Interpretace sérologických nálezů u
toxoplasmózy Petr Kodym Národní referenční laboratoř pro toxoplasmózu Oddělení zoonóz s přírodní ohniskovostí Centrum epidemiologie a mikrobiologie Státní zdravotní ústav Praha
[email protected] 2 6708 2105, 26708 2571
Má laboratoř interpretovat své výsledky ? ANO
NE
• Má rozsáhlé zkušenosti s výsledky používaných metod v různých případech • Dokáže posoudit, zdali jsou výsledky relativně vysoké či nízké, zdali pokles či vzestup je průkazný či zdánlivý • Lékař, obzvláště pokud není vyložený specialista a soustavně nepracuje s výsledky od určité laboratoře, se v číselných hodnotách někdy ztěží orientuje
• K interpretaci výsledků a vyvozování závěrů je oprávněn pouze lékař. • Laboratoř nemá dostatek informací (klinika, výsledky dalších vyšetření, reakce na terapii…), aby činila jakékoliv závěry. • Pokud dostane výsledek vyšetření do rukou pacient, bude se na základě uvedené interpretace laboratorních výsledků dožadovat např. terapie, dalších vyšetření apod.
Interpretace metod přímé diagnostiky-PCR/isolační pokus na zvířeti A. Vyšetření krve • negativní: pacient není nebo je infikován
Toxoplasma gondii
-
positivní: pacient je infikován Toxoplasma gondii, je pravděpodobně v počáteční (akutní) fázi infekce, případně též ve fázi chronické či latentní.
Interpretace metod přímé diagnostiky-PCR/isolační pokus na zvířeti B. Vyšetření plodové vody, mozkomíšního moku, novorozenecké krve… • negativní: pacient pravděpodobně není infikován Toxoplasma gondii • positivní: jedná se pravděpodobně o infekci plodu či novorozence resp. o neurotoxoplasmózu
Diagnostika toxoplasmózy: 1. Zjištění, je-li je vyšetřována dospělá osoba infikována. 2. Zjištění, má-li vyšetřovaná osoba (i gravidní žena) akutní toxoplasmózu. 3. Zjištění, je-li infikován plod 4. Diagnostika u novorozeneců 5. Diagnostika oční formy toxoplasmózy 6. Diagnostika u HIV+ pacientů (viz 1).
STANOVENÍ SÉRONEGATIVITY/SÉROPOSITIVITY • Zjistíme: pacient je/není infikován • Nezjistíme: klinické potíže způsobeny/nezpůsobeny toxoplasmózou • Zjišťované hladiny protilátek: velmi nízké (u imunodeficientních osob) velmi vysoké (přetrvávají i léta po akutní toxoplasmóze) • Metody: Stanovení celkových protilátek (KFR, NIFR..), IgG • Užití: předtransplantační vyšetření, oční toxoplasmóza, HIV+, epidemiologické studie
VYŠETŘENÍ NA AKUTNÍ TOXOPLASMóZU • Zjistíme: Toxoplasmóza akutní v současnosti či nedávné minulosti. Může být příčinou klinických obtíží, riziko přenosu infekce z matky na plod. • Nezjistíme: dynamiku infekce – zjišťujeme jen zprostředkovaně přes protilátkovou odpověď • Zjišťované hladiny protilátek: vysoké – výrazně positivní • Metody: Stanovení IgM, IgA, IgE, avidity IgG Dynamika (vzestup) protilátek (KFR, NIFR, IgG, IgM, IgA, IgE) • Užití: Suspektní klinická toxoplasmóza, vyšetření gravidních žen
Akutní toxoplasmóza
10 8 6 4 2 I gG
I gE
I gA
0
I gM
1 2 3
IgM
IgA
IgE
IgG
Akutní a latentní toxoplasmóza
12 10 8 6 4 2 IgG
IgE
IgA
0
IgM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
IgM
IgA
IgE
IgG
Jak poznat akutní toxoplasmózu ?
IgG avidity 1 .9 .8
Avidity index
.7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0 0
6
12 18 24 Months after onset of symptoms
30
36
IgE 10 9
IgE [positivity index]
8 7 6 5 4 3 2 1 0 0
6
12 18 24 Months after onset of symptoms
30
36
IgA 10 9
IgA [positivity index]
8 7 6 5 4 3 2 1 0 0
6
12 18 24 Months after onset of symptoms
30
36
IgM 10 9
IgM [positivity index]
8 7 6 5 4 3 2 1 0 0
6
12 18 24 Months after onset of symptoms
30
36
CFT titre · 4096 2048 1024
CFT titre
512 256 128 64 32 16 8 0
10
25
50 75 100 125 Months after onset of symptoms
150
175
Parametry 5 testů v diagnostice akutní toxoplasmózy
(výsledky 105 pac. s akutní a 386 s latentní toxoplasmózou)
IgA
IgE
IgM
(positivní)
IgG
avidita (nízká)
KFR (titr ≥ 256)
(positivní)
(positivní)
Citlivost (%)
96.2
94.3
98.1 72.4 97.1
Specificita (%)
82.6
91.7
65.0
97.7 64.5
Předpovědní hodnota positivního testu (%)
60.1
75.6
43.3
89.4 42.7
Předpovědní hodnota negativního testu (%)
98.8
98.3
99.2 92.9
98.8
PRENATÁLNÍ VYŠETŘENÍ (plodová voda)
• Zjistíme: Jsou-li v plodové vodě tachyzoity Toxoplasma gondii,a/nebo protilátky vytvářené plodem, je plod kongenitálně infikován. • Nezjistíme: Falešná negativita PCR-po přeléčení. Ne každý infikovaný plod tvoří IgM. Nevíme, zda jsou či nejsou IgG přeneseny od matky. • Zjišťované hladiny protilátek: I nízké – těsně nad hranicí positivity • Metody: Isolace toxoplasem – biologický pokus Detekce DNA: PCR Stanovení IgM, IgA Porovnání protilátkového profilu dítěte a matky (Western blot). • Užití: Děti matek s podezřením na primoinfekci v graviditě.
VYŠETŘENÍ NOVOROZENCŮ • Zjistíme:Tvoří – li novorozenec protilátky proti Toxoplasma gondii, je kongenitálně infikován. • Nezjistíme: Zda jsou či nejsou IgG přeneseny od matky. • Zjišťované hladiny protilátek: I nízké – těsně nad hranicí positivity • Metody: Stanovení IgM, IgA, IgE – opakovat, vždy současně matka + dítě Dynamika (vzestup/odbourávání) protilátek (KFR, IgG…) – v případě nejasnosti dlouhodobě Porovnání protilátkového profilu dítěte a matky (Western blot). • Užití: Děti matek s podezřením na primoinfekci v graviditě.
Komparativní Western blot antitoxoplasmických IgG
Komparativní Western blot antitoxoplasmických IgG 61345-6
Komparativní Western blot antitoxoplasmických IgG
Děvče JN-KFR titr a IgG index x 100 1200 1000 800 600 400 200 0
Věk (dny)
0
50
100
150
200
250
300
Po narození hraniční/nízká avidita IgG
350
J.N.- 1. vyšetření WB bez rozdílu matka/dítě, 2. vyšetření - rozdíl 6 dní
48 dní
chlapec MB-KFR titr a IgG, IgA, IgM index x 100 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0
50
100
150
200
250
Věk (dny)
300
Nízká avidita IgG ještě 62. den po narození
350
M.B.- 1. a 2. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě 279 dní 6 dní
Likvor: isolace myš posit
62 dní
SÉRODIAGNOSTIKA OČNÍ FORMY TOXOPLASMOZY • Zjistíme: pacient je/není infikován, podpoříme /nepodpoříme závěr oftalmologů • Nezjistíme: Oční změny způsobeny /nezpůsobeny toxoplasmózou • Zjišťované hladiny protilátek: i velmi nízké velmi vysoké (vč. IgM+ při akutní toxo) * Metody: Stanovení celkových protilátek (KFR, NIFR..), IgG, též IgM, IgA, IgE Kvantitativní stanovení antitoxopl. IgG v oční tekutině a jeho porovnání s obsahem v séru Western blot-porovnání profilu sklivce/séra PCR sklivce málo citlivé • Užití: Vyšetření osob, se suspektní oční formou toxoplasmózy
SÉRODIAGNOSTIKA TOXOPLASMOZY HIV+ OSOB • Zjistíme: Pacient je/není infikován, je/není riziko reaktivace • Nezjistíme: Klinické souvislosti • Zjišťované hladiny protilátek: i velmi nízké (možný nesoulad KFR/IgG IgM+ velmi vzácně * Metody: Stanovení celkových protilátek (KFR, NIFR..), IgG, též IgM, IgA, IgE • Užití: Sledování HIV+ či jiných imunosuprimovaných osob
Nejednoznačná protilátková odpověď HIV+ pacientůs toxoplasmózou • u 5 (2,4%) pacientů toxo-negativních zjištěny i positivní výsledky • u 35 (21,3%) pacientů toxo-positivních opakovaně i negativní výsledky
Skutečná prevalence může být až 36,3% u mužů a 34,3% u žen.
Sérokonverze Muž, 40 let Datum 13.11.1990 29.10.1992 24.11.1994 11.10.1996 5. 3. 1998 18. 3. 1999 18.11.1999 22. 6. 2000 22. 2. 2001
KFR 0 0 0 0 0 0 1:16 1:16 1:16
IgG 0,163 0,021 0,021 0,031 0,094 0,055 1,465 1,433 0,898
IgM 0,8 0 0 0 0 0 0 0,5 0,4
Má laboratoř interpretovat své výsledky ? • Výsledek, který nedokáže nikdo interpretovat, nemá smysl • Laboratoř musí být schopná se ke svému výsledku vyjádřit, musí mít odborníky , kteří problematice rozumějí. • Vyjádření laboratoře pomůže lékaři zorientovat se ve výsledcích laboratorních testů • K interpretaci laboratorních testů lékař může přihlížet, ale nemusí. • Diagnózu, terapii atd. může na základě znalosti klinického stavu a výsledků VŠECH laboratorních vyšetření určit jedině lékař.
