striktnì založených na NRTI (Hoffmann et al., 2010). Absolutní podmínkou úspìšnosti terapie je pøesné dodržování léèebného režimu, pacientova adherence k léèbì a compliance. Tento nezastupitelný axiom bývá problémem zejména u nìkterých skupin pacientù, napøíklad u uživatelù návykových látek èi pøi koinfekci HIV/hepatitis C virus (HCV) nebo HIV/hepatitis B virus (HBV). l

10 NÁVYKOVÉ LÁTKY A HAART

Zcela specifický terapeutický problém pøedstavují injekèní uživatelé drog (IUD) a jiných návykových látek. Èasto jde o pacienty se závažnými somatickými èi psychickými chorobami, jako napøíklad nemocné s hepatitidou C, hepatitidou B, tuberkulózou, infekèní endokarditidou, infekcemi mìkkých tkání, rekurentními bakteriálními bronchopneumoniemi atd. (Bruce et al., 2006). V kontextu ostatních onemocnìní je samotná léèba HIV mnohem komplikovanìjší pro možné interakce, vedlejší úèinky èi toxicitu. Zejména aktivní uživatelé drog, velmi mladí lidé a ženy jsou obecnì ménì ochotni respektovat náležitý léèebný režim. Bìžné je naprosté nepochopení rizik, dopadu a výhod antiretrovirové léèby. Tyto faktory významnì snižují adherenci k léèbì (Altice et al., 2010). Nicménì efekt AR terapie je u IUD zcela srovnatelný s efektem u ostatních skupin (Morris et al., 2007). Hepatální, renální, neurologické, psychiatrické, gastrointestinální èi hematologické poruchy se vyskytují u IUD v mnohem vyšší prevalenci. To je hlavním dùvodem, proè také vedlejší úèinky a toxicita AR léèiv se manifestují podstatnì èastìji. Napøíklad metadon je metabolizován cestou cytochromu P(CYP)450 izoenzymù 2B6, 3A4 a 2D6. Interakce s AR léèivy jsou proto èasté (Gruber et al., 2010). Efavirenz, nevirapin a lopinavir/ritonavir signifikantnì snižují hladinu metadonu. Buprenorfin má nižší riziko útlumu dechového centra a pøedávkování a podle studií také pøíznivìjší bezpeènostní profil z hlediska interakcí s AR léèivy. Dosavadní dostupná data jsou ale omezená (Bruce et al., 2006; Gruber et al., 2010). Naltrexon je urèen k prevenci relapsu pro pacienty v detoxikaèním programu opiátové závislosti a také k léèbì alkoholové závislosti. Není metabolizován enzymatickým systémem CYP 450. Interakce s PI nebo NNRTI nebyly dosud zaznamenány. Neinjekèní stimulancia ovlivòují celulární imunitu. Mohou mít rovnìž interakce s AR léèivy a potenciálnì vést ke vzniku závažných nežádoucích úèinkù (Hoffmann et al., 2010).



l

11 KOINFEKCE HIV/HCV A HIV/HBV

Souèasná infekce HIV a HCV akceleruje progresi chronické hepatitidy do jaterního selhání èi vznik hepatocelulárního karcinomu (Rosenthal et al., 2007). Progrese do cirhózy je u koinfikovaných 3krát rychlejší než u monoinfikovaných. Také progrese HIV infekce je rychlejší. Není dosud jednoznaènì zodpovìzena otázka, zda je progrese HIV dùsledkem koinfekce s HCV, nebo souèasného užívání injekèních drog, které je velmi tìsnì spojeno s HCV infekcí. Pøi koinfekci HIV/HCV je doporuèeno èasné zahájení HAART. Po dosažení virové suprese HIV, imunologické regenerace a celkové stabilizace stavu je indikována léèba HCV v obvyklých terapeutických schématech. Základní AR režim léèby HIV infekce je ovšem tøeba volit individuálnì s ohledem na hepatotoxicitu a lékové interakce nìkterých AR léèiv, zejména zidovudinu, didanosinu, stavudinu, abacaviru, nevirapinu, tipranaviru, ritonaviru (Nunez, 2006). Dosud v žádné studii nebyl prokázán negativní vliv terapie interferonem na HIV infekci (Soriano et al., 2007). Cílem léèby hepatitidy C je dosáhnout permanentní negativity hladiny HCV RNA (virémie). Obdobnì je negativnì ovlivnìn koinfekcí HIV také prùbìh hepatitidy B a zvyšuje riziko jaterní cirhózy (Konopnicki et al., 2005), jaterního selhání nebo hepatocelulárního karcinomu (Thio, 2002). Nìkteré nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (lamivudin, emtricitabin, tenofovir) jsou aktivní proti obìma virùm – HIV i HBV. Tato léèiva musí být volena jako základní souèást (tenofovir + emtricitabin nebo tenofovir + lamivudin) AR trojkombinace. Pøerušení nebo ukonèení takto sestaveného režimu mùže vést k závažnému jaternímu poškození a reaktivaci HBV (Dore, 2010). Cílem léèby je opìt dosažení kompletní suprese HBV DNA a alespoò sérokonverze HBeAg na antiHBe (Rockstroh et al., 2008). l

ní onemocnìní se zmìnilo v typicky chronickou chorobu s mnohaletým prùbìhem (Smit et al., 2006). Onemocnìní HIV/AIDS se stalo onemocnìním nevyléèitelným, ale léèitelným. V souvislosti s vlastními AR léèivy se objevil zcela nový typ nežádoucích úèinkù, který spoèívá ve vzniku morfologických abnormalit a v rozvoji metabolických a koagulaèních zmìn a poruch. Morfologické a metabolické zmìny jsou dnes souhrnnì oznaèovány jako HIV lipodystrofie. Jejich množství se stále zvyšuje, a proto ani definice HIV lipodystrofie není koneèná. Pøesný patofyziologický mechanizmus vzniku HIV lipodystrofie není plnì objasnìn. S nejvìtší pravdìpodobností jde o multifaktoriální komplex rùzných interakcí chronické HIV infekce, geneticky determinovaných faktorù, životního stylu a efektu AR léèiv, který se manifestuje již na úrovni nejzákladnìjších metabolických cest. Patofyziologické i klinické konsekvence HIV lipodystrofie jsou z hlediska dlouhodobé AR léèby rovnìž zatím ne zcela jasné a pøesahují rámec tohoto sdìlení (Snopková et al., 2010). l

13 ZÁVÌR

Pøes mnohá úskalí a problémy spojené s HAART vyplývají z dosavadních studií dva jednoznaèné závìry pro všechny pacienty bez rozdílu: 1) Vèasné zahájení HAART vede k restauraci a regeneraci imunitního systému s následným benefitem pro funkci všech tkání a orgánù (Murphy et al., 2008), 2) Tendence k co nejèasnìjšímu zahájení HAART, kdy poèet bunìk infikovaných HIV je co nejnižší, nikoli až ve fázi reálnì pøítomného imunodeficitu (Levy, 2009; Sarkar, 2007).

12 NOVÉ TYPY NEŽÁDOUCÍCH ÚÈINKÙ

Od doby zavedení HAART se významnì modifikoval charakter onemocnìní HIV/AIDS. Pùvodnì jednoznaènì fatál-

LITERATURA / REFERENCES l Altice, F. L., Kamarulzaman, A., Soriano, V. V., Schechter, M., Friedland,

l Dore, G. J., Soriano, V., Rockstroh, J. (2010). Frequent hepatitis B virus re-

G. H. (2010). Treatment of medical, psychiatric, and substance-use comorbi-

bound among HIV-hepatitis B virus-coinfected patients following antiretrovi-

dities in people infected with HIV who use drugs. Lancet, 376, 367–387.

ral therapy interruption. AIDS, 24(6), 857–865.

l Bruce, R. D., Altice, F. L, Gourevitch, M. N., Friedland, G. H. (2006). Phar-

l Gruber, V. A., McCance-Katz, E. F. (2010). Methadone, buprenorphine, and

macokinetic drug interactions between opioid agonist therapy and antiretro-

street drug interactions with antiretroviral medications. Curr. HIV/AIDS Rep.,

viral medications: implications and management for clinical practice. J. Acqu-

7(3), 152–160.

ir. Immune Defic. Syndr., 41(5), 563–572.

l Hammer, S. M., Saag, M. S., Schechter, M. (2006). Treatment for adult HIV

l Bruce, R. D., McCance-Katz, E., Kharasch, E. D., Moody, D. E, Morse, G. D.

infection: 2006 recommendations of the International AIDS Society-USA pa-

(2006). Pharmacokinetic interactions between buprenorphine and antiretrovi-

nel. JAMA, 296, 827–843.

ral medications. Clin. Infect. Dis., 43 Suppl. 4, 216–223.

l Hoffmann, C., Kamps, B. S. (2003). HIV medicine 2003. Paris: Flying

l Brumme, Z. L., Goodrich, J., Mayer, H. B. (2005). Molecular and clinical epi-

Publisher.

demiology of CXCR4-using HIV-1 in a large population of antiretroviral-naive

l Hoffmann, C., Rockstroh, J. (2010). HIV 2010. Hamburg: Medizin Fokus

individuals. J. Infect. Dis., 192, 466–474.

Verlag.

AKTUÁLNÍ MOŽNOSTI LÉÈBY HIV INFEKCE

ADIKTOLOGIE

177

l Konopnicki, D., Mocroft, A., de Wit, S. (2005). Hepatitis B and HIV: preva-

l Sarkar, I., Hauber, I., Hauber, J. (2007). HIV-1 proviral DNA exciton using an

lence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral therapy and

evolved recombinase. Science, 316, 1912–1915.

increased mortality in the EuroSIDA kohort. AIDS, 19, 593–601.

l Sedláèek, D. (2008). Nové léky pro léèbu infekce HIV/AIDS a revize evrop-

l Konvalinka, J., Machala, L. (2001). Terapie AIDS po dvaceti letech. Vesmír,

ské klasifikace HIV/AIDS. Prakt. lék., 88(11), 643–647.

6, 332–340.

l Smit, C., Gescus, R., Walker, S., Sabin, C., Coutinho, R., Porter, K. (2006).

l Levy, J. A. (2009). HIV pathogenesis: 25 years of progress and persistent

Effective therapy has altered the spectrum of cause-specific mortality follo-

challenges. AIDS, 23(5), 147–160.

wing HIV seroconversion. AIDS, 20, 741–749.

l Lohse, N., Hansen, A. B., Pedersen, G. (2007). Survival of persons with and

l Snopková, S., Matýšková, M., Povolná, K., Polák, P., Husa, P. (2010). HIV li-

without HIV infection in Denmark, 1995–2005. Ann. Intern. Med., 146, 87–95.

podystrofie. Vnitø. lék., 56(12), 1217–1222.

l Machala, L. (2004). Enfuvirtid. Klin. mikrobiol. inf. lék., 3(10), 114–117.

l Soriano, V., Puoti, M., Sulkowski, M. (2007). Care of patiens coinfected

l Morris, J. D., Golub, E. T., Mehta, S. H., Jacobson, L. P., Gange, S. J.

with HIV and hepatitis C virus: 2007 update recommendations from the

(2007). Injection drug use and patterns of highly active antiretroviral therapy

HCV-HIV International panel. AIDS, 21(3), 1073–1089.

use: an analysis of ALIVE, WIHS, and MACS cohorts. AIDS Res. Ther., 4, 12.

l Staòková, M., Skokanová, V. (2004). Problematika HIV/AIDS – ohlédnutí

l Murphy, R., Costagliola, D. (2008). Increased cardiovascular risk in HIV in-

a perspektivy. Klin. mikrobiol. inf. lék., 1(10), 56–60.

fection: drugs, virus and immunity. AIDS; 22(4), 1625–1627.

l Staòková, M., Skokanová, V. (2008). Dvacet pìt let od objevu viru lidské

l Nunez, M. (2006). Hepatotoxicity of antiretrovirals: incidence, mecha-

imunodeficience (HIV). Prakt. lék., 88(11), 627–629.

nisms and management. J. Hepatol., 44 (Suppl. 1), 132–139.

l Thio, C. L., Seaberg, E. C., Skolasky, R., Jr. (2002). HIV-1, hepatitis B virus,

l Riddler, S. A., Haubrich, R., DiRienzo, A. G. (2008). Class-sparing regimens

and risk of liver-related mortality in the Multicenter Cohort Study (MACS). Lan-

for initial treatment of HIV-1 infection. N. Engl. J. Med., 358(20), 2095–2106.

cet, 360 (9349), 1921–1926.

l Rockstroh, J. K., Chagani, S., Benhamou, Y. (2008). European AIDS Clinical

l Youle,

Society (EACS) guidelines for the clinical management and treatment of chro-

treatment-experienced HIV-infected patiens. J. Antimicrob. Chemother., 60,

nic hepatitis B and C coinfection in HIV-infected adults. Hiv. Med., 9, 82–88.

1195–1205.

M.

(2007).

Overview

of

boosted

protease

inhibitors

in

l Rosenthal, E., Pialoux, G., Bernard, N. et al. (2007). Liver-related mortality

in human-immunodeficiency-virus-infected patiens between 1995 and 2003 in the French GERMIVIC Point Study Group Network (MORTAVIC 2003 Study). J. Viral. Hepat., 14(3), 183–188.

NOVÉ DROGY – PREVENCE, LÉÈBA, REGULACE

KONFERENCE

Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika

Odborná regionální konference

Akce bude akreditována vybranými profesními

1. LF UK v Praze a VFN v Praze

Nové drogy – prevence, léèba, regulace

asociacemi.

a Rada Ceny adiktologie

Cena adiktologie 2011 – slavnostní pøedání ceny

Více informací najdete na www.adiktologie.cz

si vás dovolují pozvat na regionální konferenci

a diskusní panel

a vyhlášení výsledkù VI. roèníku Ceny za výjimeèný pøínos adiktologii:

06/ 12/ 2011/ 09:00–14:30 / odborná konference / 1. LF UK

Pøipravovaná konference je souèástí projektu

v Praze / Kateøinská 32, Praha 2

NETAD, CZ.1.07/2.4.00/17.0111, který je

17:30–19:30 / diskusní panel, slavnostní

spolufinancován z Evropského sociálního fondu

pøedání ceny, raut / Kino Atlas

a státního rozpoètu Èeské republiky.

/ Sokolovská 1/ Praha 8

178

ADIKTOLOGIE



Tobacco Smoking: Basic Facts and Social Correlations

KRÁLÍKOVÁ, E.1,2, ŠTÌPÁNKOVÁ, L.1,2 1

Institute of Hygiene and Epidemiology, First Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University

Hospital in Prague 2

Centre for Treatment of Tobacco Dependence of the 3rd Medical Department, Department of Endocrinology and

Metabolism, First Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic Citation: Králíková, E., Štìpánková, L. (2011). Kouøení tabáku, základní fakta a sociální souvislosti. Adiktologie, (11)3, 180–185.

SUMMARY: The terms ‘smoking’ and ‘tobacco/nicotine dependence’ are often confused. Smoking is a type of behaviour which can take various forms. Nicotine is a highly addictive drug. Nicotine dependence is a disease present in the majority of smokers (diagnosis F17). While the high level of addictiveness of nicotine tends to be underestimated, often unnecessary concerns about its health impacts are common. Not only the general public but also experts are mostly unaware of the wide range of diseases caused by tobacco use that pertain to all parts of the body. It is the most common drug addiction, causing almost one fifth of all deaths in the country. The World Health Organisation has adopted the first legally binding document in its history – the Framework Convention on Tobacco Control. It summarises the basic steps of tobacco control: legislative and tax measures, protection of non-smokers, increasing awareness of the effects of smoking, and the availability of treatment for this dependence within the health system. According to both Czech and international guidelines, every physician should provide a brief intervention, and intensive therapy should be available for those who need it.

KEY WORDS: SMOKING – TOBACCO DEPENDENCE – NICOTINE – TREATMENT

Submitted: 24 / NOVEMBER / 2010

Accepted: 13 / JUNE / 2011

Grant support: AMVIS-KONTAKT ME 09014 Address for correspondence: Eva Králíková, MD, Ph.D. / [email protected] / Institute of Hygiene and Epidemiology, First Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Studnièkova 7, 128 00 Prague 2, Czech Republic

180

ADIKTOLOGIE


Kouøení tabáku, základní fakta a sociální souvislosti

KRÁLÍKOVÁ, E. 1,2, ŠTÌPÁNKOVÁ, L. 1,2 1

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK v Praze a VFN v Praze

2

Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky – Kliniky endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK v Praze a VFN v Praze

Citace: Králíková, E., Štìpánková, L. (2011). Kouøení tabáku, základní fakta a sociální souvislosti. Adiktologie, (11)3, 180–185.

SOUHRN: Kouøení a závislost na tabáku/nikotinu se èasto zamìòují. Kouøení je chování, které mùže mít rùzné podoby. Nikotin je vysoce návyková droga. Závislost na nikotinu je nemoc – diagnóza F17, která je pøítomna u vìtšiny pravidelných kuøákù. Bývá podceòována vysoká návykovost nikotinu, naopak jsou èasté zbyteèné obavy z jeho vlivu na zdraví. Nejen v populaci, ale i mezi odborníky pøevažuje neznalost obrovského spektra nemocí zpùsobených užíváním tabáku, které se týkají všech èástí tìla. Jedná se o nejrozšíøenìjší drogovou závislost a pøíèinou témìø pìtiny všech úmrtí v ÈR. Svìtová zdravotnická organizace pøijala první právnì závazný dokument ve své historii – Rámcovou úmluvu o kontrole tabáku. Shrnuje základní kroky kontroly tabáku: legislativní a daòová opatøení, ochranu nekuøákù, zvýšení informovanosti o dùsledcích kouøení a dostupnou léèbu této závislosti v rámci daných zdravotních systémù. Podle mezinárodních i èeských doporuèení by mìl krátkou intervenci poskytnout každý lékaø, intenzivní terapie by pak mìla být dostupná pro ty, kdo ji potøebují.

KLÍÈOVÁ SLOVA: KOUØENÍ – ZÁVISLOST NA TABÁKU – NIKOTIN – LÉÈBA

l

1 ÚVOD

Kouøení a závislost na tabáku/nikotinu jsou dva pojmy, které spolu úzce souvisejí. Nelze je však v teoretické rovinì ani v klinické praxi smìšovat. Existují pravidelní kuøáci tabáku, kteøí nejsou závislí na nikotinu, i když je jich menšina,

øádovì kolem 15 procent uživatelù tabáku – nikotin je látka s velmi silným návykovým potenciálem. Na druhou stranu se setkáváme v praxi s pacienty, kteøí nekouøí, ale pøesto jsou závislí na nikotinu (bezdýmý tabák, orální formy náhradní terapie nikotinem).

Došlo do redakce: 24 / LISTOPAD / 2010

Pøijato k tisku: 13 / ÈERVEN / 2011

Grantová podpora: AMVIS-KONTAKT ME 09014 Korespondenèní adresa: MUDr. Eva Králíková, CSc. / [email protected] / Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK v Praze a VFN v Praze, Studnièkova 7, 128 00 Praha 2

ADIKTOLOGIE

181

Kouøení je chování, pøi kterém kuøák vdechuje dým vzniklý spalováním rùzných látek, vìtšinou rostlinného pùvodu. Celosvìtovì nejrozšíøenìjší je kouøení tabákových výrobkù, napø. v Èeské republice kouøí v souèasnosti tabák 29 % dospìlé populace nad 15 let, mezi dospívajícími je toto procento ještì vyšší (Sovinová et al., 2009, 2010). Kouøení mùže být také zpùsobem administrace dalších drog, napøíklad marihuany èi opia, ať již samostatnì, nebo spoleènì s tabákem. S kouøením tabáku se poprvé Evropané setkali u amerických indiánù. Vdechování dýmu tabákové rostliny bylo souèástí šamanských rituálù i spoleèenských událostí pùvodních obyvatel amerického kontinentu, napø. mayských obøadù pøed 1500 lety. Do Evropy se tabák dostal s výpravou Kryštofa Kolumba r. 1492 a pomìrnì rychle se v 16. století po evropském kontinentu a poté i po dalších èástech svìta rozšíøil. Jméno dostala návyková látka v ní obsažená (nikotin) dle Jeana Nicota, francouzského vyslance u portugalského dvora, který ji pøedstavil jako lék na migrénu francouzskému dvoru (Gilman et al., 2006). Pohled na kouøení se v rùzných obdobích historie a na rùzných místech velmi lišil. Zatímco v Anglii, Holandsku, Španìlsku a Portugalsku bylo kouøení dýmky v 17. století bìžné, napøíklad v Turecku, v Rusku a v Èínì v 17. století hrozily za kouøení tabáku pøísné tresty, ba až trest smrti. Diskuze o pozitivech èi negativech kouøení se však v minulých stoletích vedly na základì pohledù hájících jeho morálnost èi amorálnost, nepøípustnost z náboženského hlediska èi domnìlé pozitivní zdravotní dùsledky, nikoli však na základì prokázaného vlivu na zdraví (Gilman et al., 2006). V dalších stoletích bylo kouøení dýmek a doutníkù, zvláštì mezi muži, ale i ženami, velmi populární a bylo považováno za jakousi výsadu a potvrzení bohatství a sociálního statusu, nejprve dosažitelnými pouze pro elitu, poté i støední tøídu. Opravdový zaèátek tabákové epidemie však nastal až s rozmachem strojovì vyrábìných cigaret na pøelomu 19. a 20. století (Gilman et al., 2006). S masivním rozšíøením kouøení cigaret zaèaly být postupnì zøejmé i devastující úèinky na lidské zdraví. Pozdní prùkaz negativních dùsledkù kouøení pro lidské zdraví byl dán pøedevším faktem, že úmrtí v dùsledku kouøení následují v prùmìru nìkolik desítek let po jeho zahájení a také v té dobì ještì nepøekonaným paradigmatem lineární kauzality. První všeobecnì akceptované vìdecké publikace o vlivu kouøení na rakovinu plic tak byly publikovány až 1950, tedy po 50 letech tabákové epidemie. Kromì podceòování vysoké návykovosti nikotinu se naopak setkáváme se zbyteènými obavami z jeho vlivu na zdraví, zejména jsou to obavy z užívání náhradní terapie nikotinem. Nikotin však v bìžnì užívaných dávkách pro kuøáka jeho zdraví (kromì návykovosti) prakticky nepoškozuje, v nìkterých pøípadech mùže pùsobit dokonce pozitivnì. Naopak èastá je naprostá absence znalostí i obav z více než

182

ADIKTOLOGIE

4000 dalších látek, které tabákový kouø obsahuje. V populaci, ale i mezi zdravotníky je velká neznalost obrovského spektra nemocí zpùsobených užíváním tabáku, které se týkají všech èástí tìla a všech oblastí klinické medicíny. Závislost na tabáku je u nás nejrozšíøenìjší drogovou závislostí. Je-li v ÈR kolem 2 250 000 kuøákù cigaret a kolem 80–85 % z nich je závislých, jsou to témìø 2 000 000 závislých na tabáku. Diagnóza F17 dle 10. verze Mezinárodní klasifikace nemocí WHO zní: „Poruchy duševní a poruchy chování zpùsobené užíváním tabáku“. Kouøení tabáku je roènì pøíèinou 18 000 úmrtí v ÈR, to je témìø pìtina všech úmrtí (Peto et al., 2004). Pohled na kouøení jako individuální a spoleèenský fenomén se výraznì promìòoval v prùbìhu staletí. V posledních desetiletích dochází ve vyspìlých státech ke zøetelnému poklesu prevalence kouøení, kouøení se zde stále více stává problémem handicapovaných spoleèenských vrstev a skupin obyvatel (s nízkým vzdìláním, nízkými pøíjmy, pøíslušníkù menšin, lidí s psychickým postižením apod.). Tento trend je zpùsoben pokraèujícími znalostmi o devastujících úèincích aktivního i pasivního kouøení všech forem tabáku na lidské zdraví a také z toho plynoucím spoleèenským tlakem reprezentovaným heslem „moderní je nekouøit“. Naopak v rozvojových zemích pokraèuje vzestup tabákové epidemie a prevalence kouøení a také podíl úmrtnosti na dùsledky kouøení na celkovém poètu úmrtí zde stále stoupá. Svìtová zdravotnická organizace WHO proto pøijala první právnì závazný dokument ve své historii – Rámcovou úmluvu o kontrole tabáku. Doporuèuje základní, globálnì platné kroky kontroly tabáku – podrobnìji viz dále. Mezi tìmito body je i dostupná léèba závislosti na tabáku v rámci daných zdravotních systémù. Podle mezinárodních i èeských doporuèení by mìl základní krátkou intervenci pro odvykání kouøení poskytnout každý lékaø, intenzivní terapie by pak mìla být dostupná pro ty, kdo ji potøebují. l

2 SOUÈASNÁ SITUACE

V dùsledku pøibývajících informací o negativních vlivech aktivního i pasivního kouøení ve vyspìlých zemích celková prevalence kouøení stále klesá (WHO M-POWER, 2008). Ani v tìchto zemích se však nedaøí snížit prevalenci kouøení mezi rùzným zpùsobem znevýhodnìnými skupinami obyvatel s nízkým socioekonomickým statusem, mentálním postižením èi mezi pøíslušníky menšin (Galea, 2004; Siakhpush, 2006). Jasnì to ukazuje napø. projekt mapující míru sociální deprivace a poèet kuøákù v jednotlivých krajích Anglie (Crosier, 2005). Tìchto skupin se ménì dotýkají preventivní opatøení, informace o negativních zdravotních dopadech kouøení i spoleèenský tlak. Napø. dle rozsáhlého prùzkumu provedeného v USA, Kanadì, Anglii a Austrálii mezi více než 17 000 respondenty jsou lidé s nízkým vzdìláním a pøíjmy

KRÁLÍKOVÁ, E., ŠTÌPÁNKOVÁ, L.


èastìji závislí na nikotinu (o 40 %), ménì èasto mají v úmyslu pøestat kouøit (o 26 %) a také ménì èasto (o 35 %) vìøí ve svùj úspìch v odvykání (Siakhpush, 2006). Ve vyspìlých zemích se stalo kouøení rozhodujícím faktorem, který je zodpovìdný za horší zdravotní stav populací s nízkým socioekonomickým statusem, a dále tak pøispívá k prohloubení sociálních nerovností (Bauld, 2007). Na základì dùkazù o negativním vlivu pasivního kouøení na zdraví pøibývá v mnoha zemích míst, kde je kouøení omezeno èi zakázáno. Úplný zákaz kouøení ve veøejných prostorách, ale i v restauracích a barech platí dnes napø. ve vìtšinì zemí EU, dokonce i v Turecku. V USA, Kanadì a Austrálii jsou vìtšinou omezení ještì pøísnìjší, než je obvyklé v Evropì – napø. zákaz kouøení v automobilu, pokud jsou v nìm pøítomny dìti, platí v øadì státù tìchto tøí zemí (i když nejde o federální zákon). Vìtšinou tam již neexistují ani výjimky pro uzavøená psychiatrická oddìlení èi oddìlení pro léèbu závislostí (tyto 2 výjimky ze zákazu kouøení ve vnitøních prostorách nemocnic jsou platné v ÈR podle zákona 379/2005). Naopak v rozvojových zemích je vývoj tabákové epidemie o nìkolik desetiletí opoždìn a dochází tam nadále ke zvyšování prevalence kouøení mezi muži, ženami i mládeží a s tím k nárùstu souvisejících onemocnìní. Aby se mortalita v dùsledku užívání tabáku zaèala snižovat, je potøeba kromì osvìtových, legislativních a preventivních aktivit nabízet kuøákùm dostupnou léèbu. Také je nezbytné snažit se pøekonat bariéry úspìšného odvykání zejména u znevýhodnìných skupin obyvatel (s nízkými pøíjmy, s nižším vzdìláním, pøíslušníky menšin apod.): napø. nízká informovanost o dùsledcích kouøení, vysoká cena farmakoterapie, èasté stresové situace, kuøácké prostøedí aj. Proto je tøeba poskytovat potøebné informace a pomoc pøi odvykání kouøení napøíè všemi socioekonomickými vrstvami (Roddy, 2006). V Èeské republice kouøí v souèastné dobì 29 % dospìlé populace nad 15 let (Sovinová et al., 2009, 2010). Také u nás se kouøení stává postupnì èastìji problémem lidí s nízkými pøíjmy a vzdìláním (Spilková, 2010). Pøispívá tak k jejich dalšímu finanènímu zatížení a pøedevším spolu s dalšími faktory (výživa, alkohol, obezita aj.) k jejich horšímu zdravotnímu stavu. Velkým problémem také zùstává kouøení dìtí a mladistvých a stoupající podíl dívek mezi mladými kuøáky. V ÈR prevalence kuøákù ve vìku 13–15 let do roku 2002 stále stoupala – až k 30 % pravidelnì kouøících mezi 15letými školáky. Roku 2007 se ukázalo mírné snížení prevalence kouøení mezi 15letými žáky (Sovinová et al., 2009, 2010). Doufejme, že to nebyl náhodný výkyv a tento trend bude nadále pokraèovat. l

3 FORMY TABÁKU

Tabák se užívá rùzným zpùsobem a v rùzných formách. Nejèastìjším zpùsobem jeho užívání je kouøení – ať již ciga-

KOUØENÍ TABÁKU, ZÁKLADNÍ FAKTA A SOCIÁLNÍ SOUVISLOSTI

ret, doutníkù, klasické èi vodní dýmky. Je to bezpochyby dáno tím, že inhalací se nikotin dostane do mozku velmi rychle, bìhem cca 10–15 sekund (rychleji než pøi intravenózním podání), a úèinek tak následuje bezprostøednì po dávce. Pøíjemný pocit je dán jednak vyplavením dopaminu v mezolimbické oblasti, pøedevším v nucleus accumbens, nicménì v tomto procesu hrají roli i další neuromediátory jako serotonin, GABA èi noradrenalin (Balfour, 2004). V ÈR jsou mezi tabákovými výrobky urèenými ke kouøení nejrozšíøenìjší cigarety, dále pak kouøení doutníku a klasické dýmky. Z kouøe doutníku a dýmky se nikotin velmi dobøe vstøebává do obìhu, i když nejsou „šlukovány“, tj. inhalovány do plic. Kouø z doutníku a dýmky má totiž oproti cigaretám vyšší pH, které umožòuje vstøebávání nikotinu i bukální sliznicí, nejen v plicích jako u cigaret. Další formou je (zvláštì mezi mládeží nyní velmi populární) kouøení vodní dýmky. Mnoho lidí mylnì pøedpokládá, že je zdravotnì bezpeènìjší alternativou kouøení, èi dokonce, že kouøením vùbec není (!). Opak je pravdou, pøi kouøení vodní dýmky se dostává do tìla nìkolikanásobnì vìtší množství CO, dehtù a dalších látek – jedna seance vydá za 30–300 cigaret (WHO: TobReg – Advisory Note Waterpipe Tobacco Smoking, 2005). Pro úplnost je nutno zmínit i bezdýmé druhy tabáku, tj. tabák šòupací a orální, který se vyrábí ve dvou rùzných variantách – jako bìžný žvýkací tabák nebo tabák porcovaný („moist snuff“, „snus“). V Èeské republice není užívání tìchto druhù tabáku rozšíøeno. I když bezdýmý tabák má ménì negativních vlivù než kouøení (chybí proces pyrolýzy), bezpeèný bohužel není pøedevším vzhledem k chorobám ústní dutiny, paradentóze i celkovým úèinkùm na organismus, kancerogenezi èi vlivu na kardiovaskulární aparát (WHO: WHO Study Group on Tobacco Product Regulation, 2010). Je to kontroverzní téma a jistì ještì zejména bude: v zemích, kde se ve veøejných prostorách nesmí kouøit, soustøeïuje tabákový prùmysl svùj marketing právì na bezdýmý tabák. V EU jej zatím zakazuje direktiva z roku 1992 (výjimku má Švédsko). l

4 ZDRAVOTNÍ DÙSLEDKY KOUØENÍ

Kouøení je nejvýznamnìjší preventabilní pøíèinou pøedèasných úmrtí a invalidity v souèasném svìtì (WHO M-POWER, 2008; Haustein, 2003). Na pomyslném žebøíèku najdeme teprve za tabákem další, èasto jmenované rizikové faktory, jako jsou hypertenze, obezita a hypercholesterolémie, jejichž negativní efekt se však s kouøením vzájemnì potencuje. Nikotin je sice jedovatý alkaloid, ale v dávkách, které pøicházejí v úvahu pøi kouøení èi jiné konzumaci tabáku, nepøipadá otrava prakticky v úvahu: nauzea a další projevy by pøedávkování zabránily. Jeho význam je dán tím, že jako psychoaktivní látka je pøedním neurobiologickým dùvodem vzniku závislosti na tabáku. Tabákový kouø však obsahuje

ADIKTOLOGIE

183

dalších více než ètyøi tisíce látek, z nichž asi 60 je prokazatelnì kancerogenních (polyaromatické uhlovodíky, N-nitrosaminy, aromatické aminy, aldehydy, arsen, nikl, chrom) a mnohé další jsou toxické – napø. CO, amoniak, NOx, kyanid, methanol. Škodlivé úèinky kouøení jsou velmi dobøe známy a popsány, proto zde jen velmi struènì pøipomeneme hlavní zdravotní dùsledky. Kouøení je pøíèinou 80–90 % chronických plicních onemocnìní, tj. pøedevším chronické obstrukèní plicní nemoci (CHOPN), až 23× zvyšuje riziko rakoviny plic u mužù a 12× u žen, tj. zpùsobuje asi 80 % rakoviny plic u žen a 90 % u mužù. Rakovina plic však není zdaleka jediným onkologickým onemocnìním, které kouøení zpùsobuje. Celkem je u nás kouøení pøíèinou cca 25 % všech nádorových onemocnìní, mezi jinými je to rakovina moèového mìchýøe, ledvin, ústní dutiny, sinonazálních dutin, nazofaryngeální oblasti, jícnu, hrtanu a hltanu, pankreatu, žaludku, dìložního èípku, prostaty a dalších orgánù (nádory slinných žláz, tenkého støeva, žluèníku, kùže, vajeèníkù, varlat, CNS, štítné žlázy, lymfomy, myelomy…) (Haustein, 2003). Možná pøekvapivì více kuøákù však umírá v ÈR na následky kardiovaskulárních onemocnìní (KVO) než na rakovinu plic, kouøení se na mortalitì na KVO podílí asi 15 % (Peto et al., 2004). V Èeské republice zemøe v dùsledku kouøení (smoking – attributable deaths) pøibližnì 18 000 lidí roènì, z toho 8000 na nádorová onemocnìní (z toho 5000 na rakovinu plic), 7000 na kardiovaskulární onemocnìní, 2000 na chronická plicní onemocnìní (pøedevším CHOPN) a zbylých 1000 na nemoci ostatní (Peto et al., 2004). l

5 DÙSLEDKY PASIVNÍHO KOUØENÍ

V rámci diskuze o pasivním kouøení, ochranì nekuøákù a nekuøáckých prostorách je tøeba zdùraznit, že se rozhodnì nejedná o pouhé obtìžování okolí tabákovým kouøem. Tabákový kouø byl Mezinárodní agenturou pro výzkum rakoviny (IARC) zaøazen v roce 2004 mezi kancerogeny tøídy A, tedy prokázaný lidský kancerogen. Mezi ženami nekuøaèkami, které zemøou na rakovinu plic, je mnoho tìch, jejichž manželé jsou silní kuøáci a doma kouøí. Nejsilnìjší negativní vliv má však pasivní kouøení na cévy a celý kardiovaskulární aparát. Bohužel i velmi malé množství tabákového kouøe, napøíklad hodinový pobyt v zakouøené restauraci, pùsobí prokazatelné poškození endotelu (epitelové výstelky) cév. Pro cévy znamená expozice pasivnímu kouøení 80–90 % rizika kouøení aktivního, tedy riziko je témìø stejné (Barnoya et al., 2005). Na základì této a mnoha dalších studií se v mnoha rozvinutých státech podaøilo prosadit zákony na ochranu nekuøákù pøed pasivním kouøením. V Èeské republice již platí zákaz kouøení ve vìtšinì veøejných prostor, pracovišť, ve školách a ve zdravotnických zaøízeních s výjimkou uzavøených psychiatrických léèeben a zaøízení pro léèbu závislostí (zákon 379/2005).

184

ADIKTOLOGIE

O nekuøáckých restauracích se bohužel stále jen jedná (stav v èervnu 2011). l

6 RÁMCOVÁ ÚMLUVA O KONTROLE TABÁKU

Oporou pro tato legislativní, daòová a další populaèní opatøení v oblasti kontroly tabáku se stala Rámcová úmluva o kontrole tabáku (Framework Convention on Tobacco Control, FCTC, blíže na speciálním webu WHO, který je této úmluvì vìnovaný: www.fctc.org ), jež vznikla po pìtiletém jednání (1999–2003) èlenských zemí WHO. Je to první a zatím jediný právnì závazný dokument v historii WHO. Obsahuje základní MINIMÁLNÍ obecnì/globálnì platná pravidla kontroly tabáku. Shodli se na nich zástupci 192 zemí 21. 5. 2003. Vstoupila v platnost 27. 2. 2005. FCTC podporuje jasná vìtšina svìtové populace, ratifikovalo ji k 1. 6. 2011 173 zemí, v nichž žije více než 87 % svìtové populace. Bohužel, zatím nikoli Èeská republika. O jejím naplòování jedná jednou roènì shromáždìní zástupcù zemí, které ji ratifikovaly (Conference of Parties). Vybrané body Rámcové úmluvy: • komplexní zákaz reklamy, propagace a sponzorování, • rotující zdravotní varování s piktogramy nejménì na 30 % velkých ploch krabièek (ideálnì 50 %), • zákaz matoucích oznaèení jako napø. „light“, „mild“, • ochrana pøed pasivním kouøením, • kontrola pašování oznaèením pùvodu a urèení krabièek, • konzistentní zvyšování daní z tabákových výrobkù, • informace o obsahu látek v tabákovém kouøi, • dostupná léèba závislosti na tabáku (protokol byl pøijat na 4. negociaèním jednání 172 èlenských zemí FCTC v listopadu 2010), • podpora výzkumu souvislostí tabákových výrobkù a zdraví. l

7 SITUACE V LÉÈBÌ ZÁVISLOSTI NA TABÁKU V ÈR

Každý lékaø, ale i jakýkoli zdravotník by v rámci svých èasových možností mìl poskytovat základní, tzv. krátkou intervenci k odvykání kouøení. Základní schéma této intervence dle mezinárodních i èeských doporuèení zahrnuje pìt krokù – 5 A (Fiore et al., 2008; Králíková et al., 2005). 1/ Ask – Ptát se, zda pacient kouøí. 2/ Advise – Pochválit nekuøáka, kuøákovi jasnì doporuèit pøestat. 3/ Assess – Posoudit ochotu/motivaci pøestat kouøit (nechce-li, intervence konèí, mùžeme jen motivovat). 4/ Assist – Pomoci pøestat tìm, kteøí chtìjí, tj. nabídnout podporu a v pøípadì potøeby doporuèit vhodnou farmakoterapii, ev. odkázat na specializované pracovištì. 5/ Arrange follow up – Plánovat kontrolní návštìvy. Intenzivní léèba znamená opakovaný kontakt s klientem, zahrnuje zhodnocení míry závislosti na nikotinu a analýzu kuøáckých návykù, základní somatické a labora-

KRÁLÍKOVÁ, E., ŠTÌPÁNKOVÁ, L.


torní vyšetøení, dále psychobehaviorální intervenci a v pøípadì závislosti na nikotinu doporuèení farmakoterapie. Seznam center pro závislé na tabáku je možné najít na stránkách Spoleènosti pro léèbu závislosti na tabáku www.slzt.cz. l

8 ZÁVÌR

I když se situace zlepšuje, léèba závislosti na tabáku není našim kuøákùm ani intenzívnì nabízena (ať už v jakékoli formì – krátké intervenci èi intenzivní léèbì), ani široce dostupná. Stále chybí pochopení, že se jedná o nemoc, i povì-

domí o tom, že pokud kuøák nedokázal pøestat sám, mìl by se obrátit na lékaøe. Nemusí to být jen centrum pro závislé na tabáku, ale pomoci by mìl kterýkoli lékaø vèetnì praktického. Dùležitá je pozornost, která by se této závislosti mìla vìnovat v rámci léèby závislostí jiných, ať se jedná o alkohol èi nelegální drogy. Mezi tìmito pacienty je prevalence kouøení vysoká, a pokud si to pøejí, mìla by jim být léèba jejich závislostí nabídnuta souèasnì. Pøedpokladem je ovšem nekuøácký personál, nekuøácké prostøedí a dostupná farmakoterapie k pokrytí abstinenèních pøíznakù.

LITERATURA / REFERENCES l Balfour, D. J. (2004). The neurobiology of tobacco dependence. Nicotine

l Sovinová, H., Sadílek, P., & Csémy, L. (2009). Vývoj kuøáctví v dospìlé po-

Tob. Res., 6, 899–912.

pulaci ÈR. SZÚ, výzkumná zpráva, http://www.szu.cz/tema/podpora-zdravi/

l Barnoya, J., Glantz, S. A. (2005). Cardiovascular effects of secondhand

vyvoj-prevalence-kuractvi-v-dospele-populaci-cr?highlightWords=kou%C5

smoke – nearly as large as smoking. Circulation, 111, 2684–2698.

%99en%C3%AD.

l Bauld, L., Judge. K., & Platt, S. (2007). Assessing the impact of smoking

l Sovinová, H., Csémy, L., & Sadílek, P. (2010). Kuøácké zvyklosti èeské popu-

cessation services on reducing health inequalities in England: observational

lace v posledních deseti letech. SZÚ, výzkumná zpráva, http://www.szu.cz/te-

study. Tob. Control, 16, 400–404.

ma/podpora-zdravi/jak-kouri-cesi-kuracke-zvyklosti?highlightWords=kou%

l Crosier, A. (ed.). (2005). Smoking and Health Inequalities, ASH UK, rese-

C5%99en%C3%AD .

arch

project,

http://www.ash.org.uk/media-room/press-releases/major-

l Spilková, J., Dzúrová, D., & Pikhart, H. (2010). Inequalities in smoking in the

online-mapping-project-shows-iron-chain-between-smoking-and-deprivation.

Czech Republic: Societal or individual effects? Health Place, 17, 215–221.

l Fiore, M. C., Bailey W. C., Cohen S. J. et al. Treating Tobacco Use and De-

l WHO. (2005). The role of health professionals in tobacco control. Ženeva:

pendence: 2008 Update. (2008). Clinical Practice Guideline. US Department

WHO.

of Health and Human Services. Public Health Service; May 2008. www.surge-

l WHO (2008). M-POWER, The WHO Report on the Global Tobacco Epide-

ongeneral.gov/tobacco/default.htm.

mic. Ženeva: WHO. Ke stažení na www.who.int/tobacco/mpower.

l Galea, S., Nandi, A., & Vlahov, D. (2004). The Social Epidemiology of Subs-

l WHO (2010). WHO Study Group on tobacco product regulation, Report on

tance Use. Epidemiol. Rev., 26, 36–52.

the scientific basis of tobacco product regulation. WHO Technical Report Seri-

l Gilman, L. S., Xun, Z. (2006). Pøíbìh kouøe. Praha: Dybbuk, 464 p.

es 955. Ženeva: WHO, http://www.who.int/tobacco/global_interaction/tob-

l Haustein, K.-O. (2003). Tobacco or health? Physiological and social dama-

reg/publications/tsr_955/en/index.html.

ges caused by tobacco smoking. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 446 p.

l WHO (2005). TobReg – Advisory note waterpipe tobacco smoking: Health

l Králíková, E., Býma, F., Cífková, R., Èeška, R. et al. (2005). Doporuèení pro

effects, research needs and recommended actions by regulators. Tobacco

léèbu závislosti na tabáku. Èas. lék. èes., 144, 327–333.

Free Iniciative, Ženeva: WHO, http://www.who.int/tobacco/global_interacti-

l Peto, R., Lopez, A. D. et al. (2004). Mortality from smoking in developed

on/tobreg/waterpipe/en/.

countries 1950–2000. 2nd edition. Oxford University Press, http://www.ctsu.

l WHO (2005). FCTC – Framework Convention on Tobacco Control.

ox.ac.uk/-tobacco/.

www.fctc.org.

l Roddy, E., Antoniak, M., Britton, J., Molyneux, A., & Lewis, S. (2006). Barri-

ers and motivators to gaining access to smoking cessation services amongst deprived smokers – a qualitative study. BMC Health Serv. Res., 6, 147. l Siahpush, M., McNeill, A., Borland, R., Fong, G. T. (2006). Socioeconomic

variations in nicotine dependence, self-efficacy, and intention to quit across four countries: findings from the International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey. Tob. Control, 15(Suppl 3), iii71–5.

KOUØENÍ TABÁKU, ZÁKLADNÍ FAKTA A SOCIÁLNÍ SOUVISLOSTI

ADIKTOLOGIE

185

2011/ 11 / 3 PRACTICE

Criminal Justice-Based Effective Drug Treatment. Notes from the London Practice Visit

GABRHELÍKOVÁ, P. Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic Citation: Gabrhelíková, P. (2011). Trestnìprávní systém podporující efektivitu léèby aneb poznámky ze stáže v Londýnì. Adiktologie, (11)3, 186–191.

SUMMARY: This article presents the criminal justice system of England and Wales, which is unique in focusing on the specific target group of offending problem drug users. The system is based on the early assessment of problem drug users among accused offenders, early intervention, the continuity of services, and inter-agency liaison. The criminal justice system uses specific orders and requirements which are based on the client’s specific needs, and the courts make a point of enforcing these instruments. The article presents the fundamental components of the system, such as the Drug Interventions Programme (DIP) and the Drug Rehabilitation Requirement (DRR). The text also deals with the monitoring methods used by the criminal justice system and the data showing the effectiveness of crime reduction and the results of mandatory treatment. Certain critical points are also raised in relation to the system. The article is based on an internship and a basic literature review. The article describes the experience of pervitin users only. Therefore, it is not possible to generalise all the information presented in this article or apply it to the drug user population as a whole.

KEY WORDS: ENGLAND AND WALES – CRIMINAL JUSTICE SYSTEM – PROBLEM DRUG USERS – OFFENDERS – EARLY INTERVENTION – MOTIVATION – EFFECTIVENESS – MANDATORY TREATMENT – CRIME REDUCTION – DRUG INTERVENTION PROGRAMME – DRUG REHABILITATION REQUIREMENT

Submitted: 13 / JUNE / 2011


Grant support: The practice visit was supported by the OPPA CZ.2.17/1.1.00/31458 project “Lifelong Education of Professionals in Addictology Research”. Address for correspondence: Pavlína Gabrhelíková, PhD / [email protected] / Centre for st

Addictology, Department of Psychiatry, 1 Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Ke Karlovu 11, 120 00 Prague 2, Czech Republic

186

ADIKTOLOGIE

2011/ 11 / 3 Z PRAXE

Trestnìprávní systém podporující efektivitu léèby aneb poznámky ze stáže v Londýnì

GABRHELÍKOVÁ, P.

Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Citace: Gabrhelíková, P. (2011). Trestnìprávní systém podporující efektivitu léèby aneb poznámky ze stáže v Londýnì. Adiktologie, (11)3, 186–191.

SOUHRN: Autorka èlánku pøedstavuje na základì stáže a studia odborné literatury trestnìprávní systém v Anglii a Walesu, který je zamìøen na specifickou problematiku problémových uživatelù drog páchajících trestnou èinnost. Systém je postaven na èasném monitoringu problémových uživatelù drog ve skupinì obvinìných, èasné nabídce spolupráce s drogovou službou, dùsledné kontinuitì poskytovaných služeb, multidisciplinární spolupráci, a to zvláštì mezi trestnìprávními institucemi a drogovými institucemi. Kriminální justice zde klade dùraz na ukládání trestù a povinností, které cílenì reagují na individuální potøeby klientù, pøièemž jejich plnìní je dùslednì kontrolováno. Základními komponenty systému je Drug Interventions programme (DIP) a Drug Rehabilitation Requirement (DRR), jež jsou zde pøedstaveny. Text dále uvádí zpùsoby monitoringu systému a data vypovídající o úspìšnosti redukce recidivy trestné èinnosti a o úspìšnosti soudem naøízené léèby. Pøíspìvek se nicménì nevyhýbá ani možným kritickým ohlasùm popisovaného systému.

KLÍÈOVÁ SLOVA: ANGLIE A WALES – TRESTNÌPRÁVNÍ SYSTÉM – PROBLÉMOVÍ UŽIVATELÉ DROG – PACHATELÉ TRESTNÝCH ÈINÙ – ÈASNÉ INTERVENCE – MOTIVACE – EFEKTIVITA – NAØÍZENÁ LÉÈBA – REDUKCE RECIDIVY TRESTNÉ ÈINNOSTI – PROGRAM DROGOVÝCH INTERVENCÍ – SPECIFICKÝ TREST/SPECIFICKÁ POVINNOST PRO PROBLÉMOVÉ UŽIVATELE DROG

Došlo do redakce: 13 / ÈERVEN / 2011


Grantová podpora: Stáž byla podpoøena z projektu OPPA CZ.2.17/1.1.00/31458 „Další profesní vzdìlávání pracovníkù v adiktologickém výzkumu“. Korespondenèní adresa: Mgr. Pavlína Gabrhelíková, Ph.D. / [email protected] / Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, Ke Karlovu 11, 120 00 Praha 2

ADIKTOLOGIE

187

Trestní právo, které pøi zacházení s pachateli trestných èinù užívajících drogy vychází z principù efektivní léèby a dokonce vytváøí podmínky pro jejich aplikaci? Trestnìprávní systém, který se zároveò významnou mìrou podílí na financování drogových služeb?! Zní to nepravdìpodobnì? V našich podmínkách zatím bohužel ano. Dobrou zprávou je, že v Anglii a Walesu byl takový systém na pøelomu 20. a 21. století zaveden a je zde s úspìchem realizován. Systém je postaven na èasném monitoringu problémových uživatelù drog ve skupinì obvinìných, èasné nabídce spolupráce s drogovou službou, dùsledné kontinuitì poskytovaných služeb, multidisciplinární spolupráci a dále pak na ukládání trestù a povinností, které cílenì reagují na individuální potøeby klientù. Èlánek vychází z poznatkù získaných bìhem týdenní stáže v Londýnì v záøí 2010. l

1 LÉÈBA UŽIVATELÙ DROG ZÁJMEM TRESTNÍHO PRÁVA? Z jakých dùvodù se Anglie a Wales cílenì zamìøily na uživatele drog, kteøí páchájí trestnou èinnost? Provedené odhady ukazují, že uživatelé návykových látek jsou zodpovìdni za tøetinu až polovinu z celkového objemu spáchané majetkové trestné èinnosti. Jiné odhady hovoøí o tom, že roènì pùsobí v Anglii uživatelé drog pácháním trestné èinnosti spoleènosti škodu ve výši témìø 14 bilionù liber (NTA, 2009). Další výzkumná zjištìní potvrzují, že v prùmìru každý druhý vìzeò je problémovým uživatelem drog. Odborníci, kteøí pøipravovali revizi anglické trestní justice, se intenzivnì vìnovali také úzce provázanému vztahu mezi užíváním drog a pácháním trestné èinnosti a jeho prokazatelnému vlivu na vyšší recidivu páchání trestné èinnosti (NAO, 2004). Stejnì tak se zamìøili na výstupy z výzkumù drogové léèby a jejího vlivu na snížení recidivy páchání trestné èinnosti. Základní premisou, ze které tak nový trestnìprávní systém vycházel, byla akceptace drogové léèby jako efektivního nástroje, který je schopen rozbít bludný kruh užívání drog a páchání trestné èinnosti (NAO, 2004). l

2 CÍLOVÁ SKUPINA

Cílovou skupinou, na kterou byl nový systém trestnìprávních intervencí smìøován, jsou problémoví uživatelé drog. Zároveò systém jednoznaènì proklamuje, že není zamìøen na èleny organizovaných skupin obchodujícími s drogami (pachatele trestných èinù porušujících drogové zákony), stejnì tak ani na klienty, kteøí s návykovými látkami pouze experimentují a u kterých není rozvinuta závislost. Právì èasná a kvalitní diagnostika problémových uživatelù drog mezi pachateli majetkové trestné èinnosti je jedním z klíèových nástrojù popisovaného systému. Problémoví uživatelé drog jsou diagnostikováni na základì propracovaných diagnostických postupù a nástrojù (testování na pøítomnost

188

ADIKTOLOGIE

návykových látek, diagnostický dotazník a diagnostický rozhovor, který je vedený pracovníkem drogových služeb). l

3 ZÁKLADNÍ KOMPONENTY

Trestnìprávní systém je postaven na dvou základních komponentech. Prvním komponentem je DIP1 (Drug Interventions Programme – volný pøeklad: program drogových intervencí), druhým je DRR2 (Drug Rehabilitation Requirement – volný pøeklad: soudem uložená povinnost podílet se na øešení drogových problémù) (NTA, 2011). l

3 / 1 DIP (Drug Interventions Programme)

DIP (Drug Interventions Programme) byl zaveden v roce 2003 jako klíèový nástroj trestní justice pro øešení drogové problematiky a snížení kriminality. Je založen na úzké spolupráci širokého spektra institucí – policie, státního zastupitelství, soudù, probaèní a vìzeòské služby, poskytovatelù drogových služeb, státních institucí a akèních drogových týmù3 – a umožòuje tak zprostøedkovat léèbu a realizovat postup šitý na míru konkrétnímu uživateli drog. DIP je základní bází a programem, na jehož základì probíhá spolupráce s klientem doslova od prvních hodin od jeho zadržení policií. Bìhem prvních nìkolika hodin po zadržení jsou všichni pachatelé vytipovaných majetkových trestných èinù (trestné èiny, u kterých je vyšší pravdìpodobnost, že jsou spáchány uživatelem drog), nuceni podrobit se testování na pøítomnost nelegálních návykových látek. Testování je povinné, stejnì tak jako – v pøípadì pozitivního výsledku testu – povinnost setkat se s kontaktním pracovníkem drogových služeb, který se podílí na DIP (CRI, 2010; SSJ, no datea). Tito pracovníci zpravidla docházejí na policejní stanici na základì telefonického hovoru. Bìhem prvního setkání s klientem je pak provedena základní diagnostika, zjištìna míra motivace ke zmìnì. Na základì nìkolika setkání je pøipraven ve spolupráci s klientem plán øešení jeho drogového problému. Klientovi je zprostøedkován kontakt na pracovníka probaèní a mediaèní služby, na pracovníky drogových léèebných služeb. O spolupráci s klientem a o plánu øešení jeho drogového problému je informován soud, který pøi svém rozhodování k navrženým závìrùm pøihlíží. V drogových službách, které se na DIP podílejí, je kladen dùraz na kontinuitu spolupráce – jeden pracovník se snaží klienta provázet skrze všechny služby, a to i v pøípadì, že klient nastupuje do drogové léèby (CRI, 2010; SSJ, no date).

1/

V anglickém jazyce se bìžnì používá zkratka DIP, zkratku proto budeme

v èlánku dále využívat. 2/

V anglickém jazyce se bìžnì používá zkratka DRR, zkratku proto budeme

v èlánku dále využívat. 3/

GABRHELÍKOVÁ, P.

Drug Action Teams.

2011/ 11 / 3 Z PRAXE

l

3 / 2 DRR (Drug Rehabilitation Requirement)

DRR je soudem uložená povinnost podílet se na øešení drogových problémù. V roce 2005 nahradil DRR pùvodnì užívaný Drug Treatment and Testing Order (volný pøeklad: trest spoèívající v podrobení se drogové léèbì a testování), který byl v rámci nového systému zaveden v roce 2000. DRR není samostatným trestem, ale povinností4, kterou mùže soud uložit vedle trestù nespojených s odnìtím svobody (èasto obecnì prospìšných prací, podmínìného trestu, ale i dalších). Souèástí DRR mùže být povinnost podrobit se celé škále léèebných programù od poradenství pøes substituèní léèbu a rùzné intenzity ambulantní léèby až po léèbu pobytovou. Další souèástí DRR je i povinnost podrobit se testování na pøítomnost návykových látek. DRR je pachateli uloženo na základì jeho pøedešlé spolupráce s DIP, pøièemž potencuje klienta k øešení jeho drogových problémù. Konkrétní podoba DRR vychází striktnì ze zjištìných individuálních potøeb klienta (National Probation Service, 2005; SSJ, no date). DRR mùže být uložen na dobu 6 mìsícù až 3 let, a to ve tøech úrovních intenzity spolupráce. Nejnižší úroveò vyžaduje spolupráci klienta s drogovou službou 1 hodinu týdnì, støední úroveò 8 hodin týdnì a nejvyšší úroveò je minimálnì 15 hodin spolupráce týdnì. Klient v rámci DRR spolupracuje s léèebným èi poradenským zaøízením, s probaèní službou, je v kontaktu s pracovníkem DIP (National Probation Service, 2005; SSJ, no dateb). Plnìní DRR je soudem prùbìžnì sledováno a dùslednì vyžadováno, a to jak prostøednictvím písemných zpráv, tak i prostøednictvím slyšení (pøedvolání klienta k soudu). Dalšími nástroji, které trestnìprávní systém v Anglii a Walesu využívá, je napøíklad Integrated Drug Treatment System (integrovaný systém drogové léèby), který mùže být uložen klientùm ve výkonu trestu odnìtí svobody. Pøi práci s mladistvými pachateli je využívána obdoba DRR Youth Rehabilitation Order (léèebný pøíkaz/trest pro mladistvé) (NTA, 2011). l

4 PODPORA, MONITORING, VÝZKUM A FINANCOVÁNÍ POD JEDNOU STØECHOU V souvislosti s revizí systému trestního práva byla v roce 2001 pod ministerstvem zdravotnictví založena National Treatment Agency for Substance Misuse (Národní agentura pro léèbu drogových závislostí, dále jen NTA). Cílem 4/

V našem trestnìprávním systému by mohla být urèitou obdobou pøimì-

øená povinnost dle § 48/4c trestního zákona è. 40/2009 Sb., jejíž konkrétní podobu – znìní, urèuje soud. Na rozdíl od DRR ale nepøedchází jejímu uložení dùsledné pøedjednání uložení povinnosti s klientem, podoba jejího výkonu není zákonem upøesnìna a zvláštì kontrola plnìní pøimìøené povinnosti bývá ze strany soudù zpravidla minimální, což se odráží také i v její nižší vymahatelnosti. V praxi to znamená, že pokud pachatel ve zkušební dobì podmínìného trestu vyloženì neporuší podmínky tím, že by spáchal další trestný èin, není skuteènost, že pøimìøená povinnost nebyla splnìna, pro soud nijak významná.

TRESTNÌPRÁVNÍ SYSTÉM PODPORUJÍCÍ EFEKTIVITU LÉÈBY …

NTA je zajištìní široké dostupnosti, dostateèné kapacity a efektivity léèby drogových závislostí v Anglii. NTA zaujímá klíèovou roli pøi koordinaci drogové politiky mezi jednotlivými rezorty (ministerstva zdravotnictví, vnitra, školství, spravedlnosti, práce a sociálních vìcí). NTA také podporuje drogové služby na lokální úrovni, aby prùbìžnì vyhodnocovaly specifické potøeby v oblasti léèby drogových závislostí dané lokality a poskytovaly dobrou kvalitu služeb v souladu se státní drogovou politikou (NTA, 2011). Zásadní pro vznik a zajištìní chodu nového systému, jeho dalšího rozvinutí a ovìøení v praxi byla dále revize systému financování drogových služeb. Významnou roli v koordinaci financování drogových služeb hraje právì NTA, a to prostøednictvím finanèních prostøedkù ministerstev vnitra, spravedlnosti a zdravotnictví. NTA dále administruje National Drug Treatment Monitoring System (Národní systém monitoringu drogové léèby). NTA díky této databázi disponuje širokým spektrem informací o uživatelích drog (typ drogy, intenzita užívání, míra trestné èinnosti, spáchaná trestná èinnost, uložený trest a další údaje), o drogové léèbì a její efektivitì. Monitoring úèinnosti trestnìprávních opatøení patøí k dalším úkolùm NTA. Výzkumné ovìøování úèinnosti využívaných postupù vychází z více zdrojù a zamìøuje se na úspìšnost v ukonèení léèby, dobu abstinence a sleduje, zda nedochází k recidivì pøi páchání trestné èinnosti (NTA, 2011). Informace z léèebného programu, informace od klienta samotného byly v nìkterých výzkumech triangulovány údaji z trestnìprávního systému (záznamy z rejstøíku trestu), což pozitivnì ovlivnilo pomìrnì vysokou validitu získaných dat v oblasti recidivy trestné èinnosti. l

5 ÚÈINNOST SYSTÉMU

Co vlastnì dìlá léèbu úèinnou? Volnì podle Kaliny (2000) je úèinná léèba ta, která respektuje a vychází z následujících principù: 1) nástupu do léèby pøedchází poradenství, 2) práce s motivací klienta (a to i v dobì pøed nástupem do léèby), 3) individualizovaný pøístup ke klientovi, 4) zvolení vhodného druhu léèby dle klientových individuálních potøeb, 5) podpora zapojení klienta do léèby. Zdá se, že se v britském trestnìprávním systému všechny výše jmenované principy potkávají a podle všeho se je zøejmì daøí realizovat i v samotné praxi. Úèinnost výše popsaného trestnìprávního systému je podle výzkumù opravdu pomìrnì vysoká, a to jak z pohledu úspìšnosti udržení se v léèbì a doby následné abstinence, tak i z hlediska redukce recidivy páchání trestné èinnosti, jež je z úhlu pohledu trestního práva samozøejmì stìžejní. Za všechny pøedstavme dílèí výstupy z výzkumu NTA (NTA, 2009), který byl publikován pod názvem Sledování zmìn v páchání trestné èinnosti u drogovì závislých po uložené substituèní léèbì (Changes in offending following prescribing treatment for drug misuse). Tento výzkum využívá z metodologického hlediska triangulace dat NDTMS (Ná-

ADIKTOLOGIE

189

Tabulka 1 / Table 1 Pøehled poètù obvinìní problémových uživatelù drog pøed léèbou a jeden rok po jejím zapoèetí (pøevzato z NTA, 2009, s. 9) Numbers of charges preferred against problem drug users prior to treatment and one year after their entering treatment (adopted from NTA, 2009, p. 9) Typ trestné èinnosti

Poèet obvinìní*

Úmyslné zpùsobení škody

% rozdíl

rok pøed

rok poté

97

24

-75%

Drogové trestné èiny (držení a prodej malého množství drogy; dovoz, vývoz, výroba a prodej)

505

149

-70%

Podvod, padìlání, pøechovávání (cizí vìci)

366

123

-66%

Øízení pod vlivem omamných látek a další tr. èiny spojené s øízením vozidla

509

185

-63%

Nabízení sexuálních služeb/prostituce

83

31

-62%

Násilné trestné èiny; narušování veøejného poøádku/výtržnosti; loupeže

455

215

-53%

Krádeže (vèetnì krádeží v obchodech); krádeže (z motorových vozidel)

1 252

635

-49%

Vloupání

97

68

-29%

Vyhýbání se soudu; porušení kauce; neplnìní uloženého trestu

942

807

-14%

Ostatní

66

16

-75%

Celkem

4 372

2 553

-48%

* Výzkum byl proveden na vzorku 1 476 problémových uživatelù drog, kterým byla uložena povinnost podrobit se substituèní léèbì. * The research was carried out using a sample comprising 1,476 problem drug users ordered to undergo mandatory substitution treatment.

rodní systém monitoringu drogové léèby) za pomoci dat PNC (Police National Computer). Výzkum byl proveden na vzorku 1 476 problémových uživatelù drog, kterým byla uložena povinnost podrobit se substituèní léèbì. Výstupy z meziroèního srovnání ukazují na zhruba 50% snížení poètu ob-

Šest až deset trestných èinù 11 %

Deset a více trestných èinù 3%

vinìní problémových uživatelù drog (tabulka 1). Stejný výzkum poskytuje i pohled na redukci trestné èinnosti z hlediska poètu spáchaných trestných èinù u jednotlivých klientù. I zde je v meziroèním srovnání redukce významná (graf 1, 2). U poètu klientù bez sdìlení obvinìní vidíme posun

Šest až deset trestných èinù 6%

Jeden trestný èin 40 %

Ètyøi až pìt trestných èinù 8%

Ètyøi až pìt trestných èinù 13 %

Dva až tøi trestné èiny 17 %

Dva až tøi trestné èiny 33 %

190

Deset a více trestných èinù 1%

Jeden trestný èin 15 %

Žádný trestný èin 53 %

Graf 1 / Graph 1

Graf 2 / Graph 2

Procentuální zastoupení poètu obvinìní u problémových uživatelù drog*

Procentuální zastoupení poètu obvinìní u problémových uživatelù drog*

pøed zapoèetím léèby (pøevzato z NTA, 2009, s. 10)

rok po zapoèetí léèby (pøevzato z NTA, 2009, s. 10)

Percentage rates of the numbers of charges raised against problem drug

Percentage rates of the numbers of charges raised against problem drug

users* prior to treatment (adopted from NTA, 2009, p. 10)

users* one year after their entering treatment (adopted from NTA, 2009, p. 10)

*Výzkum byl proveden na vzorku 1 476 problémových uživatelù drog,

*Výzkum byl proveden na vzorku 1 476 problémových uživatelù drog,

kterým byla uložena povinnost podrobit se substituèní léèbì.

kterým byla uložena povinnost podrobit se substituèní léèbì.

*Research was carried out using a sample comprising 1,476 problem drug

*Research was carried out using a sample comprising 1,476 problem drug

users ordered to undergo mandatory substitution treatment.

users ordered to undergo mandatory substitution treatment.

ADIKTOLOGIE

GABRHELÍKOVÁ, P.

2011/ 11 / 3 Z PRAXE

z 0 % na 52 %, u klientù s jedním obvinìním jde o posun ze 40 % na 15 %. U klientù, kterým byla sdìlena dvì obvinìní, se jedná o meziroèní posun z 33 % na 17 % (NTA, 2009). l

6 KRITICKÉ OHLASY

Pro úplnost by mìla zaznít i pøípadná kritika systému. Kritickou výtkou, která v prùbìhu stáže zaznìla opakovanì, je skuteènost, že dùraz na øešení drogových problémù u klientù – pachatelù trestné èinnosti, vede k horší dostupnosti léèby pro klienty, kteøí se do konfliktu se zákonem nedostávají. Konkrétnì byla zmiòována delší èekací lhùta pøed vstupem do léèby pro klienty bez konfliktu se zákonem. V momentu nástupu do léèby tak mùže být a bývá klient, který spáchal trestnou èinnost, ve výhodì oproti klientovi, který trestnou èinnost nepáchá.

l

7 ZÁVÌR

V našich podmínkách se drogové instituce v posledních letech bohužel potýkají s daleko zásadnìjšími, nìkdy i zcela kruciálními tématy, než je zlepšení spolupráce mezi drogovými službami a trestnìprávními institucemi. Bohužel je taky zøejmé, že v souèasné dobì není v Èeské republice v dohledu zásadnìjší revize trestnìprávního pøístupu k problémovým uživatelùm drog. Pøesto doufám, že pøedstavení britského systému mùže být pøíjemným oživením, inspirací a pøinejmenším mùže pøispìt k obohacení pohledu na problematiku uživatelù drog páchajících trestnou èinnost.

LITERATURA / REFERENCES l National Treatment Agency for Substance Misuse (NTA) (2009). Breaking

l The Society of St. James (SSJ) (no datea). Drug Intervention Programme.

the link. The role of drug tratment in tackling crime. London: author. Retrieved

Retrieved 16. 4. 2011 from: http://www.ssj.org.uk/addiction-services/

20. 11. 2009 from: http://www.nta.nhs.uk/btl-tackling%20crime.aspx.

dip.html.

l National Audit Office (NAO (2004). The Drug Treatment and Testing Order:

l The Society of St. James (SSJ) (no dateb). Drug Rehabilitation Require-

early lessons. Report by the comptroller and auditor general, HC 366 Session

ment. Retrieved 15. 4. 2011 from: http://www.ssj.org.uk/addiction-services/

2003–2004. London: author. Retrieved from 6. 9. 2009 from http://www.nao.

drr.html.

org.uk/publications/0304/drug_treatment_and_testing.aspx.

l CRI. (2010). Criminal Justice Services. Retrieved 15. 4. 2011 from:

l Kalina, K. (2000). Kvalita a úèinnost v prevenci a léèbì drogových závislostí.

http://www.cri.org.uk/.

Praha: A.N.O./o.s. SANANIM.

l National Probation Service (2005). New sentences for offences committed

l National Treatment Agency for Substance Misuse (NTA). (2011). Drug tre-

on or after 4 April 2005. Retrieved 15. 4. 2011 from: http://www.kentprobati-

atment and NTA. Retrieved 12. 4. 2011 from: http://www.nta.nhs.uk/about-

on.org/documents/leaflets/cja2003/cja03drr1_drug_rehabilitation_require-

story.aspx

ment.pdf.

KNIHY

PØEDLÉKAØSKÁ PRVNÍ POMOC

Bydžovský Jan Každý z nás by ji mìl znát, každý z nás ji ve svém životì bude pravdìpodobnì nìkdy potøebovat a nikdo nevíme, kdy to bude – kdy naše znalosti a pohotová reakce zachrání lidský život. Pøinášíme vám proto neocenitelnou publikaci, které byste mìli vìnovat pozornost døíve, než to, co se v ní doètete, budete potøebovat pro nìkoho ve svém okolí, své blízké nebo sebe. Renomovaný èeský autor, profesionální záchranáø a lékaø urgentního pøíjmu a zdravotnické záchranné služby, vás pøehledným a vyèerpávajícím zpùsobem seznámí s postupy pøi poskytování pøedlékaøské první pomoci. Všem potenciálním laickým zachráncùm, ale též zdravotníkùm a studentùm zdravotnických oborù se tak dostává do ruky ucelená pøíruèka sestavená na bázi nejnovìjších poznatkù. Grada Publishing, a. s., 144 × 207, brožovaná vazba, 120 stran, cena 149 Kè, 6,41 , ISBN: 978-80-247-2334-1, kat. èíslo 1957


TRESTNÌPRÁVNÍ SYSTÉM PODPORUJÍCÍ EFEKTIVITU LÉÈBY …

ADIKTOLOGIE

191

SESTRY V NOUZI SYNDROM VYHOØENÍ, MOBBING, BOSSING

KNIHY

Vengláøová Martina a kolektiv Publikace jako jediná mapuje oblasti, které syndrom vyhoøení potencují: problematické vztahy v týmech, konflikty s nadøízenými, sexuální obtìžování, psychický tlak spojený s transformací zdravotnictví. Kniha pøináší praktický pohled na diagnostiku tìchto jevù, je doplnìna orientaèními dotazníky a testy a hlavnì postupy, které se osvìdèily pøi zvládání problémù v praxi. Pro ilustraci jsou uvedeny kazuistiky jednotlivých problémù sester z praxe. Mezi doporuèeními se objevuje také stále málo dostupná supervize ošetøovatelských týmù. Grada Publishing, a. s., 144 × 207, brožovaná vazba, 192 stran, cena 229 Kè, 9,85 , ISBN: 978-80-247-3174-2, kat. èíslo 2417


KOMUNIKACE ZAMÌØENÁ NA ÈLOVÌKA ROZUMÌT SOBÌ I DRUHÝM

KNIHY

Motschnig Renate, Nykl Ladislav Kniha pøedstavuje první komplexní základy komunikace ve smyslu humanistické psychologie Carla Rogerse. Konstruktivní komunikace znamená zøetelnìji a nezaujatì vnímat a prožívat sebe sama i ostatní, empaticky porozumìt druhým lidem, lépe pochopit rùzná stanoviska. Na základì pozorného naslouchání, otevøenosti a respektu si vyvineme schopnost oživit naše vzájemné vztahy, lépe si rozumìt a v konfliktních situacích nacházet smysluplné øešení. Èetné pøíklady z rùzných oblastí života, jako je rodina, management, týmová práce, diskusní skupiny a on-line komunikace, nás stimulují k tomu, abychom citlivìji zpracovávali své vlastní zkušenosti. Kniha nabízí nezbytnou ètenáøskou zkušenost pro manažery, poradce, pedagogy, lékaøe, politiky, sociální pracovníky, rodièe a pro všechny, kdo chtìjí být v interakcích transparentnìjší, autentiètìjší a vnímavìjší. Grada Publishing, a. s., 167 × 240, brožovaná vazba, 176 stran, cena 279 Kè, 11,99 , ISBN: 978-80-247-3612-9, kat. èíslo 2193


192

ADIKTOLOGIE

LESCHOVA TYPOLOGIE OSOB ZÁVISLÝCH NA ALKOHOLU A RÙZNÉ PØÍSTUPY V JEJICH LÉÈBÌ

(text na str. 131)

Dr. Hesselbrock pøi pøednášce o rizikových faktorech rozvoje závislosti na alkoholu u mladistvých

Prof. Lesch pøedstavil svou typologii závislosti na alkoholu

TVORBA SYSTÉMU VZDÌLÁVÁNÍ V OBLASTI PREVENCE RIZIKOVÉHO CHOVÁNÍ PRO PEDAGOGICKÉ A PORADENSKÉ PRACOVNÍKY ŠKOL A ŠKOLSKÝCH ZAØÍZENÍ

Recommend Documents