Toepasbaarheid en effectiviteit van behandeling voor angststoornissen in de eerste lijn
Christine van Boeijen
Indeling presentatie • Welke stoornissen • Vooronderzoeken • Hoofdonderzoeken • Implementatie
Welke stoornissen?
ANGST!
Paniekstoornis met of zonder agorafobie
Kenmerken paniekstoornis • Aanvallen van plotselinge angst • Lichamelijke klachten als hartkloppingen, zweten, tintelingen, benauwd, misselijkheid, duizeligheid • Angst de controle te verliezen of gek te worden • Angst flauw te vallen • Angst dood te gaan
Kenmerken agorafobie • Angst te zijn op een plaats of in een situatie waar geen uitweg mogelijk is, geen hulp aanwezig is • Deze plaats of situatie vermijden of doorstaan met grote angst • Voorbeelden: alleen zijn, in een rij staan/drukte, reizen met openbaar vervoer of auto
Gegeneraliseerde angststoornis • Overdreven zorgen maken • Piekeren
Kenmerken gegeneraliseerde angststoornis • Overdreven zorgen maken = piekeren • Over allerhande dagelijkse zaken • Piekeren moeilijk in de hand te houden • Allerlei bijkomende klachten als rusteloos, moe, concentratieprobleem, geïrriteerd, spierspanning, slaapproblemen • Vol dagprogramma • Geruststelling zoeken
Vooronderzoek • Literatuur zelfhulp bij angststoornissen in de eerste lijn • Pilot begeleide zelfhulp bij patiënten in de eerste lijn met paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis • Dit vooronderzoek is gedaan om te kijken of (begeleide) zelfhulp werkt en dat bleek zo te zijn
Eerste hoofdonderzoek • Inleiding • In- en exclusie criteria • Randomisatie • Behandelingen • Uitkomstmaat • Patiënten • Resultaten • Conclusies
Inleiding • RCT: onderzoek, vergelijking van de effecten werd gemaakt tussen: – Begeleide zelfhulp – Standaard behandeling huisarts (NHG) – Standaard behandeling GGZ (CGT)
• 12 weken behandeling • 3 en 9 maand vervolgmeting
In- en exclusiecriteria • Inclusie: – PD en/of GAD – 18 jaar en ouder – goede beheersing Nederlandse taal
• Exclusie – Andere hoofddiagnose – gebruik van meer dan 30 mg oxazepam of antidepressiva – CGT gehad
Randomisatie
BZH Huisarts 23
Begeleide Zelfhulp
NHG Huisarts 23
Cognitieve Gedrags Therapie
NHG Standaard Behandeling
Begeleide zelfhulp Vorm • Huisarts: – 5 consulten – Draaiboek
• Patiënt: – – – –
Handleiding Ontspanningsbandje Registratie Folder helper
Elementen • psycho educatie • cognities • leren ontspannen • exposure
Materiaal begeleide zelfhulp
Handleiding begeleide zelfhulp
Andere twee behandelingen • Cognitieve gedragstherapie ”Gouden Standaard” – door ervaren gedragstherapeut op de polikliniek – 12 zittingen van 45 minuten – huiswerk
• NHG-standaard – – – – –
door de huisarts psycho educatie exposure medicatie doorverwijzing (fysiotherapie, maatschappelijk werk,psychotherapie,me dicatie)
– aantal consulten facultatief
Uitkomstmaat Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI-state) • Meet toestandsangst • 20 items • 4 antwoordmogelijkheden • Score tussen: 20 en 80
Patiënten aantallen
BZH huisarts
NHG huisarts
101
41
Begeleide Zelfhulp
Cognitieve Gedrags Therapie
NHG Standaard Behandeling
53
63
26
Patiënten karakteristieken Behandelconditie ZH (n=53) Geslacht, man (%) Gemiddelde leeftijd (SD)
20(38)
CGT(n=63) NHG(n=26) 25(40)
8(31)
38.8(12.7) 38.0(12.5)
38.8(13.3)
Diagnoses PD (%)
12(23)
12(19)
8(31)
PD met agorafobie (%)
24(45)
31(49)
11(42)
GAD (%)
17(32)
20(32)
7(27)
PD en GAD (%)
16(30)
16(25)
8(31)
10.0(13.2)
8.7(11.5)
6.4(9.2)
Gemiddelde duur in jaren (SD)
Non-completers
Non-completers
Behandelconditie ZH CGT NHG Totaal (n=6)
(n=9)
(n=2)
(n=17)
Weigeraar na loting
3
2
0
5
Te laat bereikt voor invullen nameting Weigeren in te vullen nameting
3
5
1
9
0
2
1
3
Resultaten STAI-state scores
60
50
40
begeleide zelfhulp standaard huisarts (NHG) standaard GGZ (CGT)
30
20
10
0 pretest
3 maand
6 maand
12 maand
Resultaten STAI-state ‘effect sizes’ (d)
Behandeling
RCT
Meta-analyses
CGT
0.51
.89 – 1.3
NHG
1.11
onbekend
ZH
0.37
.18 – .88
Resultaten • 46 huisartsen • Alle drie behandelingen effectief na 12 weken • Na 3 en 9 maand effect behouden • Geen verschil in effect tussen de behandelingen • Toepasbaarheid NHG minder groot dan begeleide zelfhulp
Conclusie • Huisarts kan zelf de behandeling van paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis doen • CGT in tweede lijn geeft geen beter resultaat voor patiënten in de eerste lijn • Begeleide zelfhulp is gemakkelijker toepasbaar voor de huisarts dan NHG
Tweede hoofdonderzoek • Inleiding • Consort diagram • Patiëntenkarakteristieken • Redenen drop-out • Resultaten • Conclusies
Inleiding • Comorbiditeit tussen angststoornissen en angststoornis met depressie veel voorkomend • Effect van comorbide depressie of comorbide angststoornis op uitkomst van behandeling weinig onderzocht • Mogelijk dit te onderzoeken in RCT paniekstoornis/GAD met CGT in 1e en 2e lijn
Vervolg inleiding • Bijkomende psychische stoornissen • STAI-state • Genezing werd gemeten (score < 34) • 3 groepen: – 1 angststoornis – meerdere angststoornissen – angst en depressie
Patiënten aantallen Inclusie 141
Exclusie 2
65
Comorbiditeit tussen angststoornissen 56
Comorbiditeit met stemmingsstoornissen 18
dropout 8
dropout 18
dropout 4
completers
completers
completers
38
14
Geen comorbiditeit
57
Patiënten karakteristieken Een angststoornis (n=65) Geslacht, man (%)
Meerdere angststoornissen (n=56)
Angst en depressie (n=18)
29(45)
18(32)
5(28)
37.5(12.0)
38.6(13.5)
41.8(12.8)
Gehuwd
26(40)
25(45)
7(39)
Werkend
42(65)*
27(48)
6(33)*
Hoog opgeleid
24(37)
22(39)
5(28)
Gemiddeld aantal diagnoses
1(0)*#
2.3(0.7)*^
3.4(1.3)#^
10.0(13.2)
8.7(11.5)
6.4(9.2)
33(51)
23(41)
5(28)
Gemiddelde leeftijd (SD)
Gemiddelde duur in jaren (SD) Randomisatie 2de lijn
Redenen drop-out
Redenen drop-out
Een Meerdere angstangststoornis stoornissen (n=8)
Weigeraar na loting Te laat bereikt voor invullen vervolgmetingen Weigeren in te vullen vervolgmetingen
(n=18)
Angst Totaal (n=30) en depressie (n=4)
0
2
1
3
4
10
2
16
4
6
1
11
Uitkomst STAI-state
Uitkomst- Een angst- Meerdere maat stoornis angstSTAI-state (n=65) stoornissen (n=56) voormeting 46.2(13.4) 52.2(12.2) 3 maand 40.9(13.1) 43.6(11.2) 6 maand 39.0(12.2) 43.8(11.6) 12 maand 38.0(12.4) 42.6(12.6)
Angst en Oneway depressie ANOVA (n=18) 60.2(7.4) 1<2;1<3 52.3(12.3) 1<3;2<3 51.5(10.4) 1<3 50.7(12.7) 1<3
STAI-state
70 60 50 40
voormeting 3 maand 6 maand 12 maand
30 20 10 0 een angststoornis
angst en depressie
Resultaten Kaplan Meier
Tussen de drie groepen een angststoornis vs angst en depressie
Log Rank Relatief 95% betrouwbaarRisico heidsinterval 10.16 (p=.006) 9.53 (p=.002)
5.0
2.11-46.74
Meerdere angststoornissen vs angst en depressie
5.38 (p=.020)
3.91
1.25-28.5
Een angststoornis vs meerdere angststoornissen
2.04 (p=.15)
1.3
0.80-3.40
Grafiek remissie 60%
% remission
50% 40% 30% 20% 10% 0% 3 months
6 months
12 months
No comorbidity n=65 Comorbidity among anxiety disorders n=56 Comorbidity with mood disorders n=18
Conclusie • In depressie groep genazen minder patiënten • Er was geen verschil tussen de andere twee groepen • Een bijkomende depressie zorgt voor een mindere verbetering van de angststoornis • CGT is mogelijk niet de eerst aangewezen behandeling als depressie aanwezig is
Implementatie begeleide zelfhulp • Toepassing in Nulde lijn (Preventie) • Uitvoering naast huisarts door andere medewerkers in de eerste lijn (maatschappelijk werk/ spv-er) • Toepassing in de tweede lijn (in groep) • Opnemen in NHG-standaard (?) • Opnemen in richtlijn angststoornissen (?)
Conclusie Begeleide zelfhulp een nieuwe interventie bij het overwinnen van angstklachten
Meer informatie over •Inhoud begeleide zelfhulp •Training •Bestelling boeken
www.angstklachten.nl
