Transplantace jater pro erythropoetickou protoporfýriivýznam adekvátní biliární drenáže
J. Šperl, S. Fraňková, M. Jirsa, I. Subhanová, L. Vítek, P. Martásek, M. Adamec, P. Trunečka, J. Špičák Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM) Praha
Erytropoetická protoporfýrie jako indikace transplantace jater
U části pacientů s EPP se rozvíjí a progreduje cholestatická jaterní léze Indikací k transplantaci je nevratné selhání jater Indikace k transplantaci se u pacientů s EPP posuzuje dle standardních kritérií jako u pacientů s cholestatickou jaterní lézí
Erytropoetická protoporfýrie (EPP) Prevalence Dědičnost
<1:1000000 Autosomálně dominantní s neúplnou penetrancí
Klinické příznaky
Urticaria solaris V asi 20% chronické jaterní léze
Laboratorní nálezy
Normální porfyrinurie, normální vylučování 5-ALA a porfobilinogenu Plazmatické fluorescenční maximum 533 nm Zvýšený protoporfytrin v plazmě a erytrocytech
Histologe jater
Cholestáza, krystaly protoporfyrinu ve žluč. kanálcích a v Kupfferových buňkách
Aktivita FECH
<35% normální aktivity
Příčina
Deficit ferrochelatázy (FECH)
Biosyntéza hemu a jaterní porfýrie Vyšetření moče: PCT AJP v atace AJP v remisi otrava olovem EPP
ALA norm. zvýš. norm. zvýš. norm.
PBG norm. zvýš. norm. norm. norm.
porfyriny zvýšené zvýšené norm. zvýšené norm.
Genetika EPP Autosomálně recesivní forma
Autosomálně dominantní forma s neúplnou penetrancí
Antsey AV & Hift RJ, Gut 2007;59:1009-1018.
Transplantace jater pro EPP – první případy
Polson RJ, Lim CK, Rolles K, Calne RY, Williams R.:The effect of liver transplantation in a 13-year-old boy with erythropoietic protoporphyria. Transplantation. 1988 Sep;46(3):386-9. Ústup fotosenzitivity, pokles koncentrace porfyrinů ve stolici a v erytrocytech na 10% výchozích hodnot
Samuel D, Boboc B, Bernuau J, Bismuth H, Benhamou JP.: Liver transplantation for protoporphyria. Evidence for the predominant role of the erythropoietic tissue in protoporphyrin overproduction. Gastroenterology. 1988 Sep;95(3):816-9. Ústup fotosenzitivity, vysoká koncentrace porfyrinů ve stolici i po OLT
Transplantace jater pro EPP – soubor pacientů
Celkem 9 pacientů 2 zemřeli v prvních 2 měsících po OLT na krvácení a perforaci střeva 7/9 sledování 14 měs. – 8 let (průměr 3,8 roku) 5/7 bez recidivy EPP ve smyslu dysfunkce jater 2/7 recidiva EPP, 1x exitus, 1x retransplantace Bloomer JR et al.: Follow-up after liver transplantation for protoporphyric liver disease. Liver Transpl Surg. 1996 Jul;2(4):269-75.
Úskalí transplantace jater pro EPP
Nákladná léčba pacientů v čekací listině- postupy vedoucí ke snížení koncentrace protoporfyrinu a zlepšení funkce jater
Hemin či hem-albumin v kombinaci s plazmaferézou MARS® a Prometheus® Fotodynamické léze vnitřních orgánů během operace, nutnost použití UV filtrů na operačním sále
Neuropatie v časném pooperačním období Rekurence základního onemocnění ve štěpu Rekurence fotosenzitivity
Popis případu 1.
33-letý muž, fotosenzitivita od 5 let Diagnóza EPP potvrzena genetickým vyšetřením
Heterozygot c.84G→A (p.Trp28Stop) Heterozygot pro “low expression allele“ IVS3-48C v pozici trans
Ve 27 letech poprvé elevace jaterních testů a ikterus, těžká cholestáza a pokročilá fibróza v jaterní biopsii 3 porfyrické krize (2007, 2008, 2009), úspěšně léčen N-acetylcysteinem, při poslední zařazen do čekací listiny k OLTx v listopadu 2009
Jaterní biopsie-EPP
Popis případu 2.
Pacient podstoupil OLTx v dubnu 2010, během operace i po ní použit UV filtr Okamžitý rozvoj funkce štěpu Pokles hodnot plazmatických porfyrinů pod 1 μmol/l (v období před OLTx 25 μmol/l) 10. den po OLTx- fotosenzitivita a kožní rash, elevace jaterních testů, vzestup plazmatických porfyrinů na 14 μmol/l Diagnostikována stenóza biliární anastomózy
Popis případu 3.
Při ERCP zavedeny biliární stenty Pokles porfyrinů v plazmě Zvýšení exkrece porfyrinů stolicí Vymizení fotosenzitivity
Hodnoty porfyrinů v plazmě a stolici po OLTx 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
Fecal porphyrins 16 14 12 10 8 6 4 2 0
4
9
14 Days posttransplant
19
Total fecal porphyrins (uM/L)
Plasma porphyrins (uM/L)
Plasma porphyrins
Popis případu 4.
Normalizace jaterních testů při zavedených biliárních stentech Bez fotosenzitivity Trvale nízké hladiny plazmatických protoporfyrinů
Závěr OLTx pro EPP je jediným postupem, který zlepší nepříznivou prognózou pacientů s nevratným selháním jater
Může být komplikována díky fotodynamickému účinku porfyrinů a dlouhodobý vývoj nepříznivý díky rekurenci základního onemocnění
Dokonalá biliární drenáž je zásadní pro adekvádní exkreci protoporfyrinů produkovaných v nadbytku v kostní dření
Zabrání fotosenzitivitě Prevence časné rekurence základního onemocnění
